-
2024年09月13日
78
0
0
-
任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 原發(fā)性醛固酮增多癥的藥物治療原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）是繼發(fā)性高血壓最常見的形式，由于腎上腺皮質(zhì)病變分泌過多醛固酮，導(dǎo)致潴鈉排鉀、容量負(fù)荷增加，以高血壓、低血鉀、低腎素、高醛固酮為典型表現(xiàn)的臨床癥候群。01、醛固酮過多對(duì)于機(jī)體的危害目前大量研究證實(shí)：過量的醛固酮可誘導(dǎo)氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮，引起心肌、腎臟纖維化和血管重構(gòu)，造成獨(dú)立于血壓之外的心血管損害，顯著增加心血管病的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)。02、醛固酮過多對(duì)于機(jī)體的癥狀原發(fā)性醛固酮增多癥的典型臨床癥狀：高血壓、低鉀以及代謝性堿中毒三聯(lián)征，但在現(xiàn)代有關(guān)原發(fā)性醛固酮增多癥的研究中，鉀水平一般可以正常。醛固酮增多癥是十分常見的繼發(fā)性高血壓；常表現(xiàn)為難治性高血壓，更易于引起主動(dòng)脈夾層、嚴(yán)重心律失常、腦卒中、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。03、PA的藥物治療鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑對(duì)于雙側(cè)腎上腺疾病患者，建議藥物治療而不是腎上腺切除術(shù)。MRA主要包括螺內(nèi)酯和依普利酮。螺內(nèi)酯長(zhǎng)期以來一直是首選藥物。然而，它也是孕酮受體激動(dòng)劑和雄激素受體拮抗劑，因此可能會(huì)引起副作用，如男性乳房發(fā)育癥、勃起功能障礙和痛經(jīng)。作為一種高度選擇性的MRA，依普利酮的副作用較少。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于與PA相關(guān)的高血壓，依普利酮的療效不如螺內(nèi)酯，而另一項(xiàng)研究指出，螺內(nèi)酯和依普利酮降低血壓的程度相似。盡管MRA可能不如手術(shù)治療有效，但已被證明在減少心臟代謝危險(xiǎn)因素方面具有很好的效果。不能耐受螺內(nèi)酯和依普利酮的患者可以使用保鉀利尿劑，如阿米洛利和氨基蝶呤。如果高血壓持續(xù)存在，應(yīng)添加第二步藥物。優(yōu)選低劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪或氯噻嗪）。如果高血壓難以用單一藥物控制，可以考慮與其他抗高血壓藥物聯(lián)合使用，包括β腎上腺素受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和鈣通道阻滯劑（CCB）。盡管MRA被用作一線藥物，但高副作用發(fā)生率限制了其使用。螺內(nèi)酯的用法用量：起始劑量為12.5~25mg/d，隨餐服用，因?yàn)槭澄锟稍黾铀幬镂铡┝靠擅?周增加一次，直至獲得目標(biāo)血清鉀濃度4.5mmol/L。最大劑量一般為100~400mg/d。依普利酮的用法用量：起始劑量是一次25mg，一日2次（總劑量為50mg/d）。美國FDA批準(zhǔn)依普利酮用于治療高血壓的最大劑量為100mg/d。然而，為有效治療原發(fā)性醛固酮增多癥，常需要給予更高劑量。鈣通道阻滯劑先前的一項(xiàng)臨床研究認(rèn)為，鈣通道阻滯劑（CCBs）無法使APA患者的血壓和PAC恢復(fù)正常。而最近的研究發(fā)現(xiàn)，一定劑量的鈣通道阻滯劑可以阻斷KCNJ5突變通道，減少醛固酮的分泌。值得注意的是，不同類型的鈣通道阻滯劑的治療效果似乎存在差異，維拉帕米對(duì)突變型KCNJ5有很強(qiáng)的抑制作用，其次是地爾硫卓，而硝苯地平的抑制作用較弱。大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類藥物，尤其是羅紅霉素和克拉霉素，也可以選擇性地抑制突變的GIRK4通道并減少醛固酮的排泄。研究發(fā)現(xiàn)，克拉霉素和羅紅霉素被認(rèn)為是抑制KCNJ5突變最有效的大環(huán)內(nèi)酯類藥物。醛固酮合酶抑制劑醛固酮合酶抑制劑（ASI）在分子和組織水平上與MRA不同。由于醛固酮的MR非依賴性作用可能導(dǎo)致該疾病，因此可以在PA患者中考慮ASI。長(zhǎng)期使用MRA可能會(huì)導(dǎo)致血漿醛固酮增加，并增強(qiáng)非MR介導(dǎo)的作用。在臨床前動(dòng)物模型中，ASI在有效性和/或安全性方面優(yōu)于MRA。FAD286被認(rèn)為是第一個(gè)在人類中研究的ASI，并被用作研究as在人類疾病中作用的工具。在臨床前模型中，F(xiàn)AD286可減少醛固酮的產(chǎn)生，降低收縮壓，并防止靶器官受損。然而，CS的低選擇性限制了其在治療中的臨床價(jià)值。04、PA的其他常規(guī)治療低鈉飲食高劑量鈉攝入更有可能增加低鉀血癥、心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。醛固酮-鹽相互作用的聯(lián)合作用可能會(huì)加速靶器官的惡化。有限的數(shù)據(jù)表明，限制飲食中的鹽攝入可能有助于降低PA患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)，有效降低血壓，并可以增強(qiáng)鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）的作用。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)一旦確診為PA，手術(shù)是單側(cè)疾?。ˋPA或單側(cè)腎上腺增生）患者的首選。對(duì)于這些患者，單側(cè)腎上腺切除術(shù)可以顯著減少患者的醛固酮分泌，糾正低鉀血癥。大多數(shù)患者的高血壓可以得到改善，甚至治愈。如果在手術(shù)前正確判斷了亞型（即單側(cè)醛固酮增多癥），則不應(yīng)在術(shù)后早期檢測(cè)到PAC。總的來說，目前可用的證據(jù)支持手術(shù)治療優(yōu)于MRA。最近的一項(xiàng)研究表明，與藥物治療相比，手術(shù)組的臨床結(jié)果和生化結(jié)果有了更大的改善。此外，腎上腺切除術(shù)在減少左心室質(zhì)量和動(dòng)脈僵硬度方面比藥物治療更有效。接受腎上腺切除術(shù)的PA患者心房顫動(dòng)的發(fā)生率較低，患慢性腎病的風(fēng)險(xiǎn)也較低。盡管單側(cè)腎上腺疾病患者的生活質(zhì)量較低，但可能在側(cè)腎上腺切除術(shù)后3-12個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常生活。來源醫(yī)偉達(dá)內(nèi)分泌在線2024年09月08日165
0
1
-
劉毅副主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 泌尿外科 嗯，今年發(fā)現(xiàn)的是醛固酮高啊。 全空痛，高血壓，雙側(cè)腎上腺分泌切空痛高，做切除術(shù)術(shù)有沒有用，雙側(cè)腎上腺的話。 是螺內(nèi)酯啊，雙側(cè)你怎么怎么確定的是雙側(cè)腎上腺分泌起部度高呢，嗯，這種如果是雙側(cè)病變的話，呃，這種目前的話推薦的話一定要做一個(gè)呃靜脈采血啊，雙側(cè)靜脈采血確切一下，你到底是不是雙側(cè)的分泌高啊，因?yàn)槲覀兂檠脑捠浅榈撵o脈血的話是，呃總的這個(gè)分泌功能是沒辦法區(qū)分是左右側(cè)的啊，那么這個(gè)介入情況下，把這個(gè)導(dǎo)管知道這個(gè)腎上腺靜脈里面。 啊，這時(shí)候的話你才能區(qū)別啊，到底是單側(cè)的這個(gè)功能異常，還是雙側(cè)的功能異常，到時(shí)候再根據(jù)這個(gè)情況來判斷你有沒有手術(shù)的機(jī)會(huì)啊，如果單側(cè)的話手術(shù)其實(shí)更大一點(diǎn)，雙側(cè)的話也不是說不能做手術(shù)啊，那手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大啊，因?yàn)槟闱卸嗌侔×鲎影?，切多少腎上腺，切多少瘤子，然后保留這個(gè)，盡量的保留你這個(gè)腎上腺的功能啊，這都要慎重一些好吧。2024年08月04日65
0
2
-
張兆國主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 心臟內(nèi)科 1.概述原發(fā)性醛固酮增多癥是指因腎上腺皮質(zhì)（增生、腺瘤、或癌腫）自主性分泌過多醛固酮所引起的醛固酮增多癥。癥狀和體征有發(fā)作性無力、血壓增高和低血鉀。診斷包括測(cè)定血漿醛固酮濃度和腎素活性。治療方法取決于病因。如為腫瘤，盡可能切除；如為增生，可用安體舒通或相關(guān)藥物使血壓恢復(fù)正常，并使其他臨床癥狀消失。原發(fā)性醛固酮增多癥是由腎上腺皮質(zhì)腎小球細(xì)胞的腎上腺腺瘤，通常為單側(cè)腺瘤，腎上腺癌或增生（罕見）。兒童極少發(fā)生腺瘤，但原發(fā)性醛固酮增多癥有時(shí)發(fā)生腎上腺癌腫或增生。?腎上腺增生多見于老年男性，兩側(cè)腎上腺均可累及，但無腺瘤。某些形式的先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（其中其他鹽皮質(zhì)激素升高）和顯性遺傳的腎上腺皮質(zhì)增生癥也可能出現(xiàn)臨床表現(xiàn)地塞米松-?可抑制的醛固酮增多癥。??即使血清鉀水平正常，分泌醛固酮的小腺瘤也越來越被認(rèn)為是原發(fā)性高血壓的病因。2.癥狀和體征患者可有高血鈉、高血容量造成的高血壓或/和一過性低鉀血癥，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)低鉀性堿中毒，導(dǎo)致發(fā)作性無力、感覺異常、短暫癱瘓和手足抽搐。舒張期高血壓和低鉀性腎病伴多尿多飲皆常見。許多病例僅有輕、中度高血壓，水腫不常見，極易誤診為原發(fā)性高血壓。3.診斷如患者有高血壓、?低血鉀，應(yīng)考慮到原發(fā)性醛固酮增多癥。實(shí)驗(yàn)室檢查方面可先測(cè)定血漿醛固酮濃度和血漿腎素活性（PRA）。理想狀態(tài)下，在進(jìn)行這些檢查之前4～6周，患者最好能停用對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)有影響的藥物（如，噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶[ACE]抑制劑、AngII受體拮抗劑[ARBs]、beta-阻滯劑）。測(cè)定PRA時(shí)，一般在上午取血，患者取臥位。原發(fā)性醛固酮增多癥患者的血漿醛固酮>15ng/dL（>0.42nmol/L），PRA水平降低，血漿醛固酮（ng/dL）和PRA（ng/mL/h）之比>20。同時(shí)應(yīng)積極化驗(yàn)電解質(zhì)，血醛固酮，血漿腎素活性（PRA），做腎上腺影像學(xué)檢查，甚至雙側(cè)腎上腺靜脈插管（測(cè)定皮質(zhì)醇和醛固酮水平），鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性。見表4.治療1）手術(shù)切除腺瘤?如果是腎上腺腺瘤，可通過腹腔鏡手術(shù)摘除。切除腺瘤后，術(shù)后所有患者的血鉀恢復(fù)正常，血壓下降，50-70%的患者在不需要?降壓治療的情況下血壓完全正?；?如果為腎上腺增生，70%患者在切除雙側(cè)腎上腺后仍有高血壓，因此一般不主張手術(shù)。2）藥物治療對(duì)于無手術(shù)指征的患者，可用藥物治療安體舒通控制醛固酮的過多分泌，起始劑量為50-100mg口服，每日1次，在1個(gè)月內(nèi)減至維持量，一般為100mg左右，每日1次；阿米洛利5～10mgpo或另一種保鉀利尿劑?？梢苑锰禺愋运幬镆榔绽?0mg，口服，一次/天到200mg，口服，2次/天，因?yàn)樗煌诼輧?nèi)酯，它不會(huì)阻止雄激素受體導(dǎo)致?男性乳房發(fā)育和性功能障礙）；除非低劑量螺內(nèi)酯有效，否則它是男性長(zhǎng)期治療的首選藥物。?原發(fā)性醛固酮增多癥患者中，約半數(shù)需加用?抗高血壓藥物治療。治療經(jīng)驗(yàn)：原發(fā)性醛固酮增多癥并非罕見疾病，在青年高血壓患者中為常見疾病，尤其是青年時(shí)期出現(xiàn)高血壓，非ACEI/ARB類降壓藥物難以獲得滿意降壓作用，曾經(jīng)出現(xiàn)一過性低鉀血癥的高血壓患者，應(yīng)高度警惕與該病鑒別。由于長(zhǎng)期誤診為高血壓導(dǎo)致靶器官受損明顯，甚至發(fā)生腦出血，急性心肌梗死，心肌肥厚和心功能不全等心腦血管事件。一旦發(fā)現(xiàn)不能排除原發(fā)性醛固酮增多癥，應(yīng)及時(shí)心血管內(nèi)科或內(nèi)分泌科診治。??2023年05月21日405
0
0
-
2023年04月11日97
0
0
-
任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 原發(fā)性醛固酮增多癥的藥物治療方案?1.特醛癥優(yōu)選藥物治療。2.建議安體舒通作為一線用藥，依普利酮為二線藥物。3.推薦糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥選用小劑量糖皮質(zhì)激素作為優(yōu)選治療方案。4.醛固酮受體拮抗劑:安體舒通:安體舒通起始治療劑量為20mg/d。如病情需要，可逐漸增加至最大劑量100mg/d。開始服藥后每周需監(jiān)測(cè)血鉀，根據(jù)血鉀水平調(diào)整安體舒通劑量。依普利酮:依首利酮起始劑重25mg/d，出于其半衰期短，建議1日給藥2次。5.糖皮質(zhì)激素:建議服用長(zhǎng)效或中效糖皮質(zhì)激素，地塞米松起始劑量為0.125-0.25mg/d;潑尼松起始劑量為2.5-5mg/d，兩種藥物均在睡前服用。6.其他降壓藥:對(duì)上皮細(xì)胞鈉通道有阻斷作用的藥物，如阿米洛利、氨苯喋啶等對(duì)原醛癥都有一定治療效果，作為保鉀利尿劑，能緩解原醛癥患者的高血壓、低血鉀癥狀，而不存在安體舒通所致的激素相關(guān)性不良反應(yīng)，但由于其作用相對(duì)較弱，且無上皮保護(hù)作用，并不作為一線用藥。7.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑可能對(duì)部分血管緊張素Ⅱ敏感的特醛癥有一定治療效果。而鈣通道阻滯劑主要用于降低血壓，對(duì)醛固酮分泌并無明顯抑制作用。--《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(shí)(2020版)》2022年12月03日471
0
2
-
2022年11月19日73
0
0
-
馮銳副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 介入醫(yī)學(xué)科 近日，收治了一位40歲中年男性患者?；颊哂薪?年的高血壓病史。半年前，患者在規(guī)律服藥的情況下，血壓安靜狀態(tài)下高達(dá)160/115mmHg。此后，患者服用3種降壓藥治療，但控制效果都不佳。來我院檢查后，查出中度低鉀血癥，同時(shí)患者術(shù)前超聲檢查提示他的左心房輕度增大。進(jìn)一步完善了腎上腺CT、醛固酮活性、腎素活性檢等相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)腎上腺有腺瘤，原發(fā)性醛固酮增多癥（簡(jiǎn)稱原醛癥）初篩陽性。那么患者的原醛癥的病灶究竟在何處？考慮到腎上腺CT檢查對(duì)于原醛癥分型診斷的準(zhǔn)確率為60%-70%且患者手術(shù)意愿強(qiáng)烈，經(jīng)MDT討論，我們決定通過雙側(cè)腎上腺靜脈采血(AVS)，幫助患者進(jìn)一步確認(rèn)腎上腺的優(yōu)勢(shì)分泌側(cè)，找到高血壓的元兇。?AVS是一種有效幫助偵查原醛癥病灶的介入檢查，即通過導(dǎo)管選擇性插至腎上腺靜脈后取血，直接比較兩側(cè)腎上腺靜脈血中醛固酮比值，以鑒別原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）分型，確認(rèn)腎上腺的優(yōu)勢(shì)分泌側(cè)。AVS技術(shù)要求很高，但我們依靠成熟的腎上腺靜脈采血技術(shù)，20分鐘左右順利完成。?最終分析結(jié)果顯示，患者右側(cè)腎上腺靜脈醛固酮明顯增高，存在優(yōu)勢(shì)分泌，左側(cè)則未見分泌增多。這說明，左側(cè)腎上腺腺瘤為無功能腺瘤，右側(cè)出現(xiàn)的組織增生所導(dǎo)致的醛固酮分泌增多，才是真正導(dǎo)致高血壓的罪魁禍?zhǔn)?。基于分析結(jié)果，患者在我院又完成了右側(cè)腎上腺切除手術(shù)。術(shù)后第二天，在沒吃藥的情況下，高血壓明顯好轉(zhuǎn)（107/78mmHg），患者對(duì)降壓效果非常滿意。原醛癥是繼發(fā)性高血壓的最常見的病因。過量醛固酮會(huì)引起一系列臨床癥候，常表現(xiàn)為高血壓、伴或不伴低血鉀、發(fā)現(xiàn)腎上腺占位病變等。醫(yī)生提醒：通常，患有高血壓的年輕患者或藥物控制效果不佳的高血壓患者，需要注意病因可能為原醛癥，建議要及早到醫(yī)院完善腎上腺CT等相關(guān)檢查。2022年06月30日877
0
2
-
張雅娉主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 心臟中心 原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床表現(xiàn) 對(duì)于存在高血壓、不明原因低鉀血癥和代謝性堿中毒三聯(lián)征的患者都應(yīng)該考慮到原發(fā)性醛固酮增多癥的可能性。然而，多數(shù)原發(fā)性醛固酮增多癥患者血鉀正常，偶有患者存在低鉀但血壓正常。 原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷 檢測(cè)坐位血漿醛固酮濃度（≥10ng/dL）、血漿腎素活性（＜1ng/ml?h）、及二者比值（＞20）；鹽水負(fù)荷試驗(yàn)；腎上腺CT和腎上腺靜脈取樣。 原發(fā)性醛固酮增多癥的分型： (1)雙側(cè)特發(fā)性醛固酮增多癥，或稱特發(fā)性腎上腺增生癥，占比60-70; (2)單側(cè)醛固酮腺瘤，占比30-40%； (3)單側(cè)腎上腺增生，占比約3%； (4)其它類型，如家族性醛固酮增多癥、分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌、異位分泌醛固酮的腫瘤。 治療目標(biāo)： 總體治療目標(biāo)是預(yù)防與高血壓、低鉀血癥、腎臟毒性和心血管損害相關(guān)的發(fā)病和死亡。 (1)對(duì)于單側(cè)腎上腺增生或者單側(cè)醛固酮腺瘤的患者，首選腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)；對(duì)于拒絕或不能耐受手術(shù)的患者，次選鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。 (2)對(duì)于雙側(cè)特發(fā)性腎上腺增生的患者，直接選用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療。2021年11月05日1175
1
1
-
余玉明主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 泌尿外科 最近連續(xù)收到2例心血管內(nèi)科的會(huì)診邀請(qǐng)，這兩名患者都是因?yàn)轭^痛，血壓升高(140~160/90~110mmHg)，間斷四肢麻木到心內(nèi)科求醫(yī)，經(jīng)過抽血后發(fā)現(xiàn)血鉀只有2.2~3.0mmol/L（正常>3.5 mmol/L）,經(jīng)血漿醛固酮/腎素比值（ARR）篩查，腎上腺CT增強(qiáng)掃描等生化和影像學(xué)檢查，都發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺有腫瘤（一位患者12mm，另一位患者20mm），診斷為“原發(fā)性醛固酮增多癥，腎上腺醛固酮腺瘤”。經(jīng)過補(bǔ)鉀、降壓等術(shù)前準(zhǔn)備，幫患者做了“經(jīng)后腹腔鏡單側(cè)腎上腺切除術(shù)”，患者術(shù)后血鉀、血壓恢復(fù)正常，康復(fù)出院。什么是“原發(fā)性醛固酮增多癥”呢?它是由于腎上腺皮質(zhì)或異位腫瘤分泌過量的醛固酮激素，從而引起的一系列以高血壓、低血鉀、低血漿腎素活性和堿中毒為主要表現(xiàn)的綜合征。患者可有頭痛、肌肉無力、乏力，短暫的肢體麻痹或麻木，四肢針刺感，口渴、多尿等表現(xiàn)。如不及時(shí)治療，可引發(fā)心、腦血管意外，腎功能損害等嚴(yán)重后果?！霸l(fā)性醛固酮增多癥”包括多種亞型，比如特發(fā)性醛固酮增多癥、醛固酮腺瘤、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)腺癌、家族性醛固酮增多癥，異位醛固酮瘤等。根據(jù)疾病的不同亞型，治療上分為藥物治療和手術(shù)治療。20多年前，腎上腺切除多采用開放手術(shù)，手術(shù)刀口至少15cm以上，創(chuàng)傷較大。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前幾乎所有腎上腺手術(shù)都可采用經(jīng)腹腔鏡微創(chuàng)治療，只需要在腰部打3個(gè)1-2cm的小洞即可完成，病人手術(shù)后2-3天即可出院。2021年09月19日1881
1
4
相關(guān)科普號(hào)
趙曉龍醫(yī)生的科普號(hào)
趙曉龍 主任醫(yī)師
上海市公共衛(wèi)生臨床中心
內(nèi)分泌科
743粉絲14.7萬閱讀
滿曉軍醫(yī)生的科普號(hào)
滿曉軍 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
泌尿外科
2821粉絲5.6萬閱讀
翟煒醫(yī)生的科普號(hào)
翟煒 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院）
泌尿外科
4895粉絲29.9萬閱讀