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2020年11月14日
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朱冬青主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 1.什么是運(yùn)動神經(jīng)元病 ？運(yùn)動神經(jīng)元病，學(xué)術(shù)名是肌萎縮側(cè)索硬化，也叫漸凍人，這種病損害控制肌肉的運(yùn)動神經(jīng)元，從而造成肌肉無力。受累肌肉會緩慢失去功能，使得患者無法活動。隨著時間推移，疾病會加重并導(dǎo)致呼吸衰減而死亡。2.患者有何癥狀？其主要癥狀包括：●手臂或腿部肌肉無力，通常開始于單側(cè)手臂或腿部，隨后擴(kuò)散至身體其他部分●說話或吞咽困難●動作緩慢、僵硬或笨拙如果患者出現(xiàn)頭部、頸部或胸部肌肉的無力，則可能會出現(xiàn)：●頜部僵硬，難以張口●吞咽困難●難以活動口部和舌部來清晰講話●流口水●無法完全閉眼●因頸部肌肉無力而難以支撐頭部●難以呼吸患者會有情緒變化，還可能偶爾出現(xiàn)不合時宜的大笑、哭泣或打哈欠。對于少數(shù)患者，(例如，患者可能難以找到恰當(dāng)?shù)脑~語來描述事物3.有針對性的檢查嗎？有。通過了解您的癥狀和進(jìn)行體格檢查，醫(yī)生也許能夠判斷您是否患有此病。但是，醫(yī)生很可能實(shí)施肌電圖檢測，以評估神經(jīng)和肌肉的功能狀況。您可能還需要其他檢測，以確定您的癥狀不是由其他問題引起的，其中可能包括：●MRI–這是一種可對您的腦部和脊髓進(jìn)行成像的影像學(xué)檢查?！裱汉湍蛞簷z測4.如何治療？治療方法包括利魯唑，該藥可以延緩此病進(jìn)展。依達(dá)拉奉也可能有助于緩解部分患者的進(jìn)展。其他的治療方法也可以改善患者的癥狀，包括：●呼吸支持–進(jìn)行這項(xiàng)治療時，您需佩戴一個緊貼面部或鼻部的面罩，其能提供空氣和氧氣以幫助您呼吸?！裎甘彻?這是一根可彎曲的細(xì)管，它穿過您的腹部皮膚進(jìn)入您的胃部，然后將特殊的液體食物和飲料直接送入您的胃部?！駧椭凶吆椭v話的裝置，比如：手杖、拐杖或機(jī)動輪椅。一種代替您”的特殊計算機(jī)，可用手部或眼部動作控制?！裰委熂∪獐d攣和無力、流口水、睡眠問題、疼痛和抑郁的藥物2020年05月16日5204
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馬斌主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 運(yùn)動神經(jīng)元病的病因病機(jī)，目前尚不明確，西醫(yī)主要有遺傳機(jī)制、氧化應(yīng)激、興奮性毒性、神經(jīng)營養(yǎng)因子障礙、自身免疫機(jī)制、病毒感染及環(huán)境因素等假說。 下面著重介紹目前中西醫(yī)關(guān)于運(yùn)動神經(jīng)元病的主要治療方法。 西醫(yī)治療： （一）病因治療 （1）利魯唑（力如太）：第一個獲FDA批準(zhǔn)用于治療ALS藥物，力如太雖不能根治ALS,也不能顯著改善癥狀，但能明確延長病人的存活時間和推遲氣管切開的時間。作用機(jī)制可能通過減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)谷氨酸的釋放，減低興奮毒性作用，推遲發(fā)生呼吸功能障礙的時間及延長存活期。 （2）依達(dá)拉奉：是一種自由基清除抗氧化劑， 于距利魯唑獲批后的22年 (2017年5月) 成為第二種被美國FDA批準(zhǔn)用于ALS的治療藥物。依達(dá)拉奉治療ALS的獲益和安全性尚存爭議。 （3）丁苯酞與利魯唑聯(lián)用則能獲得更好的延長生存期療效，其作用機(jī)理可能是通過減緩脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元和腓腸肌運(yùn)動單位的丟失，調(diào)節(jié)鐵代謝來實(shí)現(xiàn)對ALS的神經(jīng)保護(hù)作用。 （4）其他：如氨基酸、維生素等。 （二）對癥治療 （1）呼吸功能不全：a.無創(chuàng)正壓通氣可延長生存期并提高患者的生活質(zhì)量，是減輕呼吸功能不全癥狀的首選療法。通常夜間開始治療，以減輕夜間肺換氣不足的癥狀。b.有創(chuàng)機(jī)械通氣可以延長運(yùn)動神經(jīng)元病患者生存期，但無法改善患者生活質(zhì)量，且價格昂貴。 （2）吞咽困難及營養(yǎng)障礙：根據(jù)患者實(shí)際情況，可選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)，經(jīng)皮放射造瘺術(shù)及鼻胃管喂養(yǎng)等三個方法。a.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺是標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營養(yǎng)法，臨床常用且易操作。何時進(jìn)行主要基于患者癥狀、營養(yǎng)狀況和呼吸功能。b.經(jīng)皮放射造瘺術(shù)是替代經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的較新手段，主要優(yōu)點(diǎn)是它不需要患者鎮(zhèn)靜就可插入。c.鼻胃管插入方法簡單，可適用于所有患者，但存在如增加口咽分泌物、造成鼻咽不適或甚至潰瘍等缺點(diǎn)。 （3）多數(shù)患者處于焦慮、抑郁狀態(tài)，根據(jù)患者實(shí)際情況，可予抗焦慮、抑郁藥物進(jìn)行干預(yù)。 中醫(yī)治療：根據(jù)運(yùn)動神經(jīng)元病癥狀，可將運(yùn)動神經(jīng)元病歸屬于中醫(yī)“痿證”范疇，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病總以肝脾腎虧虛為本，臟腑虧虛，筋脈肌肉失于濡養(yǎng)，四肢羸弱不用而發(fā)為本病，風(fēng)動、血瘀、痰濁等則是疾病不同階段的表現(xiàn) 。治療以補(bǔ)益為原則，佐以祛濕化痰、熄風(fēng)等，臨床多以補(bǔ)中益氣湯、地黃飲子加減。在改善運(yùn)動神經(jīng)元病患者癥狀方面，中醫(yī)存在一定優(yōu)勢，但治療仍面臨極大挑戰(zhàn)。 中醫(yī)治療雖然在穩(wěn)定病情，延緩疾病加重有一定優(yōu)勢，但治療難點(diǎn)在于如何能明顯改善患者肢體無力，吞咽困難等核心癥狀。中醫(yī)治療的介入，要求越早效果越好，到了疾病晚期效果就不太理想。2019年07月13日4472
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魯明主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 對于多數(shù)遺傳病來說，治療是很困難的。但少數(shù)遺傳病，由于其發(fā)病機(jī)制明確，因此有特效治療方法，如對于某種類型的戊二酸尿癥，補(bǔ)充體內(nèi)的核黃素就可使病情獲得完全緩解。所有遺傳病理想的治療方法是改變患者的基因，即基因治療，但基因治療需要從基礎(chǔ)到臨床走很長的路，花費(fèi)巨大。即使花了錢，也不見得能有好的結(jié)果。因此，國家對于基因治療的支持力度不大，特別是對于肯尼迪病，由于其發(fā)病率極低，屬于孤兒病，因此很難獲得國家的支持。好在，肯尼迪病相對于多數(shù)遺傳病來說，由于其機(jī)制較為明確，因此可以說相對有一些治療策略?？夏岬喜〉牟∫蚴怯捎谛奂に厥荏w（AR）基因突變，導(dǎo)致其與雄激素（睪丸酮）結(jié)合后，由細(xì)胞質(zhì)位移入細(xì)胞核，雖然可發(fā)揮部分生理功能，但最終不能被細(xì)胞核所清除，電鏡下可看到細(xì)胞核內(nèi)有大量包涵體，從而產(chǎn)生毒性，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞變性凋亡。知道了這個道理，也就不難理解為何早期的補(bǔ)充雄激素治療會失敗，這是因?yàn)镵D的病因不是雄激素不足，而是AR結(jié)構(gòu)的異常，越是補(bǔ)充雄激素，越是導(dǎo)致病理過程的加快。而如果抑制體內(nèi)的雄激素，理論上即可抑制這個病理過程，從而延緩病情的進(jìn)展，這也就是雄激素抑制療法的機(jī)制。廣義的雄激素抑制治療包括藥物（亮丙瑞林）和手術(shù)（去勢），但由于手術(shù)去勢不可逆，存在巨大的倫理問題，因此真正能用于臨床的只有藥物治療。藥物研究的基本流程是：基礎(chǔ)研究（細(xì)胞或動物試驗(yàn)）——臨床研究（1期）——臨床研究（2期）——臨床研究（3期）——臨床研究（4期），這適用于所有的藥物。動物實(shí)驗(yàn)顯示，亮丙瑞林可使KD轉(zhuǎn)基因鼠臨床癥狀獲得完全緩解、壽命恢復(fù)正常，達(dá)到臨床治愈的水平，這是一個非常理想的結(jié)果。由于“亮丙瑞林”本身已應(yīng)用于臨床20余年，其對內(nèi)臟器官（肝腎）基本是安全的，因此不用做1期臨床。在2期臨床開始前，有多個亮丙瑞林治療KD的開放式研究，均顯示在某些方面，亮丙瑞林可延緩病情進(jìn)展。2、3、4期臨床研究都是隨機(jī)雙盲安慰劑對照的，因此科學(xué)性很高、可信度極大。2009年，在Ann Neurol上發(fā)表了第一個“亮丙瑞林治療KD”的2期臨床研究。結(jié)果顯示，亮丙瑞林可明顯改善KD患者的病理學(xué)異常（核內(nèi)包涵體），與對照組相比，亮丙瑞林組在吞咽功能和臨床評分方面均更好，且有顯著性差異。2010年，在權(quán)威的Lacet Neurol上發(fā)表了相關(guān)的3期臨床研究（JASMITT），這項(xiàng)研究的樣本量較大，只采用鋇餐試驗(yàn)評價亮丙瑞林對KD患者吞咽功能的影響。結(jié)果顯示，整體來說，經(jīng)過1年的治療，兩組患者無差異，但亮丙瑞林組有好轉(zhuǎn)趨勢，亞組分析表明，對于那些病程短、確診早的患者，與對照組相比吞咽功能可獲得明顯改善。迄今為止，“亮丙瑞林”仍然是證據(jù)最多，最正規(guī)進(jìn)行過臨床研究的治療KD的藥物。現(xiàn)有的數(shù)據(jù)表明，亮丙瑞林對于動物實(shí)驗(yàn)有非常好的效果，對于人體研究，不如動物研究效果顯著，但仍有證據(jù)可延緩病情進(jìn)展，且用藥越早，效果越好。個人覺得造成這些現(xiàn)象的原因有：1. 人體內(nèi)環(huán)境和動物內(nèi)環(huán)境有所不同；2. 動物研究和人體研究的絕對周期一般都是1年，但相對周期人體要短得多；3. 人體代償能力很強(qiáng)，當(dāng)出現(xiàn)無力等臨床癥狀時，一般已有30-50%的運(yùn)動神經(jīng)元變性凋亡，如果再經(jīng)過輾轉(zhuǎn)就醫(yī)最后確診，實(shí)際上變性的神經(jīng)元比例常常高達(dá)80%，而運(yùn)動神經(jīng)元是無法再生的，藥物只能保護(hù)未變性的神經(jīng)元，這也是為何用藥越早效果越好的原因。4. 3期臨床的結(jié)果雖然不理想，但其評價指標(biāo)過于單一，只用鋇餐試驗(yàn)評價患者的吞咽功能，對于肢體功能并無評價。而KD早期主要是肢體近端的功能受累，晚期才影響吞咽，因此從實(shí)驗(yàn)設(shè)計上很難完全反映亮丙瑞林的整體療效。當(dāng)然，亮丙瑞林本身有較大的副作用，早期表現(xiàn)為更年期綜合征，患者可出現(xiàn)焦慮、潮熱、耳鳴、盜汗等不適，長期的負(fù)作用主要是對生育能力和性功能的影響，且此藥較貴。但上述不良反應(yīng)停藥后均可消失，是可逆的。近期，在Neurology上有一篇關(guān)于克倫特羅治療KD的小樣本開放式研究，似乎顯示克倫特羅可改善KD患者的運(yùn)動功能。這也是除亮丙瑞林之外的唯一的有關(guān)KD的藥物臨床研究。克倫特羅是一種β2受體激動劑，可選擇性松弛支氣管平滑肌，用于對哮喘的治療。另一方面，克倫特羅即是俗稱的“瘦肉精”，可增加蛋白質(zhì)的合成，提高動物的瘦肉率。研究中表明，每天使用0.04mg"克倫特羅"。可改善3個月和12個月的6分鐘步行能力約12%，但不能使肌力和ALS-FRS評分獲得改善，還導(dǎo)致血中肌酶水平明顯增高。個人認(rèn)為這個研究有幾個問題：1. 開放式設(shè)計；2. 只是強(qiáng)行增加肌肉合成，并未解決KD的病因，即支配肌肉的運(yùn)動神經(jīng)細(xì)胞的損傷問題；3. 6分鐘步行試驗(yàn)受情緒等主觀因素影響較大，不如肌力評分和量表評分客觀；4. 3個月時6分鐘步行試驗(yàn)改善程度和12個月時的改善程度差不多，說明達(dá)到一定程度后，改善即停滯；5. 肌力和運(yùn)動功能評定并未獲得改善；6. CK的增高說明肌肉破壞程度加重。理論上，此藥對于一切肌萎縮和肌無力的患者，都應(yīng)該具有提高肌力、改善肌萎縮的作用，但缺乏足夠的證據(jù)證實(shí)其可延緩病情進(jìn)展。鑒于以上原因，我個人認(rèn)為還需要進(jìn)行更科學(xué)更大規(guī)模的隨機(jī)雙盲對照研究。由于本研究不是2期或3期臨床研究，因此不建議患者自行使用克倫特羅。關(guān)于姜黃素衍生物的臨床研究，正在進(jìn)行中，還未公布結(jié)果。對于KD，還有一個治療靶點(diǎn)，及熱休克蛋白。這是因?yàn)樵谌狈π奂に氐那闆r下，AR與熱休克蛋白在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)形成穩(wěn)定的結(jié)合，當(dāng)雄激素進(jìn)入細(xì)胞后，AR與熱休克蛋白分離而與雄激素結(jié)合并位移入細(xì)胞核內(nèi)。如果我們使AR與熱休克蛋白結(jié)合得更為牢固，則可阻止KD的病理過程，有關(guān)這方面的研究，正處于基礎(chǔ)階段。2014年06月02日11865
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邢巖主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 2010年6用開始腳走路有時沒力，2011年3月在省醫(yī)確診。3月份開始一直在吃力如太，現(xiàn)在腳也走不了路手也抬不起來，吃東西經(jīng)常嗆到，語音模糊，頸部無力。 1丶請問這種病有沒好的辦法得到控制和治療?航空總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科邢巖：您好！運(yùn)動神經(jīng)元病目前確實(shí)沒有特效的治療方法，力如太也只能平均延緩病情3個月，后期出現(xiàn)吞咽及呼吸困難可能需要呼吸機(jī)輔助呼吸及胃造瘺，護(hù)理及康復(fù)很重要。干細(xì)胞移植治療尚沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持有效。不過，隨著醫(yī)學(xué)及科技的進(jìn)步，期待最終會尋求出有效的治療方法。患者和家屬一定都要樹立積極的心態(tài)對待疾病、對待生命，等待人類攻克疾病治療難關(guān)。2011年09月19日17504
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李六一主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 一：運(yùn)動神經(jīng)元病受累的范圍 1.脊髓前角細(xì)胞 2.腦干運(yùn)動神經(jīng)核 3.皮層錐體細(xì)胞和錐體束。 二：運(yùn)動神經(jīng)元病的發(fā)病狀況 發(fā)病率：年發(fā)病率約2/10萬，人群患病率4-7/10萬，90%以上為散發(fā)病例，預(yù)計我國國內(nèi)該病的患者有六萬余人（河南省可能有5000余患者） 成人患病情況：通常在40~60歲起病，男性多見，可能與男性的雄性激素調(diào)節(jié)環(huán)節(jié)有關(guān)。 遺傳性：5%的患病者有遺傳性，其中有20%可以檢出為SOD1基因突變。 三：運(yùn)動神經(jīng)元病的病因 1.遺傳因素：SOD1基因突變是運(yùn)動神經(jīng)元病發(fā)病機(jī)制中研究最多的內(nèi)容之一，僅僅占5%以下的比率。SOD1是一種人體所有細(xì)胞內(nèi)高表達(dá)蛋白，稱為銅/鋅超氧化物歧化酶。 2.興奮性氨基酸毒性。2011年04月23日15619
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吳永剛主任醫(yī)師 深圳市中醫(yī)院 針灸科 運(yùn)動神經(jīng)元病(motor neuron disease ,MND) 是病因不明,選擇性地?fù)p害脊髓前角、橋、延腦神經(jīng)運(yùn)動核和錐體束為主的一組慢性進(jìn)行性變性疾病,致殘率極高,發(fā)病率約(1～6) / 10萬。該病起病隱匿,進(jìn)展緩慢,誤診率可達(dá)40% 。本文就國內(nèi)外MND 的治療進(jìn)展綜述如下。1抗興奮毒性治療 興奮氨基酸毒性學(xué)說認(rèn)為,肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophiclateral sclerosis ,ALS) 患者高親和谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)障礙。由于轉(zhuǎn)運(yùn)障礙導(dǎo)致細(xì)胞外谷氨酸不能清除,使毒性增高,造成細(xì)胞損害。谷氨酸抑制劑“力如太”可以阻斷谷氨酸能神經(jīng)傳遞,通過突觸前抑制谷氨酸釋放和突觸后干擾興奮性氨基酸的效能,同時可以封閉電壓依賴性鈉通道及和第二信使相關(guān)的鳥嘌呤核苷酸環(huán)化酶而起作用。這是第一個成功延長ALS 生命的抗興奮毒性藥物,也是目前惟一通過美國食品與藥品管理局(FDA) 認(rèn)定對ALS 確實(shí)有效的藥物,目前國內(nèi)已有使用。α2氨基232羥基252甲基242異惡唑丙酸鹽受體抑制劑正在美國兩大醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行臨床觀察,這種口服制劑臨床研究已得到良好評價。其他谷氨酸抑制劑,如右甲嗎喃、拉莫三嗪已進(jìn)行過試驗(yàn)治療,療效不佳 。2 清除自由基 自由基學(xué)說基于在家族性ALS 患者中分離出編碼Cu/Zn 超氧化物岐化酶1 基因。因而,部分學(xué)者正在積極研究,同時推薦使用大劑量維生素, 即每天加維生素E 800 ～1 000 mg ,維生素C 500 mg ,維生素A 1 000 U 和復(fù)合維生素B 1 片。乙酰半胱氨酸是一種自由基清除劑,是細(xì)胞內(nèi)主要的抗氧離子系統(tǒng)谷胱甘酞的直接和間接的前體,治療1 年后脊髓首發(fā)癥狀MND 病死率下降。3 免疫治療 盡管自身免疫的證據(jù)逐年增多,但免疫治療效果尚不肯定。與ALS 酷似多灶性運(yùn)動神經(jīng)病對大劑量環(huán)磷酰胺和靜脈注射免疫球蛋白治療反映良好。但大劑量環(huán)磷酰胺治療并未改變ALS 的病程,意味著在阻止ALS 進(jìn)展中抑制T 細(xì)胞非依賴性B 細(xì)胞反應(yīng)并無益處。病理性抗體存在于軸突和神經(jīng)元細(xì)胞體內(nèi),他可啟動疾病的免疫反應(yīng),但繼發(fā)性損害和攻擊的抗體無關(guān)。因此,只有在ALS 早期治療才有效。4 神經(jīng)保護(hù)性治療 神經(jīng)營養(yǎng)因子治療是一種保護(hù)性治療。睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子可促進(jìn)組織培養(yǎng)中的大鼠和人運(yùn)動神經(jīng)元的存活,延緩進(jìn)展性MND 模型鼠運(yùn)動神經(jīng)元變性的進(jìn)展。但人類ALS 治療試驗(yàn)結(jié)果令人失望。國外正在嘗試采取鞘內(nèi)注射和導(dǎo)入睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子基因,以提高中樞神經(jīng)中運(yùn)動神經(jīng)元作用位點(diǎn)內(nèi)睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子的生物利用度和濃度。胰島素樣生長因子體外可促進(jìn)運(yùn)動神經(jīng)元末梢發(fā)育,增加大鼠肌肉終板大小。已通過臨床試驗(yàn)證實(shí)可減緩ALS 患者運(yùn)動功能的衰退。腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子可以促進(jìn)軸突切斷后運(yùn)動神經(jīng)元存活,能挽救發(fā)育中的運(yùn)動神經(jīng)元的死亡。大型的經(jīng)皮下給藥臨床治療試驗(yàn)未得出肯定有效的結(jié)論,目前正嘗試椎管內(nèi)給藥。另一種由法國研制的類神經(jīng)營養(yǎng)因子SR57746A 已通過大型的Ⅱ期臨床治療試驗(yàn),結(jié)果證實(shí)其可減緩ALS 患者呼吸功能衰退,正在進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗(yàn)。現(xiàn)已知在一個功能系統(tǒng)中可能有幾個不同的營養(yǎng)因子獨(dú)立起作用,且缺一不可,提示臨床應(yīng)用中如使用2 種或2 種以上的神經(jīng)營養(yǎng)因子將會有顯著的療效,目前已證明這是可能的,睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子聯(lián)合應(yīng)用治療ALS 鼠模型能在1 個月內(nèi)阻止疾病的發(fā)展,而無論睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子還是腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子單獨(dú)使用都只能減慢而不能阻止疾病進(jìn)展 。5 溴隱亭治療ALS 最近Tak ahashi 以正電子發(fā)射掃描方法研究發(fā)現(xiàn),ALS患者紋狀體對62氟多巴的吸收率和病程呈明顯負(fù)相關(guān)( P 病及Alzheimer 病有相同的病因及發(fā)病機(jī)制,并且認(rèn)為ALS 有良、惡性之分。中樞D2 型多巴胺受體激動劑溴隱亭已廣泛用于帕金森病的治療中,有較肯定的改善癥狀作用。有人用溴隱亭治療12 例ALS 患者,結(jié)果部分患者有良好的近期改善癥狀的作用,顯效2 例(2/ 12) ,有效4 例(4/ 12) ,其中1 例生活自理能力提高2 個等級達(dá)2 年余,治療6 個月后停藥,病情亦未在短期內(nèi)加重,1 例有吞咽困難、轉(zhuǎn)頸無力,經(jīng)治療后吞咽情況明顯改善,轉(zhuǎn)頸亦較治療前自如。觀察中發(fā)現(xiàn)有效病例的療效出現(xiàn)時間一般均在治療開始20 d 以后,主要表現(xiàn)增強(qiáng)的肌張力降低,肌力改善,繼續(xù)治療4～5 個月后可試停藥觀察,有些患者并不因停藥而立即加重。觀察中還發(fā)現(xiàn),對治療有效的均為發(fā)病年齡較輕且肌張力增高較明顯者?？梢姂?yīng)用溴隱亭治療ALS ,部分患者近期有一定療效,只要增量緩慢一般不會有較嚴(yán)重副作用,在對ALS 這類目前尚不能有效阻滯其病情發(fā)展的情況下,不妨可試用。6 抗抑郁治療 大多數(shù)患者可表現(xiàn)絕望、憤怒、易激惹。后期絕大多數(shù)不僅對配偶、朋友,而且對醫(yī)生也產(chǎn)生對立情緒。要及時使用抗抑郁藥及抗焦慮藥。常用阿米替林25～150 mg/ d ,帕羅西叮20 mg/ d ,氟西叮20 mg/ d ,其副作用更小。7 并發(fā)癥的治療 治療方法主要包括以下幾種: ①構(gòu)音障礙。在臨終前絕大多數(shù)患者有構(gòu)音障礙。在國外臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)入院時只有25 %的患者有正常說話能力,早期由語言康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)非常重要。處理措施包括鼓勵患者減慢講話速度,局部使用冰塊或巴氯芬因能幫助患者減輕舌肌痙攣,對修復(fù)軟腭及抬高軟腭也有幫助。②流涎。正常人每天有200～300 ml 唾液產(chǎn)生并吞咽入胃。喪失自主吞咽功能后,頭部在直立位時就可造成流涎。幫助措施包括頸部支持,頭位校正,口腔感染的治療。抗膽堿能制劑阿托品或東莨菪堿局部皮膚涂擦有效,阿米替林可幫助患者改善睡眠、心境和流涎。③吞咽困難。50 %～70 %ALS 患者因咽下困難,可導(dǎo)致窒息、脫水、體重下降、流涎和吸入性肺炎。應(yīng)鼓勵患者吃自己覺得輕松舒適的食品,避免刺激性食物造成的咳嗽和憋氣。巴氯芬因減輕痙攣可幫助解決吞咽困難,有時劑量可達(dá)80～90 mg。必要時可下鼻飼胃管,避免經(jīng)口嗆咳引起的呼吸道感染。④痙攣及疼痛。大約45 %～64 %的患者因肌肉痙攣、關(guān)節(jié)僵硬、便秘、腹強(qiáng)直及皮膚壓迫出現(xiàn)疼痛。處理:首先擺正姿勢,使患者處于放松的體位,藥物可用肌松劑巴氯芬5 mg ,3 次/ d ,鹽酸乙哌立松50 mg/ d ,非激素類抗炎藥及阿片制劑(病情晚期) 。⑤便秘。由于會陰肌肉無力,不恰當(dāng)?shù)娘嬍臣笆褂每鼓憠A能藥和阿片制劑而易致便秘。處理包括增加食物纖維含量及水分?jǐn)z入。⑥通氣衰竭及最后階段。絕大多數(shù)ALS 患者死于呼吸衰竭,通常合并不同程度的吸入性肺炎。為減輕患者痛苦可使用嗎啡類藥物。⑦鼓勵患者進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練。8 病程及預(yù)后 ALS 平均病程約3 年,進(jìn)展快的甚至起病后1 年內(nèi)即可死亡,進(jìn)展慢者病程有時可達(dá)10 年以上,成人型一般發(fā)展較慢,病程常達(dá)10 年以上。原發(fā)性側(cè)索硬化癥臨床罕見,一般發(fā)展較為緩慢。死亡原因主要是呼吸衰竭。 影響ALS 預(yù)后因素:美國Rudnicki 等對85 例ALS 患者研究發(fā)現(xiàn),心臟病或吸煙者預(yù)后差,而高血壓對預(yù)后無影響。文獻(xiàn)報道,發(fā)病年齡與預(yù)后有關(guān),發(fā)病越晚(年齡大) 預(yù)后越差,年輕人發(fā)病預(yù)后相對較好;下肢受累為首發(fā)癥狀,逐漸累及上肢和球部者存活時間較長;球部為首發(fā)癥狀,伴有上運(yùn)動神經(jīng)元受累的表現(xiàn)較球部和肢體上、下運(yùn)動神經(jīng)元同時受累預(yù)后好。 資料來源：劉曉薇 中國綜合臨床2004 年11 月第20 卷第11 期2009年05月26日26616
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