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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 羥氯喹(Hydroxychloroquine,HCQ)與氯喹(chloroquine,CQ)同屬于4-氨基喹啉類抗瘧藥，由兩個芳香環(huán)構(gòu)成。二者的區(qū)別在于氯喹中的一個乙基在羥基氯喹中被一個羥乙基所代替。自1894年奎寧首次被用于治療紅斑狼瘡皮損，20世紀50年代，抗瘧藥開始廣泛應(yīng)用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性疾病。后來人們發(fā)現(xiàn)HCQ還可以應(yīng)用于皮膚科的許多疾病,其有效性、安全性也得到皮膚科醫(yī)師的認同。一、藥理作用1、免疫抑制：弱堿性HCQ通過脂質(zhì)細胞膜，進入酸性細胞的細胞質(zhì)，使巨噬細胞及其它抗原呈遞細胞胞漿囊泡內(nèi)的pH輕微升高，從而干擾細胞的各種生理功能，通過抑制免疫反應(yīng)的各個途徑包括影響自身抗原與域類MHC分子的結(jié)合和加工；減少各種細胞因子IL-2等的釋放，抑制NK細胞活性；HCQ能使CD4+T細胞數(shù)量下降，抑制淋巴細胞的轉(zhuǎn)化；干擾DNA功能，阻斷DNA與抗DNA抗體的反應(yīng)；抑制補體的活性等機制發(fā)揮免疫抑制作用。抑制自身免疫反應(yīng)的同時，也不危害機體對外來細菌或病毒抗原的免疫反應(yīng)。2、抗炎作用：HCQ能夠穩(wěn)定溶酶體，抑制酶的活性，繼而抑制由此引起的炎癥介質(zhì)的激活，同時能抑制肥大細胞釋放組胺，通過競爭機制也能拮抗組胺及乙酰膽堿等作用；抑制白細胞的趨化性，從而降低中性粒細胞的趨化和吞噬作用。3、紫外線的吸收作用：HCQ能增加表皮黑色素的含量，與黑色體結(jié)合形成復(fù)合物從而增加患者的UV耐受性，這種抗UV的保護作用不僅是濾光和遮光，還可以抑制UV誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，并提高原癌基因c-jun基因mRNA表達，增強對紫外線保護作用。4、影響卟啉代謝：羥氯喹能與卟啉形成水溶性較強的絡(luò)合物，促使卟啉從膽汁排泄。5、其它：抗血栓形成、抗高脂血癥、抗病原微生物作用、抗增生作用等。二、在皮膚科的臨床應(yīng)用1、紅斑狼瘡：羥氯喹被推薦為紅斑狼瘡(systemiclupusery-thematosus，SLE)的一線治療用藥，能緩解患者系統(tǒng)癥狀包括皮疹、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹、疲倦、狼瘡性脫發(fā)等臨床癥狀，降低患者多器官損傷的發(fā)生、感染和血栓形成風(fēng)險，改善患者心臟和腎臟的代謝狀況。羥氯喹同樣能通過降低血清低密度脂蛋白和提高腎功能，降低死亡率。孕期使用羥氯喹還可以降低新生兒紅斑狼瘡(neonatallupuserythematosus，NLE)的發(fā)病風(fēng)險。有研究發(fā)現(xiàn)羥氯喹治療對伴有吸煙的紅斑狼瘡患者的療效差，可能原因與吸煙抑制羥氯喹活性有關(guān)，因此，建議更換其他抗瘧藥。2、皮肌炎：弱堿性HCQ通過脂質(zhì)細胞膜，進入酸性細胞的細胞質(zhì)，皮肌炎是一種主要累及橫紋肌，伴有或不伴有多種皮膚損害，臨床上以對稱性肢帶肌、頸肌及咽肌無力為特征，可累及多種臟器，亦可伴發(fā)腫瘤和其他結(jié)締組織病。糖皮質(zhì)激素是治療無腫瘤皮肌炎的一線治療藥物，治療反應(yīng)無效或不能耐受激素副作用的患者可加用免疫抑制劑或生物制劑治療。羥氯喹可以減輕皮肌炎患者的皮疹癥狀。共識指出羥氯喹是以皮膚表現(xiàn)為主的青少年皮肌炎患者一線方案，羥氯喹和甲氨蝶呤是二線治療方案，羥氯喹、甲氨蝶呤和激素為三線治療方案。3、多形性日光疹：多形性日光疹是一種特發(fā)性、獲得性、急性間歇性發(fā)病的光敏性皮膚病。致病光譜個體差異較大，UVB及UVA甚至可見光均可致病。積極避光、系統(tǒng)或局部糖皮質(zhì)激素和低劑量UVB是首選治療方案。羥氯喹可以用于常規(guī)治療方案控制不佳的多形性日光疹患者。4、日光性唇炎：本病好發(fā)于下唇紅部位，皮疹特征為糜爛、結(jié)痂，與日光照射有關(guān)。使用羥氯喹治療1～2周效果佳，為預(yù)防復(fù)發(fā)需服維持劑量4周，如果第2年病情復(fù)發(fā)，再次使用羥氯喹治療仍有效。5、慢性光化性皮炎：慢性光化性皮炎是一組以慢性光敏感為特征的病譜性疾病，包括持久性光反應(yīng)、光敏感性濕疹、光敏性皮炎、光線性類網(wǎng)織細胞增生癥。表現(xiàn)為光暴露部位出現(xiàn)皮炎濕疹樣損害和(或)浸潤性丘疹、斑塊，偶呈紅皮病。慢性光化性皮炎好發(fā)于中老年人，皮損持續(xù)3個月以上，反復(fù)發(fā)作，逐漸加重。羥氯喹400mg/d，持續(xù)6～8周，控制癥狀后劑量減半200mg/d，持續(xù)6～8周。6、環(huán)狀彈性組織溶解性巨細胞性肉芽腫：環(huán)狀彈性組織溶解性巨細胞性肉芽腫是皮膚科少見的肉芽腫性疾病，其發(fā)病與紫外線導(dǎo)致的光免疫反應(yīng)有關(guān)。有研究顯示羥氯喹治療環(huán)狀彈性組織溶解性巨細胞性肉芽腫3個月后斑塊完全消退，但停藥3個月后復(fù)發(fā)。羥氯喹400mg/d治療對于局部類固醇治療無反應(yīng)的環(huán)狀彈性組織溶解性巨細胞性肉芽腫患者，5個月后患者皮疹邊緣突起的紅斑消退并變平，隨訪6個月并未見復(fù)發(fā)。這些臨床觀察的病例均是個案報道，故羥氯喹對該病的治療效果需大樣本研究進一步觀察。7、扁平苔蘚：扁平苔蘚治療首選藥物為糖皮質(zhì)激素，亦有研究顯示羥氯喹治療扁平苔蘚有良好的臨床效果。使用羥氯喹治療可以緩解毛發(fā)扁平苔蘚的進展。2017年一項隨機臨床對照試驗結(jié)果顯示甲氨蝶呤和羥氯喹治療毛發(fā)扁平苔蘚均有效，但甲氨蝶呤在緩解瘙癢、紅斑、濾泡周圍鱗屑和毛囊角化的有效性更高。額葉性禿發(fā)被認為是毛發(fā)扁平苔蘚的一種亞型。建議口服羥氯喹可以作為絕經(jīng)前婦女一線治療藥物，絕經(jīng)后婦女二線藥物(一線藥物為非那雄胺)。8、遲發(fā)性皮膚卟啉?。哼t發(fā)性皮膚卟啉病是光敏性皮膚病，與鐵代謝相關(guān)。低劑量羥氯喹可以通過減少紫外線誘發(fā)反應(yīng)有效控制遲發(fā)性皮膚卟啉病的癥狀。羥氯喹的治療劑量100～200mg/d口服，2次/周。癥狀控制后的停藥指征是治療周期至少持續(xù)1個月，而且血清中卟啉水平達到正常水平。9、網(wǎng)狀紅斑性黏蛋白沉積癥：網(wǎng)狀紅斑性黏蛋白沉積癥好發(fā)于中青年女性，臨床特征為大片紅斑或網(wǎng)狀紅斑，有浸潤，有些患者表現(xiàn)為浸潤明顯的丘疹或斑塊，多伴有光敏感。羥氯喹是網(wǎng)狀紅斑性黏蛋白沉積癥一線治療藥物。10、斑禿：斑禿與遺傳、自身免疫、精神異常、感染和內(nèi)分泌失調(diào)等因素有關(guān)。羥氯喹治療斑禿有效。Yun等報道了9例斑禿兒童患者，先前使用過多種治療方法，包括局部外用米諾地爾溶液、局部外用皮質(zhì)類固醇、系統(tǒng)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇和準分子激光等治療辦法均無明顯療效，治療方案改為羥氯喹，6個月后，5例患者斑禿癥狀得到明顯改善，研究結(jié)果表明羥氯喹可作為治療兒童斑禿的一種選擇。11、慢性蕁麻疹：慢性蕁麻疹的發(fā)病與免疫有關(guān)。臨床上一些慢性蕁麻疹患者對H1抗組胺治療劑量增加2～4倍后效果仍較差，聯(lián)合羥氯喹治療后可以有效控制癥狀。羥氯喹治療慢性蕁麻疹的作用機制尚未清楚，可能與穩(wěn)定溶酶體和抑制前列腺素及炎癥細胞因子的合成來限制瘙癢和風(fēng)團的形成有關(guān)。12、結(jié)節(jié)?。航Y(jié)節(jié)病是一種非感染性肉芽腫，其可以影響肺、淋巴結(jié)和皮膚等多個器官系統(tǒng)。皮膚結(jié)節(jié)病的一線治療方案為皮內(nèi)注射或系統(tǒng)口服糖皮質(zhì)激素，二線治療方案是羥氯喹、四環(huán)素或甲氨蝶呤。羥氯喹治療結(jié)節(jié)病的作用機制與穩(wěn)定巨噬細胞、樹突狀細胞和淋巴細胞內(nèi)的溶酶體有關(guān)。13、環(huán)狀肉芽腫：環(huán)狀肉芽腫常見于兒童和青年，主要表現(xiàn)為膚色或暗紅色丘疹，群集性，環(huán)狀排列。羥氯喹可以作為環(huán)狀肉芽腫的三線治療藥物，主要聯(lián)合光療治療泛發(fā)型環(huán)狀肉芽腫。14、類脂質(zhì)漸進性壞死：類脂質(zhì)漸進性壞死是發(fā)生在真皮結(jié)締組織的疾病，以小腿脛前的硬皮病樣斑塊為臨床特征。50%以上類脂質(zhì)漸進性壞死患者對羥氯喹治療有效，越早治療效果越好。15、脂膜炎：結(jié)節(jié)性紅斑是脂膜炎最常見的臨床表現(xiàn)。羥氯喹能有效治療脂膜炎，特別是慢性脂膜炎患者。16、慢性潰瘍性口炎：慢性潰瘍性口炎(chroniculcerativestomatitis，CUS)是一種罕見的皮膚黏膜疾病，多發(fā)生于黏膜表面，也可累及皮膚。CUS表現(xiàn)為慢性或復(fù)發(fā)性的頑固的口腔黏膜糜爛或潰瘍性損害。在一般情況下，糖皮質(zhì)激素或氨苯砜治療CUS的效果不如羥氯喹。17、獲得性免疫缺陷綜合征：獲得性免疫缺陷綜合征(acquiredimmunodefi-ciencysyndrome，AIDS)是由人免疫缺陷病毒(HIV)感染導(dǎo)致的一種傳染病，其致病機制迄今仍未完全闡釋清楚。一項臨床研究顯示，接受cART患者服用羥氯喹以后，血漿LPS水平、CD4+T細胞活化水平以及IFN-α水平均明顯降低，表明羥氯喹與cART聯(lián)合使用對HIV引起的免疫活化有抑制作用。三、藥物治療劑量羥氯喹最大劑量為6.5mg/(kg·d)(根據(jù)理想體重計算)，或者400mg/d，1～2次/d給藥，藥物劑量越低視網(wǎng)膜病變風(fēng)險越低。當(dāng)療效不再進一步改善時，劑量可減至200mg維持。如果治療反應(yīng)有所減弱，維持劑量應(yīng)增加至400mg/d。兒童推薦劑量應(yīng)使用最小有效劑量，不應(yīng)超過6.5mg/(kg·d)(根據(jù)理想體重計算)或400mg/d，甚至更小量。年齡＜6歲的兒童禁用，200mg片劑不適合用于體重＜35kg的兒童。每次服藥應(yīng)同時進食或飲用牛奶。羥氯喹具有累積作用，需要幾周才能發(fā)揮它有益的作用，而輕微的不良反應(yīng)可能發(fā)生相對較早。如果風(fēng)濕性疾病治療6個月沒有改善，應(yīng)終止治療。四、孕婦和哺乳期婦女羥氯喹可通過胎盤，治療劑量中的4-氨基喹啉與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害有關(guān)，包括耳毒性(聽覺和前庭毒性、先天性耳聾)、視網(wǎng)膜出血和視網(wǎng)膜色素沉著。所以，妊娠期婦女應(yīng)避免應(yīng)用羥氯喹，除非根據(jù)醫(yī)生的評估潛在治療益處大于潛在風(fēng)險時方可應(yīng)用。哺乳期婦女應(yīng)慎用羥氯喹，因為在母乳中可分泌有少量的羥氯喹，并且已知嬰兒對4-氨基喹啉的毒性作用非常敏感。沒有證據(jù)顯示結(jié)締組織病孕婦患者服用羥氯喹會增加新生兒先天性缺陷、死胎、低體重或者胎兒視網(wǎng)膜病變。SLE患者產(chǎn)后3個月可能會導(dǎo)致病情加重，但這段時間內(nèi)如果持續(xù)服用羥氯喹可減少抗Ro抗體陽性SLE患者病情加重風(fēng)險，降低早產(chǎn)與新生兒先天性心臟傳導(dǎo)阻滯的概率。因此，目前建議SLE或抗Ro抗體陽性皮膚型紅斑狼瘡患者有臨床指征時持續(xù)服用羥氯喹。參考文獻：1.邱洋洋,余紅.羥氯喹在皮膚疾病中應(yīng)用及安全性研究進展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2019，25(19):3870-3874.2.陳鴻裕,劉晨美,曾抗等.羥氯喹在皮膚科應(yīng)用的系統(tǒng)回顧[J].皮膚科學(xué)通報,2021,38(4):350-356.3.何黎,楊小燕.羥氯喹在皮膚科的應(yīng)用[J].皮膚病與性病,2011,33(6):325-326.4.其他參考文獻略。2023年09月30日
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石玉主治醫(yī)師 赤壁市人民醫(yī)院 皮膚性病科 【概述】 脂肪組織有炎癥細胞浸潤稱為脂膜炎。引起脂膜炎的因素很多，如外傷、冷熱刺激、局部組織缺血等。此外，許多疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、硬皮病、皮肌 炎、麻風(fēng)、結(jié)核與結(jié)節(jié)病等亦可繼發(fā)脂膜炎。有些脂膜炎病因不明、稱為原發(fā)性脂膜炎。脂膜炎的組織病理學(xué)特征是：早期為脂肪細胞變性，壞死和炎癥細胞浸潤， 伴有不同程度的血管炎癥改變；繼之出現(xiàn)以吞噬脂肪顆粒為特點的脂質(zhì)肉芽腫反應(yīng)，可有泡沫細胞、噬脂性巨細胞、成纖維細胞和血管增生等；最后皮下脂肪萎縮纖 維化和鈣鹽沉著。受累的皮膚反復(fù)發(fā)生紅斑、時有壓痛、并有水腫性皮下結(jié)節(jié)。損害呈多發(fā)性、對稱性、成群分布，最常受累的部位是雙下肢。常伴全身不 適、發(fā)熱與關(guān)節(jié)疼痛。亦可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、體重下降、肝脾腫大及其它內(nèi)臟損害。其病程有很大差異，主要取決于受累器官的情況。只有皮膚表現(xiàn)者，常多 年緩解與惡化交替出現(xiàn)；有內(nèi)臟器官炎癥者，預(yù)后差，死亡率高。本病好發(fā)于女性，約占75%，見于任何年齡，但以30~50歲為最多見。具有復(fù)發(fā)性和非化膿 性特征。又稱韋伯?。╓eber-Christian disease）。 【臨床表現(xiàn)】 1．癥狀與體征：臨床上呈急性或亞急性經(jīng)過，以反復(fù)全身不適、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、皮下結(jié)節(jié)為特征。根據(jù)受累部位，可分為皮膚型和系統(tǒng)型。 （1）： 皮膚型：病變只侵犯皮下脂肪組織，而不累及內(nèi)臟，臨床上以皮下結(jié)節(jié)為特征，皮下結(jié)節(jié)大小不等，直徑一般1~4cm，亦可大至10cm以上。在幾周到幾個月 的時間內(nèi)成群出現(xiàn)，呈對稱分布，好發(fā)于股部與小腿，亦可累及上臂，偶見于軀干和面部。皮膚表面呈暗紅色，帶有水腫，亦可呈正常皮膚色，皮下結(jié)節(jié)略高出皮 面，質(zhì)地較堅實，可有自發(fā)痛或觸痛。結(jié)節(jié)位于皮下深部時，能輕度移動，位置較淺時與皮膚粘連，活動性很小。結(jié)節(jié)反復(fù)發(fā)作，間歇期長短不一。結(jié)節(jié)消退后，局 部皮膚出現(xiàn)程度不等的凹陷和色素沉著，這是由于脂肪萎縮，纖維化而殘留的萎縮性疤痕。有的結(jié)節(jié)可自行破潰，流出黃色油樣液體，此稱為"液化性脂膜炎" ( Liquefying panniculitis)。它多發(fā)生于股部和下腹部，小腿伸側(cè)少見。愈后形成不規(guī)則的疤痕。 約半數(shù)以上的皮膚型患者 伴有發(fā)熱，可為低熱、中度熱、或高熱，熱型多為間歇熱或不規(guī)則熱，少數(shù)為弛張熱。通常在皮下結(jié)節(jié)出現(xiàn)數(shù)日后開始發(fā)熱，持續(xù)時間不定，多在1~2周后逐漸下 降，可伴乏力、肌肉酸痛、食欲減退，部分病例有關(guān)節(jié)疼痛，以膝、踝關(guān)節(jié)多見，呈對稱性、持續(xù)性或反復(fù)性，關(guān)節(jié)局部可紅腫，但不出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。多數(shù)患者可在 3~5年內(nèi)逐漸緩解，預(yù)后良好。 （2）：系統(tǒng)型：除具有上述皮膚型表現(xiàn)外，還有內(nèi)臟受累。內(nèi)臟損害可與皮膚損害同時出現(xiàn)，也可出現(xiàn)在皮損后，少數(shù) 病例廣泛內(nèi)胖受損先于皮損出現(xiàn)。各種臟器均可受累，包括肝、小腸、腸系膜、大網(wǎng)膜、腹膜后脂肪組織、骨髓、肺、胸膜、心肌、心包、脾、腎和腎上腺等。系統(tǒng) 型的發(fā)熱一般較為特殊，常與皮疹出現(xiàn)相平行，多為馳張熱，皮疹出現(xiàn)后熱度逐漸上升，可高達400C，持續(xù)1~2周后逐漸下降。消化系統(tǒng)受累較為常見，出現(xiàn) 肝損害時可表現(xiàn)脅痛、肝腫大、脂肪肝、黃疸與肝功能異常。侵犯腸系膜、大網(wǎng)膜、腹膜后脂肪組織，可出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹部包塊、腸梗阻與消化道出血等。骨髓 受累，可出現(xiàn)全血細胞減少。呼吸系統(tǒng)受累，可出現(xiàn)胸膜炎、胸腔積液、肺門陰影和肺內(nèi)一過性腫塊。累及腎臟可出現(xiàn)一過性腎功能不全。累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)可導(dǎo)致 精神異?；蛏裰菊系K。本型預(yù)后差，內(nèi)臟廣泛受累者可死于多臟器功能衰竭，或上消化道等部位的大出血或感染。 2．實驗室檢查：多為非特異改變?？沙?現(xiàn)血沉顯著加快。血象可出現(xiàn)白細胞總數(shù)輕度增高，嗜中性粒細胞核左移，后期因骨髓受累可有貧血、白細胞與血小板減少。如肝腎受累可出現(xiàn)肝腎功能異常，可有 血尿和蛋白尿。有的可有免疫學(xué)異常如免疫球蛋白增高、補體降低和淋巴細胞轉(zhuǎn)化率下降。血清與尿淀粉酶，血清脂酶和α1-抗胰蛋白酶正常，這可與繼發(fā)于胰腺 疾病的脂膜炎鑒別。 【診斷要點】 1．臨床特征： （1）好發(fā)于青壯年女性； （2）以反復(fù)發(fā)作與成批出現(xiàn)的皮下結(jié)節(jié)為特征，結(jié)節(jié)消退后局部皮膚出現(xiàn)程度不等的凹陷和色素沉著； （3） 常伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛與肌痛等全身癥狀； （4） 當(dāng)病變侵犯內(nèi)臟脂肪組織，視受累部位不同，出現(xiàn)不同癥狀。內(nèi)臟 廣泛受累者，可出現(xiàn)多臟器功能衰竭、大出血或并發(fā)感染。 2．病理診斷：皮膚結(jié)節(jié)活檢，其組織病理學(xué)改變是診斷的主要依據(jù)，它可分為三期： （1）第一期（急性炎癥期）：在小葉內(nèi)脂肪組織變性壞死，有中性粒細胞、淋巴細胞和組織細胞浸潤，部分伴有血管炎改變。 （2）第二期（吞噬期）：在變性壞死的脂肪組織中有大量巨噬細胞浸潤，吞噬變性的脂肪細胞，形成具有特征性的"泡沫細胞"。 （3）第三期（纖維化期）：泡沫細胞大量減少或消失，被纖維母細胞取代；炎癥反應(yīng)被纖維組織取代，最后形成纖維化。 根據(jù)以上臨床及組織病理學(xué)特點可以作出診斷，但需與以下幾種疾病鑒別： （1）結(jié)節(jié)性紅斑：亦可發(fā)生對稱性分布的皮下結(jié)節(jié)，但結(jié)節(jié)多局限于小腿伸側(cè)，不破潰，3~4周后自行消退，愈后無萎縮性疤痕。全身癥狀輕微，無內(nèi)臟損害。繼發(fā)于其它系統(tǒng)性疾病（如白塞病等）者，則伴有相關(guān)疾病的癥狀。病理表現(xiàn)為間隔性脂膜炎伴有血管炎。 （2）硬紅斑：主要發(fā)生在小腿屈側(cè)中下部，疼痛較輕，但可破潰形成難以愈合的潰瘍。組織病理學(xué)表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)或結(jié)核性肉芽腫，并有明顯血管炎改變。 （3）組織細胞吞噬性脂膜炎：亦可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)、反復(fù)發(fā)熱、肝腎功能損害、全血細胞減少及出血傾向等，但一般病情危重，進行性加劇，最終死于出血。組織病理學(xué)變化可出現(xiàn)吞噬各種血細胞及其碎片的所謂“豆袋狀”組織細胞，這可與本病鑒別。 （4） 結(jié) 節(jié)性多動脈炎：常見的皮膚損害亦是皮下結(jié)節(jié)，其中心可壞死形成潰瘍，但結(jié)節(jié)沿動脈走向分布，內(nèi)臟損害以腎臟與心臟最多見，外周神經(jīng)受累十分常見。核周型中 性粒細胞胞漿抗體（P-ANCA）與乙肝表面抗原陽性具有診斷價值，病理證實有中小動脈壞死性血管炎，動脈壁有粒細胞與單核細胞浸潤。 （5） 皮 下脂膜樣T細胞淋巴瘤：表現(xiàn)高熱、肝脾腫大、全血細胞減少及出血傾向，與系統(tǒng)型結(jié)節(jié)性脂膜炎極其相似。但脂肪組織中有腫瘤細胞浸潤，均為中小多形T細胞， 中扭核及腦回狀細胞核具有重要診斷價值，常有反應(yīng)性吞噬性組織細胞出現(xiàn)。免疫組化CD45RO和CD4陽性，而CD20陰性。 （6） 惡性組織細胞?。号c系統(tǒng)型結(jié)節(jié)性脂膜炎相似，表現(xiàn)高熱、肝脾腫大、全血細胞減少、紅斑、皮下結(jié)節(jié)等，但組織細胞異形性明顯，并可出現(xiàn)多核巨異常組織細胞，病情更為兇險，預(yù)后極差。 （7） 皮 下脂質(zhì)肉芽腫?。浩つw損害 結(jié)節(jié)或斑塊，0.5~3cm，大者可達10~15cm，質(zhì)較硬，表面皮膚呈淡紅色或正常皮色，輕壓痛，分布于面部、軀干和四 肢，以大腿內(nèi)側(cè)常見，可持續(xù)0.5~1年后逐漸隱退，且不留萎縮和凹陷。無發(fā)熱等全身癥狀。早期的病理改變?yōu)橹拘∪~的包性炎癥，有脂肪細胞變性壞死，中 性粒細胞、組織細胞和淋巴細胞浸潤，晚期發(fā)生纖維化，組織內(nèi)出現(xiàn)大小不一的囊腔。本病好發(fā)于兒童，結(jié)節(jié)散在，消退后無萎縮和凹陷，無全身癥狀，有自愈傾 向。 （8） 類固醇激素后脂膜炎：風(fēng)濕熱、腎炎或白血病的兒童短期內(nèi)大量應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素，在糖皮質(zhì)激素減量或停用后的1~13天內(nèi)出現(xiàn)皮下結(jié) 節(jié)，結(jié)節(jié)0.5~4cm大小不等，表面皮膚正?；虺溲?，好發(fā)于因應(yīng)用糖皮質(zhì)激素而引起的皮下脂肪積聚最多部位，如頰部、下頜、上臂和臀部等處，數(shù)周或數(shù)月 后可自行消退，無全身癥狀，如激素加量或停用后再度應(yīng)用也可促使結(jié)節(jié)消退。多數(shù)病例無全身癥狀。組織病現(xiàn)可見病變在脂肪小葉，有泡沫細胞、組織細胞和異物 巨細胞浸潤及變性的脂肪細胞出現(xiàn)并見針形裂隙。 本病無特殊治療，皮損可自行消退而無瘢痕。 （9） 冷性脂膜炎：本病是一種由寒冷直接損傷脂肪組織引起的一種物理性脂膜炎，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)性損害，多發(fā)生于嬰幼兒，成人則多見于凍瘡患者或緊身衣褲所致的血循環(huán)不良者。 本病好發(fā)于冬季，受冷數(shù)小時或3天后于暴露部位如面部和四肢等處出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，直徑2~3cm，也可增大或融合成斑塊，質(zhì)硬、有觸痛、呈紫紺色，可逐漸自行消退而不留痕跡。主要病理變化為急性脂肪壞死。 （10） 其他：還需同胰腺性脂膜炎（胰腺炎和胰腺癌）、麻風(fēng)、外傷或異物所致的皮下脂肪壞死等相鑒別。此外尚須排除a1抗胰蛋白酶缺乏脂膜炎，類固醇類激素后脂膜炎等。 【治療方案與原則】 目前尚無特效治療 1.一般治療：首先應(yīng)去除可疑病因，如消除感染灶，停用可疑的致病藥物。適當(dāng)選用抗生素控制感染。可隨意運動，但應(yīng)避免受累部位創(chuàng)傷。不需要特殊的飲食。 2.藥物治療： （1）非甾體抗炎藥（NSAIDS）： ① 阿 斯匹林：主要用于退熱及減少血栓素A2的產(chǎn)生。常用劑量 300~600mg每天4~6次，不得超過4g/天，餐時或餐后服用。3~5天后才能明顯見效， 最大的抗炎作用一般在2~4周內(nèi)達到。有肝損害、低凝血酶原血癥、維生素K缺乏癥，出血性疾病與哮喘者禁用。孕婦慎用。 ② 吲哚美辛（消炎痛）： 詳見強直性脊柱炎診療指南。在開始治療的頭幾天可引起頭痛，但如初始劑量減半，隨后增加，有時可避免此副作用。如與阿斯匹林、丙磺舒或甲氨蝶呤合用，可增 加其相關(guān)毒性；與肼苯達嗪、卡托普利及b受體阻滯劑等降壓藥合用，可降低其降壓作用；與速尿和噻嗪類利尿劑合用可減少其利尿作用。孕婦應(yīng)用此藥通常是安全 的。 ③ 其它NSAIDS；詳見類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南。 （2）腎上腺皮質(zhì)激素（如強的松）： 在病情急性加重時可選用。常用劑量為每天40 mg ~60mg，可一次或分2~3次服用，當(dāng)癥狀緩解后2周逐漸量。凡有病毒感染、消化性潰瘍、肝功能不全、皮膚霉菌感染或結(jié)核者禁用。孕婦通常是安全的。 （3）免疫抑制劑：較常用的有硫唑嘌呤、羥氯喹或氯喹、反應(yīng)停、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素與霉酚酸脂等。 ① 硫唑嘌呤：常用劑量，每天50~100mg，可1次或分2次服用。最 好先1mg/kg/d連用6~8周加量，最大劑量不得超過2.5mg/kg/d。如與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑合用可引起嚴重白細胞減少癥。對肝、腎與血液學(xué)均有一定毒性，故應(yīng)定期查血常規(guī)和肝腎功能。妊娠期不宜服用。 ②氯喹或羥氯喹：氯喹常用劑量為0.25/天一次；羥氯喹為200mg每天1~2次，見效后改為每天100~200mg長期維持治療。長期服用要警惕視網(wǎng)膜病變與視野改變，要每半年作一次眼科檢查。 ③環(huán)磷酰胺：常用劑量為2.5~3mg/公斤/天，分3~4次口服；重癥者可500~1000mg/m2/次，每2~4周靜滴一次。嚴重骨髓抑制者或孕婦禁用。要定期查血常規(guī)和肝腎功能，并注意預(yù)防出血性膀胱炎的發(fā)生。 ④環(huán)孢素A：常用劑量為2.5~4mg/公斤/天，分2~3次服用。難以控制的高血壓禁用，孕婦慎用。 ⑤反應(yīng)停（沙利度胺）：常用劑量為每天100 mg ~300mg，晚上或餐后至少一小時服用，如體重少于50kg，要從小劑量開始。由于有致胎兒畸形作用，孕婦禁用。 總之，在急性炎癥期或有高熱等情況下，一般用腎上腺皮質(zhì)激素配合NSAIDS治療，有明顯療效。對系統(tǒng)型的患者，特別是重癥病例，可在上述治療的基礎(chǔ)上，加用1~2種免疫抑制劑，并根據(jù)內(nèi)臟受累情況進行相應(yīng)的處理，同時加強支持療法。2020年06月14日5540
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 脂膜炎是皮下脂肪層(脂膜)非化膿性炎癥性皮膚病的總稱。脂膜炎是一譜寬的綜合征，隨臨床特點、關(guān)連的疾病、病理改變不同而可分為不同亞類。按炎癥的主要發(fā)生部位可將脂膜炎分為小葉性脂膜炎及間隔性脂膜炎兩大類。脂膜炎尚無特效治療。癥狀與體征皮下脂肪層(脂膜)非化膿性炎癥性皮膚病的總稱。皮下脂肪層由脂肪細胞所構(gòu)成的小葉及小葉間的結(jié)締組織間隔所組成。按炎癥的主要發(fā)生部位可將脂膜炎分為小葉性脂膜炎及間隔性脂膜炎兩大類。脂膜炎是一譜寬的綜合征，隨臨床特點、關(guān)連的疾病、病理改變不同而可分為不同亞類。診斷除盡量發(fā)現(xiàn)引起的疾病和病原外，最早期新鮮的活儉，切除足夠量的標本，行系列性病理切片(以定間隔性、小葉性或混合性)，很為重要。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，以淡紅色至棕褐色的皮下結(jié)節(jié)或斑塊較為多見,大小、數(shù)目不定,自覺疼痛和壓痛。皮損可發(fā)生在身體各處，以雙下肢及臀部為多見。病程大多慢性，愈后可遺留色素沉著及程度不等的萎縮。用藥治療本病尚無特效治療。纖維蛋白溶解藥、氯化奎寧、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等有一定療效。在急 性炎癥期或有高熱等情況下，糖皮質(zhì)激素潑尼松每天40—60mg和非甾體抗炎藥有明顯效果。 對癥處理，可用激素控制炎癥急性過程，但當(dāng)體溫下降，結(jié)節(jié)消退，停藥后常有復(fù)發(fā)。如果 患者還有其它自身免疫病，首先應(yīng)積極正確治療已有的免疫病，可以用激素控制急性癥狀， 繼之用中藥及免疫調(diào)節(jié)劑進行全身治療，針對本病易復(fù)發(fā)的特點，在治療過程中亦應(yīng)給予防復(fù)發(fā)治療。病理病因較為復(fù)雜，局部因素如外傷、寒冷、注射某些藥物，全身因素如結(jié)核感染、扁桃腺炎等可引起脂膜炎，一些系統(tǒng)性疾病如紅斑狼瘡、硬皮病、結(jié)節(jié)病也可引起脂膜炎。皮下脂肪血管的病變也常影響脂膜而出現(xiàn)炎癥改變。常見類型結(jié)節(jié)性紅斑及硬紅斑是脂膜炎中最為常見的疾病。其他變形的脂膜炎如下：結(jié)節(jié)性發(fā)熱性非化膿性脂膜炎 又稱韋伯-克里斯琴二氏病。是原發(fā)性小葉性脂膜炎，病因不清。患者以女性居多。臨床上為反復(fù)發(fā)作的皮下結(jié)節(jié)，直徑約2～3cm左右,表面紅,有壓痛,見于軀干及四肢,以下肢為多見。結(jié)節(jié)經(jīng)數(shù)周或數(shù)月后逐漸消退，但不時又有新結(jié)節(jié)單個或成批出現(xiàn)。成批出現(xiàn)時常伴有不同程度的發(fā)熱、全身乏力、食欲不振及關(guān)節(jié)酸痛。本病一般無內(nèi)臟損傷,預(yù)后良好。組織病理學(xué)檢查主要為小葉內(nèi)脂肪細胞變性、壞死。多數(shù)組織細胞及少量淋巴細胞、漿細胞的浸潤，血管壁增厚，內(nèi)膜增厚，后期皮下脂肪內(nèi)發(fā)生廣泛的纖維化。本病應(yīng)與結(jié)節(jié)性紅斑和硬紅斑相鑒別，結(jié)節(jié)性紅斑多見于青年女性，常在春秋發(fā)病，皮損在小腿伸側(cè)，結(jié)節(jié)較小而淺在，表面紅，愈后無萎縮瘢痕;硬紅斑的結(jié)節(jié)較大且深在，表面暗紫紅色，可破潰結(jié)疤，好發(fā)于小腿屈側(cè)，患者常有結(jié)核感染。本病尚無特效療法，主要處理是矯治病灶，注意休息，可試用水楊酸鹽類、消炎痛、皮質(zhì)類固醇激素及抗生素等。寒冷性脂膜炎寒冷環(huán)境中造成局部皮下脂肪損傷，表現(xiàn)為紫紺色的皮下結(jié)節(jié)或斑塊，局部溫度較低，好發(fā)于大腿、臀部及面頰部。避免受寒，注意保暖，給予高蛋白、高維生素飲食，損害可在數(shù)周內(nèi)逐漸消退。新生兒皮下脂肪壞死見于健康的足月新生兒，表現(xiàn)為限局性堅實的暗紅色皮下結(jié)節(jié)，好發(fā)于臀部、腹部及肩背部，經(jīng)數(shù)周或數(shù)月后可逐漸自行消退。本病的發(fā)生可能與分娩時受傷、受冷等因素有關(guān)，患兒母親多數(shù)為高齡初產(chǎn)婦，并以產(chǎn)鉗分娩。對患兒注意保暖，加強營養(yǎng)，局部保護均可使病變消退，一般不留疤痕。皮脂類固醇激素后脂膜炎見于長期大量使用皮質(zhì)類固醇激素的患者，在突然停服或驟然減藥后在面頰、肩背部及臀部等出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，表面皮膚潮紅，亦可正常皮色?；颊咭詢和嘁?，大多因白血病、腎炎等長期服用皮質(zhì)類固醇激素。本病無需特殊治療，適量服用皮質(zhì)類固醇激素后即可慢慢消退。外傷性脂膜炎脂肪細胞較為脆弱，受到外傷容易引起皮下脂肪壞死，繼而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，造成局部紅腫，出現(xiàn)硬的斑塊，好發(fā)于較為肥胖的婦女及兒童。局部理療可促進炎癥吸收，組織修復(fù)。此外，一些系統(tǒng)性疾病可侵及脂肪組織而出現(xiàn)脂膜炎，如深在性紅斑狼瘡，又稱狼瘡性脂膜炎，是以脂肪組織病變?yōu)橹鞯募t斑狼瘡，表現(xiàn)為一個或多個深在的皮下結(jié)節(jié)，愈后常留下明顯的萎縮性瘢痕。好發(fā)于面頰部、臀部及臂部。還應(yīng)該提及的是有些惡性腫瘤病如淋巴瘤惡性組織細胞增生癥、白血病等也可以皮下結(jié)節(jié)或斑塊為主要癥狀，若誤診為脂膜炎將延誤治療影響預(yù)后，因此對原因不明的皮下結(jié)節(jié)或斑塊應(yīng)及時取材作組織病理學(xué)檢查，以早診斷、早治療。2019年08月26日10806
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 呃，如果懷疑這個有鈣化性，這個脂膜炎，可以到醫(yī)院做個B超啊，最好這個病理檢查，明確診斷這個鈣化呀脂膜炎明確之后，呃可以在醫(yī)生指導(dǎo)下采用這個激素治療一般這個激素治療效果還是比較好的。 嗯，鈣化下脂膜炎屬于這個脂膜炎的一種主要是由于這個皮下血管壁還有內(nèi)膜增厚，導(dǎo)致這個皮下啊，脂肪組織血液供應(yīng)相對減少了造成局部的營養(yǎng)不良啊，出現(xiàn)這個轉(zhuǎn)移性的這個鈣鹽沉積我們就成為這個鈣化型的，這個脂膜炎主要癥狀表現(xiàn)為這個局部受累的部位出現(xiàn)皮損并逐漸的蓋應(yīng)化，摸起來就非常硬，局部可以出現(xiàn)這個鈣化的表現(xiàn)。 哎，除了數(shù)使用這個激素治療以外，哎，可以吃一些這個新鮮的蔬菜水果，哎，不要吃這個辛辣刺激性的食物。2019年06月23日1305
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