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2021年03月09日
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姜爭主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 絕大多數(shù)需要活檢，尤其是對于哪些位置離肛門很近的息肉。腸息肉切除必須進(jìn)行活檢，不管是良性還是惡性，都需通過病理來排除癌變。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科姜爭有患者問，我腸鏡檢查后，發(fā)現(xiàn)一個(gè)息肉，醫(yī)生直接切除了，為什么還要拿過去活檢?答案很簡單，為了看息肉性質(zhì)，是否有惡變趨勢，一般來說，醫(yī)生會(huì)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，觀察息肉外形是否可直接切除，如果病理結(jié)果為惡性，可能需要進(jìn)一步治療，為健康隱患著想，腸息肉切除后最好做一下病理檢查。腸息肉可能會(huì)出現(xiàn)哪些癥狀？大部分情況下，腸息肉是無明顯癥狀的，很多人是在腸鏡檢查中無意發(fā)現(xiàn)的。對于體積較大的息肉，可能會(huì)出現(xiàn)便血、腹痛、腹瀉等癥狀，直腸息肉還可能出現(xiàn)肛門脫出情況，此時(shí)要注意觀察，及時(shí)就診。腸息肉都需要切除嗎？對于癌變幾率較高的腺瘤性息肉，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)是必須要切除的，但對于炎性、增生性息肉，視情況通過消炎治療后，會(huì)自行消退，如果體積較大，建議切除。腸息肉一次可全部切除嗎？一般來說，初次腸鏡發(fā)現(xiàn)多顆息肉，醫(yī)生會(huì)在檢查中和患者溝通，切除到什么程度，但腸鏡過程過長，會(huì)增加患者不適，即使是麻醉也會(huì)增加患者風(fēng)險(xiǎn)，出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，所以還需要區(qū)別處理。腸息肉切除后如何護(hù)理？一般來說，摘除息肉后，應(yīng)臥床休息，減少出血、穿孔并發(fā)癥，同時(shí)應(yīng)進(jìn)食流食，觀察是否有便血、腹痛等癥狀，如果息肉較大，使用鈦夾止血，1個(gè)月內(nèi)要避免劇烈運(yùn)動(dòng)、搬抬重物，以免創(chuàng)面出血。腸息肉切除后，需要定期復(fù)查，一般來說，術(shù)后2-3年，需每年復(fù)查一次腸鏡，之后可每5年復(fù)查一次，如果是良性腸息肉，復(fù)查頻率可相對放寬些，如果出現(xiàn)便血、腹痛、腹脹等癥狀，一定要及時(shí)就診。日常飲食要均衡，避免長期食用辛辣刺激、肥膩食物，避免長期久坐，多運(yùn)動(dòng)，多飲水，多食新鮮蔬菜水果，保持樂觀積極心態(tài)2020年05月06日12748
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李初俊主任醫(yī)師 中山六院 內(nèi)鏡中心 真實(shí)的故事，可惜的病例！都說腸息肉的生長往往是個(gè)緩慢的過程，其發(fā)展為腸癌通常更是需要經(jīng)歷較長的一段時(shí)間，需要數(shù)年甚至更長時(shí)間。但究竟需要多長時(shí)間，往往是很難預(yù)料和無從考證的。這也就是發(fā)現(xiàn)腸息肉后?？漆t(yī)生會(huì)強(qiáng)烈建議及時(shí)腸鏡下切除的原因所在。 這是我在臨床上接診過的一位患者的真實(shí)的就醫(yī)經(jīng)歷。其在20年前的1999年腸鏡檢查就發(fā)現(xiàn)直腸有1顆直徑5mm的亞蒂息肉。一直沒有引起重視，沒有復(fù)查追蹤，任其自由發(fā)展20載，錯(cuò)失處理的大好時(shí)機(jī)，終于演變成為直腸癌，最終需要實(shí)施直腸癌根治術(shù)，切除了包括腫瘤在內(nèi)的腸段，治療過程必須承受著腸道器官缺失和較大的創(chuàng)傷，也需要耗費(fèi)較多的醫(yī)療資源和醫(yī)療費(fèi)用。 消化內(nèi)鏡診療門診接診 2019年12月18日，周三上午，在我的消化內(nèi)鏡診療專家門診接診了一位專程從300多公里遠(yuǎn)的粵東趕到廣州就診的61歲男性患者陳先生?；颊咧髟V：大便次數(shù)增多伴反復(fù)便血3個(gè)月。作為消化內(nèi)科/消化內(nèi)鏡?？漆t(yī)生，我當(dāng)時(shí)的第一感覺就是：情況不妙！可能又是直腸癌！ 再追問既往病史及是否做過腸鏡檢查，患者竟拿出保存完好的腸鏡檢查報(bào)告，告訴我，他曾于20年前的1999年4月16日在當(dāng)?shù)卦鲞^纖維結(jié)腸鏡檢查，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)有個(gè)直徑5mm的亞蒂直腸息肉，但未做處理。而20年來竟一直予重視，再也沒有做過腸鏡復(fù)查追蹤息肉變化情況！ 1999年4月16日纖維內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告：直腸一約0.5cmX0.5cm（5mmX5mm）的腺瘤樣息肉，發(fā)紅短蒂，無活動(dòng)性出血。內(nèi)鏡診斷：直腸息肉。 可惜早期的腸鏡沒有圖像。下面是2017年7月20日另一患者電子腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的也是直徑約5mm亞蒂息肉的圖片，讓大家有個(gè)直觀印象： 電子結(jié)腸鏡檢查究竟生長20年的息肉會(huì)是什么樣？癌變了嗎？情況嚴(yán)重程度如何？ 帶著擔(dān)憂與好奇，2019-12-27日為患者進(jìn)行了電子結(jié)腸鏡檢查，于直腸距肛緣12cm-17cm見一環(huán)2/5周腫物，直徑4cm-5cm，表面糜爛壞死。從腸鏡檢查所見基本可以確定，直腸息肉已經(jīng)癌變?yōu)橹蹦c癌，而且已經(jīng)不是早期！予活檢5塊送病理檢查以確定其性質(zhì)。其他腸段未發(fā)現(xiàn)息肉等病變。 病理檢查報(bào)告病理診斷：（直腸）中分化腺癌。 病理檢查是腸癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，至此，腸癌確診，息肉癌變無疑！ 胸部全腹部盆腔平掃+增強(qiáng)CT+3D經(jīng)過腸鏡檢查,配合活檢病理檢查，患者直腸癌（中分化腺癌）的診斷明確。為了進(jìn)一步了解直腸癌浸潤的深度、與周圍組織器官的關(guān)系、有否周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如肝轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移等，于2019年12月30日安排患者進(jìn)行胸部全腹部盆腔增強(qiáng)CT檢查，結(jié)果提示：直乙交界腸壁增厚，提示腸癌，累有腹膜返折。周圍有腫大淋巴結(jié)。未見肝臟及肺部轉(zhuǎn)移情況。CT分期：T4aN+。 直腸癌根治術(shù)2020年3月3日全麻下行“開腹直腸癌根治術(shù)+腹腔引流術(shù)”。 切除了包括腫瘤在內(nèi)的腸段，清掃了周圍淋巴結(jié)。 手術(shù)順利。術(shù)后患者恢復(fù)良好。 術(shù)后標(biāo)本病理檢查(直腸腫瘤切除標(biāo)本)直腸中分化腺癌，II級，伴灶性壞死，浸潤腸壁全層至漿膜下脂 肪組織內(nèi)(T3)，脈管內(nèi)未見癌栓，神經(jīng)束未見癌浸潤，放射狀切緣未見癌累及。淋巴結(jié)均未見癌轉(zhuǎn)移。 術(shù)后診斷直腸癌（中分化腺癌）T3 無轉(zhuǎn)移 息肉20年的真相與結(jié)局量變：5mm的直腸亞蒂息肉，20年長大10倍，成為50mm的病變。 質(zhì)變：由良性的息肉（癌前病變）演變?yōu)橹蹦c癌。 可惜：患者錯(cuò)過了兩個(gè)重要處理時(shí)機(jī)（1）錯(cuò)過腸癌癌前病變處理時(shí)機(jī)：未能在還是息肉的這個(gè)癌前病變階段進(jìn)行腸鏡下超微創(chuàng)切除以達(dá)到祛除癌前病變，預(yù)防腸癌的作用； （2）錯(cuò)過內(nèi)鏡可治愈性切除階段的早期腸癌處理時(shí)機(jī)：未能在息肉剛剛癌變，還是屬于內(nèi)鏡可達(dá)到治愈性切除的早期腸癌階段及時(shí)就診。如果這樣，就可以內(nèi)鏡下超微創(chuàng)切除局部早期癌變的息肉，無需開腹，無需切除腸段，可以保持腸道器官的完整性，避免腸癌根治手術(shù)帶來的巨大手術(shù)創(chuàng)傷。 慶幸：還好不是太晚期！最后患者分期為僅為T3，而且沒有轉(zhuǎn)移。 患者術(shù)后已回院復(fù)查一次，未發(fā)現(xiàn)異常。 教訓(xùn)與警醒（1） 腸息肉是腸癌的癌前病變，大部分的腸癌來源于腸息肉癌變。發(fā)現(xiàn)腸息肉，應(yīng)及時(shí)內(nèi)鏡下超微創(chuàng)切除處理，以達(dá)至腸癌的預(yù)防。 （2）必須樹立腸鏡健康檢查理念，依不同的群體于各自合適的年齡開始接受腸鏡健康檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療腸息肉，有效地預(yù)防腸癌的發(fā)生，降低腸癌發(fā)病率；及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸癌于早期，以便獲得早期治療機(jī)會(huì)，獲得更好的治療效果，降低腸癌的病死率，減少個(gè)人、家庭、社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)！ （3）腸胃健康科普宣傳工作仍然任重而道遠(yuǎn)！2020年04月19日20781
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錢曉明主任醫(yī)師 泰州市中醫(yī)院 肛腸科 一、中醫(yī)藥治療（一）分型證治1．濕熱下注證候：大便粘濁帶血，肛門灼熱不適，下墜伴腹痛、腹瀉、腹脹，息肉表面粘著膿性物，糜爛，或有腫物脫出肛外，指診有時(shí)可觸及腫物，舌質(zhì)紅，苔黃或黃白相兼而膩，脈弦滑細(xì)。治則：清熱利濕，理氣止血。例方：黃連解毒湯加味。常用藥：黃連6g、黃芩10g、黃柏10g、梔子8g、茯苓12g、地榆炭10g、大薊 小薊各10g、枳殼8克。 2．腸風(fēng)下血證候：大便下血，色鮮紅或紫黯，量多，肛門不痛或輕度不適感，肛內(nèi)指診可觸及息肉樣腫物。舌紅苔薄，脈浮數(shù)。治則：清腸疏風(fēng)，涼血止血。例方：便血合劑加減。常用藥：炒槐花12g、地榆炭12g、荊芥10g、黃芩炭5g、防風(fēng)10g、仙鶴草10g、細(xì)生地黃12g、炒枳殼10g、生甘草3g、當(dāng)歸6克。 3．氣滯血瘀證候：腫物脫出肛外，不能回納硬，疼痛，表面紫暗，納少，舌質(zhì)暗，苔白，脈弦滑。治則：理氣活血，化瘀散結(jié)。例方：補(bǔ)陽還五湯加減。常用藥：生黃芪20g、全當(dāng)歸10g、赤芍15g、地龍6條 川芎10g、桃仁10g、紅花6g、牛膝10g、穿山甲8克。 4．脾虛氣滯證候：自幼出現(xiàn)便血，時(shí)有腫物脫出肛外，腹瀉史較長，腹部隱痛，便血時(shí)多時(shí)少，倦怠懶言，舌淡苔白，脈細(xì)弱無力。治則：溫中健脾，理氣散瘀。例方：良附丸加味。常用藥：高良姜10g、制香附10g、炙黃芪20g、炒枳實(shí)8g、煅赤石脂20g、血余炭6g。二、結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下治療 （一）結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下摘除1．適應(yīng)證 0.6cm以下的息肉可用熱活檢鉗切除；小于2cm單蒂息肉，可用圈套器切除。2．禁忌證:①嚴(yán)重的腹痛、腹脹；②有嚴(yán)重心、血管疾??；③息肉基底>2.0cm，息肉惡變侵及蒂部；④息肉集簇存在；⑤妊娠期；⑥有出血性疾?。虎哐b有心臟起搏器者。3．術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理 目前部分人以為息肉內(nèi)鏡下摘除是一個(gè)非常小的手術(shù)，因此不進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，以致于發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。對于進(jìn)行息肉摘除的患者，同樣應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前評估，如果有條件最好收住院進(jìn)行息肉摘除。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能檢測，心電圖等檢查，以排除可能存在凝血障礙和心血管疾病，而且應(yīng)簽署知情同意書，對于可能發(fā)生的并發(fā)癥如出血、穿孔等向患者交代清楚，方可進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后應(yīng)禁食至少24小時(shí)，進(jìn)流質(zhì)2天，2周內(nèi)避免粗纖維食物，應(yīng)適當(dāng)給予止血藥和抗生素。（二）內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（Endoscopic Mucosal Excision，EMR）內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)在粘膜下注射生理鹽水，使粘膜突起形成假蒂，然后將該部位的粘膜全部切除以達(dá)到治療目的。EMR技術(shù)在上消化道應(yīng)用較為普遍，由于結(jié)腸壁薄、腸道細(xì)菌豐富、血運(yùn)差，特別是切除巨大息肉后可能發(fā)生出血、穿孔、粘膜下膿腫、息肉切除不完全等并發(fā)癥。1．適應(yīng)證：①廣基息肉，特別是基底超過2cm息肉； ②粘膜下實(shí)體腫瘤如平滑肌瘤、脂肪瘤等；③息肉癌變，但局限于粘膜層，未超過粘膜下層者。2．操作要點(diǎn)：①EMR必須由操作熟練的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行，在進(jìn)行治療前反復(fù)調(diào)整腸鏡至控制自如的狀態(tài)，盡可能將病變置右下方；②在息肉的基底部注射生理鹽水或粘膜染色用染料時(shí)，注射針應(yīng)盡量平行于腸壁進(jìn)針，待進(jìn)針有突破感后停止，如果注射針在粘膜下層，注射針可左右移動(dòng)，如果刺入肌層，則針難以移動(dòng)；③注射后應(yīng)將病變位于隆起的頂部，不要偏斜；④用圈套絲套住隆起部，并逐漸收緊，逐漸切除；⑤息肉較大，圈套可能殘留息肉的患者，可先使用粘膜切開刀切開粘膜，然后逐漸切除。述評 有癌變的息肉，最好使用超聲腸鏡判斷侵犯深度，對于沒有超聲腸鏡者，在粘膜下注射時(shí)，如果該病變不能被抬起，即“非提起癥”陽性，提示可能已侵犯粘膜下層，不適宜進(jìn)行EMR術(shù)。近年來研究認(rèn)為，粘膜下層可分為3層即sm1、sm2和sm3。侵犯至sm1、sm2結(jié)腸腺瘤和早期癌可行EMR切除，但其結(jié)果需要作進(jìn)一步的前瞻性研究。（三）術(shù)中腸鏡清除小腸息肉1．適應(yīng)證 小腸多發(fā)性息肉，如PJ綜合征患者腸道的多發(fā)性息肉，無腸梗阻及明顯腸粘連者，息肉蒂<1.5cm，無出血傾向，心肺及肝腎功能正常，具備剖腹手術(shù)的患者。2．操作要點(diǎn) 在最大的息肉處橫形切開小腸（最好在小腸中段），在息肉的蒂部結(jié)扎后再縫扎，切除息肉，腸壁切口不縫合。內(nèi)窺鏡從小腸切口插入后，鏡先向切口近端插入，邊插鏡邊仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)小息肉或息肉蒂<1.5cm，當(dāng)即經(jīng)內(nèi)窺鏡用高頻電或微波摘除。摘除的方法同大腸息肉經(jīng)纖維結(jié)腸摘除法。大息肉不經(jīng)內(nèi)窺鏡摘除者，在腸壁上用不吸收線縫一針作標(biāo)記，待鏡退出后再切開腸壁切除，切開腸壁時(shí)結(jié)腸的切口應(yīng)作在結(jié)腸帶上，縱切縱縫，小腸的切口應(yīng)橫切橫縫。三、家族性結(jié)腸腺瘤性息肉?。‵AP）的治療 （一）FAP的外科治療1．結(jié)腸全切除、回腸與直腸吻合術(shù) 本術(shù)式適合于息肉較少，特別是直腸息肉較少的患者。Cliveland醫(yī)院曾推薦使用本術(shù)式，由于本術(shù)式最大程度的保留了肛管和直腸的功能、而且手術(shù)沒有破壞盆腔自主神經(jīng)、術(shù)后發(fā)生性功能障礙及排尿功能障礙的可能性下降，但是由于術(shù)后直腸息肉難以處理，而且直腸癌的發(fā)生率在13～32%，因此本術(shù)式選擇一定要慎重。Van-Duijvendijk等研究了荷蘭息肉病登記中心的323例FAP患者發(fā)現(xiàn)結(jié)腸全切除回直吻合與結(jié)直腸全切除、回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)后的生活質(zhì)量和功能指標(biāo)也無明顯區(qū)別。僅行全結(jié)腸切除的患者一定要定期腸鏡隨訪，隨訪的間隔不能超過6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)的息肉應(yīng)盡量摘除，如果一旦發(fā)現(xiàn)息肉癌變應(yīng)立即將剩余直腸切除。2．全結(jié)直腸切除 是目前公認(rèn)的FAP的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。全結(jié)直腸切除、特別要強(qiáng)調(diào)切除全部的直腸粘膜，任何遺留的直腸粘膜可能是術(shù)后息肉發(fā)生和大腸癌發(fā)生的原因。隨著手術(shù)器械的改進(jìn)，可使用管狀吻合器進(jìn)行回腸儲(chǔ)袋和肛管吻合，為了吻合方便，有可能保留部分直腸粘膜，特別是直腸移行上皮。盡管Saigusa等認(rèn)為保留直腸肛管的移行上皮對術(shù)后的直腸肛管的壓力和感覺有較大的意義，但是由于術(shù)后可能復(fù)發(fā)和發(fā)生直腸癌，因此是否保留這些移行粘膜也應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。近年來，國內(nèi)外的一些學(xué)者也進(jìn)行了Soave術(shù)的嘗試，即進(jìn)行全結(jié)腸切除時(shí)，在齒線上剝離直腸的粘膜而保留直腸肌鞘4～6cm，使術(shù)后的控便能力有所改善。在剝離直腸粘膜時(shí)應(yīng)徹底剝除全部的直腸粘膜，止血良好，避免日后息肉復(fù)發(fā)及直腸肌鞘內(nèi)的“袖套狀感染”，這一手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值還應(yīng)進(jìn)一步探討。全結(jié)直腸切除術(shù)后結(jié)腸出口的重建有如下幾種方式：（1）永久性回腸造口：該術(shù)式適合肛門括約肌功能不全，或合并低位直腸癌，由于回腸造口難于管理，對患者的生理和代謝的影響較大，現(xiàn)一般不采用這種方式。（2）控制性回腸造口：適合于盲腸至直腸遠(yuǎn)端息肉密集、60歲以下的患者。在全結(jié)直腸切除后，取45～50cm長的末段回腸，將近側(cè)30cm腸襻對折，每襻長15cm，對折兩腸襻，行漿肌層縫合，然后于系膜對側(cè)緣縱形切開腸管，間斷縫合相鄰的兩側(cè)腸壁切緣，形成儲(chǔ)袋后壁，將儲(chǔ)袋遠(yuǎn)側(cè)8～10cm腸段腸系膜上多余的脂肪清除后，逆行套入儲(chǔ)袋內(nèi)4～5cm形成乳頭狀活瓣，于腸襻套入處環(huán)形漿肌層縫合數(shù)針，套入儲(chǔ)袋內(nèi)的乳頭狀活瓣亦作3～4排縱形縫合以固定乳頭，原縱形切開并行后壁縫合后已攤開的腸壁橫形縫合，構(gòu)成儲(chǔ)袋前壁（全層及漿肌層縫合），將儲(chǔ)袋遠(yuǎn)側(cè)腸段經(jīng)腹膜外從右下腹圓形切口拉出腹壁切口外做造口?？刂菩曰啬c造口患者排便次數(shù)和性狀明顯好轉(zhuǎn)，糞便的排出得到控制，大多數(shù)患者不需佩戴造口袋，平時(shí)僅在造口端覆蓋小紗布塊或衛(wèi)生紙即可，基本可達(dá)到排便的完全自控。盡管這種手術(shù)通過制作儲(chǔ)糞袋和乳頭樣活瓣對回腸造口進(jìn)行控制，但是腹壁造口畢竟不如原位肛門，而且該手術(shù)儲(chǔ)袋和乳頭制作比較困難。除此之外，控制性回腸造口可以發(fā)生儲(chǔ)袋炎和乳頭滑脫，使造口失敗，因此目前這種手術(shù)也較少使用。（3）回腸與肛管吻合術(shù)（IAA）：行該手術(shù)的患者大便控制能力極差，大部分患者每日大便在十幾次至數(shù)十次，部分患者由于不能忍受大便頻繁而不得不改行回腸造口術(shù)，該術(shù)式目前在FAP患者中應(yīng)用較少。（4）回腸儲(chǔ)袋與肛管吻合術(shù)（IPAA）：該術(shù)式是目前臨床上最常用手術(shù)方式。已發(fā)生癌變，特別是發(fā)生了直腸息肉癌變的患者應(yīng)慎重應(yīng)用。目前回腸儲(chǔ)袋有“J”、“H”型、“W”型、“S”型等，最常用的方式是回腸“J”型儲(chǔ)袋?！癑” 型儲(chǔ)袋長15～20cm，如果儲(chǔ)袋與肛管徒手吻合，將儲(chǔ)袋做好后從直腸肌鞘拉出肛門與肛管吻合。也可使用8cm的側(cè)側(cè)吻合器制作儲(chǔ)袋，然后用管狀吻合器經(jīng)肛門作肛管儲(chǔ)袋吻合，完成吻合后，可在距儲(chǔ)袋40cm的近段回腸作暫時(shí)性造口，如果吻合口愈合良好，可于3月后還納造口。述評 由于家族性結(jié)腸腺瘤性息肉病（FAP）患者腸道的息肉常引起腹瀉、便血、貧血、梗阻等癥狀，而且超過40歲的患者幾乎100%要發(fā)生大腸癌，因此對于FAP患者必須進(jìn)行手術(shù)，切除全部的大腸。對于何時(shí)行手術(shù)治療，目前尚無統(tǒng)一的意見，F(xiàn)AP的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化，一般認(rèn)為對于診斷明確的FAP患者、癥狀明顯均有手術(shù)指征，不要待出現(xiàn)腺瘤癌變后再行手術(shù)治療。FAP患者行全結(jié)直腸切除后，可能還殘留直腸的粘膜或肛管直腸的移行粘膜，而且末端回腸粘膜也可發(fā)生息肉，因此一定要進(jìn)行腸鏡的隨訪。Parc等對行回腸儲(chǔ)袋手術(shù)的FAP患者腸鏡隨訪后發(fā)現(xiàn)有35%的患者發(fā)現(xiàn)回腸息肉，5年、10年和15年息肉發(fā)生的危險(xiǎn)性為7%、35%和75%,而且還發(fā)現(xiàn)上消化道息肉，因此對于FAP患者術(shù)后進(jìn)行定期的內(nèi)鏡隨訪非常重要。（二）FAP的藥物治療和預(yù)防流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)服用非甾體類抗炎藥阿斯匹林的人結(jié)直腸癌發(fā)生率較其他結(jié)直腸癌人群低40～50%，而且與服用時(shí)間和服用劑量有關(guān)。非甾體類抗炎藥抑制腫瘤的機(jī)理目前尚不清楚，一般認(rèn)為抑制環(huán)氧化物酶（COX）來發(fā)揮作用。COX是前列腺素合成的限速酶，在體內(nèi)有COX-1和COX-2兩種同工酶，COX-1廣泛存在于正常細(xì)胞，而COX-2只在腫瘤組織內(nèi)表達(dá)。另外，最近研究發(fā)現(xiàn)，一些非甾體類抗炎舒林酸可以在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為硫代化合物和砜化合物，通過改變細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白的表達(dá)和誘導(dǎo)癌細(xì)胞株的凋亡發(fā)揮作用。常用于抑制腫瘤的非甾體類抗炎藥有阿斯匹林、舒林酸、吡咯西康（piroxicam）和吲哚美辛等，由于這些藥物不但抑制COX-2，而且影響COX-1，因而副作用較大。近年來研制的特異性COX-2抑制劑如塞萊西布（celebrex,celecoxib 西樂葆）和羅非西布（rofecoxib 萬絡(luò)），其副作用與安慰劑幾乎相同，可以長期使用。目前在國內(nèi)尚未獲得批準(zhǔn)用于臨床。 述評 在FAP患者中，服用非甾體類抗炎藥，不但能降低大腸癌的發(fā)生，預(yù)防全結(jié)腸切除或全結(jié)直腸切除后再發(fā)息肉，而且還能使息肉減少或消失。Tonelli 等應(yīng)用舒林酸200mg/天治療行全結(jié)腸切除回直吻合的FAP患者，6月后所有患者的息肉均減少；Steinbach等應(yīng)用塞萊西布400mg 2/日，治療6月后息肉也明顯減少。但是這些藥物的作用是暫時(shí)的，因此這些藥物目前僅作為FAP術(shù)后預(yù)防用藥或在摘除息肉后輔助用藥，其長期的作用效果尚待進(jìn)一步觀察。四、家族性黑斑息肉綜合征的治療這一疾病的治療始終是困難的。一難，息肉可于不同時(shí)期發(fā)生于整個(gè)消化道，不可能一次根治。年輕患者中許多人因?yàn)樾∧c梗阻和出血需要多次腹部手術(shù)。二難，其病理性質(zhì)為良性錯(cuò)鉤瘤，應(yīng)避免大段腸切除造成短腸綜合征。目前，較為理想的手術(shù)方法是：在最大息肉的腸段做一小切口，切除這一息肉后，探查切口兩側(cè)腸段，將靠近切口的息肉，用卵圓鉗夾住息肉，牽引出切口結(jié)扎切除，遠(yuǎn)離切口的較小息肉可行術(shù)中腸鏡結(jié)合套疊式息肉摘除術(shù)，操作不便的較大息肉腸鏡定位后，再做一切口切除。一次手術(shù)清除盡可能大范圍腸段的息肉，降低再次需要手術(shù)的可能。這一手術(shù)方式同樣適用于小腸內(nèi)息肉的處理。手術(shù)后應(yīng)定期行上、下消化道內(nèi)鏡檢查，如果患者癥狀發(fā)展，還可以應(yīng)用此方法治療。另外，對于家族中的其他息肉腫瘤患者，處理與常規(guī)方法沒有明顯差異。五、直腸腺瘤的治療（一）肛門部入路切除1．適應(yīng)證 低位直腸腺瘤。2．操作方法 麻醉后，患者取俯臥折刀位。用Allis鉗鉗夾住腺瘤，彎血管鉗輕微固定其蒂部，避免鉗夾過緊致蒂斷裂，用7號絲線在血管鉗下先結(jié)扎一道，繼在結(jié)扎線遠(yuǎn)端用4號絲線貫穿縫扎，在縫扎線遠(yuǎn)端切斷腺瘤蒂部。廣基腺瘤，可插入兩葉或三葉肛門鏡，在腺瘤基底部直腸粘膜下注射1：100000腎上腺素液，然后在距腺瘤邊緣約1.5cm處用縫線牽引和暴露病變（圖21-1-1b），用電刀在縫線內(nèi)側(cè)將腺瘤完整切除，為徹底切除腫物，可行腸壁的全層切除，邊切邊用2-0可吸收縫線縫合直腸創(chuàng)面。所有腺瘤切除后均應(yīng)該送病理檢查。如病理報(bào)告有癌變，則可根據(jù)累及腸壁的情況，決定是否追加根治性手術(shù)。（二）骶尾部入路切除（Kraske術(shù)）1．適應(yīng)證 經(jīng)肛切除困難的直腸中段腺瘤或早期癌。2．操作方法 在臀部正中線，由肛緣上方約2.5cm至骶骨下緣作一切口，切開皮膚及筋膜，暴露尾骨，如有必要，可切除尾骨及低節(jié)段骶骨，鈍性分離肛提肌，暴露直腸后壁。置Allis鉗于直腸后壁牽引，行直腸切開，將腫瘤暴露并完整切除，用可吸收縫線按層間斷縫合切開的直腸后壁，粘膜內(nèi)翻。放置引流管，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。（三）經(jīng)括約肌入路切除（Mason術(shù)）1．適應(yīng)證 直腸中段腺瘤或早期癌。2．操作方法 在一側(cè)臀部作一斜切口至肛緣，確定肛門外括約肌和恥骨直腸肌，將肛門外括約肌按深組、淺組分別切斷，斷端用縫線標(biāo)志，必要時(shí)標(biāo)志并切斷恥骨直腸?。辉跔恳p線之間縱行切開肛門內(nèi)括約肌，從肛緣向上縱行切開直腸后壁，暴露病變，根據(jù)病變性質(zhì)來確定手術(shù)切除范圍。將手術(shù)切除部位用可吸收縫線間斷或連續(xù)橫向縫合。切開的直腸后壁行兩層間斷內(nèi)翻縫合。沖洗創(chuàng)面后，間斷縫合盆底筋膜和盆底肌，按標(biāo)志線準(zhǔn)確對合縫合外括約肌和恥骨直腸肌，放置引流管在手術(shù)切口下方引出，關(guān)閉手術(shù)切口。述評 國內(nèi)邱輝忠等多次報(bào)導(dǎo)經(jīng)肛門括約肌的直腸手術(shù)，并認(rèn)為這種方法較經(jīng)骶尾部的直腸手術(shù)具有更大的手術(shù)操作空間，使手術(shù)操作更精確到位。我們不排斥這種手術(shù)方法，因?yàn)橹苯有迯?fù)括約肌后能保持良好的肛門功能，但不推薦使用，因?yàn)榻?jīng)肛門和經(jīng)骶尾部手術(shù)完全能夠達(dá)到暴露而沒有肛門括約肌和盆底肌分離及再縫合的危險(xiǎn)。（四）經(jīng)肛內(nèi)鏡下切除（transanal endoscopic microsurgery，TEM）1．適應(yīng)證：距肛緣20cm以內(nèi)的直腸乙狀結(jié)腸腺瘤、T1期直腸癌。2．操作方法 此手術(shù)是在一臺直徑4cm的手術(shù)肛門鏡下進(jìn)行。擁有一個(gè)立體光學(xué)視屏，附有四個(gè)氣密端口可允許四種器械同時(shí)使用。二氧化碳被不斷的注入，通過可視屏的觀察，使用不同的器械切除腺瘤，縫合創(chuàng)面。TEM自1983年由德國人發(fā)明后，一直被視為一種非常有效的肛腸科新技術(shù)。它使得中、上端直腸和乙狀結(jié)腸息肉、腺瘤及早期直腸癌可以經(jīng)肛門切除而無需經(jīng)腹手術(shù)。我們沒有這種手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，但總的感覺其價(jià)格較為昂貴，在臨床推廣受到限制。（五）直腸前切除術(shù)（Dixon’s術(shù)）1．適應(yīng)證 直腸中段、上段息肉。2．操作方法 見直腸癌。（六）幼年性息肉的治療幼年性息肉多為錯(cuò)鉤瘤，不發(fā)生癌變，因此行局部切除即可。肛門指診可觸及的息肉，可經(jīng)肛門行息肉結(jié)扎切除術(shù)。不可觸及的息肉應(yīng)采取內(nèi)窺鏡下息肉電凝、電切術(shù)。標(biāo)本須行病理檢查，避免將其它類型的息肉誤診為幼年性息肉。近年認(rèn)為幼年性息肉病是癌前病變。癥狀嚴(yán)重、癌家族史和發(fā)現(xiàn)腺瘤史腸切除的指征。按病變范圍，采取不同手術(shù)。2020年03月25日4234
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許晨主任醫(yī)師 天津市人民醫(yī)院 肛腸疾病診療中心 為什么選擇日間手術(shù)？ 當(dāng)你被診斷患有某種疾病且必須手術(shù)治療的時(shí)候，第一個(gè)出現(xiàn)在腦海中的念頭是什么？ “在一家權(quán)威的醫(yī)院，找一張床位?！焙芏嗯笥褧?huì)想到住院，甚至?xí)氲秸沂烊藥兔β?lián)系床位。 那么如果我告訴你，在歐美國家，超過60%的手術(shù)病人不在醫(yī)院過夜，他們接受的是“日間手術(shù)”。你又作何感想呢？ 也許你會(huì)問，日間手術(shù)為何物？日間手術(shù)靠譜么？我能從日間手術(shù)獲得什么好處呢？好吧。我來回答幾個(gè)大家最關(guān)心的問題。 什么叫日間手術(shù)？ 日間手術(shù)，也稱為一日手術(shù)或同日手術(shù)，是不需要在醫(yī)院過夜的手術(shù)。20世紀(jì)初由英國蘇格蘭兒科醫(yī)生James Nichol首次提出，目前已經(jīng)在全世界范圍普遍開展。中國也有很多，最有名的是華西和仁濟(jì)醫(yī)院。 日間手術(shù)在哪里實(shí)施？ 日間手術(shù)在日間手術(shù)中心實(shí)施，它是獨(dú)立或隸屬于醫(yī)院的特殊醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，主要提供手術(shù)服務(wù)，也包括相關(guān)的鎮(zhèn)痛和有創(chuàng)檢查（如胃腸鏡）。1970年，世界上第一個(gè)日間手術(shù)中心成立于美國亞利桑那州鳳凰城。目前，全美已擁有5300余個(gè)日間手術(shù)中心。 日間手術(shù)安全嗎？ 日間手術(shù)擁有專業(yè)的手術(shù)、麻醉和護(hù)理團(tuán)隊(duì)，通過權(quán)威資格認(rèn)證，并接受定期考核。大量的研究表明，日間手術(shù)時(shí)間更短，費(fèi)用更低，恢復(fù)更快，并發(fā)癥和感染率更低，患者滿意度更高。因此，在歐美國家，超過一半的外科病人更愿意選擇日間手術(shù)。 日間手術(shù)費(fèi)用如何？ 目前在我們國家，不同醫(yī)保種類對住院和門診報(bào)銷比例不同，門診治療病人承擔(dān)的費(fèi)用相對較高。而日間手術(shù)屬于當(dāng)日出入院病例，相應(yīng)的檢查和治療費(fèi)用可享受住院費(fèi)用結(jié)算待遇。但需注意，費(fèi)用的產(chǎn)生必須在術(shù)前2周內(nèi)，才能被認(rèn)定為與手術(shù)直接相關(guān)。另外，由于檢查、護(hù)理和治療模式改變，在日間完成一個(gè)相同的手術(shù)，總支出大約是住院的70%，大大降低了醫(yī)療費(fèi)用。 術(shù)前檢查來回跑，豈不是更麻煩？ 有些病人反映，日間手術(shù)需要花很多時(shí)間在門診檢查，尤其遇到檢查異常，還要復(fù)查。殊不知，病人在門診檢查，檢查項(xiàng)目較住院部少1/3，總的費(fèi)用更低。術(shù)前病人不在醫(yī)院過夜，減少了很多接觸醫(yī)院內(nèi)超級細(xì)菌的機(jī)會(huì)，術(shù)后感染幾率更低。另外，不少病人在醫(yī)院就睡不著，術(shù)前無法得到充分的休息，日間手術(shù)就不存在這個(gè)問題。而且，如果住院后檢查發(fā)現(xiàn)身體不適合手術(shù)，則需要辦理出院手續(xù)，或者支付高額的會(huì)診費(fèi)用。 術(shù)后這么短時(shí)間出院，萬一恢復(fù)不好怎么辦？ 很多朋友會(huì)有這個(gè)擔(dān)心，他們覺得不在醫(yī)院輸幾天液回家，怎么都沒法心安。大家知不知道，全世界70%液體被輸?shù)搅酥袊梭w內(nèi)，而大多數(shù)情況下，輸液治療是沒有必要的。輸液可以帶來過敏、感染和靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)候還可危及生命。因此，國家對輸液管控日益嚴(yán)格，就算住院也不等于輸液。 那么，住院又為了什么呢？大部分時(shí)間是觀察。其實(shí)觀察可以在家里完成。在家休息更充分，感染機(jī)會(huì)更小。日間手術(shù)后，1天，3天，7天，會(huì)由專人負(fù)責(zé)發(fā)送和反饋專門的隨訪訊息，了解病人的恢復(fù)情況，解除病人的后顧之憂。相較于住院，日間病人管理是更加精細(xì)的。 為實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)，日間手術(shù)做了哪些努力？ 1、術(shù)前禁食，但不灌腸，減少病人痛苦； 2、術(shù)前補(bǔ)充能量飲料，不再饑腸轆轆； 3、切皮前局部鎮(zhèn)痛，術(shù)后遠(yuǎn)離切口疼痛困擾； 4、術(shù)中術(shù)后加強(qiáng)止吐鎮(zhèn)痛，安然悠閑康復(fù)； 5、術(shù)后早期拔除尿管，恢復(fù)飲食，對身體平衡干擾更少； 6、出院后細(xì)心隨訪，應(yīng)對突發(fā)問題，手術(shù)更放心； 除此之外，還有哪些隱形的好處？ 為了減少并發(fā)癥，讓病人快速恢復(fù)，從事日間手術(shù)的醫(yī)生和護(hù)士經(jīng)驗(yàn)相對更加豐富。從評估病情到術(shù)前宣教，從選擇切口到術(shù)中止血，從縫合切口到麻醉藥物配比，從下床時(shí)機(jī)到評估出院，都一一斟酌。因此，每一個(gè)日間的病例都是VIP對象。2019年10月12日4227
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曾智輝主治醫(yī)師 深圳市中醫(yī)肛腸醫(yī)院 肛腸五科 現(xiàn)實(shí)生活中，我們經(jīng)常會(huì)聽到周邊的朋友、鄰居會(huì)說他（她）有腸息肉，然后怎么怎么來治療的，還有些人甚至轉(zhuǎn)化成腸癌了。聽著怪嚇人的。下面我叫給大家講解下什么是腸息肉。結(jié)直腸息肉是隆起于結(jié)直腸表面的腫物，可以是腺瘤，也可以是腸黏膜的增生肥厚，在未確定病理性質(zhì)前統(tǒng)稱息肉。息肉有單發(fā)或者多發(fā)，也有遺傳性或者非遺傳性，其發(fā)病率在總?cè)巳褐姓?.6%～12.0%。病因1.飲食因素、環(huán)境因素常認(rèn)為主要發(fā)病原因是由于高脂肪膳食和食物纖維不足引起。生活的環(huán)境對本院的發(fā)生與有著一定的聯(lián)系。2.炎癥刺激腸黏膜的長期慢性炎癥可引起腸黏膜息肉狀肉芽腫；結(jié)直腸各種炎性疾病等。3.異物或糞便刺激糞便中的殘?jiān)彤愇飳?dǎo)致大腸黏膜損傷，使腸內(nèi)穩(wěn)態(tài)遭到破壞，導(dǎo)致細(xì)胞增生或脫落速度減慢，可形成息肉狀凸起。4.遺傳因素可有家族遺傳史。臨床表現(xiàn)1.常見的臨床表現(xiàn)為便血，多為鮮紅色或暗紅色，量少，間斷性出血為主。偶有上消化道大出血，長期慢性失血可導(dǎo)致貧血。2.糞便改變，包括排便時(shí)間、次數(shù)的改變，以及糞便形狀的改變。3.息肉較大時(shí)可引起腹痛、便秘、腹脹、腹瀉等。4.直腸具有長蒂的息肉可隨排便脫出肛門外。也可以是沒有任何癥狀，只是在每年的例行體檢中財(cái)發(fā)現(xiàn)有息肉甚或多發(fā)結(jié)直腸的息肉。檢查1.直腸指診和肛門鏡檢直腸指診是最簡便和經(jīng)濟(jì)的低位直腸和肛管疾病的診斷方法，用于檢查肛管及直腸下段有無異常改變，可以診斷直腸內(nèi)大部分息肉。但也只是對位于肛管及直腸下段的息肉能發(fā)現(xiàn)，對于直腸中上段以上結(jié)腸的息肉沒辦法發(fā)現(xiàn)。2.結(jié)腸鏡檢查對結(jié)腸息肉具有很高的診斷價(jià)值，可以取病理活體組織檢查以明確病變性質(zhì)，對于一些較小的息肉也可以檢查時(shí)直接鉗除。3.氣鋇雙重對比造影氣鋇雙重對比造影為結(jié)直腸疾病最常用的檢查方法，較鋇劑灌腸有明顯的優(yōu)勢，可發(fā)現(xiàn)較小的息肉病灶，并能對息肉的表面、形態(tài)及基底作細(xì)致地分析，提高診斷率。目前臨床上檢查方式中主要運(yùn)用的還是電子結(jié)腸鏡檢查。診斷1.臨床表現(xiàn)根據(jù)便血、糞便的改變（時(shí)間、次數(shù)、形態(tài)）、腹痛、息肉脫出肛門等表現(xiàn)可考慮本病。2.輔助檢查直腸指檢、結(jié)腸鏡檢查、氣鋇雙重造影檢查可明確診斷。治療結(jié)直腸息肉的治療應(yīng)該建立在精確診斷的前提下，對息肉的性質(zhì)、數(shù)目、分布、形態(tài)、位置和結(jié)腸外表現(xiàn)，以及患者年齡等作深入了解和全面評估后決定。1.結(jié)直腸息肉一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)及時(shí)予以切除。2.增生性、炎癥性及錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉雖然很少發(fā)生惡變，但也應(yīng)盡可能切除。3.大多數(shù)結(jié)直腸息肉可經(jīng)內(nèi)鏡電凝切除。4.內(nèi)鏡下切除的息肉如果為惡性，惡變局限在黏膜層，切緣也比較干凈，就不需要追加擴(kuò)大手術(shù)；相反，則應(yīng)追加手術(shù)。預(yù)防1.對于有結(jié)直腸息肉家族史的人群應(yīng)定期體檢，以早期發(fā)現(xiàn)該病并及時(shí)治療。2.保持良好的飲食習(xí)慣。多食水果、蔬菜，多食粗纖維的食物，少吃煙熏、油炸以及腌制的食物。3.保持良好的生活方式，積極進(jìn)行體育鍛煉，提高自身免疫力。4.曾行結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下切除的病友，一定要記得定期行電子結(jié)腸鏡復(fù)查?。。榱祟A(yù)防創(chuàng)面的出血、穿孔的可能發(fā)現(xiàn)，我們可以在創(chuàng)面處以肽夾封閉。息肉的切除就完成了。術(shù)后我們給予相應(yīng)的藥物治療后觀察2-3天就可以出院了。我們一定要注意一點(diǎn)，息肉切除后一定要定期來醫(yī)院復(fù)查?。?！2019年08月31日3006
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高顯華主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 肛腸外科 結(jié)直腸息肉的手術(shù)方法有很多種，主要分為三大類，即結(jié)腸鏡下切除、經(jīng)肛門手術(shù)切除和開腹手術(shù)切除。結(jié)腸鏡下切除術(shù)又可以分為：凝除術(shù)、鉗除術(shù)、圈除術(shù)、內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）。絕大多數(shù)結(jié)直腸息肉不需要進(jìn)行開腹手術(shù)，在結(jié)腸鏡下就可以切除。小的息肉可以PSD熱活檢鉗凝除（圖1），較大的息肉則可以用PSD熱活檢鉗鉗除（圖2）， 帶蒂的息肉可以用圈套器圈除（圖3）。而大息肉和扁平的息肉則需要行EMR或ESD。圖1：結(jié)腸息肉凝除術(shù)：通過結(jié)腸鏡插入一個(gè)帶電的PSD熱活檢鉗，通電后，利用電能產(chǎn)生的熱量將息肉燙死。圖2：結(jié)腸息肉鉗除術(shù)：通過結(jié)腸鏡插入一個(gè)帶電的PSD熱活檢鉗，將鉗子的兩個(gè)嘴張開后，夾住息肉，通電后，利用電能產(chǎn)生的熱量將息肉切下來。切下來的標(biāo)本取出后送病理檢查。圖3：結(jié)腸息肉圈除術(shù)：通過結(jié)腸鏡插入一個(gè)帶電的PSD圈套器，將圈套套在息肉的基底部，收緊圈套，通電后，利用電能產(chǎn)生的熱量將息肉切下來。切下來的標(biāo)本取出后送病理檢查。什么是EMR？EMR，即內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（Endoscopic Mucosal Resection）。EMR是一種在結(jié)腸鏡下對無蒂的、平坦的息肉或早期癌癥進(jìn)行切除的新技術(shù)。它通過往粘膜下層注射液體（甘油果糖+腎上腺素+亞甲藍(lán)）， 將息肉抬起，然后用圈套器將息肉完整圈除（圖4）。圖4：內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）EMR的手術(shù)步驟1.觀察病變的范圍及形態(tài)，用結(jié)腸鏡注射針在病變邊緣將注射針刺入粘膜下層2.往粘膜下層注入液體(甘油果糖+腎上腺素+亞甲藍(lán))，使病變粘膜與粘膜下層分離，并完全形成隆起。如病變較大，可進(jìn)行多點(diǎn)注射，以病變粘膜全部分離為準(zhǔn)。3.退出注射針，插入圈套器，將病變隆起的粘膜連同病變周圍的部分正常粘膜一并套入圈套器內(nèi)。4.接通高頻電發(fā)生器，將圈套器內(nèi)的病變完整切除。5.觀察創(chuàng)面有無出血，如有少許滲血，可在創(chuàng)面噴灑腎上腺素生理鹽水止血；也可用鈦夾夾閉創(chuàng)面止血。EMR有什么優(yōu)勢？1、在結(jié)腸鏡下將一些體積較大的、扁平的息肉切除，避免了開腹手術(shù)；2、可以完整地切除腫瘤，療效確切，復(fù)發(fā)率低；3、并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、節(jié)約治療費(fèi)用。 哪些病人適合行EMR？1、結(jié)直腸息肉：包括寬基底的息肉、平坦型息肉、凹陷型息肉、側(cè)向生長型息肉。2、早期的結(jié)直腸癌：沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期結(jié)直腸癌均可以通過EMR徹底切除。EMR術(shù)后的注意事項(xiàng)1、如果是分塊切除的，建議術(shù)后1月內(nèi)復(fù)查結(jié)腸鏡檢查，檢查是否有腫瘤殘余。2、大的結(jié)直腸息肉癌變的風(fēng)險(xiǎn)較高，如果術(shù)后病理報(bào)告提示為息肉癌變，需要進(jìn)一步行開腹手術(shù)。 3、術(shù)后發(fā)生腸穿孔、腸出血的概率較高，還有部分息肉術(shù)后會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性穿孔出血，所以術(shù)后禁食時(shí)間應(yīng)更長一些。什么是ESD？ESD，即內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（Endoscopic Submucosal Dissection）。ESD是一種新型的治療結(jié)直腸巨大息肉的方法。它通過在病變下方的粘膜下層注射液體（甘油果糖+腎上腺素+亞甲藍(lán)），將病變抬高，然后用IT刀或flex刀在病變的周圍和底部逐漸切割，最后將病變完整切除（圖5,6）。圖5：內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）手術(shù)過程示意圖圖6：內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）ESD的優(yōu)勢1.在切除巨大的平坦型息肉方面優(yōu)于EMR：EMR一次只能切除一個(gè)直徑小于2厘米的平坦型息肉，對于直徑大于2厘米的平坦型病變，則只能通過分片切除，使腫瘤容易復(fù)發(fā)，切下來的病變破碎也不能進(jìn)行準(zhǔn)確的病理檢查。而ESD卻可以一次完整地將巨大的息肉切除下來，減少了腫瘤的殘留和復(fù)發(fā)。2.將完整切除的病變組織送做病理檢查，可以明確腫瘤的性質(zhì)和程度。3.創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，最大限度的保留正常消化道功能，特別適合于全身情況差的老年人。4.避免了開腹手術(shù)帶來的各種并發(fā)癥，生活質(zhì)量明顯提高。哪些病人適合做ESD？1.巨大平坦型息肉或無蒂的結(jié)直腸息肉：超過2cm的息肉，尤其是平坦型息肉。2.早期結(jié)直腸癌：局限在粘膜層和粘膜下層、沒有淋巴轉(zhuǎn)移的早期癌，可以通過ESD切除，可達(dá)到外科手術(shù)同樣的治療效果。3.粘膜下腫瘤：如結(jié)直腸間質(zhì)瘤、類癌等。如位置較淺（來源于粘膜肌層和粘膜下層），通過ESD可以完整切除。ESD術(shù)的注意事項(xiàng)1、 ESD手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)過程中需要患者不斷地改變體位，患者應(yīng)按照醫(yī)師的指導(dǎo)密切配合好。同時(shí)，平穩(wěn)地進(jìn)行胸式呼吸，避免腹式呼吸，以便將息肉暴露好，方便術(shù)者操作。2、懷疑癌變的結(jié)腸息肉慎行ESD術(shù)。ESD僅適用于T1期大腸癌，T2、T3期大腸癌不適合行ESD。3、大的結(jié)直腸息肉癌變的風(fēng)險(xiǎn)較高，如果術(shù)后病理報(bào)告提示為息肉癌變，需要進(jìn)一步行開腹手術(shù)。4、術(shù)后發(fā)生腸穿孔、腸出血的概率較高，還有部分息肉術(shù)后會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性穿孔出血，所以術(shù)后禁食時(shí)間應(yīng)更長一些。本文系高顯華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月26日31521
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雒福東主任醫(yī)師 都江堰市中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科 病 例患兒王某某，男，3歲7個(gè)月。上周三來我門診就診：其父代訴，患兒自1年前大便經(jīng)常帶鮮紅色或暗紅色血液。曾到我市多間醫(yī)院兒科診療，當(dāng)做肛裂醫(yī)治，多數(shù)給予口服藥或中藥或痔瘡栓治療，癥狀反復(fù)出現(xiàn)。后經(jīng)朋友介紹到我院肛腸科診療。經(jīng)肛門指檢發(fā)現(xiàn)患兒距肛門約5cm處直腸后壁有一3cmx2.5cm大小增生物，亞蒂，可活動(dòng)，指套明顯暗紅色血染。診斷為：幼年性息肉。定 義幼年性息肉多發(fā)生于直腸或乙狀結(jié)腸。顧名思義，本病主要好發(fā)于兒童，也可見于青少年。年齡：自出生數(shù)月至十余歲不等。性別比例：其中男性多于女性。70％為單發(fā)。發(fā)病部位：約60％發(fā)生于直腸和乙狀結(jié)腸。形態(tài)特點(diǎn)：息肉多為蒂狀或亞蒂，形態(tài)呈球形，梨形，表面光滑，明顯充血，出血為該類型特點(diǎn)。從我們近年積累的數(shù)十例幼年性息肉分析，息肉直徑大小從0．8cm至3.5cm大小不等。病理特點(diǎn)：一般為錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉（惡變傾向較低），腺瘤性較少。癥 狀常見癥狀：便時(shí)帶鮮血或暗紅粘液性血液，大便爛或爛硬交替，日1至數(shù)次不等，出血少則為大便表面帶血，多則數(shù)十毫升至上百毫升不等。久病導(dǎo)致癥狀：因長期出血及息肉炎性刺激可導(dǎo)至腹瀉，以至發(fā)生電解質(zhì)紊亂、慢性貧血，消瘦，面色蒼白，平時(shí)易感冒出汗，頭發(fā)稀疏枯黃、生長發(fā)育緩慢等癥狀。診 斷1、一般初始以癥狀為主，懷疑該病。2、通過肛門指檢或腸鏡檢查明確診斷。當(dāng)然，一般的兒童醫(yī)院5歲以上才可以做腸鏡檢查，所以肛門指檢顯得尤為重要，該病例即通過肛門指檢發(fā)現(xiàn)。3、本病極易誤診為肛裂或腸炎。所以患兒長期便血，就診時(shí)不光要看兒科，還要看一下兒外科或肛腸科。治 療1、手術(shù)結(jié)扎切除是治療該疾病的方法。2、如患兒年齡較大也可以結(jié)腸鏡下電凝電切處理。3、過去對脫出肛門的帶蒂直腸息肉主張以手指扣斷摘除處理，這種方法有引起大出血的危險(xiǎn)及易留下較長殘蒂有引起復(fù)可能，所以不推薦。肛腸?？铺嵝驯静O易誤診為肛裂、腸炎等，當(dāng)父母的若發(fā)現(xiàn)自己的寶寶經(jīng)常出現(xiàn)慢性、原因不明性便血，特別是帶有血性粘液的便血時(shí)，應(yīng)警惕有直腸息肉的可能。應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院?？七M(jìn)行必要的檢查（如肛門指檢、肛窺檢查、特別是電子結(jié)腸鏡檢查等），以便早日確診與治療，讓自己的孩子健康成長。都江堰市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科專業(yè).專注.專心■ 有肛腸問題，掃掃二維碼，我們幫您解決■有學(xué)術(shù)探討，請?zhí)砑幼髡呶⑿盘枺篖FD446952436本文系雒福東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月20日20335
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黃耿副主任醫(yī)師 連云港市中醫(yī)院 肛腸科 痔瘡的手術(shù)原則：1：頻繁出血，經(jīng)正規(guī)治療無好轉(zhuǎn):2：肛內(nèi)反復(fù)脫出不回納，影響生活質(zhì)量。至于痔瘡?fù)蝗话l(fā)生疼痛,大多是倂發(fā)血栓或炎癥，都在保守治療的范圍。 肛周膿腫手術(shù)原則：只要以成膿應(yīng)盡快手術(shù)，以防局部壞死組織增多，范圍增大或潰破后形成肛瘺。肛瘺手術(shù)原則：擇期手術(shù)。 肛裂手術(shù)原則：1：急性肛裂（3個(gè)月之內(nèi)）選擇保守治療。2：慢性肛裂（3個(gè)月以上或伴有哨兵痔）應(yīng)擇期手術(shù)。 肛乳頭瘤，直腸息肉：單純絲線結(jié)扎即可，一般由門診治療。 本文系黃耿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月05日7970
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