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金佳斌主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胰腺外科 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的外科治療-瑞金特色（姜毓，金佳斌，瑞金胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)） 哪些胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤需要手術(shù)? 瑞金胰腺中心每年完成胰腺切除術(shù)超過(guò)1000例，其中約10%為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。手術(shù)治療是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最重要的治療手段?？傮w來(lái)說(shuō)，絕大多數(shù)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤需要手術(shù)切除。手術(shù)切除是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者獲得治愈的唯一方式。對(duì)于沒有轉(zhuǎn)移的腫瘤，手術(shù)根治性切除是首選的治療方式。當(dāng)然部分患者亦可采取密切觀察隨訪的策略，如低級(jí)別無(wú)癥狀的小胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（<2cm）、MEN-1相關(guān)的無(wú)功能且直徑較小的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（<3cm）。對(duì)于存在轉(zhuǎn)移或局部進(jìn)展期的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，手術(shù)治療依然是重要的治療手段。如果可以根治性切除，首選手術(shù)治療。對(duì)于部分腫瘤負(fù)荷較高的患者，減瘤手術(shù)或者轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)治療也是重要的治療手段。 腫瘤局部剜除術(shù) 腫瘤局部剜除術(shù)適用于直徑較?。?2cm）、或雖然大但表淺的腫瘤，距離膽管及主胰管較遠(yuǎn)（最好能≥3mm），該術(shù)式廣泛應(yīng)用于胰島素瘤及直徑小的無(wú)功能神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，術(shù)前建議行68Ga-DOTA-生長(zhǎng)抑素受體PET/CT或MR檢查排除轉(zhuǎn)移。該術(shù)式可以接近100%地保留胰腺內(nèi)外分泌功能，提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，尤其聯(lián)合機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，可進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，加快術(shù)后康復(fù)。作為較多胰腺單發(fā)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，期待保留胰腺完整性的情況下，推薦該術(shù)式作為首選，嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估有助于減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但手術(shù)難度和技術(shù)要求較高，術(shù)后的管理尤為重要。圖1胰腺上任何部位（圖1）都可以長(zhǎng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，瑞金醫(yī)院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)任何位置的局部剜除，而不造成重要管道的損傷，術(shù)前精準(zhǔn)的評(píng)估腫瘤的位置，術(shù)中再用B超精準(zhǔn)找到腫瘤，再如探囊取物般摘除腫瘤（圖2）。圖2保留功能的胰腺節(jié)段切除術(shù)保留功能的胰腺節(jié)段切除術(shù)包括胰腺中段切除、保留十二指腸胰頭切除術(shù)及保留脾臟的胰體尾切除術(shù)。這些術(shù)式加上剜除術(shù)都可以更好的保留臟器功能，提高患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，但應(yīng)嚴(yán)格把握指證。胰腺中段切除適用于腫瘤位于胰腺頸體部、距離主胰管較近或累及主胰管的腫瘤，切除后可以行胰胃（圖3）或者胰腸吻合。保留脾臟的胰體尾切除主要包括保留脾血管的胰體尾切除術(shù)（Kimura法）和不保留脾血管的胰體尾切除術(shù)（Warshaw法）。這些手術(shù)對(duì)技術(shù)要求都很高，但在瑞金都已經(jīng)實(shí)現(xiàn)常態(tài)化，通常建議在機(jī)器人輔助下進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)“切口微創(chuàng)，操作微創(chuàng)，胰腺微創(chuàng)”。圖3標(biāo)準(zhǔn)的根治性切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的根治性切除術(shù)包括胰十二指腸切除術(shù)及胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)，適用于腫瘤直徑較大（>2cm）或者惡性程度較高的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。胰十二指腸切除術(shù)（圖4）是最復(fù)雜的外科手術(shù)之一，切除范圍大（包括胰頭、十二指腸、部分胃及空?qǐng)觥⒛懩壹安糠指瓮饽懝埽?，吻合?fù)雜，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，常用于壺腹周圍區(qū)域腫瘤的外科治療。圖4 胰十二指腸切除術(shù) 聯(lián)合臟器或血管切除的擴(kuò)大根治術(shù)雖然胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤侵襲性弱于胰腺癌，但由于該類腫瘤常無(wú)臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往腫瘤體積較大，所以腫瘤侵犯周圍臟器或者重要血管的情況并不少見。聯(lián)合血管切除在胰腺癌治療中已經(jīng)被廣泛認(rèn)可，同樣在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤上也適用（圖5）。圖5 患者診斷為胰頭部NET侵犯腸系膜上靜脈，CAPTEM方案新輔助化療后行根治性胰十二指腸切除+腸系膜上靜脈重建+擴(kuò)大腹腔淋巴結(jié)清掃。由于局部晚期腫瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，通常需首先采取藥物轉(zhuǎn)化治療，待腫瘤縮小再行根治性手術(shù)。但是，如果合并出血、梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥（圖），積極的外科手術(shù)治療不僅可以挽救患者生命，而且可以達(dá)到腫瘤根治的目的。圖6 38歲女性患者，因下消化道出血入院，腹部增強(qiáng)CT提示胰頭十二指腸區(qū)域巨大占位，直徑>20cm，診斷無(wú)功能胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，腫瘤巨大合并消化道出血無(wú)法行抗腫瘤治療。因急性下消化道出血伴失血性休克，急診行胰十二指腸切除術(shù)+腸系膜上靜脈重建+右半結(jié)腸切除術(shù)，目前患者恢復(fù)良好。轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)治療文獻(xiàn)報(bào)道約60%的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬中晚期，直接手術(shù)治療效果不佳。目前多采用藥物轉(zhuǎn)化治療。經(jīng)過(guò)藥物治療后腫瘤負(fù)荷降低、范圍及體積縮小，在聯(lián)合手術(shù)治療可進(jìn)一步改善患者預(yù)后（圖7，8）。常用的轉(zhuǎn)化治療手段包括靶向藥物治療、化療、介入治療及PRRT等。圖722歲女性患者，2018年瑞金醫(yī)院就診，診斷胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G3伴彌漫肝轉(zhuǎn)移。經(jīng)瑞金醫(yī)院胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診明確診斷并予以卡培他濱聯(lián)合替莫唑胺口服化療，服藥12個(gè)月腫瘤達(dá)到完全緩解，原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移病灶消失，目前腫瘤持續(xù)緩解。左圖為口服化療前影像（彌漫肝轉(zhuǎn)移），右圖為藥物治療12個(gè)月的影像（轉(zhuǎn)移病灶完全緩解）。圖8 66歲男性患者，因胰腺體尾部巨大占位入院，穿刺活檢提示大細(xì)胞型神經(jīng)內(nèi)分泌癌（左圖），予IP方案（伊立替康+卡鉑）新輔助化療6次，腫瘤顯著縮?。ㄓ覉D），降期成功并行根治性手術(shù)。減瘤手術(shù)對(duì)于晚期胰腺神經(jīng)分泌腫瘤，手術(shù)治療仍然是重要的治療手段之一。如果轉(zhuǎn)移病灶和原發(fā)病灶都可切除，推薦行原發(fā)灶聯(lián)合轉(zhuǎn)移灶的根治性切除。如果無(wú)法根治性切除，部分合并肝轉(zhuǎn)移的患者可以通過(guò)減瘤手術(shù)達(dá)到降低腫瘤負(fù)荷、改善腫瘤相關(guān)癥狀并改善患者預(yù)后的目的（圖9）。減瘤手術(shù)的指證包括原發(fā)灶可切除、腫瘤分級(jí)為G1/G2、至少減瘤70%且有足夠的剩余肝體積、無(wú)其他手術(shù)禁忌癥。圖9 38歲男性患者，胰頭神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G2）伴單發(fā)肝轉(zhuǎn)移（A），2014年3月行胰十二指腸切除術(shù)+肝轉(zhuǎn)移灶切除，術(shù)后病理提示pNET G2，ki67 5%，術(shù)后長(zhǎng)效奧曲肽輔助治療，目前腫瘤未復(fù)發(fā)（B，C）。2020年07月15日
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陸明主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 消化腫瘤內(nèi)科 2020年6月歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）指南委員會(huì)正式發(fā)布了《2020年ESMO胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（GEP-NENs）的診治和隨訪指南》，為便于學(xué)習(xí)，本文對(duì)主要內(nèi)容進(jìn)行精簡(jiǎn)。1 發(fā)病率和流行病學(xué)美國(guó)GEP-神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NETs）的年發(fā)病率估計(jì)為3.56/10萬(wàn)，歐洲發(fā)病率為（1.33～2.33）/10萬(wàn)，大多數(shù)NENs為分化良好的NETs且為散發(fā)性的。需注意多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤1型（MEN1）、原發(fā)于胰腺的VHL（von Hippel-Lindau）、結(jié)節(jié)性硬化癥（tuberous sclerosis complex，TSC）和神經(jīng)纖維瘤病等遺傳相關(guān)性疾病，這些腫瘤多為多器官受累，MEN1和VHL與遺傳相關(guān)的比率約為5%。全基因組測(cè)序顯示17%的散發(fā)性Pan-NETs攜帶包括DNA修復(fù)基因（如MUTYH、CHEK2、BRCA2）在內(nèi)的胚系突變。推薦要點(diǎn)：l 雖然大多數(shù)NENs是散發(fā)性的，但需注意有無(wú)遺傳背景因素，特別是在Pan-NETs中。l 多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤（甲狀旁腺功能亢進(jìn)和/或垂體腫瘤）患者，有NENs家族史或相關(guān)疾病史者，具有疑似遺傳疾病特征者，以及年齡＜40歲的胃泌素瘤患者均應(yīng)考慮行基因檢測(cè)。2 診斷與病理/分子生物學(xué) 2020版指南采用了世界衛(wèi)生組織（WHO）2017年和2019年GEP-NENs的分類標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)Ki-67指數(shù)與核分裂象分級(jí)不一致時(shí)，應(yīng)就高不就低。無(wú)法行SSTR功能顯像檢查時(shí)，可以進(jìn)行免疫組化SSTR-2染色；DAXX/ATRX和p53/RB突變可用于區(qū)分NET G3和神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NECs）。3 分期和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估疾病分期和腫瘤分級(jí)是兩項(xiàng)主要的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)，對(duì)于所有的NECs，需要應(yīng)用腺癌的分期系統(tǒng)。CT是最常用的影像學(xué)檢查手段，而磁共振成像（MRI）在檢出肝、骨、腦等病灶方面均優(yōu)于CT。對(duì)于CT或MRI均無(wú)法明確的肝臟病灶，超聲造影可以選擇。內(nèi)鏡超聲是目前診斷Pan-NETs的最佳成像方法，且可通過(guò)EUS進(jìn)行胰腺病灶穿刺活檢明確病理診斷。SSTR功能顯像是NENs重要的檢查手段， 68Ga、64Cu、18F標(biāo)記的PET-CT可以分辨出絕大多數(shù)的NET病灶，并可用于疾病分期、術(shù)前影像學(xué)評(píng)估和疾病再分期。18F-脫氧葡萄糖（18F-FDG）-PET-CT更有利于評(píng)估G3/NEC和Ki-67指數(shù)較高的G2，這類腫瘤通常有更高的葡萄糖代謝和更少的SSTR表達(dá)，在低級(jí)別NETs中則相反，若FDG-PET-CT顯示攝取陽(yáng)性提示NETs預(yù)后較差。對(duì)于所有G2級(jí)以上NENs患者同時(shí)行FDG-PET-CT和68Ga-DOTA-SSA-PET-CT檢查可能獲得最佳的診斷和預(yù)后信息，但需考慮個(gè)體的經(jīng)濟(jì)承受能力。4 局部/局部進(jìn)展期病變的處理對(duì)于局部/局部進(jìn)展期NET G1和G2，手術(shù)切除是首選的治療方法。在功能性NETs中，應(yīng)在任何局部干預(yù)措施開始之前，對(duì)臨床癥狀進(jìn)行控制。4.1 Pan-NETs 局部Pan-NETs的術(shù)前評(píng)估應(yīng)注意腫瘤大小、是否存在非特異性癥狀、有無(wú)功能、病灶的具體部位和有無(wú)局部侵犯等。腫瘤長(zhǎng)徑＜2cm無(wú)癥狀的無(wú)功能Pan-NETs（NF-Pan-NETs）可以選擇觀察等待而無(wú)需立即手術(shù)，但由于缺乏前瞻性研究和后續(xù)隨訪結(jié)果，所以2020版指南認(rèn)為對(duì)這一策略應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。目前，對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)的腫瘤長(zhǎng)徑≤2 cm的Pan-NETs病灶，可以采用每年1次的高質(zhì)量影像學(xué)檢查進(jìn)行觀察，伴隨疾病較多且胰頭部位病灶只能行胰十二指腸切除術(shù)的老年患者，可以考慮觀察等待。出現(xiàn)局部侵犯征象（如主胰管擴(kuò)張和/或出現(xiàn)黃疸和/或懷疑淋巴結(jié)受累）的年輕患者，應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)，但有局部剜除或胰腺部分切除指征者，可考慮行保留胰腺組織的手術(shù)方式，同樣可以延長(zhǎng)生存。此外，對(duì)于有功能的Pan-NETs，無(wú)論腫瘤大小，均應(yīng)考慮手術(shù)切除。腫瘤長(zhǎng)徑＞2cm的Pan-NETs推薦標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)或胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)）聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)切除術(shù)。局部剜除適用于腫瘤長(zhǎng)徑＜2 cm有功能的Pan-NETs（如胰島素瘤），以及部分經(jīng)選擇的有觀察等待禁忌證的NF-Pan-NETs。對(duì)于胰腺局部病灶較大和/或高級(jí)別Pan-NEC等有高危因素者，不建議直接手術(shù)切除，可以考慮新輔助治療，但缺乏相關(guān)證據(jù)。4.2 SI-NETs 根治性切除手術(shù)可以降低SI-NETs引發(fā)腸道并發(fā)癥（腸梗阻和局部缺血）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且可以改善預(yù)后，建議同時(shí)行腸系膜淋巴結(jié)清掃術(shù)（至少8個(gè)淋巴結(jié)）。推薦要點(diǎn)：l 局部或局部進(jìn)展期G1和G2 NET，手術(shù)是首選治療方法。在進(jìn)行任何干預(yù)前，需要對(duì)功能活躍的腫瘤進(jìn)行藥物治療（Ⅳ/A）。l 對(duì)于腫瘤長(zhǎng)徑≤2cm的NF-Pan-NETs，建議采用保守觀察，每年進(jìn)行高質(zhì)量影像學(xué)檢查監(jiān)測(cè)隨訪（Ⅳ/B）。l Pan-NETs病灶＞2 cm時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，推薦行標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)或胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)）聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。l 對(duì)于局部病灶較大和/或高級(jí)別Pan-NEC等有高危因素者，不建議直接手術(shù)。l MEN1綜合征中的NF-Pan-NETs通常比較穩(wěn)定或生長(zhǎng)緩慢，因此，當(dāng)腫瘤長(zhǎng)徑≤2cm時(shí)，可以考慮觀察等待策略。l 當(dāng)需要手術(shù)時(shí)，只要可行，建議采用微創(chuàng)方法。l 局部進(jìn)展期SI-NETs，建議行手術(shù)切除，因?yàn)榇蟮哪c系膜腫物可導(dǎo)致急性或慢性腸梗阻和/或局部/彌漫性腸缺血。5 進(jìn)展期/轉(zhuǎn)移性疾病的管理5.1 轉(zhuǎn)移性疾病的手術(shù)治療 大部分GEP-NENs生物學(xué)行為相對(duì)比較惰性，手術(shù)在轉(zhuǎn)移性疾病中也能發(fā)揮作用。 Ⅳ期GEP-NETs患者，如果轉(zhuǎn)移病灶僅在或主要累及肝臟，仔細(xì)評(píng)估腫瘤分級(jí)、肝轉(zhuǎn)移病灶分布和原發(fā)部位后，可以選擇手術(shù)治療；已發(fā)生腹腔外轉(zhuǎn)移以及高級(jí)別GEP-NENs，不建議直接手術(shù)。進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性NEC G3是手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，而NET G3可以考慮手術(shù)。GEP-NETs伴肝轉(zhuǎn)移行根治性切除術(shù)（R0，R1）后5年生存率可達(dá)85%，當(dāng)肝轉(zhuǎn)移多發(fā)且不可切除時(shí)，姑息性切除的作用存在爭(zhēng)議；在行姑息性手術(shù)前，原發(fā)部位和是否存在相關(guān)癥狀是需要考慮的重要因素。為了預(yù)防腸梗阻或腸缺血相關(guān)并發(fā)癥，晚期SI-NETs可考慮行姑息性原發(fā)病灶切除，但Ⅳ期患者小腸原發(fā)病灶切除能否提高生存率仍存在爭(zhēng)議，預(yù)防性原發(fā)病灶切除可能不能延長(zhǎng)生存期。對(duì)于腫瘤負(fù)荷大的轉(zhuǎn)移性有功能的SI-NTEs（如類癌綜合征）或有功能的Pan-NETs[如胰島素瘤和VIP瘤，減瘤手術(shù)可以減輕相關(guān)癥狀。但是，對(duì)于進(jìn)展期GEP-NETs，無(wú)論是原發(fā)病灶切除還是減瘤手術(shù)，是否有潛在的生存獲益仍存爭(zhēng)議。對(duì)于不可切除的肝轉(zhuǎn)移，肝移植可能是一種不錯(cuò)的選擇，但需要遵循下述原則：無(wú)肝外轉(zhuǎn)移，病理學(xué)證實(shí)分化好的NET（G1/G2，Ki-67指數(shù)＜10%），原發(fā)病灶已切除，肝轉(zhuǎn)移＜50%肝臟體積，移植前至少6個(gè)月經(jīng)治療后病灶穩(wěn)定，年齡＜60歲。符合這些條件的患者，肝移植后5年生存率可達(dá)69.0%～97.2%。肝移植前必須經(jīng)過(guò)有經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）慎重討論，仔細(xì)評(píng)估其他可選治療手段。對(duì)于手術(shù)不能根治切除的肝轉(zhuǎn)移，可以考慮肝動(dòng)脈栓塞或局部消融治療；手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)中射頻消融可以達(dá)到根治性手術(shù)的目的，并可以保留足夠的肝功能。5.2 輔助治療 因?yàn)槿狈η罢靶耘R床研究數(shù)據(jù)，所以不推薦NET G1/G2行術(shù)后輔助治療。但是，對(duì)于NEC，可以考慮鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療。5.3 藥物治療 系統(tǒng)性治療的目的是控制腫瘤相關(guān)的臨床癥狀和腫瘤生長(zhǎng)。5.3.1 控制癥狀的治療 SSA（長(zhǎng)效奧曲肽或蘭瑞肽）為功能性NETs的標(biāo)準(zhǔn)一線治療，可以改善70%～80%的類癌綜合征癥狀（潮紅和腹瀉），主要的藥物不良反應(yīng)是短暫的胃腸道癥狀（腹瀉、腹部不適、腸胃脹氣和惡心等）。對(duì)于治療后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重的患者，可以增加SSAs給藥劑量或縮短用藥間隔（可以每3周甚至每2周1次）。短效奧曲肽皮下注射可用于癥狀間歇性加重的補(bǔ)救治療。常規(guī)治療失敗時(shí)，可以考慮使用長(zhǎng)效帕瑞肽。癥狀頑固時(shí)，可以采用α干擾素（IFN-α）聯(lián)合SSAs作為二線治療?？诜彼崃u化酶抑制劑特羅司他乙酯是血清素合成限速酶，研究表明其可以減少腸蠕動(dòng)，已被批準(zhǔn)用于SSAs治療后仍有類癌綜合征腹瀉的患者（用法：250 mg，tid），并可與SSAs聯(lián)合使用。應(yīng)該注意的是，肽受體放射性核素治療（PRRT）治療期間或之后，胰島素瘤引起的低血糖或類癌綜合征的腹瀉癥狀可能會(huì)發(fā)生惡化，需要密切關(guān)注。對(duì)于轉(zhuǎn)移性胰島素瘤或疾病進(jìn)展時(shí)的難治性類癌綜合征，還可以選擇依維莫司治療。其他控制癥狀的藥物還包括：氯甲苯噻嗪用于轉(zhuǎn)移性胰島素瘤，質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）可以長(zhǎng)期控制轉(zhuǎn)移性胃泌素瘤的癥狀。SSAs是其他功能性Pan-NETs如VIP瘤、胰高糖素瘤等的標(biāo)準(zhǔn)治療。對(duì)于SSA治療無(wú)效的功能性Pan-NETs，PRRT是有效的控制癥狀的方法。5.3.2 抗增殖治療 目前還缺乏對(duì)治療選擇的預(yù)測(cè)因素，如何選擇治療與腫瘤病理和臨床特征、病變范圍、生物學(xué)行為和SSA受體顯像結(jié)果有關(guān)；此外，藥物的序貫使用還受其療效、患者的伴隨疾病和不同國(guó)家藥物可及性的影響。治療包括生物治療（SSAs、IFN-α）、靶向藥物哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制劑依維莫司、多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑（TKI）舒尼替尼和化療。這些治療方案均無(wú)法治愈腫瘤，但疾病穩(wěn)定的持續(xù)時(shí)間卻不同，取決于不同的預(yù)后因素，包括腫瘤的分級(jí)、侵犯范圍和進(jìn)展程度等。SSTR陽(yáng)性，生長(zhǎng)緩慢且Ki-67指數(shù)≤10%的晚期胃腸和Pan-NETs，推薦使用SSAs控制腫瘤生長(zhǎng)，腫瘤負(fù)荷可能影響初始治療選擇。NET G1和/或腫瘤負(fù)荷小（肝轉(zhuǎn)移病灶＜10%肝體積以及無(wú)肝外轉(zhuǎn)移），且疾病穩(wěn)定者，可以考慮觀察等待。IFN-α可考慮用于SSTR功能顯像陰性，特別是中腸NETs患者。推薦依維莫司用于化療或未化療過(guò)的進(jìn)展期Pan-NETs G1/G2和明確進(jìn)展的無(wú)功能GI或肺NETs。功能性Pan-NETs可以考慮SSAs聯(lián)合依維莫司治療。類癌綜合征患者應(yīng)慎重使用依維莫司。依維莫司常見不良反應(yīng)包括口腔黏膜炎（＞60%）、腹瀉（～30%）、疲勞（～30%）、感染（20%～29%）、肺炎（12%～16%）和高血糖（10%～13%），約60%接受治療的患者需要減量或中斷治療[26]。推薦舒尼替尼用于進(jìn)展期Pan-NETs的治療。最常見不良反應(yīng)包括腹瀉（59%）、惡心（45%）、虛弱（34%）、嘔吐（34%）和疲勞（32%），其他包括高血壓（26%）、淋巴細(xì)胞減少（26%）和頭發(fā)顏色改變（29%）。2020版指南中提到了我國(guó)自主研發(fā)的TKI藥物索凡替尼治療非胰腺來(lái)源NETs中國(guó)患者的Ⅲ期研究結(jié)果，希望該研究能夠最終納入指南推薦中。5.4 全身化療 推薦化療用于進(jìn)展期Pan-NETs和任一部位的進(jìn)展期NEN G3，研究結(jié)果表明分化好的非胰腺來(lái)源消化道NETs的化療效果不佳，對(duì)于局部晚期或轉(zhuǎn)移性分化好的G1/G2 GI-NETs 客觀緩解率為11.5%（5.8%～17.2%），但腫瘤快速進(jìn)展，Ki-67在15%～20%的G2 NET可能從化療中獲益，但需個(gè)體化考慮。鏈脲霉素（STZ）聯(lián)合5-氟尿嘧啶（5-FU）化療一直是晚期G1/G2 Pan-NETs的一線推薦，但國(guó)內(nèi)沒有STZ?？梢圆捎锰婺虬罚═EM）單藥或TEM聯(lián)合卡培他濱（CAPTEM）作為晚期Pan-NETs的治療，但MGMT的表達(dá)或啟動(dòng)子甲基化能否預(yù)測(cè)TEM的療效存在爭(zhēng)議。轉(zhuǎn)移性高級(jí)別小細(xì)胞或大細(xì)胞NEC，無(wú)論原發(fā)部位，推薦順鉑/依托泊苷或卡鉑/依托泊苷方案進(jìn)行一線化療，早期治療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。二線治療沒有明確方案，TEM單藥或CAPTEM和/或貝伐珠單抗，5-FU或卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康等方案可以考慮。NET G3（通常Ki-67指數(shù)＜55%）采用順鉑為基礎(chǔ)方案的ORR明顯低于分化差的NEC，所以不推薦用于NET G3，對(duì)于這部分患者可以考慮TEM、靶向藥物、PRRT（針對(duì)經(jīng)篩選的患者）等治療方案。5.5 PRRT PRRT用于SSTR功能顯像SSTR高表達(dá)的進(jìn)展期NETs（需要所有病灶均為SSTR陽(yáng)性），177Lu-DOTATATE推薦用于中腸NETs和Pan-NETs的治療。NET G3患者可考慮PRRT治療，但需謹(jǐn)慎選擇患者。177Lu-DOTATATE治療的安全性較好，但仍有3%～4%的患者治療后可能出現(xiàn)不可逆的骨髓毒性，如白血病或骨髓增生不良，30%的患者發(fā)生1/2級(jí)長(zhǎng)期的腎損傷。推薦要點(diǎn)：l Ⅳ期GEP-NETs患者，若主要表現(xiàn)為肝轉(zhuǎn)移，經(jīng)仔細(xì)評(píng)估腫瘤分級(jí)、肝轉(zhuǎn)移病灶分布和原發(fā)部位后，可選擇手術(shù)治療。l 如果已有腹腔外轉(zhuǎn)移和高級(jí)別GEP-NENs，不建議進(jìn)行直接手術(shù)。l 進(jìn)展期NEC是選擇直接手術(shù)治療的絕對(duì)禁忌證。l 姑息性原發(fā)灶切除可以預(yù)防進(jìn)展期SI-NETs與腸梗阻或腸缺血相關(guān)的并發(fā)癥；對(duì)于Ⅳ期患者，原發(fā)病灶切除能否提高生存率仍存爭(zhēng)議。l 為減輕轉(zhuǎn)移性功能性SI-NETs患者的癥狀，可以進(jìn)行減瘤手術(shù)。l 因激素分泌過(guò)多引起相關(guān)癥狀無(wú)法有效控制的晚期Pan-NETs，可以考慮減瘤手術(shù)，但一般不建議用于Ki-67＞10%的患者。l 肝移植對(duì)于某些不可切除的經(jīng)仔細(xì)選擇的肝轉(zhuǎn)移患者可能是一種有效的治療手段。l 對(duì)于可切除的肝轉(zhuǎn)移患者，針對(duì)肝轉(zhuǎn)移病灶的局部治療可以作為肝轉(zhuǎn)移切除手術(shù)的替代療法。l NET G1/G2根治術(shù)后無(wú)輔助治療指征（Ⅳ/A），NEC G3可以考慮采用以鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療。l 血管栓塞治療和局部消融治療是肝轉(zhuǎn)移的有效治療手段，也可以結(jié)合其他全身治療或手術(shù)治療。治療方式的選擇取決于肝轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移程度、血管強(qiáng)化情況、肝受累區(qū)域的定位以及術(shù)者的能力等。l 功能性NETs應(yīng)在SSA治療后行局部治療，以進(jìn)一步改善對(duì)激素癥狀的控制，防止并發(fā)癥（如血清素分泌導(dǎo)致的類癌危象）。l 對(duì)于僅限于肝臟的NF-NETs患者，可以考慮采用局部治療作為全身治療的替代方案。l 應(yīng)采用全身治療來(lái)控制腫瘤相關(guān)癥狀和腫瘤的生長(zhǎng)。l SSAs是類癌綜合征和一些罕見功能性Pan-NETs（如VIP瘤、胰高糖素瘤）患者的標(biāo)準(zhǔn)一線治療。l 對(duì)于類癌綜合征相關(guān)的難治性腹瀉患者，推薦特羅司他乙酯作為SSAs的補(bǔ)充治療。l 對(duì)于難治性類癌綜合征，增加SSA劑量可以改善癥狀，也可以使用IFN-α，但耐受性較差。l 在進(jìn)展性疾病中，PRRT可能對(duì)類癌綜合征的腹瀉控制有明顯療效。l PRRT治療后可能會(huì)很快出現(xiàn)因激素分泌導(dǎo)致的危象，需要密切關(guān)注并予以合適的治療。l 抗增殖治療手段的選擇取決于腫瘤的病理和臨床特征、腫瘤的范圍、生物學(xué)行為以及SSA功能顯像結(jié)果。l 對(duì)于Ki-67＜2%、腫瘤負(fù)荷較低且疾病穩(wěn)定的患者，可采用觀察等待策略，特別是長(zhǎng)期預(yù)后良好的SI-NETs。l 對(duì)于晚期、生長(zhǎng)緩慢、Ki-67指數(shù)不超過(guò)10%的SSTR陽(yáng)性的GI和Pan-NETs，推薦SSAs作為一線治療；SSTR陽(yáng)性通常作為用藥指征，但并不能預(yù)測(cè)療效。l 對(duì)于治療后進(jìn)展或SSTR功能顯像陰性的NETs，可以考慮IFN-α作為抗增殖治療，特別是對(duì)可選治療較少的中腸NETs。l 推薦依維莫司用于無(wú)論是否既往接受過(guò)化療的Pan-NET G1/G2患者，以及進(jìn)展期無(wú)功能GI和肺NETs。l 對(duì)于小腸NETs，建議在PRRT治療后使用依維莫司，治療順序需要進(jìn)一步研究，目前也缺乏明確的療效預(yù)測(cè)因子。l 不推薦以抗增殖為目的的SSA聯(lián)合依維莫司治療。l 進(jìn)展期Pan-NETs也可以采用舒尼替尼治療。l 除臨床試驗(yàn)外，不推薦舒尼替尼和依維莫司用于NEC G3的治療。l 推薦全身化療用于進(jìn)展期Pan-NETs和任何原發(fā)部位的NEN G3。n 推薦STZ/5-FU用于進(jìn)展期G1/G2 Pan-NETs伴不可切除肝轉(zhuǎn)移和/或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。n 推薦TEM單藥或聯(lián)合卡培他濱作為Pan-NETs的替代化療方案。n 推薦順鉑或卡鉑聯(lián)合依托泊苷用于NEC G3的一線治療。目前尚無(wú)明確的二線治療方案，伊立替康/亞葉酸鈣/5-FU(FOLFIRI)，奧沙利鉑/亞葉酸鈣/5-FU(FOLFOX)和CAPTEM±貝伐珠單抗等可以考慮。l 不推薦順鉑/依托泊苷用于NET G3的治療，因?yàn)榀熜芳?。l 不推薦全身化療用于分化良好、生長(zhǎng)緩慢的胃腸道NETs；但對(duì)于短期內(nèi)快速進(jìn)展或Ki-67指數(shù)較高接近于NET G3的G2患者可以考慮。l 對(duì)于SSAs治療后進(jìn)展的中腸NETs，如果符合PRRT的治療指征，推薦PRRT作為二線治療。l 推薦177Lu-DOTATATE用于進(jìn)展期中腸NETs和進(jìn)展期Pan-NETs的治療。l 對(duì)于Pan-NETs，PRRT應(yīng)用于標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后的患者。l PRRT可用于經(jīng)仔細(xì)評(píng)估的NET G3患者。l 對(duì)于類癌綜合征患者，SSA應(yīng)與PRRT聯(lián)合使用，以預(yù)防PRRT治療后腹瀉和/或潮紅及激素分泌危象等癥狀的加重。l 在功能性腫瘤中，SSA也常用于PRRT治療后，因?yàn)镻RRT很少能完全緩解類癌綜合征相關(guān)癥狀。l 不推薦SSA與PRRT聯(lián)合治療無(wú)功能NETs，PRRT后是否應(yīng)繼續(xù)使用SSA作為維持治療尚無(wú)證據(jù)。6 個(gè)體化治療在缺乏明確的預(yù)測(cè)標(biāo)志物和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果的情況下，晚期不可切除患者的治療選擇通常取決于個(gè)體的臨床、病理特征和SSTR功能顯像結(jié)果。已發(fā)現(xiàn)的與預(yù)后相關(guān)分子標(biāo)志物，需要進(jìn)一步驗(yàn)證，可能會(huì)對(duì)未來(lái)的治療策略產(chǎn)生影響。7 隨訪和生存隨訪應(yīng)該是終生的，包括臨床癥狀的觀察、生化指標(biāo)的檢測(cè)、常規(guī)影像學(xué)和SSTR功能顯像檢查。對(duì)于R0/R1切除的G1和G2（Ki-67＜5%），建議每6個(gè)月進(jìn)行1次影像學(xué)檢查（CT或MRI），Ki-67＞5%的NET G2則每3個(gè)月復(fù)查1次，NEC G3每2～3個(gè)月復(fù)查1次，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，分化好的NETs復(fù)查間隔時(shí)間可逐漸延長(zhǎng)，但對(duì)于NEC不建議延長(zhǎng)。來(lái)源于闌尾或直腸的小的（＜1 cm）局部NETs G1，行R0切除且無(wú)不良組織學(xué)特征，不需要隨訪。若術(shù)前SSTR功能顯像或免疫組化證實(shí)SSTR表達(dá)陽(yáng)性，建議術(shù)后12～36個(gè)月的復(fù)查應(yīng)包括68Ga/18F/64Cu-DOTATOC-PET-CT。隨訪過(guò)程中，如果出現(xiàn)新發(fā)肝轉(zhuǎn)移或其他部位轉(zhuǎn)移，或腫瘤生物學(xué)行為發(fā)生變化（如短時(shí)間內(nèi)快速進(jìn)展），建議再次活檢評(píng)估分級(jí)。在NEN G3隨訪中，如果出現(xiàn)體重減輕、疲乏等臨床癥狀，提示可能腫瘤復(fù)發(fā)，也可見于G1/G2的患者。NEC術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)NSE和乳酸脫氫酶，影像學(xué)復(fù)查包括胸部和腹/盆腔CT，若疑似轉(zhuǎn)移無(wú)法明確時(shí)，可考慮行FDG-PET檢查。局部進(jìn)展期NEN G3若考慮手術(shù)治療，則必須行FDG-PET檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。注：本指南詳細(xì)解讀內(nèi)容可閱讀李潔教授發(fā)表于《腫瘤綜合治療電子雜志》2020年第3期的全文（搜索關(guān)注該公眾號(hào)可閱讀）。2020年06月27日7412
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姜毓主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類相對(duì)少見的胰腺原發(fā)惡性腫瘤，發(fā)病率逐年升高，手術(shù)切除是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最重要的治療方式。術(shù)后規(guī)律的隨訪是必不可少的，但胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類異質(zhì)性極強(qiáng)的腫瘤，目前指南推薦采取個(gè)體化的隨訪策略。1. 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素有哪些？ 文獻(xiàn)報(bào)道的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的5年的復(fù)發(fā)率約20%-30%，10年的復(fù)發(fā)率近50%。所以，對(duì)于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的患者長(zhǎng)期且規(guī)律的隨訪時(shí)必不可少的。目前認(rèn)為，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素包括病理分級(jí)高（如G2或G3）、腫瘤直徑大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、增值指數(shù)高、脈管侵犯等。我們通過(guò)研究利用腫瘤病理分級(jí)、淋巴結(jié)情況及腫瘤直徑建立了一個(gè)簡(jiǎn)單有效的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，有利于采取個(gè)體化的隨訪策略。2. 如何制定個(gè)體化的隨訪策略？ 目前認(rèn)為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者術(shù)后至少應(yīng)隨訪10年。根據(jù)每位患者不同的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)建立個(gè)體化的隨訪策略。目前指南認(rèn)為部分復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極低的患者或可免于隨訪，如無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胰島素瘤、腫瘤直徑<2cm且沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的無(wú)功能胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。其他不具有高危復(fù)發(fā)因素的患者術(shù)后3年內(nèi)每年復(fù)查一次，后每1-2年復(fù)查一次。對(duì)于具有復(fù)發(fā)高危因素的患者（如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Ki67指數(shù)>5%等）應(yīng)采取更加積極的隨訪，指南建議術(shù)后3年內(nèi)每6-12個(gè)月復(fù)查一次，后每1-2年復(fù)查一次。對(duì)于分級(jí)為G3的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者，引起具有極高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)采取更加積極的隨訪策略，術(shù)后1年內(nèi)每三個(gè)月隨訪，2-3年每6個(gè)月隨訪，后每年復(fù)查一次。 隨訪復(fù)診內(nèi)容主要以影像學(xué)檢查為主，主要是腹部的增強(qiáng)CT或磁共振。胸部的影像學(xué)檢查不作為常規(guī)推薦。對(duì)于無(wú)功能的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，不推薦腫瘤標(biāo)志物（如CgA）作為常規(guī)的隨訪指標(biāo)，而對(duì)于功能性腫瘤，腫瘤相關(guān)的激素推薦作為隨訪的指標(biāo)之一。3. 術(shù)后是否需要輔助治療？ 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤根治性切除后是否需要輔助治療目前仍有爭(zhēng)議，尚缺乏前瞻性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。指南推薦對(duì)于具有復(fù)發(fā)高危因素的患者可以考慮予以輔助治療，常用的有生長(zhǎng)抑素類似物類藥物（SSA）。2020年ENETS年會(huì)上國(guó)內(nèi)三家中心進(jìn)行的一項(xiàng)針對(duì)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)后SSA輔助治療的回顧性真實(shí)世界研究顯示，SSA輔助治療可以顯著延長(zhǎng)G2胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者的無(wú)復(fù)發(fā)生存期，SSA輔助治療患者的5年無(wú)病生存率為90.0%，而未治療的患者為76.0%。 綜上，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者具有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)且存在個(gè)體差異，長(zhǎng)期且規(guī)律的隨訪必不可少。應(yīng)評(píng)估每位患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并制定個(gè)體化的隨訪策略，高?；颊呖梢钥紤]術(shù)后輔助治療。2020年05月24日8828
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李惠凱副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 消化內(nèi)科 胰島素瘤是一種罕見病，發(fā)病率不到1/10萬(wàn)。它的診斷通常非常困難，主要是因?yàn)榛颊吆歪t(yī)生對(duì)這個(gè)病熟悉程度并不高，尤其是對(duì)患者的早期的癥狀，缺乏警惕性。 胰島素瘤是一種最常見的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是功能性的。90%是良性的，但是它能夠引起明顯的低血糖癥狀群。 在早期的時(shí)候它可以表現(xiàn)出來(lái)由于血糖低而導(dǎo)致的饑餓心慌，出汗，乏力等這些不典型的癥狀，一般口服葡萄糖或者進(jìn)食食物以后就會(huì)緩解。這些癥狀大多數(shù)都出現(xiàn)在饑餓的時(shí)候，或者夜間。因?yàn)檫M(jìn)食或者口服葡萄糖以后癥狀緩解，大多數(shù)患者沒有意識(shí)到這是一種腫瘤的表現(xiàn)，沒有及時(shí)到醫(yī)院找醫(yī)生看。即使有一部分患者找到了醫(yī)生，由于醫(yī)生對(duì)這個(gè)病的警惕性尚普遍缺乏，很容易漏診。如果漏診沒有得到及時(shí)的治療，那么這個(gè)疾病會(huì)繼續(xù)發(fā)展，表現(xiàn)出來(lái)嚴(yán)重的癥狀，比如說(shuō)昏迷，或者精神行為的異常。有的患者會(huì)在夜間出現(xiàn)低血糖以后直接昏迷，清晨家人發(fā)現(xiàn)的時(shí)候不能喚醒。還有一部分人無(wú)緣無(wú)故出現(xiàn)了抽搐，精神異常，打罵自己的親屬。有很多患者沒有得到早期的診斷，而被誤診為精神病癲癇，長(zhǎng)期治療效果很差。 等患者出現(xiàn)了精神癥狀或者昏迷的時(shí)候，這個(gè)病對(duì)患者的生活和工作影響非常大。幾乎無(wú)法正常的生活。因此我們建議對(duì)于出現(xiàn)這種空腹或饑餓的時(shí)候，有明顯的頭暈乏力，心慌，癥狀的患者，及時(shí)到醫(yī)院做一下檢查，至少應(yīng)該查一下血糖和血紅蛋白。如果懷疑是胰島素瘤的問題，還要做影像學(xué)的檢查，比如說(shuō)CT，核磁，超聲內(nèi)鏡等。這些檢查相互補(bǔ)充，大多數(shù)患者通過(guò)這些檢查以及相應(yīng)的化驗(yàn)，是能夠明確診斷的。 明確診斷以后首選進(jìn)行外科手術(shù)治療。外科手術(shù)能夠治愈85~95%的患者。對(duì)于一些身體比較差，無(wú)法耐受外科手術(shù)，或者外科手術(shù)以后再次復(fù)發(fā)的患者可以考慮做消融術(shù)。消融術(shù)的原理不同于外科的切除，它是通過(guò)將藥物注射到腫瘤內(nèi)部，對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行回?fù)p達(dá)到治療目的。目前常用的是超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的消融術(shù)。消融術(shù)是外科手術(shù)的一個(gè)補(bǔ)充治療，也讓患者多了一種更加微創(chuàng)的選擇，至于哪一種治療方法更合適，需要醫(yī)生進(jìn)行全面的評(píng)估，并且結(jié)合患者的具體情況而決定。 對(duì)于有可能是胰島素瘤的患者，我有以下建議供您參考。 1.平時(shí)就有饑餓的時(shí)候，容易心慌頭暈出汗，甚至出現(xiàn)了意識(shí)喪失，這些情況一定要及時(shí)就診，要考慮到胰島素瘤的可能性。 2.沒有任何癥狀，但是查體發(fā)現(xiàn)血糖低，一定要查一個(gè)糖化血紅蛋白，如果也低就要進(jìn)一步做影像學(xué)檢查，排除胰島素瘤。 3.還有一些治療效果差的精神疾病或者癲癇的患者，也應(yīng)該查一下胰腺的影像學(xué)，排除這個(gè)病，因?yàn)橛邢喈?dāng)一部分患者是被誤診為這兩種病的，導(dǎo)致長(zhǎng)期不能治愈。 4.還有一部分胰島素瘤的患者，本身有糖尿病，但是他表現(xiàn)出來(lái)的是，在吃飯以后出現(xiàn)低血糖或者飯前和飯后都會(huì)出現(xiàn)低血糖，很多會(huì)被誤以為是藥物控制血糖沒有控制平穩(wěn)，但實(shí)際上隱藏著胰腺的這種腫瘤，所以對(duì)于餐后低血糖的患者也不能完全放松警惕。必要的時(shí)候也應(yīng)該查一查胰腺影像學(xué)。 最后，希望胰島素瘤的患友，能夠及早的找對(duì)醫(yī)生明確診斷，擺脫疾病的困擾，重回家庭和社會(huì)的溫暖。（如果覺得這篇文章對(duì)您有幫助，請(qǐng)不吝評(píng)價(jià)）2020年04月26日4157
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高文濤主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 胰腺中心 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、MEN-1問答篇胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤pNets如果多發(fā)2個(gè)系統(tǒng)以上，臨床需懷疑MEN-1分類1. 為什么有的人Pnet有癥狀，有的人卻沒有相關(guān)癥狀？答：PNET分為功能性和無(wú)功能性。功能性PNET包括胰島素瘤、胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤、胰高血糖素瘤，及更罕見的生長(zhǎng)抑素瘤、胰多肽瘤、生長(zhǎng)激素釋放激素瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素瘤及最近被發(fā)現(xiàn)的膽囊收縮素瘤。這些腫瘤會(huì)有相關(guān)的臨床表現(xiàn)。而無(wú)功能性的Pnet可能沒有明顯的臨床癥狀。診斷1. 臨床癥狀：往往是內(nèi)分泌相關(guān)癥狀；2. 對(duì)于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤都有哪些方法可以診斷？答：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查:包括CgA、NSE檢查。CgA檢查原理、評(píng)價(jià)：（2）腫瘤定位：嫁68顯像、生長(zhǎng)抑素受體(SSR)顯像、超聲內(nèi)鏡、胃十二指腸鏡、CT、MRI等。*嫁68顯像對(duì)腫瘤定位敏感性可達(dá)86%~100%，特異性79%~100%。*men1病人神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤往往多發(fā)，所以術(shù)前一定要盡量找全，目前沒有完美的檢查手段，只能多個(gè)手段互補(bǔ)。2.腫瘤如何分級(jí)？？答：根據(jù)超聲內(nèi)鏡穿刺病理G1級(jí)：核分裂象≤1個(gè)／10個(gè)高倍視野，Ki-67陽(yáng)性指數(shù)≤2％；G2級(jí)：核分裂象2～20個(gè)／10個(gè)高倍視野，Ki-67陽(yáng)性指數(shù)3％一20％；G3級(jí)：核分裂象>20個(gè)／10個(gè)高倍視野，Ki-67陽(yáng)性指數(shù)>20％。其中G1和G2級(jí)為NET，G3級(jí)為神經(jīng)內(nèi)分癌。TNM分期：3. 內(nèi)徑穿刺會(huì)導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移嗎？答：內(nèi)鏡穿刺轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)很小。經(jīng)皮穿刺？治療1. MEN-1胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤什么時(shí)候可以手術(shù)？答：（1）不手術(shù)：腫瘤直徑≤2cm、、非功能性的、沒有轉(zhuǎn)移的，G1機(jī)、低度G2級(jí)，尤其是多發(fā)的病變，選擇隨訪。（2）手術(shù)：腫瘤直徑＞2cm；G2級(jí)以上；有功能，有癥狀；隨訪期間快速增長(zhǎng)（通常認(rèn)為6個(gè)月增加5mm為界）。*目前研究表明 對(duì)于MEN-1病人來(lái)說(shuō)，大多數(shù)初發(fā)為G1～2級(jí)的腫瘤，隨訪是安全的 在隨訪期間無(wú)顯著生長(zhǎng)。*但需要注意的是，以上“共識(shí)”還存在很大爭(zhēng)議，并未統(tǒng)一。2.手術(shù)選擇什么方式？答：胰腺手術(shù)方式 標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式并不存在，原則是：1）徹底切除腫瘤，切緣陰性無(wú)殘留，2）淋巴結(jié)清掃。 如果能達(dá)到這個(gè)原則，則盡量保留胰腺功能。 但問題是，能否達(dá)到以上的兩個(gè)原則和要求，和病變性質(zhì)，手術(shù)醫(yī)生的認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)都有很大關(guān)系。 總體上講，保留功能的手術(shù)對(duì)醫(yī)生要求更高 全胰腺切除會(huì)帶來(lái)內(nèi)外分泌功能的障礙，尤其是內(nèi)分泌功能喪失導(dǎo)致“脆性”糖尿病。 因此僅適用于晚期病人。2. 非手術(shù)治療有哪些？答：（1） 適合生長(zhǎng)抑素治療的指證包括： 1）功能性腫瘤，用于術(shù)前控制激素水平，用于不可切除病人的激素水平控制 2）生長(zhǎng)抑素受體陽(yáng)性病人：理論上應(yīng)當(dāng)只用于陽(yáng)性病人。受體陰性病人用了是否有用，還沒有結(jié)論。（2） 靶向治療： 適用于不可切除或轉(zhuǎn)移病人。同時(shí)也要看是否病灶穩(wěn)定，腫瘤負(fù)荷高不高，如果穩(wěn)定，腫瘤負(fù)荷不高，考慮其價(jià)格和副作用，也不太需要用。 靶向藥物包括依維莫司和舒尼替尼。 注意，即使遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和不可切除的病人，也要考慮“局部”治療手段，或者“減瘤”手術(shù)。3. 胰腺可以做多少次手術(shù)？答：如果每次都只切腫瘤，保留正常胰腺，可以做很多次。 如果每次都切除很多胰腺，如一半，那就只能兩次。4. 如果出現(xiàn)轉(zhuǎn)移應(yīng)該怎么治療？答：首先取決于病變發(fā)展是迅速還是穩(wěn)定，病灶數(shù)量是很多（超出干預(yù)手段）、還是較少（1） 穩(wěn)定、多發(fā)的轉(zhuǎn)移，可考慮隨訪觀察（2） 手術(shù)切除原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶；（3） 無(wú)法手術(shù)的肝轉(zhuǎn)移可以行介入或化療；（4） 其他內(nèi)科治療包括：A． 靶向治療：如索坦、依維莫司B． 生長(zhǎng)抑素類似物治療：如奧曲肽C． 化療隨訪1. 術(shù)后應(yīng)當(dāng)如何隨訪？答：Ｇ１和Ｇ２期患者應(yīng)當(dāng)每年復(fù)查腫瘤標(biāo)志物（ＣｇＡ）ＣＴ、ＭＲＩ一年一次激素和生化檢查根據(jù)受累臟器和異常程度，多一年一次預(yù)后１. 生存期如何？答：最近的一項(xiàng)前瞻性研究表明，該病患者的壽命已比過(guò)去延長(zhǎng)(平均年齡為55歲)。2020年04月02日5411
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徐曉武主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 作者：徐曉武 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，通常簡(jiǎn)寫為pNET/pNEN，發(fā)病率相對(duì)較低，約占所有胰腺腫瘤的3%左右。相比于駭人聽聞的“癌中之王”胰腺癌來(lái)說(shuō)，其預(yù)后要好很多，總體5年生存率可達(dá)到90%左右。其中約65%的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤位于胰腺頸體尾部，遠(yuǎn)端胰腺切除是此類胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。 腹腔鏡技術(shù)以其切口小，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床外科手術(shù)中被迅速推廣和應(yīng)用；其中遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)由于手術(shù)過(guò)程中不需要進(jìn)行吻合，更容易被推廣應(yīng)用。然而也有一些研究認(rèn)為相比于開放手術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及腫瘤學(xué)效果并不確定。那么對(duì)于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤這一特殊類型的腫瘤，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胰腺切除（LDP）與開放遠(yuǎn)端胰腺切除（ODP），到底孰優(yōu)孰劣呢？ 來(lái)自美國(guó)哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的Xourafas等通過(guò)2004-2014年間患者登記數(shù)據(jù)庫(kù)（RPDR）中171例接受遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，LDP患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于ODP，并且其住院時(shí)間也大大縮短。而在腫瘤學(xué)效果方面，二者的無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期均無(wú)明顯差異。同時(shí)在治療花費(fèi)方面，二者也相差無(wú)幾[1]。 與之類似，來(lái)自韓國(guó)三星中心醫(yī)院的Han等通過(guò)對(duì)其中心1995-2016年間接受遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)的共計(jì)96例胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受LDP的患者其平均住院時(shí)間較ODP患者少2天，而二者的總體并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異。隨訪結(jié)果顯示，無(wú)論是無(wú)進(jìn)展生存期還是總生存期，二者均無(wú)明顯差異[2]2。 我們中心也回顧分析了60例胰頸體尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的手術(shù)資料，結(jié)果顯示：腹腔鏡組出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、開放飲食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及引流管拔除時(shí)間均優(yōu)于開放組；開放組與腹腔鏡組總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。 綜上所述，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)相比開放遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，并且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤學(xué)風(fēng)險(xiǎn)和治療花費(fèi)。因此，對(duì)于位于胰腺頸體尾部的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,應(yīng)首選行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)（LDP）。 參考文獻(xiàn) 1. Xourafas D, Tavakkoli A, Clancy TE, Ashley SW. Distal pancreatic resection for neuroendocrine tumors: is laparoscopic really better than open? Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract 2015, 19(5): 831-840. 2. Han SH, Han IW, Heo JS, Choi SH, Choi DW, Han S, et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy for nonfunctioning pancreatic neuroendocrine tumors: a large single-center study. Surgical endoscopy 2018, 32(1): 443-449. 3. 劉文生,許文彥,吉順榮,倪泉興,虞先濬,徐曉武. 腹腔鏡胰體尾切除治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤單中心研究. 腹腔鏡外科雜志.2019,24(10):766-769.2020年03月15日3730
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吉順榮主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，通常簡(jiǎn)寫為pNET/pNEN，發(fā)病率相對(duì)較低，約占所有胰腺腫瘤的3%左右。相比于駭人聽聞的“癌中之王”胰腺癌來(lái)說(shuō)，其預(yù)后要好很多，總體5年生存率可達(dá)到90%左右。其中約65%的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤位于胰腺頸體尾部，遠(yuǎn)端胰腺切除是此類胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。腹腔鏡技術(shù)以其切口小，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床外科手術(shù)中被迅速推廣和應(yīng)用；其中遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)由于手術(shù)過(guò)程中不需要進(jìn)行吻合，更容易被推廣應(yīng)用。然而也有一些研究認(rèn)為相比于開放手術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及腫瘤學(xué)效果并不確定。那么對(duì)于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤這一特殊類型的腫瘤，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胰腺切除（LDP）與開放遠(yuǎn)端胰腺切除（ODP），到底孰優(yōu)孰劣呢？來(lái)自美國(guó)哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的Xourafas等通過(guò)2004-2014年間患者登記數(shù)據(jù)庫(kù)（RPDR）中171例接受遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，LDP患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于ODP，并且其住院時(shí)間也大大縮短。而在腫瘤學(xué)效果方面，二者的無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期均無(wú)明顯差異。同時(shí)在治療花費(fèi)方面，二者也相差無(wú)幾[1]。與之類似，來(lái)自韓國(guó)三星中心醫(yī)院的Han等通過(guò)對(duì)其中心1995-2016年間接受遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)的共計(jì)96例胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受LDP的患者其平均住院時(shí)間較ODP患者少2天，而二者的總體并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異。隨訪結(jié)果顯示，無(wú)論是無(wú)進(jìn)展生存期還是總生存期，二者均無(wú)明顯差異[2]。我們中心也回顧分析了60例胰頸體尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的手術(shù)資料，結(jié)果顯示：腹腔鏡組出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、開放飲食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及引流管拔除時(shí)間均優(yōu)于開放組；開放組與腹腔鏡組總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。綜上所述，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)相比開放遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，并且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤學(xué)風(fēng)險(xiǎn)和治療花費(fèi)。因此，對(duì)于位于胰腺頸體尾部的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,應(yīng)首選行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)（LDP）。參考文獻(xiàn)1. Xourafas D, Tavakkoli A, Clancy TE, Ashley SW. Distal pancreatic resection for neuroendocrine tumors: is laparoscopic really better than open? Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract2015, 19(5):831-840.2. Han SH, Han IW, Heo JS, Choi SH, Choi DW, Han S, et al.Laparoscopic versus open distal pancreatectomy for nonfunctioning pancreatic neuroendocrine tumors: a large single-center study. Surgical endoscopy2018, 32(1):443-449.3.劉文生,許文彥,吉順榮,倪泉興,虞先濬,徐曉武. 腹腔鏡胰體尾切除治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤單中心研究. 腹腔鏡外科雜志.2019,24(10):766-769.2020年03月15日2029
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumor, PNET）是源于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)多能干細(xì)胞的一類異質(zhì)性腫瘤，占胰腺腫瘤的3%左右，人群發(fā)病率約為1/10 萬(wàn)。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一種高度異質(zhì)性的腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，通常我們將其歸為低度惡性的腫瘤，一般預(yù)后較好。胰腺癌和胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病因、影像學(xué)表現(xiàn)和腫瘤標(biāo)志物、治療和預(yù)后差異很大。胰腺癌是起源于胰腺導(dǎo)管上皮的腫瘤，是一種高度惡性的消化系統(tǒng)腫瘤，不做治療5年生存率低于8%。而胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，不做治療5年生存率可達(dá)65％。經(jīng)過(guò)系統(tǒng)、科學(xué)治療，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者可以獲得長(zhǎng)期存活。下面結(jié)合一個(gè)4年前的病例來(lái)分析一下該病。周XX，女性，62歲，主因：“發(fā)現(xiàn)胰腺占位2周余”入院?，F(xiàn)病史：患者于2015年12月3日因"膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎"于我院骨科行右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，住院期間行腹部B超檢查提示：胰頭右側(cè)低回聲邊界清楚繞行血流豐富包塊，間質(zhì)瘤可能性大。2015-12-15行腹部CT檢查提示：1、胰頭部異常強(qiáng)化占位，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可能，必要時(shí)MR檢查；2、左腎下極小囊腫；3、肝內(nèi)鈣化灶。建議普外科會(huì)診。患者及家屬為求進(jìn)一步診治遂入我院。門診以：“胰頭占位”收入我科。起病以來(lái)一般情況可，精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重?zé)o明顯變化，大便正常，小便正常。既往病史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，2015-12-04行右膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。否認(rèn)外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。查體：皮膚、鞏膜無(wú)黃染，腹部平坦，無(wú)腹肌緊張，無(wú)壓痛、反跳痛，Murphy sign （-），無(wú)壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，膽囊肋下未觸及。腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音 （-），肝區(qū)叩擊痛 （-），腸鳴音正常，4次/分。輔助檢查：2015年12月15日：CT：1、胰頭部異常強(qiáng)化占位，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可能，必要時(shí)MR檢查；2、左腎下極小囊腫；3、肝內(nèi)鈣化灶。經(jīng)過(guò)增強(qiáng)CT檢查，確定胰頭血供豐富的腫瘤約4cm大小，確認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。由于腫瘤位于胰頭，與十二指腸、膽管、胰管關(guān)系密切，難以局部腫瘤完整切除，所以我們?yōu)槠鋵?shí)施了胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)胰頭鉤突部可觸及直徑5cm大小的腫物，尚可推動(dòng)。我們?yōu)槠淝谐诉h(yuǎn)端2/3胃、十二指腸、膽總管、膽囊、胰頭，重建了胰腸、膽腸、胃腸吻合，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血300ml。手術(shù)切除標(biāo)本送病理檢查。術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后第11天患者康復(fù)出院。術(shù)后病理顯示Ki67 1-2%陽(yáng)性，確定為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1期，不用做如何放療、化療。術(shù)后規(guī)律隨訪，4年后，2019年12月來(lái)門診復(fù)查時(shí)，復(fù)查CT未見腫瘤復(fù)發(fā)。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中，約 10%為遺傳性的，主要呈現(xiàn)常染色體顯性遺傳，主要是因?yàn)橐职┗虻倪z傳性缺失引起的，比如多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤 I 型(MEN1)、希佩爾林道 (VHL)綜合征、I 型神經(jīng)纖維瘤?。∟F-1）、結(jié)節(jié)性硬化(TSC)等。其中 MEN1 型最常見，約占 30-80%，VHL 綜合征約占 20%，NF-1 型約占 10%，而 TSC 型約占 1%。其余90%的 是散發(fā)性的，主要的發(fā)病機(jī)制目前沒有研究清楚。根據(jù)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的激素分泌情況及是否有臨床表現(xiàn)，可將其分為功能性和非功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤兩類。其中功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要是指腫瘤本身可以引起過(guò)量激素的分泌，并且引起一些與該激素相關(guān)的臨床癥狀，約占全部胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的 40-55%，主要包括胰島素瘤、胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤、胰高血糖素瘤和生長(zhǎng)抑素瘤等。但并非所有產(chǎn)生激素的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤都會(huì)引起激素分泌過(guò)多的相關(guān)癥狀。非功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是指不分泌激素或分泌各種激素但不引起明顯的臨床激素相關(guān)綜合征。非功能性 PNET 的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期常常難以發(fā)現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)是因腫瘤形成包塊或轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)癥狀或體征，如疼痛、可觸及的腹部腫塊、吞咽困難、嘔吐、胃腸道出血、腸梗阻、貧血、肝外膽管阻塞引起黃疸、主胰管受壓引起急性胰腺炎等，發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移時(shí)還可引起黃疸、食欲下降等；通常出現(xiàn)癥狀時(shí)已經(jīng)處于病程晚期，腫瘤對(duì)局部有壓迫或已經(jīng)有局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常見的轉(zhuǎn)移部位是肝臟(40% -93%)，其次是骨骼(12%- 20%)和肺(8%- 10%。然而近年來(lái)，由于影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，在無(wú)癥狀的非功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者中，該病的診斷率逐漸增加。與非功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相比，功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤通常發(fā)生于在年輕患者，診斷時(shí)處于病程早期，腫瘤體積較小，并且沒有轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)這種情況的原因可能是功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤早期就出現(xiàn)明顯的臨床癥狀有關(guān)系。在影像學(xué)檢查中，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤通常表現(xiàn)為實(shí)性富血供塊。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤通常是邊緣良好、邊緣銳利的低回聲腫塊。在 CT 檢查中，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在造影前階段通常表現(xiàn)為或多或少均勻等密度或稍低密度、界限明確的腫塊。造影劑注射后，在動(dòng)脈期，它們往往呈現(xiàn)均勻或不均勻的高致密，通?？梢杂脤?duì)鄰近實(shí)質(zhì)的再顯影很好地描述，而在門脈期，由于它們的血管化，它們是高致密或等密度的。在 MRI 上，它們通常表現(xiàn)為定義明確的圓形腫塊，T1 加權(quán)序列表現(xiàn)為低密度，T2 加權(quán)序列表現(xiàn)為高強(qiáng)度，通過(guò)脂肪抑制技術(shù)可以更好地顯示。因?yàn)榫S度越大，它們可能就越不均勻。靜脈造影劑給藥后，典型表現(xiàn)為動(dòng)脈期富血供性，門脈期等或輕度富血供性。與 MRI 相比，CT 對(duì)原發(fā)性胰腺腫瘤的檢測(cè)靈敏度較低，但特異性較高。對(duì)于肝臟轉(zhuǎn)移瘤的評(píng)估，MRI 是首選，因?yàn)榕c MRI 相比，20%的肝臟轉(zhuǎn)移瘤在 CT 檢查中漏診。大多數(shù)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（胰島素瘤和低分化腫瘤外），通常細(xì)胞膜上有大量生長(zhǎng)抑素受體(somatostatin receptor, SSRs)，通過(guò)放射性核素標(biāo)記的生長(zhǎng)抑素顯像（生長(zhǎng)抑素受體閃爍顯像）可以檢測(cè)原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移性病變。PET/CT 有助于評(píng)估胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前監(jiān)測(cè)和監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)。胃鏡下超聲內(nèi)鏡檢查可提供胰腺實(shí)質(zhì)、導(dǎo)管系統(tǒng)和血管系統(tǒng)的信息。操作者還可以評(píng)估鄰近淋巴結(jié)病變和轉(zhuǎn)移性疾病。超聲內(nèi)鏡在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷中敏感性達(dá)到80%～90%，可清晰顯示直徑小于 1cm 的胰腺腫瘤。通過(guò)超聲內(nèi)鏡檢查引導(dǎo)的細(xì)針穿刺(fine needle aspiration, FNA)或細(xì)針穿刺活檢，可對(duì)原發(fā)性病變、可疑淋巴結(jié)及可能的轉(zhuǎn)移酶進(jìn)行取樣，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)和免疫組化評(píng)價(jià)。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)方法目前應(yīng)用最廣泛的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)記物是：嗜鉻粒蛋白 A（Cg A）、神經(jīng)特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)和胰腺多肽。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者血液檢查以上標(biāo)志物會(huì)升高。手術(shù)切除對(duì)于功能性和非功能性腫瘤胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤都是首選治療方式。手術(shù)治療與非手術(shù)治療相比，通常有更好地預(yù)后。對(duì)于可以完全切除的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，應(yīng)行根治性切除術(shù)。對(duì)于合并轉(zhuǎn)移灶的患者，應(yīng)盡可能將原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶一起切除。其中，肝轉(zhuǎn)移在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者中很常見，在最初診斷時(shí)高達(dá) 60%。如果手術(shù)可以切除大部分轉(zhuǎn)移瘤體積(> 90%)，可以考慮同時(shí)或分期切除原發(fā)病灶和肝轉(zhuǎn)移。手術(shù)的適應(yīng)癥主要包括：分化良好的G1/ G2胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，無(wú)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)肝外轉(zhuǎn)移，無(wú)彌漫性腹膜轉(zhuǎn)移，無(wú)心功能障礙。對(duì)于腫瘤位置不同，采用不同的手術(shù)方式。胰頭神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，可以采用胰十二指腸切除、或保留十二指腸的胰頭切除手術(shù)，胰體尾腫瘤，可以采用胰體尾切除，胰中段腫瘤，可以挖除或胰中段切除。盡管腫瘤復(fù)發(fā)率較高，但是患者的 5 年生存率接近 85%，說(shuō)明這種手術(shù)方法依然可以取得較好的預(yù)后。對(duì)于G1、G2期患者術(shù)后不必接受放療或化療治療。對(duì)于G3期患者，應(yīng)該建議進(jìn)行替莫唑胺、西羅莫司等等靶向藥物、化療藥物治療。對(duì)于腫瘤晚期患者或無(wú)法耐受手術(shù)的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，可以接受生長(zhǎng)抑素治療，或替莫唑胺、西羅莫司等等靶向藥物、化療藥物治療。盡管胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的生長(zhǎng)和進(jìn)展緩慢，但轉(zhuǎn)移并不少見，因而降低了總體生存率。在所有 PNET 患者中，5 年和 10 年生存率分別約為 65%和 45%，而接受手術(shù)治療的患者5年可以達(dá)到80%以上。所以合理正規(guī)的治療，是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤長(zhǎng)期存活的關(guān)鍵。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時(shí)間：周二上午、周五上午2020年02月09日17100
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高鶴麗副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤由于早期癥狀不典型，有超過(guò)50%的患者在確診時(shí)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，即為晚期神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。但不是所有晚期的患者就失去手術(shù)機(jī)會(huì)。對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶少的（寡轉(zhuǎn)移）胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤可以首選手術(shù)切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶多的患者，如評(píng)估無(wú)法達(dá)到良好的減瘤效果，并不意味著失去手術(shù)機(jī)會(huì)，在綜合治療后還是有手術(shù)切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的機(jī)會(huì)。［病例分享］患者女性，67歲。2017.08于外院體檢腹部CT提示胰腺體尾部占位，肝多發(fā)占位。2017.09就診我院，查腫瘤標(biāo)志物AFP，CA199，CEA均正常；肝穿刺：(肝臟)符合轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET，G2）。瘤細(xì)胞：AE1/AE3（+），Syn（+），CgA（+），CDX2（-），ATRX-OPT（+），DAXX-OPT（+），SSTR2（+），Ki-67（+ 5%），β-catenin（膜+），Arg-1（-）；奧曲胎顯像（SRS）：胰尾結(jié)節(jié)及肝臟轉(zhuǎn)移灶，生長(zhǎng)抑素受體高表達(dá)。診斷: 無(wú)功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（T2NxM1，IV期，G2）伴多發(fā)肝轉(zhuǎn)移。2017.09開始生長(zhǎng)抑素類似物（SSA）聯(lián)合CapTEM方案化療。定期復(fù)查：2017.12.06復(fù)查腹部MRI示肝轉(zhuǎn)移灶較前縮小，評(píng)估PR。之后定期復(fù)查腹部MRI示肝轉(zhuǎn)移灶均較前縮小，評(píng)估持續(xù)PR。2019.04復(fù)查腹部MRI示肝轉(zhuǎn)移病灶較前（2019.01)相仿，評(píng)估持續(xù)PR 。［復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多學(xué)科協(xié)作組討論］：患者行系統(tǒng)治療近2年，是否繼續(xù)藥物治療還是考慮手術(shù)減瘤？考慮患者診斷時(shí)病理為G2，腫瘤分化好，患者化療期間療效評(píng)估持續(xù)PR，腫瘤生物學(xué)穩(wěn)定；其次患者初診時(shí)腫瘤負(fù)荷高，經(jīng)過(guò)藥物治療后腫瘤負(fù)荷顯著減低，同時(shí)無(wú)肝外轉(zhuǎn)移，評(píng)估應(yīng)可以行最大限度的肝轉(zhuǎn)移灶切除；同時(shí)原發(fā)灶位于胰尾，患者除高血壓外無(wú)其他心肺疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，手術(shù)技術(shù)可行。綜上討論，建議對(duì)該患者進(jìn)行全面評(píng)估，經(jīng)與患者及家屬充分溝通后，行胰腺原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶切除手術(shù)。［后續(xù)治療］2019.06.10行胰體尾切除+脾臟切除+肝臟楔形切除+肝臟射頻消融。術(shù)后病理：（胰尾 ）神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET,G1）。腫瘤大小1.8*1.6*1.2cm ，胰腺周圍組織侵犯（-） 脈管內(nèi)癌栓（-） 神經(jīng)侵犯（-） LN（0 /13 ），瘤細(xì)胞Ki-67 1%+。（右肝腫瘤）神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET,G1），結(jié)合病史，首先考慮轉(zhuǎn)移。 瘤細(xì)胞Ki-67 1%+。2019.07術(shù)后基線復(fù)查后開始SSA維持，2019.08.21復(fù)查腹部MRI示無(wú)復(fù)發(fā)表現(xiàn)。［總結(jié)］神經(jīng)內(nèi)分泌瘤屬于少見腫瘤，異質(zhì)性強(qiáng)，部分腫瘤生長(zhǎng)緩慢，預(yù)后良好，因此評(píng)估腫瘤的生物學(xué)行為和惡性潛能是評(píng)價(jià)NET患者預(yù)后的重要參考因素。手術(shù)治療在NET治療中有重要的地位，對(duì)于轉(zhuǎn)移性NET患者，能夠達(dá)到完全切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的也首先手術(shù)切除。而對(duì)于轉(zhuǎn)移灶負(fù)荷大，不能完全切除的轉(zhuǎn)移性NET，減瘤手術(shù)也是非常有效的治療手段之一，同時(shí)術(shù)中聯(lián)合射頻消融能達(dá)到原發(fā)灶切除及大于90%肝臟病灶的減瘤，可能使患者獲益。對(duì)于初始不能手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移性NET，如何讓不能手術(shù)的患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)？通過(guò)藥物治療（或聯(lián)合局部治療）后縮小腫瘤負(fù)荷，達(dá)到再次手術(shù)的條件。此外對(duì)于原發(fā)灶位于胰頭，G3級(jí)分化好的病理類型，伴肝內(nèi)、外轉(zhuǎn)移等這些既往認(rèn)為不能手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移性NET，都可以通過(guò)此種治療模式提高患者的總體生存獲益。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科目前開展的轉(zhuǎn)移性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤經(jīng)藥物治療后評(píng)估手術(shù)切除可行性與療效的真實(shí)世界臨床研究，希望給更多的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者帶來(lái)手術(shù)的機(jī)會(huì)和生存獲益。2019年12月19日2072
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張業(yè)繁副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 肝膽外科 什么是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NETs）？當(dāng)您初次聽說(shuō)患有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤時(shí)，想必腦中一定會(huì)有很多的問題，比如它究竟是種什么病，有什么表現(xiàn)以及它將如何影響您的生活。實(shí)際上，這種疾病有很多不同的類型，可以在身體的各種地方出現(xiàn)，也能夠引起千變?nèi)f化的臨床表現(xiàn)。關(guān)于這類疾病需要了解的第一件事就是腫瘤所在的位置。 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可以出現(xiàn)在胰腺，也可能在胃腸、肝膽或肺部發(fā)生。NETs起源于生產(chǎn)激素的細(xì)胞，這些化學(xué)物質(zhì)可以幫助控制體內(nèi)的各種行為，比如毛發(fā)生長(zhǎng)，血糖調(diào)節(jié)甚至情感情緒。因此神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床表現(xiàn)即主要取決于腫瘤的生長(zhǎng)部位和功能類型，也它們通常以生長(zhǎng)部位的細(xì)胞類型或產(chǎn)生的激素來(lái)命名。您應(yīng)該盡可能多地了解自己的腫瘤部位和類型，這對(duì)于制定治療計(jì)劃至關(guān)重要。某些神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤惡性程度更高，也叫做神經(jīng)內(nèi)分泌癌，這意味著它們可以擴(kuò)散到身體的其他部位，造成更加嚴(yán)重的后果。這些腫瘤中的許多類型還會(huì)生產(chǎn)自身的激素，這可能會(huì)給您帶來(lái)各種各樣相關(guān)的癥狀。多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是偏良性的，這意味著它們不會(huì)脫離原來(lái)的位置。與其他腫瘤相比，大多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤要溫順得多，其生長(zhǎng)緩慢，通常要以年為單位來(lái)計(jì)數(shù)。在臨床上，醫(yī)生可以使用不同的治療方法將其去除或縮小，或者通過(guò)治療改善您的臨床癥狀改。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤會(huì)有什么癥狀？ 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤帶來(lái)的癥狀主要取決于腫瘤的類型及其發(fā)生的部位，大多數(shù)時(shí)候并不會(huì)有非常典型的癥狀。以發(fā)生在胰腺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤為例，患者有可能會(huì)出現(xiàn)腹瀉、頭暈、心跳加速、頭痛、饑餓感、皮疹、腹痛、出汗、體重減輕等癥狀。其他常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤癥狀還包括食欲不振、咳嗽、發(fā)熱、心律不齊、惡心嘔吐、盜汗、疼痛、體重明顯的增減等等。您有可能需要做哪些檢查？ 當(dāng)考慮到神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤時(shí)，您的醫(yī)生可能會(huì)建議您進(jìn)行以下的一些檢查： 血液和尿液檢查 用于檢查您體內(nèi)的激素水平，以查看它們是否過(guò)高或過(guò)低。 CT掃描 能夠全面掃描全身，得到詳細(xì)的影像結(jié)果，來(lái)確定腫瘤的位置、大小以及轉(zhuǎn)移情況。 核磁共振 它能夠更好的顯示胰腺、肝臟、膽道等臟器，提供更加清晰的影像。 奧曲肽掃描 在檢查中，將通過(guò)靜脈向您體內(nèi)注射少量放射性藥物。然后，您將躺在掃描儀中進(jìn)行檢查。藥物中含有一種稱為奧曲肽的成分，該藥物會(huì)特異性的粘附在大多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的表面，而藥物中的放射性成分將有助于醫(yī)生從掃描儀上看到體內(nèi)的那些腫瘤細(xì)胞。 活檢 您的醫(yī)生將通過(guò)穿刺從懷疑的病灶中取出一小塊組織，并在顯微鏡下對(duì)其進(jìn)行檢查，看是否有腫瘤細(xì)胞，以及腫瘤細(xì)胞的具體類型。這個(gè)過(guò)程，醫(yī)生可能會(huì)用超聲、CT或者胃腸鏡來(lái)協(xié)助找到正確的區(qū)域。 分子檢測(cè)您的醫(yī)生會(huì)對(duì)活檢中的腫瘤樣本僅行基因檢測(cè)、蛋白檢測(cè)等檢查，明確具體的腫瘤類型和功能性。結(jié)果將幫助他決定您需要選擇哪種治療方法。有可能會(huì)需要哪些治療？ 醫(yī)生可以通過(guò)手術(shù)，放射線，化療及藥物來(lái)治療NETs。您將獲得的治療主要取決于您的腫瘤類型、位置、數(shù)量、惡性程度、轉(zhuǎn)移情況等等。以下是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最主要的治療手段： 手術(shù) 它是許多NETs最常見的處理方法，可以完全清除一些腫瘤，尤其是那些偏良性且尚未擴(kuò)散的腫瘤。切除的范圍有可能僅限于腫瘤，也可能需要切除部分或整個(gè)臟器，具體需要根據(jù)腫瘤的具體情況而定。除了傳統(tǒng)手術(shù)之外，對(duì)于較小的病灶也可以考慮進(jìn)行消融等局部治療。 激素療法 這是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤常見的治療方法。它采用人造的生長(zhǎng)激素類似物來(lái)治療，這些藥物可緩解腫瘤引起的腹瀉和其他類癌綜合癥癥狀，也能夠阻止腫瘤增長(zhǎng)，甚至使腫瘤縮小。 靶向治療 即使用藥物攻擊腫瘤細(xì)胞上某些特異性的基因或蛋白質(zhì)來(lái)治療腫瘤。這種治療方式特異性較強(qiáng)，對(duì)人體健康細(xì)胞的損害較小。醫(yī)生通常需要通過(guò)檢測(cè)腫瘤細(xì)胞來(lái)決定哪種藥物最適合您。 化療 使用藥物殺死腫瘤細(xì)胞或阻止其進(jìn)展轉(zhuǎn)移。包括口服，或者靜脈輸入，很有可能會(huì)同時(shí)需要采用多種藥物治療。化療可能會(huì)疲勞，惡心，嘔吐、脫發(fā)等副作用，對(duì)每個(gè)人的影響都有所不同，但在治療結(jié)束后它們往往會(huì)消失。 放療 此方法使用高能射線來(lái)殺死腫瘤細(xì)胞。如果您的腫瘤難以手術(shù)切除，且藥物控制不佳的話，您可能會(huì)接受這種治療。大多數(shù)時(shí)候，會(huì)通過(guò)體外的設(shè)備進(jìn)行治療。在某些情況下，也可以將放射性植入物放置在體內(nèi)腫瘤附近進(jìn)行治療。 栓塞治療 主要用于治療擴(kuò)散到肝臟的NETs，而這些NET通常是醫(yī)生無(wú)法通過(guò)手術(shù)切除的。除了上述方法以外，醫(yī)生有時(shí)還需要通過(guò)一些藥物來(lái)治療腫瘤帶來(lái)的各種癥狀，包括減慢心率、降低血壓、減少胃酸等等。總體來(lái)說(shuō)，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一組具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的腫瘤的統(tǒng)稱，它們可以發(fā)生于很多部位，功能各異，可以引起各種各樣的臨床癥狀，為其診斷、治療帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)。所以如果發(fā)現(xiàn)罹患了這類疾病，強(qiáng)烈建議您去相關(guān)醫(yī)學(xué)專家處就診咨詢，以制定出最適合自己的診療方案。2019年12月01日5390
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