近日，天津市人民醫(yī)院肛腸病診療中心肛腸外科8李玉瑋、張昭專家團隊，通過3D腹腔鏡腹側直腸補片固定術（LVMR），為一位古稀之年的阿姨治療了困擾多年的“直腸脫垂”。1、如何辨別痔瘡和直腸脫垂直腸脫垂，中醫(yī)稱“脫肛”，是指直腸壁部分或全層腸壁向下移位，部分下移即直腸黏膜下移，稱黏膜脫垂或不完全脫垂，直腸壁全層下移稱完全脫垂，若下移的直腸壁在肛管直腸內，稱為內脫垂；若脫出到肛門外稱之為外脫垂，臨床上遇到的直腸脫垂通常是直腸外脫垂。很多老百姓會誤認為直腸脫垂就是痔瘡脫出來了，實際上兩者是不同的疾病，手術方式也不一樣，痔瘡脫垂的組織團塊多呈放射狀皺褶，而直腸全層脫垂則呈同心圓狀，通過?？撇轶w鑒別診斷。張昭說，上文中提到的老人，接診時，這位老人的直腸脫垂已經(jīng)非常嚴重，肛門外的直腸組織足有約7厘米長，宛如一枚熟透的“蘋果”，隨時有水腫壞死的風險，老人卻誤以為是嚴重痔瘡。直腸脫垂在老年人中較為常見，女性多于男性，一般是由于年齡的增長，容易出現(xiàn)肛提肌和盆底筋膜薄弱無力，或者是因長期的便秘、腹瀉、前列腺肥大、多次分娩而導致腹壓升高而致患病，也有部分人群是因為本身患有內痔、直腸息肉的經(jīng)常脫出，向下牽拉直腸黏膜，誘發(fā)直腸脫垂。直腸脫垂雖然是良性病，但脫垂物引起的不適、黏液滲出和出血，以及伴發(fā)的排糞失禁或便秘都嚴重影響患者的生活質量，嚴重者還會出現(xiàn)脫垂腸管水腫、壞死的危險，需急癥手術！2、直腸脫垂有哪些不適癥狀？◆排糞失禁：反復直腸脫垂會導致肛門括約肌慢性損傷，導致不能自主控制大便，50%~75%的患者常出現(xiàn)此癥狀?！舯忝兀罕忝厥菍е轮蹦c脫垂的原因之一，也可因直腸脫垂而出現(xiàn)或加重。◆出血：直腸脫垂初期一般無出血癥狀，反復脫出后，直腸黏膜瘀血、水腫、增厚，可引起黏液血便或便血。表現(xiàn)為大便時肛門滴血、糞便帶血或便紙帶血，出血量一般較少?！舾亻T墜脹感和大便不盡感：脫垂導致的直腸黏膜壓迫，瘀血水腫可能是引發(fā)該癥狀的原因。◆嵌頓：大便時，肛門直腸脫出不能及時回納，隨之導致局部靜脈回流受阻，發(fā)炎腫脹，形成嵌頓?！舾亻T周圍濕疹：直腸反復脫出，導致黏液分泌過多，刺激肛周皮膚，可產(chǎn)生濕疹，出現(xiàn)瘙癢、疼痛等癥狀。3、直腸脫垂的治療方法藥物治療不能糾正脫垂,但可緩解與直腸脫垂有關的癥狀,如大便失禁、疼痛和便秘等。外科手術是治療直腸脫垂的主要方法。對于所有具備手術指征的患者（包括老年人），只要有可能，應盡快施行手術，以避免不必要的延誤和偶發(fā)性腸管嵌頓。?張昭說，3D腹腔鏡腹側直腸補片固定術（LVMR）因為術后復發(fā)率與傳統(tǒng)懸吊方式相當，但便秘緩解率較高，近年來受到國內外專家推崇，成為很多盆腔多臟器脫垂患者的首選術式。4LVMR手術有哪些優(yōu)勢1減少對盆腔自主神經(jīng)及血管的損傷腹腔鏡LVMR手術視野清晰，操作精細，同時避免了直腸后方與側方的游離，最大程度地減少對盆腔自主神經(jīng)的損傷，這有助于保護患者的術后性功能和排尿功能。2無需切除腸管，降低并發(fā)癥風險與經(jīng)會陰手術相比，LVMR無需切除腸管，故不存在吻合口瘺的風險，同時降低了腹腔感染等的發(fā)生率。3多重治療效果LVMR手術通過在直腸前方放置補片，有效懸吊固定直腸，還可通過關閉抬高盆腔糾正盆底疝。亦有研究表明，LVMR對于肛門失禁及便秘改善率高。對合并盆腔多臟器脫垂的直腸脫垂患者，推薦應用該術式。4創(chuàng)傷小，恢復快LVMR具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，手術切口小，術后疼痛輕，恢復快?；颊呖梢栽谳^短時間內恢復正常的飲食和活動，減少了住院時間，患者可以快速融入社會。術后的疤痕也相對較小，心理和美容效果更好。LVMR手術切口小

一、什么是直腸脫垂直腸脫垂，指的是直腸壁部分或全層向下移位。通俗來說，就是直腸離開了它原本應在的位置，向肛門外脫出。二、直腸脫垂的病因1.便秘，包括排便障礙，前列腺肥大，慢性咳嗽等增加腹壓。2.神經(jīng)系統(tǒng)疾病（先天異常、馬尾損傷、脊髓受傷及衰老）。3.肛提肌分離（盆底缺陷，肛提肌和盆底筋膜薄弱無力）4.女性5.分娩次數(shù)6.直腸乙狀結腸冗長7.直腸子宮陷凹過深。8.直腸與骶骨之間缺少固定（削弱直腸周圍組織的固定和支持作用）三、直腸脫垂的癥狀1.?肛門腫物脫出：這是直腸脫垂最明顯的癥狀。起初，腫物在排便時脫出，便后可自行回納。隨著病情的發(fā)展，腫物脫出的頻率增加，體積增大，甚至在咳嗽、行走、下蹲等腹壓增加時也會脫出，且需要用手托回或難以回納。2.?排便異常：患者可能會出現(xiàn)便秘、腹瀉或兩者交替的情況，排便不盡感明顯，且排便次數(shù)增多。3.?大便失禁：嚴重的直腸脫垂可能導致肛門括約肌松弛，從而引起肛門失禁，出現(xiàn)粘液流出、內褲污染等尷尬情況。4.?腰骶部墜脹：由于直腸脫垂長期牽拉盆底組織，患者可能會感到腰骶部墜脹、酸痛。四、直腸脫垂的分級根據(jù)脫垂的程度，直腸脫垂通常分為三個等級：Ⅰ度脫垂：直腸黏膜脫出肛門外，長度在3cm以內，便后脫出部分可自行回納，無明顯自覺癥狀。Ⅱ度脫垂：直腸全層脫出，長度在4-8cm，不能自行還納，需用手助其還納，多伴有肛門括約肌松弛。Ⅲ度脫垂：肛管、直腸、部分乙狀結腸脫出肛門外，長度在8cm以上，手法復位困難。可伴有肛門括約肌松弛，直腸黏膜糜爛、肥厚，便血，肛門失禁等癥狀。五、直腸脫垂的治療非手術治療1.附著臀部的綁扎法。2.排便時手法支撐肛門。3.糾正便秘。4.建立規(guī)律的排便時間和合適的排便方法。5.增強會陰部的鍛煉。6.電刺激7.生物反饋療法8.針灸治療9注射硬化劑10.橡膠環(huán)扎法11.紅外線凝固手術治療1.Thiersch修復（肛門環(huán)縮術）2.Altemeier手術（經(jīng)會陰直腸切除術）3.Delorme手術（經(jīng)會陰直腸粘膜剝除肌層折疊術）4.修復盆底：緊縮肛提肌，消除直腸子宮陷凹。5.Gant-Miwa術式（經(jīng)肛直腸粘膜縫縮術）6.Ripsein（直腸前方懸吊固定術）7.Wells手術（lvalon海綿植入術）8.直腸縫合固定術9.腹腔鏡下直腸懸吊固定術（LVR）六、如何預防直腸脫垂1.保持健康的體重：過重可能增加腹部壓力，從而增加直腸脫垂的風險。2.避免長時間站立或坐著：定期改變姿勢可以減少對盆底肌肉的壓力。3.定期鍛煉：加強盆底肌肉可以幫助支撐直腸。4.治療慢性咳嗽：咳嗽增加了腹部壓力，可能會促進直腸脫垂的發(fā)生。5.避免重體力勞動：過度的體力勞動可能會增加直腸脫垂的風險。6.養(yǎng)成良好的排便習慣、預防便秘：避免用力過猛排便，以免損傷肛門括約肌。7.婦女分娩和產(chǎn)后護理：分娩和產(chǎn)后要充分休息，以保護肛門括約肌的正常功能。不要讓直腸脫垂成為您生活的困擾，早診斷、早治療，讓您重新?lián)肀Ы】怠⒚篮玫纳睿?/p>

仲大爺今年74歲，四年前超低位直腸癌行保肛術（ISR術），術后切除外置大腸后再次出現(xiàn)直腸脫垂，稀便控制不理想，仲大爺決定來我院解決直腸脫垂問題。經(jīng)檢查腫瘤標記物、CT、MRI、腸鏡等檢查，仲大爺無腫瘤復發(fā)，遂2024-3-12硬膜外麻醉下行：經(jīng)肛直腸脫垂切除+盆底肌折疊術，術中切除脫垂代直腸一并將松弛的盆底肌予以折疊縫合，直腸肛管一期縫合。術后仲大爺恢復良好，一周后出院。

下移的直腸壁在直腸腔內稱內脫垂；下移到肛門外稱為外脫垂。多見于兒童和中老年女性。成人直腸脫垂并不多見，如直腸反復脫出可導致肛門失禁，并有引發(fā)直腸潰瘍、出血、狹窄和嵌頓及壞死的危險，需手術治療。初發(fā)時腫物較小，排便時脫出，便后可自行復位。隨著脫垂加重，引起不同程度的肛門失禁，黏液流出，肛周濕疹、瘙癢。內脫垂患者主要表現(xiàn)為排便不盡感、肛門阻塞感等。外脫垂表面黏膜有“同心環(huán)”皺襞，脫出部分為兩層腸壁折疊，觸診較厚。直腸脫垂的治療依年齡、嚴重程度的不同而不同，主要是消除直腸脫垂的誘發(fā)因素；幼兒直腸脫垂保守治療為主；成人的黏膜脫垂多采注射療法，成人的完全性直腸脫垂則以手術切除為主。（1）養(yǎng)成良好的排便習慣，應注意縮短排便時間，排便后立即將脫出直腸復位，防止水腫、嵌頓。（2）成人完全性直腸脫垂的手術方法很多，各有優(yōu)缺點。手術途徑有4種：經(jīng)腹部、經(jīng)會陰、經(jīng)腹會陰和經(jīng)骶部。前兩種途徑應用較多。經(jīng)會陰手術操作安全。

近日福建省第二人民醫(yī)院肛腸科門診接診了一位深受脫肛困擾的患者謝女士，謝女士最初自覺肛門墜脹，稍有便秘，排便時感覺肛門有東西脫出來，但可自行回納，當時謝女士誤以為是痔瘡，自行使用痔瘡膏涂抹后癥狀未見明顯好轉；之后肛門墜脹感進一步加重，久站、久行、咳嗽都能引發(fā)肛內容物的脫出，脫出物長約小拇指，于是謝女士趕緊前來就醫(yī)。囑謝女士蹲位，視診見脫出物呈錐形，表面可見環(huán)狀溝紋，黏膜顏色淡紅色紅；觸之黏膜較硬。行排糞造影結果示直腸脫出于肛門口，脫出物形似錐狀，長約5.01cm。診斷為二度脫肛。脫肛可發(fā)生在任何的年齡段，但性別上存在差異，臨床上成年女性的發(fā)病率高于男性，這與女性妊娠密切相關，追問病史，謝女士曾陰道分娩3次，這一點為脫肛發(fā)生發(fā)展埋下了“禍根”。1、定義：“脫肛”屬中醫(yī)名稱范疇，西醫(yī)學稱為“直腸脫垂”，是一種以肛管、直腸黏膜、直腸全層，甚至部分乙狀結腸向下移位為表現(xiàn)的疾病。2、直腸脫垂這一疾病的發(fā)生、發(fā)展與下列幾個因素有關：①隨著年齡的增長，骨盆傾斜度將發(fā)生改變，主要是脊柱彎曲度消失，造成骨盆向前方旋轉，腹壓即可直接作用于盆底支持組織，影響直腸的穩(wěn)定；②盆底筋膜、盆底橫紋肌群兩大系統(tǒng)是固定直腸的水平支持系統(tǒng)，在慢性便秘、長期負重、妊娠分娩等增加腹壓的作用下，肌纖維的完整性、筋膜間的連接性遭到破壞，從而破壞了直腸的穩(wěn)定性；③支配肛提肌的神經(jīng)主干是陰部神經(jīng)，與會陰體相連，當妊娠分娩、排便過度用力時，會過度拉伸的會陰體引起神經(jīng)損傷，從影響肛提肌對直腸的固定作用。而女士已至中年其骨盆位置生理性改變，且在多次的妊娠分娩過程中損傷了直腸固定系統(tǒng)，引發(fā)了直腸出現(xiàn)脫垂的病理表現(xiàn)。在脫肛早期，患者自覺有肛門墜脹感，排便不盡感，伴便時或努掙后直腸黏膜可脫出，長約3～5cm，便后能自行還納，此時為Ⅰ度脫垂；中期，肛門墜脹加重，排便后直腸全層脫出無法自行回縮，脫出可達5～10cm，需要手助還納，甚則走路、咳嗽、打噴嚏、體虛時都可脫出，伴有或不伴有便時肛門出血，甚至因為直腸黏膜脫出帶出的黏液，使肛周潮濕，從而引發(fā)肛門瘙癢，此時為Ⅱ度脫垂；再進一步發(fā)展，到了晚期，直腸及部分乙狀結腸脫出，脫出物達10cm以上。由于腸管的脫垂、套疊，引發(fā)了水腫，造成腸管蠕動功能降低，同時盆底功能的障礙，患者多會出現(xiàn)肛門失禁的癥狀，如若脫出物不加以及時還納，感染、腸管坎頓狹窄以及壞死會隨之出現(xiàn)。，此時已達Ⅲ度脫垂。3、鑒別：直腸脫垂和內痔脫出有相似點，都是肛內容物從肛門口脫出，但從脫出物的顏色、形狀可以區(qū)分兩者。脫肛的脫出物呈淡紅色，為一整體，可見黏膜皺襞；而內痔脫出的脫出物呈暗紅或青紫，脫出兩個痔核以上的話有明顯的分界。手術治療是現(xiàn)代醫(yī)學治療脫肛的主要方式，手術治療可分為經(jīng)腹部和經(jīng)會陰手術治療，注射療法是經(jīng)會陰手術治療中的一種，注射液多選用消痔靈注射液，其主要成分是五倍子、明礬，兩者味“酸、澀”，根據(jù)中醫(yī)的“酸可收斂，澀可固脫”之特性，消痔靈注射液具有“收斂、止血”的作用，在消痔靈注射液的運用之初，主要是針對內痔出血、混合痔等的治療，隨著臨床研究的不斷深入，消痔靈注射液也廣泛運用于直腸脫垂中。直腸脫垂注射療法是將消痔靈注射于直腸黏膜下層或直腸周圍間隙內，使直腸黏膜下層局部組織產(chǎn)生無菌性炎癥，通過組織纖維化使脫垂的直腸黏膜與肌層發(fā)生粘連，從而達到治療效果。針對謝女士采用的就是直腸黏膜下注射和直腸周圍注射聯(lián)合選擇性的直腸黏膜切除。通過消痔靈注射后產(chǎn)生的無菌性炎癥，使局部組織纖維化，使吻合口上下方的黏膜下層和肌層瘢痕充分粘連愈合，直腸壁肌肉的力量得到鞏固和加強，并有效的防止黏膜向下滑脫，增強了黏膜的提升效果，臨床效果顯著。①臥床休息，控制排便5天。②術后當天、第一天靜滴抗生素預防感染。③保持大便質軟通暢，避免努掙。若術后首次排便出現(xiàn)困難，可通過乳果糖口服促進排便。④避免勞累、劇烈運動、久站、久坐。⑤注意肛周局部的清潔，便后清洗后中藥熏洗、坐浴。⑥手術恢復后，適宜活動，活動量依次增加，提倡多做提肛運動（有規(guī)律地往上提收肛門，提肛時用力，持續(xù)5秒，然后慢慢放松，5-10秒后重復，做30次左右）。編輯：江文靜、李志鵬、柯敏輝