28歲的小王姑娘最近總感覺四肢乏力，尤其是雙腿，總感覺輕飄飄的踩著棉花的感覺，走路無力，人沒精神，上班也無精打采。偶爾還出現(xiàn)頭痛的情況。她在學(xué)校當(dāng)老師，一開始以為是帶畢業(yè)班上班累了，就辭去了班主任的職務(wù)，減少了帶教時間，可整個人還總是沒精神，早上去上班，同事偶爾還說她臉腫。最近單位組織查體，檢查發(fā)現(xiàn)血鉀偏低，更重要的是血壓身高，180/105mmHg（24/14kPa）。查體科讓她去看看心內(nèi)科和泌尿外科。小王蒙掉了，要知道她還是年輕人啊怎么會得老年人常見病血壓高呢？在咨詢完心內(nèi)科醫(yī)生后小王找到了我，向我訴說了她的癥狀和困惑。經(jīng)過仔細(xì)詢問病史，最近2周她明顯感到夜尿增多，晚上總起夜。門診查體：體型微胖，心肺無異常體征，腹部平軟，肝脾肋下未及，無包塊，雙腎區(qū)無叩擊痛 ，雙下肢肌力Ⅴ級，輕度浮腫，門診查了B超右腎上腺有一可疑腫物。經(jīng)過商議后建議小王住院仔細(xì)檢查。住院后多次24小時尿醛固酮為14.6ng/24h以上，腎素水平偏低，血鉀為3.1mmol/l，血鈉141mmol/l，血皮質(zhì)醇、尿vma等正常，心電圖提示ST延長，CT顯示右腎上腺外側(cè)肢可見3×2.0cm腺瘤。給予螺內(nèi)酯20mg ，一日三次，復(fù)方枸櫞酸鉀片口服，硝苯地平緩釋片降壓，7天后復(fù)查血壓為124/90mmHg ,血鉀為3.6mmmol/l。經(jīng)過我和小王認(rèn)真的溝通，完善準(zhǔn)備后，小王接受了全麻下行腹腔鏡下腎上腺腺瘤切除術(shù)，術(shù)后病理回報為腎上腺腺瘤。術(shù)后3天復(fù)查血醛固酮水平已經(jīng)正常了，而且術(shù)后血壓也得到控制，使用了一片硝苯地平緩釋片的情況下血壓控制在了正常范圍?，F(xiàn)在在各個單位組織的查體中經(jīng)常有很多年輕人被查出高血壓，這些人中有很大一部分認(rèn)為是自己工作壓力大、睡眠差而導(dǎo)致的血壓高，因此胡亂找社區(qū)醫(yī)院開降壓藥，而且服藥不規(guī)律，血壓控制不好。但是，泌尿明醫(yī)生再次鄭重地提醒這類查體中發(fā)現(xiàn)血壓高的年輕人，如果同時伴有腿無力腳抽筋、肢端麻木，頭痛、頭暈等，一定要去正規(guī)的三甲醫(yī)院查一個腎上腺的CT！因為這項檢查能夠曬出一個危害性非常大的疾病，就是上文中提到的小王所患的疾病，原發(fā)性醛固酮增多癥！病因是腎上腺皮質(zhì)醛固酮腺瘤。也就是說腎上腺長了一個小的瘤體，但是它是由內(nèi)分泌功能的，它持續(xù)性的往血中釋放一種或幾種激素，引起高血壓、低血鉀、堿中毒等等臨床癥狀。而且更可怕的是，一旦查不出來，持續(xù)的慢性高血壓會導(dǎo)致腦卒中，心肌梗死，蛋白尿和腎功能損害等嚴(yán)重后果。那么什么是腎上腺腺瘤？具體說來有哪些危害？下面我會一一解釋。腎上腺是生長在腎臟內(nèi)上方的一個腺體，但它和腎臟不是一個器官，甚至不是一個系統(tǒng)。腎臟屬于泌尿系統(tǒng)，而腎上腺屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)。在專業(yè)劃分上，由于腎上腺的解剖位置深在，和腎臟關(guān)系密切，因此腎上腺疾病的外科治療就自然而然地劃分到了泌尿外科領(lǐng)域。也就是泌尿明醫(yī)生干的這些工作了。腎上腺是人體的重要的內(nèi)分泌器官，大約4-6cm，扁片狀，右側(cè)三角形，左側(cè)半月形，位于腹膜后方，腎的上方，呈淡黃色，和腎共同包裹在一層筋膜內(nèi)。腎上腺分為皮質(zhì)和髓質(zhì)，皮質(zhì)占到體積的90%，主要分為球狀帶（鹽皮質(zhì)激素也就是醛固酮），束狀帶（糖皮質(zhì)激素主要是皮質(zhì)醇），和網(wǎng)狀帶（主要是性激素，包括雌激素和雄激素，除了男性睪丸和女性卵巢外，這里是唯一生理性分泌性激素的器官了，雖然它很?。?。髓質(zhì)占到了10%，主要分泌兒茶酚胺，也即是腎上腺素等。人體結(jié)構(gòu)很有意思，除了心臟和角膜沒聽說過長腫瘤以外，所有的系統(tǒng)器官都會有不安分的細(xì)胞存在，異常細(xì)胞聚集后長大形成腫瘤，腎上腺也不例外，最常見的腎上腺腫瘤是腎上腺皮質(zhì)腺瘤，其中分泌醛固酮的腺瘤占到很大一部分。這個位置長的瘤體中90%以上都是良性的，也就是說這個位置長了腫瘤一般不是惡性的，不是癌，但是，因為腎上腺是人體的內(nèi)分泌器官，會分泌內(nèi)分泌激素，腎上腺細(xì)胞形成的腫瘤中的其中一部分也具有內(nèi)分泌功能，除了良性腫瘤的直接擠壓左右，它的內(nèi)分泌功能對人的影響是巨大的。再來說說高血壓。我們知道，高血壓分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓就是找了半天沒找到高血壓的具體病因，只好歸因于遺傳學(xué)、精神因素、勞累、長期緊張，動脈粥樣硬化血管病變等等，這些叫做原發(fā)性高血壓，一般情況下見于中老年人。當(dāng)然也有年輕人得的。（說個題外話，今天上午門診就有一個阿姨50多歲，上周查體查出腎囊腫想找我做微創(chuàng)手術(shù)，但說兒子30多歲，半個月前高血壓、腦出血在天津市一家醫(yī)院搶救，問最多她這個腎囊腫明年做行不行。我明確告訴他，兒子病情重要，腎囊腫是擇期手術(shù)，也即是自己找合適的時間做就可以，不是癌，癌是限期手術(shù)，條件允許越早做越好，這兩種手術(shù)時機(jī)不一樣的。還有我的一個博士師兄，41歲年紀(jì)輕輕就高血壓腦出血早早離世，拋下2歲的兒子和年輕的妻子!所以年輕人血壓高，真的要及時看心內(nèi)科門診調(diào)整血壓，我們這篇文章討論的是繼發(fā)性高血壓，原發(fā)性高血壓還是得找心內(nèi)科專家看了。）原發(fā)性高血壓的特征是：原發(fā)性高血壓的癥狀是比較不明顯的，原發(fā)性高血壓常發(fā)生在中老年患者，起病隱匿，病程較長，一般可以在十多年到幾十年的病程當(dāng)中，在起病的初期可以沒有任何的癥狀。有一半的患者是因為其他原因或者是體檢的時候，偶然測血壓發(fā)現(xiàn)血壓升高，才知道自己得了高血壓。另外，有三分之一到二分之一的患者是因為出現(xiàn)了靶器官的損害，或者是出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，出現(xiàn)了頭暈，頭痛，心悸，心慌等癥狀就診，才發(fā)現(xiàn)存在著原發(fā)性高血壓。繼發(fā)性高血壓是有明確的病因的，繼發(fā)性高血壓是繼發(fā)在原發(fā)的疾病出現(xiàn)的高血壓，也就是有明確的原發(fā)性疾病合并血壓升高的一類疾病。在這一部分患者當(dāng)中，高血壓只是原發(fā)性疾病的臨床癥狀其一。繼發(fā)性高血壓常合并急慢性的腎臟疾病，顱腦疾病，心血管疾病以及內(nèi)分泌相關(guān)的疾病，在這一部分患者當(dāng)中有著原發(fā)性疾病的癥狀，同時存在著血壓的增高。其中，繼發(fā)性高血壓中最常見的就是我們今天討論的疾病的主角----原發(fā)性醛固酮增多癥。原發(fā)性醛固酮增多癥占到了繼發(fā)性高血壓的5-12%，這個比例是相當(dāng)驚人的，因為很少有人關(guān)注過去查腎上腺CT！而實際上，不查CT的話，單獨查泌尿系B超。腎上腺腫物的漏診率是相當(dāng)高的。很多高血壓患者第一次去看門診時會抱怨醫(yī)生開了一堆檢查，其中就包括泌尿系B超，甚至腎上腺CT，有的患者會抱怨，我就找你開點降壓藥就得了，為啥開了一堆不相干的檢查？又想給醫(yī)院創(chuàng)收叭叭叭。實際上，如果查出來腎上腺占位，內(nèi)分泌檢查支持是分泌激素的腺瘤，那么恭喜你，你的高血壓有希望被消滅在萌芽狀態(tài)了。只要做個微創(chuàng)的腹腔鏡腎上腺腺瘤切除，繼發(fā)性高血壓的病因就能得到根本控制，以后有希望恢復(fù)正常血壓。即使沒查出有問題，也可以全面篩查高血壓的原因，所以，西醫(yī)是循證醫(yī)學(xué)，是真正對患者負(fù)責(zé)的做法。這些檢查都是在高血壓診斷治療指南中明確寫道的，不是醫(yī)生想創(chuàng)收！返回來再說說腎上腺的皮質(zhì)醛固酮腺瘤這個病。這個病的臨床表現(xiàn)有以下特征：高血壓、周期性麻痹、多尿，低血鉀，堿中毒，那主流，血醛固酮升高，腎素降低，螺內(nèi)酯治療有效。結(jié)合CT檢查，原發(fā)性醛固酮增多癥，腎上腺腺瘤的診斷就可以成立。這個病史1954年Conn首先發(fā)現(xiàn)的，因此也叫做Conn綜合征。臨床上有一下表現(xiàn)時要想到原醛瘤的可能1）高血壓伴有周期性麻痹，自發(fā)性低血鉀者；2）一般降壓藥物控制不理想，因為原醛癥患者只有用螺內(nèi)酯才有效；3）年輕人、青少年、兒童出現(xiàn)高血壓；4）用利尿藥降壓后容易發(fā)生低血鉀者。懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥時，要測定血鈉、血鉀、24小時尿鉀（為什么血鉀低，因為醛固酮作用是保鈉排鉀，鉀都跑到尿里去了，所以出現(xiàn)高尿鉀）。但是也有一部分患者血鉀正常，所以血鉀正常不能排除原醛癥。原醛癥的篩查方法或者說診斷標(biāo)準(zhǔn)：人體的醛固酮是由腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)控制，組成這一系統(tǒng)的激素主要由腎臟和腎上腺皮質(zhì)分泌。腎上腺腺瘤自主分泌醛固酮，人體自身的腎素水平就會下調(diào)。因此，醛固酮（單位 ng/dl）和腎素(單位：ng/(ml.h))的比值A(chǔ)RR如果大于40，且血漿醛固酮大于20ng/dl，則ARR比值對原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷的敏感性和特異性分別可提高到90%和91%。具體來說，根據(jù)分泌醛固酮的病理改變，原發(fā)性醛固酮增多癥分為六種疾病，分別是1）腎上腺皮質(zhì)醛固酮腺瘤，就是本文中小王的這種?。?）特發(fā)性醛固酮增多癥，這個病的病因在垂體，而不是腎上腺，無需手術(shù)，3）單側(cè)腎上腺增生；4）分泌醛固酮的腺癌，這個很少，少于1%,我干了20年的泌尿外科就見過2例；5）家族性醛固酮增多癥；6）腎上腺外分泌醛固酮的腫瘤，主要見于卵巢癌和腎癌，也就是這兩種癌里的某種細(xì)胞具有分泌功能，一般都是胚胎發(fā)育過程中殘留在卵巢和腎例的腎上腺皮質(zhì)組織發(fā)生了腫瘤所致。最后說說治療，原發(fā)性醛固酮增多癥患者的治療分為手術(shù)治療和藥物治療。治療方案取決于此病的病因和患者對藥物的反應(yīng)。對于醛固酮腺瘤、單詞腎上腺增生者，可首選外科手術(shù)治療，如果不愿意接受或者不能耐受手術(shù)，可給予藥物治療。對于特發(fā)性醛固酮增多癥及家族性醛固酮增多癥，首選藥物治療。手術(shù)一般采用微創(chuàng)的腹腔鏡腎上腺腺瘤切除術(shù)，前幾年我做腹腔鏡手術(shù)時主流文獻(xiàn)都建議做單側(cè)全切以免復(fù)發(fā)，理由是正常人需要一側(cè)腺體也就是對側(cè)腎上腺功能是正常的就可以維持正常的生理功能，但由于瘤體是良性居多，且復(fù)發(fā)性較低，最近幾年的流行觀點是盡可能保留腎上腺正常腺體。因此我們一般是采用瘤體切除保留正常的腎上腺，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)多個結(jié)節(jié)（兩個及以上）一般都做全切考慮，因為有可能存在肉眼看不到的微衛(wèi)星病灶。那做完手術(shù)血鉀血壓能正常嗎？研究顯示醛固酮腺瘤和單側(cè)腎上腺增生患者，術(shù)后血鉀正常占100%，血壓均有改善，35-60%的高血壓可獲得治愈。80%的患者于術(shù)后1個月內(nèi)血壓降至正常或最大幅度下降并穩(wěn)定，其余的也大多不超過6個月，但也有在1年內(nèi)科繼續(xù)下降者。綜上所述，年輕人查體發(fā)現(xiàn)高血壓，一定要去醫(yī)院檢查排除腎上腺長瘤引起繼發(fā)性高血壓的可能。由于醛固酮具有獨立于血壓以外的不良作用，因此，未經(jīng)治療的原發(fā)性醛固酮增多癥患者于原發(fā)性高血壓患者相比，其發(fā)生心腦血管意外事件，糖尿病等的風(fēng)險明顯升高。因為高血壓的危害在于常年的血壓升高對終末小血管的影響，硬化，血管彈性差，晚期引起失明、高血壓腎病、心力衰竭等，而繼發(fā)性高血壓、腎上腺腺瘤如果診斷明確的話，做腎上腺腺瘤切除后預(yù)后很好。因此，你在查體時發(fā)現(xiàn)血壓高而做的那個腎上腺CT，很可能是挽救你余生幸福的最有價值的投資了。

原發(fā)性醛固酮增多癥（簡稱原醛癥）是以高血壓、低血鉀為臨床特征的綜合征。腎上腺腺瘤是其主要病因。長期高血壓和低鉀血癥易引發(fā)心臟病及腦血管意外。文獻(xiàn)報道原醛癥病例中,心血管并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)14%～35%[1]。因此，擬回顧性分析我院1995年1月至2005年12月經(jīng)手術(shù)切除的267例腺瘤型原醛癥的臨床資料，總結(jié)確診較晚的原因，探討應(yīng)對策略。對象與方法一、對象本組267例，男55 例，女 202例。年齡20～68歲，平均42±10.9歲。均有高血壓、低血鉀病史和內(nèi)科就診史，均具有服用多種抗高血壓藥和補(bǔ)鉀史。入院查體血壓120/80～170/140mmHg。血鉀1.9～3.1mmol/L（平均2.5±0.3）。尿pH值平均7.55±0.56。24小時尿鉀平均39.2±3.7mmol/L。內(nèi)分泌檢查：臥位血漿醛固酮22.94±13.03 ng/dl(正常值8.37±2.92),腎素活性0.17±0.31ng/dl(正常值0.42±0.37)；立位血漿醛固酮27.43±14.31ng/dl,腎素活性0.13±0.17ng/dl。術(shù)前均服用安體舒通和鈣離子拮抗劑將血壓控制在140/90 mmHg以下，血鉀至3.5 mmol/L以上。均在全麻下經(jīng)腰切除腎上腺腫瘤，其中開放手術(shù)183例，腹腔鏡切除84例。切除腎上腺腫瘤標(biāo)本均為單發(fā)，包膜完整，切面金黃色，腫瘤直徑4～30mm，平均15.3±1.6 mm，術(shù)后病理報告均為腎上腺皮質(zhì)腺瘤。二、方法1.檢查一般情況：包括患者年齡、性別、入院診斷依據(jù)、病理診斷、內(nèi)分泌檢查、心電圖和超聲心動圖檢查、影像學(xué)檢查、術(shù)前準(zhǔn)備方法、麻醉手術(shù)方式和預(yù)后。2.總結(jié)患者首次就診至確診時的病史：包括接診醫(yī)院級別和接診科室、就診原因、就診時的癥狀體征和輔助檢查、首診至確診的時間。三、統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。應(yīng)用SPSS 11.5軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié) 果一、高血壓病史及治療經(jīng)過均有高血壓病史3～40 年（平均92±64個月）。初診地點：78.3%為地市級三級甲等以下醫(yī)院，21.7%為省級以上醫(yī)院。接診科室均為普通內(nèi)科。就診原因中93.5%為頭痛、頭暈等高血壓癥狀，余為其他疾病就診時發(fā)現(xiàn)高血壓。初診均為原發(fā)性高血壓病而未做相關(guān)腎上腺影像學(xué)及內(nèi)分泌檢查。267例在經(jīng)過平均4.2個不同醫(yī)院診療和長期聯(lián)合服用2.8種以上不同種類抗高血壓藥物后，19.3%血壓可降至120/80mmHg以下，55.6%血壓波動于120/80mmHg～140/95mmHg之間，25.1%血壓>140/95 mmHg。二、低血鉀病史及治療經(jīng)過均有持續(xù)性或陣發(fā)性四肢無力、口角或指端麻木感等病史2～9年（平均58±33個月）?；颊叱醮巫允龃祟惏Y狀時均未引起接診醫(yī)師對血鉀的注意。87.3%病例由于上述癥狀加重或反復(fù)發(fā)作在復(fù)診時查血生化發(fā)現(xiàn)低血鉀癥，給予持續(xù)補(bǔ)充鉀鹽均未使血鉀持續(xù)維持在正常水平，但是接診醫(yī)師均未考慮到腎上腺疾病。余病例均因為癥狀較輕或接診醫(yī)師考慮其他疾病而未作血鉀檢測。其中1例老年男性因排尿無力懷疑前列腺增生癥來我院就診時自述有高血壓病史，體檢后發(fā)現(xiàn)前列腺增生不明顯、血鉀低時才懷疑本病。三、延誤診治出現(xiàn)的并發(fā)癥本組261例術(shù)前接受了心電圖和超聲心動圖檢查。96例(36%)心電圖異常，其中左心室高電壓或心肌肥厚81例，ST-T段低平、雙向或倒置47例，房性心律失常12例，室性心律失常11例。45例(17.3%)超聲心動圖異常，其中結(jié)構(gòu)并功能異常5例，心功能異常9例，結(jié)構(gòu)異常31例。具有腦梗塞既往史17例，其中2例反復(fù)發(fā)作2次。具有腦出血病史7例。均通過降壓和相應(yīng)的神經(jīng)內(nèi)科處理后緩解。四、確診的方式267例為高血壓、低鉀血癥的病史順序。初診至確診間期3～40 年（平均92±64個月）。均行超聲檢查（外院），疑似腎上腺區(qū)腫瘤151例，余未見異常。均行腹部CT掃描檢查，均薄層掃描（層厚＝2～4mm）發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤。其中183例先后經(jīng)歷普通（層厚>7mm）和薄層CT掃描兩次以上CT檢查，84例通過一次薄層CT掃描確診。267例行影像學(xué)檢查后接受相關(guān)內(nèi)分泌檢查。討 論高血壓是原醛癥最常見的癥狀，也是就診內(nèi)科最常見的原因。雖然已有臨床前期原醛癥（腎上腺意外瘤）的報道〔2〕，但是通過仔細(xì)詢問病史和體檢仍可捕捉到高血壓癥的蛛絲馬跡，如本組病例6.5%即沒有典型的頭痛、頭暈等高血壓癥狀。過去普遍認(rèn)為原醛癥是少見病，在高血壓中僅占0.05%～2%；但近年來隨著對本病研究的深入和診斷技術(shù)的提高，各家報道在高血壓中的比例升為5%～13%〔3，4〕，在降壓藥效果欠佳的頑固性高血壓中其發(fā)生率高達(dá)20%〔5〕。因此建議對高血壓患者均需篩查原醛癥。其次，本組中78.3%均在地市級三級甲等以下醫(yī)院初診，平均高血壓病史平均92±64個月，期間24例出現(xiàn)腦血管病，據(jù)分析除臨床醫(yī)師對本病認(rèn)識不足的原因外，也與此類醫(yī)院缺乏相應(yīng)高靈敏腎上腺檢查技術(shù)有關(guān)。所以，建議降壓藥效果欠佳的長期高血壓患者轉(zhuǎn)入更高級別醫(yī)院診治。目前認(rèn)為低鉀血癥是原醛癥的晚期表現(xiàn)。雖然本組病例均有低鉀血癥史，但有報道血鉀可正?！?〕。對于本組病例，盡管均有不同程度的低鉀血癥表現(xiàn)，但是初診醫(yī)師并未重視，其中只有87.3%病例在復(fù)診時才發(fā)現(xiàn)低鉀血癥；而且均未做出早期原因分析。所以，低鉀血癥病史較長（平均58±33個月），致使心臟損害（高血壓起協(xié)同作用），本組96例(36%)心電圖異常、45例(17.3%)超聲心動圖異常。因此，臨床醫(yī)師切勿等到病例同時具有高血壓和低血鉀時才考慮原醛癥。其次，原醛癥引起的低鉀血癥一經(jīng)出現(xiàn)，一般經(jīng)補(bǔ)鉀治療難以糾正；即使血鉀恢復(fù)至3.5mmol/L以上，停止補(bǔ)鉀后低鉀血癥即再出現(xiàn)，二者有明顯的順序性，這也是與自發(fā)性周期性麻痹的臨床區(qū)別點之一。 臨床醫(yī)師提高對低血鉀原因的認(rèn)識分析能力是至關(guān)重要的，能夠明顯縮短原醛癥病史和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本組資料顯示，腎上腺腺瘤直徑15.3±1.6 mm。均經(jīng)薄層CT掃描發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤。其中183例先后經(jīng)歷普通和薄層CT掃描兩次以上CT檢查。而超聲疑似腎上腺區(qū)腫瘤151例，檢出率為56.5%。說明二者均常用，薄層CT的敏感性明顯高于超聲，這與文獻(xiàn)報道相似〔7〕。所以，即使病程較長的腎上腺腺瘤，由于其體積小，如果沒有敏感合適的影像學(xué)檢查也難以被發(fā)現(xiàn)。對于CT掃描，要選擇恰當(dāng)?shù)膶雍瘛雍?～4mm可檢出直徑>5mm的腫瘤；層厚7mm則只能檢出直徑>10mm的腫瘤，其次選擇合適的視窗，把腎上腺區(qū)包括在內(nèi)。再次，層距要均勻，行CT掃描時患者需屏氣（即使是單層或多層螺旋CT），減少偽影。CT平掃需結(jié)合增強(qiáng)掃描，胃腸道可用造影劑，對比顯示該區(qū)域器官，腎上腺及其腺瘤通常增強(qiáng)不明顯。因此，臨床醫(yī)師若需排查原醛腺瘤，務(wù)必首選并注明腎上腺區(qū)薄層CT掃描加增強(qiáng)。放射科醫(yī)師宜選3mm層厚和對比手段。本組病例均采取先定位的診斷程序。在首次采取的影像學(xué)方法沒有發(fā)現(xiàn)腎上腺腺瘤的情況下，原醛腺瘤通常被排除了。實際上，原醛腺瘤的特點是體積小而功能強(qiáng)。所以，堅持先篩查、定性再定位的思路是必要的。對于原醛腺瘤疑似病例，可篩查血漿醛固酮濃度/腎素（PAC/PRA）比值。在病變早期，即使PAC、PRA均正常，但其比值已有改變〔8〕。因此，正確的思路結(jié)合敏感的檢查可提高原醛腺瘤的早期檢出率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

高血壓是常見病癥。一般來說，隨著年齡的增大，血壓會不同程度升高。此外，遺傳、氣候、海拔、精神因素等對血壓也有影響，且在一天中血壓常有明顯波動。但是，對于絕大多數(shù)人而言，40歲以下血壓不會超過120/80mmHg；40~50歲不會超過125/85mmHg；50~60歲不超過130/85mmHg；60歲以上不超過135/90mmHg。如果血壓長時間持續(xù)高于以上值，則視為高血壓病。高血壓早期一般沒有癥狀，多于體檢或無意間發(fā)現(xiàn)。長期高血壓可損害血管及心腎等臟器，導(dǎo)致冠心病、中風(fēng)、腎功能不全、心衰等。不少個體（尤其是在50歲以上）表現(xiàn)出輕、或中度的高血壓，但找不出原因，對此稱之為“原發(fā)性高血壓”；相反，嚴(yán)重高血壓、特別是年輕人重度高血壓，其身體內(nèi)則很可能存在著導(dǎo)致血壓升高的因素，若將該病因去除，血壓就能恢復(fù)正常，這種具有明確原因的高血壓稱之為“繼發(fā)性高血壓”。前者應(yīng)就診于心血管內(nèi)科，給予口服降壓藥治“標(biāo)”；后者則需在泌尿外科、通過手術(shù)等方式治“本”。原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）是“繼發(fā)性高血壓”的常見原因。那么，什么是原發(fā)性醛固酮增多癥？如何診治？發(fā)現(xiàn)高血壓時應(yīng)該去醫(yī)院作哪些檢查？繼發(fā)性高血壓有哪些常見原因？怎么合理選擇降血壓藥物？針對這些問題，筆者結(jié)合自身30多年的臨床和教學(xué)經(jīng)驗，力求通俗易懂地講解，使患友能成為解決自身困惑的專家。一、血壓是如何自我調(diào)節(jié)的，哪位因素會導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓血壓的高低取決于心臟的收縮強(qiáng)度、血容量和血管壁的張力。人體內(nèi)腎臟和腎上腺在影響和調(diào)節(jié)血壓中起著重要作用。如果它們的正常“作用”出現(xiàn)了失誤，就會導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓。腎臟通過以下兩種方式影響與調(diào)節(jié)血壓1.腎內(nèi)有感應(yīng)血壓的裝置--“球旁器”，當(dāng)血壓降低時，球旁器能分泌腎素，腎素在血液內(nèi)經(jīng)過一系列生化反應(yīng)（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)），通過提高血管壁張力和增加血容量等使血壓升高，以此維持機(jī)體的正常生命。倘若“球旁器”感應(yīng)的血壓“降低”是個假象，如“腎動脈狹窄”，“球旁器”就會錯誤地分泌過多的腎素，從而→高血壓。2.腎臟的重要功能是排出體內(nèi)多余的水和鹽份，當(dāng)腎臟功能減退、甚至腎功能衰竭（尿毒癥）時，體內(nèi)則會發(fā)生鈉水潴留，進(jìn)而血容量↑→高血壓。腎上腺對血壓的調(diào)節(jié)與影響：腎上腺（見后述）好比是一個盤桃（蟠桃），中心的核叫“腎上腺髓質(zhì)”，核外的果肉叫“腎上腺皮質(zhì)”。1.腎上腺皮質(zhì)：能分泌3種激素，其中對血壓影響最大的是“醛固酮”，后者具有“保鈉保水”的作用，“保鈉保水”使血容量↑。如果腎上腺皮質(zhì)分泌物醛固酮過多（即：原發(fā)性醛固酮增多癥），則→高血壓。2.髓質(zhì)：腎上腺髓質(zhì)是由“嗜鉻細(xì)胞”組成，后者分泌能使→收縮血管+心跳加強(qiáng)加快的“兒茶酚胺”。如果髓質(zhì)功能過強(qiáng)（如：嗜鉻細(xì)胞瘤），則→兒茶酚胺↑→高血壓。二、原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）1.什么是腎上腺？什么是原發(fā)性醛固酮增多癥？腎上腺是位于腎臟內(nèi)上方的一對內(nèi)分泌腺，約為人體的耳垂大小。其實，腎上腺與腎并無本質(zhì)關(guān)聯(lián)，就像人坐在凳子上一樣，人與凳子沒有必然聯(lián)系。乳汁和唾液是流出體外的，因此乳腺和腮腺是“外”分泌腺；而腎上腺、甲狀腺、胰島等的分泌物（叫“激素”）是直接進(jìn)入血液的，所以叫“內(nèi)分泌腺”。如前所述，腎上腺的中心叫“髓質(zhì)”，髓質(zhì)外的組織叫“腎上腺皮質(zhì)”。當(dāng)腎上腺皮質(zhì)中“束狀帶細(xì)胞”異常增生、甚至形成腫瘤，并且向血液中大量釋放“醛固酮”時，就叫“原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）”。2.原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）的臨床表現(xiàn)由于“醛固酮”具有“排鉀保鈉保水”的作用，“保鈉保水”導(dǎo)致血容量增多，進(jìn)而使高血壓↑。因此，“原醛”的臨床特征為：高血壓+低血鉀?！扳洝笔侨梭w內(nèi)一個十分重要的物質(zhì)，其與肌肉的運動密切相關(guān)。當(dāng)血液中鉀離子（k+）濃度過低時，腸蠕動減弱，心率快，輕者腹脹、惡心、便秘、肌無力，重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、缺鉀性腎病、癱瘓、室顫。3.原醛的診斷①抽血查“電解質(zhì)”：對高血壓者，尤其是年輕人出現(xiàn)嚴(yán)重的高血壓時，應(yīng)常規(guī)抽血查“電解質(zhì)”（遺憾的是，現(xiàn)在很多看高血壓病的專家竟然忽略了此項檢查），倘若高血壓伴有腹脹、便秘、乏力、心率快等，更應(yīng)想到本病。如果“電解質(zhì)”檢查顯示“低血鉀”，特別是伴有“堿中毒”（當(dāng)細(xì)胞外低k+↓時，細(xì)胞內(nèi)的k+就會流出至細(xì)胞外，作為平衡，細(xì)胞外H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而導(dǎo)致細(xì)胞外H+↓→堿中毒）則應(yīng)高度懷疑“原醛”。②抽血查“腎素-血管緊張素-醛固酮”：如果醛固酮明顯高于正常、且腎素顯著低于正常（或者：醛固酮/腎素→異常升高）則基本上可以肯定是“原醛”。這是因為，如果由“腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)”所激發(fā)的醛固酮↑，必伴有腎素↑，而“原醛”導(dǎo)致的醛固酮↑，腎素是不會升高的，相反由于“腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)”的負(fù)反饋機(jī)制，→腎素↓。③雙側(cè)腎上腺CT掃描：如果顯示腎上腺區(qū)域有新生物、或者一側(cè)或雙側(cè)腎上腺明顯增大，則有理由相信該腎上腺的改變應(yīng)該就是導(dǎo)致醛固酮增多的原因。3.原醛的治療高血壓患者，檢查發(fā)現(xiàn)k+↓+血漿醛固酮↑，如果CT顯示腎上腺區(qū)域有新生物、或者一側(cè)或雙側(cè)腎上腺明顯增大，那么均應(yīng)該手術(shù)切除新生物、或明顯增大的一側(cè)腎上腺?，F(xiàn)在普遍采用微創(chuàng)手術(shù)，該手術(shù)簡單，損傷小、恢復(fù)快，但術(shù)前準(zhǔn)備很重要，否則可能出現(xiàn)生命危險。①手術(shù)前的治療準(zhǔn)備：糾正高血壓、低血鉀。安體舒通（螺內(nèi)脂）是醛固酮的拮抗劑。因此術(shù)前要口服安體舒通+氯化鉀，待血壓和血鉀恢復(fù)、或接近正常后方可手術(shù)。②手術(shù)：在腹腔鏡下切除腎上腺新生物、或明顯肥大的一側(cè)腎上腺。③藥物治療：如果高血壓患者檢查發(fā)現(xiàn)k+↓+血漿醛固酮↑，但是CT檢查雙側(cè)腎上腺正常（腎上腺區(qū)域無新生物、雙側(cè)腎上腺亦無明顯增生），這種情況（猶如有犯罪現(xiàn)場，沒有找到“兇手”）在臨床上并不少見，對此只能使用藥物治療，即長期口服安體舒通+氯化鉀。三、高血壓的藥物治療血壓很高、但是通過各種檢查始終找不出導(dǎo)致高血壓的病因（包括：血鉀、醛固酮等均正常），這種情況在日常生活中很常見，對此該怎么辦呢？鑒于長時間高血壓會導(dǎo)致動脈血管硬化狹窄、破裂出血、大中動脈還可能形成夾層破壞…，最終導(dǎo)致冠心病、腦梗、腦出血、眼底及腎功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，在不能治“本”的情況下，只能按“原發(fā)性高血壓”治療，即口服降血壓藥物。常規(guī)使用的降血壓藥主要有兩大類：1.鈣拮抗劑，如硝苯吡啶（即硝苯地平、心痛定）、氨氯地平（絡(luò)活喜）、非洛地平（波依定）等，這類藥除了降壓外，對心臟具有明顯的保護(hù)作用。伴有冠心病、心絞痛者，降血壓首選鈣拮抗劑；2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑，如培哚普利（雅施達(dá)）、氯沙坦（科素亞）、纈沙坦、厄貝沙坦等，這類藥除了降血壓外，對腎臟具有明顯的保護(hù)作用，因此，對伴有蛋白尿、糖尿病腎病、腎功能不全者，首選該類降壓藥。如果使用上述單一種藥物效果不佳，則可改用復(fù)合制劑，如纈沙坦氨氯地平、纈沙坦氫氯噻嗪（“氫氯噻嗪”為利尿劑）、厄貝沙坦氫氯噻嗪等。如果伴有心率快（＞90次/分），則可加用b-受體阻滯劑，如美托洛爾。如老年人伴有排尿不暢者，可加用a-受體阻滯劑，如特拉唑嗪。嚴(yán)重高血壓臨時應(yīng)急處置：口含硝苯地平。

一、原理正常情況下，鹽水輸注后，血鈉及血容量增加，大量鈉鹽進(jìn)入腎單位遠(yuǎn)曲小管，可抑制腎小球旁細(xì)胞腎素的分泌，從而抑制血管緊張素-醛固酮的分泌，使血中腎素-血管緊張素、醛固酮水平降低。二、方法1.受試者攝入120mg鈉飲食至少3天。2.試驗日患者7時平臥1小時，試驗中保持平臥。8時測采血測PRA、ALD、ATII、血K、Na、Cl。3.輸注生理鹽水2000ml，以每小時500ml勻速輸注。4.至12時再次采血測PRA、ALD、ATII、血K、Na、Cl。5.試驗全程應(yīng)監(jiān)測血壓和心率。三、臨床意義1.正常人和原發(fā)性高血壓患者輸注生理鹽水后，血中腎素-血管緊張素、酮固酮水平降低，血漿醛固酮＜5ng/dl（138pmol/L）。2.原發(fā)性醛固酮增多癥患者，特別是腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌瘤患者，高鈉對醛固酮分泌無抑制效應(yīng)，血漿醛固酮水平不被抑制，血漿醛固酮＞10ng/dl（277pmol/L）。3.血漿醛固酮介于5-10ng/dl，為可疑原發(fā)性醛固酮增多癥。4.特發(fā)性醛固酮增多癥患者，可出現(xiàn)假陰性反應(yīng)，即醛固酮分泌受到抑制。四、注意事項有心臟疾病和老年患者，大量鹽水輸注可能會加重心臟負(fù)擔(dān)，引起心律紊亂和心衰，需慎行此試驗。

這次來進(jìn)行生酮飲食，雖然剛剛啟動生酮4天，但是我在生酮前卻做了充分的準(zhǔn)備，加上這幾天的實戰(zhàn)經(jīng)驗，也整理了一個小tips，便于大家了解。本文由生酮治療的家長分享首先生酮飲食的概念簡單講就是多吃脂肪，少吃碳水化合物，主食水果都是碳水化合物，嚴(yán)格的來講，生酮飲食是高脂肪，適量蛋白質(zhì)，低碳水化合物（每天的碳水化合物允許10克以內(nèi)）聽上去高級，其實就是多吃油，多吃肉、多吃蛋，多吃魚蝦等，少吃菜不吃主食，點心和水果，我們?nèi)粘Ｔ诩依镏灰⒁夂门浔仁呛苋菀拙涂梢宰龅降?。生酮住院流程第一天：入院，做腦電圖（便于復(fù)查對比—生酮飲食也許不能幫你立竿見影減少發(fā)作，但是可能不知不覺幫你改善了腦電圖，所以需要檢查）。第二天：早上空腹采血肝腎功能血脂血糖血藥濃度微量元素血尿代謝等等;B超，主要檢查身體有沒有小結(jié)石;拍片看骨密度;這個就不需要家長們了解，醫(yī)生會按套路開好。當(dāng)天上午檢查完，一般下午就出結(jié)果，如果沒有問題，就可以著手開始了，開始后，每隔6小時監(jiān)測血糖和血酮，扎手指頭，不怕。從晚餐開始進(jìn)入生酮飲食模式，這家醫(yī)院用的是奇酮的產(chǎn)品。下午會對每一位可以開始生酮飲食治療的家長進(jìn)行飲食方案的培訓(xùn)，這個是比較重要的，每個孩子都有個性化的飲食方案。第三天：早上繼續(xù)按照昨晚的熱量吃。中午開始加量，具體的量還是每個人不同，但是不可能吃飽的。這天孩子可能會餓，不開心，要有耐心和毅力。為了治病一定要堅持。一般在這一天會對家長做生酮配餐軟件的培訓(xùn)，確保每個家長都可以學(xué)會自己用手機(jī)來配自家孩子需要的生酮餐，這個非常重要，目前只有這家醫(yī)院會對家長做生酮配餐食譜的培訓(xùn)。這個學(xué)會以后，家長的自主性就多了很多，家長可以自己根據(jù)孩子的喜好來制作生酮食療餐。第四天：早上繼續(xù)吃昨天中午加了的量，中午就吃到了正常量，也就是符合你身體需要的量。這天血酮一般已經(jīng)到了2以上了，部分甚至高到需要調(diào)整配比，孩子不會餓，也不會太鬧，他已經(jīng)軟軟沒力氣了。后面每天繼續(xù)，堅持看著，第五天沒啥事就可以考慮出院，小一點的寶寶可能久一點，因為血酮上來慢，涉及到喝嬰兒轉(zhuǎn)奶過度。最后就是大家關(guān)心的問題，副作用和操作難易度。1.副作用：主要是困倦嗜睡惡心拉肚子。簡單理解，困倦嗜睡是因為酮體能鎮(zhèn)靜效果，大家就當(dāng)做多加了一種藥。惡心拉肚子吧，給誰一天到晚吃的油膩膩的也會拉肚子，奶瓶冷了之后洗和火鍋上那層油一樣的感覺。病房中大的孩子適應(yīng)的好，是看不出來這些副作用了，起效快的孩子，一吃上生酮，發(fā)作少了，精神好了，太神奇了。2.操作難易度：現(xiàn)在很方便，有奶粉米粉面粉米面罐頭（生酮產(chǎn)品），大家按照醫(yī)生說的沖沖攪攪就可以，配餐的話就需要用到軟件，這個在醫(yī)院住院期間都會手把手教會的，先算一算，再稱一稱，最后炒一炒就可以。不要擔(dān)心太多，一切難題都會在開始之后迎刃而解。

在談腎上腺腫瘤之前，我們需要先來認(rèn)識一下繼發(fā)性高血壓。相對于只能通過終身藥物控制的原發(fā)性高血壓，繼發(fā)性高血壓有明確誘因，通過發(fā)現(xiàn)并去除病因可能使患者高血壓被治愈或明顯緩解。繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%～10%，對于小于50歲的年輕患者尤應(yīng)警惕。而我們下面要提到的腎上腺腫瘤就是繼發(fā)性高血壓的最常見誘因之一。腎上腺，顧名思義，就是位于兩側(cè)腎臟上方的腺體，雖然帶了一個“腎”字，但它卻是一個內(nèi)分泌器官，在功能上與泌尿系統(tǒng)并無干系。正常腎上腺的乍看近似成年人微屈的小指，其重量不過5克左右，但對于生命的維持卻有大作用。腎上腺可分成皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分：前者可分泌鹽皮質(zhì)激素（主要是醛固酮）、糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）和少量性激素（如脫氫雄酮和雌二醇）；而后者則分泌腎上腺素和去甲腎上腺素等兒茶酚胺類物質(zhì)。這些激素對于日常特別是應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的運行至關(guān)重要，但在病態(tài)情況下的分泌過度或不足都可能帶來不良后果。由于腎上腺位置很深，既往較小的腎上腺腫瘤往往容易漏診。但近些年來，隨著影像技術(shù)和對腎上腺疾病認(rèn)知的的進(jìn)步，腎上腺腫瘤的早期檢出率不斷提高。經(jīng)驗豐富的B超醫(yī)生多能發(fā)現(xiàn)直徑1cm左右、甚至更小的腫瘤，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行薄層CT掃描，基本可以對腎上腺腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確的“定位”診斷。解決了腫瘤“在哪里”的問題之后，接下來更為重要的就是搞清楚這個腫瘤“是什么”，也就是我們醫(yī)生說的“定性”診斷，而這恰恰也是很多聞瘤而色變的患者朋友最為關(guān)注的問題。首先，我想先給大家這么一顆定心丸，絕大多數(shù)的腎上腺腫瘤是良性的！腎上腺惡性腫瘤相當(dāng)少見，雖然近年來已經(jīng)將嗜鉻細(xì)胞瘤歸入了惡性腫瘤行列，就筆者而言，在幾近20年的國內(nèi)外大學(xué)教學(xué)醫(yī)院臨床經(jīng)歷中診治的具有高度惡性表現(xiàn)的病例也不超過10例。對于腎上腺腫瘤良惡性的初步判斷，有一個比較直觀的方式就是腫瘤的大小，有資料顯示，惡性腎上腺腫瘤的直徑多大于11cm，而大多數(shù)良性腫瘤直徑小于5cm，因此，盡管仍有爭議，對于直徑大于4cm的腎上腺腫瘤，無論其有無“功能”，多數(shù)醫(yī)生都傾向于手術(shù)切除。承接前面的“功能”一詞，其實對于專業(yè)醫(yī)生而言，腎上腺腫瘤是否病態(tài)分泌有關(guān)激素而導(dǎo)致功能異常，進(jìn)而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，形成所謂“功能性”腫瘤，才是“定性診斷”的關(guān)鍵部分。回到題目，盡管多為良性，這類“功能性”腫瘤導(dǎo)致的以高血壓為主的癥狀仍然可能給患者帶來不良后果，部分患者甚至可因難以控制或急驟的血壓波動而危及生命。那么，接下里我們就來看看幾類常見的“功能性”良性腎上腺瘤是怎么成為“作惡的好人”的。1、原發(fā)性醛固酮增多癥：腫瘤過度分泌醛固酮而導(dǎo)致高血壓和低血鉀的典型癥狀。其血壓往往表現(xiàn)為160/100mmHg上下的中度升高，而低血鉀常給患者帶來肢體麻木無力等癥狀。這一疾病可通過測定立臥位血漿醛固酮及腎素活及其比值予以進(jìn)一步確診。2、嗜鉻細(xì)胞瘤：這類由過量兒茶酚胺分泌導(dǎo)致的血壓波動往往相當(dāng)劇烈，常可高達(dá)200mmHg以上，發(fā)作時可伴頭痛、出汗、心悸、臉色蒼白、惡心、胸痛或腹痛，甚至有出現(xiàn)致命的高血壓危象和心腦血管意外的可能。尤其是部分患者平時可以表現(xiàn)正常，僅在如情緒激動、劇烈運動等誘因下出現(xiàn)劇烈血壓波動而危及生命。對于此類患者，充分的術(shù)前準(zhǔn)備極其重要。報道顯示，未經(jīng)充分準(zhǔn)備的嗜鉻細(xì)胞瘤患者的術(shù)中死亡率甚至可高達(dá)80%。當(dāng)然，如果經(jīng)過規(guī)范的術(shù)前準(zhǔn)備，結(jié)合成熟的手術(shù)技術(shù)和嚴(yán)密的術(shù)中麻醉監(jiān)控，目前這類患者多可獲得安全的手術(shù)治療。在臨床上，24h尿兒茶酚胺和血腎上腺素測定是其必要的定性診斷手段，碘131-MI-BG顯像有助于進(jìn)一步確診。3、皮質(zhì)醇分泌瘤，又稱庫欣綜合征，這些病人可出現(xiàn)由于糖皮質(zhì)激素的過度分泌而導(dǎo)致的高血壓、肥胖、高血糖、骨質(zhì)疏松等一系列癥狀中的一種或幾種。女性患者還可能出現(xiàn)月經(jīng)紊亂。這類患者的血壓往往呈中度升高，但多可見滿月臉、水牛背、皮膚菲薄潮紅、痤瘡、紫紋等讓女性尤其痛苦的典型體貌改變，因此也不易漏診。這些病人24小時皮質(zhì)醇的分泌率和尿游離皮質(zhì)醇常在正常范圍，但血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律往往不正常，可通過地塞米松抑制試驗等進(jìn)一步確診。部分雙側(cè)腎上腺病變的患者還應(yīng)注意排查腦垂體情況，如繼發(fā)于垂體病變則需請神經(jīng)外科會診處理。一般來說，對于直徑小于4cm的無功能腎上腺瘤，如果影像學(xué)特征也趨向良性的話，可考慮每6-12個月進(jìn)行隨訪觀察。對于功能性腎上腺瘤或惡性腫瘤，一旦定位及定性診斷明確，多可通過腹腔鏡或后腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行手術(shù)切除。少數(shù)特別巨大，尤其是惡性可能大的腫瘤也可考慮開放手術(shù)切除。腎上腺瘤術(shù)后患者癥狀多可獲得良好改善，部分長期高血壓導(dǎo)致心腦血管等靶器官不可逆損害的患者，即使不能完全擺脫藥物也多可更易于平穩(wěn)控制。而對于術(shù)后患者的血壓評估，筆者個人建議應(yīng)以術(shù)后3-4周，患者恢復(fù)正常生活狀態(tài)下的血壓情況為準(zhǔn)，酌情考慮是否可停用或調(diào)整術(shù)前降壓藥。需要提請患者高度重視的一點是，腎上腺腫瘤圍手術(shù)處理，即在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后通過一些專門的藥物或措施配合手術(shù)治療，其重要性絕不亞于手術(shù)本身。圍手術(shù)期處理的要點包括：1、嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前應(yīng)口服以苯芐胺為代表的中長效a阻滯劑充分?jǐn)U張血管并控制血壓平穩(wěn)，時間可長至數(shù)周甚至更多；2、原發(fā)性醛固酮增多癥患者術(shù)前應(yīng)口服大劑量安體舒通將血壓、血鉀控制在合理水平，時間常常也不少于1周；3、皮質(zhì)醇癥患者術(shù)后需要進(jìn)行規(guī)范的糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松或地塞米松等）補(bǔ)充并逐漸減量直至停藥，這個過程一般長達(dá)半年以上。所有這些處理視病人的情況時間差異較大，其全程均應(yīng)在醫(yī)生的密切監(jiān)測下有序進(jìn)行，而對于患者和家屬來說，很重要的一點恐怕就是充分的理解和耐心?？傊?，借本文筆者想傳遞給大家的關(guān)鍵信息包括以下幾點：1、年輕的高血壓患者應(yīng)警惕由腎上腺疾患導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓的可能，在長期高血壓導(dǎo)致靶器官損害之前獲得早期確診治療，有可能擺脫長期服藥的困擾；2、絕大多數(shù)的腎上腺腫瘤是良性的，但在相應(yīng)激素過度分泌的情況下，可能帶來一系列不良后果甚至危及生命；3、目前，除了少數(shù)極為巨大的腫瘤，微創(chuàng)手術(shù)切除腎上腺腫瘤的技術(shù)已相當(dāng)成熟，患者術(shù)后多可迅速康復(fù)，但除了手術(shù)本身，腎上腺手術(shù)成敗的關(guān)鍵點還在于圍手術(shù)期處理，尤其是嗜鉻細(xì)胞瘤的術(shù)前準(zhǔn)備和皮質(zhì)醇癥的術(shù)后激素替代，患者務(wù)必有充分耐心遵醫(yī)囑進(jìn)行足夠時間的藥物治療。（杜躍軍）注:在拜讀歐美及我國泌尿外科指南的過程中,不斷看到諸位“大佬”們“臨床指南作為指導(dǎo)性文件并不能替代臨床醫(yī)生根據(jù)患者具體情況做出的個體化決策”這樣的表述。我等后輩更何敢妄念以區(qū)區(qū)一紙相關(guān)指南的通俗化解讀來幫助讀者朋友“自學(xué)成才”。否則，因此而造成了患者朋友對自身疾病的延誤或誤判,則實在和本人促進(jìn)醫(yī)患溝通互信的初衷南轅北轍了。

生酮飲食是指通過限制葡萄糖的攝入（使其低于<100g/d或<2g/kg·d），使機(jī)體產(chǎn)生酮體供應(yīng)能量的飲食方式。其核心為低碳水化合物、適量蛋白質(zhì)、高脂肪。具體操作方式在上一篇文章《生酮減脂---吃對食物輕松瘦》中已有介紹。 許多患者對于自身是否可以采用生酮飲食仍抱有疑慮，下面我將針對一些常見問題進(jìn)行解答：1.生酮飲食會不會引起低血糖？生酮飲食的核心是低碳水化合物、足量蛋白質(zhì)、高脂肪。很多人會擔(dān)心，生酮飲食減少了碳水化合物的攝入量，會不會出現(xiàn)低血糖呢？實際情況并不是這樣。生酮飲食其實是模擬人體饑餓狀態(tài)。人體饑餓48小時后，血糖趨于降低，引起胰島素分泌減少，胰高血糖素分泌增加。肝臟儲備的糖原基本耗竭，糖異生和脂肪動員增強(qiáng)，酮體生成增加，肌肉切換為以脂肪酸分解有氧氧化的方式供能，肌肉蛋白分解加強(qiáng)，分解后氨基酸釋放入血供肝臟利用。血酮升高后，肌肉組織可以直接利用酮體，在有適量蛋白質(zhì)補(bǔ)充的前提下，可以抑制肌肉蛋白質(zhì)的分解。因此，由于自身代償性的調(diào)節(jié)機(jī)制，一般來講，生酮飲食不會引起低血糖癥。但是，由于每個人對血糖下降的適應(yīng)性反應(yīng)不同，部分患者可能在限制碳水化合物后4-7天后，出現(xiàn)虛弱、心悸、出冷汗等低血糖反應(yīng)，尤其是治療中的糖尿病患者。如果上述癥狀不明顯，生酮治療一周后一般這些現(xiàn)象將會自行消失。我們也可以通過血糖監(jiān)測來及時發(fā)現(xiàn)或者防范低血糖癥。如果監(jiān)測血糖>2.2mmol/L，可以暫時不處理，如果低血糖反應(yīng)明顯，出汗、全身乏力、面色蒼白等，或者檢測血糖<2.2mmol/L，可飲用適量果汁或10%葡萄糖20ml口服，半小時后癥狀如仍未消失，可以重復(fù)給予，直至癥狀緩解。此類患者可以調(diào)整生酮飲食的實施進(jìn)程，采取“柔性生酮”的方式，逐步調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，逐步減少食物中的碳水化合物含量來實現(xiàn)生酮減脂。此外，我們都知道，腦組織平時是需要葡萄糖供能的，低碳水飲食會不會影響腦細(xì)胞能量供給？實際上，由于酮體分子小，易溶于水，容易透過血腦屏障。在生酮飲食狀態(tài)下，體內(nèi)葡萄糖供應(yīng)不足時，這時酮體是腦的主要能源物質(zhì)。所以我們也不用擔(dān)心生酮飲食會出現(xiàn)腦細(xì)胞能量不足的問題。2.生酮飲食會不會引起酮癥酸中毒？生酮減脂實施中，我們首先需要明確饑餓性酮癥（ketosis）和酮癥酸中毒（Ketoacidosis）是兩個不同的概念。饑餓性酮癥是指人體在極度饑餓或極少碳水?dāng)z入的情況下，肝臟將適量脂肪轉(zhuǎn)化為酮體然后釋放入血液的一種狀態(tài)，也就是生酮飲食者所處的狀態(tài)。此時血液中的酮體控制在0.5-3.0 mmol/L，通常伴隨著血糖的降低，而血液pH正常，無酸中毒癥狀。酮癥酸中毒是一種嚴(yán)重的病理性狀態(tài)，多見于糖尿病患者。由于胰島素的相對或絕對不足，拮抗胰島素的因素增多（如感染、不節(jié)飲食、自行減少胰島素劑量等），患者血糖升高，同時大量的脂肪分解為酮體并釋放到血液中，患者出現(xiàn)高血糖、高血酮、高尿酮，水電解質(zhì)酸堿失衡。因為酮體本身偏酸性，血酮大幅度升高會導(dǎo)致嚴(yán)重的酸中毒，甚至威脅生命。此時血酮濃度通常>8.0 mmol/L，血糖常高于>13.9 mmol/L，血液酸堿度（PH值）小于7.45，出現(xiàn)酸中毒癥狀。在生酮飲食中，通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)有效地利用酮體代替葡萄糖進(jìn)行供能以及胰島素的調(diào)控作用，血液中的酮體會被控制在0.5-3.0mmol/L，不會進(jìn)一步升高導(dǎo)致酮癥酸中毒。由于糖尿病患者有潛在的酮癥酸中毒的風(fēng)險，如果肥胖的糖尿病患者進(jìn)行生酮減脂一定要嚴(yán)格篩選和評估，把握適應(yīng)癥，確保安全減脂。對于已經(jīng)出現(xiàn)慢性并發(fā)癥的肥胖的2型糖尿病患者一般不建議采用生酮減脂法。3.是不是生酮越多越好，減肥時血液中的酮體濃度多少合適？生酮過程中，我們往往通過尿酮或血酮檢測來評估血酮的生成情況。尿酮檢測是簡便、經(jīng)濟(jì)的評估方法。正常情況下，尿液中酮體為陰性，當(dāng)體內(nèi)葡萄糖缺乏，身體動員脂肪供能，產(chǎn)生酮體（丙酮、乙酰乙酸和β-羥丁酸），80%以上的酮體通過尿液排出，即尿酮。尿酮是判斷脂肪是否分解程度指標(biāo)，可根據(jù)尿酮試紙的顏色來做尿酮分級：0、+、++、+++、++++，顏色越深表示脂肪分解越好。生酮飲食一般應(yīng)將血酮濃度控制在0.5-3.0mmol / L。血酮過低表示機(jī)體未進(jìn)入生酮供能的狀態(tài)，血酮過高則可能產(chǎn)生酮癥酸中毒的風(fēng)險。在進(jìn)行生酮飲食的過程中建議患者密切檢測尿酮或者血酮濃度，并據(jù)此適當(dāng)調(diào)整碳水化合物攝入量，避免血酮過多或過少。4.橋本氏甲狀腺炎患者可以用生酮飲食嗎？橋本氏甲狀腺炎屬于甲狀腺自身免疫性疾病，大部分話患者在血液中可檢測到抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb），抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）。隨著病程的發(fā)展階段不同，患者可以表現(xiàn)為橋本氏甲狀腺功能亢進(jìn)和橋本氏甲狀腺功能減退。對于處于甲亢階段的橋本氏甲狀腺炎患者，由于甲狀腺激素水平異常升高，基礎(chǔ)代謝率增加，蛋白質(zhì)、脂肪分解代謝增加，患者多表現(xiàn)為消瘦，多食，心悸等高代謝表現(xiàn)，需給予高熱量，高蛋白，高維生素飲食，跟生酮飲食不沖突，但也不建議肥胖的甲亢患者在甲亢病情未控制階段進(jìn)行生酮減脂。對于處于甲減階段的橋本氏甲狀腺炎患者，在進(jìn)行生酮飲食前，請和醫(yī)生進(jìn)行充分地溝通，評估甲狀腺功能，因為生酮減脂會減少總能量攝入，有可能需要削減甲狀腺素用藥量。 目前證實，低碳水化合物飲食不會導(dǎo)致甲狀腺功能減退或腎上腺功能障礙。且有研究證明，低碳水化合物飲食能夠使橋本氏甲狀腺炎患者自身抗體滴度顯著減少，甲狀腺炎癥減輕。即生酮飲食對于橋本氏甲狀腺炎患者是有益的。5.1型糖尿病患者可以用生酮減脂嗎？1型糖尿病患者不可以采用生酮飲食。1型糖尿病的發(fā)病機(jī)制與2型糖尿病不同，主要是存在胰島B細(xì)胞的自身免疫性破壞，胰島素分泌絕對不足，治療需要胰島素替代治療。1型糖尿病患者典型的臨床特點是“三多一少”----口干、多飲、多尿和消瘦，患者有自發(fā)酮酸中毒的風(fēng)險，且隨著病程的發(fā)展，容易出現(xiàn)糖尿病急、慢性并發(fā)癥。少部分患者由于長期使用胰島素會出現(xiàn)體重增加的情況，一般來講可以適當(dāng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加運動來改善。6.2型糖尿病患者可以用生酮減脂嗎？生酮飲食能夠在短時間內(nèi)幫助超重或肥胖的2型糖尿病患者有效減輕體重，改善胰島素抵抗，控制血糖，改善脂代謝異常，減少降糖藥物劑量。臨床上有很多成功的案例，對于病程較短，胰島功能比較好的患者效果尤其明顯，甚至有的患者可以停用降糖藥物。但對于正在使用胰島素治療的2型糖尿病患者，需要密切監(jiān)測血糖和血酮水平，一旦發(fā)現(xiàn)血糖過低或血酮過高，需要調(diào)整胰島素用藥或增加碳水?dāng)z入。對于病程較長，出現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥的患者，生酮減脂前需要和醫(yī)師溝通，評估生酮減脂的可行性，權(quán)衡利弊。此外，2型糖尿病患者生酮減脂階段要注意運動的時間和類型，避免出現(xiàn)血糖大幅度波動。7.合并高血壓的肥胖患者用藥期間能不能采用生酮飲食？酮體是小分子有機(jī)物，在外排的同時增加腎小管內(nèi)的滲透壓，一定程度地影響腎臟對水平的重吸收，有一定排水排鈉的利尿作用，有助于血壓的控制。對于正在服用降血壓藥的肥胖患者，生酮飲食是可行的，但也需要謹(jǐn)慎以避免出現(xiàn)低血壓的情況。建議在醫(yī)生的協(xié)助下進(jìn)行生酮飲食，定期檢查自己的血壓，關(guān)注用藥情況，藥物調(diào)整需經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)。8.女性生理期間可以進(jìn)行生酮嗎？女性生理期間所需的營養(yǎng)主要為充足的熱量，優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)以及豐富的維生素和礦物質(zhì)。在生酮飲食中可由酮體提供足夠的熱量，只要能夠保證飲食中含有足量的優(yōu)質(zhì)蛋白，保證維生素和礦物質(zhì)攝入，生酮飲食期間月經(jīng)是可以正常啟動的。9.生酮飲食會造成月經(jīng)不調(diào)嗎，月經(jīng)推遲怎么辦？部分患者在進(jìn)行生酮飲食期間會出現(xiàn)月經(jīng)紊亂的現(xiàn)象，如經(jīng)量增多或月經(jīng)推遲，閉經(jīng)等。出現(xiàn)月經(jīng)紊亂現(xiàn)象應(yīng)先仔細(xì)詢問有無其他誘因，了解減重過程中的詳細(xì)飲食，有些女性在干預(yù)過程中會自動為了達(dá)到更高減重期望值而更加嚴(yán)格啟動，追求體重的快速下降，減少能量，蔬菜不吃或者葷菜減少等。若無上述情況出現(xiàn)月經(jīng)推遲，建議就醫(yī)，可以停止啟動，使用平衡飲食。部分患者開始的時候會出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，但隨著身體適應(yīng)，荷爾蒙會逐漸趨于穩(wěn)定，適應(yīng)期約2-6個月。有生酮飲食實踐者反饋一旦身體適應(yīng)后，經(jīng)前綜合癥得到有效緩解。10.生酮飲食攝入大量的脂肪分解會不會引起血脂的異常？生酮飲食中相對較高的脂肪攝入量引起人們對其對血脂的影響以及增加心臟病風(fēng)險的擔(dān)憂。首先我們需要了解一些與血脂相關(guān)的基本概念：血脂是指血漿中脂肪的總和，主要包括甘油三酯（TG）和膽固醇。脂肪由于不溶于水，必須與載脂蛋白相結(jié)合，形成脂蛋白，才能進(jìn)入血液和淋巴循環(huán)。而脂蛋白可根據(jù)密度分為乳糜微粒（CM），高密度脂蛋白（HDL），低密度脂蛋白（LDL）和極低密度脂蛋白（VLDL）。需要明確的是，與心血管疾病發(fā)病相關(guān)的血脂成分主要有：甘油三酯（TG），低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。高TG與胰島素抵抗，機(jī)體的慢性炎癥（非細(xì)菌性炎癥）、動脈硬化等都有密切聯(lián)系。HDL的功能為從身體各個組織吸收TG和膽固醇，運到肝臟進(jìn)行代謝或排泄，可將動脈管壁的脂肪運送到肝臟，減少膽固醇在血管壁的沉積，起到抗動脈粥樣硬化作用，俗稱“血管清道夫”。而小顆粒的LDL進(jìn)入血管壁后被氧化為氧化型低密度脂蛋白（Ox-LDL），易被巨噬細(xì)胞吞噬，巨噬細(xì)胞不斷吞噬Ox-LDL，最終變成泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞不斷增多、融合，形成動脈粥樣硬化的脂質(zhì)核心。簡單來說就是高水平的TG和LDL促進(jìn)動脈粥樣硬化形成，為心血管疾病的危險因素，而HDL被稱為“好膽固醇”，能抗動脈粥樣硬化，對心血管起保護(hù)作用。研究表明生酮飲食能夠顯著降低總膽固醇，LDL和TG，并增加HDL的水平，構(gòu)建非致動脈粥樣化血脂譜。即生酮飲食所帶來的血脂改變是有益的。對于首診發(fā)現(xiàn)血脂異常的肥胖患者，除了進(jìn)行健康生活方式評價外，應(yīng)開始必要的營養(yǎng)干預(yù)，營養(yǎng)干預(yù)強(qiáng)調(diào)減少攝入飽和脂肪和膽固醇，提倡不飽和脂肪的攝入，推薦食用天然油脂，如橄欖油，椰子油，增加膳食纖維的攝入，鼓勵輕、中度的體力活動。在啟動了營養(yǎng)干預(yù)6-8周后，應(yīng)監(jiān)測患者的血脂水平，如果已達(dá)標(biāo)或者明顯改善，應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)化營養(yǎng)干預(yù)。11.生酮飲食有利尿的效果，會不會出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如何避免？前面我們提到，酮體具有利尿效果，水分流失的同時會帶走一部分礦物質(zhì)，如鈉，鉀和鎂。為抵消生酮飲食中礦物質(zhì)的排泄，一般需要補(bǔ)充額外的礦物質(zhì)攝入量。三種主要電解質(zhì)的建議量如下：鈉：除食物中包含的鈉外，還需補(bǔ)充3-5g。鉀：除了食物中包含的1-1.5g鉀外，還需補(bǔ)充1g。鎂：300mg。同時，根據(jù)乳制品的攝入量不同，可能需要補(bǔ)充鈣質(zhì)。以上列出的建議攝入量為平均值，鼓勵個人檢查礦物質(zhì)水平以確定所需的礦物質(zhì)補(bǔ)充水平。在任何時候都不應(yīng)過量補(bǔ)充礦物質(zhì)。此外，由于生酮飲食對食物的品種限制較多，部分患者產(chǎn)生了維生素和礦物質(zhì)攝入量可能不足的擔(dān)憂。事實上，研究表明在攝入相同總熱量的前提下，低碳水化合物飲食的營養(yǎng)攝入量實際上比均衡飲食更高。因為相比大量精制米面的高碳水飲食，我們在生酮飲食中吃到的食物是優(yōu)質(zhì)和營養(yǎng)豐富的，如高質(zhì)肉類、新鮮蔬菜、天然油脂等?？偟膩碚f，在進(jìn)行生酮飲食的過程中，建議患者服用復(fù)合維生素+礦物質(zhì)，保證充足的蛋白質(zhì)以及足夠的飲水量，以避免營養(yǎng)素的缺乏和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。

盛京醫(yī)院陳小楠教授接受遼寧都市頻道“健康一身輕”節(jié)目采訪，詳細(xì)講解一種可能被徹底“治愈”的高血壓----原發(fā)性醛固酮增多癥！視頻鏈接見下方，歡迎大家收看！https://v.qq.com/x/page/o0811y31t1y.html?（一）預(yù)后腎上腺醛固酮腺瘤和單側(cè)腎上腺增生者術(shù)后100%的患者血鉀正常、血壓改善，35%~60%高血壓治愈（BP<140/90mmHg，不需服用降壓藥物）。80%的患者于1月內(nèi)血壓正常或最大幅下降并穩(wěn)定，其余的也多不超過6月，但也有在一年內(nèi)可繼續(xù)下降者。服用螺內(nèi)酯等藥物的IHA患者19%~71%血壓能控制，87%的血壓有所改善。術(shù)后血壓改善顯著的預(yù)后因素包括：①高血壓病史<5年；②術(shù)前螺內(nèi)酯治療有效；③術(shù)前<2種降壓藥物滿意控制血壓；④術(shù)前高ARR比值；⑤沒有高血壓家族史。反之，則術(shù)后高血壓緩解不明顯。腎上腺手術(shù)后血壓持續(xù)升高的原因尚不清楚，可能與診斷時年齡過大或者高血壓病史過長有關(guān)，也可能是診斷或手術(shù)適應(yīng)癥選擇不恰當(dāng)，但最常見的原因是PHA合并原發(fā)性高血壓。（二）隨訪1.隨訪目的 ①了解治療效果、判斷治療方案是否合理；②可能的多發(fā)醛固酮瘤；了解藥物治療的副作用。2.隨訪內(nèi)容 ①臨床癥狀；②血壓的評估；③常規(guī)血生化檢查：電解質(zhì)、肝腎功能（尤其螺內(nèi)酯等藥物治療者）；④內(nèi)分泌學(xué)檢查：血、尿醛固酮，血漿腎素活性水平；⑤腹部CT檢查：了解對側(cè)腎上腺和/或患側(cè)殘留腺體的情況；藥物治療者需與治療前的腎上腺對比評估。3.隨訪方案 ①術(shù)后短期內(nèi)即可復(fù)查腎素活性和醛固酮，了解早期生化變化。②第一次隨訪術(shù)后4~6周，主要評估血壓、血電解質(zhì)及有無手術(shù)并發(fā)癥。③術(shù)后三個月待對側(cè)腎上腺正常功能恢復(fù)后，可根據(jù)情況進(jìn)行氟氫可的松抑制劑試驗等生化方法了解PHA是否治愈。④每6個月1次，連續(xù)2年以上，藥物治療者長期隨訪。如果您或者親朋好友患有高血壓合并低血鉀，或者腎上腺腫瘤建議您來盛京醫(yī)院第一泌尿外科病房找教授們來看一看哦！盛京醫(yī)院泌尿外科目前每年可完成近1000例的腎上腺微創(chuàng)手術(shù)哦！陳小楠，副教授，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師美國加州大學(xué)戴維斯分校訪問學(xué)者，現(xiàn)任遼寧省預(yù)防醫(yī)學(xué)會生殖健康專業(yè)委員會常務(wù)委員，遼寧省細(xì)胞生物學(xué)學(xué)會腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)療與大數(shù)據(jù)管理專業(yè)委員會膀胱疾病學(xué)組常務(wù)理事。發(fā)表多篇中英文學(xué)術(shù)論文，承擔(dān)省市級課題4項。專業(yè)擅長：泌尿外科微創(chuàng)治療（如腹腔鏡腎上腺手術(shù)，腹腔鏡腎腫瘤保腎手術(shù)，腹腔鏡腎癌根治術(shù)，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，腹腔鏡腎切除術(shù)，腹腔鏡腎盂癌及輸尿管癌根治術(shù)，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，輸尿管鏡碎石等），泌尿系惡性腫瘤的綜合治療，晚期腎癌，前列腺癌靶向治療。膀胱過度活動癥，尿失禁，間質(zhì)性膀胱炎，頑固性尿頻，尿急，尿痛等膀胱功能障礙性疾病。出診時間：周二全天，周三上午出診地點：盛京醫(yī)院南湖院區(qū) B 座6層 泌尿外科C 區(qū)4診室盛京醫(yī)院陳小楠醫(yī)生目前為“好大夫在線”網(wǎng)站全國范圍內(nèi)腎上腺腫瘤---好評醫(yī)生前10名！就診的患者可以通過下載盛京醫(yī)院官方app“掌上盛京醫(yī)院”，并搜索“陳小楠”醫(yī)生后預(yù)約掛號，同時支持網(wǎng)上支付及查詢檢查結(jié)果，方便快捷。亦可通過掃描下方二維碼在“好大夫在線”網(wǎng)上咨詢溝通）。陳小楠醫(yī)生收治過的腎上腺腫瘤患者部分典型診療經(jīng)過分享如下：

1）請您保證充足的睡眠，避免體力和腦力的過度興奮，避免重體力勞動。2）請您定期測量血壓和生命體征。如血壓高者，應(yīng)每日監(jiān)測血壓2次，并遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥；如血壓低者，應(yīng)遵醫(yī)囑及時補(bǔ)鉀。如您在缺鉀同時還伴有手足抽搐，應(yīng)注意補(bǔ)鈣。3）請您注意安全，防止意外發(fā)生。因肌肉功能障礙，容易跌倒，故您應(yīng)限制活動范圍，防止意外損傷。 4）若您有低鉀血癥，在飲食上應(yīng)注意選擇富含蛋白于維生素的食物，同時多食用含鉀豐富的食物，如香蕉、草莓、柑橘、葡萄、柚 子、西瓜、香菇、蘑菇、菠菜、山藥、毛豆、莧菜、馬鈴薯、南瓜等，避免進(jìn)食大量碳水化合物以及大量飲用清水，切忌酗酒、暴飲 暴食及進(jìn)食不潔食物。 5）請您遵醫(yī)囑按時服用補(bǔ)鉀、降壓等藥物。本文系張好好醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。