卡托普利試驗是用于檢查患者是否是原發(fā)性醛固酮增多癥，也就是對原發(fā)性醛醇增多癥進(jìn)行排除或確診的試驗之一。 這個試驗的具體方法呢？也是需要患者住院?；颊咦换蛘疚恢辽僖粋€小時以后測定血壓。第一次抽血測定血漿腎素、血管緊張素、醛固酮等等參數(shù)的基礎(chǔ)值。 如果患者的血壓在140/90左右，口服卡托普利25毫克。如果血壓在150/100毫米汞柱左右，給口服卡托普利50毫克。 服藥之后，繼續(xù)讓患者保持坐位一到兩個小時。之后再次抽血，仍然查檢查上述項目。測定之后的數(shù)據(jù)進(jìn)行與基礎(chǔ)值進(jìn)行對比。 在檢查的過程當(dāng)中一定要注意患者一直保持站著的位置，或者坐著的位置。不能夠臥位也不能夠側(cè)躺著。患者可以吃一點清淡的飲食，可以飲水。但是不吃影響醛固酮的任何藥物和食物。 那么這個結(jié)果如何進(jìn)行判斷呢？如果我們的醛固酮水平在服藥后比服藥前下降的幅度達(dá)到了30%以上，這屬于正常，患者就沒有原發(fā)性醛固酮增多癥。 如果我們的結(jié)果發(fā)現(xiàn)卡托普利不能夠把醛固酮從基礎(chǔ)值壓制在30%以上，也就是被抑制的比較少，低于30%，這種情況我們判定為陽性，也就是患者確診為原發(fā)性醛固酮增多癥。 需要注意的是，對于卡托普利或者其他普利類藥物過敏的患者或者有雙側(cè)腎動脈狹窄的患者不能做這種檢查。

鹽水負(fù)荷試驗是對于懷疑有原發(fā)性醛固酮增多癥的患者進(jìn)行的一個確診或排除的試驗。 那么這個試驗具體怎么做呢？一般來講，患者必須住院進(jìn)行檢查。從檢查當(dāng)日的早晨六點半開始，讓患者保持臥位到八點半。八點半第一次抽血，測定基礎(chǔ)的血漿腎素、血管緊張素、醛固酮、皮質(zhì)醇，還有血液里的鉀鈉氯離子。之后開始進(jìn)行靜脈點滴。點滴什么液體呢？0.9%的氯化鈉溶液，也就是咱們所說的生理鹽水。點滴多少呢？點滴2000毫升，也就是500毫升一瓶的或者是500毫升一袋的，四瓶子或者是四袋子。以什么樣的速度點滴呢？就是每一個小時500毫升。也就是一個小時一瓶，四個小時滴完。 在這個當(dāng)中特別需要注意的是，從早晨六點半左右患者就必須一直保持臥位?？梢匝雠P，也可以側(cè)臥，也可以在床上翻身，但是不能夠抬高床頭。還應(yīng)該特別注意，要提前準(zhǔn)備好尿壺便盆等必要的設(shè)備和家什。也就是不能下床上廁所。 還有，在這幾個小時之間可以吃一點清淡的食品，喝水等等也是可以的。但是不能夠吃一些影響醛固酮的食品特別是甘草類的食物。也不能服用影響醛固酮分泌的其他那些藥物。在這一方面，聽醫(yī)生的醫(yī)囑即可。 另外，在這幾個小時當(dāng)中?；颊邥邮苄碾姳O(jiān)測和血壓監(jiān)測。 滴完以后再次抽血檢查。檢查鹽水注入身體之后的血漿腎素、血管緊張素、醛固酮和皮質(zhì)醇以及血里的鉀鈉氯離子。 輸液結(jié)束，抽血之后患者可以自由活動。不必再臥床，也不必要再做別的特別限制。 需要說明的是，早晨六點半到八點半平臥，八點半到12點半輸注生理鹽水。這一段六個小時的時間實際上前后是可以有所改變的，根據(jù)每一個醫(yī)院每一個工作單位的工作習(xí)慣，是可以稍微有一點前后挪動。不一定非常的死板，但是必須這個次序和程序。 最后，我們的鹽水負(fù)荷試驗如何進(jìn)行分析呢？血漿醛固酮在鹽水輸注之后，如果它的水平大于十納克每分升，是陽性，確診原發(fā)性醛固酮增多癥。小于五納克每分升是陰性，排除原發(fā)性醛固酮增多癥。如果它的結(jié)果處于5到10納克每分升之間，處于這種情況屬于可疑狀態(tài)。也就是這個檢查的結(jié)果是模棱兩可的，不能用這個檢查作為確診或排除的證據(jù)。 由此看來，我們的這種鹽水負(fù)荷試驗主要是用2000毫升的鹽水，看能否把血漿醛固酮的水平壓制在五納克每分升以下。 那么，對于所有的懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥的患者是不是都可以做鹽水負(fù)荷實驗?zāi)?？?dāng)然不是的。這種檢查也有它的禁忌癥。它的禁忌癥有哪些呢？ 第一個。沒有被控制的重度高血壓。也就是高壓大于180，低壓大于130。 第二，嚴(yán)重的心衰患者。心功能3到4級的，不能做這種檢查。 第三?；颊咛幱诩毙怨诿}綜合征階段。比如說患者處于急性心肌梗死，不論是st段抬高的還是ST段不抬高的，不論是有q波的還是沒有q波的，只要是急心肌梗死都不能做這種檢查。另外，不穩(wěn)定性心絞痛患者也禁忌做這種檢查。 第四。患者有肝功能障礙或者有腎功能不全也禁忌做這種檢查。 第五，老年患者在做的時候要非常非常慎重。之前要做評估?？茨芊癯惺?000毫升的生理鹽水輸進(jìn)去。

正如上面所說，我們的血漿醛固酮經(jīng)歷了千辛萬苦總算做出結(jié)果來了。那么，血漿醛固酮多少算正常？如何進(jìn)行判斷？ 血漿醛固酮的判斷不是利用血漿醛固酮的一個數(shù)據(jù)進(jìn)行判斷的。需要兩個數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合判斷。 由于測定的時候的計算的濃度和活性單位不同，所以判斷的時候有兩套方法，具體情況如下。 第一套方法。如果我們的血漿醛固酮。采用的是納克每分升，腎素活性采用的是納克每毫升每小時。采用二者的比值，也就是萬給醛固酮的濃度，除以腎素的活性得出的比值。 如果醛固酮與腎素二者的比值大于30，而且醛固酮的濃度大于15納克每分升，可以初步懷疑是原發(fā)性醛固酮增多癥。如果二者的比值大于50，而且醛固酮濃度的濃度大于15納克每分升，就高度懷疑是原發(fā)性醛固酮增多癥。 我們應(yīng)該注意到，不論是初步的，還是高度的，我們都是懷疑，還沒有確診。 第二套方法。如果醛固酮的濃度仍然采用的是納克每分升，而腎素采用的不是活性，采用的是濃度，比如說采用的是毫單位每升。這樣的話醛固酮與腎素的比值就不一樣了。如果醛固酮腎素的比值大于3.7，可以初步懷疑是原發(fā)性醛固酮增多癥。如果這個時候醛固酮的濃度大于15納克每分升，這種懷疑就更為肯定一步，高度懷疑了。 那么，上面盡管二者的比值出現(xiàn)升高，醛固酮本身大于15納克每分升，仍然是處于一種懷疑狀態(tài)。如果我們想確診是不是原發(fā)性醛固酮增多癥，還需要做下面的這些檢查之一。下面叫確診或排除性的檢查。 第一種方法呢，叫口服鈉負(fù)荷實驗；第二種方法叫鹽水負(fù)荷實驗；第三種叫氟氫可的松抑制實驗；第四種方法是卡托普利試驗。一般來講，鹽水負(fù)荷實驗和卡托普利試驗用的比較多一些。 不過如果我們的化驗結(jié)果不符合上述兩套方法之一，我們就不必要再進(jìn)行下面的確診或排除試驗，就已經(jīng)不考慮原發(fā)性醛固酮增多癥了。

在高血壓患者當(dāng)中經(jīng)常有一些特別的情況。那么，什么樣的高血壓患者要懷疑有沒有原發(fā)性醛固酮增多癥呢？主要是有下面幾個方面特征的高血壓患者。有下面的任何一個特征就應(yīng)該懷疑。 第一，二級以上的高血壓患者。也就是收縮壓大于等于160毫米汞柱，或舒張壓大于等于90毫米汞柱。 第二，藥物抵抗性的高血壓。也就是常規(guī)的藥物治療效果不好的，效果不佳的。 第三，高血壓患者，伴有自發(fā)性的低鉀血癥，或者是利尿劑引起的低鉀血癥。 第四，高血壓患者伴有腎上腺意外瘤。什么是意外瘤呢？也就是我們在做正常體檢的情況下，或者是因為其它疾病住院、門診做檢查的時候意外地發(fā)現(xiàn)腎上腺上面有占位，有瘤子，這叫腎上腺意外瘤。 第五，40歲以前出現(xiàn)的高血壓病，或者是有腦卒中家族史的高血壓患者。 第六。原發(fā)性醛固酮增多癥患者的一級親屬中所有高血壓患者。 從上面的幾種情況來看，這些高血壓患者實際上在咱們?nèi)巳寒?dāng)中發(fā)生比例是不低的。對這些患者應(yīng)該有所懷疑。那么懷疑之后是不是大部分都是這種疾病的，當(dāng)然也不是。對于這些患者呢，我們應(yīng)該進(jìn)行篩查性的檢查。也就是在這些患者當(dāng)中做一些簡單的檢查來進(jìn)行篩查?？此麄冇袥]有可能是原發(fā)性醛無痛增多癥？ 那么做什么樣的檢查是比較簡單而便利的篩查性檢查呢？這就是采用血漿醛固酮與血漿腎素的比值。用這個比值的方法進(jìn)行篩查，正如我們另一篇專門的之章所講到的。如果醛固酮與腎素活性比值大于30，或者大于50，我們就可能會初步懷疑是這種疾病或者是高度懷疑是這種疾病。再進(jìn)行下面的確診性檢查。如果患者二者的比值小于30，我們就排除了這種診斷，不再懷疑了。

54歲的王阿姨一周前突然暈倒了，全家人非常著急，連忙把她送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。接診醫(yī)生張大夫馬上安排王阿姨急查血并完成影像學(xué)檢查，然后仔細(xì)體格檢查。張大夫查體后發(fā)現(xiàn)王阿姨的身體并無大礙，只是血壓有點高，160/90mmHg，接著就開始詢問病史。只見王阿姨虛弱地說，我平時也就是血壓高，已經(jīng)10年了，最高210/120mmHg，每天都在吃降壓藥，可是血壓就是下不去，保持在現(xiàn)在這個水平，奇怪的是，最近兩個月總感覺渾身沒力氣，不知怎么的突然就一不小心跌倒了。這時王阿姨的化驗結(jié)果出來了，血鉀2.8mmol/L，腹部CT顯示右側(cè)腎上腺占位性病變。莫非是“原發(fā)性醛固酮增多癥”？張大夫腦海中浮現(xiàn)出這個疾病名稱。中日友好醫(yī)院泌尿外科周曉峰腎上腺和腎上腺疾病腎上腺是位于雙側(cè)腎臟上方的一對內(nèi)分泌腺體，位于腹膜后隔腎之間，包于腎周筋膜和脂肪囊內(nèi)，單側(cè)重約4-5g，體積雖小作用大，是人體神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控系統(tǒng)的重要構(gòu)成。腎上腺外科疾病組織學(xué)分類主要是腎上腺腫瘤，其他包括腎上腺增生、腎上腺囊腫、結(jié)核等非腫瘤疾病。包括腫瘤在內(nèi)的某些腎上腺疾病，可過度分泌多種激素，激素不同，引起的疾病也不同。最常見的是原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤。這些病癥狀不同，共同的特點就是引起頑固性的高血壓，還會導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、心律失常，以及高血糖、高血脂、骨質(zhì)疏松等代謝綜合征，甚至?xí)绊懟颊叩耐饷?、精神狀況、抗感染和抗壓能力。什么是“原發(fā)性醛固酮增多癥”？原發(fā)性醛固酮增多癥（Primary hyperaldo-steronism，PHA）：腎上腺皮質(zhì)分泌過量的醛固酮激素，引起以高血壓、低血鉀、低血漿腎素活性和堿中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，又稱Conn綜合征?！霸l(fā)性醛固酮增多癥”的臨床表現(xiàn)本病最突出的臨床表現(xiàn)是頑固性高血壓和低血鉀。①高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥在早期血壓偏高，但隨病程進(jìn)展，部分患者出現(xiàn)頭痛的癥狀，此時服用降壓藥物效果往往不佳。高血壓長期得不到控制會出現(xiàn)不同器官的損害，比如眼部血管損傷引起眼底疾病，此時會有視物模糊、視力減退的癥狀。②低血鉀正常人的血鉀保持在3.5-5.5mmol/L，在疾病中、后期可出現(xiàn)自發(fā)性低血鉀，血鉀水平會小于3.5mmol/L。患者可表現(xiàn)為頭痛、肌肉無力和抽搐、乏力、肢體容易麻木、針刺感等癥狀。③腎臟表現(xiàn)長期的低鉀使腎臟濃縮功能受損，出現(xiàn)低比重尿、多尿、夜尿增多等臨床癥狀，常繼發(fā)口渴、多飲，并發(fā)尿路感染等。④心臟表現(xiàn)有些患者心臟功能發(fā)生改變，主觀上會有心絞痛、心慌、心悸等不適感，這時別忘記做一個心電圖和心臟超聲檢查，心電圖會記錄心臟的節(jié)律圖形，心臟超聲可以反映心臟的結(jié)構(gòu)情況，醫(yī)生評估病情后如有必要還可以完成冠脈造影檢查，評估心臟血管情況。⑤代謝紊亂原發(fā)性醛固酮增多癥患者由于醛固酮分泌增多，胰島素敏感性下降，因此發(fā)生糖代謝紊亂、脂代謝紊亂以及腹型肥胖的風(fēng)險均高于正常人群。⑥其他表現(xiàn)兒童患者有生長發(fā)育障礙，身高、體重等指標(biāo)偏離正常值?！霸l(fā)性醛固酮增多癥”的篩查對于難治性高血壓的患者，要考慮到繼發(fā)性高血壓的可能，再結(jié)合高血壓和低血鉀的病史，需要進(jìn)行原發(fā)性醛固酮增多癥篩查：（1）難治性高血壓（即3種降壓藥聯(lián)合仍不能控制血壓者），或高血壓2級（>160-179/100-109mmHg），3級（>180/110mmHg）；（2）不能解釋的低血鉀；（3）發(fā)病年齡早者（、多毛、糖尿病傾向、性功能異常、月經(jīng)紊亂、精子減少等。需要注意的是兒童約一半以上有癌腫引起，女性男性化或男性女性化表現(xiàn)明顯，也提示癌腫可能性大。在明確病因后，一般首選手術(shù)治療，無法手術(shù)或手術(shù)失敗者可進(jìn)行藥物治療或其他治療。②嗜鉻細(xì)胞瘤常引起陣發(fā)性高血壓，并伴有劇烈頭痛，皮膚蒼白，尤其是臉色蒼白，心跳過快，四肢及頭部有震顫，出汗，無力，有時可有胸悶氣急，惡心嘔吐。首選的實驗室檢查為測定血或尿游離甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素，影像學(xué)檢查作為定位檢查。一旦嗜鉻細(xì)胞瘤一旦確診并且定位，應(yīng)該盡早手術(shù)切除腫瘤。

原發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴張而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性。臨床表現(xiàn)為高血壓和低血鉀綜合征群。占高血壓患者10%。分類：1.腎上腺醛固酮瘤65%～85%(aldosterone-producing adenoma,APA)2.特發(fā)性醛固酮增多癥15%～40%(idopathichyperaldosteronism,IHA)還有糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥(glucocorticoid-remediable aldosteronism,GRA)、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生<1%(primary adrenal hyperplasia,PAH)、產(chǎn)生醛固酮的腎上腺癌<1%(aldosterone-secreting adrenocortical carcinoma)、產(chǎn)生醛固酮的異位腫瘤(aldosterone-secreting ectopic tumor)。癥狀：1.高血壓：主要的表現(xiàn),早期可出現(xiàn)。一般不呈惡性經(jīng)過。BP：170/100mmHg左右早期：高血壓、醛固酮增多、腎素-血管緊張素被抑制第二期：高血壓、輕度低鉀第三期：高血壓、嚴(yán)重低鉀肌麻痹2.肌無力勞累、久坐、嘔吐、腹瀉誘發(fā)肌無力（周期性麻痹），常見在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困難肢端麻木、手足搐搦：游離鈣和血鎂（隨尿排出過多）減低。3.多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低鉀性)；常并發(fā)尿路感染4.心律失常：期前收縮(室性早搏多見)、室上性心動過速5.糖耐量異常：高血糖門診檢驗：低血鉀、高血鈉、堿中毒（血pH值和CO2CP為正常高限或略高于正常）、尿pH值為中性或偏堿性、少量尿蛋白；尿比重較固定(1.010～1.018)而減低影像學(xué)定位：B超:顯示直徑>1.3cm腺瘤（1cm以下超聲難以發(fā)現(xiàn)）CT:首選檢查，顯示直徑>1cm腺瘤，多為單側(cè)碘131-碘化膽固醇腎上腺核素掃描：對腺瘤、癌和增生的鑒別有幫助腎上腺血管造影:通過造影可測兩側(cè)腎上腺血管內(nèi)醛固酮含量,對診斷價值較大治療：1.APA：手術(shù)摘除醛固酮瘤。術(shù)前低鹽飲食，螺內(nèi)酯準(zhǔn)備100-400mg，每天2-4次，嚴(yán)重者靜脈補鉀。血鉀在1周內(nèi)恢復(fù)。大多數(shù)的血壓可以恢復(fù)正常；術(shù)后血壓輕度升高，降壓藥可控制。2.原發(fā)性腎上腺增生者，腎上腺大部切除或單側(cè)腎上腺切除術(shù)

最近自己采用腹腔鏡技術(shù)做了幾例腫瘤大小在1-1.5cm的腎上腺手術(shù)，均是采取了保留腎上腺的手術(shù)操作，即只切除腫瘤，保留正常的腎上腺組織。很多患者在門診時候會問：1cm很小，是不是術(shù)中很難找到腫瘤？我的回答是：正確。1cm的腫瘤的確不容易找到?；颊哂衷儐枺杭热缓茈y找，那為什么要馬上手術(shù)呢？能不能等腫瘤長大一點再手術(shù)呢？我的回答是：不行。必須要現(xiàn)在手術(shù)。下面我要向大家解答為什么要現(xiàn)在手術(shù)？對于腎上腺腫瘤大小在1-1.5cm的患者而言，如果同時伴有高血壓、乏力等臨床癥狀，那不得不考慮一種疾病叫：原發(fā)性醛固酮增多癥！簡稱：原醛。原醛是由腎上腺皮質(zhì)分泌過多的醛固酮導(dǎo)致的高血壓、低血鉀（渾身乏力）、心律失常、周期性癱瘓等臨床癥狀。而引發(fā)原醛的腎上腺腫瘤往往長不大，根據(jù)我的臨床經(jīng)驗，大小都在1cm左右，很少有大于1.5cm的原醛腫瘤。原醛患者往往需要依靠口服降血壓和保護(hù)血鉀的藥物才能維持正常的生活，因此不及時手術(shù)切除原醛腫瘤，高血壓和乏力的癥狀會給患者帶來很嚴(yán)重的不良影響。短時間內(nèi)患者如果突然出現(xiàn)血壓持續(xù)升高或者乏力等不適，需要考慮腎上腺腫瘤這個問題。原醛如何診斷？（1）實驗室檢查：門診化驗血醛固酮、腎素血管緊張素等，如果超過正常上限，可確診。（2）影像學(xué)資料：左或右腎上腺可見腫瘤。如果對于沒有高血壓、低血鉀（渾身乏力）、心律失常、周期性癱瘓等臨床癥狀的患者，可以考慮繼續(xù)門診隨訪觀察，無需手術(shù)。病例介紹：總結(jié)：對于1cm左右的腎上腺腫瘤，如果伴有高血壓、渾身乏力等臨床癥狀的患者，在實驗室檢查和影像學(xué)檢查都提示原發(fā)性醛固酮增多癥的情況下，應(yīng)該盡早實行手術(shù)治療。

原發(fā)性醛固酮增多癥(primary aldosteronism，簡稱原醛癥)，是由于腎上腺皮質(zhì)發(fā)生病變從而分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留，血容量增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性受抑制，臨床表現(xiàn)為高血壓，低血鉀為主要特征的綜合征。大多數(shù)是由腎上腺醛固酮腺瘤引起，也可能是特發(fā)性醛固酮增多癥。(一)分型：根據(jù)病因病理變化和生化特征，原醛癥有五種類型：1.腎上腺醛固酮腺瘤(aldosterone-producingadenoma,APA)：發(fā)生在腎上腺皮質(zhì)球狀帶并分泌醛固酮的良性腫瘤，臨床最多見的類型，占65%～80%，以單一腺瘤最多見，左側(cè)多于右側(cè)。雙側(cè)或多發(fā)性腺瘤僅占10%。個別患者可一側(cè)是腺瘤，另一側(cè)增生，瘤體直徑1～2cm之間，平均1.8cm，重量多在3～6g之間，超過10g者少見，腫瘤多為圓形或卵圓形，包膜完整，與周圍組織有明顯邊界，切面呈金黃色。醛固酮瘤患者血漿醛固酮濃度與血漿ACTH的晝夜節(jié)律呈平行，而對血漿腎素的變化無明顯反應(yīng)，此型患者其生化異常及臨床癥狀較其他類型原醛癥明顯且典型。2.特發(fā)性醛固酮增多癥(idiopathichyper aldosteronism，IHA)：簡稱特醛癥，即特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生，占成人原醛癥10%～30%，而占兒童原醛癥之首，近年來發(fā)病率有增加趨勢，其病理變化為雙側(cè)腎上腺球狀帶的細(xì)胞增生，可為彌漫性或局灶性，增生的皮質(zhì)可見微結(jié)節(jié)和大結(jié)節(jié)，增生的腎上腺體積較大，厚度，重量增加，大結(jié)節(jié)增生于腎上腺表面可見金色結(jié)節(jié)隆起，小如芝麻，大如黃豆，結(jié)節(jié)都無包膜，這是病理上和腺瘤的根本區(qū)別。特醛癥的病因還不清楚，特醛癥組織學(xué)上具有腎上腺被刺激的表現(xiàn)，而醛固酮合成酶基因并無突變，但該基因表達(dá)增多且酶活性增加。特醛癥患者的生化異常及臨床癥狀均不如APA患者明顯，其中血醛固酮的濃度與ACTH的晝夜節(jié)律不相平行。3.糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥(glucocorticoid-remediable aldosteronism，GRA)：又稱地塞米松可抑制性醛固酮增多癥(dexamethasonesuppressible hyperaldosteronism，DSH)，自1966年Suther-land DJA等報道第一例以來，至1990年國外文獻(xiàn)報道了50余例，國內(nèi)也有個例和家系報道，是一種特殊類型的原醛癥，約占1%，多于青少年起病，可為家族性或散發(fā)性，家族性者以常染色體顯性方式遺傳，腎上腺呈大，小結(jié)節(jié)性增生，其血漿醛固酮濃度與ACTH的晝夜節(jié)律平行，本癥的特點是，外源性ACTH可持續(xù)刺激醛固酮分泌，而小劑量地塞米松可抑制醛固酮的過量分泌，并使患者的血壓，血鉀和腎素活性恢復(fù)正常，故給患者外源性地塞米松，可較滿意地控制病情。4.原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生(primary adrenal hyperplasia，PAH)：約占原醛癥的1%，Kater等在1982年發(fā)現(xiàn)有4例介于APA和IHA之間的病例，其病理形態(tài)上與IHA相似，可為單側(cè)或雙側(cè)腎上腺球狀帶增生，但其生化改變與APA相似，本癥對螺內(nèi)酯治療有良好的反應(yīng)，腎上腺單側(cè)或次全切除可糾正醛固酮過多的癥狀和生化異常。5.產(chǎn)醛固酮腎上腺腺癌(aldosterone-producing carcinoma，APC)：是腎上腺皮質(zhì)腺癌(adrenalcortical carcinoma)的一種類型，約占原醛癥的1%～2%，可見于任何年齡段，但以30～50歲多發(fā)。在文獻(xiàn)中也有將異位醛固酮分泌腺瘤和癌(ectopicaldosterone producing adenoma and carcinoma)歸入原醛癥中的一個類型，極為罕見，可發(fā)生于腎臟，腎上腺殘余組織或卵巢。(二)發(fā)病機制：不論何種病因或類型所致的原醛癥，其病理生理變化均由超生理需要量的大量醛固酮所致，主要為高血鈉，低血鉀，腎素-血管緊張素系統(tǒng)被抑制以及堿中毒。醛固酮是人體內(nèi)最主要的鹽皮質(zhì)激素，它的主要生理作用是促進(jìn)腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管對鈉離子的重吸收及對鉀離子排泄。(三)常見癥狀：1.高血壓為最早出現(xiàn)癥狀。一般不呈現(xiàn)惡性演進(jìn)，但隨著病情進(jìn)展，血壓漸高大多數(shù)在170/100mmHg左右，高時可達(dá)210/130mmHg。2.神經(jīng)肌肉功能障礙(1)肌無力及周期性麻痹甚為常見。一般說來血鉀愈低，肌肉受累愈重，常見誘因為勞累，或服用氫氯噻嗪，呋塞米等促進(jìn)排鉀的利尿藥，麻痹多累及下肢，嚴(yán)重時累及四肢，也可發(fā)生呼吸，吞咽困難，麻痹時間短者數(shù)小時，長者數(shù)日或更長，補鉀后麻痹即暫時緩解，但常復(fù)發(fā)。(2)肢端麻木，手足搐搦。在低鉀嚴(yán)重時，由于神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低，手足搐搦可較輕或不出現(xiàn)，而在補鉀后，手足搐搦往往變得明顯。3.腎臟表現(xiàn)因大量失鉀，腎小管上皮細(xì)胞呈空泡變形 ，濃縮功能減退，伴多尿，尤其夜尿多，繼發(fā)口渴、多飲，常易并發(fā)尿路感染。尿蛋白增多，少數(shù)可發(fā)生腎功能減退。4.心臟表現(xiàn)(1)心電圖呈低血鉀圖形。(2)心律失常：較常見者為陣發(fā)性室上性心動過速，最嚴(yán)重時可發(fā)生心室顫動。5.其他表現(xiàn)兒童患者有生長發(fā)育障礙，與長期缺鉀等代謝紊亂有關(guān)，缺鉀時胰島素的釋放減少，作用減弱，可出現(xiàn)糖耐量減低。(四)治療：原醛癥的治療取決于病因。APA應(yīng)及早手術(shù)治療，術(shù)后大部分患者可治愈。PAH單側(cè)或次全切除術(shù)亦有效，但術(shù)后部分患者癥狀復(fù)發(fā)，故近年來，有多采用藥物治療的趨向。APC早期發(fā)現(xiàn)、病變局限、無轉(zhuǎn)移者，手術(shù)可望提高生存率。IHA及GRA宜采用藥物治療。1.手術(shù)治療 ：腹腔鏡腎上腺瘤切除術(shù)：已被廣泛推廣，因創(chuàng)傷小、生理干擾小、出血量小，且安全有效。平均手術(shù)時間1-2小時，術(shù)后2天即可出院。手術(shù)療效：APA首選手術(shù)治療，患者年齡越小、腎上腺素越低、術(shù)前血壓對螺內(nèi)酯治療反應(yīng)越敏感，手術(shù)治療效果越好。術(shù)后血鉀在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常，臨床癥狀改善。術(shù)后血壓不降的患者，可能由于病程久，腎血管損害明顯，或同時伴有原發(fā)性高血壓。有報道治愈率達(dá)90%，但遠(yuǎn)期治愈率僅為69%。對PAH患者做腎上腺次全切除術(shù)的效果不如腺瘤效果好，只有一部分患者的病情得到緩解，對病情不能緩解或一度好轉(zhuǎn)又復(fù)發(fā)者，宜用藥物治療。APC首選手術(shù)治療的，術(shù)后5年生存率15%～47%，術(shù)后可用順鉑進(jìn)行化療。2.藥物治療 ：凡確診IHA、GRA、及手術(shù)治療效果欠佳的患者，或不愿手術(shù)或不能耐受手術(shù)的APA患者均可用藥物治療?？蛇x用以下藥物：(1)醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯是原醛癥治療的首選藥物，它與腎小管細(xì)胞質(zhì)及核內(nèi)的受體結(jié)合，與醛固酮起競爭性抑制作用，致使潴鉀排鈉。 (2)鈣通道阻滯藥：可抑制醛固酮分泌，并能抑制血管平滑肌的收縮，減少血管阻力，降低血壓。與螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用可使血鉀過度升高，故合用時需慎重。(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：可使醛固酮分泌減少，改善鉀的平衡并使血壓降至正常。臨床常用的有卡托普利、依那普利、西拉普利、貝那普利等。本藥與保鉀利尿藥合用時可引起高血鉀，應(yīng)慎重。(4)抑制醛固酮合成的藥物：氨魯米特(氨基導(dǎo)眠能)，能阻斷膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)樵邢┐纪鼓I上腺皮質(zhì)激素的合成受抑制。(5)垂體因子抑制劑：賽庚啶為血清素抑制劑，可抑制垂體POMC類衍生物的產(chǎn)生，使患者醛固酮水平明顯減低，用于治療增生型原醛癥。但對血鉀和血壓及長期療效仍待觀察。(6)糖皮質(zhì)激素：地塞米松對GRA患者有效。用藥后可使血壓、血鉀、腎素和醛固酮恢復(fù)正常，使患者長期維持正常狀態(tài)。用藥期間需定期測血電解質(zhì)、注意血鉀變化及藥物不良反應(yīng)。(7)腎上腺醛固酮癌：大多數(shù)APC患者確診時癌細(xì)胞已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，可考慮使用大劑量順鉑(cisplatin)治療。(五)預(yù)后：手術(shù)切除是治療分泌醛固酮的腎上腺腺瘤的首選方法，如無手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡早手術(shù)治療。醛固酮瘤手術(shù)效果顯著，術(shù)后電解質(zhì)紊亂可獲糾正，臨床癥狀消失，大部分患者血壓降至正?；蚪咏?。術(shù)前應(yīng)用螺內(nèi)酯。術(shù)后高血壓治愈率達(dá)50%～80%以上。腎上腺增生者手術(shù)療效較差，僅可使血鉀糾正而不能滿意降壓，近年來已趨于藥物治療。除非難以確診為腺瘤或增生時才需手術(shù)探查。雙側(cè)腎上腺增生通常采用螺內(nèi)酯治療。應(yīng)避免使用排鉀利尿劑，以免加重代謝性堿中毒。血壓降低不明顯時加用ACE抑制劑或鈣拮抗藥。腎上腺皮質(zhì)癌常進(jìn)展迅速，對化療及放射治療均不敏感，預(yù)后差。

高血壓伴有低血鉀，當(dāng)心是“原醛”！中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院泌尿外科李海濤根據(jù)高血壓聯(lián)盟(中國)《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》相關(guān)資料顯示：我國高血壓患病率持續(xù)增長，全國年平均新增高血壓患者1000萬人，患病人數(shù)達(dá)2.445億。而高血壓真正的可怕之處，在于由它帶來的一系列心腦血管疾病發(fā)生率的增加。隨著大家對高血壓認(rèn)識的不斷提高，目前高血壓疾病的管理也越來越規(guī)范。有的高血壓患者會出現(xiàn)手腳麻木，有時候覺得兩條腿像綁了幾十公斤的沙袋，一點力氣都沒有，嚴(yán)重的時候雙腳都抬不起來。而有時候又覺得心慌的厲害，整個心臟像是要跳了出來，胸悶氣短，發(fā)作的時候滿頭大汗。而且血壓卻忽高忽低控制不好，查血電解質(zhì)合并血鉀降低。這一連串危險信號的背后，我們必須當(dāng)心原發(fā)性醛固酮增多癥（簡稱“原醛”）這一“元兇”！1.什么是“原醛”？并不是簡單的“高血壓、低血鉀”Corm 教授早在1965年最早報道原醛癥并以他的名字命名為Conn 綜合征，他提出20％的原發(fā)性高血壓患者可能就是原醛癥，而診斷出的已經(jīng)伴有低鉀血癥的原醛癥卻實際上是發(fā)展到該病晚期的患者。直到2O世紀(jì)90年代后期才逐漸有較多的學(xué)者報道原醛癥在高血壓人群中的患病率>10％。原醛癥的發(fā)病年齡高峰為30～50歲，女性多于男性?！对l(fā)性醛固酮增多癥臨床實踐指南》（2010版）指出：原醛癥的實質(zhì)是因醛固酮自主分泌過多，使機體內(nèi)潴鈉而致血鈉、血容量增多，并使腎素分泌受抑制的鹽敏感性高血壓，故為高醛固酮、低腎素性高血壓。臨床表現(xiàn)為高血壓、鈉潴留、因排鉀增多而導(dǎo)致低鉀血癥，也有部分患者血鉀正常，但進(jìn)食高鈉飲食或服用含利尿劑的降壓藥物后可誘發(fā)低鉀血癥；醛固酮增多和(或)所致的血鉀減少可抑制胰島素分泌或致胰島素抵抗而使患者出現(xiàn)糖調(diào)節(jié)受損，如葡萄糖耐量低減甚至發(fā)生糖尿病。根據(jù)目前研究顯示，醛固酮過多還是導(dǎo)致心肌肥厚、心力衰竭和腎功能損傷的重要危險因素。2.“原醛”從哪里來？腎上腺 — “打雞血”的發(fā)源地原醛癥常見原因是單側(cè)或雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)球狀帶增生及腎上腺腺瘤，少見原因為遺傳缺陷所導(dǎo)致的糖皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)的醛固酮增多癥、腎上腺皮質(zhì)癌等。所以“原醛”最常見的病因其實是我們的腎上腺出了問題。說到腎上腺，很多人會比較陌生。這是人體最重要的分泌器官，位于我們兩側(cè)腎臟的上方，所以取名“腎上腺”。左邊的腎上腺像半月形，右邊的腎上腺是三角形。雖然兩邊的腎上腺重量加起來只相當(dāng)于半個雞蛋，當(dāng)是它們卻分泌了我們?nèi)梭w很多重要的激素。平時我們說的“打雞血”，其實就是腎上腺分泌的“腎上腺素”，它可以使心跳與呼吸加速、血流量加大、血糖量升高，從而增強力量、提高我們的反應(yīng)速度。而腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺共稱為兒茶酚胺。第二種腎上腺分泌的激素叫糖皮質(zhì)激素，分泌過多時可以使蛋白質(zhì)、脂肪、糖、電解質(zhì)的代謝發(fā)生紊亂。第三種腎上腺分泌的激素叫“醛固酮”，它就像一塊海綿，可以吸收腎臟濾出去的水和鈉離子，同時會促進(jìn)人體鉀離子排出?！霸逼鋵嵕褪沁@種激素分泌出了問題！《原發(fā)性醛固酮增多癥臨床實踐指南》（2010版）推薦首先應(yīng)測定血漿醛固酮(PAC)與腎素(PRA)的比值(ARR)在部分患者中篩查原醛癥患者。篩查人群應(yīng)包括：藥物抵抗性高血壓、高血壓伴有持續(xù)性或利尿劑引起的低鉀血癥、高血壓伴有腎上腺意外瘤、有早發(fā)高血壓或40 歲以前發(fā)生腦血管意外家族史的高血壓患者；同時也推薦在原醛癥患者一級親屬的所有高血壓患者中進(jìn)行該病的篩查。在高鹽飲食攝入3天以后(即24 h尿鈉排量>200～250 mmoL)，如24 h尿醛固酮排泄量>14ug或血漿醛固酮濃度(PAC)>15ng／dL及PRA比值>20時，診斷原醛癥的敏感性為95％，特異性為75％；當(dāng)PRA比值>50時，可以明確診斷。3.“原醛”如何治療，可以微創(chuàng)手術(shù)治療嗎？元兇可能就是腎上腺長的一顆“小黃豆”對所有定性診斷為原醛癥的患者均應(yīng)做腎上腺定位檢查以鑒別其亞型分類及定位。單側(cè)或雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)球狀帶增生及腎上腺腺瘤造成的醛固酮分泌的增多的患者。一般原發(fā)性醛固酮增多癥患者的腎上腺上的腫瘤只有1厘米左右大小，像一粒普通黃豆大小。指南推薦腎上腺CT掃描為首選的無創(chuàng)性定位方法，因腎上腺腺瘤較小，故應(yīng)采用高分辨 CT 連續(xù)薄層及造影劑對比增強掃描并行冠狀位及矢狀位三維重建顯像，可發(fā)現(xiàn)幾毫米大小的腫瘤并提高腎上腺腺瘤的診斷陽性率?！霸笨梢晕?chuàng)手術(shù)治療如確診為單側(cè)腎上腺醛固酮分泌瘤或單側(cè)腎上腺增生，首選采用微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡行單側(cè)腎上腺/腎上腺腺瘤切除術(shù)。由于體內(nèi)長期醛固酮分泌過多，原發(fā)性醛固酮增多癥患者的血鉀水平通過普通補鉀治療很難糾正到正常值。需要制定個體化的術(shù)前準(zhǔn)備方案，通過保鉀利尿藥物控制及適量的口服結(jié)合靜脈補鉀治療，使血壓和血鉀逐漸恢復(fù)正常。螺內(nèi)酯為指南推薦的常用的醛固酮受體拮抗劑。藥物控制及調(diào)整是原發(fā)性醛固酮增多癥治療的第一步，目的是改善和糾正長期醛固酮增多帶來的機體電解質(zhì)紊亂。左圖為我院1例右側(cè)腎上腺腺瘤致原發(fā)性醛固酮增多癥患者，行腹腔鏡下右側(cè)腎上腺腫瘤切除。該患者發(fā)現(xiàn)高血壓10余年，乏力一年入院。長期低血鉀口服氯化鉀補鉀治療，血壓控制不滿意。泌尿外科王東文教授、田軍教授、姜煥榮教授團(tuán)隊為患者制定個體化手術(shù)方案，精準(zhǔn)微創(chuàng)切除腎上腺腫瘤而保留其余正常腎上腺組織?；颊咝g(shù)后快速康復(fù)，血壓及血鉀水平逐漸恢復(fù)正常。參考文獻(xiàn)：1.高血壓聯(lián)盟(中國), 中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會高血壓分會, 中國高血壓防治指南修訂委員會, et al. 中國高血壓防治指南(2018年修訂版)[J]. 中國心血管雜志, 2019, 24(1):25.2.曾正陪. 原發(fā)性醛固酮增多癥臨床實踐指南解讀[J]. 中國實用內(nèi)科雜志, 2010(1):29-31.3.呂朝暉, 鄭蕾, 田慧, et al. 原發(fā)性醛固酮增多癥高血壓臨床特點的研究[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2003, 28(5):419-421.4.周亮, 朱育春, 魏強. 從外科角度探討原發(fā)性醛固酮增多癥的規(guī)范化診療[J]. 中華泌尿外科雜志, 2019, 40(4):253-256.5.中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會腎上腺學(xué)組. 原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2016, 32(3):188-195.（本文版權(quán)為中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院泌尿外科李海濤所有，轉(zhuǎn)載請注明作者及單位）

繼發(fā)性醛固酮增多癥是指因腎上腺以外的疾病引起醛固酮分泌過多的一組病癥。 已知腎素—血管緊張素系統(tǒng)對調(diào)節(jié)醛固酮分泌起主要作用，血鉀、鈉離子的含量變化也對醛固酮分泌有影響。任何體內(nèi)病變影響到腎素和血鉀、鈉離子濃度變化都可引起醛固酮分泌增多。常見的病因有： (1)有效血容量減少，致腎小球旁細(xì)胞處壓力降低，興奮腎素分泌。 ①體液耗損：鈉攝入過少(進(jìn)食少或低鹽飲食)。腎臟丟失鈉：應(yīng)用利尿劑；失鈉性腎臟疾病，如腎小球腎炎、腎小管性酸中毒、腎盂腎炎。腎小球旁細(xì)胞增生癥，即巴特綜合征；胃腸道丟失鈉；失血。 ②伴浮腫的疾病：肝硬變腹水期、腎病綜合征、充血性心力衰竭及特發(fā)性浮腫。 (2)腎血管灌注壓降低，腎動脈缺血，興奮腎素分泌。 ①腎動脈狹窄性高血壓。 ②惡性高血壓。 ③慢性腎臟疾病伴高血壓。 (3)腎素分泌瘤： ①腎小球旁細(xì)胞瘤或血管周細(xì)胞瘤。 ②腎胚胎細(xì)胞瘤。 (4)血管緊張素增多： ①雌激素治療(包括口服避孕藥)。 ②妊娠。 繼發(fā)性醛固酮增多癥以治療原發(fā)病為主，去除引起醛固酮增多的原因。亦可選用醛固酮拮抗劑——安體舒通治療