一位深受枕大神經(jīng)痛折磨40年的患者的治療之路枕神經(jīng)痛是指枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)受累引起的疼痛，通常以枕大神經(jīng)痛為主，同時可能影響枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)。這種情況多見于青壯年，女性更易發(fā)病。疼痛常為一側，也可能為雙側，主要集中在枕部和后頸部。疼痛程度不一，以中等疼痛為常見，但在少數(shù)情況下可能非常劇烈，表現(xiàn)為銳痛或電擊樣串痛，也可能出現(xiàn)刀割樣的陣發(fā)性疼痛、跳痛或鈍痛，并可能向頭頂、前額甚至顳部輻射。頭頸活動、咳嗽或打噴嚏時，疼痛可能加劇。在枕外隆凸下?？捎|及壓痛點，受影響的枕神經(jīng)分布區(qū)域可能出現(xiàn)感覺過敏或減退現(xiàn)象。

你是否也有過這樣的經(jīng)歷：長時間低頭玩手機、伏案工作后，后腦勺突然傳來一陣陣刺痛，仿佛有人用針扎一般？這種疼痛，有時還會蔓延到頭頂、耳后，甚至眼眶周圍，讓人坐立不安，難以集中注意力。也許你會認為，這只是普通的疲勞，休息一下就好。然而，這種看似不起眼的疼痛，背后可能隱藏著一種容易被忽視的疾病——枕大神經(jīng)痛。一、什么是枕大神經(jīng)痛？????枕大神經(jīng)痛，顧名思義，枕大神經(jīng)痛是臨床常見的頭部神經(jīng)痛，主要表現(xiàn)為起源于頸枕部的持續(xù)性或陣發(fā)性疼痛，向頭頂即枕大神經(jīng)分布區(qū)域放射，頭頸部活動或咳嗽時加重，亦可出現(xiàn)受累區(qū)域感覺遲鈍或痛覺過敏。它雖然不如偏頭痛、緊張性頭痛等常見，但其帶來的痛苦卻仍不容小覷。由于人們對枕大神經(jīng)痛缺乏了解，常常將其誤認為是其他類型的頭痛，從而延誤了治療。本病屬于針灸優(yōu)勢病種之一，已被納入針灸I級病譜，患者可優(yōu)先選擇針灸療法。二、枕大神經(jīng)痛的誘因是什么？????①不良姿勢：長時間低頭玩手機、伏案工作、睡高枕頭等不良姿勢，會導致頸部肌肉緊張、僵硬，從而壓迫或刺激枕大神經(jīng)，引發(fā)疼痛。②頸部外傷：車禍、運動損傷等外力作用，可能導致頸部肌肉、韌帶損傷，甚至頸椎錯位，直接壓迫或刺激枕大神經(jīng)。③頸椎病變：頸椎病、頸椎間盤突出、頸椎管狹窄等頸椎病變，會壓迫神經(jīng)根，導致枕大神經(jīng)痛。④肌肉緊張：長期精神緊張、焦慮、壓力大，會導致頸部肌肉持續(xù)緊張，進而壓迫枕大神經(jīng)。⑤其他因素：感染、腫瘤、血管炎等疾病，也可能累及枕大神經(jīng)，引發(fā)疼痛。三、臨床表現(xiàn)①疼痛部位：疼痛通常始于后腦勺，也就是枕骨下方，可能向頭頂、耳后、甚至眼眶周圍放射。大多數(shù)情況下，疼痛只出現(xiàn)在頭部的一側，但少數(shù)情況下也可能雙側同時發(fā)生。②疼痛性質：疼痛可以是陣發(fā)性的，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的劇烈刺痛、跳痛或電擊樣疼痛，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘；也可以是持續(xù)性的，表現(xiàn)為鈍痛、脹痛或灼痛，程度輕重不一。③轉動頭部、咳嗽、打噴嚏、梳頭、洗頭等動作可誘發(fā)或加劇疼痛。④伴隨癥狀：頭皮麻木、感覺異常：部分患者可出現(xiàn)頭皮過敏、感覺減退或觸摸感疼痛等感覺異常。⑤其他癥狀：疼痛發(fā)作時可伴有頸部僵硬、惡心、嘔吐、眩暈等，少數(shù)患者可能出現(xiàn)眼球后痛、視力障礙、耳鳴等癥狀。四、什么樣的情況適合針灸治療？①慢性疼痛：如果枕大神經(jīng)痛是慢性且反復發(fā)作的，針灸可能有助于緩解疼痛和減少發(fā)作頻率。②藥物治療效果不佳：當藥物治療效果不明顯或患者對藥物有不良反應時，針灸可以作為一種替代或輔助療法。③肌肉緊張或頸部問題：如果枕大神經(jīng)痛與頸部肌肉緊張、頸椎病或姿勢不良有關，針灸可能有助于放松肌肉、改善局部血液循環(huán)。④患者愿意嘗試中醫(yī)傳統(tǒng)針灸治療：對于希望避免手術治療的患者，針灸是一種相對安全的選擇。五、枕大神經(jīng)痛針灸治療注意事項①選擇專業(yè)醫(yī)師：確保針灸由有資質的中醫(yī)師或針灸師操作，以避免不必要的風險。②治療前溝通：在治療前，詳細告知醫(yī)師您的病史、疼痛部位、疼痛性質以及是否有其他健康問題。③治療環(huán)境：確保針灸環(huán)境干凈衛(wèi)生，使用一次性針具以避免感染。④治療過程中的反應：針灸時可能會有輕微的酸、麻、脹感，這是正常現(xiàn)象。如果感到劇烈疼痛或不適，應立即告知醫(yī)師。⑤治療后護理：針灸后避免立即進行劇烈運動，保持身體溫暖，適當休息。枕大神經(jīng)痛針灸禁忌癥：以下情況不適合針灸：有出血傾向或正在服用抗凝藥物。局部皮膚有感染、潰瘍或損傷。孕婦（尤其是腹部和腰骶部穴位）。嚴重心臟病或免疫系統(tǒng)疾病患者。六、枕大神經(jīng)痛日常預防????①保持良好姿勢：避免長時間低頭玩手機、伏案工作，每隔一段時間就起來活動一下，伸展頸部肌肉。使用符合人體工學的椅子和桌子，保持正確的坐姿。選擇高度適中的枕頭，避免睡高枕頭。②加強頸部肌肉鍛煉：可以進行一些簡單的頸部伸展運動，例如緩慢地左右轉動頭部、前后點頭等。健身功法、瑜伽、力量性鍛煉等運動也有助于增強頸部肌肉力量，改善頸椎穩(wěn)定性。③注意頸部保暖：避免頸部受涼，尤其是在空調房內，可以佩戴圍巾或穿高領衣服。洗頭后及時吹干頭發(fā)，避免冷風直吹。④緩解壓力，保持心情愉悅：學會放松身心，避免長期精神緊張、焦慮?？梢酝ㄟ^聽音樂、閱讀、運動等方式緩解壓力。⑤定期體檢：定期進行頸椎檢查，及時發(fā)現(xiàn)和治療頸椎病變。清淡飲食，可適量進食富含維生素和礦物質食物，進行緩解；忌用濃茶、咖啡等，避免加重癥狀。參考文獻[1]HeadacheClassificationCommitteeoftheInternationalHeadacheSociety(IHS)TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdedition.Cephalalgia.2018Jan;38(1):1-211.[2]雷濤,徐達傳,崔林.枕大神經(jīng)痛的解剖學基礎[J].中國臨床解剖學雜志,2003,(06):578-579.

傳統(tǒng)藥物治療或局部阻滯術只能暫時緩解疼痛不能根治枕大神經(jīng)痛。經(jīng)皮穿刺射頻毀損C2背根神經(jīng)節(jié)可實現(xiàn)像經(jīng)皮穿刺球囊壓迫半月節(jié)微創(chuàng)治療三叉神經(jīng)痛一樣的滿意療效。成功的關鍵是術者要有良好的解剖知識和熟練的操作手感才能在透視下精準定位而不損傷鄰近組織結構。

1）什么是枕神經(jīng)痛？有哪些臨床特點？枕神經(jīng)痛是一種出現(xiàn)在后枕部（頭皮后部），主要涉及枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)或第三枕神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛癥狀（圖1）。這種疼痛通常是單側為主，少數(shù)可以是雙側的。疼痛的特點是陣發(fā)性撕裂樣或針刺樣疼痛，可能伴隨受累區(qū)域的感覺減退或消失，這種疼痛可能會擴大牽涉至耳部、頭頂，甚至前額與眼眶區(qū)。體檢的時候，枕部會有壓痛觸發(fā)區(qū)域。有些患者睡眠時，頭不能碰枕頭，很痛苦。枕神經(jīng)痛可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性的往往難以尋找到明確病因；而繼發(fā)性枕神經(jīng)痛則可能由頸椎病變、外傷或其他全身性疾病引起。1）枕神經(jīng)的治療策略是什么？什么是頑固性的枕神經(jīng)痛？對于一般的枕神經(jīng)痛，能明確病因的，針對病因治療。不能明確病因的，治療原則是遵循“階梯治療原則”，針對疼痛癥狀治療；首選止痛藥物、物理治療、針灸、推拿等保守治療方案；有些患者癥狀可以得到有效緩解；如果保守治療不行，可以考慮第二級的神經(jīng)阻滯、射頻等介入方案；第二級再沒有效，或者雖然有效，但反復復發(fā)的，我們稱為頑固性枕神經(jīng)痛或者難治性的枕神經(jīng)痛，此時，外科手術就需要考慮。2）什么是頸2神經(jīng)節(jié)切除術？為什么可以用于治療枕神經(jīng)痛？80%的枕神經(jīng)痛和枕大神經(jīng)相關。枕大神經(jīng)起源自頸2神經(jīng)根（圖2）。頸2神經(jīng)節(jié)為外周感覺信號傳入的第一個工作站。切除頸2神經(jīng)節(jié)，可以有效地治療頑固性枕神經(jīng)痛。但是，由于頸2神經(jīng)節(jié)位置很深，要切除它不容易。以前，傳統(tǒng)的頸2神經(jīng)節(jié)切除手術是在顯微鏡下做的，為了暴露頸2神經(jīng)節(jié)，手術相關的創(chuàng)傷很大。1）對于頑固性枕神經(jīng)痛，我們的創(chuàng)新性微創(chuàng)治療方法是如何做的？中山醫(yī)院神經(jīng)外科余勇主任團隊，利用經(jīng)皮內鏡技術，原創(chuàng)了一個新的微創(chuàng)術式：“經(jīng)皮內鏡頸2神經(jīng)節(jié)切除術”。該項技術最早以封面論文的形式發(fā)表在美國神經(jīng)外科官方雜志《OperativeNeurosurgery》上。（圖3）由于內鏡技術的特點，這個手術只需要一個7-8毫米的皮膚切口（圖4），將高清鏡頭精準送至目標區(qū)域，清晰放大地看到頸2神經(jīng)節(jié)（圖5），安全切除。整個手術不需要分離肌肉，正常情況下出血很少，不到5毫升。相對于傳統(tǒng)的方法，由于手術創(chuàng)傷大大下降，手術視野高清，出血少，使得醫(yī)生和患者更能夠接受這樣一個治療方法。通常，為了提高手術有效性的預判，我們在為患者做這個手術之前，會先做一個神經(jīng)節(jié)阻滯試驗，就是用細針在神經(jīng)節(jié)上打一點藥物，觀察一段時間。如果打完藥，患者的疼痛下降滿意（超過70%），患者才比較適合做這個微創(chuàng)手術。因為這個手術是余勇主任團隊原創(chuàng)的術式，所以，我們多次在全國神經(jīng)外科學術界開始介紹這個方法（圖6），并通過舉辦國家級培訓班傳播這個技術（圖7、8、9）。希望能夠造福更多的患者。

枕神經(jīng)痛顧名思義就是我們枕枕頭的部位疼痛，后者叫后腦勺疼，實際是因為枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和第三枕神經(jīng)損傷受壓導致，由于它們是起源于第二和第三頸神經(jīng)，繞過頸椎小關節(jié)，并向后腦勺和頭頂分布，所以路過的關節(jié)紊亂和肌肉痙攣卡壓也可能是疼痛的罪魁禍首。常見的原因包括枕頸部直接外傷、以及長時間或反復過度仰頭，頭頸部受涼吹風等。????疼痛往往在后腦勺或放射到頭頂，頭頸部活動有時會誘發(fā)，枕骨下側正中或旁正中或頸椎旁大多按壓有疼痛，有時可以誘發(fā)放射痛。短時間發(fā)病的患者，可以通過局部熱敷放松休息得到緩解，對于疼痛持續(xù)不緩解甚至疼痛劇烈的患者，需要到醫(yī)院及時就診，一方面藥檢查排除腫瘤、腦血管意外等嚴重疾病，另一方面，可以通過枕神經(jīng)阻滯緩解痛苦，如果疼痛緩解，也是排除緊張型頭痛的一種方式，因為緊張型頭痛對枕神經(jīng)阻滯無效。

??今天有位患者來看病，說起以前的頭痛，詳細問了后其實是右側后枕部的疼痛，枕神經(jīng)痛，痛了1年多，我針灸了一次就好了，有這么神奇嗎？我也恍惚不敢認了，不過，她說是，可能真的就是。??枕神經(jīng)痛非常常見，表現(xiàn)為后枕部風池穴處痛，向頭頂放射，時發(fā)時止，但嚴重的也會持續(xù)不停的疼痛。??有些枕神經(jīng)痛的患者會伴有后枕部的昏沉感，疼和暈嘛，本身就是親兄弟，經(jīng)常相伴。??教科書上認為枕神經(jīng)痛是由于枕大、枕小神經(jīng)，偶可因耳大神經(jīng)、頸皮神經(jīng)或鎖骨上神經(jīng)受損引起，也可由于上段頸椎病、椎管內病變、環(huán)枕部先天畸形、脊柱結核、脊髓腫瘤、骨關節(jié)炎、轉移性腫瘤、上呼吸道感染、扁桃體炎、流感、風濕病和糖尿病等引起。??但是實際上，枕神經(jīng)痛多數(shù)是由于頸椎疾病、慢性低程度炎癥和受涼引起，以前治療枕神經(jīng)痛我也喜歡穴位封閉，但容易復發(fā)，因為沒有解決以上的根本原因，這幾年基本不再穴位封閉了，針灸和中藥加上生活調護，就能很快解決問題，還是要對因治療。

一、概述枕神經(jīng)痛是最常見的神經(jīng)痛，細分為枕大神經(jīng)痛、枕小神經(jīng)痛和耳大神經(jīng)痛，都是頸椎的1、2、3后根發(fā)出，負責傳導頭后部的感覺。由于這3支神經(jīng)位置相近，發(fā)生病變時常同時受累，加上治療方法相同，故將將這3支神經(jīng)引發(fā)的疼痛統(tǒng)稱為枕神經(jīng)痛。枕神經(jīng)痛的病因常與受寒、勞累、外傷性有關，而因頸椎、椎管內器質性病變的刺激和壓迫的情況少見。臨床表現(xiàn)為一側后枕部陣發(fā)性劇烈疼痛，呈針刺樣或刀割樣，每次發(fā)作時間數(shù)秒，可間歇發(fā)生，經(jīng)藥物治療和熱療可緩解，若再次遭受誘發(fā)因素可復發(fā)。二、病因及發(fā)病機制從臨床實踐中可知，每次枕神經(jīng)痛發(fā)作的原因多與穿衣少受冷、洗頭沒用暖風機吹干或外出活動、開車時開窗吹風時間過長、伏案工作時間勞累等因素有關，常伴有頸椎活動僵硬、活動受限。其發(fā)生機理與枕神經(jīng)發(fā)生炎變，髓鞘受損，在電信號傳導過程中發(fā)生短路，好比“電火花”，出現(xiàn)放射性、電擊性、刀割樣痛，隨著髓鞘的逐步修復，頭痛也會慢慢減輕至消失。頸椎的軟組織炎變、椎間盤突出、腫瘤、結核，椎管內的腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎、頸枕部外傷，如環(huán)枕關節(jié)脫位、顱底凹陷、肌肉韌帶拉傷、關節(jié)損傷、骨折均可直接壓迫、牽拉、刺激頸神經(jīng)根而影響枕神經(jīng)發(fā)生疼痛。全身性疾病，如呼吸道感染、風濕病、糖尿病、慢性酒精中毒、鉛中毒等均可引起枕神經(jīng)髓鞘或軸索病變發(fā)生疼痛?；钛鲋委?、理療，可改善病變處的血液循環(huán)，帶走蓄積的代謝產(chǎn)物和炎性介質，促進髓鞘修復，消除神經(jīng)傳導短路。三、臨床表現(xiàn)1、根據(jù)枕神經(jīng)痛發(fā)生的原因不同分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。所謂原發(fā)性枕神經(jīng)痛是指枕神經(jīng)自身病變引起，其原因多為病毒感染和自身炎變誘發(fā)的自身免疫反應引起，應用激素治療效果明顯。繼發(fā)性枕神經(jīng)痛是指枕神經(jīng)病變由已明確的原因引起，如頸椎軟組織、椎管內病變的刺激、壓迫、外傷，即要對因治療，又要對癥治療。2、誘發(fā)因素：不論是第一次發(fā)作、還是復發(fā)，發(fā)病前多有誘發(fā)因素，如受涼、疲勞、損傷、感冒、長時間伏案工作等。3、疼痛從出現(xiàn)到結束有一個過程，如在受涼后的12小時左右出現(xiàn)一側頸部僵硬、酸痛，頭皮緊束感，接下來是發(fā)作性疼痛，可從枕部放射至頭頂，每次1-2秒，也可呈針刺樣、電擊樣、刀割樣，嚴重者可放射至同側前額、眼眶區(qū)。一天的發(fā)作從數(shù)次到數(shù)十次，間隔時間有長有短，多數(shù)持續(xù)幾天到十幾天逐漸恢復。4、寒冷、過度活動頸部可加重病情，咳嗽、打噴嚏和用力排便可誘發(fā)疼痛發(fā)作，保暖、熱敷、泡熱水澡可減輕。5、枕神經(jīng)痛常合有頸、肩背部僵硬、手臂疼痛和麻木、眩暈、惡心和嘔吐。6、體格檢查：疼痛區(qū)域可出現(xiàn)痛覺減退或過敏，頸部、頭皮壓痛、轉頭、抬肩受限。四、影像學檢查1、頸椎X光片：正側位片、斜位片可發(fā)現(xiàn)頸椎的生理彎曲消失，變直、甚至反弓，還可見到椎體向一側傾斜、扭轉、錯位、椎體上下平面不平行，發(fā)生原因與脊神經(jīng)根和頸椎肌炎變和受激惹對椎體的牽拉不均衡所致。2、CT、核磁共振可排除頸頸脊髓及椎管內病變，肌電圖檢查可判斷周圍神經(jīng)性損害。五、診斷：依據(jù)枕部電擊樣劇痛，向頭頂、耳廓、前額放射，頭枕部痛覺減退，風池穴壓痛，結合病程經(jīng)過可診為枕神經(jīng)痛。六、治療：枕神經(jīng)痛的治療分為對因治療和對癥治療。1、對因治療：對繼發(fā)性枕神經(jīng)痛需根據(jù)不同的原因進行治療，如頸椎管狹窄、椎管內腫瘤引起的進行手術治療；如糖尿病、風濕病、慢性酒精中毒引起的則需采用不同的方法治療原發(fā)病。除此以外，原發(fā)性枕神經(jīng)痛和繼發(fā)性枕神經(jīng)痛的其它治療措施基本是相同的。2、對癥處理：（１）一般措施：避免受涼、受風和勞累、注意休息，熱敷和按摩頸枕部、有助于緩解疼痛。（２）止痛藥物：輕度疼痛服用非甾類抗炎止痛藥，如布洛芬、雙氯芬酸鈉；中重度疼痛選用加巴噴丁、普瑞巴林；中樞性止痛藥，以曲馬多為代表。（3）促進神經(jīng)修復的藥物：甲鈷胺、硫辛酸、神經(jīng)節(jié)苷脂、腦苷多肽。（4）激素類：不論是原發(fā)性還是繼發(fā)性枕神經(jīng)痛，激素都能抑制神經(jīng)脫髓鞘，促進髓鞘修復，常用的有強的松、甲潑尼龍、地塞米松。（5）三環(huán)類抗抑郁藥：常用藥物有丙米嗪、阿米替林等，可通過抑制再攝取而增加突觸間隙去甲腎上腺素和5-羥色胺水平，從而起到緩解神經(jīng)疼痛的作用。（6）局部注射封閉療法：多用于藥物治療效果不佳者，將局部麻醉藥如利多卡因或糖皮質激素在疼痛局部進行封閉治療，止痛效果好。（7）中醫(yī)中藥：即能疏通經(jīng)絡，又有止痛作用，如活血止痛片、十香止痛丸。（8）針灸理療：針炙和常用的理療方法有：紅外線療法、短波療法、電療法、局部蠟療、針灸拔罐等方式

一提到頭痛，不好患者朋友首先懷疑頭顱疾病，但是查完頭顱CT、核磁共振后，報告都說腦袋沒問題，心內科查了血壓和心電圖也沒問題，很多人會聯(lián)想到自己頸椎不好，認為是頸椎病引起，但是查完頸椎CT、核磁共振后，也沒發(fā)現(xiàn)異常，這時候迷茫了。不容忽視的頭痛原因還包括枕大神經(jīng)痛。第2頸神經(jīng)的后支叫枕大神經(jīng)，穿斜方肌至皮下，分布于枕部的皮膚，為混合性神經(jīng)。病毒感染（特別是皰疹病毒感染）、受涼、長期低頭工作、精神緊張、情緒失落等因素容易造成頭枕部肌肉、筋膜、帽狀腱膜無菌性炎癥滲出粘連，神經(jīng)在上述結構內走行過程中受到卡壓和刺激將引起相應的癥狀，淺表皮下走行處是最易受到卡壓的部位。典型臨床表現(xiàn)為一側或兩側枕部的持續(xù)性頭痛，病人通常不敢轉頭，頭頸部有時處于伸直狀態(tài)。治療：患病初期口服止痛、消炎和營養(yǎng)神經(jīng)的藥物可使病情得到緩解，避免著涼、長期低頭工作、精神緊張、情緒失落。藥物止痛效果欠佳，可采用選擇性神經(jīng)阻滯，必要時可行切斷術。