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潘東亮主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 泌尿外科 原發(fā)性醛固酮增多癥（簡(jiǎn)稱原醛癥）是以高血壓、低血鉀為臨床特征的綜合征。腎上腺腺瘤是其主要病因。長(zhǎng)期高血壓和低鉀血癥易引發(fā)心臟病及腦血管意外。文獻(xiàn)報(bào)道原醛癥病例中,心血管并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)14%～35%[1]。因此，擬回顧性分析我院1995年1月至2005年12月經(jīng)手術(shù)切除的267例腺瘤型原醛癥的臨床資料，總結(jié)確診較晚的原因，探討應(yīng)對(duì)策略。對(duì)象與方法一、對(duì)象本組267例，男55 例，女 202例。年齡20～68歲，平均42±10.9歲。均有高血壓、低血鉀病史和內(nèi)科就診史，均具有服用多種抗高血壓藥和補(bǔ)鉀史。入院查體血壓120/80～170/140mmHg。血鉀1.9～3.1mmol/L（平均2.5±0.3）。尿pH值平均7.55±0.56。24小時(shí)尿鉀平均39.2±3.7mmol/L。內(nèi)分泌檢查：臥位血漿醛固酮22.94±13.03 ng/dl(正常值8.37±2.92),腎素活性0.17±0.31ng/dl(正常值0.42±0.37)；立位血漿醛固酮27.43±14.31ng/dl,腎素活性0.13±0.17ng/dl。術(shù)前均服用安體舒通和鈣離子拮抗劑將血壓控制在140/90 mmHg以下，血鉀至3.5 mmol/L以上。均在全麻下經(jīng)腰切除腎上腺腫瘤，其中開放手術(shù)183例，腹腔鏡切除84例。切除腎上腺腫瘤標(biāo)本均為單發(fā)，包膜完整，切面金黃色，腫瘤直徑4～30mm，平均15.3±1.6 mm，術(shù)后病理報(bào)告均為腎上腺皮質(zhì)腺瘤。二、方法1.檢查一般情況：包括患者年齡、性別、入院診斷依據(jù)、病理診斷、內(nèi)分泌檢查、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查、影像學(xué)檢查、術(shù)前準(zhǔn)備方法、麻醉手術(shù)方式和預(yù)后。2.總結(jié)患者首次就診至確診時(shí)的病史：包括接診醫(yī)院級(jí)別和接診科室、就診原因、就診時(shí)的癥狀體征和輔助檢查、首診至確診的時(shí)間。三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。應(yīng)用SPSS 11.5軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié) 果一、高血壓病史及治療經(jīng)過均有高血壓病史3～40 年（平均92±64個(gè)月）。初診地點(diǎn)：78.3%為地市級(jí)三級(jí)甲等以下醫(yī)院，21.7%為省級(jí)以上醫(yī)院。接診科室均為普通內(nèi)科。就診原因中93.5%為頭痛、頭暈等高血壓癥狀，余為其他疾病就診時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓。初診均為原發(fā)性高血壓病而未做相關(guān)腎上腺影像學(xué)及內(nèi)分泌檢查。267例在經(jīng)過平均4.2個(gè)不同醫(yī)院診療和長(zhǎng)期聯(lián)合服用2.8種以上不同種類抗高血壓藥物后，19.3%血壓可降至120/80mmHg以下，55.6%血壓波動(dòng)于120/80mmHg～140/95mmHg之間，25.1%血壓>140/95 mmHg。二、低血鉀病史及治療經(jīng)過均有持續(xù)性或陣發(fā)性四肢無力、口角或指端麻木感等病史2～9年（平均58±33個(gè)月）。患者初次自述此類癥狀時(shí)均未引起接診醫(yī)師對(duì)血鉀的注意。87.3%病例由于上述癥狀加重或反復(fù)發(fā)作在復(fù)診時(shí)查血生化發(fā)現(xiàn)低血鉀癥，給予持續(xù)補(bǔ)充鉀鹽均未使血鉀持續(xù)維持在正常水平，但是接診醫(yī)師均未考慮到腎上腺疾病。余病例均因?yàn)榘Y狀較輕或接診醫(yī)師考慮其他疾病而未作血鉀檢測(cè)。其中1例老年男性因排尿無力懷疑前列腺增生癥來我院就診時(shí)自述有高血壓病史，體檢后發(fā)現(xiàn)前列腺增生不明顯、血鉀低時(shí)才懷疑本病。三、延誤診治出現(xiàn)的并發(fā)癥本組261例術(shù)前接受了心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查。96例(36%)心電圖異常，其中左心室高電壓或心肌肥厚81例，ST-T段低平、雙向或倒置47例，房性心律失常12例，室性心律失常11例。45例(17.3%)超聲心動(dòng)圖異常，其中結(jié)構(gòu)并功能異常5例，心功能異常9例，結(jié)構(gòu)異常31例。具有腦梗塞既往史17例，其中2例反復(fù)發(fā)作2次。具有腦出血病史7例。均通過降壓和相應(yīng)的神經(jīng)內(nèi)科處理后緩解。四、確診的方式267例為高血壓、低鉀血癥的病史順序。初診至確診間期3～40 年（平均92±64個(gè)月）。均行超聲檢查（外院），疑似腎上腺區(qū)腫瘤151例，余未見異常。均行腹部CT掃描檢查，均薄層掃描（層厚＝2～4mm）發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤。其中183例先后經(jīng)歷普通（層厚>7mm）和薄層CT掃描兩次以上CT檢查，84例通過一次薄層CT掃描確診。267例行影像學(xué)檢查后接受相關(guān)內(nèi)分泌檢查。討 論高血壓是原醛癥最常見的癥狀，也是就診內(nèi)科最常見的原因。雖然已有臨床前期原醛癥（腎上腺意外瘤）的報(bào)道〔2〕，但是通過仔細(xì)詢問病史和體檢仍可捕捉到高血壓癥的蛛絲馬跡，如本組病例6.5%即沒有典型的頭痛、頭暈等高血壓癥狀。過去普遍認(rèn)為原醛癥是少見病，在高血壓中僅占0.05%～2%；但近年來隨著對(duì)本病研究的深入和診斷技術(shù)的提高，各家報(bào)道在高血壓中的比例升為5%～13%〔3，4〕，在降壓藥效果欠佳的頑固性高血壓中其發(fā)生率高達(dá)20%〔5〕。因此建議對(duì)高血壓患者均需篩查原醛癥。其次，本組中78.3%均在地市級(jí)三級(jí)甲等以下醫(yī)院初診，平均高血壓病史平均92±64個(gè)月，期間24例出現(xiàn)腦血管病，據(jù)分析除臨床醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足的原因外，也與此類醫(yī)院缺乏相應(yīng)高靈敏腎上腺檢查技術(shù)有關(guān)。所以，建議降壓藥效果欠佳的長(zhǎng)期高血壓患者轉(zhuǎn)入更高級(jí)別醫(yī)院診治。目前認(rèn)為低鉀血癥是原醛癥的晚期表現(xiàn)。雖然本組病例均有低鉀血癥史，但有報(bào)道血鉀可正?！?〕。對(duì)于本組病例，盡管均有不同程度的低鉀血癥表現(xiàn)，但是初診醫(yī)師并未重視，其中只有87.3%病例在復(fù)診時(shí)才發(fā)現(xiàn)低鉀血癥；而且均未做出早期原因分析。所以，低鉀血癥病史較長(zhǎng)（平均58±33個(gè)月），致使心臟損害（高血壓起協(xié)同作用），本組96例(36%)心電圖異常、45例(17.3%)超聲心動(dòng)圖異常。因此，臨床醫(yī)師切勿等到病例同時(shí)具有高血壓和低血鉀時(shí)才考慮原醛癥。其次，原醛癥引起的低鉀血癥一經(jīng)出現(xiàn)，一般經(jīng)補(bǔ)鉀治療難以糾正；即使血鉀恢復(fù)至3.5mmol/L以上，停止補(bǔ)鉀后低鉀血癥即再出現(xiàn)，二者有明顯的順序性，這也是與自發(fā)性周期性麻痹的臨床區(qū)別點(diǎn)之一。 臨床醫(yī)師提高對(duì)低血鉀原因的認(rèn)識(shí)分析能力是至關(guān)重要的，能夠明顯縮短原醛癥病史和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本組資料顯示，腎上腺腺瘤直徑15.3±1.6 mm。均經(jīng)薄層CT掃描發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤。其中183例先后經(jīng)歷普通和薄層CT掃描兩次以上CT檢查。而超聲疑似腎上腺區(qū)腫瘤151例，檢出率為56.5%。說明二者均常用，薄層CT的敏感性明顯高于超聲，這與文獻(xiàn)報(bào)道相似〔7〕。所以，即使病程較長(zhǎng)的腎上腺腺瘤，由于其體積小，如果沒有敏感合適的影像學(xué)檢查也難以被發(fā)現(xiàn)。對(duì)于CT掃描，要選擇恰當(dāng)?shù)膶雍?。層?～4mm可檢出直徑>5mm的腫瘤；層厚7mm則只能檢出直徑>10mm的腫瘤，其次選擇合適的視窗，把腎上腺區(qū)包括在內(nèi)。再次，層距要均勻，行CT掃描時(shí)患者需屏氣（即使是單層或多層螺旋CT），減少偽影。CT平掃需結(jié)合增強(qiáng)掃描，胃腸道可用造影劑，對(duì)比顯示該區(qū)域器官，腎上腺及其腺瘤通常增強(qiáng)不明顯。因此，臨床醫(yī)師若需排查原醛腺瘤，務(wù)必首選并注明腎上腺區(qū)薄層CT掃描加增強(qiáng)。放射科醫(yī)師宜選3mm層厚和對(duì)比手段。本組病例均采取先定位的診斷程序。在首次采取的影像學(xué)方法沒有發(fā)現(xiàn)腎上腺腺瘤的情況下，原醛腺瘤通常被排除了。實(shí)際上，原醛腺瘤的特點(diǎn)是體積小而功能強(qiáng)。所以，堅(jiān)持先篩查、定性再定位的思路是必要的。對(duì)于原醛腺瘤疑似病例，可篩查血漿醛固酮濃度/腎素（PAC/PRA）比值。在病變?cè)缙?，即使PAC、PRA均正常，但其比值已有改變〔8〕。因此，正確的思路結(jié)合敏感的檢查可提高原醛腺瘤的早期檢出率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。2019年10月19日
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魯燕主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 生酮飲食是指通過限制葡萄糖的攝入（使其低于<100g/d或<2g/kg·d），使機(jī)體產(chǎn)生酮體供應(yīng)能量的飲食方式。其核心為低碳水化合物、適量蛋白質(zhì)、高脂肪。具體操作方式在上一篇文章《生酮減脂---吃對(duì)食物輕松瘦》中已有介紹。 許多患者對(duì)于自身是否可以采用生酮飲食仍抱有疑慮，下面我將針對(duì)一些常見問題進(jìn)行解答：1.生酮飲食會(huì)不會(huì)引起低血糖？生酮飲食的核心是低碳水化合物、足量蛋白質(zhì)、高脂肪。很多人會(huì)擔(dān)心，生酮飲食減少了碳水化合物的攝入量，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)低血糖呢？實(shí)際情況并不是這樣。生酮飲食其實(shí)是模擬人體饑餓狀態(tài)。人體饑餓48小時(shí)后，血糖趨于降低，引起胰島素分泌減少，胰高血糖素分泌增加。肝臟儲(chǔ)備的糖原基本耗竭，糖異生和脂肪動(dòng)員增強(qiáng)，酮體生成增加，肌肉切換為以脂肪酸分解有氧氧化的方式供能，肌肉蛋白分解加強(qiáng)，分解后氨基酸釋放入血供肝臟利用。血酮升高后，肌肉組織可以直接利用酮體，在有適量蛋白質(zhì)補(bǔ)充的前提下，可以抑制肌肉蛋白質(zhì)的分解。因此，由于自身代償性的調(diào)節(jié)機(jī)制，一般來講，生酮飲食不會(huì)引起低血糖癥。但是，由于每個(gè)人對(duì)血糖下降的適應(yīng)性反應(yīng)不同，部分患者可能在限制碳水化合物后4-7天后，出現(xiàn)虛弱、心悸、出冷汗等低血糖反應(yīng)，尤其是治療中的糖尿病患者。如果上述癥狀不明顯，生酮治療一周后一般這些現(xiàn)象將會(huì)自行消失。我們也可以通過血糖監(jiān)測(cè)來及時(shí)發(fā)現(xiàn)或者防范低血糖癥。如果監(jiān)測(cè)血糖>2.2mmol/L，可以暫時(shí)不處理，如果低血糖反應(yīng)明顯，出汗、全身乏力、面色蒼白等，或者檢測(cè)血糖<2.2mmol/L，可飲用適量果汁或10%葡萄糖20ml口服，半小時(shí)后癥狀如仍未消失，可以重復(fù)給予，直至癥狀緩解。此類患者可以調(diào)整生酮飲食的實(shí)施進(jìn)程，采取“柔性生酮”的方式，逐步調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，逐步減少食物中的碳水化合物含量來實(shí)現(xiàn)生酮減脂。此外，我們都知道，腦組織平時(shí)是需要葡萄糖供能的，低碳水飲食會(huì)不會(huì)影響腦細(xì)胞能量供給？實(shí)際上，由于酮體分子小，易溶于水，容易透過血腦屏障。在生酮飲食狀態(tài)下，體內(nèi)葡萄糖供應(yīng)不足時(shí)，這時(shí)酮體是腦的主要能源物質(zhì)。所以我們也不用擔(dān)心生酮飲食會(huì)出現(xiàn)腦細(xì)胞能量不足的問題。2.生酮飲食會(huì)不會(huì)引起酮癥酸中毒？生酮減脂實(shí)施中，我們首先需要明確饑餓性酮癥（ketosis）和酮癥酸中毒（Ketoacidosis）是兩個(gè)不同的概念。饑餓性酮癥是指人體在極度饑餓或極少碳水?dāng)z入的情況下，肝臟將適量脂肪轉(zhuǎn)化為酮體然后釋放入血液的一種狀態(tài)，也就是生酮飲食者所處的狀態(tài)。此時(shí)血液中的酮體控制在0.5-3.0 mmol/L，通常伴隨著血糖的降低，而血液pH正常，無酸中毒癥狀。酮癥酸中毒是一種嚴(yán)重的病理性狀態(tài)，多見于糖尿病患者。由于胰島素的相對(duì)或絕對(duì)不足，拮抗胰島素的因素增多（如感染、不節(jié)飲食、自行減少胰島素劑量等），患者血糖升高，同時(shí)大量的脂肪分解為酮體并釋放到血液中，患者出現(xiàn)高血糖、高血酮、高尿酮，水電解質(zhì)酸堿失衡。因?yàn)橥w本身偏酸性，血酮大幅度升高會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的酸中毒，甚至威脅生命。此時(shí)血酮濃度通常>8.0 mmol/L，血糖常高于>13.9 mmol/L，血液酸堿度（PH值）小于7.45，出現(xiàn)酸中毒癥狀。在生酮飲食中，通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)有效地利用酮體代替葡萄糖進(jìn)行供能以及胰島素的調(diào)控作用，血液中的酮體會(huì)被控制在0.5-3.0mmol/L，不會(huì)進(jìn)一步升高導(dǎo)致酮癥酸中毒。由于糖尿病患者有潛在的酮癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，如果肥胖的糖尿病患者進(jìn)行生酮減脂一定要嚴(yán)格篩選和評(píng)估，把握適應(yīng)癥，確保安全減脂。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)慢性并發(fā)癥的肥胖的2型糖尿病患者一般不建議采用生酮減脂法。3.是不是生酮越多越好，減肥時(shí)血液中的酮體濃度多少合適？生酮過程中，我們往往通過尿酮或血酮檢測(cè)來評(píng)估血酮的生成情況。尿酮檢測(cè)是簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的評(píng)估方法。正常情況下，尿液中酮體為陰性，當(dāng)體內(nèi)葡萄糖缺乏，身體動(dòng)員脂肪供能，產(chǎn)生酮體（丙酮、乙酰乙酸和β-羥丁酸），80%以上的酮體通過尿液排出，即尿酮。尿酮是判斷脂肪是否分解程度指標(biāo)，可根據(jù)尿酮試紙的顏色來做尿酮分級(jí)：0、+、++、+++、++++，顏色越深表示脂肪分解越好。生酮飲食一般應(yīng)將血酮濃度控制在0.5-3.0mmol / L。血酮過低表示機(jī)體未進(jìn)入生酮供能的狀態(tài)，血酮過高則可能產(chǎn)生酮癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。在進(jìn)行生酮飲食的過程中建議患者密切檢測(cè)尿酮或者血酮濃度，并據(jù)此適當(dāng)調(diào)整碳水化合物攝入量，避免血酮過多或過少。4.橋本氏甲狀腺炎患者可以用生酮飲食嗎？橋本氏甲狀腺炎屬于甲狀腺自身免疫性疾病，大部分話患者在血液中可檢測(cè)到抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb），抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）。隨著病程的發(fā)展階段不同，患者可以表現(xiàn)為橋本氏甲狀腺功能亢進(jìn)和橋本氏甲狀腺功能減退。對(duì)于處于甲亢階段的橋本氏甲狀腺炎患者，由于甲狀腺激素水平異常升高，基礎(chǔ)代謝率增加，蛋白質(zhì)、脂肪分解代謝增加，患者多表現(xiàn)為消瘦，多食，心悸等高代謝表現(xiàn)，需給予高熱量，高蛋白，高維生素飲食，跟生酮飲食不沖突，但也不建議肥胖的甲亢患者在甲亢病情未控制階段進(jìn)行生酮減脂。對(duì)于處于甲減階段的橋本氏甲狀腺炎患者，在進(jìn)行生酮飲食前，請(qǐng)和醫(yī)生進(jìn)行充分地溝通，評(píng)估甲狀腺功能，因?yàn)樯獪p脂會(huì)減少總能量攝入，有可能需要削減甲狀腺素用藥量。 目前證實(shí)，低碳水化合物飲食不會(huì)導(dǎo)致甲狀腺功能減退或腎上腺功能障礙。且有研究證明，低碳水化合物飲食能夠使橋本氏甲狀腺炎患者自身抗體滴度顯著減少，甲狀腺炎癥減輕。即生酮飲食對(duì)于橋本氏甲狀腺炎患者是有益的。5.1型糖尿病患者可以用生酮減脂嗎？1型糖尿病患者不可以采用生酮飲食。1型糖尿病的發(fā)病機(jī)制與2型糖尿病不同，主要是存在胰島B細(xì)胞的自身免疫性破壞，胰島素分泌絕對(duì)不足，治療需要胰島素替代治療。1型糖尿病患者典型的臨床特點(diǎn)是“三多一少”----口干、多飲、多尿和消瘦，患者有自發(fā)酮酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，且隨著病程的發(fā)展，容易出現(xiàn)糖尿病急、慢性并發(fā)癥。少部分患者由于長(zhǎng)期使用胰島素會(huì)出現(xiàn)體重增加的情況，一般來講可以適當(dāng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加運(yùn)動(dòng)來改善。6.2型糖尿病患者可以用生酮減脂嗎？生酮飲食能夠在短時(shí)間內(nèi)幫助超重或肥胖的2型糖尿病患者有效減輕體重，改善胰島素抵抗，控制血糖，改善脂代謝異常，減少降糖藥物劑量。臨床上有很多成功的案例，對(duì)于病程較短，胰島功能比較好的患者效果尤其明顯，甚至有的患者可以停用降糖藥物。但對(duì)于正在使用胰島素治療的2型糖尿病患者，需要密切監(jiān)測(cè)血糖和血酮水平，一旦發(fā)現(xiàn)血糖過低或血酮過高，需要調(diào)整胰島素用藥或增加碳水?dāng)z入。對(duì)于病程較長(zhǎng)，出現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥的患者，生酮減脂前需要和醫(yī)師溝通，評(píng)估生酮減脂的可行性，權(quán)衡利弊。此外，2型糖尿病患者生酮減脂階段要注意運(yùn)動(dòng)的時(shí)間和類型，避免出現(xiàn)血糖大幅度波動(dòng)。7.合并高血壓的肥胖患者用藥期間能不能采用生酮飲食？酮體是小分子有機(jī)物，在外排的同時(shí)增加腎小管內(nèi)的滲透壓，一定程度地影響腎臟對(duì)水平的重吸收，有一定排水排鈉的利尿作用，有助于血壓的控制。對(duì)于正在服用降血壓藥的肥胖患者，生酮飲食是可行的，但也需要謹(jǐn)慎以避免出現(xiàn)低血壓的情況。建議在醫(yī)生的協(xié)助下進(jìn)行生酮飲食，定期檢查自己的血壓，關(guān)注用藥情況，藥物調(diào)整需經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)。8.女性生理期間可以進(jìn)行生酮嗎？女性生理期間所需的營(yíng)養(yǎng)主要為充足的熱量，優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)以及豐富的維生素和礦物質(zhì)。在生酮飲食中可由酮體提供足夠的熱量，只要能夠保證飲食中含有足量的優(yōu)質(zhì)蛋白，保證維生素和礦物質(zhì)攝入，生酮飲食期間月經(jīng)是可以正常啟動(dòng)的。9.生酮飲食會(huì)造成月經(jīng)不調(diào)嗎，月經(jīng)推遲怎么辦？部分患者在進(jìn)行生酮飲食期間會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)紊亂的現(xiàn)象，如經(jīng)量增多或月經(jīng)推遲，閉經(jīng)等。出現(xiàn)月經(jīng)紊亂現(xiàn)象應(yīng)先仔細(xì)詢問有無其他誘因，了解減重過程中的詳細(xì)飲食，有些女性在干預(yù)過程中會(huì)自動(dòng)為了達(dá)到更高減重期望值而更加嚴(yán)格啟動(dòng)，追求體重的快速下降，減少能量，蔬菜不吃或者葷菜減少等。若無上述情況出現(xiàn)月經(jīng)推遲，建議就醫(yī)，可以停止啟動(dòng)，使用平衡飲食。部分患者開始的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，但隨著身體適應(yīng)，荷爾蒙會(huì)逐漸趨于穩(wěn)定，適應(yīng)期約2-6個(gè)月。有生酮飲食實(shí)踐者反饋一旦身體適應(yīng)后，經(jīng)前綜合癥得到有效緩解。10.生酮飲食攝入大量的脂肪分解會(huì)不會(huì)引起血脂的異常？生酮飲食中相對(duì)較高的脂肪攝入量引起人們對(duì)其對(duì)血脂的影響以及增加心臟病風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂。首先我們需要了解一些與血脂相關(guān)的基本概念：血脂是指血漿中脂肪的總和，主要包括甘油三酯（TG）和膽固醇。脂肪由于不溶于水，必須與載脂蛋白相結(jié)合，形成脂蛋白，才能進(jìn)入血液和淋巴循環(huán)。而脂蛋白可根據(jù)密度分為乳糜微粒（CM），高密度脂蛋白（HDL），低密度脂蛋白（LDL）和極低密度脂蛋白（VLDL）。需要明確的是，與心血管疾病發(fā)病相關(guān)的血脂成分主要有：甘油三酯（TG），低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。高TG與胰島素抵抗，機(jī)體的慢性炎癥（非細(xì)菌性炎癥）、動(dòng)脈硬化等都有密切聯(lián)系。HDL的功能為從身體各個(gè)組織吸收TG和膽固醇，運(yùn)到肝臟進(jìn)行代謝或排泄，可將動(dòng)脈管壁的脂肪運(yùn)送到肝臟，減少膽固醇在血管壁的沉積，起到抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，俗稱“血管清道夫”。而小顆粒的LDL進(jìn)入血管壁后被氧化為氧化型低密度脂蛋白（Ox-LDL），易被巨噬細(xì)胞吞噬，巨噬細(xì)胞不斷吞噬Ox-LDL，最終變成泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞不斷增多、融合，形成動(dòng)脈粥樣硬化的脂質(zhì)核心。簡(jiǎn)單來說就是高水平的TG和LDL促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成，為心血管疾病的危險(xiǎn)因素，而HDL被稱為“好膽固醇”，能抗動(dòng)脈粥樣硬化，對(duì)心血管起保護(hù)作用。研究表明生酮飲食能夠顯著降低總膽固醇，LDL和TG，并增加HDL的水平，構(gòu)建非致動(dòng)脈粥樣化血脂譜。即生酮飲食所帶來的血脂改變是有益的。對(duì)于首診發(fā)現(xiàn)血脂異常的肥胖患者，除了進(jìn)行健康生活方式評(píng)價(jià)外，應(yīng)開始必要的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)強(qiáng)調(diào)減少攝入飽和脂肪和膽固醇，提倡不飽和脂肪的攝入，推薦食用天然油脂，如橄欖油，椰子油，增加膳食纖維的攝入，鼓勵(lì)輕、中度的體力活動(dòng)。在啟動(dòng)了營(yíng)養(yǎng)干預(yù)6-8周后，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的血脂水平，如果已達(dá)標(biāo)或者明顯改善，應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。11.生酮飲食有利尿的效果，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如何避免？前面我們提到，酮體具有利尿效果，水分流失的同時(shí)會(huì)帶走一部分礦物質(zhì)，如鈉，鉀和鎂。為抵消生酮飲食中礦物質(zhì)的排泄，一般需要補(bǔ)充額外的礦物質(zhì)攝入量。三種主要電解質(zhì)的建議量如下：鈉：除食物中包含的鈉外，還需補(bǔ)充3-5g。鉀：除了食物中包含的1-1.5g鉀外，還需補(bǔ)充1g。鎂：300mg。同時(shí)，根據(jù)乳制品的攝入量不同，可能需要補(bǔ)充鈣質(zhì)。以上列出的建議攝入量為平均值，鼓勵(lì)個(gè)人檢查礦物質(zhì)水平以確定所需的礦物質(zhì)補(bǔ)充水平。在任何時(shí)候都不應(yīng)過量補(bǔ)充礦物質(zhì)。此外，由于生酮飲食對(duì)食物的品種限制較多，部分患者產(chǎn)生了維生素和礦物質(zhì)攝入量可能不足的擔(dān)憂。事實(shí)上，研究表明在攝入相同總熱量的前提下，低碳水化合物飲食的營(yíng)養(yǎng)攝入量實(shí)際上比均衡飲食更高。因?yàn)橄啾却罅烤泼酌娴母咛妓嬍常覀冊(cè)谏嬍持谐缘降氖澄锸莾?yōu)質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)豐富的，如高質(zhì)肉類、新鮮蔬菜、天然油脂等?？偟膩碚f，在進(jìn)行生酮飲食的過程中，建議患者服用復(fù)合維生素+礦物質(zhì)，保證充足的蛋白質(zhì)以及足夠的飲水量，以避免營(yíng)養(yǎng)素的缺乏和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。2018年03月28日14096
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陳小楠主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 泌尿外科 盛京醫(yī)院陳小楠教授接受遼寧都市頻道“健康一身輕”節(jié)目采訪，詳細(xì)講解一種可能被徹底“治愈”的高血壓----原發(fā)性醛固酮增多癥！視頻鏈接見下方，歡迎大家收看！https://v.qq.com/x/page/o0811y31t1y.html?（一）預(yù)后腎上腺醛固酮腺瘤和單側(cè)腎上腺增生者術(shù)后100%的患者血鉀正常、血壓改善，35%~60%高血壓治愈（BP<140/90mmHg，不需服用降壓藥物）。80%的患者于1月內(nèi)血壓正?；蜃畲蠓陆挡⒎€(wěn)定，其余的也多不超過6月，但也有在一年內(nèi)可繼續(xù)下降者。服用螺內(nèi)酯等藥物的IHA患者19%~71%血壓能控制，87%的血壓有所改善。術(shù)后血壓改善顯著的預(yù)后因素包括：①高血壓病史<5年；②術(shù)前螺內(nèi)酯治療有效；③術(shù)前<2種降壓藥物滿意控制血壓；④術(shù)前高ARR比值；⑤沒有高血壓家族史。反之，則術(shù)后高血壓緩解不明顯。腎上腺手術(shù)后血壓持續(xù)升高的原因尚不清楚，可能與診斷時(shí)年齡過大或者高血壓病史過長(zhǎng)有關(guān)，也可能是診斷或手術(shù)適應(yīng)癥選擇不恰當(dāng)，但最常見的原因是PHA合并原發(fā)性高血壓。（二）隨訪1.隨訪目的 ①了解治療效果、判斷治療方案是否合理；②可能的多發(fā)醛固酮瘤；了解藥物治療的副作用。2.隨訪內(nèi)容 ①臨床癥狀；②血壓的評(píng)估；③常規(guī)血生化檢查：電解質(zhì)、肝腎功能（尤其螺內(nèi)酯等藥物治療者）；④內(nèi)分泌學(xué)檢查：血、尿醛固酮，血漿腎素活性水平；⑤腹部CT檢查：了解對(duì)側(cè)腎上腺和/或患側(cè)殘留腺體的情況；藥物治療者需與治療前的腎上腺對(duì)比評(píng)估。3.隨訪方案 ①術(shù)后短期內(nèi)即可復(fù)查腎素活性和醛固酮，了解早期生化變化。②第一次隨訪術(shù)后4~6周，主要評(píng)估血壓、血電解質(zhì)及有無手術(shù)并發(fā)癥。③術(shù)后三個(gè)月待對(duì)側(cè)腎上腺正常功能恢復(fù)后，可根據(jù)情況進(jìn)行氟氫可的松抑制劑試驗(yàn)等生化方法了解PHA是否治愈。④每6個(gè)月1次，連續(xù)2年以上，藥物治療者長(zhǎng)期隨訪。如果您或者親朋好友患有高血壓合并低血鉀，或者腎上腺腫瘤建議您來盛京醫(yī)院第一泌尿外科病房找教授們來看一看哦！盛京醫(yī)院泌尿外科目前每年可完成近1000例的腎上腺微創(chuàng)手術(shù)哦！陳小楠，副教授，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師美國(guó)加州大學(xué)戴維斯分校訪問學(xué)者，現(xiàn)任遼寧省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)生殖健康專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，遼寧省細(xì)胞生物學(xué)學(xué)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)療與大數(shù)據(jù)管理專業(yè)委員會(huì)膀胱疾病學(xué)組常務(wù)理事。發(fā)表多篇中英文學(xué)術(shù)論文，承擔(dān)省市級(jí)課題4項(xiàng)。專業(yè)擅長(zhǎng)：泌尿外科微創(chuàng)治療（如腹腔鏡腎上腺手術(shù)，腹腔鏡腎腫瘤保腎手術(shù)，腹腔鏡腎癌根治術(shù)，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，腹腔鏡腎切除術(shù)，腹腔鏡腎盂癌及輸尿管癌根治術(shù)，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，輸尿管鏡碎石等），泌尿系惡性腫瘤的綜合治療，晚期腎癌，前列腺癌靶向治療。膀胱過度活動(dòng)癥，尿失禁，間質(zhì)性膀胱炎，頑固性尿頻，尿急，尿痛等膀胱功能障礙性疾病。出診時(shí)間：周二全天，周三上午出診地點(diǎn)：盛京醫(yī)院南湖院區(qū) B 座6層 泌尿外科C 區(qū)4診室盛京醫(yī)院陳小楠醫(yī)生目前為“好大夫在線”網(wǎng)站全國(guó)范圍內(nèi)腎上腺腫瘤---好評(píng)醫(yī)生前10名！就診的患者可以通過下載盛京醫(yī)院官方app“掌上盛京醫(yī)院”，并搜索“陳小楠”醫(yī)生后預(yù)約掛號(hào)，同時(shí)支持網(wǎng)上支付及查詢檢查結(jié)果，方便快捷。亦可通過掃描下方二維碼在“好大夫在線”網(wǎng)上咨詢溝通）。陳小楠醫(yī)生收治過的腎上腺腫瘤患者部分典型診療經(jīng)過分享如下：2018年02月24日9882
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趙曉龍主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 內(nèi)分泌科 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院內(nèi)分泌科 陳立立 趙曉龍?jiān)谖覈?guó)，高血壓患者的總?cè)藬?shù)已經(jīng)突破3.3億。也就是說，包括兒童在內(nèi)，每4個(gè)人中就有1個(gè)高血壓患者。已知的高血壓危險(xiǎn)因素包括肥胖、飲食、年齡、精神緊張、飲酒、吸煙和遺傳背景等。近年的研究發(fā)現(xiàn)，10%以上的高血壓是由原發(fā)性醛固酮增多癥導(dǎo)致的，原發(fā)性醛固酮增多癥導(dǎo)致的高血壓較同樣血壓水平的原發(fā)性高血壓相比，其腦中風(fēng)、心肌梗塞的發(fā)生機(jī)會(huì)要增加幾倍以上，而且部分原發(fā)性醛固酮增多癥導(dǎo)致的高血壓是可以通過手術(shù)切除腎上腺得到根治，因此在普通的高血壓尤其是藥物控制不好的高血壓篩查出原發(fā)性醛固酮增多癥臨床意義很大，部分患者的高血壓可以避免終身服藥。什么是原發(fā)性醛固酮增多癥醛固酮由腎上腺皮質(zhì)球狀帶合成及分泌，通過調(diào)節(jié)腎臟對(duì)鈉離子的重吸收，維持水鹽平衡。原發(fā)性醛固酮增多癥，簡(jiǎn)稱原醛癥，是繼發(fā)性高血壓的最常見病因。原醛癥，顧名思義，即由于腎上腺自身的原因過度分泌醛固酮，導(dǎo)致腎臟重吸收鈉增加，最終出現(xiàn)高血壓、低血鉀等臨床表現(xiàn)。原醛癥的危害①高血壓原醛癥在疾病早期呈輕-中度高血壓（150～170/90～109mmHg），隨病程進(jìn)展，大多數(shù)患者出現(xiàn)舒張期高血壓與頭痛，舒張壓可高達(dá)120～150mmHg，對(duì)降壓藥物常無明顯療效。眼底病變常與高血壓程度不相平行，同時(shí)伴有心、腦、腎等靶器官損害，如左心室肥厚、心絞痛、左心功能不全、冠狀動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層；一過性腦缺血發(fā)作或腦卒中、視網(wǎng)膜出血；腎功能不全等。②低血鉀原醛癥在疾病中、后期可出現(xiàn)自發(fā)性低血鉀。患者可表現(xiàn)為疲乏無力，亦可出現(xiàn)典型的周期性麻痹。低血鉀可誘發(fā)室性早搏、室上性心動(dòng)過速等多種心律失常。長(zhǎng)期的低鉀使腎小管上皮細(xì)胞呈空泡樣變性，腎臟濃縮功能受損，出現(xiàn)低比重尿、多尿、夜尿增多③代謝紊亂原醛癥患者由于醛固酮分泌增多，胰島素敏感性下降，因此發(fā)生糖代謝紊亂、脂代謝紊亂以及腹型肥胖的風(fēng)險(xiǎn)均高于正常人群。哪些人需要篩查原醛癥原醛癥的治療有別于原發(fā)性高血壓。因此，從高血壓人群中篩查出原醛癥顯得非常重要。根據(jù)國(guó)內(nèi)外的權(quán)威醫(yī)學(xué)指南，下列人群患原醛癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，需要篩查：①高血壓2級(jí)以上（收縮壓 >160mmHg，或舒張壓 >100mmHg）；②聯(lián)用含利尿劑在內(nèi)的3種降壓藥，血壓仍未控制（收縮壓 >140mmHg，或舒張壓 >90mmHg）；③聯(lián)合使用4種及以上降壓藥；④自發(fā)性低血鉀或使用利尿劑后出現(xiàn)低血鉀的高血壓患者；⑤發(fā)現(xiàn)腎上腺意外瘤的高血壓患者；⑥早發(fā)性高血壓（<20歲）或早發(fā)（<40歲）腦血管病變家族史；⑦原醛癥患者患有高血壓的一級(jí)親屬；⑧高血壓合并睡眠呼吸暫停綜合征。如何篩查原醛癥血漿醛固酮與腎素活性比值（ARR）是原醛癥首選的篩查指標(biāo)。該檢查可在內(nèi)分泌科門診進(jìn)行，非常簡(jiǎn)單便捷。具體方法如下：①ARR應(yīng)在早晨起床2小時(shí)后進(jìn)行，時(shí)間為8:00-10:00為佳。試驗(yàn)前不應(yīng)限制鹽的攝入，同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀，使血鉀達(dá)到正常范圍，因低血鉀會(huì)抑制醛固酮的分泌。②試驗(yàn)前暫停影響ARR檢測(cè)的藥物以下藥物暫停4周：醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯、依普利酮），保鉀利尿劑（阿米洛利、氨苯蝶啶），排鉀利尿劑（氫氯噻嗪、呋塞米），甘草提煉物；以下藥物暫停2周：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（卡托普利，貝那普利，依那普利，培哚普利等），血管緊張素II受體拮抗劑（纈沙坦，氯沙坦，厄貝沙坦，坎地沙坦等），中樞α2受體阻滯劑（可樂定、甲基多巴）可將原用降壓藥改為對(duì)ARR測(cè)定影響小的藥物如α受體阻滯劑（哌唑嗪，特拉唑嗪等），以及非二氫吡啶類鈣拮抗劑維拉帕米。原醛癥的分型篩查試驗(yàn)陽性，確診試驗(yàn)證實(shí)的原醛癥患者需進(jìn)行分型，原醛癥的分型對(duì)制定治療方案非常重要，一部分類型的原醛患者可通過手術(shù)治療使高血壓和低血鉀得到治愈或緩解。原醛癥的主要類型為特發(fā)性醛固酮增多癥（特醛癥）與醛固酮瘤，還有一些其他的少見類型比如原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生（單側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生），家族性醛固酮增多癥（FH）及分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌。其中，醛固酮瘤約占35%，特酮癥約占60%。值得注意的是，醛固酮瘤或單側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生導(dǎo)致的高血壓是可以通過手術(shù)治愈的。若分型為特醛癥，亦可口服醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯、依普利酮）使病情緩解。若為家族性醛固酮增多癥，部分可通過服用小劑量的糖皮質(zhì)激素得到緩解。通常情況下，腎上腺高分辨率CT被用來對(duì)原醛癥進(jìn)行分型。然而，腎上腺CT在分型診斷中還有一些不足，甚至?xí)鹋R床的誤判。例如，小的醛固酮瘤被誤診為特醛癥，單側(cè)無功能腺瘤被誤診為醛固酮瘤，而結(jié)節(jié)樣腎上腺增生又難以與醛固酮瘤相區(qū)別。來自國(guó)外著名的梅奧診所內(nèi)分泌科的研究表明，單純依靠CT的影像結(jié)果來判斷，約21.7%的患者會(huì)喪失手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，約24.7%的患者會(huì)做不必要或錯(cuò)誤的腎上腺切除手術(shù)。因此對(duì)那些有手術(shù)意向，腎上腺影像CT雙側(cè)均提示有增粗或病灶的患者，就需要進(jìn)行腎上腺靜脈插管采血（AVS）。什么是腎上腺靜脈插管采血腎上腺靜脈插管采血是通過大腿的股靜脈插管，將導(dǎo)管口位于雙側(cè)腎上腺靜脈里面，采血，測(cè)定腎上腺靜脈里面的醛固酮水平，同時(shí)測(cè)定腎上腺靜脈的皮質(zhì)醇水平進(jìn)行糾正，用來幫助判斷醛固酮過度分泌是單側(cè)來源還是雙側(cè)來源。如果醛固酮過度分泌是單側(cè)來源，還能判別是左側(cè)還是右側(cè)來源。因此，若能確定是單側(cè)腺瘤或增生，手術(shù)治療可使低血鉀正常，高血壓改善。若AVS判定為雙側(cè)來源，則可避免不必要的手術(shù)。因此，腎上腺靜脈插管采血被認(rèn)為是原醛癥分型診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，被越來越多地用于臨床。繼發(fā)性高血壓多學(xué)科聯(lián)合門診（MDT門診）：由復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院泌尿外科（沈周俊教授），內(nèi)分泌科（趙曉龍副教授）、泌尿外科（徐可教授）、放射科（張軍副教授）、介入科（張曉龍教授）等多名教授，針對(duì)繼發(fā)性高血壓開展多學(xué)科合作、個(gè)體化、一站式診療服務(wù)，同時(shí)在臨床檢查和手術(shù)安排方面提供便利。一般建議患者先在內(nèi)分泌的繼發(fā)性高血壓專病門診或內(nèi)分泌專家門診完成高血壓篩查檢查和調(diào)整用藥。繼發(fā)性高血壓專病門診：每周二下午（門診5樓49號(hào)診室）專家門診時(shí)間：內(nèi)分泌科：趙曉龍教授周五上午7樓，周五下午5樓徐可教授（周三下午，周五上午，門診5樓）具體預(yù)約方式及開診時(shí)間詳以華山醫(yī)院官網(wǎng)及官方微信為準(zhǔn)。2017年03月19日56858
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孫發(fā)主任醫(yī)師 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科 原發(fā)性醛固酮增多癥(primary hyperaldosteronism) 簡(jiǎn)稱原醛癥，是由于體內(nèi)分泌過多的醛固酮所致，典型的表現(xiàn)為高血壓、高醛固酮、低血鈉、低血腎素、堿中毒和肌軟弱無力或周期性麻痹。1953 年由Conn 首次描述本病，故亦稱Conn綜合征。臨床多見有分泌醛固酮的腎上腺腫瘤和原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生(adrnal cortical hyperplaisa)，還有病變不在腎上腺的原醛癥，需予以鑒別。1一．病因11.腎上腺皮質(zhì)腺瘤最常見，約占原醛癥80% ，以腎上腺單個(gè)腫瘤多見，醛固酮同瘤體積較小，多數(shù)直徑小于3cm，有些僅為O. 3~0. 6 cm ，平均直徑為1. 8 cm ，重量多數(shù)為3~5 g 。2. 特發(fā)性醛固酮增多癥，其發(fā)病機(jī)制可能是由某種腎上腺外的可興奮醛固酮分泌的因子引起。該病對(duì)血管緊張素敏感。站立位時(shí)，腎素活性和醛固酮分泌升高。有人認(rèn)為，該病是原發(fā)性高血壓病多種臨床類型中的一個(gè)組成部分。3. 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生少見，其內(nèi)分泌生化測(cè)定結(jié)果類似皮質(zhì)腺瘤，作一側(cè)腎上腺切除或腎上腺次全切除有一定療效。4. 分泌醛固酮的腎上腺腺癌腫瘤直徑常大于3 cm ，包膜常被浸潤(rùn)，由于癌細(xì)胞還可分泌糖皮質(zhì)激素和性激素，而可出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。5. 糖皮質(zhì)激素可抑制性原醛癥病因未明，可能與17α是化酶缺乏有關(guān)，一般有家族史，可出現(xiàn)高血醛固酮及類似原醛癥表現(xiàn)，測(cè)定血漿17-去氧皮質(zhì)醛升高。服用地塞米松，每次2 mg ，每日一次，3周后病人血鉀、血壓、醛固酮分泌量恢復(fù)正常，則可確診。此癥不應(yīng)手術(shù)，而需終生服用地塞米松。6. 異位分泌醛固酮的腫瘤極罕見，僅見于少數(shù)腎癌和卵巢癌的報(bào)告。這些腫瘤具有分泌醛固酮的功能，但對(duì)ACTH 和血管緊張素不起反應(yīng)。二. 原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷1臨床表現(xiàn) ①高血壓，以舒張壓升高為主，血壓正常的原醛癥極罕見。②多飲、煩渴、尿多，以夜尿多為主。③肌無力，甚至周期性麻痹，首先累及四肢，重者發(fā)生軟癱，并影響呼吸和吞咽。實(shí)驗(yàn)室檢查 原醛癥是由于體內(nèi)分泌過多醛固酮、水納滿留，腎排鉀增多，體液容量過多，而抑制了腎素血管緊張素系統(tǒng)等，引起機(jī)體→系列改變。實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)注意以下方面:①低血鉀、高血鈉。②堿中毒，血CO2 結(jié)合力正常高值或高于正常。③尿鉀排出增多，24 小時(shí)超過25-30 mmol/ L。④血和尿醛固酮含量升高。⑤血漿腎素活性降低，激發(fā)試驗(yàn)往往無反應(yīng)，但該測(cè)定對(duì)原醛癥并不特異，因?yàn)?5% 高血壓病人有腎素抑制現(xiàn)象。特殊檢查1.螺內(nèi)酯(安體舒通)試驗(yàn)螺內(nèi)酯為合成的醛固酮競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑。常用量螺內(nèi)酯每次80 -100 mg ，每日三次口服，連續(xù)2-3 周，原醛癥者，血壓下降，肌無力改善，尿鉀減少，尿鈉增多，血鉀上升到正常范圍，血納下降，CO2 結(jié)合力下降，尿pH 變酸性。2. 對(duì)于臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不典型者，為查明病因可作選擇性診斷性試驗(yàn)。①體位試驗(yàn)，特發(fā)性醛固酮癥者站立位時(shí)腎素和醛固酮分泌增高。②鈉鉀平衡試驗(yàn)，僅適用于診斷有困難時(shí)。原醛癥病人在普食情況下呈鉀負(fù)平衡，鈉平衡;在低納飲食情況下呈血鉀升高，尿鈉排出減少。影像學(xué)定位診斷1. B 超直徑<1 cm 的腎上腺腫瘤B 超常難以發(fā)現(xiàn)。2. CT 能顯示直徑0.8-1 cm 大小的腺瘤，為首選檢查。腺瘤多為單側(cè)性。腺癌直徑一般>3 cm ，邊緣不清楚，有浸潤(rùn)表現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)增生可顯示雙側(cè)腎上腺增大或呈結(jié)節(jié)狀改變。CT 對(duì)直徑1 cm 以上醛固酮同腫瘤的檢出率在90% 以上。3. MRI 對(duì)腎上腺腫瘤的檢出率低于CT 。一般不予采用。4. 131 I-19-碘-膽固醇腎上腺核素顯像對(duì)腺瘤、癌和增生的鑒別有幫助，如一側(cè)腎上腺顯示放射性濃集區(qū)，提示該側(cè)有醛固酮腫瘤的可能;如雙側(cè)顯示，提示雙側(cè)增生或雙側(cè)腺瘤可能。三. 原發(fā)性醛固酮增多癥的治療1依據(jù)原醛癥的不同病因，選擇相應(yīng)的治療方法。醛固酮同腫瘤首選手術(shù)切除，可治愈腎上腺皮質(zhì)增生引起醛固酮癥，-般不贊成手術(shù)治療。1.藥物治療其適應(yīng)證包括:進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備、特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證、不能切除的皮質(zhì)腺癌、糖皮質(zhì)激素可控制的原醒癥。藥物治療包括:①螺內(nèi)酯(安體舒通，spironolactone) ，每日劑量120-480 mg ，服藥2-4 周后，血壓和血何可恢復(fù)正常。癥狀控制后，劑量可逐漸減少到20 mg ，每日三次。作為術(shù)前準(zhǔn)備，可使手術(shù)危險(xiǎn)性減少。②氯胺吡咪(阿米洛利，amiloride) ，是長(zhǎng)效強(qiáng)效潴鉀利尿劑，其作用機(jī)制有直接抑制分泌醛固酮的效力，劑量為每次5 mg ，每日三次口服。③氨苯蝶啶，是潴鉀利尿藥，但非醛固酮競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑。作用遠(yuǎn)曲腎小管，抑制鈉重吸收。用量50 -100 mg ，每日三次口服。④其他藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利(captopril)和雷米普利(ramipril) ，以及鈣離子通道阻滯劑硝苯地平(nifedipine) 等，常與保鉀利尿劑或螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用，血鉀和血壓可很快恢復(fù)正常。2. 于術(shù)治療 術(shù)前準(zhǔn)備，包括口服螺內(nèi)酯，以控制高血壓，糾正低血鉀;采用低鈉高鉀飲食。高血壓、低血伸、堿中毒糾正后，才可施行手術(shù)。單個(gè)單側(cè)腎上腺腺瘤，可將瘤體與同側(cè)腎上腺切除;原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生，作一側(cè)腎上腺次全切除或全切除;特性原醒癥，作腎上腺手術(shù)往往效果不佳，可選用藥物治療;腎上腺皮質(zhì)腺癌此異位分泌醛固酮腫瘤，應(yīng)作腫瘤根治術(shù)。近年來腹腔鏡技術(shù)進(jìn)步，腎上腺皮質(zhì)腺瘤等可作腹腔鏡手術(shù)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1. 外科學(xué)（第七版）人民衛(wèi)生出版社2011年12月26日18640
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