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周林主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 泌尿外科 如需進(jìn)一步咨詢，可線上或線下咨詢周林醫(yī)生：1、線上問診：微信上搜索“好大夫在線”，點(diǎn)擊進(jìn)入主頁面后搜索“周林”，點(diǎn)擊“申請服務(wù)”，點(diǎn)擊“在線問診”，周醫(yī)生將在1小時(shí)左右回復(fù)您。2、線下問診：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院南部（瞿溪路500號），每周三下午“泌尿外科普通門診”。醛固酮通過保留鹽分和從血液中流失鉀來幫助控制血壓。鹽分增加會導(dǎo)致血壓升高。醛固酮增多癥是一種疾病，腎上腺會產(chǎn)生過多的醛固酮，導(dǎo)致高血壓和低血鉀水平。原發(fā)性醛固酮增多癥可由一個腎上腺功能亢進(jìn)（單側(cè)疾?。┗騼蓚€腎上腺功能亢進(jìn)（雙側(cè)疾?。┮?。單側(cè)疾病通常由產(chǎn)生醛固酮的腺瘤（良性腫瘤）引起，較少見的是腎上腺癌或增生（整個腺體功能亢進(jìn)）。雙側(cè)疾病通常由雙側(cè)增生（兩個腺體功能亢進(jìn)）引起。有罕見的遺傳綜合征，如家族性醛固酮增多癥I型和II型，可能導(dǎo)致兩個腺體功能亢進(jìn)。體征和癥狀高血壓通常是醛固酮增多癥的唯一癥狀。高血壓通常難以控制，患者通常服用4種或更多種降壓藥。高血壓可能導(dǎo)致頭痛、視力模糊和頭暈。雖然醛固酮增多癥患者的鉀水平可能正常，但許多患者的鉀水平可能較低。低鉀血癥（低鉀水平）可導(dǎo)致疲勞、麻木、排尿增多、口渴、肌肉痙攣和肌肉無力等癥狀。醛固酮增多癥會增加心臟病發(fā)作、心力衰竭、中風(fēng)、腎衰竭和早逝的風(fēng)險(xiǎn)。診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的診??斷方法是測量血液中醛固酮和腎素（一種由腎臟產(chǎn)生的激素）的水平。為了最好地測量這些激素，應(yīng)該在早上抽取血液樣本。在原發(fā)性醛固酮增多癥中，醛固酮水平會很高，而腎素會很低或無法檢測到。鉀水平可能很低或正常。如果這些測試呈陽性，那么患者可能需要進(jìn)行另一項(xiàng)測試以確認(rèn)診斷。這些測試試圖通過給藥或通過飲食或靜脈輸液提供額外的鹽來降低醛固酮的產(chǎn)生量。如果在這些測試后醛固酮水平很高而腎素水平很低，則診斷得到確認(rèn)。一些藥物，尤其是降壓藥，會干擾這些測試。您的醫(yī)生將檢查您的藥物并決定是否需要在測試前4至6周停止服用任何藥物。一般來說，長期患有高血壓或難以控制高血壓的患者應(yīng)該接受醛固酮增多癥篩查。PAC:PRA比率這項(xiàng)血液檢查是一種篩查檢查，也就是說，如果懷疑患有醛固酮增多癥但尚未確診，則需要進(jìn)行這項(xiàng)檢查。PAC與PRA比率高表明患有原發(fā)性醛固酮增多癥，但可能需要進(jìn)行其他檢查以確認(rèn)診斷。卡托普利抑制試驗(yàn)這項(xiàng)血液檢查測量人體對卡托普利（一種用于治療高血壓的藥物）的反應(yīng)。該檢查的結(jié)果可以確認(rèn)一個人是否患有原發(fā)性醛固酮增多癥。24小時(shí)尿醛固酮排泄量檢查患者進(jìn)食高鹽飲食五天，然后在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尿液檢測。如果尿液中的醛固酮水平很高，則可確認(rèn)患者患有原發(fā)性醛固酮增多癥。鹽水抑制試驗(yàn)在該檢查中，患者通過靜脈注射接受鹽溶液。然后進(jìn)行血液檢查以測量患者的醛固酮和腎素水平。如果在鹽負(fù)荷后血液中的醛固酮水平仍然很高而腎素水平很低，則可以確診為原發(fā)性醛固酮增多癥。定位對于已確診原發(fā)性醛固酮增多癥的患者，下一步是確定這是單側(cè)疾病還是雙側(cè)疾病。這一點(diǎn)至關(guān)重要，因?yàn)槊糠N疾病的治療方法都不同。將進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT或CAT)或磁共振成像(MRI)掃描，以查看一側(cè)腎上腺是否有腫瘤。如果患者年齡小于40歲，并且只有一側(cè)腎上腺有腫瘤（尤其是腫瘤大小在1至2厘米之間），則患者可以直接接受治療。如果患者年齡大于40歲和/或未見腫瘤或兩側(cè)腎上腺均有腫瘤，則患者將接受一項(xiàng)稱為選擇性靜脈取樣的特殊檢查。在這項(xiàng)檢查中，外科醫(yī)生或放射科醫(yī)生將直接從兩側(cè)腎上腺的靜脈抽血，以確定一側(cè)或兩側(cè)是否分泌過多激素。一側(cè)激素水平明顯升高只能確診為單側(cè)疾病。選擇性靜脈取樣通常作為門診手術(shù)進(jìn)行。治療醛固酮增多癥的治療取決于潛在病因。對于患有單個良性腫瘤（腺瘤）的患者，手術(shù)切除（腎上腺切除術(shù)）可治愈該病。該手術(shù)通常通過腹腔鏡進(jìn)行，通過幾個非常小的切口。（參見腎上腺手術(shù)）成功進(jìn)行腎上腺切除術(shù)后，約95%的患者發(fā)現(xiàn)高血壓明顯改善。在這95%的患者中，三分之一的高血壓得到治愈，其余患者服用的藥物更少或劑量更低。對于雙側(cè)增生患者，最好的治療方法是使用醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯、依普利酮）來阻斷醛固酮的作用。此外，患者應(yīng)保持低鹽飲食。如果沒有適當(dāng)?shù)闹委煟加腥┕掏龆喟Y的患者通常會遭受難以控制的高血壓，并且心臟病發(fā)作、心力衰竭、中風(fēng)、腎衰竭和早逝的風(fēng)險(xiǎn)增加。但是，通過適當(dāng)?shù)闹委?，這種疾病是可以治愈的，并且預(yù)后良好。難以控制或長期高血壓的患者應(yīng)篩查原發(fā)性醛固酮增多癥。2024年10月31日
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吳娜主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 小兒內(nèi)分泌科 2022年7月，寧光院士在《中華內(nèi)分泌代謝雜志》發(fā)表了《原發(fā)性醛固酮增多癥診治行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》一文，現(xiàn)摘取部分內(nèi)容學(xué)習(xí)如下：1、原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷流程是什么？1）先是篩查試驗(yàn)：血醛固酮與腎素比值2）后是確診試驗(yàn)：對血醛固酮與腎素比值陽性患者，推薦大于等于１種確診試驗(yàn)明確診斷，常用生理鹽水試驗(yàn)3）分型診斷:①腎上腺ＣＴ:對所有原醛癥患者行腎上腺ＣＴ檢查②ＡＶＳ:分型診斷金標(biāo)準(zhǔn)，為患者進(jìn)一步治療作為依據(jù)，是決定患者治療方案的基本措施。③基因診斷:(１)20歲以下的原醛癥患者，或原醛癥合并早發(fā)腦卒中家族史的患者，建議做基因檢測以診斷家族性醛固酮增多癥(２)對于手術(shù)后腎上腺結(jié)節(jié)行基因檢測以確定患者基因分型指導(dǎo)預(yù)后。2、原發(fā)性醛固酮增多癥的治療原則是什么？1）單側(cè)原醛癥：首選腔鏡下單側(cè)腎上腺切除。術(shù)后患者必須定期隨訪。2)?特發(fā)性醛固酮增多癥(特醛癥)及糖皮質(zhì)激素可抑制性原醛癥首選藥物治療。3)?分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌盡早切除原發(fā)腫瘤。參考文獻(xiàn)：中國內(nèi)分泌代謝病?？坡?lián)盟.原發(fā)性醛固酮增多癥診治行業(yè)標(biāo)準(zhǔn).中華內(nèi)分泌代謝雜志?38.7(2022):555-557.2024年08月07日83
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崔榮崗副主任醫(yī)師 滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 內(nèi)分泌、糖尿病科 您知道嗎，腎上腺左右各一個，左邊的像“月牙”，右邊的像“窩頭”，覆蓋在像蠶豆一樣的腎臟上方（圖片1，黃色部分）。雖然重量僅有4-5克，但是它功能強(qiáng)大，可以分泌很多激素。腎上腺激素分泌異常增多可引起很多疾病，如高血壓、糖尿病、低血鉀、頭痛、心悸、體重下降、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、女性多毛或月經(jīng)紊亂等。本文帶您認(rèn)識引起腎上腺性高血壓的常見病因，原發(fā)性醛固酮增多癥。?原發(fā)性醛固酮增多癥是腎上腺發(fā)生了腫瘤或增生（部分或全部），分泌醛固酮激素增多，引起程度不同的高血壓，可同時(shí)存在或不存在低血鉀。這種高血壓一般難以控制，對常見的降壓藥物反應(yīng)不好，經(jīng)?？诜?-4種降壓藥物血壓仍不理想。如果同時(shí)有低血鉀，也不易補(bǔ)充上來。哪怕是同樣的血壓升高程度，原發(fā)性醛固酮增多導(dǎo)致的高血壓比其它的高血壓更會出現(xiàn)心臟、腦、腎臟損害。這是一類可以根治或用特殊藥物治療可以獲得良好治療效果的特殊類型高血壓，早期發(fā)現(xiàn)并且治療意義重大，可能讓患者避免終身服藥來控制血壓。我國目前超過18歲以上人群中高血壓患病率為27.5%，也就是大概有3億多高血壓患者。有研究表明，在其中約有10%（即3000萬）的高血壓病因?yàn)樵l(fā)性醛固酮增多癥，其中大概三分之一是由于腎上腺長了腫瘤（圖2，箭頭所示），CT上是一個類圓形低密度占位，手術(shù)切除可獲得治愈；三分之二是腎上腺增粗，局部或整體增生（圖3，箭頭所示，雙側(cè)），可手術(shù)切除一側(cè)或口服藥物治療，血壓將容易控制。我們怎么能知道患高血壓的自己或家人是不是原發(fā)性醛固酮增多癥呢？應(yīng)該到三級或以上醫(yī)院的內(nèi)分泌科就診，查血或尿的醛固酮水平、血腎素水平，必要時(shí)做功能試驗(yàn)等檢查來確診，這就是內(nèi)分泌醫(yī)生需要做的事情了。那么，什么樣的人群需要篩查原發(fā)性醛固酮增多癥呢？以下是我國2022年專家共識建議，可供大家參考：１.持續(xù)性高血壓(>150/100mmHg）者、使用3種常規(guī)降壓藥(包括利尿劑)無????法控制血壓(>140/90mmHg)的患者、使用≥４種降壓藥才能控制血壓(<140/90mmHg)的患者及新診斷的高血壓患者；２.高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低鉀血癥的患者；３.高血壓合并腎上腺意外瘤（體檢意外發(fā)現(xiàn)）的患者；４.早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)(<40歲）腦血管意外家族史的高血壓患者５.原醛癥患者中存在高血壓的一級親屬６.高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停的患者?；加懈哐獕菏遣恍业氖虑?，但如果您或家人的高血壓是由原發(fā)性醛固酮增多癥引起的，且能夠早期被診斷、及時(shí)獲得正確的治療，那將是不幸之中的萬幸。最后，愿每位朋友都能不與或少與疾病相遇，能健康長壽！2024年07月21日180
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車建平副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 泌尿外科 大家好！今天，我們一起來揭開一個悄悄影響我們身體的小秘密——原發(fā)性醛固酮增多癥。雖然名字聽起來有點(diǎn)高深，但別擔(dān)心，我會用通俗易懂的語言給你詳細(xì)解說。首先，我們得認(rèn)識一下腎上腺，這是我們身體兩個小而強(qiáng)大的器官，就像坐落在腎臟上方的兩個頂帽子。腎上腺有一個有趣的任務(wù)——制造醛固酮，這是一種被稱為激素的神奇物質(zhì)。它聽起來雖然不像明星激素那樣家喻戶曉，但它的工作可不?。∪┕掏谖覀兊捏w內(nèi)扮演著“調(diào)水工”的角色，掌握著水分和電解質(zhì)的平衡。想象一下，如果我們的身體是一艘船，醛固酮就是那位精明的舵手，時(shí)刻調(diào)整著船的平穩(wěn)行駛。然而，當(dāng)我們的身體中的醛固酮制造過多時(shí)，就會導(dǎo)致原發(fā)性醛固酮增多癥。這個“增多”聽起來好像沒什么大不了，但它可是搞出了不少小動作。第一，血壓可能會像過山車一樣上下起伏。醛固酮過多會讓身體潛在吸收太多的鹽分，導(dǎo)致血壓升高。于是，我們的血管就像承受過多水壓的水管一樣，咻咻咻地膨脹著。第二，身體的電解質(zhì)平衡可能會被打亂。鉀是我們體內(nèi)的一種重要的電解質(zhì)，但當(dāng)醛固酮過多時(shí)，它會被排擠出體外，導(dǎo)致我們的身體變得有點(diǎn)“電解失調(diào)”。最有趣的是，原發(fā)性醛固酮增多癥的患者有時(shí)會感到異常疲倦。這可能是因?yàn)槿┕掏脑龆鄷?dǎo)致身體失去過多的鈉，從而影響神經(jīng)和肌肉的正常工作，讓我們感到有些“低電壓”。那么，怎么知道自己是不是患上了原發(fā)性醛固酮增多癥呢？有一些跡象可能會給你一些提示。比如，突然間的高血壓、肌肉無力、抽筋，甚至是常規(guī)藥物難以治療的低血鉀。當(dāng)然，如果你懷疑自己可能有這方面的問題，最好的方法就是及時(shí)去找專業(yè)醫(yī)生幫助。醫(yī)生會通過一系列的檢查，比如血液檢測和激素水平測定，來確認(rèn)是否患上了原發(fā)性醛固酮增多癥?？偟膩碚f，原發(fā)性醛固酮增多癥或許是一個小眾的患病群體，但了解這個小秘密能幫助我們更好地關(guān)注自己的身體健康。記得，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，早日解決，才是真正的聰明之舉哦！2023年11月24日235
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葉海云副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 原發(fā)性醛固酮增癥PrimaryAldosteronism?概況和流行病學(xué)康恩醫(yī)生Dr.JeromeConn?(1907-1994)?1955年，美國密歇根大學(xué)的康恩醫(yī)生Dr.JeromeConn首次描述原發(fā)性醛固酮增多癥，病人是34歲女性，有高血壓和低血鉀癥狀。其尿檢示鹽皮質(zhì)激素水平顯著升高。單側(cè)腎上腺4cm腫瘤切除后，病人病情明顯改善。之后，數(shù)種原發(fā)性醛固酮增多癥的亞型得以確認(rèn)，其評估與治療均有區(qū)別。原發(fā)性醛固酮增多癥是最常見的繼發(fā)性高血壓。在基層高血壓病人中，患病率從3%-13%不等。在區(qū)域醫(yī)療中心，占高血壓病人比例可高達(dá)30%以上。泌尿外科醫(yī)生應(yīng)熟悉這種疾病的診治策略。?病生理腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)RAAS是調(diào)節(jié)血壓和細(xì)胞外液體容量的關(guān)鍵因素。腎臟近球細(xì)胞釋放腎素是RAAS?級聯(lián)的限速節(jié)點(diǎn)。正常生理情況下，腎素的分泌受腎臟低灌注壓刺激，隨腎交感神經(jīng)活躍和致密斑感受到低鈉水平而增加。腎素將血管緊張素原裂解為血管緊張素I，后者又被血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）裂解為血管緊張素II，血管緊張素II有兩種功能，一種是血管收縮的能力，另一種是觸發(fā)腎上腺球狀帶釋放醛固酮。醛固酮的釋放也受鉀和ACTH調(diào)節(jié)。原發(fā)性醛固酮增多癥時(shí)，醛固酮分泌不依賴于RAAS，血清腎素水平低，而在繼發(fā)性醛固酮增多癥時(shí)，血清腎素高，且正是醛固酮分泌增多的原因。原發(fā)性和繼發(fā)性醛固酮增多癥在血清腎素上的差異是診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的關(guān)鍵概念。.圖腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)RAAS?正常情況下，醛固酮的分泌受血管緊張素II，血清鉀和ACTH控制。原發(fā)性醛固酮增多癥時(shí)，醛固酮自主分泌，致血漿腎素水平降低。醛固酮自腎上腺釋放后，致遠(yuǎn)段腎單位增加鈉的重吸收和鉀的排出。由于鈉水重吸收同時(shí)發(fā)生，故高鈉血癥未發(fā)生，仍維持等滲性。由于鹽皮質(zhì)激素逃逸機(jī)制，血容量擴(kuò)張有限制，鹽皮質(zhì)激素逃逸通過壓力-鈉尿排泄，心房鈉尿肽分泌和遠(yuǎn)端腎單位電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制的變化而發(fā)揮作用，使血容量擴(kuò)張不超過1.5kg。所有的原發(fā)性醛固酮增多癥病人的血漿醛固酮增加，而血漿腎素活性降低，但不同亞型有不同的病生理過程，治療方法也有所區(qū)別。特發(fā)性腎上腺增生和產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤是最常見亞型，占95%以上。在診斷上，特發(fā)性腎上腺增生是最常見的亞型，但產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤的患病率可能比原來估計(jì)的要高，因?yàn)榧韧l(fā)性醛固酮增多癥病人沒有進(jìn)行常規(guī)分側(cè)取血測定。圖原發(fā)性醛固酮增多癥的亞型?特發(fā)性腎上腺增生（也稱雙側(cè)腎上腺增生）的病生理機(jī)制仍不很清楚，大結(jié)節(jié)樣增生少見，大部分屬小結(jié)節(jié)樣增生。臨床上，與產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤者相比，特發(fā)性腎上腺增生者的高血壓與低血鉀較輕。鑒于特發(fā)性腎上腺增生的病變涉雙側(cè)腎上腺，單側(cè)腎上腺切除不適于其治療。單側(cè)腎上腺增生少見，但如經(jīng)分側(cè)取血檢測，診斷明確后，可行單側(cè)腎上腺切除術(shù)。與特發(fā)性腎上腺增生比較，產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤的高血壓與低血鉀更明顯。原發(fā)性醛固酮少見的原因包括：腎上腺皮質(zhì)癌ACCs，異位產(chǎn)醛固酮腫瘤，家族性醛固酮增多癥。腎上腺皮質(zhì)癌伴原發(fā)性醛固酮增多癥少見，占原發(fā)性醛固酮增多癥不足1%，占腎上腺皮質(zhì)癌的2.5%?-5%。異位產(chǎn)醛固酮腫瘤罕見，應(yīng)考慮副腎上腺或異位腎上腺的可能。家族性醛固酮增多癥FH現(xiàn)有3種類型：I型，II型，III型。I型FH，也被稱為糖皮質(zhì)激素可治愈的醛固酮增多癥，屬常染色體顯性遺傳病，編碼11β羥化酶基因（CYP11B1）啟動子與編碼醛固酮合成酶基因（CYP11B2）嵌合，這種結(jié)合導(dǎo)致醛固酮合成受ACTH控制。醛固酮依ACTH的晝夜節(jié)律分泌，而不再受RAAS調(diào)節(jié)。I型FH病人常較早出現(xiàn)難治的高血壓，家族史中，有早發(fā)高血壓或腦血管病史。II型FH屬常染色體顯性遺傳的基因異構(gòu)性疾病。受累家族將表現(xiàn)為特發(fā)性腎上腺增生或產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤，臨床與形態(tài)上，難以與散發(fā)的原發(fā)性醛固酮增多癥區(qū)別?；蜻B鎖分析示，有些家族的II型FH的原因是7p22區(qū)域基因突變。III型FH的特點(diǎn)是雙側(cè)腎上腺增生，難治性高血壓，嚴(yán)重的低鉀血癥，混以過量的類固醇分泌。編碼鉀通道的KCNJ基因突變被認(rèn)為是III型FH的原因。對于家族性原發(fā)性醛固酮增多癥病史，或年青者中風(fēng)病史，或診斷原發(fā)性醛固酮增多癥時(shí)在20歲以下的病人，建議行I型FH基因檢測。對于年輕的原發(fā)性醛固酮增多癥病人，建議行III型FH基因檢測。目前，仍無針對II型FH基因檢測的意見。?臨床特點(diǎn)原發(fā)性醛固酮增多癥通常是30-60歲難治性高血壓病人作進(jìn)一步檢查時(shí)得以診斷。高血壓一般為中至重度，一項(xiàng)回顧性研究示，262例原發(fā)性醛固酮增多癥病人，平均血壓為184/112mmHg。Mosso等提出原發(fā)性醛固酮增多癥與高血壓的輕重有相關(guān)性，I期（140-159/90-99），II期（160-179/100-109），III期（>180/>110）高血壓病人中，原性性醛固酮增多癥的患病率分別為2%，8%和13%。低鉀血癥是原發(fā)性醛固酮增多癥的常見表現(xiàn)，2004年，Mulatero?等報(bào)告，63%?-91%在診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥時(shí)，血鉀正常。低鉀血癥與原發(fā)性醛固酮增多癥的亞型有關(guān)，產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤病人，約50%有低鉀血癥，而特發(fā)性醛固酮增多癥者只有17%。一小部分病人中，低鉀血癥有伴隨癥狀，包括頭痛、多飲、心悸、多尿、夜尿增多和肌肉無力。因鹽皮質(zhì)激素逃逸，高鈉血癥不多見，血鈉水平與普通高血壓病人類似。高血壓可致心血管與腎臟損害，應(yīng)予治療。與普通高血壓病人相比，原發(fā)性醛固酮增多癥所致高血壓對靶器官的損害更甚。心臟異常方面，左室充血和舒張功能障礙，左室心肌質(zhì)量增加，QT間期延長均與原發(fā)性醛固酮增多癥有關(guān)。這些情況有助于解釋原發(fā)性醛固酮增多癥病人的心血管事件增多。有回顧研究示，與普通高血壓病人相比，伴原發(fā)性醛固酮增多癥的高血壓病人，中風(fēng)是前者的4倍，心肌梗死是6.5倍，房顫是12倍。心血管病風(fēng)險(xiǎn)增高可能與這些病人代謝綜合征患病率增加有關(guān)，幸運(yùn)的是，原發(fā)性醛固酮增多癥病人經(jīng)治療后，左室病變可恢復(fù)，從而降低未來心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。此外，與普通高血壓病人相比，原發(fā)性醛固酮增多癥病人蛋白尿和2型糖尿病的發(fā)生率較高。?診斷試驗(yàn)原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷包括，篩查試驗(yàn)，確診試驗(yàn)和亞型分型試驗(yàn)。對原發(fā)性醛固酮增多癥病人進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷與亞型分型非常重要，不同亞型病人靶器官損害程度、藥物治療和外科方案有所區(qū)別。?原發(fā)性醛固酮增多癥篩查指征高血壓伴低血鉀難治性高血壓（3種以上聯(lián)合口服藥物治療包括利尿劑）需4種以上抗高血壓藥物控制血壓腎上腺偶發(fā)瘤伴高血壓高血壓伴睡眠呼吸暫停早發(fā)高血壓（20歲以下）或早發(fā)中風(fēng)（50歲以下）3次以上嚴(yán)重高血壓（≥150/≥100）繼發(fā)性高血壓可能（如嗜鉻細(xì)胞瘤或腎血管病變）難以解釋的低鉀血癥（自發(fā)或利尿所致）靶器官損害，與高血壓不成比例原發(fā)性醛固酮增多癥家族史的高血壓?篩查篩查開始前，病人的低鉀血癥應(yīng)予糾正，停用所有禁忌藥物。篩查期間，大部分抗血壓藥物應(yīng)繼續(xù)，但鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑應(yīng)禁用，此藥物停用4周后再開始篩查。病人如需用這些藥物控制嚴(yán)重高血壓，則應(yīng)轉(zhuǎn)換為α1受體阻滯劑或長效鈣離子通道阻滯劑，以降低對篩查試驗(yàn)的影響。其他抗高血壓藥物對篩查試驗(yàn)結(jié)果也有影響，但尚不足以需停用藥物。此外，病人無需限制鈉的攝入，避免服用甘草根萃取物（咀嚼煙草和甘草）。原發(fā)性醛固酮增多癥的初始篩查有：上午8?-10AM的血漿醛固酮濃度（PAC），血漿腎素活性（PRA），或直接腎素濃度（DRC）。這些試驗(yàn)中，PAC和醛固酮腎素比（ARR）用于自主醛固酮分泌的篩查。ARR依賴于PRA/DRC，一般建議PRA/DRC最低值應(yīng)是0.2ng/mL/h以避免假性ARR升高。確定篩查試驗(yàn)陽性的PACs和ARRs受不同實(shí)驗(yàn)室的影響，統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未建立。在診斷原發(fā)性醛固酮增多癥方面，ARRs的敏感性和特異性分別為66%-100%和61%-96%。2002年，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）提出診斷隱性腎上腺腫物的切點(diǎn)是，ARR大于30ng/dL，PAC大于20ng/dL，其他機(jī)構(gòu)則降低切點(diǎn)值，提出ARR大于20?ng/dL，PAC大于15?ng/dL。降低篩查陽性門檻將導(dǎo)致假陽性率升高，所有檢查陽性者均須進(jìn)一步行原發(fā)性醛固酮增多癥的確診試驗(yàn)。?確診試驗(yàn)篩查試驗(yàn)陽性后，病人應(yīng)行原發(fā)性醛固酮增多癥確診試驗(yàn)，由于血醛固酮和PRA水平受多種因素影響，包括日常波動、體位、飲食和抗高血壓藥物，篩查陽性病人中，只有50%?-87%最后確診為原發(fā)性醛固酮增多癥。對于高血壓伴自發(fā)低血鉀者，如血漿腎素水平低于可檢測水平，并PAC>20ng/dL，確診試驗(yàn)無需進(jìn)行。篩查原發(fā)性醛固酮增多癥時(shí)，病人需做適當(dāng)準(zhǔn)備，糾正低鉀血癥，停用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。在確診試驗(yàn)中，多數(shù)選擇鈉負(fù)荷后醛固酮抑制試驗(yàn)，其理論是，病人如無自主醛固酮分泌，鈉負(fù)荷后，血漿腎素和醛固酮分泌將減少。其他確診試驗(yàn)包括：卡托普利抑制試驗(yàn)，呋塞米直立試驗(yàn)和ACTH刺激試驗(yàn)，但并不常用。確診試驗(yàn)的選擇依賴于病人特點(diǎn)和醫(yī)生偏好，沒有一種試驗(yàn)優(yōu)于另一種的說法。確診試驗(yàn)期間，病人血壓應(yīng)予密切監(jiān)測。氟氫化可的松抑制試驗(yàn)時(shí)，病人予合成的鹽皮質(zhì)激素氟氫化可的松（每6小時(shí)0.1mg）和氯化鈉（每8小時(shí)2g），持續(xù)4天。給予氟氫化可的松和鈉負(fù)荷4天后，病人于直立位測定PAC。如PAC抑制少于6ng/dL，則可確診原發(fā)性醛固酮增多癥。氟氫化可的松抑制試驗(yàn)曾被認(rèn)為是原發(fā)性醛固酮增多癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。由于該試驗(yàn)有嚴(yán)重高血壓和低血鉀風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)逐漸被口服鈉負(fù)荷試驗(yàn)和靜脈輸注試驗(yàn)取代?？诜c負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，病人予高鈉飲食3天，之后測定24小時(shí)尿里的醛固酮、鈉和肌酐。氯化鈉補(bǔ)充應(yīng)保證每天鈉攝入量在12.8g以上，24小時(shí)鈉應(yīng)大于200mmol，以確保達(dá)合適的鈉負(fù)荷，當(dāng)24小時(shí)尿醛固酮大于12μg/day，原發(fā)性醛固酮增多癥獲確診。為避開鈉負(fù)荷試驗(yàn)需花數(shù)天時(shí)間的缺點(diǎn)，靜脈生理鹽水輸注試驗(yàn)在4小時(shí)內(nèi)予2L生理鹽水，經(jīng)一夜禁食，病人臥位予輸液一上午，輸液完成后，測定PAC，升高5ng/dL即可確診原發(fā)性醛固酮增多癥，升高超過10ng/dL提示產(chǎn)醛固酮的腎上腺腺瘤?？ㄍ衅绽种圃囼?yàn)評估病人予ACE抑制劑后，ARR抑制程度。病人取臥位，予25-50mg卡托普利后，測定PAC，無原發(fā)性醛固酮增多癥者，予卡托普利后，RAAS應(yīng)有所抑制，而自主醛固酮分泌者，PAC將升高超過?15ng/dL。當(dāng)鈉負(fù)荷試驗(yàn)不能做，或因心腎因素，病人不適于做鈉負(fù)荷試驗(yàn)，卡托普利抑制試驗(yàn)需成為常規(guī)確診試驗(yàn)，其標(biāo)準(zhǔn)化和有效性仍需進(jìn)一步完善。?亞型分型試驗(yàn)原發(fā)性醛固酮增多癥不同亞型的治療方式不同，外科手術(shù)只適于特定亞型，故亞型分型非常有必要。對于不適于外科手術(shù)的病人，亞型分型則意義不大，他們將只能接受藥物治療，這些病人可進(jìn)一步行其他評估并開始藥物治療。鑒于家族性原發(fā)性醛固酮增多癥少見，所有病人行基因篩查沒有必要。對于有原發(fā)性醛固酮增多癥家族史者，發(fā)病早（20歲以下），或年青人腦血管病家族史者，基因檢測應(yīng)考慮。所有可能需外科手術(shù)的原發(fā)性醛固酮增多癥病人都應(yīng)行腹部影像學(xué)檢查。?原發(fā)性醛固酮增多癥適于外科手術(shù)亞型產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤原發(fā)性單側(cè)腎上腺增生卵巢產(chǎn)醛固酮腫瘤產(chǎn)醛固酮腎上腺癌?不適于外科手術(shù)亞型雙側(cè)腎上腺增生I型家族性醛固酮增多癥II型家族性醛固酮增多癥III型家族性醛固酮增多癥?圖原發(fā)性醛固酮增多癥診斷與治療流程圖?圖腎上腺腫物致醛固酮高分泌試驗(yàn)流程圖現(xiàn)暫無原發(fā)性醛固酮增多癥亞型分型的完美方法，對腎上腺結(jié)節(jié)者應(yīng)行腎上腺CT掃描。產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤的影像學(xué)特點(diǎn)是，單側(cè)低密度無強(qiáng)化病變，<10HU，平均大小為1.6-1.8cm，對側(cè)腎上腺正常。由于約20%產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤小于1cm，故何側(cè)病變不能完全依靠CT表現(xiàn)。特發(fā)性腎上腺增生的影像學(xué)特點(diǎn)包括：單側(cè)或雙側(cè)多發(fā)的腎上腺結(jié)節(jié)，雙側(cè)腎上腺增大，分支變粗，或腎上腺外形正常。產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤可以很小，腎上腺腺瘤也可能無功能，故憑CT確定哪側(cè)醛固酮高分泌不太靠譜。MRI在原發(fā)性醛固酮增多癥亞型分型方面無優(yōu)勢，費(fèi)用高，當(dāng)前不推薦常規(guī)應(yīng)用。外科手術(shù)前為確定哪側(cè)醛固酮高分泌，病人應(yīng)行腎上腺靜脈取血檢測。確定分側(cè)醛固酮分泌情況后，亞型診斷可以完成，另可以確認(rèn)病人是否適于行外科手術(shù)治療。2004年，Young等描述了腎上腺靜脈取血樣檢測評估分側(cè)醛固酮分泌情況，他們提出，經(jīng)此檢測后，22%的病人被誤排除在外科手術(shù)之外，25%的病人僅依CT檢查被誤安排手術(shù)治療。與其他原發(fā)性醛固酮增多癥評估方法一樣，此檢查也應(yīng)選擇合適的病人，合適的病人準(zhǔn)備，以及準(zhǔn)確的結(jié)果解讀。圖腎上腺靜脈取血樣方案(A)?分別置管于左右腎上腺靜脈和下腔靜脈并取血樣(B)?取樣后，以Rcortisol/Icortisol?和Lcortisol/Icortisol評估皮質(zhì)醇梯度，當(dāng)皮質(zhì)醇梯度確認(rèn)取樣合適，可評估分側(cè)醛固酮分泌。根據(jù)優(yōu)勢腎上腺與非優(yōu)勢腎上腺醛固酮分泌的比值確定分側(cè)醛固酮的分泌，并依公式對同側(cè)皮質(zhì)醇分泌進(jìn)行矯正(Adominant/Cdominant)/(Anondominant/Cnondominant)?原發(fā)性醛固酮增多癥確診后，如需行腎上腺切除術(shù)，病人應(yīng)行腎上腺靜脈取血樣檢測。40歲以下明確單側(cè)腎上腺腺瘤，對側(cè)腎上腺正常者，或腎上腺腺癌者可不必行此檢查?，F(xiàn)在大多數(shù)原發(fā)性醛固酮增多癥病人被建議行腎上腺靜脈取血樣檢測，2016年，Dekkers等完成了一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，比較了CT掃描與腎上腺靜脈取樣在指導(dǎo)治療方面的作用。該研究的主要終點(diǎn)是1年的高血壓藥物治療?；贑T掃描或腎上腺靜脈取血樣檢測，二者在主要終點(diǎn)沒有差別，這對常規(guī)應(yīng)用腎上腺靜脈取樣提出了挑戰(zhàn)。研究發(fā)現(xiàn)，CT和AVS評估時(shí)，50%的病人在分側(cè)醛固酮分泌升高方面有不一致?；贑T掃描行腎上腺切除術(shù)者，20%病人在術(shù)后仍有持續(xù)的醛固酮增多癥生化表現(xiàn)，而基于AVS?行腎上腺切除術(shù)者，此比例是10%。由于多個因素影響腎上腺靜脈取樣結(jié)果，操作前準(zhǔn)備和操作細(xì)節(jié)應(yīng)予特別關(guān)注。操作前準(zhǔn)備包括，平臥一小時(shí)，糾正低鉀血癥，停用影響醛固酮和腎素水平的抗高血壓藥物。腎上腺靜脈血應(yīng)在過夜禁食后在上午取樣。經(jīng)皮股靜脈置管分別于3處部位取血樣，右腎上腺靜脈，左腎上腺靜脈和下腔靜脈。血樣獲取后，行醛固酮和皮質(zhì)醇濃度測定。通過比較腎上腺靜脈和下腔靜脈血樣皮質(zhì)醇濃度判斷腎上腺靜脈取樣是否合適。腎上腺靜脈皮質(zhì)醇與下腔靜脈皮質(zhì)醇比值應(yīng)大于1.1:1-5:1，依替可沙肽cosyntropin刺激作用而有變化。如予替可沙肽，該比值將較高。如比值低于門檻值，則所獲血樣不合適，應(yīng)棄用。當(dāng)雙側(cè)血樣皮質(zhì)醇比值符合要求，雙側(cè)血樣醛固酮濃度測定并比較，以此判斷哪側(cè)腎上腺病變。醛固酮分泌分側(cè)定位通過比較優(yōu)勢側(cè)與非優(yōu)勢側(cè)腎上腺醛固酮-皮質(zhì)醇比，公式為（Adominant/Cdominant）/（Anondominant/Cnondominant）。當(dāng)比值大于2:1-4:1，分側(cè)醛固酮分泌檢測有臨床意義，依有無替可沙肽cosyntropin刺激而有變化。如正確操作并解讀，腎上腺靜脈取血樣檢測在確定分側(cè)自主醛固酮分泌時(shí)，敏感性為95%?，特異性為100%。腎上腺靜脈取血樣檢測時(shí)常規(guī)使用替可沙肽有爭議。替可沙肽刺激的好處在于減少應(yīng)激所致的醛固酮分泌波動，使皮質(zhì)醇分泌梯度最大化，使產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤分泌最大化。2009年，Seccia等在一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，替可沙肽刺激后，有助于確定腎上腺和下腔靜脈皮質(zhì)醇梯度是否合適，但確定分側(cè)醛固酮分泌時(shí)，替可沙肽刺激仍有錯誤判定的風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)較小，約3%?-12%；也有中度風(fēng)險(xiǎn)將產(chǎn)醛固酮腺瘤判定為特發(fā)性腎上腺增生，約36%?-37%。如腎上腺靜脈取血樣因取樣錯誤，難以明確診斷，其他方法可選擇，包括：核素掃描、體位刺激試驗(yàn)和皮質(zhì)醇代謝物測定。這些方法中，只有核素掃描可以提供功能與解剖信息，外科介入前應(yīng)有這方面的了解。I131-6β-碘甲基-降膽甾醇（NP59）是皮質(zhì)醇類似物，可標(biāo)記腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞以評估高分泌區(qū)域。注入放射性示蹤劑前，病人予飽和碘化鉀以保護(hù)甲狀腺避免攝入I131?，另外予地塞米松抑制ACTH，每6小時(shí)1mg，持續(xù)7天。注入NP59后4天，評估腎上腺放射示蹤劑攝入，可能需要10天。產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤的典型表現(xiàn)是注射后5天內(nèi)單側(cè)示放射示蹤劑攝取，而雙側(cè)攝取提示特發(fā)性腎上腺增生。NP59可按比例反映高功能腺瘤的大小與功能，但對于腺瘤小于1.5cm者，此能力相應(yīng)降低。此方法在美國已不再使用。為克服NP59?成像的缺點(diǎn)，NP59單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描在評估檢測更小腺瘤方面有較好的敏感性。體位刺激試驗(yàn)用以區(qū)分產(chǎn)醛固酮腺瘤和特發(fā)性腎上腺增生，二者隨體位不同，PAC水平變化有區(qū)別。病人平臥一夜及站立4小時(shí)后，分別測定PAC，理論上，正常人直立誘發(fā)血管緊張素增加，從而增加PAC水平；與平臥位相比，大約增加2-4倍。特發(fā)性腎上腺增生病人將較基線升高至少33%，產(chǎn)醛固酮腺瘤或I型FH病人，直立位的PAC沒有明顯變化。此試驗(yàn)在區(qū)分產(chǎn)醛固酮腺瘤和特發(fā)性腎上腺增生方面有作用，但不能對腺瘤進(jìn)行左右定位，此外，30%?-50%的產(chǎn)醛固酮腺瘤也有直立位PAC升高，而20%的特發(fā)性腎上腺增生沒有PAC升高。區(qū)分產(chǎn)醛固酮腺瘤和特發(fā)性腎上腺增生的另一種方法是測定18羥皮質(zhì)酮18-hydroxycorticosterone（18-OHB）。皮質(zhì)酮經(jīng)18位羥化后產(chǎn)生18-OHB，可能是醛固酮的前體。18-OHB?升高（>100ng/dL）提示產(chǎn)醛固酮腺瘤，低于100ng/dL提示特發(fā)性增生。該方法的準(zhǔn)確性低于80%，也不能提供有功能腺瘤的定位信息。未來有希望用于評估產(chǎn)醛固酮腺瘤的方法是(11)C-美托咪酯PETCT?，但臨床常規(guī)應(yīng)用前，仍有待進(jìn)一步完善。?治療與預(yù)后原發(fā)性醛固酮增多癥的治療目標(biāo)是控制與預(yù)防與鹽皮質(zhì)激素相關(guān)的并發(fā)癥。治療策略在于去除鹽皮質(zhì)激素的來源，或阻斷醛固酮對靶器官的作用。如何治療取決于亞型分型和是否適于外科手術(shù)。適于手術(shù)的原發(fā)性醛固酮增多癥可行單側(cè)腎上腺切除術(shù)，其他病人可行藥物治療。確定一側(cè)腎上腺醛固酮分泌后，腎上腺切除應(yīng)予考慮，由于產(chǎn)醛固酮腺瘤多數(shù)較小，病人可行腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)。如病人為腎上腺腺癌伴醛固酮高分泌，建議行開放手術(shù)。大部分病人在腎上腺切除后，血壓得以改善，但仍有一部分病人在術(shù)后仍需抗血高壓藥物治療。2016年，Benham等報(bào)告，腎上腺切除術(shù)后，37%-52%的病人無需抗高血壓藥物治療，本研究中，生化治愈指低鉀血癥獲糾，ARR正常，本研究中，94%病人得以生化治愈，提示術(shù)后需抗高血壓藥物治療存在其他因素。原發(fā)性醛固酮增多癥病人在腎上腺切除后仍持續(xù)高血壓的預(yù)測因素有：50歲以上，男性，高BMI，術(shù)前ARR，術(shù)前使用2種以上降壓藥，一級親屬有高血壓，術(shù)前高血壓病史長，心血管恢復(fù)情況，腎功能不全。腎上腺切除術(shù)后，病人應(yīng)盡早行PAC和ARR測定，以評估是否生化治愈。此外，術(shù)后數(shù)周內(nèi)，病人應(yīng)予高鈉飲食，并監(jiān)測高鉀血癥情況。原發(fā)性醛固酮增多癥病人在術(shù)后6個月內(nèi)，血壓將有持續(xù)變化。原發(fā)性醛固酮藥物治療適于非外科可矯正亞型和外科手術(shù)不耐受者。醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯（安體舒通）spironolactone和依普利酮eplerenone?可有效降低血壓，螺內(nèi)酯初始劑量25-50mg/day，并依血壓、血鉀和并發(fā)癥情況，遂步加量至400mg/day。螺內(nèi)酯的副反應(yīng)包括：男性乳房增大癥、陽痿和月經(jīng)紊亂。依普利酮選擇性高，副反應(yīng)較螺內(nèi)酯輕，初始劑量25mg/day，依情況可加量至100mg/day。應(yīng)用醛固酮受抗拮抗劑的同時(shí)，其他降壓藥物常仍需要。在生活方式方面，有些措施有利于藥物治療的成功，包括：減肥、低鈉飲食和規(guī)律運(yùn)動。與其他原發(fā)性醛固酮增多癥不同，I型家族性醛固酮增多癥病人可予口服糖皮質(zhì)激素治療，糖皮質(zhì)激素將減少ACTH釋放，可進(jìn)一步降低這些病人醛固酮的分泌。I型家族性醛固酮增多癥病人的血壓經(jīng)糖皮質(zhì)激素不能控制，或這些病人出現(xiàn)醫(yī)源性庫欣綜合征，應(yīng)考慮加用醛固酮受體拮抗劑。?本文源自Campbell-WalshUrology12thEdition，本章作者Alexander?Kutikov?MD,FACS,PaulL.CrispenMD,RobertG.?Uzzo?MD,FACS??2023年11月09日204
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張兆國主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 心臟內(nèi)科 1.概述原發(fā)性醛固酮增多癥是指因腎上腺皮質(zhì)（增生、腺瘤、或癌腫）自主性分泌過多醛固酮所引起的醛固酮增多癥。癥狀和體征有發(fā)作性無力、血壓增高和低血鉀。診斷包括測定血漿醛固酮濃度和腎素活性。治療方法取決于病因。如為腫瘤，盡可能切除；如為增生，可用安體舒通或相關(guān)藥物使血壓恢復(fù)正常，并使其他臨床癥狀消失。原發(fā)性醛固酮增多癥是由腎上腺皮質(zhì)腎小球細(xì)胞的腎上腺腺瘤，通常為單側(cè)腺瘤，腎上腺癌或增生（罕見）。兒童極少發(fā)生腺瘤，但原發(fā)性醛固酮增多癥有時(shí)發(fā)生腎上腺癌腫或增生。?腎上腺增生多見于老年男性，兩側(cè)腎上腺均可累及，但無腺瘤。某些形式的先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（其中其他鹽皮質(zhì)激素升高）和顯性遺傳的腎上腺皮質(zhì)增生癥也可能出現(xiàn)臨床表現(xiàn)地塞米松-?可抑制的醛固酮增多癥。??即使血清鉀水平正常，分泌醛固酮的小腺瘤也越來越被認(rèn)為是原發(fā)性高血壓的病因。2.癥狀和體征患者可有高血鈉、高血容量造成的高血壓或/和一過性低鉀血癥，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)低鉀性堿中毒，導(dǎo)致發(fā)作性無力、感覺異常、短暫癱瘓和手足抽搐。舒張期高血壓和低鉀性腎病伴多尿多飲皆常見。許多病例僅有輕、中度高血壓，水腫不常見，極易誤診為原發(fā)性高血壓。3.診斷如患者有高血壓、?低血鉀，應(yīng)考慮到原發(fā)性醛固酮增多癥。實(shí)驗(yàn)室檢查方面可先測定血漿醛固酮濃度和血漿腎素活性（PRA）。理想狀態(tài)下，在進(jìn)行這些檢查之前4～6周，患者最好能停用對腎素-血管緊張素系統(tǒng)有影響的藥物（如，噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶[ACE]抑制劑、AngII受體拮抗劑[ARBs]、beta-阻滯劑）。測定PRA時(shí)，一般在上午取血，患者取臥位。原發(fā)性醛固酮增多癥患者的血漿醛固酮>15ng/dL（>0.42nmol/L），PRA水平降低，血漿醛固酮（ng/dL）和PRA（ng/mL/h）之比>20。同時(shí)應(yīng)積極化驗(yàn)電解質(zhì)，血醛固酮，血漿腎素活性（PRA），做腎上腺影像學(xué)檢查，甚至雙側(cè)腎上腺靜脈插管（測定皮質(zhì)醇和醛固酮水平），鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性。見表4.治療1）手術(shù)切除腺瘤?如果是腎上腺腺瘤，可通過腹腔鏡手術(shù)摘除。切除腺瘤后，術(shù)后所有患者的血鉀恢復(fù)正常，血壓下降，50-70%的患者在不需要?降壓治療的情況下血壓完全正?；?。?如果為腎上腺增生，70%患者在切除雙側(cè)腎上腺后仍有高血壓，因此一般不主張手術(shù)。2）藥物治療對于無手術(shù)指征的患者，可用藥物治療安體舒通控制醛固酮的過多分泌，起始劑量為50-100mg口服，每日1次，在1個月內(nèi)減至維持量，一般為100mg左右，每日1次；阿米洛利5～10mgpo或另一種保鉀利尿劑。可以服用特異性藥物依普利酮50mg，口服，一次/天到200mg，口服，2次/天，因?yàn)樗煌诼輧?nèi)酯，它不會阻止雄激素受體導(dǎo)致?男性乳房發(fā)育和性功能障礙）；除非低劑量螺內(nèi)酯有效，否則它是男性長期治療的首選藥物。?原發(fā)性醛固酮增多癥患者中，約半數(shù)需加用?抗高血壓藥物治療。治療經(jīng)驗(yàn)：原發(fā)性醛固酮增多癥并非罕見疾病，在青年高血壓患者中為常見疾病，尤其是青年時(shí)期出現(xiàn)高血壓，非ACEI/ARB類降壓藥物難以獲得滿意降壓作用，曾經(jīng)出現(xiàn)一過性低鉀血癥的高血壓患者，應(yīng)高度警惕與該病鑒別。由于長期誤診為高血壓導(dǎo)致靶器官受損明顯，甚至發(fā)生腦出血，急性心肌梗死，心肌肥厚和心功能不全等心腦血管事件。一旦發(fā)現(xiàn)不能排除原發(fā)性醛固酮增多癥，應(yīng)及時(shí)心血管內(nèi)科或內(nèi)分泌科診治。??2023年05月21日409
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滿曉軍副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 泌尿外科 ?原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合癥）原發(fā)性醛固酮增多癥是由控制血液中鈉和鉀的激素醛固酮過度生成引起。該病癥通過藥物治療和改變生活方式來控制血壓，在某些情況下還需要手術(shù)。概述腎上腺位于每個腎臟的頂部。什么是原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）？原發(fā)性醛固酮增多癥意味著腎上腺產(chǎn)生過多的類固醇激素醛固酮，這有助于調(diào)節(jié)鈉和鉀的排泄。腎上腺是兩個小的三角形腺體，位于每個腎臟的頂部。這種情況也稱為Conn綜合癥，由一個或兩個腎上腺過度產(chǎn)生醛固酮引起。雙側(cè)腺體醛固酮分泌過多、一個腎上腺出現(xiàn)良性腺瘤或極少數(shù)情況下出現(xiàn)惡性腫瘤，均可導(dǎo)致醛固酮分泌過多。原發(fā)性醛固酮增多癥通常表現(xiàn)為高血壓和血鉀低。任其發(fā)展，高血壓會增加您患心臟病和中風(fēng)等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而低鉀會導(dǎo)致心律不齊。然而，在診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥的患者中，血鉀正常也很常見。誰可能患有原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）？任何人都可能患上原發(fā)性醛固酮增多癥。但如果您有以下情況，則更有可能出現(xiàn)：低血鉀水平（低鉀血癥）。30歲前開始的高血壓。需要三種或更多藥物來控制的高血壓。腎上腺腫物。癥狀和病因原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）的病因是什么？原發(fā)性醛固酮增多癥是由于腎上腺自身產(chǎn)生醛固酮過多所致。這種激素有助于調(diào)節(jié)身體的水和鈉（鹽）平衡、血容量和血壓。在某些情況下，原發(fā)性醛固酮增多癥是由一個或兩個腎上腺中的良性腫瘤引起的。極少數(shù)情況下，原發(fā)性醛固酮增多癥是由遺傳性疾病引起的。在極少數(shù)情況下，一個或兩個腎上腺的惡性腫瘤會導(dǎo)致原發(fā)性醛固酮增多癥。原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）有哪些癥狀？原發(fā)性醛固酮增多癥通常會導(dǎo)致高血壓和低鉀。其他癥狀可能包括：過度口渴。疲勞。尿頻。頭痛。肌肉痙攣。視覺障礙。無力或刺痛。診斷和檢查如何診斷原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）？醫(yī)生通過測量高血壓患者的醛固酮和腎素等激素以及電解質(zhì)（包括鈉和鉀）的水平來診斷原發(fā)性醛固酮增多癥。電解質(zhì)是有助于平衡體內(nèi)水量的礦物質(zhì)。醫(yī)生可能會建議進(jìn)一步檢查以排除腎上腺腫瘤。這些可能包括：CT，使用X射線創(chuàng)建身體內(nèi)部結(jié)構(gòu)的圖片。磁共振成像(MRI)使用無線電波和高功率磁鐵來顯示身體的內(nèi)部。當(dāng)CT結(jié)果正常或CT顯示雙側(cè)異?；駽T顯示單側(cè)異常但患者年齡＞35歲時(shí)，如果患者想要通過手術(shù)治療其原發(fā)性醛固酮增多癥，建議進(jìn)行腎上腺靜脈采血(AVS)來證實(shí)是否是單側(cè)病變。處理和治療如何治療原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）？如果額外的醛固酮是由兩個腎上腺產(chǎn)生的，通常會用螺內(nèi)酯或依普利酮等藥物治療，以阻斷醛固酮的作用。如果它是由一個腎上腺產(chǎn)生的，則切除患側(cè)腎上腺是這些藥物的替代方法。?醫(yī)生也可能會建議改變生活方式，包括：經(jīng)常運(yùn)動。限制酒精攝入量。減少飲食中的鈉。戒煙。哪些并發(fā)癥與原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）有關(guān)？如果不治療原發(fā)性醛固酮增多癥，您的血壓可能會升至危險(xiǎn)水平。它還會破壞體內(nèi)電解質(zhì)的平衡。電解質(zhì)失衡和長期高血壓會增加嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括：心臟病發(fā)作或心力衰竭。心律不齊。腎功能衰竭。中風(fēng)。暫時(shí)癱瘓，或無法移動。預(yù)防可以預(yù)防原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）嗎？沒有辦法預(yù)防原發(fā)性醛固酮增多癥。經(jīng)常監(jiān)測血壓有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。預(yù)后原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）患者的預(yù)后如何？原發(fā)性醛固酮增多癥患者可以通過藥物治療。如果醛固酮來自一個腺體的腫瘤，則可以通過手術(shù)切除患側(cè)腎上腺來治愈。?2023年03月30日611
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 遺傳咨詢科 一、概述鹽皮質(zhì)激素主要是作用于鈉、鉀、氯化物和水代謝，故有鹽皮質(zhì)激素之稱。鹽皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞分泌的類固醇激素，包括醛固酮、皮質(zhì)酮和去氧皮質(zhì)酮，其中醛固酮的作用為最強(qiáng)。其主要生理作用是維持人體內(nèi)水和電解質(zhì)的平衡。鹽皮質(zhì)激素過多會過度激活腎和血管平滑肌等組織的阿米洛利敏感的鈉離子通道，導(dǎo)致體內(nèi)水鹽潴留、血壓升高、腎素活性抑制。遺傳性鹽皮質(zhì)類固醇激素過多綜合征包括11β-羥化酶缺乏癥、17α-羥化酶缺乏癥、表觀鹽皮質(zhì)激素過多、家族性醛固酮增多癥、假性醛固酮增多癥、假性醛固酮減少癥以及原發(fā)性糖皮質(zhì)激素抵抗綜合征等一系列疾病。二、臨床特征1.11β-羥化酶缺乏癥和17α-羥化酶缺乏癥導(dǎo)致的先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，參見本人科普文章。2.表觀鹽皮質(zhì)激素過多由11β-羥化類固醇脫氫酶2缺陷所致。主要是皮質(zhì)醇大量蓄積，過度激活鹽皮質(zhì)激素受體，鈉重吸收增加。表現(xiàn)為青少年高血壓、低血鉀、低腎素活性、低醛固酮等癥狀。由于胎盤11β-羥化類固醇脫氫酶2能降解母體高濃度的糖皮質(zhì)激素，保證了胎兒的正常發(fā)育；11β-羥化類固醇脫氫酶2缺陷可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，出生時(shí)低體重、生長發(fā)育滯后、身材矮小、低血鉀及多尿等。嚴(yán)重者幼年或青春期死亡。3.假性醛固酮增多癥又稱Liddle綜合征。臨床特點(diǎn)為高血壓、低鉀血癥、代謝性堿中毒，醛固酮水平降低。兒童期無明顯癥狀，體檢血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓，降壓藥治療無效。成年患者長期高血壓，伴肌無力、疲乏等癥狀。長期低血鉀可導(dǎo)致缺鉀性腎病，嚴(yán)重時(shí)可引起腎小管動脈硬化，晚期可發(fā)生腎功能衰竭。4.家族性醛固酮增多癥分為四型。家族性醛固酮增多癥Ⅰ型又稱糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥，是由編碼11β-羥化酶和醛固酮合成酶的基因CYP11B1和CYP11B2基因融合，導(dǎo)致醛固酮分泌增加，患者表現(xiàn)為高血壓、低血鉀及醛固酮分泌增多?；颊吒哐獕喊l(fā)病年齡早，嚴(yán)重程度不一，有的患者有嚴(yán)重抵抗性高血壓，青年期腦出血風(fēng)險(xiǎn)高。家族性醛固酮增多癥Ⅱ型相對I型發(fā)病率更高，致病基因尚不明確，初步定位于3q27.1區(qū)域，為常染色體顯性遺傳。通常成年發(fā)病，無明顯性別差異。臨床表現(xiàn)與家族性醛固酮增多癥I型相似，區(qū)別是醛固酮不能被地塞米松抑制。家族性醛固酮增多癥Ⅲ型早發(fā)性高血(常幼年起病)壓，醛固酮升高及低腎素活性，嚴(yán)重低血鉀，血和尿中的18-羥皮質(zhì)醇及18-氧皮質(zhì)醇均顯著升高。致病基因?yàn)镵CNJ5，編碼內(nèi)向整流鉀通道Kir3.4，該通道異常使得醛固酮合成酶處于持續(xù)激活狀態(tài)，導(dǎo)致自主性醛固酮合成。家族性醛固酮增多癥Ⅳ型病例較少，均在10歲之前發(fā)生高血壓，醛固酮水平增高，腎素水平低下，預(yù)后尚不明確，由CACNA1H基因突變導(dǎo)致，定位于16p13.3區(qū)域。CACNA1H突變導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，促使醛固酮產(chǎn)生增加。5.糖皮質(zhì)激素抵抗綜合征糖皮質(zhì)激素受體異常（數(shù)目減少、親和力下降、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)功能受損等）所致。靶組織對糖皮質(zhì)激素不敏感，皮質(zhì)醇和ACTH代償性升高；ACTH升高刺激腎上腺增加分泌皮質(zhì)酮、去氧皮質(zhì)酮等鹽皮質(zhì)激素及腎上腺源性雄激素。多數(shù)患者無明顯臨床癥狀，只有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常，部分患者可能只有慢性疲乏、無力、低血糖、高血壓、低血鉀以及代謝性堿中毒等癥狀。腎上腺雄激素分泌過多的女性可出現(xiàn)多毛、痤瘡、禿頂、月經(jīng)紊亂、排卵少、假兩性畸形，男性可出現(xiàn)青春期假性性早熟、生精障礙、不育等。三、致病基因鹽皮質(zhì)激素過多綜合征相關(guān)基因與遺傳方式疾病基因染色體位置遺傳方式11β-羥化酶缺乏癥CYPIIBI8q24.3AR17α-羥化酶缺乏癥CYPI7A110q24.32AR家族性醛固酮增多癥ICYP11B1/CYP11B28q24.3AD家族性醛固酮增多癥CLCN23q27.1AD家族性醛固酮增多癥KCNJ511q24.3AD家族性醛固酮增多癥ⅣCACNAIH16p13.3AD原發(fā)醛固酮增多、CACNAID3p21.1AD癲癇和神經(jīng)系統(tǒng)異常表觀鹽皮質(zhì)激素增多HSDI1B216q22.1AR假性醛固酮增多癥SCNNIB16p12.2AD(Liddle綜合征)SCNNIG16p12.2AD糖皮質(zhì)激素抵抗綜合征NR3CI5q31.3AD注:AD，常染色體顯性；AR，常染色體隱性。四、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）表觀鹽皮質(zhì)激素增多1.生化特征尿皮質(zhì)醇/皮質(zhì)酮增高，尿(四氫皮質(zhì)醇+5α-四氫皮質(zhì)醇)/四氫皮質(zhì)酮增高。2.基因診斷HSD11B2致病性突變，常染色體隱性遺傳方式。（二）假性醛固酮增多癥1.生化特征低鉀血癥，尿鉀增高，血漿腎素活性降低，醛固酮分泌抑制，尿四氫-11-脫氫皮質(zhì)酮降低(＜2μg/24h)，類固醇譜正常(24h尿皮質(zhì)酮/皮質(zhì)醇及其他比值)，代謝性堿中毒。2.基因診斷SCNN1B、SCNN1G致病性突變，常染色體顯性遺傳方式。（三）家族性醛固酮增多癥I型1.生化特征低鉀血癥，血液醛固酮增高，血漿腎素活性降低。2.基因診斷CYP11B1/CYP11B2融合基因，KCNJ5、CACNA1H或CACNA1D基因致病突變，常染色體顯性遺傳方式。（四）糖皮質(zhì)激素抵抗綜合征1.生化特征血清總皮質(zhì)醇和游離皮質(zhì)醇增高，24時(shí)尿游離皮質(zhì)醇或17-羥酮類固醇增多，血漿ACTH增高或正常。2.基因診斷糖皮質(zhì)激素受體基因NR3C1致病性突變，常染色體顯性遺傳方式。五、預(yù)后鹽皮質(zhì)激素過多綜合征多數(shù)表現(xiàn)為高血壓和水鹽平衡失調(diào)，總體治療和管理原則：限制鹽攝人和控制血壓，預(yù)后較好。六、遺傳咨詢1.家系咨詢咨詢者家系是否有鹽皮質(zhì)激素過多綜合征的臨床診斷，建立遺傳咨詢檔案，詢問患兒是否有生長發(fā)育落后、高血壓、低鉀血癥。2.繪制家系圖是否符合常染色體顯性或常染色體隱性遺傳方式。3.致病性基因明確基因突變位點(diǎn)的致病性，按常染色體顯性或常染色體隱性遺傳咨詢。七、產(chǎn)前診斷1.確認(rèn)先證者臨床表型和致病基因型。2.先證者父母是否攜帶致病基因。3.有遺傳學(xué)檢查創(chuàng)取材獲得胎兒實(shí)驗(yàn)材料(絨毛、羊水或臍血)和胎兒父母外周血，提取DNA進(jìn)行樣本識別和突變位點(diǎn)驗(yàn)證。4.新生兒檢查對于產(chǎn)前診斷后出生的新生兒，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)血生化、激素和尿液等相關(guān)檢查，長期隨訪。摘編自鞏純秀資料。2023年03月20日425
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 這個胃和全固酮增高癥和胃全骨酮增多癥有什么癥狀，這個陽太這是一個大的話題，顴骨酮增州正呢。 是身體內(nèi)全部酮增加了。 原因有原發(fā)性的和繼發(fā)性的。 這個原發(fā)性的，就是這個本身那個地方分泌的多了。 既發(fā)生的呢，啊是因?yàn)榘∵@個別的地方有問題，讓它分泌做。 指揮部讓他產(chǎn)出多等等的一些情況，有什么癥狀？ 一。 是這個，這個，這個，這個，這個叫高血壓二，身體長得奇形怪狀啊，我們。 在典型的患者，我們的實(shí)習(xí)同學(xué)都能認(rèn)出來。 當(dāng)然還有其他的一些東西，就是這個。 這個血鉀低了啊，乏力了，那那是另外的，這是繼發(fā)的。 繼發(fā)與前后綜合綜合癥的一些這個具體的表現(xiàn)。2022年08月16日161
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姜紅峰副主任醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 老年病科 上月中旬楊女士因高血壓久治而得不到控制住院診治，住院后確診為“原發(fā)性醛固酮增多癥”。當(dāng)時(shí)查腎功能結(jié)果正常，腎小球?yàn)V過率在93ml/min，在正常范圍內(nèi)。她的主治醫(yī)師建議口服“螺內(nèi)酯片”治療，并告知過半月后復(fù)查腎功能。自從用了“螺內(nèi)酯片”后，楊女士以前久治不愈的“高血壓”迅速降至達(dá)標(biāo)水平。楊女士很滿意自己的病情得到控制。吃藥半月后，楊女士遵醫(yī)囑到一家醫(yī)院門診作腎功能檢測，這家醫(yī)院門診醫(yī)生告訴楊女士她有慢性腎功不全，這結(jié)果讓楊女士頓生疑慮。原來她的腎功能結(jié)果提示肌酐88umol/L，較前有所增高，但是腎小球?yàn)V過率降到65ml/min，存在明顯腎小球?yàn)V過率下降。在確信檢查結(jié)果正確無誤后，楊女士不明白為什么會出現(xiàn)血壓得到控制，而腎功能卻出問題了。于是輾轉(zhuǎn)咨詢了我。我比較了兩次腎功能結(jié)果的差異，發(fā)現(xiàn)她后一次腎功能結(jié)果提示血鈉濃度偏高，頓時(shí)明白了她腎小球?yàn)V過率明顯降低其實(shí)是螺內(nèi)酯的副作用所致。螺內(nèi)酯是醛固酮受體拮抗劑，是臨床上常用的保鉀型利尿劑，一般和呋塞米或者雙氫克尿噻聯(lián)用，以減少體內(nèi)多余的水分，起到利尿降血容量，從而達(dá)到降血壓和抗心衰作用。螺內(nèi)酯利尿降血壓通常會出現(xiàn)低鈉血癥和高鉀血癥?；颊叱霈F(xiàn)高鈉血癥，顯然是久用螺內(nèi)酯出現(xiàn)有效血容量不足，從而每日尿量減少，多余的血鈉和肌酐不足從尿液排除，因此我建議她適量多飲水，保持每日飲水量在1500-2000ml，如果血壓偏低，可以將螺內(nèi)酯減量。另外，定期復(fù)查肝腎功能。經(jīng)過以上簡單處理后，她的腎功能恢復(fù)正常，腎小球?yàn)V過率復(fù)查正常。2022年03月06日624
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