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陳革主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 肢端肥大癥的概念垂體生長激素（GH）腺瘤（或與其它激素混合的混合腺瘤）患者GH過度分泌，臨床出現(xiàn)手腳、頭顱、胸廓及肢體進行性增大，手足掌肥厚，手指增粗、遠端呈球形，前額隆起，眼眶、顴骨及下頜明顯突出，牙縫增寬，牙咬合不正，口唇變厚，鼻梁寬而扁平，耳廓變大（帽子、鞋襪、手套經(jīng)常更換大號）；皮膚粗糙、松垂、多油多汗、色素沉著，睡眠呼吸暫停，高血壓，糖尿病，結(jié)腸息肉以及皮膚贅生物等表現(xiàn)，臨床上將此組表現(xiàn)稱為肢端肥大癥。雖然肢端肥大癥診斷不困難，但許多患者是在癥狀出現(xiàn)7～8年后才到醫(yī)院就診。肢端肥大癥患者如不接受治療會過早死亡，死因大多為心血管疾病。因此，及早就診、明確診斷并盡早接受治療是降低疾病風(fēng)險和早期死亡率的關(guān)鍵。而降低早期死亡風(fēng)險的方法就是盡快將血中GH的水平降至正常。肢端肥大癥的診斷GH過高可引起血清胰島素樣生長因子（IGF-1）水平升高，而且在口服葡萄糖（糖耐量試驗）后血清GH水平?jīng)]有足夠下降。血清IGF-1水平與患者的年齡和性別相關(guān)。GH的分泌和血清IGF-1的濃度隨年齡增長而下降，女性高于男性。IGF-1水平測試是篩查肢端肥大癥疑似患者的有效方法。垂體GH腺瘤早期可能肢端肥大癥表現(xiàn)不明顯，但可能會同時產(chǎn)生過多的泌乳素，表現(xiàn)為溢乳、月經(jīng)紊亂和高泌乳素血癥，對此類青年女性要排查肢端肥大癥。肢端肥大癥的確診指標(biāo)為：IGF-1濃度上升，口服75g或100g葡萄糖后血清GH水平仍>1.0ng/ml（ug/L）（2.5mU/L）?？诜悄土吭囼灒簲z取葡萄糖前及開始后的2小時內(nèi)每半小時測一次血GH水平（5份血樣）?；颊咴诿鞔_GH增高后，應(yīng)行垂體MRI檢查。大部分肢端肥大癥患者存在垂體大腺瘤，一些患者為微腺瘤。肢端肥大癥的治療肢端肥大癥的首先治療是由富有垂體手術(shù)經(jīng)驗的神經(jīng)外科醫(yī)生手術(shù)切除腺瘤，手術(shù)的效果取決于神經(jīng)外科醫(yī)生的經(jīng)驗和專業(yè)知識。雖然垂體大腺瘤，尤其是腫瘤侵襲海綿竇或骨結(jié)構(gòu)時，幾乎不可能僅僅通過手術(shù)方法治愈，但仍需手術(shù)切除部分病變以緩解視路壓迫避免視力喪失，為下一步放化療創(chuàng)造條件。手術(shù)治愈率50%~70%。相當(dāng)一部分患者仍需其它輔助治療。術(shù)后評估因GH半衰期很短（僅19 min），因此可在術(shù)后早期（1周內(nèi)）行口服糖耐量試驗，查看血GH水平是否<1.0ng/ml（ug/L）（2.5mU/L）。而IGF-1濃度下降遲緩，須3個月后測定才準(zhǔn)確可靠。如果血IGF-1水平達到與正常年齡、性別相匹配的水平是治療的最理想結(jié)果。藥物治療當(dāng)前有用的藥物治療包括多巴胺激動劑和生長抑素類似物。溴隱亭（15~40mg/d，口服，不是對所有患者有效；溴隱亭敏感試驗：GH下降大于50%者療效較好）等多巴胺激動劑可使90%患者癥狀緩解，但只有20%不到的患者血IGF-1將到正常范圍。生長抑素只有在連續(xù)靜脈給藥時起效。生長抑素類似物可在皮下注射或肌內(nèi)注射時起效，包括奧曲太、善龍（20mg/28d，肌注）等。此類藥物不但能使90%的患者癥狀改善，而且能使50%~60%的患者血GH和IGF-1降到正常水平。但藥物價格昂貴。新近研發(fā)的一種GH拮抗劑：Pegvisomant。有報道，20mg/d，患者自己皮下注射，112名患者中89%的血IGF-1被抑制到正常水平。另有報道，在療程超過12個月的90名患者中，90%的患者血清IGF-1濃度達到正常。用藥后，血GH水平上升，并在6個月左右達到平穩(wěn)水平。此項研究中，2例患者垂體腺瘤增大，其余腫瘤大小無改變。目前此藥最有效。放射治療垂體放射治療應(yīng)作為術(shù)后殘余病變的輔助治療方法。因放射治療通常需要數(shù)月到數(shù)年時間才能將GH和IGF-1降到正常水平，在等待放療生效期間應(yīng)給予患者藥物治療。近幾年報道，伽瑪?shù)吨委熜Ч^普通放療效果好。放療的副作用有：進行性垂體功能低下，部分或全垂體激素的分泌減少；最早也是最普遍缺乏的是促性腺激素（LH,FSH）及繼發(fā)性性腺功能減退。有報道，隨訪4年，促性腺激素缺乏占67%，ACTH缺乏占67%，TSH缺乏占55%。接受垂體放射治療的患者應(yīng)定期隨訪（至少每6個月一次），行激素水平測試，必要時替代治療。總之，從治療的角度出發(fā)，首先考慮手術(shù)治療，經(jīng)蝶竇手術(shù)是首選方法。神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)較常規(guī)手術(shù)顯微鏡下的經(jīng)蝶竇手術(shù)更具優(yōu)勢：創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，腫瘤切除更安全徹底，病人術(shù)后不適更輕微，而且并不增加治療費用。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻切除垂體瘤治療肢端肥大癥的方法已成為國內(nèi)外治療趨勢。2012年04月07日
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許志勤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者： 男 43歲；河南省直三院內(nèi)分泌醫(yī)生見我手足肥大、面容丑陋，判斷是肢端肥大患者，經(jīng)磁共振檢查發(fā)現(xiàn)，垂體瘤大小2.2*1.6*1.5cm，目前還存在的癥狀有血糖6.8 皮脂分泌極端旺盛，但沒有頭痛、視力減退現(xiàn)象。請問需要立即手術(shù)嗎？手術(shù)至康復(fù)時間會多長？費用大概多少？北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科許志勤：垂體生長激素腺瘤，首選手術(shù)治療，手術(shù)后根據(jù)具體情況決定是否需要進一步放療或者伽馬刀治療。我院經(jīng)蝶手術(shù)費用2萬元左右。如果家庭經(jīng)濟情況非常好，可以長期使用長效生長抑素－善龍，每月費用1.2萬元左右?；颊撸喝羰中g(shù),術(shù)后會有哪些改善?有后遺癥嗎?有什么后遺癥?能否一刀治好?去貴院手術(shù)要排隊嗎?貴院每年做多少這樣手術(shù)?北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科許志勤：如果是非侵襲型的垂體生長激素腺瘤，手術(shù)后有治愈的可能。如果是侵襲型的，術(shù)后肯定達不到內(nèi)分泌學(xué)治愈，術(shù)后需要做放療或者伽馬刀。到目前為止，本人做的300余例經(jīng)蝶垂體腺瘤手術(shù)還沒有出現(xiàn)過死亡和后遺癥。來我院手術(shù)是否需要排隊要看當(dāng)時的床位情況。經(jīng)蝶手術(shù)總費用大約2萬元，部分患者（約占6％）如果需要神經(jīng)導(dǎo)航，增加1萬元。患者：許教授，謝謝！我國慶后去貴院找您診治。2012年02月12日6823
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