南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院全國(guó)中醫(yī)肛腸治療中心（210001）劉飛直腸脫垂是指肛管、直腸、乙狀結(jié)腸粘膜或全層向下移位。近年來(lái)較為少見(jiàn)，兒童常為直腸的黏膜脫垂，成人多為直腸、乙狀結(jié)腸的全層脫垂。1. 病因直腸脫垂的病因尚未完全明了，認(rèn)為與多種因素有關(guān)；1.1 解剖因素1.1.1小兒骶尾骨彎曲度小，直腸垂直承受腹腔內(nèi)壓，腹壓增加時(shí)，易形成直腸脫垂。1.1.2 盆底組織及肛門(mén)括約肌薄弱，女性孕育分娩至盆底組織損傷，老年人肌肉松弛，小兒發(fā)育不良，外傷、手術(shù)損傷陰部神經(jīng)或肛門(mén)周圍括約肌。1.1.3長(zhǎng)期腹內(nèi)壓力增加 便秘、腹瀉，慢性咳嗽，前列腺肥大、尿潴留。1.2病理解剖學(xué)特征1.2.1 Douglao陷凹加深。1.2.2 直腸與骶骨分離，呈垂直狀態(tài)。1.2.3乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)。1.2.4肛提肌分離、肛門(mén)括約肌松弛。2. 發(fā)病機(jī)制2.1滑動(dòng)性疝學(xué)說(shuō) 1912年Moschcowitz提出直腸脫垂是直腸突出部通過(guò)盆底缺陷形成的滑動(dòng)性疝。由于患者盆底缺陷，直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹過(guò)深，腹內(nèi)壓力增加將直腸前壁壓入直腸壺腹，逐漸脫出肛外。2.2 腸套疊學(xué)說(shuō) 在較大的腹腔壓力下，首先在直乙交界處形成環(huán)狀套疊，并逐漸加深，直至脫出肛外。這一過(guò)程通過(guò)排糞造影可以證實(shí)。3. 分類直腸的粘膜脫垂稱為不完全脫垂，直腸壁全層脫垂稱為完全脫垂。若下移的直腸壁在肛門(mén)內(nèi)，稱為內(nèi)脫垂，下移至肛門(mén)外，稱為外脫垂。直腸脫垂一般是指直腸的外脫垂。1975年我國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議將直腸脫垂分為三度；Ⅰ度脫垂：排便或增加腹壓時(shí)直腸粘膜脫垂，長(zhǎng)度小于4厘米，便后可自行復(fù)位。Ⅱ度脫垂：便時(shí)直腸全層脫出，長(zhǎng)度4-8厘米，必須用手復(fù)位。Ⅲ度脫垂：便時(shí)肛管、直腸、乙狀結(jié)腸脫出8厘米以上，較難復(fù)位。4. 診斷與鑒別診斷患者蹲下做排便動(dòng)作，脫垂即可隨腹壓的增加逐漸脫出，完全性直腸脫垂，脫出物球行或倒寶塔樣，表面可見(jiàn)環(huán)行的直腸黏膜皺襞。指診可觸及堅(jiān)韌有彈性的直腸壁。直腸黏膜脫垂，呈環(huán)狀均勻的黏膜脫出，質(zhì)地柔軟。環(huán)狀內(nèi)痔的黏膜脫出明顯可見(jiàn)痔體團(tuán)塊，呈分葉狀，痔塊之間可見(jiàn)正常的黏膜凹陷。肛門(mén)指診：直腸脫垂患者肛門(mén)括約肌松弛，環(huán)狀內(nèi)痔患者肛門(mén)括約肌收縮有力。有些手術(shù)后，造成肛門(mén)缺損，導(dǎo)致直腸黏膜的外脫，如痔環(huán)切術(shù)后，肛瘺術(shù)后，黏膜在近疤痕處塊狀或環(huán)狀脫出鑒別尚不難。5. 治療直腸脫垂的治療從幾個(gè)方面考慮：脫垂的直腸黏膜及直腸與周圍組織的固定，直腸及肛管的縮窄，切除脫出的腸管以去除脫出物的來(lái)源，盆底組織的修復(fù)與固定。5.1經(jīng)肛管治療5.1.1注射療法 該療法分為直腸黏膜下注射法，和直腸周圍注射法。該療法是將硬化劑注入黏膜下、直腸后間隙、骨盆直腸間隙產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，使直腸粘膜與肌層、直腸與周圍組織固定。 操作要領(lǐng)：藥物要選用硬化劑，直腸黏膜下注射：從齒線上進(jìn)針，位于截石位3.6.9處，齒線處進(jìn)針，術(shù)者在肛內(nèi)引導(dǎo)行直腸黏膜下層柱狀注射，不可注入肌層。直腸周圍注射法：穿刺點(diǎn)取截石位3.6.9點(diǎn)，距肛緣1.5-2.0厘米處，左手食指在肛內(nèi)引導(dǎo)，穿過(guò)皮膚、皮下，進(jìn)入坐骨直腸窩，突破肛提肌阻力，進(jìn)入骨盆直腸間隙，后側(cè)進(jìn)入直腸后間隙，針尖在腸壁外可自由滑動(dòng)注入藥液5-7毫升，治療后要注意控制排便。5.1.2直腸黏膜柱狀切除縫合術(shù)：鞍麻或骶麻，結(jié)石位3.7.11點(diǎn)，齒線上愛(ài)力斯?fàn)恳?8厘米血管鉗縱形鉗夾直腸黏膜4-6厘米，切除鉗上黏膜，自直腸近端向齒線處連續(xù)縫合。術(shù)畢形成三條柱狀黏膜與基層固定，比注射療法可靠。經(jīng)肛管治療是目前治療Ⅰ—Ⅱ直腸脫垂的一種重要的手段，主要用于兒童病人，對(duì)不能承受手術(shù)或不愿接受手術(shù)的病人仍能給予治療，缺點(diǎn)是對(duì)注射藥物與操作技術(shù)較高，復(fù)發(fā)率高。急慢性直腸炎及腹瀉病人禁用。國(guó)內(nèi)有聯(lián)合硬化劑注射療法與肛管緊縮術(shù)，療效較好。5.2 經(jīng)腹手術(shù)5.2.1 經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù) 目前長(zhǎng)用的有：（1）經(jīng)腹直腸前懸吊固定術(shù)（Ripstein術(shù)）：手術(shù)方法是用網(wǎng)帶或其他材料圍繞直腸，固定于骶前筋膜或骨膜上，并與直腸前壁縫合，從而拉直固定直腸并避免直腸垂直接受腹腔壓力，該手術(shù)不需切除腸管，注意網(wǎng)帶包繞時(shí)前壁要適當(dāng)留有間隙，防止過(guò)緊。術(shù)中固定勿損傷骶前靜脈叢。常用網(wǎng)帶有Teflon網(wǎng)帶、Marlex網(wǎng)帶和可吸收材料網(wǎng)帶，有報(bào)道說(shuō)Marlex網(wǎng)帶可降低局部感染概率。（2）經(jīng)腹直腸后懸吊固定術(shù)（Wellx術(shù)）：將乙醇聚乙烯海綿（Ivalon）薄片置于骶骨前，縫合到骶骨凹內(nèi)（為避免骶前出血也可不縫合），與游離上拉的直腸后壁縫合。Ivalon植入后使直腸變硬，并誘發(fā)無(wú)菌性炎癥性纖維化，有效防止直腸套疊形成及直腸脫垂發(fā)生。 經(jīng)腹直腸懸吊固定手術(shù)，由于植入材料的炎癥性作用，直腸壁僵直變硬，直腸功能明顯下降，常有便秘及排便困難及直腸狹窄發(fā)生。手術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作和止血，盆腔化膿性感染植入材料將變得十分難以處理。5.2.2 直腸前壁折疊術(shù)（沈克非術(shù)）通過(guò)直腸前壁的多層（一般3~5層）折疊使直腸前壁縮短、變硬、并使肌層與黏膜及周圍組織固定治療直腸脫垂，直腸前壁的游離要充分，折疊應(yīng)由遠(yuǎn)測(cè)向近測(cè)，現(xiàn)采用這一手術(shù)對(duì)直腸后間隙的游離也要充分，同時(shí)進(jìn)行直腸骶骨固定、提高陷凹Douglas、重建盆底肌等處理。5.2.3直腸前切術(shù) 是治療直腸脫垂較常用的手術(shù)方式，手術(shù)切除了冗長(zhǎng)脫垂的乙狀結(jié)腸和直腸上段，消除了脫垂的來(lái)源腸斷，手術(shù)療效肯定。手術(shù)吻合要注意近、遠(yuǎn)測(cè)斷段腸管口徑大小，腸壁厚度不一致的問(wèn)題，防止吻合口漏。在直腸遠(yuǎn)端腸壁增厚的情況下要注意閉合器的訂腿長(zhǎng)度，閉合常失敗，不可勉強(qiáng)應(yīng)用，手工吻合較為可靠。吻合應(yīng)盡可能低位，吻合口位置較高，保留的直腸遠(yuǎn)端黏膜仍有可能脫出。由于長(zhǎng)期脫垂造成的肛管括約肌損傷與松弛，以及吻合口的炎癥刺激作用，多數(shù)患者排便次數(shù)增多，控制力下降，可行肛門(mén)緊縮術(shù)。但對(duì)于直腸脫垂伴發(fā)便秘的患者治療效果較好。5.2.4直腸切除拉出吻合術(shù) 手術(shù)切除了冗長(zhǎng)脫垂的乙狀結(jié)腸和直腸上段，在腹腔內(nèi)離斷腸管，沖洗擴(kuò)肛后伸入卵圓鉗將直腸遠(yuǎn)側(cè)端拉出肛外，于直腸前壁齒線處做一切口，伸入卵圓鉗將直腸近端拉出后邊切邊吻合，吻合完畢送入肛內(nèi)。該手術(shù)較前切除術(shù)吻合口位置更地位，脫垂的直腸及黏膜切除更完全，黏膜再脫出的可能較小。由于長(zhǎng)期脫垂的患者直腸壁增生肥厚，腸斷切除后近端腸管口徑小，遠(yuǎn)端腸管口徑大，腹腔內(nèi)雙吻合器超低位吻合無(wú)法實(shí)施。我們采用這一術(shù)式治療多位Ⅲ度直腸脫垂患者療效滿意。5.2.5 全盆腔補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù) 適于老年盆腔多臟器脫垂，經(jīng)腹部或會(huì)陰手術(shù)，在骶骨、會(huì)陰體至恥骨間植入補(bǔ)片，支撐直腸、陰道、膀胱。能同時(shí)治療直腸脫垂、陰道子宮脫垂、膀胱脫垂。手術(shù)效果好但補(bǔ)片引起的并發(fā)癥發(fā)生率較高。5.3 經(jīng)會(huì)陰手術(shù)5.3.1經(jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù) 經(jīng)會(huì)陰部一期切除脫垂冗長(zhǎng)的腸壁管吻合。主要適用于不宜經(jīng)腹手術(shù)的脫垂腸段較長(zhǎng)的年老體弱病人或脫垂嵌頓病人。對(duì)于可復(fù)位的直腸脫垂病人應(yīng)用這一術(shù)式要慎重，由于直腸在脫出的過(guò)程中，形成了一定的先后順序，患者麻醉后術(shù)者希望按照原樣拉出，或拉出脫出時(shí)的最大脫出長(zhǎng)度，幾乎不可能，常可能造成切除不完全。或麻醉后根本無(wú)法拉出腸管導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法實(shí)施。該手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)控制應(yīng)當(dāng)注意：在脫出的過(guò)程中有無(wú)小腸及其他腹腔內(nèi)容物同時(shí)疝入；吻合是邊切邊縫下進(jìn)行的，腹腔一側(cè)不在直視下，對(duì)于系膜血管的處理應(yīng)當(dāng)仔細(xì)可靠，吻合口止血要徹底。5.3.2肛管緊縮術(shù) 肛門(mén)部皮下植入硅膠帶或銀線、鉻線環(huán)繞緊縮肛門(mén)，12周后取出。該手術(shù)能在局麻下完成，操作簡(jiǎn)單，對(duì)年老體弱不能耐受其他手術(shù)者，可作為一種輔助性治療，因不能解除引起直腸脫垂的諸多原因，療效不滿意，復(fù)發(fā)率很高。國(guó)內(nèi)普遍采用病人自身肛門(mén)括約肌或櫛膜帶緊縮術(shù)進(jìn)行治療，避免了植入異物后引起感染、皮膚潰爛等并發(fā)癥。5.4 腹腔鏡手術(shù)治療直腸脫垂 隨著腹腔鏡大腸手術(shù)在我國(guó)肛腸外科的逐步開(kāi)展，這一手術(shù)方式將會(huì)取代傳統(tǒng)的進(jìn)腹常規(guī)手術(shù)方法，目前全國(guó)開(kāi)展尚少。國(guó)外腹腔鏡手術(shù)治療直腸脫垂報(bào)道較多，有直腸前切除術(shù)、直腸固定術(shù)、直腸懸吊術(shù)及盆底補(bǔ)片植入等多種方法。腹腔鏡手術(shù)和常規(guī)剖腹手術(shù)效果無(wú)明顯差異。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是操作方便、微創(chuàng)、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕小、美觀、住院時(shí)間短以及并發(fā)癥少。缺點(diǎn)主要是手術(shù)效果受技術(shù)水平影響較大，它代表了直腸脫垂外科治療的發(fā)展方向。

直腸脫垂術(shù)后給予口服抗生素預(yù)防和治療感染并發(fā)癥約7～10天，同時(shí)給予多種維生素類制劑。病人術(shù)后給予低纖維飲食，攝入過(guò)量粗纖維食物容易損傷腸壁。每日口服液體石蠟40mL，避免排便時(shí)久蹲努掙。術(shù)后尤應(yīng)避免食用辣椒、酒等強(qiáng)刺激性食物。以避免充血水腫影響愈合。術(shù)后恢復(fù)的1～2周內(nèi)，病人應(yīng)減少活動(dòng)，靜躺休息，對(duì)術(shù)后徹底康復(fù)極為有利。如果術(shù)后患者活動(dòng)加強(qiáng)或做其它運(yùn)動(dòng)可使腹壓增加，使治療面分離，可并發(fā)出血、影響療效等。尤其是注射治療和微創(chuàng)術(shù)后，病人疼痛輕微，有的甚至無(wú)疼痛感覺(jué)及不適等癥，更應(yīng)避免。

（1975年全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)） 為了臨床、教學(xué)和科研需要，1975年湖南衡水會(huì)議曾對(duì)上述肛腸常見(jiàn)病的診療制訂了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而后歷屆會(huì)議對(duì)某些病種亦作了一定的修正，如1992、1994年的兩次肛裂專題會(huì)議等。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的制訂，在肛腸學(xué)術(shù)界形成了共識(shí)，對(duì)臨床診斷和治療、科研、撰寫(xiě)學(xué)術(shù)論文等方面均起到了重要的指導(dǎo)意義。直腸脫垂外脫垂，顯性脫垂1.分度標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ度：排便或增加腹壓時(shí)，直腸黏膜脫出肛外。Ⅱ度：排便或增加腹壓時(shí)，直腸全層脫出肛外。Ⅲ度：排便或增加腹壓時(shí)，肛管和直腸全層或部分乙狀結(jié)腸脫出肛外。各種脫垂診斷時(shí)均要注明脫出長(zhǎng)度。2.直腸脫垂者，肛門(mén)括約肌功能的判斷（1）肛門(mén)括約肌功能良好：能自控排便，括約肌收縮有力，肛門(mén)閉合良好。（2）肛門(mén)括約肌功能不良：平時(shí)黏液溢出肛外，有時(shí)稀便控制不住，括約肌收縮無(wú)力，肛口閉合不嚴(yán)。（3）無(wú)肛門(mén)括約功能：平時(shí)氣體、稀便均不能控制，有時(shí)干便亦不能控制，括約肌萎縮，肛門(mén)無(wú)收縮力，肛門(mén)不能閉合。3.直腸脫垂的療效標(biāo)準(zhǔn)（1）痊愈：Ⅰ度脫垂癥狀消失，直腸黏膜不再脫出肛外；Ⅱ、Ⅲ度脫垂，直腸全層不再脫出肛外。（2）好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失，脫出顯著減輕。（3）無(wú)效：經(jīng)治療無(wú)明顯變化。4.直腸脫垂術(shù)后反應(yīng)觀察標(biāo)準(zhǔn)（1）疼痛、發(fā)熱及排尿障礙與痔術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)相同。（2）墜脹或持續(xù)數(shù)天。5.直腸脫垂術(shù)后肛門(mén)括約肌功能判斷標(biāo)準(zhǔn)（1）肛門(mén)括約肌功能改善：術(shù)前無(wú)肛門(mén)括約功能者變?yōu)槔s功能不良或良好，術(shù)前括約功能不良者變?yōu)榱己谩＃?）肛門(mén)括約功能變差：術(shù)后肛門(mén)括約功能較術(shù)前減退，為術(shù)前肛門(mén)括約功能良好者變?yōu)椴涣蓟驘o(wú)括約功能。6.遠(yuǎn)期療效標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后隨訪2～3年未見(jiàn)復(fù)發(fā)者為遠(yuǎn)期治愈。

1、 什么是直腸脫垂？有的人在排便或下蹲時(shí)，由肛門(mén)內(nèi)翻出來(lái)一段腸子 ，在站立或便后有時(shí)還需用手托回去，這種病理現(xiàn)象俗稱為“脫肛”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為直腸脫垂是指直腸的粘膜層或直腸全層組織松弛或是肛門(mén)直腸周圍組織松弛失去扶持直腸作用，甚至乙狀結(jié)腸下段的腸管因結(jié)腸系膜太長(zhǎng)，隨著粘膜外翻脫出到肛門(mén)外的一種疾病。2、直腸脫垂的發(fā)病原理是什么？直腸脫垂的發(fā)病機(jī)理是由于直腸與周圍的支持組織松弛、分離，失去支持固定而滑脫下移，使直腸上提肌群、筋膜 韌帶松弛下陷及肛門(mén)內(nèi)收肌群收縮無(wú)力，失約而脫出。關(guān)于直腸脫垂的發(fā)病原理，目前主要有兩種說(shuō)法，一種是滑動(dòng)性疝學(xué)說(shuō)，認(rèn)為是直腸膀胱或子宮凹陷沿直腸向下通過(guò)盆底成為滑動(dòng)性疝，當(dāng)腹內(nèi)壓力增大時(shí)直腸前壁沿這個(gè)凹陷向下滑動(dòng)，以至脫出到肛門(mén)外。另一種學(xué)說(shuō)是腸套疊學(xué)說(shuō)，認(rèn)為由于直腸、乙狀結(jié)腸連接處發(fā)生腸套疊而引起，臨床上常見(jiàn)的直腸脫垂套疊的形式較多。3、為什么嬰幼兒腹瀉易引起脫肛？嬰幼兒消化不良、受涼或腸道感染等原因均可引起腹瀉，這是經(jīng)常發(fā)生的病理現(xiàn)象。由于小兒肛門(mén)直腸部組織發(fā)育不健全，骶骨彎曲度尚未形成，直腸呈垂直狀態(tài)，幾乎與肛管成一直線，其后壁失去骶骨的有力支持。如果腹瀉長(zhǎng)期不得治愈或反復(fù)發(fā)作，可以引起直腸與周圍組織分離，直腸周圍支持組織松弛，不能固澀，而發(fā)生直腸脫垂。所以當(dāng)小兒出現(xiàn)腹瀉時(shí)應(yīng)及時(shí)治療。4、直腸脫垂病人如何進(jìn)行食療？平時(shí)宜多食木耳、茄子、山藥、芡實(shí)、雞肉、羊肉、無(wú)花果、香菜等食物以增加營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)其不足。常用食療處方：(1) 配方：黃芪30克，豬大腸頭1只。制法：將新鮮豬大腸頭洗凈，反復(fù)清洗并除味后備用。然后將黃芪洗凈用紗布包好，與備用的豬大腸頭一起放入冷水中煮，使大腸頭煮爛，棄藥渣，加鹽、酒等佐料后食用。適用于小兒直腸脫垂患者。(2) 配方：黃鱔1條、瘦豬肉60克、黃芪30克。制法：黃鱔去內(nèi)臟洗凈與瘦豬肉、黃芪煮熟，加鹽、糖、黃酒適量，去黃芪后食用。適用于成人直腸脫垂者。 (3) 配方：大米、小米各60克。制法：大米、小米洗凈加水煮至半熟，再加入豆?jié){1斤，攪勻煮熟，可食用。功用：健脾胃、補(bǔ)虛損。適用于老幼直腸脫垂者。

【病因?qū)W】直腸前壁由直腸陰道隔支撐，該隔主要由骨盆內(nèi)筋膜組成，內(nèi)有肛提肌的中線交叉纖維組織及會(huì)陰體。若直腸陰道隔松弛，則直腸前壁易向前膨出，類似疝突出。多見(jiàn)于慢性便秘致腹內(nèi)壓長(zhǎng)期增高的女性、多產(chǎn)婦、排便習(xí)慣不良者、老年女性會(huì)陰檢弛等。國(guó)內(nèi)通過(guò)對(duì)45例直腸前突患者進(jìn)行常規(guī)檢查、肛腸動(dòng)力學(xué)、盆底肌電圖、排糞造影及肛腸轉(zhuǎn)動(dòng)功能等項(xiàng)檢查，對(duì)直腸前突的病因及發(fā)生機(jī)理提出以下見(jiàn)解，認(rèn)為直腸前突系排便時(shí)直腸前壁過(guò)度突入陰道的一種病理狀態(tài)。正常排便時(shí)腹壓升高，盆底肌松弛，肛管直腸角度變鈍，盆底呈漏斗狀，肛管成為最低點(diǎn)，糞便在排便壓驅(qū)動(dòng)下排出。由于骶曲的影響，下行糞塊的垂直分為成為排便動(dòng)力，而水平分力則作用于直腸前壁使向前突出。在男性，由于前方堅(jiān)實(shí)，直腸不易前突；而女性則由于前方較空虛，該水平分力則作用于直腸前壁使其向前突出。在男性，由于前方堅(jiān)實(shí)，直腸不易前突；而女性則由于前方較空虛，該水平力作用于直腸陰道隔。直腸陰道隔中有腹會(huì)陰筋膜通過(guò)，并有在中線交織的提肛肌纖維，二者可大大加強(qiáng)直腸陰道隔的強(qiáng)度，以抵抗上述水平分力，使直腸前壁在排便時(shí)不致過(guò)度前突而改變糞塊運(yùn)動(dòng)的方向。分娩、發(fā)育不良、筋膜退變及長(zhǎng)期腹壓增高均可使盆底受損而松弛。尤其是分娩時(shí)，可使肛提肌裂隙中的交織纖維撕裂，腹會(huì)陰筋膜極度伸展或撕裂，從而損傷直腸陰道隔的強(qiáng)度，影響其抵抗排便的水平分力而逐漸向前突出。本組患者多在產(chǎn)后發(fā)病，提示本病發(fā)生與經(jīng)陰道生產(chǎn)有關(guān)；本病多發(fā)生于中年，提示可能與結(jié)締組織的退變有關(guān)。前突發(fā)生后，其頂部便突破盆膈而成為排便時(shí)的最低點(diǎn)，且其縱軸與糞便下行方向一致，沿骶曲下行的糞塊首先進(jìn)入前突，如此時(shí)大便干硬不易變形或盆底不能同步松弛，則排便壓力將主要作用于前突頂部，患者雖感會(huì)陰部脹滿，但糞便卻難以排出。由于排便壓力作用方向改變且被部分耗散，直腸后壁受壓減少，主要位于此區(qū)的排便感受器得不到充分刺激，以致盆底肌不能充分松弛而開(kāi)通肛管上口，糞便難以導(dǎo)入肛管。會(huì)陰脹滿迫使患者更加用力，形成惡性循環(huán)，使前突不斷加深，盆底不斷下降。盆底痙攣綜合征患者困難排便時(shí)盆底肌反常收縮，對(duì)直腸前壁和盆底提供了主動(dòng)保護(hù)，因此該組患者盆底下降較少，直腸前突也較淺。由此提示，直腸前突與盆底松弛有十分密切關(guān)系，盆底受損很可能是始發(fā)因素，其導(dǎo)致的直腸前突又反過(guò)來(lái)加重分底下降，二者可互為因果。盆底下降時(shí)，支配盆底肌的陰部神經(jīng)必然受到牽拉。該神經(jīng)末端長(zhǎng)約90mm，受拉伸展不超過(guò)12%。本組患者安靜時(shí)神經(jīng)受牽拉為19.4%，而排便時(shí)受牽拉則為31.3%。如此反復(fù)過(guò)度牽拉將導(dǎo)致神經(jīng)功能或器質(zhì)性損害，使受其支配的肛提肌、外括約肌逐漸變?nèi)酰憩F(xiàn)為收縮壓下降。Read認(rèn)為，陰部神經(jīng)損傷可使直腸感覺(jué)功能下降，直腸壁張力降低，直腸收縮反射遲鈍。文獻(xiàn)證實(shí)，肛提肌的直腸附著部及恥骨直腸肌均有大量?jī)?nèi)臟神經(jīng)纖維分布，因此，便意產(chǎn)生及直腸的反射性收縮可能也與此有關(guān)。盆底異常下降對(duì)上述內(nèi)臟神經(jīng)也難免造成損傷。54例患者中肛管收縮壓、便意感覺(jué)容量、直腸收縮波及收縮率均下降，提示有盆底神經(jīng)損傷。神經(jīng)損害可加重盆底功能失調(diào)，進(jìn)一步損害非排便功能，互為因果形成惡性循環(huán)。盆底神經(jīng)肌肉受損傷位置異常下降，其所支托的組織器官亦隨之松弛下降而造成多種病變。檢查結(jié)果表明直腸前突幾乎均合并其他類型的松弛性病變，這提示直腸前突是某種復(fù)雜的病理過(guò)程中的一環(huán)。綜上所述，作者認(rèn)為直腸前突不是一個(gè)獨(dú)立的病變，可能是盆底松弛綜合征的一種表現(xiàn)。【臨床表現(xiàn)】排糞困難是直腸前突的主要癥狀。用力排糞時(shí)腹壓增高，糞塊在壓力的作用下沖向前突內(nèi)，停止用力后糞塊又被擠回直腸，造成排糞困難。由于糞塊積存在直腸內(nèi)，患者即感下墜，排便不盡而用力努掙，結(jié)果腹壓進(jìn)而增加，使已松弛的直腸陰道膈承受更大的壓力，從而加深前突，如此形成惡性循環(huán)，排糞困難越來(lái)越重，少數(shù)患者需在肛周、陰道內(nèi)加壓協(xié)助排糞，甚至將手指伸入直腸內(nèi)挖出糞塊。部分患者有便血及肛管疼痛?！据o助檢查】直腸指診及排糞造影等是診斷直腸前突的主要檢查方法。一指診檢查：直腸指診可觸及肛管上端的直腸前壁有一圓形或卵圓形突向陰道的薄弱區(qū)。用力排糞時(shí)突出更明顯。二排糞造影：可見(jiàn)到直腸前壁向前突出，鋇劑通過(guò)肛管困難。前突的形態(tài)多為事袋狀，鵝頭角狀或土丘狀，邊緣光滑，如前突深度超過(guò)2cm，其囊袋內(nèi)多有鋇劑嵌留；如合并恥骨直腸前肌病變，則多呈鵝征。三所隔排出試驗(yàn)：將一頭連接氣囊的導(dǎo)管插入肛門(mén)壺腹部，注入100ml氣體。讓患者用力作排便動(dòng)作，從中了解直腸的排泄功能。正常者5分鐘內(nèi)可將氣囊排出，超過(guò)5分鐘者為排出延遲。

直腸前突（rectocele,RC）的譯文是直腸膨出，即直腸前壁突出，亦稱直腸前膨出。為出口阻塞綜合征之一?；颊咧蹦c陰道隔薄弱直腸壁突入陰道內(nèi)，亦是排便困難的主要因素之一。本病多見(jiàn)于中老年女性，但近年來(lái)男性發(fā)病者也有報(bào)道?！驹\斷】根據(jù)上述典型病史、癥狀及體征，直腸前突診斷并不困難。正常人用力排糞時(shí)，在肛管直腸交界處前上方有時(shí)可見(jiàn)向前膨出，長(zhǎng)度較長(zhǎng)，但深度一般不超過(guò)5cm。國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界提出直腸前突排糞造影檢查，可分為三度：即輕度，前突深度為0.6～1.5cm；中度為1.6～3cm，重度≥3.1cm。另外，Nichols等建議將直腸前突分為低位、中位和高位三種。低位直腸前突者多由分娩時(shí)會(huì)陰撕裂引起；中位直腸前突最常見(jiàn)，多因產(chǎn)傷引起；高位直腸前突是由于陰道上1/3、主韌帶、子宮骶骨韌帶破壞或病理性松弛所致，常伴有陰道后疝，陰道外翻，子宮脫垂。【治療措施】先采用保守治療，但不主張采用峻瀉劑和灌腸，而強(qiáng)調(diào)三多，多食粗制主食或富含食物纖維的水果蔬菜；多飲水每日總量達(dá)2000～3000ml；多活動(dòng)。通過(guò)以上治療，一般患者的癥狀均有不同程度改善，經(jīng)過(guò)3個(gè)月正規(guī)非手術(shù)療效治療癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)、療效不明顯者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式主要有以下3類：一經(jīng)直腸內(nèi)修補(bǔ)：患者取俯臥位，雙下肢下垂45左右，下腹及恥骨聯(lián)合部略墊高?？刹捎醚榛蝼韭椤Ｓ脤捘z布粘貼雙側(cè)臀部，向兩側(cè)牽開(kāi)，顯露肛門(mén)部。常規(guī)消毒臀部、肛門(mén)及陰道，用手指輕輕擴(kuò)張肛門(mén)，以容納4～6指為宜。將直角拉鉤或S形拉鉤伸入肛門(mén)內(nèi)，助手協(xié)助暴露直腸前壁。具體手術(shù)方法分2種。1.Sehapayah法：在直腸下端，齒線上方0.5cm處作縱形切口，長(zhǎng)約7cm，深達(dá)粘膜下層，顯露肌層，根據(jù)前突的寬度，游離兩側(cè)粘膜瓣，為1～2cm。左食指插入陰道內(nèi)，將陰道后壁向直腸方向頂起，以便于協(xié)助壓迫止血及防止損傷陰道，然后用2/0鉻制腸線縫合，進(jìn)針點(diǎn)距中張的距離可根據(jù)前突程度而定，一般進(jìn)針點(diǎn)選擇在前突的邊緣正常組織處可從右側(cè)肛提肌邊緣自外向內(nèi)進(jìn)針，再?gòu)淖髠?cè)肛提肌邊緣畢，用右手食指能觸摸出一條垂直而堅(jiān)固的肌柱。縫合時(shí)針尖切勿穿過(guò)陰道后壁粘膜，以防發(fā)生陰道直腸瘺。最后修正兩側(cè)膜瓣，用鉻制腸線間斷縫合粘膜切口。直腸內(nèi)置凡士林紗條，從肛門(mén)引出。2.Khubchandani法：在齒線處作橫切口，工為1.5～2cm，在切口兩端向上各作縱作切口，每側(cè)長(zhǎng)約7cm，成“U”字形。游離基底較寬的粘膜肌層瓣（瓣內(nèi)必須有肌層），粘膜肌層瓣向上分離須超過(guò)直腸陰道隔的薄弱處。先做3～4間斷橫行縫合，橫行縫疊松弛的直腸陰道隔；再做2～3針間斷垂直縫合，縮短直愮前壁，降低縫合粘膜肌層瓣的張力，促進(jìn)愈合。切除過(guò)多的粘膜，將粘膜肌層瓣邊緣與齒線間斷縫合，最后間斷或連續(xù)縫合兩側(cè)縱形切口。二經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)（Block）法：根據(jù)前突大小，用彎血管鉗縱行鉗夾直腸粘膜層，再用2/0鉻制腸線自下而上連續(xù)縫合粘膜肌層，直到恥骨聯(lián)合處?？p合時(shí)應(yīng)下寬下窄，以免在上端形成粘膜瓣影響排糞。該法僅適用于較小的（1～2cm）直腸前突。經(jīng)直腸入路修補(bǔ)直腸前突的優(yōu)點(diǎn)：①方法簡(jiǎn)便；可同時(shí)治療其他伴隨的肛管直腸疾??；②可用局麻完成手術(shù)；③更直接接近括約肌上區(qū)，能向前折疊恥骨直腸肌，重建肛管直腸角。該法缺點(diǎn)是不同是糾正膀胱突出或陰道后疝，有肛管狹窄者亦不是經(jīng)肛門(mén)修補(bǔ)，合并以上情況者以陰道修補(bǔ)為宜。三直腸內(nèi)封閉縫合法修補(bǔ)直腸前突：其手術(shù)要點(diǎn)是，在直腸前突處行雙重連續(xù)交鎖縫合，將該處直腸粘膜、粘膜下組織和肌層縫合一起，消滅直腸前壁囊袋。連續(xù)交鎖縫合要勒緊，以達(dá)到絞窄效果，從而引起粘膜壞死脫落，靠該處粘膜下和肌層組織使創(chuàng)面快速愈合。該類手術(shù)適用于中間位直腸前突，特點(diǎn)是快速、簡(jiǎn)單易行、出血少，不足之處是有時(shí)前突封閉不完全，術(shù)后可復(fù)發(fā)。必須注意，單純直腸前突較少，多合并有直腸前壁粘膜脫垂、直腸內(nèi)套疊、會(huì)陰下降、腸疝等。治療時(shí)應(yīng)同時(shí)治療合并疾患，否則將影響療效。另外，需認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理。術(shù)前3日口服腸道抗生素，術(shù)前2日進(jìn)軟食，手術(shù)當(dāng)日禁食，并清潔灌腸、沖洗陰道。術(shù)后繼續(xù)用抗生素或甲硝唑等預(yù)防感染，進(jìn)流食，保持5～7天不大便。

完全性直腸脫垂是直腸肛管甚至部分乙狀結(jié)腸移位下降和外脫的一種疾病。多為直腸全層脫垂和乙狀結(jié)腸脫垂。直腸脫垂為肛腸科較為嚴(yán)重的疾病，并不罕見(jiàn)，成人發(fā)病率占肛腸疾病的0.4~2.1% 。直腸脫垂是較常見(jiàn)的肛腸疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。完全性直腸脫垂均需手術(shù)治療，臨床手術(shù)方法很多，各有優(yōu)勢(shì)和不足。如何提高手術(shù)的療效，減少?gòu)?fù)發(fā)及術(shù)后并發(fā)癥仍然是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。我科從1998年～2008年采用改良后的四聯(lián)術(shù)式（直腸粘膜分段縱向貫穿縫扎術(shù)＋直腸粘膜下點(diǎn)狀注射術(shù)＋直腸周圍間隙注射術(shù)＋肛門(mén)雙線環(huán)縮術(shù)）治療完全性中重度直腸脫垂33例，療效良好。 目前對(duì)于完全性直腸脫垂總的治療原則是還納脫出的直腸將其與周圍組織固定，縫縮強(qiáng)化松弛的骨盆及肛門(mén)括約肌群，將乙狀結(jié)腸下部與直腸固定，使直腸恢復(fù)正常的狀態(tài)，而不引起并發(fā)癥、后遺癥并且不復(fù)發(fā)等。對(duì)于成人直腸脫垂，尤其是完全性直腸脫垂，采取單一療法術(shù)后復(fù)發(fā)率高 ，并發(fā)癥多。目前大多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)綜合多種術(shù)式加以運(yùn)用才能取得很理想的療效。 為了探索完全性直腸脫垂治療方法與途徑針對(duì)直腸脫垂的發(fā)病特點(diǎn)，設(shè)計(jì)改良的手術(shù)方式，以減少手術(shù)的復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥及后遺癥。我們采用直腸粘膜分段縱向貫穿縫扎術(shù)＋直腸粘膜下點(diǎn)狀注射術(shù)＋直腸周圍間隙注射術(shù)＋肛門(mén)雙線環(huán)縮術(shù)四聯(lián)術(shù)式治療來(lái)加固肛門(mén)直腸及乙狀結(jié)腸。結(jié)果 一次性治愈率100%，隨訪2~5年有2例出現(xiàn)粘膜脫出肛外約3cm。結(jié)論 四聯(lián)術(shù)式對(duì)完全性直腸脫垂是一種治愈率高、并發(fā)癥少、痛苦小、恢復(fù)快的治療方法，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)的“微創(chuàng)”和“無(wú)痛”理念。該四聯(lián)術(shù)式理論上符合目前對(duì)于完全性直腸脫垂的治療原則，臨床上也取得了非常滿意的療效。

直腸脫垂又稱脫肛，是直腸粘膜、肛管、直腸和乙狀結(jié)腸向下移位，脫出于肛門(mén)外的疾病。多見(jiàn)于小兒和老年人?！静∫虿±怼? 中醫(yī)認(rèn)為，氣血不足，氣虛下陷，不能收攝，以致肛管直腸向外脫出。小兒氣血未旺，老年人氣血衰退，中氣不足，或婦女分娩用力耗氣，氣血虧耗，以及慢性瀉痢，習(xí)慣性便秘，長(zhǎng)期咳嗽均易致氣虛下陷，固攝失司而成。西醫(yī)認(rèn)為，本病的發(fā)生與下列因素有關(guān)：1.兒童發(fā)育不成熟，直腸粘膜下層松弛，如果久病體弱，營(yíng)養(yǎng)不良，粘膜與肌層分離，可形成直腸粘膜脫垂。2.年老體弱，婦女多產(chǎn)，骨盆肌肉松弛，直腸失去周圍組織的固定支持作用，向下脫垂。3.長(zhǎng)期腹瀉、便秘、前列腺肥大、膀胱結(jié)石、慢性咳嗽等疾病持續(xù)性增加腹壓。4.反復(fù)脫出的內(nèi)痔、直腸息肉、腫瘤等疾病，將直腸粘膜向下?tīng)恳?.其他各種原因造成的肛門(mén)周圍肌肉松弛無(wú)力?！九R床癥狀】 脫出 直腸脫出肛門(mén)外是患者就診的主要癥狀。初起在排便時(shí)直腸粘膜脫出肛外，便后自行還納，反復(fù)脫出后逐漸加重，需用手還納；重者可伴有肛門(mén)松弛，在打噴嚏、咳嗽、行走、久站、勞累時(shí)直腸都能脫出于肛門(mén)外。 排便異常 可見(jiàn)便秘、腹瀉、大便失禁、里急后重等，其中以便秘最為多見(jiàn)，直腸粘膜出血、黏液便次之。其他癥狀 直腸粘膜反復(fù)脫出后，可出現(xiàn)充血、水腫、黏液分泌增加，嚴(yán)重時(shí)表面可有潰瘍、出血，也可見(jiàn)肛門(mén)部墜脹、肛周瘙癢、尿頻、腹脹等?！驹\斷】脫肛可分為三度：一度脫垂：為直腸粘膜脫出，脫出物淡紅色，長(zhǎng)3～5cm，觸之柔軟，無(wú)彈性，不易出血，便后可自然還納；二度脫垂：為直腸全層脫出，長(zhǎng)5～10cm，呈圓錐形，淡紅色，表面為環(huán)狀而有層次的粘膜皺襞，觸之較厚，有彈性，肛門(mén)松弛，便后有時(shí)需用手還納；三度脫垂：直腸及部分乙狀結(jié)腸脫出，長(zhǎng)達(dá)10cm以上，呈圓柱形，觸之很厚，肛門(mén)松弛無(wú)力。指診可見(jiàn)肛門(mén)括約肌松弛，收縮力減弱?！捐b別診斷】 內(nèi)痔脫出：痔核分塊脫出，呈梅花狀，多以3、7、11點(diǎn)明顯，表面粘膜呈暗紅或青紫色，容易出血?！局委煷胧克幬镏委? 內(nèi)治以補(bǔ)氣、升提、固攝為主，方用補(bǔ)中益氣湯；脫垂較重，不易還納者，宜重用升麻、柴胡、黨參、黃芪，加金櫻子、五倍子增強(qiáng)收澀作用；出血較多者夾用地榆、槐花、側(cè)柏炭。 外治以收斂、固澀為主，方用苦參湯加石榴皮、枯礬、五倍子煎水熏洗，每日兩次，然后用五倍子散或馬勃散外敷。注射治療 可采用的藥物較多，以消痔靈注射液、6%明礬注射液療效較好。 (1)粘膜下注射法 將藥物注入直腸粘膜下層，使直腸粘膜與肌層粘連固定，分為點(diǎn)狀注射法和柱狀注射法。 適應(yīng)癥 一、二度直腸脫垂，以一度效果為好。 禁忌癥 直腸炎、腹瀉、肛周炎及持續(xù)性腹壓增加疾病。 操作方法 取側(cè)臥位或截石位，局部消毒后，將直腸粘膜暴露于肛門(mén)外，或在肛門(mén)鏡下，齒線上1cm，環(huán)形選擇2～3個(gè)平面；或縱行選擇4～6行。每個(gè)平面或每行選擇4～6點(diǎn)，各點(diǎn)距離相互交錯(cuò)，每點(diǎn)注藥0.2～0.3ml，不要過(guò)深刺入肌層，或太淺注入粘膜內(nèi)，以免無(wú)效或壞死?？偭恳话銥?～10ml，注射完畢，用塔形紗布?jí)浩裙潭?。柱狀注射，在暴露肛外直腸粘膜3、6、9、12 點(diǎn)齒線上1cm，粘膜下層作柱狀注射。長(zhǎng)短視脫出長(zhǎng)度而定，每柱藥量2～3ml，注射完畢，送回肛內(nèi)。注射當(dāng)日適當(dāng)休息，不宜劇烈活動(dòng)。進(jìn)流質(zhì)飲食，控制大便2～3。一般一次注射后可收到滿意效果，如療效不佳，7～10天后再注射一次。 （2）直腸周圍注射法 適應(yīng)癥：二、三度直腸脫垂，通過(guò)注射藥物使直腸與周圍組織粘連。 禁忌癥：腸炎、腹瀉、肛門(mén)周圍急性炎癥。 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前晚上和術(shù)前各灌腸一次。 操作方法：在腰俞麻醉或局麻下，取截石位，局部和肛管、直腸中下段消毒，選定在距離肛緣1.5cm，3、6、9三個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，然后用細(xì)長(zhǎng)腰穿針頭和20ml注射器，吸入注射藥液，選3點(diǎn)處刺入皮膚、皮下進(jìn)入坐骨直腸窩，大約進(jìn)入4～5cm，針尖遇到阻力，即達(dá)肛提肌，穿過(guò)肛提肌，進(jìn)入骨盆直腸間隙，此時(shí)，另一手食指伸入直腸內(nèi)，仔細(xì)尋摸針尖部位，確定針尖在直腸壁外，再將針深入2～3cm，為了保證針尖不刺入直腸壁內(nèi)，以針尖在直腸壁外可以自由滑動(dòng)為準(zhǔn)。然后緩慢注入藥物6～8ml，使藥物呈扇形均勻散開(kāi)。用同法注射對(duì)側(cè)，最后在6點(diǎn)處注射，沿直腸后壁進(jìn)針，刺入4～5cm，到直腸后間隙，注藥4～5ml，三點(diǎn)共注射藥量20～24ml。注射完畢，局部消毒后，用無(wú)菌紗布外敷。臥床休息，控制大便三天，于第一次大便前給予無(wú)菌石蠟油100ml口腹，以潤(rùn)滑腸道。注射后1～3小時(shí)內(nèi)肛門(mén)周圍脹痛，一般可自行緩解。術(shù)后2～3天，有時(shí)有低熱，如不超過(guò)38攝氏度，局部無(wú)炎癥者為吸收熱，如超過(guò)38攝氏度，局部有紅、腫等炎癥改變時(shí)，應(yīng)給予抗炎治療。手術(shù)治療 適用于重度直腸脫出者，手術(shù)途徑有經(jīng)腹部、經(jīng)會(huì)陰部、經(jīng)骶部、經(jīng)腹、會(huì)陰部四種，各種方法均有一定的適應(yīng)癥和優(yōu)缺點(diǎn)，宜在?？漆t(yī)院進(jìn)行?！炯彝プo(hù)理】 已有脫肛者，應(yīng)于每次便后用溫水清洗肛區(qū)，及時(shí)將脫出物送回?！绢A(yù)防與康復(fù)】1.及時(shí)治療腸炎、痢疾等腹瀉性疾病，小兒尤其重要；2.防治便秘，不要用力努責(zé)；3.及時(shí)治療可使腹壓增加的疾病，如慢性咳嗽、前列腺肥大、膀胱結(jié)石等；4.婦女分娩和產(chǎn)后充分休息；5.經(jīng)常進(jìn)行提肛鍛煉，增強(qiáng)肛門(mén)括約肌功能。

直腸脫垂是指肛管、直腸、甚至乙狀結(jié)腸下端向外翻出而脫垂于肛門(mén)外。病因腹壓增加及盆底組織松馳是直腸脫垂的兩大主要因素。幼兒直腸脫垂有自行消退的可能。而成人型直腸脫垂不同，只要產(chǎn)生直腸脫垂的因素存在，脫垂即日見(jiàn)加重。癥狀1.常有便秘腹瀉史，或久病、營(yíng)養(yǎng)不良、腹壓增加的病史。2.排便時(shí)有粘膜脫出肛外，自感為柔軟團(tuán)塊，初可還納肛內(nèi)，病程較長(zhǎng)者咳嗽、噴嚏甚至搬物、行走均可脫出肛外。若久不還納，常被磨擦致腫脹、糜爛甚至壞死。檢查1.排糞時(shí)有柔軟團(tuán)塊狀腸粘膜脫出肛外。2.患者排糞動(dòng)作時(shí)見(jiàn)腸粘膜自肛門(mén)脫出。治療1.支持療法。2.注射療法。3.手術(shù)治療。4.用藥原則：該種病人病程長(zhǎng)，機(jī)體抵抗力差，多合并營(yíng)養(yǎng)不良。因此用藥方面除應(yīng)用抗生素及多種維生素等藥物外，手術(shù)前后積極的支持療法，包括加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)少量輸血等殊屬必要。