p.p1{font:11.0pxHelvetica;-webkit-text-stroke:#000000}p.p2{font:11.0pxHelvetica;-webkit-text-stroke:#000000;min-height:13.0px}span.s1{font-kerning:none}40-50％的腸道和胰腺NEN患者在首次診斷時即存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的主要部位是肝臟，其次是淋巴結(jié)。骨轉(zhuǎn)移比例小于15％，但骨轉(zhuǎn)移的真正患病率可能被低估，因為報告的數(shù)字不是基于最敏感的成像方法（如骨MRI或68Ga奧曲肽/NOC/TATEPET/CT）。其他少見的轉(zhuǎn)移部位包括肺、腦、腹膜等。局部治療根治性手術(shù)和/或局部或消融治療應(yīng)做為首要治療手段，并在疾病進(jìn)程中考慮加用全身系統(tǒng)治療。在轉(zhuǎn)移性疾病較局部且>90％(部分研究認(rèn)為>70%)的腫瘤負(fù)荷被認(rèn)為能切除時，可考慮減瘤手術(shù)，從而降低腫瘤負(fù)荷，改善內(nèi)分泌和局部癥狀，有助于后續(xù)全身治療的效果。在年輕患者病灶僅局限在肝臟時可以考慮肝移植。其它的局部治療手段有射頻消融（RFA），選擇性肝動脈栓塞（TAE），化療栓塞（TACE）和選擇性內(nèi)放射治療（SIRT），具體選擇根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平，病灶數(shù)量大小和肝臟受累部位進(jìn)行。療效反應(yīng)的持續(xù)時間14至20個月不等。腫瘤

胰腺實性假乳頭狀瘤( solid pseudopapillarytumor，SPT)是一類胰腺低度惡性腫瘤，其發(fā)病率占所有胰腺腫瘤的0.3%～ 3%，占胰腺囊性腫瘤的3%～15%，男女發(fā)病比例約為1∶10。2010 年，WHO 將其重新定義為低度惡性腫瘤。 臨床表現(xiàn) SPT 的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多數(shù)患者為體檢意外發(fā)現(xiàn)就診，部分患者可出現(xiàn)上腹疼痛，其他臨床表現(xiàn)包括黃疸、嘔吐、腹瀉、腹部包塊、體重下降等。SPT 可發(fā)生于胰腺的任何部位，多為單發(fā)病灶，其中兒童患者最多見的部位為胰頭部，而成人患者約80%位于胰體尾部。 輔助檢查: 因SPT 的臨床表現(xiàn)不典型，故診斷SPT 主要依靠相關(guān)輔助檢查，包括囊液腫瘤標(biāo)志物及生化分析、CT、磁共振成像(magnetic resonanceimaging，MRI)、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(endoscopicultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA)等。SPT 患者通常不會出現(xiàn)胰腺功能不全、肝功能異常、膽汁淤積、胰酶升高或內(nèi)分泌綜合征等，甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原19-9、糖類抗原125 等腫 瘤標(biāo)志物也很少出現(xiàn)異常。 1.CT 在CT平掃上表現(xiàn)為直徑≥3.0 cm的囊實性占位，實性部分為等密度或低密度，囊性部分為低密度，其中有一半可見明顯包膜，大部分腫瘤內(nèi)可見散在的鈣化或出血灶，位于胰體尾部的腫瘤可出現(xiàn)脾臟局部浸潤;動脈期可見實性部分不均勻強化，腫瘤與正常胰腺實質(zhì)分界明顯，包膜可見強化，囊性部分散在出血灶;門靜脈期和延遲期見實性部分延遲強化. 2.MRI SPT腫瘤直徑≥3.0 cm、界限清楚、圓形或橢圓形、有完整的包膜、無膽管及胰管擴張。其典型MRI征象為長T1 長T2 信號，T2WI 中腫瘤與正常胰腺組織分界清楚。與CT 相比，MRI 具有較強的軟組織分辨能力，腫瘤包膜在T1WI、T2WI 上均表現(xiàn)為低信號，在增強期可見不均質(zhì)強化 3.EUS-FNA 雖然超聲內(nèi)鏡對深部局部組織的分辨能力較強，但單憑超聲內(nèi)鏡并不能準(zhǔn)確判斷胰腺囊性病變類型及其惡性程度，其較CT、MRI 等輔助檢查的最大優(yōu)勢為可通過獲得腫瘤組織行相關(guān)組織病理學(xué)檢查，以提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。術(shù)前通 過EUS-FNA 獲得腫瘤組織或囊液，行組織病理學(xué)檢查、囊液生化分析及腫瘤標(biāo)志物檢測、基因檢測等，能大大提高SPT 的術(shù)前確診率. 治療 1.手術(shù)治療 目前，手術(shù)切除是SPT 的主要治療手段。SPT 患者手術(shù)切除后預(yù)后較好，5 年生存率可達(dá)95% ～ 100%，即使伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，手術(shù)后仍可獲得較長的生存期。根據(jù)腫瘤位于胰腺的位置及是否合并其他器官轉(zhuǎn)移，手術(shù)方式可選擇腫瘤局部切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)、胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)或胰十二指腸切除術(shù)等。 2．介入治療 由于胰腺手術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險較高，故隨著人口老齡化現(xiàn)象日益加重，微創(chuàng)介入將可能成為老年患者的主要替代治療方法。超聲內(nèi)鏡對識別小的胰腺病變具有較高的敏感性，因此借助超聲內(nèi)鏡治療胰腺腫瘤具有獨特優(yōu)勢。目前，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下無水乙醇瘤內(nèi)注入常用于良性胰腺腫瘤的微創(chuàng)治療。 3．放療 惡性腫瘤的放療療效與放療劑量密切相關(guān)，由于胰腺為高纖維化組織，對放射線的敏感性為中低度，所以需要大劑量放療射線才能達(dá)到一定的治療效果，導(dǎo)致大部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)而無法耐受。 預(yù)后 在生物學(xué)行為方面，SPT 被定義為低度惡性腫瘤，如果出現(xiàn)胰周組織侵犯、周圍神經(jīng)或淋巴侵犯、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移表明其惡性程度較高。大部分SPT患者預(yù)后較好，5 年生存率可達(dá)95%～ 100%。然而，作為一種惡性腫瘤，SPT 具有局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的潛力，其中肝臟是最常見的轉(zhuǎn)移器官。性別、發(fā)病年齡、腫瘤大小、位置、分化程度等與SPT 術(shù)后復(fù)發(fā)無明確關(guān)系，血管侵犯、胰周神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和Ki67≥4%與SPT 復(fù)發(fā)有關(guān);其中，Ki67 被認(rèn)為是評估SPT惡性程度及預(yù)后的重要指標(biāo)，Ki67≥4%的患者術(shù)后兩年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)或死亡的可能性明顯大于其他患者，所以其對評估患者術(shù)后無瘤生存期及疾病相關(guān)存活率具有重要價值。

大家都“談癌色變”，而胰腺癌更是癌中之王，但不是所有長在胰腺上的腫瘤都是胰腺癌。比如非常有名的蘋果幫幫主史蒂夫·喬布斯，得的就是一種比較罕見的胰腺腫瘤－－胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（pNET）.1胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤≠胰腺癌胰腺癌是名符其實的癌中之王，5年的生存率為5％，晚期胰腺癌的中位生存時間僅有3-6個月。但胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的生存情況要樂觀的多，早期患者手術(shù)后的10年的生存率可達(dá)到100％，即使晚期的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者的5年生存率也能達(dá)到25-40%。所以面對胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤時，不要過于絕望。2胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤有什么特點胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤起源于胰腺的內(nèi)分泌細(xì)胞，所以它會分泌一些激素，產(chǎn)生特殊的表現(xiàn)癥狀。比如有的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤會分泌大量的胰島素，表現(xiàn)為低血糖癥狀；有的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤會分泌大量的胰高血糖素，表現(xiàn)為高血糖、腹瀉等癥狀；有的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤會分泌大量的胃泌素，表現(xiàn)為腹痛、胃潰瘍等癥狀，臨床上將這些產(chǎn)生特殊激素的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤稱為有功能性的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。但臨床上大部分患者是沒有癥狀的，多數(shù)是在體檢時才發(fā)現(xiàn)胰腺上長了個腫瘤，這些不會產(chǎn)生功能的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤就稱為無功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。無功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤約占70-80%。3.胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤怎么治療每種腫瘤都有其專業(yè)的臨床分期，不同的分期治療原則是不一樣的。通俗的講可以將胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤分為大家容易理解的早期和晚期。對于早期的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，手術(shù)是主要的治療手段，手術(shù)切除只要定期到醫(yī)院做檢查隨訪，以防復(fù)發(fā)。對于晚期的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，需要胰腺外科、胰腺內(nèi)科、介入治療科、放療科等多學(xué)科的綜合治療?？梢杂檬中g(shù)、介入處理局部病灶，同時用藥物控制全身的疾病，這些藥物包括生長抑素類似物、靶向藥物和化療等，這需要根據(jù)患者的病情和身體狀況決定治療方案。4.如何早期發(fā)現(xiàn)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤前面提到，一部分胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤會產(chǎn)生各種各樣的癥狀，這會促使患者在腫瘤早期就去醫(yī)院就診。但是，很大一部分胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤沒有癥狀，當(dāng)患者覺查到身體不舒服時腫瘤已經(jīng)長的非常大或已經(jīng)轉(zhuǎn)移到全身各處，失去最佳治療時機了。所以早期發(fā)現(xiàn)就要靠定期的體檢。定期體檢，可以發(fā)現(xiàn)很小的腫瘤，早期治療，才能提高生活質(zhì)量，延長壽命。希望大家對腫瘤有一定認(rèn)識，早發(fā)現(xiàn)，早治療。醫(yī)生和患者永遠(yuǎn)站在同一戰(zhàn)線，我們的共同敵人是疾病。

作為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病人，拿到病理科醫(yī)生發(fā)給你這張報告的時候，最重要要看三件事情，第一個就是病理科醫(yī)生對這個腫瘤分化程度的描述，它會告訴你分化好還是分化差，分化好的腫瘤相對預(yù)后好，分化差的腫瘤相對預(yù)后很差；第二個要看神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的幾個標(biāo)記物，包括CgA、Syn、NSE、CD56這幾個重要的標(biāo)記物，它是陽性還是陰性，因為這幾個重要的標(biāo)記物會幫我們確定神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷；第三個非常重要的就是看報告里面講的每十個高倍視野下面的腫瘤細(xì)胞的核分裂數(shù)和ki-67指數(shù)，因為這是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理分級最重要的指標(biāo)，分級越低腫瘤的預(yù)后越好，分級越高腫瘤惡性度越高，預(yù)后越差。

胰島素瘤指因胰島β細(xì)胞瘤或β細(xì)胞增生造成胰島素分泌過多，進(jìn)而引起低血糖癥；其胰島素分泌不受低血糖抑制。胰島素瘤常有典型的Whipple三聯(lián)征表現(xiàn)，即：低血糖癥狀、昏迷及精神神經(jīng)癥狀，空腹或勞動后易發(fā)作。胰島素瘤患者病程長，進(jìn)展緩慢，初發(fā)時癥狀輕，時間短，每年1～2次，所以發(fā)病初很容易誤診，不少病人曾被誤診為自主神經(jīng)功能紊亂、癲癇、腦精神分裂癥等。胰島素瘤的定性診斷主要根據(jù)血糖及血漿胰島素濃度的測定來明確，定位診斷主要通過B超、增強腹部CT、增強腹部MRI等明確腫瘤的位置、大小。大部分胰島素瘤都是單發(fā)，少部分可多發(fā)。胰島素瘤亦分良惡性胰島素瘤，臨床上以良性胰島素瘤常見。此外，少部分胰島素瘤不能分泌胰島素，所以沒有典型的whipple三聯(lián)征，又被稱為“無功能性胰島素瘤”。一般來說，胰島素瘤的治療主要以外科治療為主，胰島細(xì)胞瘤剜除術(shù)、胰腺體尾部切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)，但術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是胰十二指腸切除術(shù)，創(chuàng)傷大，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生存。近年來，以射頻消融為代表的局部消融治療理念在肝腫瘤等實質(zhì)臟器腫瘤綜合治療中被廣為接受，射頻消融可作為有選擇的早期腫瘤首選的治療方式。胰島素瘤多為良性、單發(fā)，體積較小，從理論上講，是射頻消融治療的良好適應(yīng)證。2009年，Limmer等首次報道了l側(cè)應(yīng)用射頻消融成功治療胰島素瘤的病例。目前，胰島素瘤局部消融治療的方法有三種：無水酒精注射、射頻消融和微波消融，但開展的例數(shù)都較少。與手術(shù)治療相比，局部消融治療有創(chuàng)傷少、可反復(fù)多次操作、胰瘺發(fā)生率低等優(yōu)點。當(dāng)然，目前還沒有臨床依據(jù)表明局部消融治療胰島素瘤明顯優(yōu)于手術(shù)切除。隨著局部消融理念在外科團(tuán)隊的進(jìn)一步普及，局部消融治療在胰腺胰島素瘤的外科治療中必將發(fā)揮有越來越重要的地位。

作為一名專注于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診治的內(nèi)科醫(yī)生，在臨床工作和各地講學(xué)過程中，被外科同道們問得最多的兩個問題就是：1.能否通過術(shù)前新輔助或者轉(zhuǎn)化治療為外科創(chuàng)造根治性手術(shù)切除條件？2.外科根治性手術(shù)后是否需要輔助治療？這兩個問題，是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療領(lǐng)域目前的熱點問題，然而存在不少爭議和空白。2018年10月12日，筆者受南京國際胰腺峰會大會主席苗毅教授的邀請，在會議上做題為“胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)前（新輔助/轉(zhuǎn)化）及術(shù)后輔助治療—現(xiàn)狀與未來”專題報告，報告結(jié)束后再應(yīng)中國醫(yī)學(xué)論壇報的邀約將本次報告整理成文，希望對國內(nèi)關(guān)注神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診治的同道們帶來一些參考和啟發(fā)。此次再對2018年的文章根據(jù)2019年、2020年相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行部分更新。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤概述胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是起源于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的一類復(fù)雜的異質(zhì)性腫瘤。根據(jù)腫瘤是否分泌激素并引起激素相關(guān)臨床綜合征，可分為功能性（包括胰島素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、生長抑素瘤、血管活性腸肽瘤等）和非功能性腫瘤。大部分胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤為散發(fā)，也有極少部分為遺傳綜合征相關(guān)。在病理上根據(jù)WHO2019年最新分類分級，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為分化好的G1、G2和G3級神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）和分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）；腫瘤分期采用ENETS 2006或者AJCC第八版分期系統(tǒng)。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤約50%診斷時已經(jīng)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，根據(jù)轉(zhuǎn)移病灶的分布肝轉(zhuǎn)移可以分為3型，I型為肝內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移灶；II型為孤立大轉(zhuǎn)移灶并周圍子灶；III型為全肝彌漫廣泛轉(zhuǎn)移。治療上，對于局限期腫瘤首選外科手術(shù)根治性切除。進(jìn)展期腫瘤，部分可選擇姑息性減瘤手術(shù)（特別對于功能性腫瘤）；對于只有肝臟轉(zhuǎn)移的病人，可選擇針對肝臟轉(zhuǎn)移灶的各種局部治療，甚至肝移植。轉(zhuǎn)移性腫瘤的全身系統(tǒng)治療包括藥物治療（生物、靶向和化療）以及肽受體介導(dǎo)的放射性核素治療（Peptide Radio Receptor Therapy,PRRT）。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)前治療胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的術(shù)前治療包括抗分泌和抗增殖治療?？狗置谥委熓切g(shù)前通過藥物（主要為生長抑素類似物和各種特異性激素阻斷劑）對功能性腫瘤激素異常分泌的控制，為外科的圍手術(shù)期安全創(chuàng)造條件。術(shù)前抗增殖治療則包括新輔助治療和轉(zhuǎn)化治療。新輔助治療是針對局部進(jìn)展的腫瘤，術(shù)前判斷可能獲得R0切除，通過治療提高切除率，降低手術(shù)損傷風(fēng)險。轉(zhuǎn)化治療則是將局部進(jìn)展，臨床判斷不可切除或者臨界可切除的腫瘤通過治療縮瘤后，轉(zhuǎn)化為可切除腫瘤。本部分重點討論術(shù)前新輔助/轉(zhuǎn)化治療。術(shù)前新輔助/轉(zhuǎn)化治療需要考慮兩個問題：1.綜合評估腫瘤的分級、分期、功能狀態(tài)及轉(zhuǎn)移類型，確定哪些腫瘤有必要做術(shù)前新輔助/轉(zhuǎn)化治療。G1-G3 NET/NEC，III期或者G1-G3 NET合并Type-I和Type-II肝轉(zhuǎn)移（特別是功能性腫瘤）可能是臨床需要考慮新輔助/轉(zhuǎn)化治療的類型。2.哪類全身系統(tǒng)治療可能達(dá)到外科手術(shù)所希望的新輔助/轉(zhuǎn)化治療后降期、或者變不可切除/潛在可切除為可切除的目的？需要重點關(guān)注的是各種全身系統(tǒng)治療手段的客觀有效率（ORR）（CR+PR）（RECIST標(biāo)準(zhǔn)）。目前國內(nèi)外指南推薦用于晚期局部進(jìn)展或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的pNENs的抗腫瘤生長藥物包括用于G1和G2級NET生長抑素類似物（SSAs）、靶向藥物依維莫司或舒尼替尼、化療藥物鏈脲霉素±多柔比星/5-FU或替莫唑胺±卡培他濱。PRRT也是治療手段之一。用于G3級NET（高增殖活性NET）的方案主要為替莫唑胺+卡培他濱。NEC則使用經(jīng)典的以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案例如EP方案（依托泊苷+順鉑）。在這些治療手段里，生長抑素類似物（SSAs）的ORR在2%左右；依維莫司的ORR在5%左右；舒尼替尼ORR為9.3%，目前正在研發(fā)以及臨床已經(jīng)使用的抗血管生成作用的TKI類藥物（舒尼替尼為代表）治療pNET總體客觀有效率在10%-20%之間；非TKI類藥物（貝伐單抗為代表）聯(lián)合長效奧曲肽或依維莫司則分別獲得了12%和31%的ORR。有報道表明CT灌注可能作為預(yù)測抗血管生成藥物療效并選擇可能獲益患者的功能影像標(biāo)記物，如果通過影像篩選，這類藥物對特定患者群的ORR可能會更高。鏈脲霉素為基礎(chǔ)的化療方案ORR在15~70%不等（但國內(nèi)目前鏈脲霉素?zé)o藥）；最新的前瞻性研究報道對于G1/G2 pNET替莫唑胺單藥的ORR為27.8%，替莫唑胺+卡培他濱的ORR為33.3%。G3級pNET使用替莫唑胺+卡培他濱的ORR有最新回顧性研究報道可以達(dá)到40%。以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案對NEC的ORR也在30%左右。PRRT在最近一個歐洲大樣本回顧性研究報道里對pNET治療的ORR達(dá)到55%左右。綜上所述，作為對pNENs術(shù)前新輔助/轉(zhuǎn)化治療的嘗試，G1/G2級NET可考慮使用替莫唑胺+卡培他濱、抗血管生成TKI類靶向藥物（舒尼替尼）、依維莫司+貝伐單抗以及PRRT。G3級NET可考慮使用替莫唑胺+卡培他濱,NEC可以使用EP方案。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)后輔助治療胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)后輔助治療同樣需要考慮兩個問題。第一，哪些患者需要輔助治療？這就涉及到對胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)后高危復(fù)發(fā)因素的探討。第二，用什么手段進(jìn)行輔助治療？目前歐美以及中國指南共識均不推薦對根治術(shù)后的G1/G2 pNET進(jìn)行輔助治療；對于NEC，ENETS指南推薦根治術(shù)后予輔助化療±放療，推薦輔助化療方案可用EP或者IP方案。然而，在NEC之外，G1/G2/G3 pNET里依然存在部分有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者。pNET術(shù)后高危復(fù)發(fā)風(fēng)險因素文獻(xiàn)報道的包括有切緣陽性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、神經(jīng)脈管侵犯、高Ki-67指數(shù)、以及ENETS分期III-IV期等。最近兩年有研究用上述這些復(fù)發(fā)風(fēng)險因素構(gòu)建胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的預(yù)測模型。國外一個荷蘭研究小組先是根據(jù)腫瘤分級、淋巴結(jié)陽性以及神經(jīng)侵犯與否，給予不同的分值，最后形成一個復(fù)發(fā)風(fēng)險評分，用以預(yù)測G1/G2 pNET根治術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)的概率；接著又進(jìn)一步證實在G1/G2 pNET根治術(shù)后，最能影響腫瘤復(fù)發(fā)的因素是Ki-67指數(shù)，Ki-67指數(shù)在6-20%之間的患者近半數(shù)在術(shù)后16個月左右復(fù)發(fā)。國內(nèi)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科團(tuán)隊則利用腫瘤的T分期、N分期、Ki-67指數(shù)以及是否為胰島素瘤構(gòu)建了另一個pNET術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的分層預(yù)測模型，在這個模型里，Ki-67指數(shù)>20%作為獨立影響因素,界定出了一組極高危復(fù)發(fā)患者,其中位DFS時間僅有十個月。這一研究結(jié)果與荷蘭研究團(tuán)隊的結(jié)果不謀而合，證明Ki-67指數(shù)是預(yù)測pNET術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險最重要的因素。具有高?；蛘邩O高危復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者，可能就是需要進(jìn)行前瞻性臨床研究，進(jìn)行輔助治療的人群。但是要特別注意的問題是：存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險不等于有有效的輔助治療手段，能夠預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險的各項因素也并不見得能夠預(yù)測輔助治療的有效性。因此要討論的第二個問題就是對這些高危復(fù)發(fā)患者，用什么手段進(jìn)行輔助治療？藥物（SSAs、靶向藥物、化療藥物）還是PRRT？靶向藥物作為輔助治療在其他腫瘤已經(jīng)有成功的先例，例如伊馬替尼用于有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險的胃腸間質(zhì)瘤的輔助治療；舒尼替尼用于有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險的腎透明細(xì)胞癌的輔助治療。PRRT作為GEP-NET肝轉(zhuǎn)移術(shù)后輔助治療的研究（III期）也已經(jīng)在歐洲開展。因此，對于pNET術(shù)后輔助治療，通過大樣本回顧性研究尋找最可能從輔助治療中獲益的高危復(fù)發(fā)患者，在此基礎(chǔ)上根據(jù)腫瘤的異質(zhì)性細(xì)分受試患者進(jìn)行輔助治療的前瞻性臨床研究，是目前國內(nèi)外正在進(jìn)行的方向。

這是我第一例通過超聲內(nèi)鏡治療的胰島細(xì)胞瘤患者，王奶奶?；颊咭恢庇械脱堑拿。?年前突然加重，甚至到了糖不離口的地步，2個小時不補充糖分就會心慌冷汗，嚴(yán)重時甚至出現(xiàn)黑朦以及肢體無力而摔倒，最后送到了我們武漢協(xié)和醫(yī)院。根據(jù)患者的癥狀我院內(nèi)分泌科醫(yī)生很容易判斷患者的低血糖是由可能存在的胰島細(xì)胞瘤所造成。胰島細(xì)胞瘤是一種可以分泌胰島素的腫瘤，絕大部分（90%以上）為良性，但是由于其分泌的胰島素具有顯著降低血糖的作用，因此患者往往臨床癥狀嚴(yán)重，甚至可能因低血糖出現(xiàn)昏迷或者死亡。根據(jù)CT檢查提示王奶奶在胰頭處的確有一個1cm大小不到的腫瘤。根據(jù)胰島細(xì)胞瘤的治療常規(guī)準(zhǔn)備動員患者進(jìn)行腫瘤的手術(shù)切除。但是和外科醫(yī)生的一番交談，王奶奶和家屬泛起了嘀咕：手術(shù)需要切除范圍包括胰腺、膽管和十二指腸，創(chuàng)傷大，費用也比較高昂。因為一個不到1cm的良性腫瘤做這么大的手術(shù)，而且患者已經(jīng)70多的高齡，的確有些難以接受。那么有沒有其他治療方法呢？患者通過熟人介紹找到了我，因為我們做過一些囊腫的酒精消融治療，原理上胰島細(xì)胞瘤的腫瘤細(xì)胞也可被酒精殺死，患者及家屬都愿意進(jìn)行內(nèi)鏡下治療的嘗試。手術(shù)非常簡單，通過超聲內(nèi)鏡的引導(dǎo)，我將一根針插入腫瘤，通過這根針注射了不到1ml酒精即完成了整個消融治療。治療完成后患者驚訝的發(fā)現(xiàn)，不需要吃糖了。連續(xù)48小時監(jiān)測血糖，均穩(wěn)定在5-6mmol/L，患者術(shù)后48小時即出院了。直到2年后的今天，患者一直未再出現(xiàn)低血糖癥狀。其實，超聲內(nèi)鏡介導(dǎo)的胰島細(xì)胞瘤酒精消融治療已有20年的歷史，在國內(nèi)進(jìn)行相應(yīng)開展也就近5年的時間，目前國內(nèi)的多家醫(yī)院治療結(jié)果顯示該方法治療效果好（有效率超過90%），復(fù)發(fā)率低（近5年隨訪未見腫瘤復(fù)發(fā)的情況），費用低廉（通常不到傳統(tǒng)手術(shù)的1/5），患者恢復(fù)快（手術(shù)創(chuàng)傷通常1-2天即可恢復(fù)），渴望成為胰島細(xì)胞瘤的首選治療方法。本文系丁震醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

馮二妹今年42歲，一般這個年齡的女性可能兒女都到了上初中了，但是這卻是馮二妹心頭的一個遺憾，馮二妹結(jié)婚后一直沒敢生育，原來她們家族有一種奇怪的病，主要表現(xiàn)是四肢乏力，關(guān)節(jié)痛和反復(fù)的腎結(jié)石。馮二妹共有3姐妹，其中馮小妹定居香港，因為發(fā)了這種“家族病”，上個月已經(jīng)在香港做了手術(shù)，馮大姐10年前就發(fā)現(xiàn)了這種“家族病”，在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院做了手術(shù)，遺憾的是手術(shù)不是太徹底，手術(shù)后又復(fù)發(fā)了。所以馮二妹發(fā)現(xiàn)自己患了這種“家族病”后，一直憂心忡忡，一怕手術(shù)不徹底，像馮大姐一樣復(fù)發(fā)，二怕以后如果生育，又把這種“家族病”傳給下一代。馮家全家因為這件事傷透了腦筋，四處打聽，四處求醫(yī)。卻發(fā)現(xiàn)她們患的這種“家族病”是一種罕見疾病，很多醫(yī)院都沒有診治的經(jīng)驗。馮二妹的丈夫通過一些渠道了解到北京大學(xué)深圳醫(yī)院甲狀腺外科對這種疾病有一些診治經(jīng)驗，就迫不及待地找到了我，通過交談發(fā)現(xiàn)馮二妹的丈夫?qū)@種“家族病”的了解程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了一般的患者家屬，儼然是半個專家了。原來馮家的這種“家族病”學(xué)名叫家族性多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤1型（簡稱MEN1），發(fā)病率約1/3-5萬，病因是特定的基因突變導(dǎo)致身體組織器官內(nèi)缺乏一種叫menin的蛋白，而menin蛋白正好是抑制腫瘤生長的蛋白，而且主要分布在人體甲狀旁腺、腦垂體、胰腺和腎上腺等內(nèi)分泌器官，所以這種疾病一般都是甲狀旁腺、腦垂體、胰腺和腎上腺先后或同時組團(tuán)發(fā)病，其中最常見的一般是甲狀旁腺腫瘤引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)，而且是4個甲狀旁腺同時發(fā)病，如果手術(shù)只切除1個，則容易復(fù)發(fā)。兩姐妹住院后，先做了一般手術(shù)前檢查和全身內(nèi)分泌器官的篩查，特別請了我們甲狀旁腺協(xié)作小組的超聲和核醫(yī)學(xué)專家?guī)椭鷥山忝脵z查，發(fā)現(xiàn)她們病情的復(fù)雜程度超乎想象。兩姐妹都有甲狀旁腺功能亢進(jìn)的典型表現(xiàn)。馮大姐10年前做過一次甲狀旁腺手術(shù)，但是只切除1個甲狀旁腺，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)還有2個甲狀旁腺腫大，還有1個不得而知，由于上次手術(shù)導(dǎo)致的瘢痕粘連，估計本次手術(shù)尋找十分困難。除了甲狀旁腺病變，胰腺和腎上腺也發(fā)現(xiàn)了腫瘤。馮二妹這次倒是4個腫大的甲狀旁腺都發(fā)現(xiàn)了，但是長期不明原因低鉀，影響手術(shù)，除了甲狀旁腺病變，馮二妹胰腺和腎上腺也發(fā)現(xiàn)了腫瘤?，F(xiàn)在姐妹倆都具有家族性多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤1型的典型表現(xiàn)：三姐妹都發(fā)病，甲狀旁腺、胰腺和腎上腺都有問題。馮大姐全身情況好一點，但是甲狀旁腺由于是二次手術(shù)，非常困難。馮二妹4個病變甲狀旁腺定位準(zhǔn)確，但是長期低鉀，手術(shù)風(fēng)險很大。而且兩姐妹胰腺和腎上腺都有問題，要不要處理和先處理誰都是擺在我們醫(yī)生面前的現(xiàn)實問題。甲狀旁腺疾病診治為我科的技術(shù)特色，以前我們也治療過類似疾病。但是多個器官都典型發(fā)病，家族性表現(xiàn)明顯，加上二次手術(shù)和低鉀等影響手術(shù)的因素的情況還是首次遇見。為此甲狀腺外科韋偉主任邀請了內(nèi)分泌科、泌尿外科、腦外科、肝膽胰外科和麻醉科專家為兩姐妹做了一次多學(xué)科協(xié)助會診。會診意見如下：1、兩姐妹胰腺和腎上腺的腫瘤暫時沒有功能，先不處理；2、甲狀旁腺疾病臨床表現(xiàn)典型，先處理。3、馮大姐全身情況較好，但是手術(shù)困難，手術(shù)中可以利用r-探測儀定位病變甲狀旁腺，利用喉返神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)減少喉返神經(jīng)損傷。4、馮二妹先糾正低鉀，然后再做手術(shù)。經(jīng)過半個月的術(shù)前準(zhǔn)備，馮二妹低鉀終于糾正了，于是做了手術(shù)，切除了所有病變的甲狀旁腺，結(jié)果還有意外收獲，術(shù)中居然發(fā)現(xiàn)5個腫大的甲狀旁腺，這種情況也是比較罕見的（10%的人有5個甲狀旁腺）。馮大姐也做了手術(shù)，手術(shù)中果然發(fā)現(xiàn)疤痕明顯，非常困難，通過喉返神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)保護(hù)了喉返神經(jīng)，不至于手術(shù)后聲音嘶啞。姐妹倆手術(shù)后都恢復(fù)得非常順利，看著馮家人臉上久違的笑容，我們醫(yī)務(wù)人員也非常高興，但是故事還沒有完，馮大姐有2個兒子，按照家族性多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤1型的發(fā)病規(guī)律，他們發(fā)病的機率也非常大，于是就請馮家姐妹和馮大姐的2個兒子抽血做了相關(guān)的基因檢查。如果2個兒子帶有發(fā)病基因，那也要注意每年復(fù)查?，F(xiàn)在姐妹倆都順利住院，叮囑她們定期復(fù)查。通過一組家族性多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤1型的成功治療，標(biāo)志著我院甲狀旁腺診治水平和相關(guān)學(xué)科的協(xié)作水平又提升了一個新臺階。本文系李朋醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrineneoplasm，NEN）的診治近年來受到廣泛關(guān)注。在WHO（2010）消化系統(tǒng)腫瘤分類中，將其分為高分化的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrinetumor，NET）和低分化的神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuroendocrinecarcinoma，NEC）兩大類。其起源于胃腸道的胺前體攝取與脫羧酶細(xì)胞。胃腸道是NEN最常見的發(fā)病部位。該腫瘤可以分泌多種肽段和激素從而引起相應(yīng)的臨床綜合征。其生物學(xué)特性、惡性程度、病理學(xué)特征及預(yù)后差異很大，多數(shù)患者缺乏典型臨床表現(xiàn)，國內(nèi)外學(xué)者對本病的治療和預(yù)后尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識。1臨床病理特點1.1發(fā)病部位消化系統(tǒng)的NEN可以分為胃腸道的NEN和胰腺的NEN。傳統(tǒng)上認(rèn)為胃腸道的NEN最常發(fā)生在闌尾，但胃和結(jié)腸的發(fā)病率有上升趨勢。發(fā)病部位與種族性別均有關(guān)系。歐美地區(qū)以空回腸、肺和直腸多發(fā)，亞太地區(qū)以直腸、肺、胰腺及胃多發(fā)。王滄海等統(tǒng)計了73例NEN的發(fā)病情況，直腸占31.5%，然后依次為胃（21.9%）、賁門（13.7%）、食管（10.96%）和結(jié)腸（9.6%），闌尾、小腸、肝臟、膽囊和胰腺亦有偶發(fā)。1.2臨床表現(xiàn)胃腸道NEN的臨床表現(xiàn)多種多樣，可以分為功能性表現(xiàn)和無功能性表現(xiàn)。有功能的NEN的臨床表現(xiàn)多與原發(fā)部位分泌的肽類物質(zhì)及激素有關(guān)，表現(xiàn)為相應(yīng)的綜合征。如腫瘤分泌過量的5一羥色胺表現(xiàn)為類癌綜合征；胃泌素瘤分泌過量的胃泌素表現(xiàn)為卓-艾（Zollinger-Ellison）綜合征；血管活性腸肽瘤主要分泌血管活性腸肽，其典型表現(xiàn)為弗-莫（Vetoer-Morrison）綜合征，即胰性霍亂綜合征。但是大多數(shù)的胃腸道NEN為無功能性的，無上述特異性的臨床表現(xiàn)，因此早期常難以發(fā)現(xiàn)，平均的診斷時間為5～7年，這使轉(zhuǎn)移風(fēng)險增加。其臨床表現(xiàn)多為腫瘤引起的局部癥狀，如腹部包塊、吞咽困難、胃腸道出血、腸梗阻等，肝臟轉(zhuǎn)移后還可引起黃疸、食欲缺乏等。孤立性的胃NEN多數(shù)體積較大，大部分有轉(zhuǎn)移；小腸和闌尾的NEN則較小，多局限在闌尾，常因附近臟器手術(shù)或急性闌尾炎手術(shù)而被發(fā)現(xiàn)；結(jié)腸的NEN多生長較快，預(yù)后最差，容易肝臟轉(zhuǎn)移；而直腸NEN多在結(jié)腸鏡檢查時被發(fā)現(xiàn)，體積小，局限且沒有內(nèi)分泌功能，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，這可能與早期發(fā)現(xiàn)有關(guān)。1.3病理分類及分級2010年最新的WHO分類系統(tǒng)采納了這一分級分類系統(tǒng)，將胃腸道NEN分為NET和神經(jīng)內(nèi)分泌癌。NET：即高分化低級別的NEN，根據(jù)組織學(xué)和增殖活性屬于1級（G1）和2級（G2）。神經(jīng)內(nèi)分泌癌：是低分化高度惡性腫瘤，其分級屬于3級（G3）。目前我國的胃腸道NEN病理診斷共識也推薦這一分類。2分子生物學(xué)標(biāo)志大部分的NEN細(xì)胞都具有起源細(xì)胞分泌一些肽類或是胺類物質(zhì)的功能，這些物質(zhì)可用于腫瘤診斷及治療效果的監(jiān)測。嗜鉻黏多肽A在所有類型的NEN中均有表達(dá)，敏感性較高，可作為診斷、評價治療和檢測復(fù)發(fā)的指標(biāo)。突觸素和神經(jīng)元特異性烯醇化酶多存在于胞質(zhì)之中，在大多數(shù)NEN中都有表達(dá)。對于有功能的NEN可以檢測與其相應(yīng)的肽類或胺類物質(zhì)，比如胃泌素瘤的空腹血漿胃泌素濃度升高；血管活性腸肽瘤常伴有血漿血管活性腸肽水平升高；胰高血糖素瘤患者血漿胰高血糖素的水平升高。3治療和預(yù)后3.1手術(shù)治療無論是有功能的還是無功能的NEN，無論有無發(fā)生轉(zhuǎn)移，手術(shù)是唯一能達(dá)到治愈目的的手段。但是，只有＜30%的NEN可以接受根治性手術(shù)。對于已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的腫瘤，雖無法進(jìn)行根治性手術(shù)，但也應(yīng)手術(shù)切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，并清掃淋巴結(jié)，以降低瘤負(fù)荷，減輕腫瘤引起的局部癥狀及激素引起的相關(guān)臨床癥狀，提高患者的生存質(zhì)量。3.2放射治療外放射治療對于NEN的治療意義不大，僅適用于不能手術(shù)治療的腦轉(zhuǎn)移患者或控制骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛。由于NEN多有生長抑素受體的高表達(dá)，因此應(yīng)用放射性核素標(biāo)記的生長抑素類似物如奧曲肽等作為NEN的靶向治療也得到了一定程度的應(yīng)用。目前應(yīng)用較多的這類藥物包括111In-奧曲肽、90Y-奧曲肽、90Y-蘭瑞肽、177Lu-奧曲肽等。其中177Lu-奧曲肽的效果最好，與生長抑素受體的親和力高，肝腎不良反應(yīng)小。一項研究表明，有46%的胃腸道NEN的患者在應(yīng)用177Lu-奧曲肽治療后3個月內(nèi)起效，生存率明顯提高。3.3化學(xué)治療在NEN的化學(xué)治療中，常用的藥物主要有阿霉素、氟尿嘧啶、鏈脲霉素、達(dá)卡巴嗪、順鉑、紫杉醇等。由于化療效果取決于分裂期細(xì)胞的數(shù)量，因此對于增殖能力低的胃腸道NEN的治療尚存在爭議，效果非常有限；只有在惡性程度高，細(xì)胞增殖指數(shù)較高（通常＞10%）的胃腸道NEN中，才推薦為一線治療。但對于胰腺的NEN來說，化療是首選的治療方法，其中以鏈脲霉素為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案，應(yīng)用最廣泛，效果最好。3.4生物治療生物治療劑主要包括干擾素和生長抑素類似物。干擾素最早在20世紀(jì)80年代就被應(yīng)用于NEN治療。其在增殖能力低的胃腸道NEN中被證實有效，特別是在增殖指數(shù)＜2%時，當(dāng)增殖指數(shù)＞100%時不推薦使用。干擾素的不良反應(yīng)包括發(fā)熱、疲乏、食欲缺乏、消瘦、白細(xì)胞計數(shù)減低等，可以依據(jù)個體情況逐漸調(diào)整用量，以減少干擾素的不良反應(yīng)。生長抑素類似物通過與NEN細(xì)胞表面相應(yīng)的生長抑素受體結(jié)合抑制腫瘤細(xì)胞增殖和激素的釋放，從而減輕激素引起的臨床癥狀。其對有功能的受體陽性的胃腸道NEN療效好，對無功能的NEN尚有爭議。目前應(yīng)用于臨床的生長抑素類似物有奧曲肽、蘭瑞肽以及其長效劑型奧曲肽微球、蘭瑞肽緩釋劑。SOM230為新型生長抑素類似物，其在NEN中的臨床治療價值尚在進(jìn)一步研究。與干擾素相比，生長抑素類似物的臨床療效與之相當(dāng)，但不良反應(yīng)小，兩者聯(lián)合應(yīng)用，可提高治療效果，減少不良反應(yīng)。另外，隨著分子生物學(xué)的進(jìn)展，一些新的分子靶向藥物展現(xiàn)了良好的應(yīng)用前景。如蛋白激酶雷帕霉素靶蛋白的抑制劑Temsirolimus和Everolimus；與血管內(nèi)皮生長因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）相關(guān)的抑制劑Bevacizumab（VEGF單克隆抗體）、Sunitinib、Sorafenib、Vatalanib（VEGF受體抑制劑）。3.5內(nèi)鏡和介入治療內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，使其胃腸道NEN診治中的地位和作用明顯提高。超聲胃鏡可以用于判斷腫瘤的大小及浸潤程度，對胰頭部的腫瘤診斷具有獨特優(yōu)勢。對于早期高分化的無明顯轉(zhuǎn)移的NEN，可以根據(jù)情況分別給予內(nèi)鏡下息肉電切術(shù)、黏膜剝離術(shù)或黏膜切除術(shù)。胃腸道NEN主要轉(zhuǎn)移到肝臟，但肝臟轉(zhuǎn)移灶僅有少部分可手術(shù)切除，因此局部的介入治療非常重要，包括肝動脈化療栓塞術(shù)，射頻消融治療術(shù)及無水乙醇注射等。4小結(jié)胃腸道的NEN起病隱匿，近年來發(fā)病率上升，而受到越來越多的關(guān)注。胃腸道NEN的病理組織學(xué)分化及臨床表現(xiàn)差異較大，需進(jìn)一步規(guī)范病理分級，以便更有效地指導(dǎo)臨床治療，尋找新的特異性生物學(xué)指標(biāo)及影像學(xué)檢查方法，不斷提高診斷率。因此研究更加可靠的血清學(xué)指標(biāo)，更準(zhǔn)確的腫瘤定位方法以及建立用于預(yù)后分析的病理學(xué)分類和分級系統(tǒng)對提高胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌的遠(yuǎn)期療效具有重要意義。

腹腔鏡胰體尾切除術(shù)是目前報道最多、最為普及、最為成熟的一類腹腔鏡胰腺手術(shù)。可以分為保脾和聯(lián)合脾臟切除兩類術(shù)式。通常觀點：胰腺惡性腫瘤，為達(dá)到手術(shù)根治效果，往往聯(lián)合脾臟切除；胰腺良性腫瘤，如果可以保留脾動靜脈或僅保留胃短血管脾臟沒有梗死，可以保留脾臟。1 腹腔鏡胰體尾切除術(shù)適應(yīng)證：1)胰體尾部各種良性腫瘤，如胰腺內(nèi)分泌腫瘤、漿液性囊腺瘤等； 2)胰體尾部各種交界性腫瘤，如交界性黏液性囊腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等； 3)胰體尾部各種惡性腫瘤，且術(shù)前評估與周圍組織粘連較輕無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，如胰腺癌等； 4)胰腺損傷、慢性胰腺炎； 5) 胰腺炎合并假性囊腫。2.腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的禁忌證主要有：1)胰腺惡性腫瘤，考慮與周圍組織粘連較重分離困難，術(shù)中可能損傷周圍臟器或重要血管；2) 急性胰腺炎發(fā)作期； 3) 術(shù)前考慮腹腔主要血管侵犯或惡性腫瘤鄰近器官轉(zhuǎn)移； 4)既往上腹部手術(shù)史； 5)心肺等重要臟器功能障礙，不能耐受手術(shù)治療。近年來，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)逐步推廣，大宗病例報道及與開腹胰體尾切除手術(shù)對照研究均顯示：手術(shù)時間、出血量、死亡率、住院時間的方面腹腔鏡手術(shù)均優(yōu)于開腹手術(shù)，而并發(fā)癥發(fā)生率如胰漏、出血等與開腹手術(shù)相似。我們的經(jīng)驗提示：術(shù)中輕柔操作、預(yù)先控制脾動靜脈、精細(xì)縫合、充分引流，可以提高手術(shù)成功率，減少出血、中轉(zhuǎn)開腹率，減少術(shù)后胰漏發(fā)生，使得患者得以早日出院。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門診時間：周二上午、周五上午