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張飛主治醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 胰膽外科 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類起源于胰島內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤，如分泌胰島素的β，，稱之為胰島細(xì)胞瘤。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是最常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤之一，也是第二位的胰腺惡性腫瘤。 pNENs總體發(fā)病率約為0.3~0.5 /10萬，占所有消化系統(tǒng)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的50%。 遺傳綜合征的人群，無功能的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤好發(fā)于青壯年。 根據(jù)腫瘤是否分泌肽類激素，并出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀將其分為功能性和無功能性，其中無功能性pNENs占多數(shù)，患者往往無特殊臨床表現(xiàn)，多因腫瘤局部進(jìn)展產(chǎn)生壓迫癥狀或者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)才得以確診，功能性pNENs占20%左右（常見類型為胰島素瘤、胃泌素瘤 、血管活性長(zhǎng)肽瘤等）。 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分子發(fā)病機(jī)制目前仍處于研究探索階段，相關(guān)的特定基因型和表型雖然已被明確，與 MEN1、VHL、DAXX、ATRX等基因的突變有關(guān)。 其它明確的流行病原因未明。 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞分泌肽類激素（5-羥色胺、緩激肽、組胺及前列腺素等）產(chǎn)生的非特異性激素釋放入血循環(huán)而產(chǎn)生的癥狀，表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性頭面部、軀干部皮膚潮紅，誘因包括酒精、劇烈活動(dòng)、精神壓力、進(jìn)食含色胺酸較多的食物（牛奶、橘類水果、菠蘿、馬鈴薯、香蕉等）。 治療方法 目前，根治性切除是治愈pNENs的唯一方式，根治性手術(shù)患者20年的存活率＞50%，即使對(duì)于有轉(zhuǎn)移的pNENs患者，若能夠切除90%以上的腫瘤負(fù)荷，在確保手術(shù)安全的前提下，減瘤手術(shù)仍然可以使患者生存獲益。20%~64%的pNENs在確診時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但由于腫瘤惰性特點(diǎn)，他們的中位生存期仍可達(dá)5年。 藥物治療在pNENs中也具有非常重要的地位，依維莫司和舒尼替尼是目前被推薦用于pNENs的兩種小分子靶向藥物，長(zhǎng)效 生長(zhǎng)抑素 類似物（SSAs）主要治療Ki-67較低（＜10%）且生長(zhǎng)抑素受體表達(dá)陽性的pNENs。 手術(shù)方案 手術(shù)的選擇 傳統(tǒng)的手術(shù)方法是開腹手術(shù)，術(shù)中探查胰腺、肝臟等器官時(shí)除了雙手觸診，還可以結(jié)合術(shù)中超聲檢查。對(duì)于胰腺淺表部位的小腫瘤（尤其是十二指腸胃泌素瘤），可以采用腹腔鏡或機(jī)器人技術(shù)來處理，并發(fā)癥發(fā)生率和生存數(shù)據(jù)與開放式手術(shù)無顯著差異。對(duì)于在胰腺實(shí)質(zhì)以內(nèi)的多發(fā)腫瘤，純腹腔鏡或機(jī)器人方法缺乏觸覺反饋，有可能殘留病灶或切除過多正常胰腺器官，無法兼顧功能保留。腹腔鏡和/或機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)推薦在大型胰腺中心開展，因?yàn)閷W(xué)習(xí)曲線需要大量的手術(shù)例數(shù)的積累，并不適合普及，與開放式手術(shù)相似，通常成本增加明顯。 預(yù)后 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者是一個(gè)特殊的人群，孤立局限的病灶在接受根治性手術(shù)后可以治愈；對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部分患者自然病程7~9年，帶瘤生存是常態(tài)，腫瘤的進(jìn)展速度像是在變速跑，很長(zhǎng)一段時(shí)間懶洋洋的，發(fā)展非常緩慢，但是不經(jīng)意間就會(huì)快速進(jìn)展，與其它瘤種不同，患者往往需要長(zhǎng)時(shí)間的維持用藥。2021年12月29日
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姜毓主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類相對(duì)少見的胰腺原發(fā)惡性腫瘤，發(fā)病率逐年升高，手術(shù)切除是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最重要的治療方式。術(shù)后規(guī)律的隨訪是必不可少的，但胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類異質(zhì)性極強(qiáng)的腫瘤，目前指南推薦采取個(gè)體化的隨訪策略。1. 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素有哪些？ 文獻(xiàn)報(bào)道的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的5年的復(fù)發(fā)率約20%-30%，10年的復(fù)發(fā)率近50%。所以，對(duì)于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的患者長(zhǎng)期且規(guī)律的隨訪時(shí)必不可少的。目前認(rèn)為，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素包括病理分級(jí)高（如G2或G3）、腫瘤直徑大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、增值指數(shù)高、脈管侵犯等。我們通過研究利用腫瘤病理分級(jí)、淋巴結(jié)情況及腫瘤直徑建立了一個(gè)簡(jiǎn)單有效的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，有利于采取個(gè)體化的隨訪策略。2. 如何制定個(gè)體化的隨訪策略？ 目前認(rèn)為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者術(shù)后至少應(yīng)隨訪10年。根據(jù)每位患者不同的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)建立個(gè)體化的隨訪策略。目前指南認(rèn)為部分復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極低的患者或可免于隨訪，如無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胰島素瘤、腫瘤直徑<2cm且沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的無功能胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。其他不具有高危復(fù)發(fā)因素的患者術(shù)后3年內(nèi)每年復(fù)查一次，后每1-2年復(fù)查一次。對(duì)于具有復(fù)發(fā)高危因素的患者（如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Ki67指數(shù)>5%等）應(yīng)采取更加積極的隨訪，指南建議術(shù)后3年內(nèi)每6-12個(gè)月復(fù)查一次，后每1-2年復(fù)查一次。對(duì)于分級(jí)為G3的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者，引起具有極高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)采取更加積極的隨訪策略，術(shù)后1年內(nèi)每三個(gè)月隨訪，2-3年每6個(gè)月隨訪，后每年復(fù)查一次。 隨訪復(fù)診內(nèi)容主要以影像學(xué)檢查為主，主要是腹部的增強(qiáng)CT或磁共振。胸部的影像學(xué)檢查不作為常規(guī)推薦。對(duì)于無功能的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，不推薦腫瘤標(biāo)志物（如CgA）作為常規(guī)的隨訪指標(biāo)，而對(duì)于功能性腫瘤，腫瘤相關(guān)的激素推薦作為隨訪的指標(biāo)之一。3. 術(shù)后是否需要輔助治療？ 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤根治性切除后是否需要輔助治療目前仍有爭(zhēng)議，尚缺乏前瞻性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。指南推薦對(duì)于具有復(fù)發(fā)高危因素的患者可以考慮予以輔助治療，常用的有生長(zhǎng)抑素類似物類藥物（SSA）。2020年ENETS年會(huì)上國(guó)內(nèi)三家中心進(jìn)行的一項(xiàng)針對(duì)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)后SSA輔助治療的回顧性真實(shí)世界研究顯示，SSA輔助治療可以顯著延長(zhǎng)G2胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者的無復(fù)發(fā)生存期，SSA輔助治療患者的5年無病生存率為90.0%，而未治療的患者為76.0%。 綜上，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者具有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)且存在個(gè)體差異，長(zhǎng)期且規(guī)律的隨訪必不可少。應(yīng)評(píng)估每位患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并制定個(gè)體化的隨訪策略，高?；颊呖梢钥紤]術(shù)后輔助治療。2020年05月24日8827
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