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邢云麗副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 線上診療科 今天有位媽媽發(fā)來咨詢，三歲的兒子便鮮紅色血半年，在當(dāng)?shù)厝裔t(yī)院檢查，有說是痔瘡，有說是肛裂，有說是直腸息肉，也做過肛門鏡檢查，治療后患兒還是反復(fù)出現(xiàn)便血癥狀。這個媽媽也發(fā)了照片，寶寶肛門處有紅色脫出物在滲血，用藥無效，媽媽懼怕后遺癥和復(fù)發(fā)問題，仍舊在考慮藥物治療。 寶寶便血常見原因 寶寶便鮮紅色血，大多數(shù)是肛裂，因為寶寶不喜喝水，排便不定時，很容易排便干結(jié)，這種情況下寶寶會排便時哭叫疼痛，肛門邊緣可以看到有裂口。 但是患兒既無腹痛，肛門也未發(fā)現(xiàn)肛裂的出血病征，也無其他不適表現(xiàn)，要考慮直腸息肉。 寶寶會有直腸息肉？ 直腸息肉這個名詞感覺是出現(xiàn)在成人疾病譜里，但是確實幼兒中不少見，直腸息肉的發(fā)病年齡多見3-7歲，男孩比女孩多見。是小兒便血常見的原因。有的小兒便血的病史有半年之久，時間久會引起貧血，必須及時診治。 直腸息肉是腸壁粘膜長出的圓形塊狀物，小的像黃豆，大的似蠶豆，帶有蒂柄，色鮮紅，呈刺狀，形似楊梅。息肉可長在消化道的任何部位，但以直腸息肉為多見，特別是長在距肛門7-8厘米以內(nèi)的乙狀結(jié)腸和直腸后壁處，直徑大多小于1厘米。多數(shù)為單個，少數(shù)有幾個同時存在。有的息肉伴有表面糜爛與滲血，排便時會出血。 寶寶直腸息肉如何診斷治療 如無法確定肛門口有出血病癥，經(jīng)過腸道清潔等準(zhǔn)備后，在安全麻醉下，對患兒實施電子結(jié)腸鏡檢查術(shù)，并在腸鏡下進行微創(chuàng)治療。如果直腸息肉距離肛門處不遠(yuǎn)，可直接經(jīng)肛門摘除。 寶寶息肉是惡性的嗎？ 幼年性息肉一般是錯構(gòu)瘤性息肉，或是炎性息肉，或是腺瘤，多發(fā)生在幼兒患者的結(jié)腸及直腸，有的息肉不出血，并且可能會自行脫落，但是反復(fù)便血，還是需要摘除。 長期的慢性失血會給正處于生長發(fā)育關(guān)鍵時期的兒童造成影響。所以如果孩子出現(xiàn)不明原因的大便出血，家長不可輕視，也不能有各種顧慮，應(yīng)盡快帶孩子到有相關(guān)診療技術(shù)的醫(yī)院檢查，以免貽誤病情。 本文系邢云麗醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月21日
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蔡開琳主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科 老陳因為大便異常，做腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸長了一大片息肉，病理報告是絨毛狀腺瘤，還有高級別上皮內(nèi)瘤變。上網(wǎng)一查，這個高級別上皮內(nèi)瘤變，原來叫原位癌，又聽說有人還因為這病開了刀，改了道，還要接著做化療，這下子老陳緊張了。 因為老陳的息肉比較大，鄰近肛門，還是高級別上皮內(nèi)瘤變，所以當(dāng)?shù)氐膸准裔t(yī)院建議要做直腸切除術(shù)，手術(shù)中再看能不能保肛門。當(dāng)他來咨詢怎樣才是最好的治療方法時，我告訴他現(xiàn)在下決定還很困難，因為還缺一項很重要的檢查，那就是超聲內(nèi)鏡。這個檢查可以判斷息肉究竟到了腸道的哪一層，這對于后續(xù)治療非常重要。 內(nèi)鏡中心的直腸超聲檢查給了老陳一個幸運的結(jié)論，他的息肉還停留在粘膜層。粘膜層就是腸道內(nèi)面的毛絨絨的那一層，這層沒有淋巴管，即使息肉有局部惡變也不會有淋巴轉(zhuǎn)移，因此只做粘膜層切除就可以了。但采用以前的方法切除下來的粘膜在做病理檢查時會有困難，不容易判斷病灶是否局限于粘膜內(nèi)，是不是完整切除了。所以，為了更準(zhǔn)確地判斷病情，以前盡管病變只在粘膜層時也做了腸切除，而直腸切除就涉及到保護肛門、保護排尿和性功能等問題。粘膜下切除術(shù)（ESD）就是為了解決這個問題而生的，這種方法結(jié)合了內(nèi)鏡技術(shù)和開刀手術(shù)的剝離技術(shù)，從腫塊周邊一定距離之外，進入粘膜層下方，完成腫塊的剝離和切除，所以能夠保證病灶的完整切除，還能得到準(zhǔn)確的病理學(xué)評估，已是公認(rèn)的早期胃腸道癌和癌前病變的治療標(biāo)準(zhǔn)。但因為在管壁很薄的結(jié)腸里面進行ESD需要非常熟練的技術(shù)，要有可以無縫連接的微創(chuàng)外科手術(shù)準(zhǔn)備作為穿孔等問題的預(yù)案，還要有病理科的精確評估能力等等支持，所以目前還只有一些正規(guī)大醫(yī)院的微創(chuàng)外科或者內(nèi)鏡中心才能做這樣的微創(chuàng)手術(shù)。而對于直腸早期腫瘤，ESD不僅不會影響負(fù)責(zé)排尿和性功能的神經(jīng)，而且由于直腸壁比較厚實，這個部位的ESD也是很安全可靠的。 應(yīng)用ESD的方法，老陳的息肉很順利地被切除了，術(shù)后病理檢查也確認(rèn)了切除的有效性。下圖是另一個病例，可以看出這個位于結(jié)腸的息肉的基底部分很寬大，而且向側(cè)方生長，如果采用常規(guī)息肉切除方法，非常容易殘留。我們把腹腔鏡下腸段切除作為預(yù)案，采用ESD的方法，把這個超過了腸管1/2圈的側(cè)向發(fā)育性息肉完整地剝離下來。2013年12月17日17813
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林國樂主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 基本外科 一、概述息肉是指粘膜腳樣突起物突出粘膜，因而包括各種類型病變，腫瘤性或非腫瘤性，單從外觀上卻難以確定，只有組織學(xué)檢查才能判斷其是否為新生物性。1982年全國結(jié)直腸癌協(xié)作組病理學(xué)者提出了我國統(tǒng)一的分類規(guī)范，將結(jié)直腸息肉分為五類：1. 新生物性息肉（即腺瘤）；2. 錯構(gòu)瘤性息肉；3. 炎癥性息肉；4. 化生性息肉；5. 其他類型息肉（如粘膜肥結(jié)性贅生物）。結(jié)直腸腺瘤從病理上分管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和絨毛管狀腺瘤，以管狀及絨毛狀成分的多少而定。我國病理工作者新定標(biāo)準(zhǔn)為，某一種成分為20%~80%者屬混合型。根據(jù)Morson報告，三種類型以管狀腺瘤最為多見，占75%；絨毛狀為15.3%，混合型為29.7%。結(jié)直腸腺瘤的分類中，早期者可分為四個類型：1. 小扁平腺瘤；2. 小凹陷腺瘤；3. 微小腺瘤；4. “鋸齒狀”腺瘤。腺瘤外觀可有蒂或無蒂。一般認(rèn)為結(jié)直腸癌起源于腺瘤性息肉，摘除可減少結(jié)直腸癌發(fā)生的危險性。腺瘤發(fā)生率與結(jié)直腸癌發(fā)生率的正相關(guān)性已被流行病學(xué)所證實，隨著結(jié)直腸癌發(fā)病率的上升，結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生率也上升，而且結(jié)直腸癌發(fā)病率上升快，腺瘤發(fā)現(xiàn)率也迅速增加。病理類型與癌變相關(guān)，絨毛狀者最多癌變，管狀腺瘤較少。前者癌變率可達(dá)29%~40%。腺瘤發(fā)生癌變是一個長時期的慢性過程，至少5年，平均10~15年，這也和良性腺瘤生長很慢相符合。二、治療原則及隨訪息肉是結(jié)直腸常見疾病，由于其臨床及病理特征，處理正確與否涉及其預(yù)后。歸納結(jié)直腸息肉的治療原則及隨訪如下：（一）小于1cm的結(jié)直腸息肉最好不作活檢直接摘除并檢查近段結(jié)直腸及隨訪。有蒂小息肉于結(jié)腸鏡檢時一并套圈摘除。無蒂小息肉的處理方法有：1. 和直腸出血等并發(fā)癥，復(fù)發(fā)率為12%～30%。2. 經(jīng)骶部切除術(shù)（Kraske術(shù)）：由于該法不切斷肛管外括約肌，術(shù)野顯露較差，手術(shù)操作較為困難。術(shù)后易并發(fā)直腸皮膚瘺和傷口感染，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率約為34%。3. 經(jīng)肛門括約肌徑路切除術(shù)（Mason術(shù)）：從直腸后途徑顯露，適用于直腸中下段腺瘤。由于切斷肛管外括約肌，術(shù)野寬敞表淺，易于距腫瘤邊緣1cm行直腸部分切除或節(jié)段性切除。4. 經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)（顯微）手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery, TEM）：這種新的微創(chuàng)外科技術(shù)設(shè)計巧妙，利用人體的自然開口（肛門）插入獨特的單孔內(nèi)鏡外科系統(tǒng)，在腔內(nèi)直達(dá)病變完成系列操作，利用立體視鏡提供三維視野也是其獨到之處。TEM集內(nèi)鏡、腹腔鏡和顯微手術(shù)三種技術(shù)特點于一身，微創(chuàng)、顯露良好、切除精確，能切除較高部位的直腸腫瘤，并能獲取高質(zhì)量的腫瘤標(biāo)本，與傳統(tǒng)的局部切除術(shù)比較具有明顯的優(yōu)勢。TEM無需皮膚切口，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是治療直腸良性腫瘤（包括息肉）和早期直腸癌的理想術(shù)式。（五）如息肉已癌變，病理報告已侵透粘膜層和粘膜下層到達(dá)肌層，發(fā)展為浸潤癌，則不論是廣基還是帶蒂息肉，原則上應(yīng)按結(jié)直腸癌行根治性切除。但也有人報道，T2期直腸下段癌行局部切除加放療，療效滿意（六）絨毛狀腺瘤癌變機會大，無論是局部切除還是電灼切除，切除及電灼范圍要大，至少距離病變1cm以上，若直腸內(nèi)病變范圍較大，可做保留肛門括約肌的直腸切除手術(shù)。2010年03月18日14605
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陳學(xué)清主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 消化內(nèi)科 廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 陳學(xué)清 消化道由于承擔(dān)著人體消化吸收食物的功能，在與外界的環(huán)境有害物質(zhì)的接觸中，也易發(fā)生腫瘤。在人體腫瘤中，消化道（食管、胃、小腸、大腸和直腸）的腫瘤所占比例是最高。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，大部份良性腫瘤，甚至沒有轉(zhuǎn)移、黏膜浸潤深度較淺的惡性腫瘤（早期癌），都可以通過消化內(nèi)鏡，用無創(chuàng)的方式進行切除，避免開腹或腹腔鏡手術(shù)治療，大大提高了生活的質(zhì)量。 我們知道，所謂腫瘤，就是多長出了一塊不受控制生長的組織，一般都突出于消化道的黏膜表面，良性的腫瘤被稱之息肉。一般的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療消化道腫瘤指的是這些突出于消化道黏膜表面的息肉，在內(nèi)鏡下可以通過圈套器，將息肉下面的蒂部套住，再用電凝切割的方法將其切除。即使巨大的息肉，那怕只有很短的蒂（http://chenxq66.haodf.com/wenzhang/52344.htm），都有辦法將其用圈套器切除。但這一方法，對于那些沒有蒂的腫瘤（息肉），也就是那些貼著黏膜表面生長的腫瘤是無能為力的，因為無法去圈套。所以，對于直徑較小的這些平坦型（扁平、或平坦凹陷型）腫瘤，就采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)。 人體的消化道簡單地分，可以分為三層，即黏膜層、黏膜下層和外面的肌層（醫(yī)學(xué)上復(fù)雜一些，不詳細(xì)介紹）。黏膜層就是腸子最里邊的那一層，消化道的上皮腫瘤（惡性的腫瘤就是“癌”）都起源于黏膜層。如果黏膜表面長了扁平的腫瘤，就可以先將液體注射到黏膜下層，形成液體墊(liquid cushion)，將黏膜層的腫瘤隆起來，就可以用圈套器，也就是用EMR的方法來圈套切除了。大直徑的平坦型腫瘤，就可以多次來套，即分次的EMR方法，我們稱之為EPMR方法進行切除。 但是，用EMR的方法明顯存在一些問題，就是對于大一些的平坦型腫瘤，一次性難以切除干凈。而且，在做EMR時，你并不知道黏膜下面的一些情況，如血管有多粗，黏膜與黏膜下層有沒有粘連等，所以潛在的危險性大。對于黏膜與黏膜下層間有纖維粘連的平坦型腫瘤，EMR是沒有任何辦法的。所以，在此基礎(chǔ)上，人們又發(fā)明了內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection, 簡稱為ESD）。 ESD也是在黏膜下層注入液體形成液體墊，將黏膜與黏膜下層分離開（如附圖1）。不同的是，ESD先用電刀先將腫瘤周圍的黏膜層完全切開，顯露出黏膜下層。為了清楚地顯示是不是黏膜下層，在ESD注射的液體中，還加了一種叫靛胭脂的染色劑，可以對黏膜下層進行染色，就可以顯示出黏膜下層了，而不致于切過頭切穿了。在將黏膜層切開顯露出黏膜下層后，再用刀慢慢地剝離黏膜下層。由于黏膜下層主要是疏松結(jié)締組織和血管，就可以在內(nèi)鏡的監(jiān)視下，象削（剝離）蘋果皮一樣，將黏膜（蘋果皮）剝離下來。這個過程中，由于可以清楚地看到血管和纖維化粘連的組織，就可以有效或預(yù)防性止血及作相應(yīng)的剝離和切割處理，避免大出血或穿孔。但是，必須注意的是，盡管如此，ESD是一項高難度和高風(fēng)險的介入治療手段，還是會有一些嚴(yán)重并發(fā)癥，如出血，穿孔和治療后消化道的狹窄等，嚴(yán)重時也如其它的介入治療或手術(shù)治療一樣，會危及生命。 目前，ESD技術(shù)被認(rèn)為是治療早期食管、胃和腸道黏膜腫瘤的有效手段，特別適合那些平坦型腫瘤（早期食管癌、胃癌、結(jié)腸癌和息肉），或者那些巨大的、難以用常規(guī)方法進行切除的息肉。曾經(jīng)采用EMR或EPMR技術(shù)治療過的息肉，在復(fù)發(fā)后由于病變區(qū)纖維化，就會將黏膜層和黏膜下層粘連起來，這時也可以選擇用ESD來進行治療。日本是個胃癌高發(fā)國家，他們將這項技術(shù)用于早期胃癌的治療，取得了非常好的效果。由于ESD操作的技術(shù)難度大，操作費時，對于操作者的技術(shù)要求很高，所以目前我國這項技術(shù)開展不普遍。 我們從日本學(xué)習(xí)ESD技術(shù)后，就開展了這項技術(shù)（附圖2）。我們的經(jīng)驗表明，與開腹手術(shù)或腹腔鏡下手術(shù)比，ESD可以明顯提高了患者的生活質(zhì)量，也縮短了住院的時間。 附圖1 ： 顯示平坦型腫瘤（早期癌）ESD治療示意圖，圖中綠色區(qū)域代表病變腫瘤，藍(lán)色區(qū)域代表ESD時向黏膜下層注射的液體，形成液體墊。 附圖2 ： 我們開展的第一例ESD術(shù)，為乙狀結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）患者。A：常規(guī)內(nèi)鏡白光源下檢查，見乙狀結(jié)腸的LST；B：窄帶成像（NBI）所見LST，病變邊緣更清晰可辯；C：內(nèi)鏡下先APC標(biāo)記病變范圍；D：病變環(huán)周切除；E：內(nèi)鏡下黏膜剝離中；F：LST病變被完全切除。2009年03月22日12810
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常玉英主任醫(yī)師 四川省第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 由于直腸息肉可以癌變，所以一經(jīng)明確，應(yīng)盡早去除。常有的治療方法有：1.指扯斷蒂法：適用于兒童低位帶蒂息肉患者，取截石位或下蹲位，手套涂上潤滑劑后用右手食指伸入肛門，勾住息肉，在息肉蒂部與粘膜連接部扯斷取出息肉。一般出血可自行停止。如有出血，可用腎上腺速棉球或凝血酶棉球壓迫止血。手指摘除帶有盲目性，目前已經(jīng)很少應(yīng)用。2.經(jīng)肛門切除：適用于直腸下端息肉，在骶麻或局麻下，首先擴肛，用手指或組織鉗將息肉拉于肛門外，對有蒂良性息肉，在息肉根部連同部分粘膜進行結(jié)扎或縫扎，切除息肉。若系廣基底息肉，更應(yīng)切除息肉四周粘膜，然后縫合創(chuàng)面；若為絨毛狀腺瘤，粘膜切除范圍應(yīng)在腺瘤四周1cm以上。3. 高頻電圈套切除術(shù)：無法經(jīng)肛門切除者，可通過直腸鏡、纖維結(jié)腸鏡或電子腸鏡套住息肉蒂部電灼切除。注意廣基底息肉此法不安全，目前采用腸鏡下黏膜切除的微創(chuàng)方法可以對廣基息肉或扁平隆起息肉起到療效好，創(chuàng)傷小的益處。4.經(jīng)纖維結(jié)腸鏡或電子腸鏡通過高頻、微波或氬氣刀切除：適于2cm以內(nèi)的帶蒂息肉或較小的寬基底息肉，無出血傾向者也可用顯微手術(shù)肛門鏡接電視屏，放大視野，鏡下切除息肉。這種方法創(chuàng)面小，副作用少，已經(jīng)在臨床廣泛推廣應(yīng)用。 5.開腹手術(shù) 若息肉位置較高，或息肉有癌變，或息肉直徑大于2cm且為廣基底者，經(jīng)下腹入腹作局部切除，癌變者按直腸癌切除原則處理。6.病變腸段切除術(shù):對高位多發(fā)性腺瘤，必要時可考慮作病變腸段切除術(shù)。2008年12月26日25515
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