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2023年02月06日
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張引強主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 肝病科 回答這個問題啊醫(yī)生您好，膽汁性肝硬化，現(xiàn)在膽紅素200多，優(yōu)思夫連續(xù)服用一年，膽紅素一直在增加，請問現(xiàn)在什么治療方案？ 嗯，這個朋友你好，這個朋友這個朋這個病情的話就比較嚴重了，咱們說嗯PPC啊，原發(fā)性膽汁性肝硬化的話，它一般是以堿性磷酸酶alp和ggt升高為主的，一般來說膽紅素升高的人有，但是不會很多，如果膽紅素200多的話，從咱們肝病的角度來說的話，其實就屬于肝衰竭的跡象了，你回頭看看凝血啊，如果凝血指標就是里邊的，就是咱們查的凝血指標里邊，如果凝血酶原活動度低于40%了，或者是NN2國際化標準比值的話，如果大于1.5，或者甚至說在2.0左右的話，那這種情況是肝衰竭的膽紅素的話，就吃藥就沒有好的效果了，如果是肝衰竭的情況下的話，只能說是用血漿是有效，有效的輸血漿或者是人工肝啊，如果再沒有辦法的話，就是肝移植，所以說這個情況的話，其實膽紅素升高，你剛一升高的話，眼睛就黃了，就應當發(fā)現(xiàn)這個疾病，那如果是兩年好時間要一年多的話，其實我個人覺得可能。 是有點兒耽誤了，治療不太及時，預后整體來說就不太好了，嗯，一就是我剛才提到的最好的辦法的話，就是血漿的治療啊，然后血漿，然后呢，人工2023年02月06日76
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李蘊銣主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 肝病科 原發(fā)性膽汁性肝硬化又稱原發(fā)性膽汁性膽管炎，我們平時也叫做自免肝。這個病在臨床上也是很常見的，很多患者通過中藥治療，最后也取得了不錯的效果。?在臨床上，由于中西醫(yī)文化的差別，還有一些西醫(yī)醫(yī)生對中藥的不理解，往往對中藥治療相關(guān)疾病存在著一定的誤解，最后可能導致患者產(chǎn)生放棄中藥治療的想法。如果真的是這樣的話那就實在是太惋惜了。?這次給大家分享一個真實病例，小王是我門診的一個患者，患有典型的原發(fā)性膽汁性肝硬化疾病。小王檢查出該病后，西醫(yī)說她這個情況絕對不能吃中藥，只能吃西藥來治療，原因是喝中藥會傷肝。?喝中藥真的會傷肝嗎？口服中藥是相對來說一種安全的治病方法，短時間內(nèi)服用的話是不會對肝臟造成傷害的。但是“是藥三分毒”。若是長期服用中藥，對肝臟和腎臟還是有一定的影響的。?醫(yī)生建議：對于長期服用中藥的患者來說，建議最好去正規(guī)的醫(yī)院定時去做健康體檢，定期復查肝功能、腎功能，以防萬一。?中藥治療原發(fā)性膽汁性肝硬化講究的是清熱、利濕、退黃、活血化瘀。在我看來，中藥主要是對患者的身體進行內(nèi)在的調(diào)理，是可以從根本上解決患者的問題的。??小王聽了該醫(yī)生的話，吃了3年的西藥，但是病情并沒有好轉(zhuǎn)，各項指標不斷升高，身體也變得由黃變黑了，眼睛特別發(fā)黃。女孩都快絕望了，她想放棄治療了。?但是家里的人還是很相信中醫(yī)的，都勸她要不試試中藥治療，在家人的勸說下，女孩開始接受中藥治療。??2022年7月20日，小王來找我治療。?初見小王時，她只有33歲，只見她眼睛發(fā)黃，身體發(fā)黑，是那種很典型的原發(fā)性膽汁性肝硬化的癥狀。她說：“醫(yī)生，我其實都快對自己失去希望了。其他醫(yī)生說我的情況不能吃中藥，但是西藥又治不好，沒法了，在家人的勸說下，我只能來試試。”小王簡單地說了自己的情況后，可以看出她的心情很是不好。?檢查史：2022年6月12日肝功能檢查報告顯示直接膽紅素57.1mol/L，總膽紅素為103.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶都是100多，遠遠超出正常范圍！?我安慰她說：“不要對自己失去希望，你的這個情況我之前遇到的也很多，很多人通過積極的治療，最后的結(jié)果還是不錯的，你還年輕，一定不要放棄自己?！?于是根據(jù)小王的具體情況以及中醫(yī)辨證后，給予他相應的中藥進行治療。?2022年8月3日，小王前來復診。?她十分激動地說：“李主任，這個中藥簡直太神奇了，我之前吃了那么久的西藥，癥狀反而越來越嚴重，而在您這僅僅吃了2周的中藥，眼睛明顯沒有以前那么發(fā)黃了。早知道我就早點看中醫(yī)了?！?然后我又給她開了一個肝功能的檢查，檢查結(jié)果顯示直接膽紅素從57.1μmol/L下降到26.9μmol/L，總膽紅素從103.3μmol/L下降到54.9μmol/L，兩項轉(zhuǎn)氨酶也都有下降。?吃藥情況分析：小王來到我這里，吃了2周的中藥，現(xiàn)在膽紅素降下來了，眼睛明顯沒有以前那么發(fā)黃。由于身體長期膽汁淤積，顏色好轉(zhuǎn)的還不是很明顯。后面堅持治療的話，相信一定會取得更好的效果的。?我從業(yè)多年，在臨床上見證了那么多中藥治療好轉(zhuǎn)的患者，我對中藥的功效還是十分看好的，并且會一直致力于宣傳中醫(yī)，讓更多的人認識中醫(yī)，弘揚我們中華名族的中醫(yī)文化。???2022年08月11日865
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李蘊銣主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 肝病科 這次給大家分享一個原發(fā)性膽汁性肝硬化患者，該患者長期服用熊去氧膽酸等膽紅素不降，服用中藥一個月后膽紅素下降三分之一多。?原發(fā)性膽汁性肝硬化又稱原發(fā)性膽汁性膽管炎，好發(fā)于女性患者，是由于肝內(nèi)小膽管慢性進行性非化膿性炎癥從而導致的一種慢性膽汁淤積性疾病?；颊叨啾憩F(xiàn)為無癥狀或出現(xiàn)疲乏、膽汁淤積（瘙癢、脂肪瀉）或肝硬化（門靜脈高壓、腹水）等癥狀。?西醫(yī)治療的方法包括兩種，一種是應用熊去氧膽酸、為一線治療藥物，其次是奧貝膽酸等藥物治療；一種是補充脂溶性維生素、鈣劑、雙磷酸鹽，以及增加營養(yǎng)的一般治療方法。?我就遇到這么一個患者，曾經(jīng)被檢查出為原發(fā)性膽汁性肝硬化，該患者長期表現(xiàn)為眼睛發(fā)黃、尿液黃、口苦、肝區(qū)疼、食欲不振、煩躁不安、乏力等。長期服用熊去氧膽酸等治療，但是治療效果不佳，膽紅素并沒有下降。?中藥治療原發(fā)性膽汁性肝硬化講究的是清熱、利濕、退黃、活血化瘀。在我看來，中藥主要是對患者的身體進行內(nèi)在的調(diào)理，是可以從根本上解決患者的問題的。?來到我這里吃了一個月中藥后，再去檢查發(fā)現(xiàn)數(shù)值有了明顯的變化：結(jié)果恢復挺好，酶和膽紅素都有所下降，特別是膽紅素，這么久頑固不降，這次下降不少。?兩次用藥前后膽紅素的變化如下表：膽紅素升高下降是挺困難的，該患者服用熊去氧膽酸等長期進行治療都沒能使膽紅素下降，而服用了我給她開的中藥后，僅僅吃了一個月，膽紅素就下降了不少，這使我對中藥治療疾病就更有信心了。?該患者服藥后的變化：眼睛開始變白了，食欲好轉(zhuǎn)了，特別能吃。?膽紅素升高是導致眼睛發(fā)黃的很主要的一個因素，膽紅素降下來了，眼睛自然變白了。肝功能的好壞是會影響食欲的，肝功能好轉(zhuǎn)了，食欲自然好轉(zhuǎn)了。?由于治療的時間短，該患者依舊有煩躁、易怒，失眠的癥狀。這說明她肝火旺盛，還得繼續(xù)服藥，療程還不夠。?該患者最擔心的問題是以后能不能恢復到正常水平，以我多年的從醫(yī)經(jīng)驗來看，可能性還是有的，但是需要接受長時間的治療。?原發(fā)性膽汁性膽管炎如果單獨應用熊去氧膽酸治療效果欠佳，或者伴隨口干眼干、皮膚瘙癢、失眠、易怒等癥狀，聯(lián)合中醫(yī)中藥治療往往能緩解癥狀，肝功指標也可以恢復的更好。????????????2022年08月01日2085
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2022年07月16日103
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李蘊銣主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 肝病科 嗯，所以剛才我們剛才說的癥狀他都有，對睡眠差，皮膚瘙癢啊，皮膚瘙癢乏力都有。 他，他皮膚瘙癢，他肯定睡眠差，睡不好，很多，確實很多這種牙膽膽管炎的病人都是睡眠很差，就是也可能跟他這個癥狀有關(guān)系，皮膚瘙癢影響到睡眠，再一個他本身。 其實就容易不容易睡眠啊。 嗯，這位朋友說能不能根治的問題，因為這種病它是個慢性疾病啊，慢性疾病。 啊，如果早期發(fā)現(xiàn)以后呢，治療效果往往比較好，但到底需不需要啊，能不能徹底根治啊，能不能把藥徹底停掉啊，這個呢，目前為止還不能這么說，這個慢性疾病，為啥把它，咱們內(nèi)科病當中有急性疾病啊，你急性。 急性肺炎啊，啊，急性這個氣管炎啊，好了就好了啊，這個慢性疾病，之所以把它病的慢性，它就有一個復發(fā)的問題啊，你比如說高血壓啊，糖尿病啊，這些病它都是慢性的。 啊，有些病呢，需要終身的服藥，這個至至于原發(fā)性膽菌性膽管炎，如果早期的話，那么很多人呢。 這個有些人啊，他是治療以后呢，他治療恢復的特別好啊，那么維持的時間長一些，比如五年八年甚至十年啊。 那么。 那當然了，很多有些醫(yī)生呢，建議你可能終身服用下去，那有些朋友呢，他可能到了一定的時間啊，2022年05月15日362
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李蘊銣主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 肝病科 需要終身服藥治療嗎？ 對，緣分，單身。 膽管炎這個病。 呃，服藥時間。 確實是需要長期服藥的啊。 大部分人呢，就很難停藥啊。 嗯，呃，確實我臨床當中也遇到過有停藥，吃了很多年空軍。 控制的很好，停藥以后呢？ 幾年內(nèi)也控制也也還可以，但時間一長呢，它又復發(fā)了，所以呢。 嗯，不建議啊，不建議啊，不建議這個這個自行停藥啊，這個如果你要停藥，一定要在醫(yī)生指導下，停藥后呢，要定期的復查，一旦反饋要及時的。 再加上但是這個這個。 疾病啊，一般都要求是需要長期的服藥。 就是這位朋友，就是您不管是用藥或者是停藥這方面的問題，治療還是要聽從那個主治醫(yī)生的一個意見，不能就是自行停藥啊，有些人可能說了費用貴啊什么的。2022年01月20日1052
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申振宇主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 序：繼原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）之機制篇和診斷篇后，我們再來談談治療問題。目前，原發(fā)性膽汁性膽管炎也稱原發(fā)性膽汁性肝硬化，看上去治療藥物很多，但是有確切療效、被批準用于本病的藥物也就那么一二種，且不是對所有患者都是有效的。有些藥物證實是無效的，更多的藥物療效和安全性尚在研究中?，F(xiàn)在，我們來談談PBC治療問題及其最新的一些進展。肝硬化是PBC的終末期，肝硬化失代償期肝功能衰竭是肝移植適應證。肝移植術(shù)后1年和5年生存率較高，分別達到92%和85%。未經(jīng)治療的PBC患者，從組織學分期來說，自發(fā)病到發(fā)生廣泛纖維化（≥3F）的中位時間約為2年；有癥狀和無癥狀PBC中位生存率分別為7.5年和16年；無癥狀PBC到出現(xiàn)癥狀中位數(shù)時間是2-4.2年。未經(jīng)治療的患者雖然進展比較緩慢，但最終必將導致肝硬化。肝移植并不能改變“抗線粒體抗體（AMA）狀態(tài)”，移植后仍可血清AMA陽性，似乎再現(xiàn)了PBC疾病的新起點，移植5年后有25%的復發(fā)率。近年來，PBC早期發(fā)現(xiàn)和治療，改變了PBC自然病程，以至于肝移植患者數(shù)量顯著減少。PBC非終末期治療旨在延緩疾病進程或減少肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生，以減少肝移植治療。臨床上，大多數(shù)PBC處在非終末期，其治療包括一線治療和二線治療。2.1一線治療熊去氧膽酸(UDCA)歐洲、美國肝病學會（EASL、AASLD）推薦熊去氧膽酸(UDCA)為目前治療PBC唯一的一線藥物。熊去氧膽酸(UDCA)能夠增加膽汁分泌,減輕膽管和肝細胞損害,發(fā)揮抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。推薦最佳劑量為每天13-15mg/kg。建議每天二次給藥，但每天一次給藥，尤其是睡前，依從性會好些。有臨床試驗表明給予每天不同劑量的UDCA（5-7mg/kg、13–15mg/kg和23–25mg/kg），13–15mg/kg療效較好，提高劑量未能增加療效且費用增加。推薦劑量用藥是安全的，副作用少見，可有體重下降（第一年約3kg）、頭發(fā)稀疏、腹脹等輕微副作用。研究發(fā)現(xiàn)UDCA雙倍劑量（每天28-32mg/kg），或者加用水飛薊素的聯(lián)合用藥，其療效并不優(yōu)于推薦劑量UDCA單獨用藥。PBC是慢性漸進性疾病，治療后病程可長達數(shù)十年，需要長期終身用藥治療。治療有應答反應的患者絕大多數(shù)在9個月內(nèi)出現(xiàn)肝功能改善，倘若這些患者擅自停藥，將會引起疾病復發(fā)。仍有約40%患者對UDCA無應答反應或者應答不佳，這些患者依然有發(fā)生肝硬化的高風險。血清AMAs水平在數(shù)年內(nèi)可以保持穩(wěn)定，血清AMAs水平與PBC疾病嚴重程度、預后無關(guān)。有時即使UDCA治療后,出現(xiàn)血清AMAs水平波動，也不能視作治療應答指標。2.2二線治療奧貝膽酸（OCA）2016年5月美國FDA批準奧貝膽酸（OCA）治療PBC，用于UDCA治療一年以上而應答不良患者。OCA可以與UDCA聯(lián)合使用，不能耐受UDCA者，OCA也可以單獨使用。OCA起始劑量為每天5mg，3個月后肝功能仍然異常，根據(jù)耐受性狀況，可增加至每天10mg。OCA治療肝功能失代償患者未有確切的收益，目前不推薦OCA用于失代償期PBC患者。奧貝膽酸（OCA）是初級膽汁酸鵝去氧膽酸的類似物，作為法尼酯X受體激動劑(FarnesoidXReceptorAgonistsFXR)，較內(nèi)源性配體鵝去氧膽酸，能以百倍的活性選擇性激活FXR。通過FXR活化，OCA發(fā)揮調(diào)節(jié)膽酸的合成、吸收、運輸、分泌，代謝，其結(jié)果是產(chǎn)生膽汁分泌的凈效應。瘙癢是OCA最常見的副作用，且與使用劑量相關(guān)。國內(nèi)正在進行OCAⅠ期臨床試驗。3.1傳統(tǒng)免疫抑制劑雖然，PBC是自身免疫性疾病，但是，傳統(tǒng)免疫抑制藥物包括皮質(zhì)類固醇、硫唑嘌呤、環(huán)孢菌素、甲氨蝶呤等均無確切療效。布地奈德是第二代皮質(zhì)類固醇激素，口服后90％的藥物在肝臟內(nèi)代謝，與其他全身性類固醇（如潑尼松）相比，幾乎沒有全身性副作用，具有良好的抗炎作用，且不良反應少，可用于自身免疫性肝炎（AIH）。因此，重疊綜合征時（具有AIH與PBC特征）可考慮布地奈德與UDCA聯(lián)合應用，推薦劑量為每日6-9mg。重疊綜合征（AIH-PBC）臨床上很少見，注意不宜過度診斷和治療，因為免疫抑制劑無益于PBC，晚期肝硬化患者更不宜使用。3.2貝特類藥物貝特類藥物僅批準用于治療高脂血癥，目前，尚無治療PBC適應癥。貝特類屬于過氧化物酶增殖激活受體（PeroxisomeProliferator?ActivatedReceptor）（PPAR）激動劑，臨床試驗用于PBC治療主要有非諾貝特和苯扎貝特。非諾貝特與PPARα受體結(jié)合，苯扎貝特可與PPARα、δ和γ受體結(jié)合，均具有調(diào)節(jié)膽汁酸代謝和抗炎作用。貝特類藥物可以改善部分UDCA應答不佳患者肝功能指標，但對于長期預后的影響尚不清楚。其中，苯扎貝特可以使瘙癢得以明顯緩解。用藥后可見血清肌酐、膽紅素以及轉(zhuǎn)氨酶升高等。尚無失代償患者的應用報道，目前不建議使用。長期使用貝特類藥物的安全性需進一步研究。3.3生物制劑與免疫抑制劑相比,生物制劑的特異性更強,已廣泛用于多種自身免疫性疾病，取得了預期的效果。目前PBC治療研究較多的有抗CD20利妥昔單抗和抗IL-12和抗IL-23烏司他單抗。利妥昔單抗是一種人鼠嵌合性單抗，與B細胞上的CD20特異性結(jié)合,啟動介導B細胞溶解,從而選擇性清除B細胞。烏司他單抗是一種同時抗IL-12和抗IL-23的人源化單抗。PBC患者療效不是十分顯著，目前，未見到頗有前景的報道。3.4細胞治療干細胞具有自我更新和分化潛能，以及免疫調(diào)節(jié)作用，已嘗試用于多種自身免疫性疾病的治療。間充質(zhì)干細胞通過抑制引起肝損傷的免疫細胞，可能對PBC產(chǎn)生療效，初步臨床試驗發(fā)現(xiàn)可以改善肝臟生化指標。3.5中醫(yī)中藥根據(jù)中醫(yī)理論，可將PBC歸屬于“脅痛”、“黃疸”、“虛勞”、“積聚”和“痞證”等病證。辨證論治是中醫(yī)治療的基本原則，但是目前各醫(yī)家對PBC的證型認識存在較大的差異，尚未能形成廣泛的規(guī)范應用。對于應答不佳的患者可以考慮中西醫(yī)結(jié)合治療。3.6食物和草藥美國肝病學會（AASLD）在指南中寫道：“患者經(jīng)常會咨詢有關(guān)食物問題，希望推薦一些特殊的食物或告知哪些食物不宜食用。目前，沒有證據(jù)表明哪些食物是對PBC是有益的，除了生海鮮和未經(jīng)巴斯德消毒牛奶外，也沒有其他特定的食物不能食用。”“UDCA與水飛薊素的聯(lián)合用藥沒有額外的獲益，尚無其他草藥研究的療效證據(jù)。”PBC是慢性、漸進性、自身免疫性肝病，最終將發(fā)展為需要肝移植治療的肝硬化。早期藥物治療可以延緩發(fā)展，顯著減少了肝移植病例數(shù)。熊去氧膽酸（UDCA）是唯一批準的PBC一線治療藥物，奧貝膽酸（OCA）則被準予應用于UDCA應答不佳患者。更多的藥物處于研究之中，尚未有明確長期療效和安全性的藥物報道。參考文獻1.2.2022年01月09日2345
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尹有寬主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 感染病科 原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）是一種免疫介導的慢性膽汁淤積性肝病，其特征是肝內(nèi)小膽管的肉芽腫性破壞。該病有特異性的臨床特點，主要好發(fā)于女性，年齡集中在40歲以上，幾乎不在兒童中出現(xiàn)。PBC之所以被認為是一種自身免疫性肝病，是因為它有特征性的血清學標志物[抗線粒體抗體（AMA）]和膽道組織學上的特異性發(fā)現(xiàn)；但其發(fā)病機制尚不清楚。 PBC的一線治療 熊去氧膽酸（UDCA）是一種親水性膽酸，是腸道細菌的代謝衍生物。UDCA具有多種潛在的作用機制，包括刺激膽道分泌疏水性膽汁酸和碳酸氫鹽，后者可以保護膽管細胞和門周肝細胞免受內(nèi)源性膽汁酸的毒性作用，這兩種作用都有助于保護肝細胞，使肝細胞避免膽汁酸誘導的凋亡。 美國肝病研究協(xié)會（AASLD）指南和歐洲肝病研究協(xié)會（EASL）指南均建議將UDCA作為所有PBC患者的一線治療藥物，每日劑量為13-15 mg/kg，如果存在耐受性問題，可分次給藥。 UDCA通常安全性良好，其最常見的副作用是胃腸不適，包括腹瀉和消化不良，以及頭12個月內(nèi)輕微的體重增加。 UDCA治療PBC的臨床療效已在多個臨床試驗中得到評估。使用UDCA治療PBC的特點是改善肝功能指標、膽固醇和免疫球蛋白M水平，并延緩疾病的組織學進展，特別是在疾病的早期階段時接受治療。 盡管如此，但仍有30%-40%的PBC患者經(jīng)UDCA治療后應答不佳（生化指標并未改善不明顯），并繼續(xù)處于發(fā)生肝硬化的風險中，可能需要進行肝移植。然而，UDCA療法應該終生使用，因為即使在生化指標未改善的情況下，其仍可以延長PBC的無肝移植生存期。 PBC對UDCA治療不完全應答的定義 表1總結(jié)了八個定義PBC患者對UDCA不完全應答的標準及其主要研究結(jié)果（表1）。這些標準區(qū)分了對UDCA治療達到“適當”應答的患者，這些患者人群的無肝移植生存率與對照組相似（與年齡匹配），而那些沒有達到“適當”應答的患者發(fā)生肝臟相關(guān)不良事件的風險顯著更高。 表1 PBC患者對UDCA不完全應答的定義研究 2015年和2016年分別又開發(fā)了兩項評分模型：GLOBE和UK-PBC評分（表2）。 表2 UDCA治療的PBC患者的連續(xù)預后評分 需要注意的是，Toronto標準是在UDCA治療24個月后確定的，其目的是預測組織學分期進展，而不是臨床并發(fā)癥，而Paris-2標準是專門為處于疾病早期的患者制定的。 不完全應答者的管理 1. 治療劑量和依從性 在得出任何關(guān)于治療應答的結(jié)論之前，必須仔細評估UDCA療法的正確劑量和患者的依從性。UDCA治療PBC的推薦劑量為13-15 mg/kg/d。接受≤13mg/kg UDCA劑量治療的患者，其生化指標應答率較低。 2. AIH特征 大約5%-10%的PBC患者可以同時或繼發(fā)表現(xiàn)出與自身免疫性肝炎（AIH）相同或相兼容的生化、免疫學和組織學特征。這種所謂的“具有AIH特征的PBC”是兩種不同疾病的表現(xiàn)還是僅僅是由于PBC異?；钴S尚存爭議，但專家們一致認為，患有這種疾病的患者，除了UDCA之外，還可受益于短期或中期的糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑。 臨床上，那些表現(xiàn)出氨基轉(zhuǎn)移酶（>5xULN）和免疫球蛋白G（>20 g/L）異常升高的患者，經(jīng)UDCA治療后獲得獲得完全生化應答的幾率較低，并有疾病進展和預后不良的傾向。因此，應該對所有UDCA治療后未獲得完全應答的PBC患者進行AIH特征評估。 3. 其他必須排除的共病 甲狀腺炎和乳糜瀉是自身免疫性疾病，可以與PBC共存，并與不治療時肝功能指標異常相關(guān)。因此，對于對UDCA不完全應答的PBC患者，可檢查其血清促甲狀腺激素和抗谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶抗體水平。 有研究表明，伴有非酒精性脂肪性肝炎（NASH）合并BMI≥25與PBC患者嚴重膽道損傷和纖維化相關(guān)。然而，目前尚未有研究確定對于PBC伴NASH特征的患者何時需要進行肝活檢。 對于不完全應答者，是否該繼續(xù)使用UDCA？ 此前，很少有證據(jù)表明對UDCA不完全應答的患者能從持續(xù)治療中獲益。而在實踐中，考慮到良好的安全性和藥物耐受性，這種情況下的大多數(shù)患者通常會繼續(xù)接受治療。重要的是，近期對UDCA治療和未治療患者的大規(guī)模隨訪數(shù)據(jù)顯示，在PBC中，即使對UDCA不完全應答也與更長的生存期相關(guān)，這表明部分生化指標改善可以轉(zhuǎn)化為真正的獲益。這些發(fā)現(xiàn)表明，無論其生化應答如何，UDCA治療PBC必須長期持續(xù)。因此，所有優(yōu)化PBC患者預后的策略最好與UDCA聯(lián)合，而不是替代UDCA。 不完全應答者的后續(xù)治療 迄今為止，只有兩種藥物——奧貝膽酸（OCA）和苯扎貝特被證明與UDCA聯(lián)合給藥后能有效改善PBC高危患者的生化預后指標。然而，尚未有研究證明這些藥物的長期臨床獲益。盡管證據(jù)質(zhì)量較低且不一致，但在對UDCA應答不完全的患者使用布地奈德也可能會獲益，尤其是對于在組織學上表現(xiàn)出高度肝炎活性的患者。 結(jié)語 在未來很長一段時間內(nèi)，UDCA可能仍將是PBC的一線治療藥物。最近在治療方面的突破，包括OCA和貝特類藥物，已經(jīng)擴大了有效二線療法的范圍，適用于對UDCA不完全應答或在極少數(shù)情況下不耐受的患者。新一代FXR和PPAR激動劑以及膽汁酸再攝取抑制劑等額外的選擇應該是對PBC治療的補充。預計在未來幾年內(nèi)，PBC中多種聯(lián)合療法的使用將顯著增加。 醫(yī)脈通編譯整理自：Montano-Loza AJ, Corpechot C. Definition and Management of Patients With Primary Biliary Cholangitis and an Incomplete Response to Therapy [published online ahead of print, 2020 Jul 3]. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;S1542-3565（20）30926-5. doi:10.1016/j.cgh.2020.06.062 醫(yī)脈通肝臟科 醫(yī)脈通肝臟科 關(guān)注醫(yī)脈通肝臟科，點一點，為您呈獻肝病科新鮮訊息~ 1443篇原創(chuàng)內(nèi)容x 公眾號2021年06月30日4097
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陳艷主治醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 肝病科 提到肝硬化無論患者或者是醫(yī)生，都會高度緊張，那么肝硬化到底有多嚴重呢？肝硬化屬于中醫(yī)學“鼓脹”“積聚”的范疇，古代記載中醫(yī)內(nèi)科有四大絕癥“風”（中風，腦血管?。鞍A”（癆病，相當于結(jié)核）“鼓”（鼓脹，相當于肝硬化腹水）“膈”（噎膈，相當于食管腫瘤），可見肝硬化的嚴重程度。 提到原發(fā)性膽汁性肝硬化，可能大家覺得離自己較遠，那么請各位可以回頭看看自己手頭的肝功能化驗單，其中有GGT（γ-GT）（谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）和ALP（AKP）（堿性磷酸酶），請看看自己的單子無沒有這兩項異常？如果有GGT升高或者ALP升高，加上您是女性、老年人、有皮膚瘙癢的感覺，那么您可能離原發(fā)性膽汁性肝硬化就近了，至少您可能有膽汁淤積了。 什么是膽汁淤積？ 膽汁淤積 cholestasis 簡稱淤膽，是由膽汁生成障礙或/和膽汁流動障礙所致的一組疾病共同的臨床癥狀，又名膽汁淤積綜合征。 膽流障礙可發(fā)生在從肝細胞，膽小管到Vater壺腹整個通路中的任何一處。臨床上區(qū)別肝內(nèi)與肝外的原因是很重要的。 最常見的肝內(nèi)原因是病毒性肝炎或其他肝炎，藥物中毒性和酒精性肝病。較少見的原因包括原發(fā)性膽汁性肝硬化，妊娠期膽汁淤積，轉(zhuǎn)移性肝癌以及其他一些不常見的疾病。肝外原因所致的膽汁淤積常見于膽總管結(jié)石或胰管癌。其他不常見的原因包括膽總管良性狹窄（常與以前的外科手術(shù)有關(guān)），膽管癌，胰腺炎或胰腺假性囊腫以及硬化性膽管炎。 膽汁淤積的表現(xiàn)： 臨床表現(xiàn)：主要癥狀是黃疸和皮膚瘙癢。黃疸的深度和持續(xù)時間視不同病因而異。皮膚瘙癢可在黃疸出現(xiàn)前發(fā)生，到淤膽肝病晚期，瘙癢可消失。長期嚴重的淤膽可見皮膚黃瘤。淤膽的繼發(fā)表現(xiàn)有：脂肪吸收障礙導致的脂肪瀉，脂溶性維生素D、K、A吸收不良導致的骨病、夜盲癥和出血傾向等。 實驗室及輔助檢查：重點排除肝細胞性黃疸和溶血性黃疸。主要結(jié)合膽紅素升高；血清堿性磷酸酶升高是膽汁淤積最具特征的肝功能異常，通常首先出現(xiàn)；血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）在大多數(shù)膽汁淤積疾病均不同程度升高；慢性膽汁淤積患者血脂常顯著升高，主要是磷脂和總膽固醇。血清脂蛋白也增加，為低密度脂蛋白增加，高密度脂蛋白降低。有一種異常的脂蛋白X（屬于低密度脂蛋白）增高，具有鑒別意義。影像學檢查了解有否膽道梗阻及梗阻的具體病因。 隨著檢查檢驗手段的進展，膽汁淤積性疾病在內(nèi)科中最常見的是原發(fā)性膽汁性肝硬化？ 原發(fā)性膽汁性肝硬化就是肝硬化了嗎？ 這個表達并不準確。 首先要從病名說起，當前國內(nèi)外指南對于本病已經(jīng)更名為原發(fā)性膽汁性膽管炎（Primary Biliary Cholangitis，PBC），簡寫仍然與原發(fā)性膽汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis，PBC）相同。一般認為PBC是一種自身免疫性疾病，淋巴細胞被激活后，攻擊中、小膽管，導致炎癥反應。組織學上，頗似宿主對移植物的排斥反應。與肝臟同種移植的排斥反應有許多相似之處。 為何更名？需要了解一下本病的臨床表面與分期： 原發(fā)性膽汁性膽管炎臨床表現(xiàn)如何： 90%發(fā)生于女性，特別多見于40～60歲的婦女，男：女為1:8。有報道妊娠時發(fā)病者約占10%，該病起病隱襲，發(fā)病緩慢。 （1）早期 癥狀僅有輕度疲乏和間歇發(fā)生的瘙癢，1/2有肝腫大，1/4有脾腫大，血清堿性磷酸酶及γ-GT升高常是唯一的陽性發(fā)現(xiàn)，日輕夜重的瘙癢作為首發(fā)癥狀達47%。1/4患者先有疲乏感，且可引起憂郁癥，之后出現(xiàn)瘙癢。黃疸作為首發(fā)表現(xiàn)者占13%，此類患者常有肝脾腫大，可有黃疣，角膜色膜環(huán)，肝掌，蜘蛛痣，抓痕部位有蝶形皮膚色素斑，皮膚變粗、變厚，可能與抓傷和維生素A缺乏有關(guān)。 （2）無黃疸期 少數(shù)患者血清膽固醇可高達8g/L，掌、跖、胸背皮膚有結(jié)節(jié)狀黃疣，也有沿膝、肘、臀肌腱、神經(jīng)鞘分布者，杵狀指，長骨骨膜炎可伴有疼痛與壓痛。 （3）黃疸期 臨床黃疸的出現(xiàn)標志著黃疸期的開始，黃疸加深預示著病程進展到晚期，壽命短于2年，此時常伴有骨質(zhì)疏松、骨軟化、椎體壓縮，甚至發(fā)生肋骨及長骨骨折，這些與維生素D代謝障礙有關(guān)。 （4）終末期 血清膽紅素直線上升，肝脾明顯腫大，瘙癢，疲乏感加重。慢性肝病征象日趨加重，伴食管胃底靜脈曲張破裂出血及腹水的患者增多。由于銅的沉積，少數(shù)可見角膜色素環(huán)。由于腸腔內(nèi)缺乏膽鹽，脂肪的乳化和吸收不良，可發(fā)生脂肪瀉，此時維生素A、D、K吸收不良，可產(chǎn)生夜盲、皮膚角化、骨骼變化及凝血機制障礙。膽管造影示大膽管正常，小膽管扭曲。最后為肝功能衰竭，曲張靜脈破裂、肝性腦病、腹水、水腫伴深度黃疸，往往是終末期表現(xiàn)。 伴隨疾病及其相關(guān)表現(xiàn)，2/3有結(jié)締組織病，自身免疫性甲狀腺炎也常見，還可伴硬皮病，鈣質(zhì)沉著，雷諾氏現(xiàn)象，75%有干性角膜結(jié)膜炎，35%有無癥狀性菌尿，肥大性骨關(guān)節(jié)病，1/3有色素性膽結(jié)石，另外還可有膜型腎小球腎炎及腎小管性酸中毒。 而組織病理（穿刺活檢取肝組織）特點：肝內(nèi)小膽管進行性破壞和炎癥反應，導致膽流障礙，出現(xiàn)肝內(nèi)慢性淤膽、纖維化，最終發(fā)展為肝硬化。 因此可知，本病并不是一發(fā)生就出現(xiàn)肝硬化，主要是膽管的炎癥病變，故此更名原發(fā)性膽汁性膽管炎（Primary Biliary Cholangitis，PBC）。更名的更大的原因在于消除患者的恐懼心理，減輕其心理壓力。 PBC如何診斷及治療？ 臨床表現(xiàn)典型者，診斷多無困難，但此時病情多屬晚期，故早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵。隨著敏感檢測方法的開展，無癥狀、無黃疸的原發(fā)性膽汁肝硬化的早期診斷逐漸增多，對早期診斷有價值的檢測方法是ALP和抗線粒體抗體（M2陽性）。確診主要靠病理組織學檢查，在診斷PBC時，應與各種原因引起的梗阻性黃疸、病毒性毛細膽管性肝炎、藥物引起的黃疸、原發(fā)性硬化性膽管炎等疾病相鑒別。目前尚缺乏有效的治療方法，對原發(fā)性膽汁性肝硬化治療的主要目的在于:(1)預防和治療頑固性膽汁淤積的并發(fā)癥;(2)處理代償期肝硬化的各種表現(xiàn);(3)如有可能，實施對疾病過程的治療，但應注意藥物的副作用。伴有肝功能失代償和(或)生活質(zhì)量差的病人可考慮作肝臟移植。 高GGT或ALP的診斷流程 一般首先排除各型病毒性肝炎；其次查看有無大量用藥史，排除藥物性肝損害引起的膽汁淤積；第三，抽血查自身免疫相關(guān)抗體譜，如抗核抗體、抗肝腎粒體抗體，抗線粒體抗體（M2亞型）等；第四查腹部超聲或者CT（MRI），如提示有膽管梗阻則推薦做磁共振胰膽管造影（MRCP）。當然，對于疑難病例者，肝穿刺活檢仍然是金標準。 另外值得一提的是，中醫(yī)中藥在治療自身免疫性肝病方面有獨特優(yōu)勢，運用中醫(yī)辨證論治，不單純治病，而是從病機病癥入手，在改善患者瘙癢、黃疸、腹脹、脅痛等方面可以取得良好效果。2019年10月30日6628
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