-
陳潔主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中心 2020年，歐洲腫瘤內(nèi)科學會在時隔8年后推出了新版胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診治與隨訪指南。在此將指南的精華濃縮翻譯分享給大家參考。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤概述神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 (Neuroendocrine neoplasms, NENs) 是起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的腫瘤，可以發(fā)生在體內(nèi)任何部位，但最常見的是胃、腸、胰腺等消化系統(tǒng)器官，其次為肺。NENs包括分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤 (neuroendocrine tumours，NETs)以及分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌 (neuroendocrine carcinomas，NECs)。該指南主要關(guān)注點為散發(fā)性小腸NENs (small intestinal NENs, SI-NENs) 和胰腺NENs (pancreatic NENs, Pan-NENs)的診治，因為這是晚期胃腸胰 (gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms，GEP)-NENs中最常見的類型, 而其他胃腸道來源的NENs處理均應遵循同樣的原則。腫瘤的增殖活性、生長抑素受體 (somatostatin receptor , SSTR) 的表達水平、腫瘤的生長速度以及腫瘤負荷均為臨床治療決策制定過程中需要考慮的重要因素診斷與病理/分子生物學2020版指南采用了2019年世界衛(wèi)生組織GEP-NENs的分類標準(表1)。病理診斷報告中需要包括形態(tài)學、腫瘤分級、嗜鉻蛋白A (CgA) 和突觸素 (Syn) 等免疫組化染色。根據(jù)臨床需要選擇行SSTR或肽類激素 (如胃泌素、胰島素、胰高血糖素和血清素等) 的特異性染色。分期和風險評估TNM (tumour, node and metastasis) 分期和腫瘤分級是兩項主要的獨立預后因素，應持續(xù)進行評估。CT及MRI是最常用的影像學評估手段。而對于CT或MRI均無法明確的肝臟病灶，超聲造影有時不失為一種很好的檢查方法。內(nèi)鏡超聲是目前診斷Pan-NETs的最佳成像方法，且可進行胰腺病灶穿刺活檢明確病理診斷。SSTR功能顯像是NENs重要的檢查手段。68Ga、64Cu標記的生長抑素類似物(somatostatin analogues，SSA) PET-CT可以分辨出絕大多數(shù)的NET病灶，并可用于疾病分期、術(shù)前影像學評估和疾病再分期。18F-FDG-PET-CT更有利于評估G3 NENs 和Ki-67指數(shù)較高的G2 NENs。若18FDG-PET-CT顯示攝取陽性提示NENs預后較差。對于所有G2級以上NENs患者同時行18FDG-PET-CT和68Ga-SSA-PET-CT檢查可能獲得最佳的診斷和預后信息，但應個體化評估，平衡潛在優(yōu)勢和經(jīng)濟成本。局部/局部進展期病變的處理對于局部/局部進展期G1/G2 NETs，手術(shù)切除是首選的治療方法。腫瘤長徑＜2 cm無癥狀的無功能Pan-NETs可以選擇觀察等待而無需立即手術(shù)，可以采用每年1次的高質(zhì)量影像學檢查進行觀察。伴隨疾病較多且胰頭部位病灶只能行胰十二指腸切除術(shù)的老年患者，可以考慮觀察等待。出現(xiàn)局部侵犯征象的年輕患者，應行標準胰腺切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)。對于有功能的Pan-NETs，無論腫瘤大小，均應考慮手術(shù)切除。腫瘤長徑＞2 cm的Pan-NETs推薦標準胰腺切除術(shù)聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)切除術(shù)。局部剜除適用于腫瘤長徑＜2 cm有功能的Pan-NETs (如胰島素瘤)。對于SI-NETs，根治性切除手術(shù)可以降低腸道并發(fā)癥 (腸梗阻和局部缺血) 的發(fā)生風險，并且可以改善預后。進展期/轉(zhuǎn)移性病變的管理1. 轉(zhuǎn)移性病變的手術(shù)治療對于Ⅳ期GEP-NETs患者，如果轉(zhuǎn)移病灶僅在或主要累及肝臟，可以選擇手術(shù)治療。對于晚期SI-NETs，為了預防腸梗阻或腸缺血相關(guān)并發(fā)癥，可考慮行姑息性原發(fā)病灶切除。對于腫瘤負荷大的轉(zhuǎn)移性有功能的SI-NTEs (如類癌綜合征) 或有功能的Pan-NETs, 減瘤手術(shù)可以減輕相關(guān)癥狀。對于不可切除的肝轉(zhuǎn)移，肝移植可能是較好的選擇，也可以考慮肝動脈栓塞或局部消融治療。手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)中射頻消融可以達到根治性手術(shù)的目的，并可以保留足夠的肝功能。2. 術(shù)后輔助治療對于G1/G2 NETs，不推薦行術(shù)后輔助治療，但是對于NEC可以考慮鉑類為基礎的輔助化療。3. 控制功能性GEP-NENs癥狀的藥物治療長效奧曲肽或蘭瑞肽為功能性NETs的標準一線治療，可以改善70%～80%的類癌綜合征癥狀 (潮紅和腹瀉)。短效奧曲肽皮下注射可用于癥狀間歇性加重的補救治療。常規(guī)治療失敗時，可以考慮使用長效帕瑞肽。癥狀頑固時，可以采用IFN-α聯(lián)合SSA作為二線治療。Telotristat ethyl是血清素合成限速酶，已被批準用于SSA治療后仍有類癌綜合征腹瀉的患者。對于轉(zhuǎn)移性胰島素瘤或疾病進展時的難治性類癌綜合征，還可以選擇依維莫司治療。其他控制癥狀的藥物還包括：氯甲苯噻嗪用于轉(zhuǎn)移性胰島素瘤，PPI可以長期控制轉(zhuǎn)移性胃泌素瘤的癥狀。4. 抗增殖治療 GEP-NENs的抗增殖治療包括生物治療 (SSA、IFN-α)、靶向藥依維莫司、舒尼替尼和化療。 SSTR陽性，生長緩慢且Ki-67指數(shù)≤10%的晚期GI-和Pan-NETs，推薦使用SSA控制腫瘤生長。 IFN-α可考慮用于SSTR功能顯像陰性，特別是中腸NETs患者。推薦依維莫司用于化療或未化療過的進展期G1/G2 Pan-NETs 和明確進展的無功能GI-NETs。功能性Pan-NETs可以考慮SSA聯(lián)合依維莫司治療。推薦舒尼替尼用于進展期Pan-NETs的治療。5. 全身化療推薦化療用于進展期Pan-NETs和任一部位的進展期G3 NENs，而對于分化良好、生長緩慢的GI-NETs不推薦全身化療。然而，但對于短期內(nèi)快速進展或Ki-67指數(shù)接近于G3的G2 NETs患者則可考慮。鏈脲霉素聯(lián)合5-氟尿嘧啶化療一直是晚期G1/G2 Pan-NETs的一線推薦。也可以采用替莫唑胺單藥或替莫唑胺聯(lián)合卡培他濱 (CAPTEM) 作為晚期Pan-NETs的治療。轉(zhuǎn)移性高級別NEC推薦順鉑/依托泊苷或卡鉑/依托泊苷方案進行一線化療。二線治療沒有明確方案，替莫唑胺單藥或CAPTEM和/或貝伐珠單抗，5-氟尿嘧啶或卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康等方案可以考慮。6. 肽受體放射性核素治療 (peptide receptor radionuclide therapy，PRRT)PRRT用于SSTR功能顯像顯示為SSTR高表達的進展期NETs。177Lu-DOTATATE推薦用于進展的中腸NETs和Pan-NETs的治療。177Lu-DOTATATE治療的安全性較好，但仍有3%～4%的患者治療后可能出現(xiàn)不可逆的骨髓毒性，如白血病或骨髓增生不良，30%的患者發(fā)生1/2級長期的腎損傷。對于類癌綜合征患者，SSA應與PRRT聯(lián)合使用，以預防PRRT治療后腹瀉和/或潮紅及激素分泌危象等癥狀的加重。隨訪和生存隨訪應該是終生的，包括臨床癥狀的觀察、生化指標的檢測、常規(guī)影像學和SSTR功能顯像檢查。對于R0/R1切除的G1和G2 (Ki-67指數(shù)＜5%) NETs，建議每6個月進行1次影像學檢查，Ki-67指數(shù)＞5%的G2 NETs 則每3個月復查1次，NEC 每2～3個月復查1次。來源于闌尾或直腸的小的 (＜1 cm) 局部G1 NETs ，行R0切除且無不良組織學特征，不需要隨訪。隨訪過程中，如果出現(xiàn)新發(fā)肝轉(zhuǎn)移或其他部位轉(zhuǎn)移，或腫瘤生物學行為發(fā)生變化 (如短時間內(nèi)快速進展)，建議再次活檢評估分級。2020年08月03日
10526
5
41
-
陸明主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 消化腫瘤內(nèi)科 2020年6月歐洲腫瘤內(nèi)科學會（ESMO）指南委員會正式發(fā)布了《2020年ESMO胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（GEP-NENs）的診治和隨訪指南》，為便于學習，本文對主要內(nèi)容進行精簡。1 發(fā)病率和流行病學美國GEP-神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NETs）的年發(fā)病率估計為3.56/10萬，歐洲發(fā)病率為（1.33～2.33）/10萬，大多數(shù)NENs為分化良好的NETs且為散發(fā)性的。需注意多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤1型（MEN1）、原發(fā)于胰腺的VHL（von Hippel-Lindau）、結(jié)節(jié)性硬化癥（tuberous sclerosis complex，TSC）和神經(jīng)纖維瘤病等遺傳相關(guān)性疾病，這些腫瘤多為多器官受累，MEN1和VHL與遺傳相關(guān)的比率約為5%。全基因組測序顯示17%的散發(fā)性Pan-NETs攜帶包括DNA修復基因（如MUTYH、CHEK2、BRCA2）在內(nèi)的胚系突變。推薦要點：l 雖然大多數(shù)NENs是散發(fā)性的，但需注意有無遺傳背景因素，特別是在Pan-NETs中。l 多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤（甲狀旁腺功能亢進和/或垂體腫瘤）患者，有NENs家族史或相關(guān)疾病史者，具有疑似遺傳疾病特征者，以及年齡＜40歲的胃泌素瘤患者均應考慮行基因檢測。2 診斷與病理/分子生物學 2020版指南采用了世界衛(wèi)生組織（WHO）2017年和2019年GEP-NENs的分類標準。當Ki-67指數(shù)與核分裂象分級不一致時，應就高不就低。無法行SSTR功能顯像檢查時，可以進行免疫組化SSTR-2染色；DAXX/ATRX和p53/RB突變可用于區(qū)分NET G3和神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NECs）。3 分期和風險評估疾病分期和腫瘤分級是兩項主要的獨立預后指標，對于所有的NECs，需要應用腺癌的分期系統(tǒng)。CT是最常用的影像學檢查手段，而磁共振成像（MRI）在檢出肝、骨、腦等病灶方面均優(yōu)于CT。對于CT或MRI均無法明確的肝臟病灶，超聲造影可以選擇。內(nèi)鏡超聲是目前診斷Pan-NETs的最佳成像方法，且可通過EUS進行胰腺病灶穿刺活檢明確病理診斷。SSTR功能顯像是NENs重要的檢查手段， 68Ga、64Cu、18F標記的PET-CT可以分辨出絕大多數(shù)的NET病灶，并可用于疾病分期、術(shù)前影像學評估和疾病再分期。18F-脫氧葡萄糖（18F-FDG）-PET-CT更有利于評估G3/NEC和Ki-67指數(shù)較高的G2，這類腫瘤通常有更高的葡萄糖代謝和更少的SSTR表達，在低級別NETs中則相反，若FDG-PET-CT顯示攝取陽性提示NETs預后較差。對于所有G2級以上NENs患者同時行FDG-PET-CT和68Ga-DOTA-SSA-PET-CT檢查可能獲得最佳的診斷和預后信息，但需考慮個體的經(jīng)濟承受能力。4 局部/局部進展期病變的處理對于局部/局部進展期NET G1和G2，手術(shù)切除是首選的治療方法。在功能性NETs中，應在任何局部干預措施開始之前，對臨床癥狀進行控制。4.1 Pan-NETs 局部Pan-NETs的術(shù)前評估應注意腫瘤大小、是否存在非特異性癥狀、有無功能、病灶的具體部位和有無局部侵犯等。腫瘤長徑＜2cm無癥狀的無功能Pan-NETs（NF-Pan-NETs）可以選擇觀察等待而無需立即手術(shù)，但由于缺乏前瞻性研究和后續(xù)隨訪結(jié)果，所以2020版指南認為對這一策略應持謹慎態(tài)度。目前，對于偶然發(fā)現(xiàn)的腫瘤長徑≤2 cm的Pan-NETs病灶，可以采用每年1次的高質(zhì)量影像學檢查進行觀察，伴隨疾病較多且胰頭部位病灶只能行胰十二指腸切除術(shù)的老年患者，可以考慮觀察等待。出現(xiàn)局部侵犯征象（如主胰管擴張和/或出現(xiàn)黃疸和/或懷疑淋巴結(jié)受累）的年輕患者，應行標準胰腺切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)，但有局部剜除或胰腺部分切除指征者，可考慮行保留胰腺組織的手術(shù)方式，同樣可以延長生存。此外，對于有功能的Pan-NETs，無論腫瘤大小，均應考慮手術(shù)切除。腫瘤長徑＞2cm的Pan-NETs推薦標準胰腺切除術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)或胰腺遠端切除術(shù)）聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)切除術(shù)。局部剜除適用于腫瘤長徑＜2 cm有功能的Pan-NETs（如胰島素瘤），以及部分經(jīng)選擇的有觀察等待禁忌證的NF-Pan-NETs。對于胰腺局部病灶較大和/或高級別Pan-NEC等有高危因素者，不建議直接手術(shù)切除，可以考慮新輔助治療，但缺乏相關(guān)證據(jù)。4.2 SI-NETs 根治性切除手術(shù)可以降低SI-NETs引發(fā)腸道并發(fā)癥（腸梗阻和局部缺血）的發(fā)生風險，并且可以改善預后，建議同時行腸系膜淋巴結(jié)清掃術(shù)（至少8個淋巴結(jié)）。推薦要點：l 局部或局部進展期G1和G2 NET，手術(shù)是首選治療方法。在進行任何干預前，需要對功能活躍的腫瘤進行藥物治療（Ⅳ/A）。l 對于腫瘤長徑≤2cm的NF-Pan-NETs，建議采用保守觀察，每年進行高質(zhì)量影像學檢查監(jiān)測隨訪（Ⅳ/B）。l Pan-NETs病灶＞2 cm時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險增加，因此，推薦行標準胰腺切除術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)或胰腺遠端切除術(shù)）聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。l 對于局部病灶較大和/或高級別Pan-NEC等有高危因素者，不建議直接手術(shù)。l MEN1綜合征中的NF-Pan-NETs通常比較穩(wěn)定或生長緩慢，因此，當腫瘤長徑≤2cm時，可以考慮觀察等待策略。l 當需要手術(shù)時，只要可行，建議采用微創(chuàng)方法。l 局部進展期SI-NETs，建議行手術(shù)切除，因為大的腸系膜腫物可導致急性或慢性腸梗阻和/或局部/彌漫性腸缺血。5 進展期/轉(zhuǎn)移性疾病的管理5.1 轉(zhuǎn)移性疾病的手術(shù)治療 大部分GEP-NENs生物學行為相對比較惰性，手術(shù)在轉(zhuǎn)移性疾病中也能發(fā)揮作用。 Ⅳ期GEP-NETs患者，如果轉(zhuǎn)移病灶僅在或主要累及肝臟，仔細評估腫瘤分級、肝轉(zhuǎn)移病灶分布和原發(fā)部位后，可以選擇手術(shù)治療；已發(fā)生腹腔外轉(zhuǎn)移以及高級別GEP-NENs，不建議直接手術(shù)。進展期或轉(zhuǎn)移性NEC G3是手術(shù)的絕對禁忌證，而NET G3可以考慮手術(shù)。GEP-NETs伴肝轉(zhuǎn)移行根治性切除術(shù)（R0，R1）后5年生存率可達85%，當肝轉(zhuǎn)移多發(fā)且不可切除時，姑息性切除的作用存在爭議；在行姑息性手術(shù)前，原發(fā)部位和是否存在相關(guān)癥狀是需要考慮的重要因素。為了預防腸梗阻或腸缺血相關(guān)并發(fā)癥，晚期SI-NETs可考慮行姑息性原發(fā)病灶切除，但Ⅳ期患者小腸原發(fā)病灶切除能否提高生存率仍存在爭議，預防性原發(fā)病灶切除可能不能延長生存期。對于腫瘤負荷大的轉(zhuǎn)移性有功能的SI-NTEs（如類癌綜合征）或有功能的Pan-NETs[如胰島素瘤和VIP瘤，減瘤手術(shù)可以減輕相關(guān)癥狀。但是，對于進展期GEP-NETs，無論是原發(fā)病灶切除還是減瘤手術(shù)，是否有潛在的生存獲益仍存爭議。對于不可切除的肝轉(zhuǎn)移，肝移植可能是一種不錯的選擇，但需要遵循下述原則：無肝外轉(zhuǎn)移，病理學證實分化好的NET（G1/G2，Ki-67指數(shù)＜10%），原發(fā)病灶已切除，肝轉(zhuǎn)移＜50%肝臟體積，移植前至少6個月經(jīng)治療后病灶穩(wěn)定，年齡＜60歲。符合這些條件的患者，肝移植后5年生存率可達69.0%～97.2%。肝移植前必須經(jīng)過有經(jīng)驗的多學科團隊（MDT）慎重討論，仔細評估其他可選治療手段。對于手術(shù)不能根治切除的肝轉(zhuǎn)移，可以考慮肝動脈栓塞或局部消融治療；手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)中射頻消融可以達到根治性手術(shù)的目的，并可以保留足夠的肝功能。5.2 輔助治療 因為缺乏前瞻性臨床研究數(shù)據(jù)，所以不推薦NET G1/G2行術(shù)后輔助治療。但是，對于NEC，可以考慮鉑類為基礎的輔助化療。5.3 藥物治療 系統(tǒng)性治療的目的是控制腫瘤相關(guān)的臨床癥狀和腫瘤生長。5.3.1 控制癥狀的治療 SSA（長效奧曲肽或蘭瑞肽）為功能性NETs的標準一線治療，可以改善70%～80%的類癌綜合征癥狀（潮紅和腹瀉），主要的藥物不良反應是短暫的胃腸道癥狀（腹瀉、腹部不適、腸胃脹氣和惡心等）。對于治療后癥狀無好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重的患者，可以增加SSAs給藥劑量或縮短用藥間隔（可以每3周甚至每2周1次）。短效奧曲肽皮下注射可用于癥狀間歇性加重的補救治療。常規(guī)治療失敗時，可以考慮使用長效帕瑞肽。癥狀頑固時，可以采用α干擾素（IFN-α）聯(lián)合SSAs作為二線治療?？诜彼崃u化酶抑制劑特羅司他乙酯是血清素合成限速酶，研究表明其可以減少腸蠕動，已被批準用于SSAs治療后仍有類癌綜合征腹瀉的患者（用法：250 mg，tid），并可與SSAs聯(lián)合使用。應該注意的是，肽受體放射性核素治療（PRRT）治療期間或之后，胰島素瘤引起的低血糖或類癌綜合征的腹瀉癥狀可能會發(fā)生惡化，需要密切關(guān)注。對于轉(zhuǎn)移性胰島素瘤或疾病進展時的難治性類癌綜合征，還可以選擇依維莫司治療。其他控制癥狀的藥物還包括：氯甲苯噻嗪用于轉(zhuǎn)移性胰島素瘤，質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）可以長期控制轉(zhuǎn)移性胃泌素瘤的癥狀。SSAs是其他功能性Pan-NETs如VIP瘤、胰高糖素瘤等的標準治療。對于SSA治療無效的功能性Pan-NETs，PRRT是有效的控制癥狀的方法。5.3.2 抗增殖治療 目前還缺乏對治療選擇的預測因素，如何選擇治療與腫瘤病理和臨床特征、病變范圍、生物學行為和SSA受體顯像結(jié)果有關(guān)；此外，藥物的序貫使用還受其療效、患者的伴隨疾病和不同國家藥物可及性的影響。治療包括生物治療（SSAs、IFN-α）、靶向藥物哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制劑依維莫司、多靶點酪氨酸激酶抑制劑（TKI）舒尼替尼和化療。這些治療方案均無法治愈腫瘤，但疾病穩(wěn)定的持續(xù)時間卻不同，取決于不同的預后因素，包括腫瘤的分級、侵犯范圍和進展程度等。SSTR陽性，生長緩慢且Ki-67指數(shù)≤10%的晚期胃腸和Pan-NETs，推薦使用SSAs控制腫瘤生長，腫瘤負荷可能影響初始治療選擇。NET G1和/或腫瘤負荷小（肝轉(zhuǎn)移病灶＜10%肝體積以及無肝外轉(zhuǎn)移），且疾病穩(wěn)定者，可以考慮觀察等待。IFN-α可考慮用于SSTR功能顯像陰性，特別是中腸NETs患者。推薦依維莫司用于化療或未化療過的進展期Pan-NETs G1/G2和明確進展的無功能GI或肺NETs。功能性Pan-NETs可以考慮SSAs聯(lián)合依維莫司治療。類癌綜合征患者應慎重使用依維莫司。依維莫司常見不良反應包括口腔黏膜炎（＞60%）、腹瀉（～30%）、疲勞（～30%）、感染（20%～29%）、肺炎（12%～16%）和高血糖（10%～13%），約60%接受治療的患者需要減量或中斷治療[26]。推薦舒尼替尼用于進展期Pan-NETs的治療。最常見不良反應包括腹瀉（59%）、惡心（45%）、虛弱（34%）、嘔吐（34%）和疲勞（32%），其他包括高血壓（26%）、淋巴細胞減少（26%）和頭發(fā)顏色改變（29%）。2020版指南中提到了我國自主研發(fā)的TKI藥物索凡替尼治療非胰腺來源NETs中國患者的Ⅲ期研究結(jié)果，希望該研究能夠最終納入指南推薦中。5.4 全身化療 推薦化療用于進展期Pan-NETs和任一部位的進展期NEN G3，研究結(jié)果表明分化好的非胰腺來源消化道NETs的化療效果不佳，對于局部晚期或轉(zhuǎn)移性分化好的G1/G2 GI-NETs 客觀緩解率為11.5%（5.8%～17.2%），但腫瘤快速進展，Ki-67在15%～20%的G2 NET可能從化療中獲益，但需個體化考慮。鏈脲霉素（STZ）聯(lián)合5-氟尿嘧啶（5-FU）化療一直是晚期G1/G2 Pan-NETs的一線推薦，但國內(nèi)沒有STZ。可以采用替莫唑胺（TEM）單藥或TEM聯(lián)合卡培他濱（CAPTEM）作為晚期Pan-NETs的治療，但MGMT的表達或啟動子甲基化能否預測TEM的療效存在爭議。轉(zhuǎn)移性高級別小細胞或大細胞NEC，無論原發(fā)部位，推薦順鉑/依托泊苷或卡鉑/依托泊苷方案進行一線化療，早期治療對預后至關(guān)重要。二線治療沒有明確方案，TEM單藥或CAPTEM和/或貝伐珠單抗，5-FU或卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康等方案可以考慮。NET G3（通常Ki-67指數(shù)＜55%）采用順鉑為基礎方案的ORR明顯低于分化差的NEC，所以不推薦用于NET G3，對于這部分患者可以考慮TEM、靶向藥物、PRRT（針對經(jīng)篩選的患者）等治療方案。5.5 PRRT PRRT用于SSTR功能顯像SSTR高表達的進展期NETs（需要所有病灶均為SSTR陽性），177Lu-DOTATATE推薦用于中腸NETs和Pan-NETs的治療。NET G3患者可考慮PRRT治療，但需謹慎選擇患者。177Lu-DOTATATE治療的安全性較好，但仍有3%～4%的患者治療后可能出現(xiàn)不可逆的骨髓毒性，如白血病或骨髓增生不良，30%的患者發(fā)生1/2級長期的腎損傷。推薦要點：l Ⅳ期GEP-NETs患者，若主要表現(xiàn)為肝轉(zhuǎn)移，經(jīng)仔細評估腫瘤分級、肝轉(zhuǎn)移病灶分布和原發(fā)部位后，可選擇手術(shù)治療。l 如果已有腹腔外轉(zhuǎn)移和高級別GEP-NENs，不建議進行直接手術(shù)。l 進展期NEC是選擇直接手術(shù)治療的絕對禁忌證。l 姑息性原發(fā)灶切除可以預防進展期SI-NETs與腸梗阻或腸缺血相關(guān)的并發(fā)癥；對于Ⅳ期患者，原發(fā)病灶切除能否提高生存率仍存爭議。l 為減輕轉(zhuǎn)移性功能性SI-NETs患者的癥狀，可以進行減瘤手術(shù)。l 因激素分泌過多引起相關(guān)癥狀無法有效控制的晚期Pan-NETs，可以考慮減瘤手術(shù)，但一般不建議用于Ki-67＞10%的患者。l 肝移植對于某些不可切除的經(jīng)仔細選擇的肝轉(zhuǎn)移患者可能是一種有效的治療手段。l 對于可切除的肝轉(zhuǎn)移患者，針對肝轉(zhuǎn)移病灶的局部治療可以作為肝轉(zhuǎn)移切除手術(shù)的替代療法。l NET G1/G2根治術(shù)后無輔助治療指征（Ⅳ/A），NEC G3可以考慮采用以鉑類為基礎的輔助化療。l 血管栓塞治療和局部消融治療是肝轉(zhuǎn)移的有效治療手段，也可以結(jié)合其他全身治療或手術(shù)治療。治療方式的選擇取決于肝轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移程度、血管強化情況、肝受累區(qū)域的定位以及術(shù)者的能力等。l 功能性NETs應在SSA治療后行局部治療，以進一步改善對激素癥狀的控制，防止并發(fā)癥（如血清素分泌導致的類癌危象）。l 對于僅限于肝臟的NF-NETs患者，可以考慮采用局部治療作為全身治療的替代方案。l 應采用全身治療來控制腫瘤相關(guān)癥狀和腫瘤的生長。l SSAs是類癌綜合征和一些罕見功能性Pan-NETs（如VIP瘤、胰高糖素瘤）患者的標準一線治療。l 對于類癌綜合征相關(guān)的難治性腹瀉患者，推薦特羅司他乙酯作為SSAs的補充治療。l 對于難治性類癌綜合征，增加SSA劑量可以改善癥狀，也可以使用IFN-α，但耐受性較差。l 在進展性疾病中，PRRT可能對類癌綜合征的腹瀉控制有明顯療效。l PRRT治療后可能會很快出現(xiàn)因激素分泌導致的危象，需要密切關(guān)注并予以合適的治療。l 抗增殖治療手段的選擇取決于腫瘤的病理和臨床特征、腫瘤的范圍、生物學行為以及SSA功能顯像結(jié)果。l 對于Ki-67＜2%、腫瘤負荷較低且疾病穩(wěn)定的患者，可采用觀察等待策略，特別是長期預后良好的SI-NETs。l 對于晚期、生長緩慢、Ki-67指數(shù)不超過10%的SSTR陽性的GI和Pan-NETs，推薦SSAs作為一線治療；SSTR陽性通常作為用藥指征，但并不能預測療效。l 對于治療后進展或SSTR功能顯像陰性的NETs，可以考慮IFN-α作為抗增殖治療，特別是對可選治療較少的中腸NETs。l 推薦依維莫司用于無論是否既往接受過化療的Pan-NET G1/G2患者，以及進展期無功能GI和肺NETs。l 對于小腸NETs，建議在PRRT治療后使用依維莫司，治療順序需要進一步研究，目前也缺乏明確的療效預測因子。l 不推薦以抗增殖為目的的SSA聯(lián)合依維莫司治療。l 進展期Pan-NETs也可以采用舒尼替尼治療。l 除臨床試驗外，不推薦舒尼替尼和依維莫司用于NEC G3的治療。l 推薦全身化療用于進展期Pan-NETs和任何原發(fā)部位的NEN G3。n 推薦STZ/5-FU用于進展期G1/G2 Pan-NETs伴不可切除肝轉(zhuǎn)移和/或其他遠處轉(zhuǎn)移的患者。n 推薦TEM單藥或聯(lián)合卡培他濱作為Pan-NETs的替代化療方案。n 推薦順鉑或卡鉑聯(lián)合依托泊苷用于NEC G3的一線治療。目前尚無明確的二線治療方案，伊立替康/亞葉酸鈣/5-FU(FOLFIRI)，奧沙利鉑/亞葉酸鈣/5-FU(FOLFOX)和CAPTEM±貝伐珠單抗等可以考慮。l 不推薦順鉑/依托泊苷用于NET G3的治療，因為療效欠佳。l 不推薦全身化療用于分化良好、生長緩慢的胃腸道NETs；但對于短期內(nèi)快速進展或Ki-67指數(shù)較高接近于NET G3的G2患者可以考慮。l 對于SSAs治療后進展的中腸NETs，如果符合PRRT的治療指征，推薦PRRT作為二線治療。l 推薦177Lu-DOTATATE用于進展期中腸NETs和進展期Pan-NETs的治療。l 對于Pan-NETs，PRRT應用于標準治療失敗后的患者。l PRRT可用于經(jīng)仔細評估的NET G3患者。l 對于類癌綜合征患者，SSA應與PRRT聯(lián)合使用，以預防PRRT治療后腹瀉和/或潮紅及激素分泌危象等癥狀的加重。l 在功能性腫瘤中，SSA也常用于PRRT治療后，因為PRRT很少能完全緩解類癌綜合征相關(guān)癥狀。l 不推薦SSA與PRRT聯(lián)合治療無功能NETs，PRRT后是否應繼續(xù)使用SSA作為維持治療尚無證據(jù)。6 個體化治療在缺乏明確的預測標志物和隨機對照試驗結(jié)果的情況下，晚期不可切除患者的治療選擇通常取決于個體的臨床、病理特征和SSTR功能顯像結(jié)果。已發(fā)現(xiàn)的與預后相關(guān)分子標志物，需要進一步驗證，可能會對未來的治療策略產(chǎn)生影響。7 隨訪和生存隨訪應該是終生的，包括臨床癥狀的觀察、生化指標的檢測、常規(guī)影像學和SSTR功能顯像檢查。對于R0/R1切除的G1和G2（Ki-67＜5%），建議每6個月進行1次影像學檢查（CT或MRI），Ki-67＞5%的NET G2則每3個月復查1次，NEC G3每2～3個月復查1次，隨著術(shù)后時間的延長，分化好的NETs復查間隔時間可逐漸延長，但對于NEC不建議延長。來源于闌尾或直腸的小的（＜1 cm）局部NETs G1，行R0切除且無不良組織學特征，不需要隨訪。若術(shù)前SSTR功能顯像或免疫組化證實SSTR表達陽性，建議術(shù)后12～36個月的復查應包括68Ga/18F/64Cu-DOTATOC-PET-CT。隨訪過程中，如果出現(xiàn)新發(fā)肝轉(zhuǎn)移或其他部位轉(zhuǎn)移，或腫瘤生物學行為發(fā)生變化（如短時間內(nèi)快速進展），建議再次活檢評估分級。在NEN G3隨訪中，如果出現(xiàn)體重減輕、疲乏等臨床癥狀，提示可能腫瘤復發(fā)，也可見于G1/G2的患者。NEC術(shù)后應監(jiān)測NSE和乳酸脫氫酶，影像學復查包括胸部和腹/盆腔CT，若疑似轉(zhuǎn)移無法明確時，可考慮行FDG-PET檢查。局部進展期NEN G3若考慮手術(shù)治療，則必須行FDG-PET檢查排除遠處轉(zhuǎn)移。注：本指南詳細解讀內(nèi)容可閱讀李潔教授發(fā)表于《腫瘤綜合治療電子雜志》2020年第3期的全文（搜索關(guān)注該公眾號可閱讀）。2020年06月27日7413
0
6
-
李惠凱副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 消化內(nèi)科 胰島素瘤是一種罕見病，發(fā)病率不到1/10萬。它的診斷通常非常困難，主要是因為患者和醫(yī)生對這個病熟悉程度并不高，尤其是對患者的早期的癥狀，缺乏警惕性。 胰島素瘤是一種最常見的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是功能性的。90%是良性的，但是它能夠引起明顯的低血糖癥狀群。 在早期的時候它可以表現(xiàn)出來由于血糖低而導致的饑餓心慌，出汗，乏力等這些不典型的癥狀，一般口服葡萄糖或者進食食物以后就會緩解。這些癥狀大多數(shù)都出現(xiàn)在饑餓的時候，或者夜間。因為進食或者口服葡萄糖以后癥狀緩解，大多數(shù)患者沒有意識到這是一種腫瘤的表現(xiàn)，沒有及時到醫(yī)院找醫(yī)生看。即使有一部分患者找到了醫(yī)生，由于醫(yī)生對這個病的警惕性尚普遍缺乏，很容易漏診。如果漏診沒有得到及時的治療，那么這個疾病會繼續(xù)發(fā)展，表現(xiàn)出來嚴重的癥狀，比如說昏迷，或者精神行為的異常。有的患者會在夜間出現(xiàn)低血糖以后直接昏迷，清晨家人發(fā)現(xiàn)的時候不能喚醒。還有一部分人無緣無故出現(xiàn)了抽搐，精神異常，打罵自己的親屬。有很多患者沒有得到早期的診斷，而被誤診為精神病癲癇，長期治療效果很差。 等患者出現(xiàn)了精神癥狀或者昏迷的時候，這個病對患者的生活和工作影響非常大。幾乎無法正常的生活。因此我們建議對于出現(xiàn)這種空腹或饑餓的時候，有明顯的頭暈乏力，心慌，癥狀的患者，及時到醫(yī)院做一下檢查，至少應該查一下血糖和血紅蛋白。如果懷疑是胰島素瘤的問題，還要做影像學的檢查，比如說CT，核磁，超聲內(nèi)鏡等。這些檢查相互補充，大多數(shù)患者通過這些檢查以及相應的化驗，是能夠明確診斷的。 明確診斷以后首選進行外科手術(shù)治療。外科手術(shù)能夠治愈85~95%的患者。對于一些身體比較差，無法耐受外科手術(shù)，或者外科手術(shù)以后再次復發(fā)的患者可以考慮做消融術(shù)。消融術(shù)的原理不同于外科的切除，它是通過將藥物注射到腫瘤內(nèi)部，對腫瘤細胞進行回損達到治療目的。目前常用的是超聲內(nèi)鏡引導下的消融術(shù)。消融術(shù)是外科手術(shù)的一個補充治療，也讓患者多了一種更加微創(chuàng)的選擇，至于哪一種治療方法更合適，需要醫(yī)生進行全面的評估，并且結(jié)合患者的具體情況而決定。 對于有可能是胰島素瘤的患者，我有以下建議供您參考。 1.平時就有饑餓的時候，容易心慌頭暈出汗，甚至出現(xiàn)了意識喪失，這些情況一定要及時就診，要考慮到胰島素瘤的可能性。 2.沒有任何癥狀，但是查體發(fā)現(xiàn)血糖低，一定要查一個糖化血紅蛋白，如果也低就要進一步做影像學檢查，排除胰島素瘤。 3.還有一些治療效果差的精神疾病或者癲癇的患者，也應該查一下胰腺的影像學，排除這個病，因為有相當一部分患者是被誤診為這兩種病的，導致長期不能治愈。 4.還有一部分胰島素瘤的患者，本身有糖尿病，但是他表現(xiàn)出來的是，在吃飯以后出現(xiàn)低血糖或者飯前和飯后都會出現(xiàn)低血糖，很多會被誤以為是藥物控制血糖沒有控制平穩(wěn)，但實際上隱藏著胰腺的這種腫瘤，所以對于餐后低血糖的患者也不能完全放松警惕。必要的時候也應該查一查胰腺影像學。 最后，希望胰島素瘤的患友，能夠及早的找對醫(yī)生明確診斷，擺脫疾病的困擾，重回家庭和社會的溫暖。（如果覺得這篇文章對您有幫助，請不吝評價）2020年04月26日4157
1
6
-
高文濤主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 胰腺中心 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、MEN-1問答篇胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤pNets如果多發(fā)2個系統(tǒng)以上，臨床需懷疑MEN-1分類1. 為什么有的人Pnet有癥狀，有的人卻沒有相關(guān)癥狀？答：PNET分為功能性和無功能性。功能性PNET包括胰島素瘤、胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤、胰高血糖素瘤，及更罕見的生長抑素瘤、胰多肽瘤、生長激素釋放激素瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素瘤及最近被發(fā)現(xiàn)的膽囊收縮素瘤。這些腫瘤會有相關(guān)的臨床表現(xiàn)。而無功能性的Pnet可能沒有明顯的臨床癥狀。診斷1. 臨床癥狀：往往是內(nèi)分泌相關(guān)癥狀；2. 對于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤都有哪些方法可以診斷？答：（1）實驗室檢查:包括CgA、NSE檢查。CgA檢查原理、評價：（2）腫瘤定位：嫁68顯像、生長抑素受體(SSR)顯像、超聲內(nèi)鏡、胃十二指腸鏡、CT、MRI等。*嫁68顯像對腫瘤定位敏感性可達86%~100%，特異性79%~100%。*men1病人神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤往往多發(fā)，所以術(shù)前一定要盡量找全，目前沒有完美的檢查手段，只能多個手段互補。2.腫瘤如何分級？？答：根據(jù)超聲內(nèi)鏡穿刺病理G1級：核分裂象≤1個／10個高倍視野，Ki-67陽性指數(shù)≤2％；G2級：核分裂象2～20個／10個高倍視野，Ki-67陽性指數(shù)3％一20％；G3級：核分裂象>20個／10個高倍視野，Ki-67陽性指數(shù)>20％。其中G1和G2級為NET，G3級為神經(jīng)內(nèi)分癌。TNM分期：3. 內(nèi)徑穿刺會導致腫瘤轉(zhuǎn)移嗎？答：內(nèi)鏡穿刺轉(zhuǎn)移風險很小。經(jīng)皮穿刺？治療1. MEN-1胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤什么時候可以手術(shù)？答：（1）不手術(shù)：腫瘤直徑≤2cm、、非功能性的、沒有轉(zhuǎn)移的，G1機、低度G2級，尤其是多發(fā)的病變，選擇隨訪。（2）手術(shù)：腫瘤直徑＞2cm；G2級以上；有功能，有癥狀；隨訪期間快速增長（通常認為6個月增加5mm為界）。*目前研究表明 對于MEN-1病人來說，大多數(shù)初發(fā)為G1～2級的腫瘤，隨訪是安全的 在隨訪期間無顯著生長。*但需要注意的是，以上“共識”還存在很大爭議，并未統(tǒng)一。2.手術(shù)選擇什么方式？答：胰腺手術(shù)方式 標準手術(shù)方式并不存在，原則是：1）徹底切除腫瘤，切緣陰性無殘留，2）淋巴結(jié)清掃。 如果能達到這個原則，則盡量保留胰腺功能。 但問題是，能否達到以上的兩個原則和要求，和病變性質(zhì)，手術(shù)醫(yī)生的認識經(jīng)驗都有很大關(guān)系。 總體上講，保留功能的手術(shù)對醫(yī)生要求更高 全胰腺切除會帶來內(nèi)外分泌功能的障礙，尤其是內(nèi)分泌功能喪失導致“脆性”糖尿病。 因此僅適用于晚期病人。2. 非手術(shù)治療有哪些？答：（1） 適合生長抑素治療的指證包括： 1）功能性腫瘤，用于術(shù)前控制激素水平，用于不可切除病人的激素水平控制 2）生長抑素受體陽性病人：理論上應當只用于陽性病人。受體陰性病人用了是否有用，還沒有結(jié)論。（2） 靶向治療： 適用于不可切除或轉(zhuǎn)移病人。同時也要看是否病灶穩(wěn)定，腫瘤負荷高不高，如果穩(wěn)定，腫瘤負荷不高，考慮其價格和副作用，也不太需要用。 靶向藥物包括依維莫司和舒尼替尼。 注意，即使遠處轉(zhuǎn)移和不可切除的病人，也要考慮“局部”治療手段，或者“減瘤”手術(shù)。3. 胰腺可以做多少次手術(shù)？答：如果每次都只切腫瘤，保留正常胰腺，可以做很多次。 如果每次都切除很多胰腺，如一半，那就只能兩次。4. 如果出現(xiàn)轉(zhuǎn)移應該怎么治療？答：首先取決于病變發(fā)展是迅速還是穩(wěn)定，病灶數(shù)量是很多（超出干預手段）、還是較少（1） 穩(wěn)定、多發(fā)的轉(zhuǎn)移，可考慮隨訪觀察（2） 手術(shù)切除原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶；（3） 無法手術(shù)的肝轉(zhuǎn)移可以行介入或化療；（4） 其他內(nèi)科治療包括：A． 靶向治療：如索坦、依維莫司B． 生長抑素類似物治療：如奧曲肽C． 化療隨訪1. 術(shù)后應當如何隨訪？答：Ｇ１和Ｇ２期患者應當每年復查腫瘤標志物（ＣｇＡ）ＣＴ、ＭＲＩ一年一次激素和生化檢查根據(jù)受累臟器和異常程度，多一年一次預后１. 生存期如何？答：最近的一項前瞻性研究表明，該病患者的壽命已比過去延長(平均年齡為55歲)。2020年04月02日5412
0
6
-
2020年02月27日1426
0
1
-
2020年02月27日2520
0
3
-
陳潔主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中心 胃泌素瘤顧名思義就是一種分泌胃泌素的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，這種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤屬于功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一種，它比較好發(fā)于十二指腸、胰腺、肝門這個區(qū)域，我們稱之為胃泌素瘤三角區(qū)。胃泌素瘤因為可以分泌胃泌素這樣一種激素，在臨床上可以引起病人出現(xiàn)反復發(fā)作的腹瀉、嘔吐和/或胃、十二指腸乃至空腸多發(fā)性潰瘍，甚至因為消化性潰瘍引起胃腸道出血和穿孔。胃泌素瘤導致的腹瀉和消化性潰瘍等癥狀臨床也稱為卓-艾綜合征。卓-艾綜合征可以被臨床上抑制胃酸的藥物質(zhì)子泵抑制劑迅速緩解，這是它的一個重要臨床特點。另外有一小部分胃泌素瘤是遺傳相關(guān)的，也就是我們講的遺傳相關(guān)的多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征I型（MEN-1）的一部分，請參考我的科普文章“神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤會不會遺傳”。還有極少部分胃泌素瘤（絕大部分為MEM-1相關(guān)的胃泌素瘤）因為持續(xù)分泌胃泌素會刺激胃里的另外一種神經(jīng)內(nèi)分泌細胞ECL細胞，導致胃里面繼發(fā)長出胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，請參考我的科普文章“千奇百怪的胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤”。胃泌素瘤可以單發(fā)也可以多發(fā)，有時候腫瘤非常小就可以亢進分泌激素導致卓-艾綜合征，影像定位非常困難，但68Ga生長抑素PET-CT掃描對胃泌素瘤的檢出度非常高，疑似胃泌素瘤的病人一定要做這個檢查。胃泌素瘤的治療：如果能夠手術(shù)，盡量手術(shù)切除腫瘤；如果晚期轉(zhuǎn)移不可手術(shù)切除，則根據(jù)腫瘤的大小、轉(zhuǎn)移部位、分級、激素水平、是否遺傳相關(guān)等進行多學科綜合治療。2020年02月23日6519
0
10
-
劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 胰島素瘤指因胰島β細胞瘤或β細胞增生造成胰島素分泌過多，進而引起低血糖癥的腫瘤。胰島素瘤是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中的一類腫瘤。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumor, PNET）是源于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)多能干細胞的一類異質(zhì)性腫瘤，占胰腺腫瘤的3%左右，人群發(fā)病率約為1/10 萬。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一種高度異質(zhì)性的腫瘤，生長緩慢，通常我們將其歸為低度惡性的腫瘤，一般預后較好。胰腺癌和胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病因、影像學表現(xiàn)和腫瘤標志物、治療和預后差異很大。胰腺癌是起源于胰腺導管上皮的腫瘤，是一種高度惡性的消化系統(tǒng)腫瘤，不做治療5年生存率低于8%。而胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，不做治療5年生存率可達65％。經(jīng)過系統(tǒng)、科學治療，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者可以獲得長期存活。下面結(jié)合一個病例來分析一下該病?；颊咄鮔，女性，43歲，主因：“陣發(fā)性大汗、心悸、意識喪失11年，加重半年余”入院?，F(xiàn)病史：患者11年前因不能按時進餐后后出現(xiàn)大汗、心悸后意識喪失，就診于當?shù)蒯t(yī)院后給予輸液治療（具體不詳）后意識恢復，上述癥狀好轉(zhuǎn)，未系統(tǒng)治療，后患者常于進餐量較少后出現(xiàn)上述癥狀，多于清晨發(fā)作，需他人給予口服葡萄糖或碳水化合物類飲食或靜脈輸注葡萄糖后上述癥狀可好轉(zhuǎn)，曾就診于外院查血糖最低為“0.7mmol/l”，7年前就診于上海華山醫(yī)院診斷為“胰島素瘤可能”，自訴相關(guān)影像學檢查未見明顯異常，未行藥物及手術(shù)治療，患者日間規(guī)律三餐及每日凌晨1點口服葡萄糖（75g左右）后可避免上述癥狀。近半年，患者無明顯誘因上述癥狀頻率增加，如晚餐進食減少清晨即可出現(xiàn)上述癥狀，如凌晨1點未口服葡萄糖，凌晨2AM左右出現(xiàn)流涎、雙腿不自主敲打床鋪、意識不清，需他人輔助口服葡萄糖水后緩解。2019-3-18就診于北京醫(yī)院內(nèi)分泌科，完善饑餓試驗提示胰島素釋放指數(shù)在低血糖時＞0.3，C-P＞300pmol/l，功能診斷提示胰島素瘤可能，完善MRI: 1、胰尾部結(jié)節(jié)，考慮胰島細胞瘤可能。現(xiàn)為手術(shù)治療收入我科。近來患者精神可，食欲好，每日主食量500g左右，近1年記憶力減退，大小便正常，近10年體重逐漸增加10kg左右，近1年體重增加約4kg。查體： 皮膚、鞏膜無黃染，腹部平坦，無腹肌緊張，無壓痛、反跳痛，Murphy sign （-），無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，膽囊肋下未觸及。腹部叩診鼓音，移動性濁音 （-），肝區(qū)叩擊痛 （-），腸鳴音正常，4次/分。輔助檢查：2019-3-25胰腺MR平掃： 1、胰尾部結(jié)節(jié)，考慮胰島細胞瘤可能； 2、肝臟及右腎小囊腫，大致同前。術(shù)前經(jīng)過充分的檢查，診斷胰島素瘤，于是我們在全麻下為其實施了微創(chuàng)腹腔鏡胰體尾切除+脾切除。結(jié)合術(shù)前影像學檢查，胰尾部近下部似有腫大，但與周圍胰腺組織無法從色澤、質(zhì)地上辨別腫瘤界緣，考慮為界緣不清的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，于是行胰體尾切除+脾切除術(shù)。術(shù)后病理提示胰尾胰島素瘤。手術(shù)后，患者恢復順利，術(shù)后血糖升高，恢復正常，于術(shù)后第11天順利出院。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中，約 10%為遺傳性的，主要呈現(xiàn)常染色體顯性遺傳，主要是因為抑癌基因的遺傳性缺失引起的，比如多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤 I 型(MEN1)、希佩爾林道 (VHL)綜合征、I 型神經(jīng)纖維瘤?。∟F-1）、結(jié)節(jié)性硬化(TSC)等。其中 MEN1 型最常見，約占 30-80%，VHL 綜合征約占 20%，NF-1 型約占 10%，而 TSC 型約占 1%。其余90%的 是散發(fā)性的，主要的發(fā)病機制目前沒有研究清楚。根據(jù)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的激素分泌情況及是否有臨床表現(xiàn)，可將其分為功能性和非功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤兩類。其中功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要是指腫瘤本身可以引起過量激素的分泌，并且引起一些與該激素相關(guān)的臨床癥狀，約占全部胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的 40-55%，主要包括胰島素瘤、胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤、胰高血糖素瘤和生長抑素瘤等。但并非所有產(chǎn)生激素的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤都會引起激素分泌過多的相關(guān)癥狀。胰島素瘤是最常見的功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，約占這些腫瘤的 60%。胰島素瘤好發(fā)于中年女性，可發(fā)生于胰腺任何部位，在胰腺體尾處較為常見。通常情況下，85%-99%的胰島素瘤都是良性的，腫瘤直徑< 2cm，而腫瘤直徑較大的胰島素瘤惡性的可能性較大。胰島素瘤通常是單發(fā)的，但在遺傳性多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤 I 型患者中可能是多灶性的。胰島素瘤經(jīng)典的臨床表現(xiàn)描述為Whipple 三聯(lián)征（包括自發(fā)性周期發(fā)作的低血糖、 昏迷及神經(jīng)精神癥狀）。胰島素瘤的經(jīng)典診斷符合雙重標準:(1)低血糖(血糖< 50mg/d L)，(2)低血糖癥狀(虛弱、出汗、心悸)，(3)服用高濃度葡萄糖后迅速緩解癥狀。功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的第二常見類型是胃泌素瘤，約占全部胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的 20%。胃泌素瘤的癥狀是由胃泌素分泌過多引起的。由于胃泌素過量分泌導致的胃內(nèi)難治性消化性潰瘍和十二指腸及分泌性腹瀉，稱為卓-艾綜合征。胃泌素瘤好發(fā)于中年人，病變部位常位于膽囊管和膽總管，十二指腸第二、三段和胰腺頭部和頸部。60% - 65%的胃泌素瘤是惡性的，而且往往是多發(fā)的。其他組織學類型為胰高血糖素瘤、血管活性腸肽瘤和生長抑素瘤等，占胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的比例較小。胰高血糖素瘤最常見的癥狀是伴有移行性壞死紅斑的皮炎。其他癥狀包括葡萄糖耐受不良、腹瀉和深靜脈血栓形成。大量分泌性水樣腹瀉和低鉀血癥是血管活性腸肽瘤的常見癥狀。生長抑素瘤非常罕見，可引起非常輕微的癥狀，如腹痛和體重減輕。在影像學檢查中，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤通常表現(xiàn)為實性富血供塊。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤通常是邊緣良好、邊緣銳利的低回聲腫塊。在 CT 檢查中，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在造影前階段通常表現(xiàn)為或多或少均勻等密度或稍低密度、界限明確的腫塊。造影劑注射后，在動脈期，它們往往呈現(xiàn)均勻或不均勻的高致密，通?？梢杂脤︵徑鼘嵸|(zhì)的再顯影很好地描述，而在門脈期，由于它們的血管化，它們是高致密或等密度的。在 MRI 上，它們通常表現(xiàn)為定義明確的圓形腫塊，T1 加權(quán)序列表現(xiàn)為低密度，T2 加權(quán)序列表現(xiàn)為高強度，通過脂肪抑制技術(shù)可以更好地顯示。因為維度越大，它們可能就越不均勻。靜脈造影劑給藥后，典型表現(xiàn)為動脈期富血供性，門脈期等或輕度富血供性。與 MRI 相比，CT 對原發(fā)性胰腺腫瘤的檢測靈敏度較低，但特異性較高。對于肝臟轉(zhuǎn)移瘤的評估，MRI 是首選，因為與 MRI 相比，20%的肝臟轉(zhuǎn)移瘤在 CT 檢查中漏診。大多數(shù)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（胰島素瘤和低分化腫瘤外），通常細胞膜上有大量生長抑素受體(somatostatin receptor, SSRs)，通過放射性核素標記的生長抑素顯像（生長抑素受體閃爍顯像）可以檢測原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移性病變。PET/CT 有助于評估胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和遠處轉(zhuǎn)移，術(shù)前監(jiān)測和監(jiān)測治療反應。胃鏡下超聲內(nèi)鏡檢查可提供胰腺實質(zhì)、導管系統(tǒng)和血管系統(tǒng)的信息。操作者還可以評估鄰近淋巴結(jié)病變和轉(zhuǎn)移性疾病。超聲內(nèi)鏡在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷中敏感性達到80%～90%，可清晰顯示直徑小于 1cm 的胰腺腫瘤。通過超聲內(nèi)鏡檢查引導的細針穿刺(fine needle aspiration, FNA)或細針穿刺活檢，可對原發(fā)性病變、可疑淋巴結(jié)及可能的轉(zhuǎn)移酶進行取樣，進行細胞學、組織學和免疫組化評價。實驗室檢驗方法目前應用最廣泛的實驗室標記物是：嗜鉻粒蛋白 A（Cg A）、神經(jīng)特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)和胰腺多肽。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者血液檢查以上標志物會升高。血清激素或肽類的水平也有助于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷。當觀察到功能性 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的具體癥狀時，應慎重評價影像學研究和特異性激素水平。這些特異性激素主要包括胰島素、胰高血糖素、胃泌素和生長激素抑制素等。如果患者出現(xiàn)低血糖癥狀或血糖低于 49mg/ d L，那么在長時間禁食(72 小時)期間，血清中胰島素和 c 肽及葡萄糖水平對診斷胰島素瘤是有幫助的。正常情況下，低血糖時胰島素水平降低，但胰島素分泌瘤患者在低血糖時胰島素水平不下降，c 肽水平升高。胰島素基礎水平在胰島素瘤患者中也升高。當懷疑胃泌素瘤時，應評估空腹血清胃泌素水平。胃泌素瘤的診斷標準是血清胃泌素水平高于正常范圍上限 10 倍，同時胃 p H 值<2。如果胃 p="" h="">2，則懷疑為繼發(fā)性高胃泌素血癥，可伴有使用質(zhì)子泵抑制劑藥物、萎縮性胃炎和迷走神經(jīng)切斷后狀態(tài)等。對于伴有移行性壞死紅斑的皮炎的患者，胰高血糖素瘤的診斷標準是血漿胰高血糖素水平增加 10 倍以上(正常胰高血糖素<50 pg/ m L)。通過監(jiān)測空腹血管活性腸肽及生長抑素水平可以將疑似癥狀患者確診為血管活性腸肽瘤及生長抑素瘤。手術(shù)切除對于功能性和非功能性腫瘤胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤都是首選治療方式。手術(shù)治療與非手術(shù)治療相比，通常有更好地預后。對于可以完全切除的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，應行根治性切除術(shù)。對于合并轉(zhuǎn)移灶的患者，應盡可能將原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶一起切除。其中，肝轉(zhuǎn)移在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者中很常見，在最初診斷時高達 60%。如果手術(shù)可以切除大部分轉(zhuǎn)移瘤體積(> 90%)，可以考慮同時或分期切除原發(fā)病灶和肝轉(zhuǎn)移。手術(shù)的適應癥主要包括：分化良好的G1/ G2胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，無遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無肝外轉(zhuǎn)移，無彌漫性腹膜轉(zhuǎn)移，無心功能障礙。對于腫瘤位置不同，采用不同的手術(shù)方式。胰頭神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，可以采用胰十二指腸切除、或保留十二指腸的胰頭切除手術(shù)，胰體尾腫瘤，可以采用胰體尾切除，胰中段腫瘤，可以挖除或胰中段切除。盡管腫瘤復發(fā)率較高，但是患者的 5 年生存率接近 85%，說明這種手術(shù)方法依然可以取得較好的預后。對于G1、G2期患者術(shù)后不必接受放療或化療治療。對于G3期患者，應該建議進行替莫唑胺、西羅莫司等等靶向藥物、化療藥物治療。對于腫瘤晚期患者或無法耐受手術(shù)的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，可以接受生長抑素治療，或替莫唑胺、西羅莫司等等靶向藥物、化療藥物治療。盡管胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的生長和進展緩慢，但轉(zhuǎn)移并不少見，因而降低了總體生存率。在所有 PNET 患者中，5 年和 10 年生存率分別約為 65%和 45%，而接受手術(shù)治療的患者5年可以達到80%以上。所以合理正規(guī)的治療，是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤長期存活的關(guān)鍵。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時間：周二上午、周五上午2020年02月10日6031
1
2
-
劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumor, PNET）是源于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)多能干細胞的一類異質(zhì)性腫瘤，占胰腺腫瘤的3%左右，人群發(fā)病率約為1/10 萬。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一種高度異質(zhì)性的腫瘤，生長緩慢，通常我們將其歸為低度惡性的腫瘤，一般預后較好。胰腺癌和胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病因、影像學表現(xiàn)和腫瘤標志物、治療和預后差異很大。胰腺癌是起源于胰腺導管上皮的腫瘤，是一種高度惡性的消化系統(tǒng)腫瘤，不做治療5年生存率低于8%。而胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，不做治療5年生存率可達65％。經(jīng)過系統(tǒng)、科學治療，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者可以獲得長期存活。下面結(jié)合一個4年前的病例來分析一下該病。周XX，女性，62歲，主因：“發(fā)現(xiàn)胰腺占位2周余”入院。現(xiàn)病史：患者于2015年12月3日因"膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎"于我院骨科行右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，住院期間行腹部B超檢查提示：胰頭右側(cè)低回聲邊界清楚繞行血流豐富包塊，間質(zhì)瘤可能性大。2015-12-15行腹部CT檢查提示：1、胰頭部異常強化占位，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可能，必要時MR檢查；2、左腎下極小囊腫；3、肝內(nèi)鈣化灶。建議普外科會診?；颊呒凹覍贋榍筮M一步診治遂入我院。門診以：“胰頭占位”收入我科。起病以來一般情況可，精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重無明顯變化，大便正常，小便正常。既往病史：否認肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，2015-12-04行右膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。否認外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。查體：皮膚、鞏膜無黃染，腹部平坦，無腹肌緊張，無壓痛、反跳痛，Murphy sign （-），無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，膽囊肋下未觸及。腹部叩診鼓音，移動性濁音 （-），肝區(qū)叩擊痛 （-），腸鳴音正常，4次/分。輔助檢查：2015年12月15日：CT：1、胰頭部異常強化占位，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可能，必要時MR檢查；2、左腎下極小囊腫；3、肝內(nèi)鈣化灶。經(jīng)過增強CT檢查，確定胰頭血供豐富的腫瘤約4cm大小，確認為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。由于腫瘤位于胰頭，與十二指腸、膽管、胰管關(guān)系密切，難以局部腫瘤完整切除，所以我們?yōu)槠鋵嵤┝艘仁改c切除術(shù)。術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)胰頭鉤突部可觸及直徑5cm大小的腫物，尚可推動。我們?yōu)槠淝谐诉h端2/3胃、十二指腸、膽總管、膽囊、胰頭，重建了胰腸、膽腸、胃腸吻合，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血300ml。手術(shù)切除標本送病理檢查。術(shù)后恢復順利，術(shù)后第11天患者康復出院。術(shù)后病理顯示Ki67 1-2%陽性，確定為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1期，不用做如何放療、化療。術(shù)后規(guī)律隨訪，4年后，2019年12月來門診復查時，復查CT未見腫瘤復發(fā)。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中，約 10%為遺傳性的，主要呈現(xiàn)常染色體顯性遺傳，主要是因為抑癌基因的遺傳性缺失引起的，比如多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤 I 型(MEN1)、希佩爾林道 (VHL)綜合征、I 型神經(jīng)纖維瘤?。∟F-1）、結(jié)節(jié)性硬化(TSC)等。其中 MEN1 型最常見，約占 30-80%，VHL 綜合征約占 20%，NF-1 型約占 10%，而 TSC 型約占 1%。其余90%的 是散發(fā)性的，主要的發(fā)病機制目前沒有研究清楚。根據(jù)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的激素分泌情況及是否有臨床表現(xiàn)，可將其分為功能性和非功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤兩類。其中功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要是指腫瘤本身可以引起過量激素的分泌，并且引起一些與該激素相關(guān)的臨床癥狀，約占全部胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的 40-55%，主要包括胰島素瘤、胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤、胰高血糖素瘤和生長抑素瘤等。但并非所有產(chǎn)生激素的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤都會引起激素分泌過多的相關(guān)癥狀。非功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是指不分泌激素或分泌各種激素但不引起明顯的臨床激素相關(guān)綜合征。非功能性 PNET 的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期常常難以發(fā)現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)是因腫瘤形成包塊或轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)癥狀或體征，如疼痛、可觸及的腹部腫塊、吞咽困難、嘔吐、胃腸道出血、腸梗阻、貧血、肝外膽管阻塞引起黃疸、主胰管受壓引起急性胰腺炎等，發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移時還可引起黃疸、食欲下降等；通常出現(xiàn)癥狀時已經(jīng)處于病程晚期，腫瘤對局部有壓迫或已經(jīng)有局部侵犯和遠處轉(zhuǎn)移，常見的轉(zhuǎn)移部位是肝臟(40% -93%)，其次是骨骼(12%- 20%)和肺(8%- 10%。然而近年來，由于影像學技術(shù)的進步，在無癥狀的非功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者中，該病的診斷率逐漸增加。與非功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相比，功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤通常發(fā)生于在年輕患者，診斷時處于病程早期，腫瘤體積較小，并且沒有轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)這種情況的原因可能是功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤早期就出現(xiàn)明顯的臨床癥狀有關(guān)系。在影像學檢查中，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤通常表現(xiàn)為實性富血供塊。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤通常是邊緣良好、邊緣銳利的低回聲腫塊。在 CT 檢查中，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在造影前階段通常表現(xiàn)為或多或少均勻等密度或稍低密度、界限明確的腫塊。造影劑注射后，在動脈期，它們往往呈現(xiàn)均勻或不均勻的高致密，通?？梢杂脤︵徑鼘嵸|(zhì)的再顯影很好地描述，而在門脈期，由于它們的血管化，它們是高致密或等密度的。在 MRI 上，它們通常表現(xiàn)為定義明確的圓形腫塊，T1 加權(quán)序列表現(xiàn)為低密度，T2 加權(quán)序列表現(xiàn)為高強度，通過脂肪抑制技術(shù)可以更好地顯示。因為維度越大，它們可能就越不均勻。靜脈造影劑給藥后，典型表現(xiàn)為動脈期富血供性，門脈期等或輕度富血供性。與 MRI 相比，CT 對原發(fā)性胰腺腫瘤的檢測靈敏度較低，但特異性較高。對于肝臟轉(zhuǎn)移瘤的評估，MRI 是首選，因為與 MRI 相比，20%的肝臟轉(zhuǎn)移瘤在 CT 檢查中漏診。大多數(shù)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（胰島素瘤和低分化腫瘤外），通常細胞膜上有大量生長抑素受體(somatostatin receptor, SSRs)，通過放射性核素標記的生長抑素顯像（生長抑素受體閃爍顯像）可以檢測原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移性病變。PET/CT 有助于評估胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和遠處轉(zhuǎn)移，術(shù)前監(jiān)測和監(jiān)測治療反應。胃鏡下超聲內(nèi)鏡檢查可提供胰腺實質(zhì)、導管系統(tǒng)和血管系統(tǒng)的信息。操作者還可以評估鄰近淋巴結(jié)病變和轉(zhuǎn)移性疾病。超聲內(nèi)鏡在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷中敏感性達到80%～90%，可清晰顯示直徑小于 1cm 的胰腺腫瘤。通過超聲內(nèi)鏡檢查引導的細針穿刺(fine needle aspiration, FNA)或細針穿刺活檢，可對原發(fā)性病變、可疑淋巴結(jié)及可能的轉(zhuǎn)移酶進行取樣，進行細胞學、組織學和免疫組化評價。實驗室檢驗方法目前應用最廣泛的實驗室標記物是：嗜鉻粒蛋白 A（Cg A）、神經(jīng)特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)和胰腺多肽。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者血液檢查以上標志物會升高。手術(shù)切除對于功能性和非功能性腫瘤胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤都是首選治療方式。手術(shù)治療與非手術(shù)治療相比，通常有更好地預后。對于可以完全切除的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，應行根治性切除術(shù)。對于合并轉(zhuǎn)移灶的患者，應盡可能將原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶一起切除。其中，肝轉(zhuǎn)移在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者中很常見，在最初診斷時高達 60%。如果手術(shù)可以切除大部分轉(zhuǎn)移瘤體積(> 90%)，可以考慮同時或分期切除原發(fā)病灶和肝轉(zhuǎn)移。手術(shù)的適應癥主要包括：分化良好的G1/ G2胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，無遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無肝外轉(zhuǎn)移，無彌漫性腹膜轉(zhuǎn)移，無心功能障礙。對于腫瘤位置不同，采用不同的手術(shù)方式。胰頭神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，可以采用胰十二指腸切除、或保留十二指腸的胰頭切除手術(shù)，胰體尾腫瘤，可以采用胰體尾切除，胰中段腫瘤，可以挖除或胰中段切除。盡管腫瘤復發(fā)率較高，但是患者的 5 年生存率接近 85%，說明這種手術(shù)方法依然可以取得較好的預后。對于G1、G2期患者術(shù)后不必接受放療或化療治療。對于G3期患者，應該建議進行替莫唑胺、西羅莫司等等靶向藥物、化療藥物治療。對于腫瘤晚期患者或無法耐受手術(shù)的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，可以接受生長抑素治療，或替莫唑胺、西羅莫司等等靶向藥物、化療藥物治療。盡管胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的生長和進展緩慢，但轉(zhuǎn)移并不少見，因而降低了總體生存率。在所有 PNET 患者中，5 年和 10 年生存率分別約為 65%和 45%，而接受手術(shù)治療的患者5年可以達到80%以上。所以合理正規(guī)的治療，是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤長期存活的關(guān)鍵。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時間：周二上午、周五上午2020年02月09日17100
0
6
-
張業(yè)繁副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 肝膽外科 什么是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NETs）？當您初次聽說患有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤時，想必腦中一定會有很多的問題，比如它究竟是種什么病，有什么表現(xiàn)以及它將如何影響您的生活。實際上，這種疾病有很多不同的類型，可以在身體的各種地方出現(xiàn)，也能夠引起千變?nèi)f化的臨床表現(xiàn)。關(guān)于這類疾病需要了解的第一件事就是腫瘤所在的位置。 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可以出現(xiàn)在胰腺，也可能在胃腸、肝膽或肺部發(fā)生。NETs起源于生產(chǎn)激素的細胞，這些化學物質(zhì)可以幫助控制體內(nèi)的各種行為，比如毛發(fā)生長，血糖調(diào)節(jié)甚至情感情緒。因此神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床表現(xiàn)即主要取決于腫瘤的生長部位和功能類型，也它們通常以生長部位的細胞類型或產(chǎn)生的激素來命名。您應該盡可能多地了解自己的腫瘤部位和類型，這對于制定治療計劃至關(guān)重要。某些神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤惡性程度更高，也叫做神經(jīng)內(nèi)分泌癌，這意味著它們可以擴散到身體的其他部位，造成更加嚴重的后果。這些腫瘤中的許多類型還會生產(chǎn)自身的激素，這可能會給您帶來各種各樣相關(guān)的癥狀。多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是偏良性的，這意味著它們不會脫離原來的位置。與其他腫瘤相比，大多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤要溫順得多，其生長緩慢，通常要以年為單位來計數(shù)。在臨床上，醫(yī)生可以使用不同的治療方法將其去除或縮小，或者通過治療改善您的臨床癥狀改。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤會有什么癥狀？ 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤帶來的癥狀主要取決于腫瘤的類型及其發(fā)生的部位，大多數(shù)時候并不會有非常典型的癥狀。以發(fā)生在胰腺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤為例，患者有可能會出現(xiàn)腹瀉、頭暈、心跳加速、頭痛、饑餓感、皮疹、腹痛、出汗、體重減輕等癥狀。其他常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤癥狀還包括食欲不振、咳嗽、發(fā)熱、心律不齊、惡心嘔吐、盜汗、疼痛、體重明顯的增減等等。您有可能需要做哪些檢查？ 當考慮到神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤時，您的醫(yī)生可能會建議您進行以下的一些檢查： 血液和尿液檢查 用于檢查您體內(nèi)的激素水平，以查看它們是否過高或過低。 CT掃描 能夠全面掃描全身，得到詳細的影像結(jié)果，來確定腫瘤的位置、大小以及轉(zhuǎn)移情況。 核磁共振 它能夠更好的顯示胰腺、肝臟、膽道等臟器，提供更加清晰的影像。 奧曲肽掃描 在檢查中，將通過靜脈向您體內(nèi)注射少量放射性藥物。然后，您將躺在掃描儀中進行檢查。藥物中含有一種稱為奧曲肽的成分，該藥物會特異性的粘附在大多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的表面，而藥物中的放射性成分將有助于醫(yī)生從掃描儀上看到體內(nèi)的那些腫瘤細胞。 活檢 您的醫(yī)生將通過穿刺從懷疑的病灶中取出一小塊組織，并在顯微鏡下對其進行檢查，看是否有腫瘤細胞，以及腫瘤細胞的具體類型。這個過程，醫(yī)生可能會用超聲、CT或者胃腸鏡來協(xié)助找到正確的區(qū)域。 分子檢測您的醫(yī)生會對活檢中的腫瘤樣本僅行基因檢測、蛋白檢測等檢查，明確具體的腫瘤類型和功能性。結(jié)果將幫助他決定您需要選擇哪種治療方法。有可能會需要哪些治療？ 醫(yī)生可以通過手術(shù)，放射線，化療及藥物來治療NETs。您將獲得的治療主要取決于您的腫瘤類型、位置、數(shù)量、惡性程度、轉(zhuǎn)移情況等等。以下是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最主要的治療手段： 手術(shù) 它是許多NETs最常見的處理方法，可以完全清除一些腫瘤，尤其是那些偏良性且尚未擴散的腫瘤。切除的范圍有可能僅限于腫瘤，也可能需要切除部分或整個臟器，具體需要根據(jù)腫瘤的具體情況而定。除了傳統(tǒng)手術(shù)之外，對于較小的病灶也可以考慮進行消融等局部治療。 激素療法 這是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤常見的治療方法。它采用人造的生長激素類似物來治療，這些藥物可緩解腫瘤引起的腹瀉和其他類癌綜合癥癥狀，也能夠阻止腫瘤增長，甚至使腫瘤縮小。 靶向治療 即使用藥物攻擊腫瘤細胞上某些特異性的基因或蛋白質(zhì)來治療腫瘤。這種治療方式特異性較強，對人體健康細胞的損害較小。醫(yī)生通常需要通過檢測腫瘤細胞來決定哪種藥物最適合您。 化療 使用藥物殺死腫瘤細胞或阻止其進展轉(zhuǎn)移。包括口服，或者靜脈輸入，很有可能會同時需要采用多種藥物治療。化療可能會疲勞，惡心，嘔吐、脫發(fā)等副作用，對每個人的影響都有所不同，但在治療結(jié)束后它們往往會消失。 放療 此方法使用高能射線來殺死腫瘤細胞。如果您的腫瘤難以手術(shù)切除，且藥物控制不佳的話，您可能會接受這種治療。大多數(shù)時候，會通過體外的設備進行治療。在某些情況下，也可以將放射性植入物放置在體內(nèi)腫瘤附近進行治療。 栓塞治療 主要用于治療擴散到肝臟的NETs，而這些NET通常是醫(yī)生無法通過手術(shù)切除的。除了上述方法以外，醫(yī)生有時還需要通過一些藥物來治療腫瘤帶來的各種癥狀，包括減慢心率、降低血壓、減少胃酸等等?？傮w來說，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一組具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的腫瘤的統(tǒng)稱，它們可以發(fā)生于很多部位，功能各異，可以引起各種各樣的臨床癥狀，為其診斷、治療帶來巨大的挑戰(zhàn)。所以如果發(fā)現(xiàn)罹患了這類疾病，強烈建議您去相關(guān)醫(yī)學專家處就診咨詢，以制定出最適合自己的診療方案。2019年12月01日5390
0
11
相關(guān)科普號
劉燕南醫(yī)生的科普號
劉燕南 主任醫(yī)師
北京醫(yī)院
普外科
3654粉絲207.4萬閱讀
張業(yè)繁醫(yī)生的科普號
張業(yè)繁 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院
肝膽外科
2821粉絲24萬閱讀
李惠凱醫(yī)生的科普號
李惠凱 副主任醫(yī)師
中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心
消化內(nèi)科
1157粉絲40.2萬閱讀