支氣管擴(kuò)張是呼吸道慢性感染性疾病，其病因有先天性和后天性兩大類。其中由于右肺中葉支氣管細(xì)長，周圍又有內(nèi)、外、前三組淋巴結(jié)包繞，常因?yàn)榉翘禺愋曰蚪Y(jié)核性淋巴結(jié)炎而腫大壓迫中葉支氣管而引起肺不張、肺實(shí)變而導(dǎo)致反復(fù)或長期發(fā)熱等肺部感染表現(xiàn)，久之導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張，稱為：“中葉綜合癥”。手術(shù)有時(shí)是唯一的有效的治療手段。清除中葉支氣管周圍淋巴結(jié)同時(shí)切除不張實(shí)變的中葉，對人的術(shù)后生活質(zhì)量的影響其實(shí)很小。

支氣管擴(kuò)張癥，是一種肺部慢性化膿性疾病。長期反復(fù)感染化膿，引起粘膜水腫、充血、分泌物增多、支氣管周圍淋巴腫大，壓迫支氣管，造成支氣管阻塞；阻塞支氣管，分泌物排出受阻，加重了感染。如此感染加重阻塞、阻塞加重感染，反復(fù)發(fā)作，引起相連支氣管壁和肺組織破壞并呈漸進(jìn)性變化，成為無法復(fù)原的化膿性疾病與支氣管擴(kuò)張,故支氣管擴(kuò)張癥是不可逆性的。疾病的進(jìn)展情況 如長期反復(fù)感染、病損會逐漸擴(kuò)大加重，當(dāng)病損影響血管時(shí)，可引起致命性的大咯血，長期肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張、支氣管阻塞，引起肺不張、肺膿腫、肺動靜脈瘺、胸膜粘連，從而影響通氣和換氣功能障礙，產(chǎn)生低氧血癥，嚴(yán)重影響肺功能，出現(xiàn)氣急或呼吸困難，并可進(jìn)一步導(dǎo)致肺動脈高壓和肺心病。疾病早期的治療 該病早期，只是局限性感染，可以通過內(nèi)科去除原發(fā)病、有效痰引流、抗菌消炎等治愈。 長期患者的治療 當(dāng)長期感染阻塞、阻塞加重感染，反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)典型無法復(fù)原病損的病灶時(shí)，內(nèi)科治療效果很差，無法控制病灶發(fā)展，需外科手術(shù)治療。如不及時(shí)手術(shù)治療，病情進(jìn)行性加重，常常因大咯血危及生命，或長期發(fā)展，并發(fā)肺不張、肺動脈高壓、肺心病，心肺功能下逐漸下降，失去生活自理能力，或心衰，或是常常肺部感染，經(jīng)?？人钥饶撎担?jīng)常服藥，吃藥耐藥。內(nèi)科對因?qū)ΠY治療 首先，內(nèi)科對因?qū)ΠY治療，控制、穩(wěn)定伴發(fā)病及原發(fā)感染病灶，如抗炎、抗結(jié)核、糖尿病治療等。否則，術(shù)后并發(fā)癥多，如可怕的支氣管胸膜瘺。 外科手術(shù)切除支擴(kuò)病灶 手術(shù)切除支擴(kuò)病灶，不僅可以根除感染灶和控制出血，并能減少呼吸死腔，降低肺動脈高壓，預(yù)防肺心病。手術(shù)分常規(guī)開胸手術(shù)和電視胸腔鏡手術(shù)。后者創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，花錢少，是支氣管擴(kuò)張的最佳手術(shù)治療方法。但如果病人病史長，反復(fù)感染，容易造成胸腔粘連，甚至肺門、肺裂處解剖不清，此時(shí)常規(guī)開胸手術(shù)都很困難，更不適宜腔鏡手術(shù)了。

1、天冷應(yīng)注意保暖，避免受涼感冒。2、戒煙，避免接觸煙霧及刺激性氣體。3、痰量多時(shí)宜采取體位引流（如病變支氣管在下葉的采取頭低腳高勢），擺好體位后，深呼吸，10～15min后咳出痰來，一天施行數(shù)次，同時(shí)加胸部叩擊等理療方法。痰一天在30ml以上的，早晚都要引流。 4、急性期應(yīng)注意休息，緩解期可作呼吸操和適當(dāng)?shù)娜眢w育鍛煉，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和免疫力。5、多食蛋、肉、魚、奶和新鮮蔬菜、瓜果類食物。適宜服食清肺化痰，養(yǎng)陰降火的食物：絲瓜、冬瓜、竹筍、紫菜、豆腐、燕窩、荷葉、綠豆等。

2010年，英國胸科協(xié)會公布了非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張指南[1]，作為第一個(gè)針對支氣管擴(kuò)張的全球性專業(yè)指南，首次對支氣管擴(kuò)張的診療提出了規(guī)范化的指導(dǎo)意見。該指南編寫委員會共檢索了1803篇有關(guān)非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張的英文文獻(xiàn)，最終匯集了549篇文獻(xiàn)。由于缺乏大規(guī)模臨床研究，該指南大部分建議仍源于病例報(bào)道及專家意見，部分建議借鑒了囊性纖維化患者的研究，現(xiàn)將該指南的有關(guān)成人內(nèi)容簡要介紹如下。

武漢協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科張建初：得看程度如何。總體來說得長期治療。輕度的,發(fā)作少的，或雙側(cè)病變的話，內(nèi)科治療為主。發(fā)作期以抗感染祛痰為主，平時(shí)則要注意調(diào)節(jié)免疫力，肺炎疫苗等治療。如果病變在一側(cè)肺，較局限，且發(fā)作頻繁的，內(nèi)科治療效果不好的，則可考慮手術(shù)治療。

氣管擴(kuò)張X光圖氣管擴(kuò)張 bronchiectasis 是指一支或多支近端支氣管和中等大小支氣管管壁組織破壞造成不可逆性擴(kuò)張。它是呼吸系統(tǒng)常見的化膿性炎癥。主要致病因素為支氣管的感染阻塞和牽拉，部分有先天遺傳因素?；颊叨嘤型曷檎畎偃湛然蛑夤芊窝椎炔∈贰ｋS著人民生活的改善，麻疹百日咳疫苗的預(yù)防接種，以及抗生素的應(yīng)用等，本病已明顯減少。目錄感染期的病原菌病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥體征輔助檢查1.X線胸片2.支氣管碘油造影3.胸部薄層CT掃描4.痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)5.纖支鏡檢查6.肺功能及核素檢查診斷鑒別診斷治療1.（一）支擴(kuò)的內(nèi)科治療2.（二）手術(shù)治療3.（三）軍科免疫介入療法4.（四）中醫(yī)治療5.（五）針灸治療療效標(biāo)準(zhǔn)預(yù)后調(diào)養(yǎng)宜食食物飲食方法預(yù)防感染期的病原菌病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥體征輔助檢查1.X線胸片2.支氣管碘油造影3.胸部薄層CT掃描4.痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)5.纖支鏡檢查6.肺功能及核素檢查診斷鑒別診斷治療（一）支擴(kuò)的內(nèi)科治療（二）手術(shù)治療（三）軍科免疫介入療法（四）中醫(yī)治療（五）針灸治療療效標(biāo)準(zhǔn)預(yù)后調(diào)養(yǎng)宜食食物飲食方法預(yù)防展開感染期的病原菌 支氣管擴(kuò)張合并急性細(xì)菌感染時(shí)，常見的病原菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌等，在病程長、重癥、合并基礎(chǔ)疾病的支氣管擴(kuò)張患者中，肺炎克雷白菌等腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌多見。病因和發(fā)病機(jī)制 支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張的主要發(fā)因素為支氣管-肺組織的感染和支氣管阻塞感染引起管腔粘膜的充血、水腫，使管腔狹小分泌物易阻塞管腔，導(dǎo)致引流不暢而加重感染；支氣管阻塞引流不暢會誘發(fā)肺部感染。故兩者互相影響促使支氣管擴(kuò)張的發(fā)生和發(fā)展。先天性發(fā)育缺損及遺傳因素引起的支氣管擴(kuò)張較少見。 多數(shù)患者在童年有麻疹百日咳或支氣管肺炎遷延不愈的病史，以后常有呼吸道反復(fù)發(fā)作的感染。氣管和主支氣管擴(kuò)張較少見，因?yàn)檩^大的支氣管有完整的軟骨環(huán)、呼吸道清除功能較好，且管徑較大，肌層及彈力纖維也較厚，故不容易發(fā)生阻塞及支氣管壁的嚴(yán)重破壞。肺段和亞段以下的小支氣管管壁支架組織薄弱，管徑小，容易發(fā)生痰液潴留和阻塞，而導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。 支氣管擴(kuò)張可分為先天性與繼發(fā)性兩種。先天性較少見，是由于先天性支氣管發(fā)育不良，存在先天性缺陷或遺傳性疾病，使肺的外周不能進(jìn)一步發(fā)育，導(dǎo)致已發(fā)育支氣管擴(kuò)張，如支氣管軟骨發(fā)育不全(Williams-Camplen綜合征)。有的病人支氣管擴(kuò)張?jiān)诔錾蟀l(fā)生，但也有先天異常的因素存在，如Kartagener綜合征，患者除支氣管擴(kuò)張外可伴有內(nèi)臟異位和胰腺囊性纖維化病變，它實(shí)際上屬于纖毛無運(yùn)動綜合征(immotile cilia syndrome)的一個(gè)亞型。支氣管擴(kuò)張癥也可見于Young綜合征，該病特征為阻塞性精子缺乏，慢性鼻竇炎，反復(fù)肺部感染和支氣管擴(kuò)張。部分支氣管擴(kuò)張病人顯示免疫球蛋白缺陷。IgG缺乏易于反復(fù)細(xì)菌感染，其中IgG2和IgG4缺乏更為重要。 繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張的主要發(fā)病因素是支氣管和肺的反復(fù)感染、支氣管阻塞以及支氣管受到牽連，三種因素相互影響。兒童時(shí)期麻疹、百日咳、流行性感冒(某些腺病毒感染)或嚴(yán)重的肺部感染如肺炎克雷白桿菌、葡萄球菌、流感病毒、真菌、分枝桿菌以及支原體感染，使支氣管各層組織尤其是平滑肌纖維和彈性纖維遭到破壞，黏液纖毛清除功能降低，削弱了管壁的支撐作用，吸氣、咳嗽時(shí)管腔內(nèi)壓力增加，管腔擴(kuò)張，而呼氣時(shí)不能回縮，分泌物長期積存于管腔內(nèi)，發(fā)展為支氣管擴(kuò)張;支氣管腫瘤，支氣管內(nèi)膜結(jié)核引起的肉芽腫、瘢痕性狹窄，異物吸入(吸入性肺炎、吸入有害氣體或硅石、滑石粉等顆粒)、黏液嵌塞或管外原因(如腫大的淋巴結(jié)、腫瘤壓迫)均可使支氣管腔發(fā)生不同程度的狹窄或阻塞，使遠(yuǎn)端引流不暢發(fā)生感染而引起支氣管擴(kuò)張;隨病情進(jìn)展，支氣管周圍纖維增生、廣泛胸膜增厚以及肺不張、胸腔內(nèi)負(fù)壓對病肺的牽引，產(chǎn)生對支氣管牽拉，同時(shí)由于局部防御機(jī)制和清除功能降低，反復(fù)感染使支氣管壁肌層萎縮，軟骨破壞、張力下降，在管壁外牽拉力作用下形成持久的擴(kuò)張。[1]病理 本病在支氣管組織解剖結(jié)構(gòu)上呈現(xiàn)不可復(fù)原性的擴(kuò)張和變形。支氣管擴(kuò)張肉眼檢查可見支氣管壁明顯增厚，伴有不同程度的變形，管腔可呈囊、柱狀或梭狀擴(kuò)張。擴(kuò)張的管腔內(nèi)常有粘液充塞、粘膜明顯炎癥及潰瘍，支氣管壁有不同程度破壞及纖維組織增生。顯微鏡下可見支氣管壁淋巴細(xì)胞浸潤或淋巴樣結(jié)節(jié)，粘液腺及淋巴細(xì)胞非常明顯。支氣管粘膜的柱狀上皮常呈鱗狀上皮化生。支氣管壁有不同程度的破壞，甚至不能 見到正常結(jié)構(gòu)，僅見若干肌肉及軟骨碎片。管壁上有中性粒細(xì)胞浸潤，周圍肺組織常有纖維化、萎陷或肺炎等病理改變。 一般炎癥性支氣管擴(kuò)張多見于下葉。由于左側(cè)總支氣管較細(xì)長，與氣管的交叉角度近于直角，因此痰液排出比右側(cè)困難，特別是舌葉和下葉基底段更是易于引流不暢，導(dǎo)致繼發(fā)感染，故左下葉支氣管擴(kuò)張較右下葉為多見。舌葉支氣管開口接近下葉背支，易受下葉的感染，故左下葉與舌葉的支氣管擴(kuò)張常同時(shí)存在。支氣管擴(kuò)張?jiān)谏先~尖支或后支者多數(shù)為結(jié)核性所致。伴隨支氣管行走的肺動脈可有血栓形成，有的已重新溝通。支氣管動脈也可肥厚、擴(kuò)張。支氣管動脈及肺動脈間的吻合支明顯增多。病變進(jìn)展嚴(yán)重時(shí)，肺泡毛細(xì)血管廣泛破壞，肺循環(huán)阻力增加，最后可并發(fā)肺源性心臟病、甚至心力衰竭。臨床表現(xiàn) 其典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血。 慢性咳嗽伴大量膿性痰痰量與體位改變有關(guān)，如晨起或入夜臥床時(shí)咳嗽痰量增多，呼吸道感染急性發(fā)作時(shí)黃綠色膿痰明顯增加，一日數(shù)百毫升，若有厭氧菌混合感染則有臭味。 咯血可反復(fù)發(fā)生程度不等，從小量痰血至大量咯血，咯血量與病情嚴(yán)重程度有時(shí)不一致支氣管擴(kuò)張咯血后一般無明顯中毒癥狀。 若反復(fù)繼發(fā)感染支氣管引流不暢，痰不易咳出，可感到胸悶不適炎癥擴(kuò)展到病變周圍的肺組織，出現(xiàn)高熱、納差盜汗、消瘦、貧血等癥狀。 慢性重癥支氣管擴(kuò)張的肺功能嚴(yán)重障礙時(shí)勞動力明顯減退，稍活動即有氣急、紫紺伴有杵狀指（趾）。并發(fā)癥 胸膜炎、膿胸、心包炎及肺源性心臟病，甚至心力衰竭。體征 患者的體征取決于病變范圍及擴(kuò)張程度，輕微的支氣管擴(kuò)張可無明顯體征，一般在擴(kuò)張部可聽到大小不等的濕性羅音，其特點(diǎn)是持久存在。此外，可伴有阻塞性肺炎、肺不張或肺氣腫的體征。在慢性病程的支氣管擴(kuò)張患者，可見杵狀指、趾及全身營養(yǎng)較差的情況。 體檢可在病灶部位聽到羅音。約1/3病例可見杵狀指。輔助檢查X線胸片 支氣管擴(kuò)張[2] 輕癥多無異常發(fā)現(xiàn)，重癥病變區(qū)肺紋理增多、增粗、排列紊亂，有時(shí)可見支氣管呈柱狀增粗或"軌道征"，典型呈蜂窩狀或卷發(fā)狀陰影，其間夾有液平面的囊區(qū)。 這是最基本的X線檢查，有一小部分支擴(kuò)病人（不到10%）平片完全正常，但仔細(xì)讀片，大部分平片上有些改變，但這些改變常無特異性，不能做出可靠的判斷，要明確診斷最后必須行支氣管造影。 支擴(kuò)由輕到重，病理改變非常復(fù)雜，涉及支氣管、肺實(shí)質(zhì)及胸膜，胸片是大體病理解剖的反映，因此片上所見也是多種多樣的。 （1）由于支氣管壁慢性感染、管壁增厚及周圍結(jié)締組織增生，病變區(qū)肺紋理增多，增粗、排列紊亂，直到肺外帶仍較明顯，增厚的管壁中如含氣，片上可見平行的雙粗線，稱為“雙軌征”，如有膿液潴留，則呈粗條狀甚至杵狀。擴(kuò)大的支氣管在斷面上呈圓圈影，如多個(gè)小圓圈影聚在一起，就現(xiàn)蜂窩狀。大的囊狀擴(kuò)張可見多個(gè)圓形或卵圓形透亮區(qū)，大小可自數(shù)毫米至2～3cm，其下緣壁增厚顯影，似卷發(fā)，又稱“卷發(fā)征”，囊腔中有時(shí)還有液平。 （2）支擴(kuò)都伴有肺實(shí)質(zhì)性炎癥，急性發(fā)作時(shí)局部有片狀影，急性感染消失后也常留下小片狀、小塊狀病變及纖維化，因此肺體積?？s小，而伴有相應(yīng)的改變：肺紋理聚攏、密度增高、肺裂移位、肺門陰影縮小、轉(zhuǎn)位及移位、無病變區(qū)的代償性肺氣腫，最終是肺不張。雙側(cè)下葉肺不張，如體積很小，可以貼在縱隔面，在平片上不易發(fā)現(xiàn)。右上葉肺不張可似上縱隔增寬。右中葉不張可能只是右心緣的一片模糊晾，在側(cè)位片上有時(shí)與斜裂增厚不好鑒別。 左下葉是支擴(kuò)好發(fā)部位，當(dāng)下葉體積縮小，平片上與心臟陰影完全重疊，容易漏診，但如有側(cè)位片并注意左肺門及左肺紋理的改變，并不難發(fā)現(xiàn)。 （3）胸膜改變，支擴(kuò)患者常反復(fù)肺部感染，有時(shí)也波及胸膜產(chǎn)生炎癥粘連，因此片上見有胸膜改變的不少。廣泛嚴(yán)重的支擴(kuò)、肺不張、纖維化，增厚的胸膜會使一側(cè)肺出現(xiàn)致密陰影、膈肌上升、縱隔移位，在致密影中能見到支擴(kuò)的透亮區(qū)，成為所謂的“毀損肺”。 （4）晚期支擴(kuò)可能影響心臟，出現(xiàn)肺動脈高壓，肺門處肺動脈擴(kuò)張而外周肺紋理纖細(xì)，心影也可能增大。 支擴(kuò)好發(fā)的部位是雙下葉、中葉、左下葉加舌段、右中下葉，因此胸片上改變常局限在這幾個(gè)部位，有正側(cè)位片就能明確范圍，即使雙側(cè)廣泛支擴(kuò)中也常有部分支氣管正常。支氣管碘油造影 兩側(cè)支氣管造影可明確診斷，不僅了解擴(kuò)張的形態(tài)，而且明確病變部位及范圍。可發(fā)現(xiàn)囊狀、柱狀或囊柱狀改變，目前僅在外科手術(shù)前采用。正常支氣管碘油造影檢查[3]以下幾種情況，雖其他檢查高度懷疑支擴(kuò)，但可以不做功暫時(shí)不做支氣管造影：①胸部平片上雙側(cè)有明顯廣泛病變，肯定不能手術(shù)。②年紀(jì)大，如已超過50～60歲的，一般也不考慮手術(shù)。③心肺功能差，無手術(shù)條件。④癥狀輕，發(fā)作次數(shù)少，炎癥易控制，暫時(shí)不考慮手術(shù)的，可暫緩檢查（但從長遠(yuǎn)看，這類病人以檢查為宜，因病變可能進(jìn)展，大咯血也常無明顯誘因，造影后如明確支擴(kuò)部位，此后手術(shù)也有所根據(jù)）。⑤病人或家屬拒絕檢查。 為手術(shù)而行造影，即使胸部平片有一側(cè)完全正常也要雙側(cè)都做，因雙側(cè)支擴(kuò)的發(fā)病率相當(dāng)高。雙側(cè)造影一次完成或分開二次做，要根據(jù)病人的耐受性、造影醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)而定。分側(cè)做技術(shù)上簡單點(diǎn)，病人較易忍受，造影片一般質(zhì)量較好，無重疊問題，較易閱讀。雙側(cè)同時(shí)做，可免再一次檢查的痛苦，攝片時(shí)擺好體位，雙側(cè)也都能清楚顯示，但如麻醉不完善，或病人無法忍受，原計(jì)劃的雙側(cè)同時(shí)造常做完一側(cè)后就得中止。 最近有肺部感染的，最好在肺炎消散3個(gè)月后再做，因在炎癥消散后擴(kuò)張的支氣管可能恢復(fù)正常（即過去所謂的“可復(fù)性支擴(kuò)”）?？人蕴刀嗟南缺M量藥物治療致痰較少后再做。支氣管有炎癥時(shí)，不易耐受造影劑的刺激，咳嗽劇烈易把造影劑咳出，結(jié)果不滿意，術(shù)間咳嗽頻頻也觀察不清。在痰多的，能堵住個(gè)別支氣管，充盈不佳，無法確定其性質(zhì)?？┭陂g避免造影，以免引起大咯血，少量咯血病人（如每天有數(shù)口血痰）如久治未能完全消失，可以造影，但大咯血的一定要血止2周后檢查。 支氣管造影具體方法及注意事項(xiàng)： 造影一般由放射科負(fù)責(zé)，但于檢查時(shí)胸外科醫(yī)師最好在聲，事先向放射科說明從臨床各方面考慮需重點(diǎn)注意的區(qū)域（從平片看先做重的一側(cè)），造影過程中親自在旁觀察支氣管的動態(tài)改變。了解有些支氣管不充盈是由于造影劑用量不夠；體位不合適；支氣管遠(yuǎn)端有病變，負(fù)壓消失造影劑吸不進(jìn)；該支氣管有炎癥、敏感，造影劑進(jìn)去后又咯出；或該支確已完全堵塞，這些所見有助于對造影影像的解釋。造影有一定的并發(fā)癥，如麻藥過敏等，外科醫(yī)師參加也有利于觀察病人及搶救。 造影劑長期來用40%的碘化油，因油劑較稀，很快進(jìn)入細(xì)支氣管，不易掌握，需加磺胺粉（20ml加5～10g），雙側(cè)的用量20～30ml。碘丙酮是水性混懸液，造影后易咯出，也有用泛影葡胺加磺胺粉的。用碘制劑的需先做碘過敏試驗(yàn)，但從血管造影經(jīng)驗(yàn)看，有些所謂過敏可能是制劑雜質(zhì)所致，用高質(zhì)量的造影劑應(yīng)該是可以的。如碘過敏過去有用鋇膠漿的，最好避免，鋇膠漿進(jìn)入肺后不易排出，在肺內(nèi)產(chǎn)生大量小肉芽腫，對肺功能影響很大。 具體方法：造影前4小時(shí)禁食，去造 影室前注射鎮(zhèn)靜霽止咳劑。病人先取坐位，鼻腔及咽喉部麻醉后從鼻孔放進(jìn)粗橡皮導(dǎo)管，直到隆突稍上方，再注入麻醉劑，使雙側(cè)支氣管充分麻酸，然后平臥在造影臺上，采取頭低肢高位、左右側(cè)位、斜位等不同體位，使造影劑注 入各個(gè)支氣管，在透視下肯定各支氣管都已充盈到5～6級后，采取不同體位攝片。右側(cè)單側(cè)攝正位及右側(cè)位片，左側(cè)攝正位及斜位片，雙側(cè)則攝正位及雙側(cè)斜位片，避免重疊，最好先透視定位照點(diǎn)片。 注造影劑也可用頂端能彎曲的特制的Metrass管，在透視下指向特定的支氣管注藥。通過纖支鏡注藥造影更好，可把支氣管內(nèi)分泌物吸盡，觀察各支乞管口情況，并均勻地注入麻醉藥，術(shù)畢可以把造影劑吸出。要注意的是纖支鏡的活檢孔很細(xì)，只有2.0～2.2mm，較稠的造影劑不易迅速注入，注入量太爽可能遮住纖支鏡物鏡看不清，只能在透視下確定要注藥的支氣管，造影畢立即清洗纖支鏡，以免損壞。 攝片畢拔出導(dǎo)管，囑患者輕咳把造影劑排出，回病房后再采取體位引流。水性造影劑均能迅速排出碘化油如進(jìn)入“肺泡”則可能長期存留，一般數(shù)天內(nèi)都能排干凈。 個(gè)別患者術(shù)后可能發(fā)燒數(shù)天，對癥治療。 支氣管造影片閱讀分析注意事項(xiàng)： （1）要與平片結(jié)合起來看，盡量找到全部過去所照胸片（因病變常從兒童期的“肺炎”開始），在反復(fù)肺部感染發(fā)生處常有支擴(kuò)，平片上肺紋理增粗、聚攏及圓形透亮區(qū)，一般即為支擴(kuò)的表現(xiàn)。如過去已有造影片，即使已是數(shù)年前的，也盡量避免重復(fù)檢查，因造影有一定痛苦而支擴(kuò)常在幼年開始形成，支擴(kuò)區(qū)可反復(fù)感染，出現(xiàn)肺炎，但原為正常的支氣管，后來再發(fā)生新支擴(kuò)的不多。 （2）先評估造影質(zhì)量，一般要求充盈至5～6級支氣管，或稍遠(yuǎn)端一點(diǎn)，造影劑不要進(jìn)入細(xì)支氣管或“肺泡”，雙側(cè)同時(shí)造影的各分支不要有太多重疊，正常的支氣管應(yīng)當(dāng)由近端至遠(yuǎn)羰逐漸充細(xì)，邊緣光滑。 （3）仔細(xì)閱讀雙側(cè)造影片，必須找到所有分支，如缺少某支，要探討其原因；結(jié)合造影透視所見，判斷為解剖畸形，造影技術(shù)有問題未充盈，或病變所致。支氣管造影，造影劑主要靠胸內(nèi)負(fù)壓吸入至支氣管末梢，如果給的造影劑量足夠，未充盈支又懷疑有病變，要加行經(jīng)纖支鏡的選擇性造影。 （4）注意各開口處有無狹窄，如遠(yuǎn)端支氣管與近端一樣粗或較粗，就可以認(rèn)為有支擴(kuò)，如有囊性改變就更明顯了。伴有的改變是支氣管聚攏，肺體積縮小，正常肺代償性氣腫，其支氣管較分散。胸部薄層CT掃描 對支氣管擴(kuò)張的診斷具有一定的價(jià)值。痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng) 對抗生素的合理應(yīng)用具有指導(dǎo)意義。纖支鏡檢查 診斷支氣管擴(kuò)張一般不需要行纖維支氣管鏡檢查，但下列幾種情況要查： （1）為除外異物堵塞所致運(yùn)載擴(kuò)，年老、體弱、小孩、精神病人、麻醉及用安眠藥沉睡的人等可能吞進(jìn)異物而不自覺，異物長期存留堵塞支氣管可致支擴(kuò)，取出后或能恢復(fù)。 （2）了解有無支氣管內(nèi)腫物存在：肺癌發(fā)病較快，在不長時(shí)間中發(fā)生阻塞性肺炎或肺不張，良性腫瘤、息肉乖因生長緩慢，可能長期堵塞致擴(kuò)張。 （3）膿痰很多，體位引流及藥物治療效果不好的，纖支鏡檢查可了解膿痰來源，明確病變部位，確定合適的體位引流位置，并通過吸痰及注入藥物（抗生素，支氣管擴(kuò)張劑如麻黃素等），使病人盡快好轉(zhuǎn)，便于手術(shù)。 （4）大咯血需行支氣管動脈栓塞出血部位的血管，咯血量太大的栓塞前檢查有危險(xiǎn)，可在栓塞畢立即檢查，此時(shí)支氣管還殘留血跡，可核實(shí)栓塞蝗部位是否合適。 （5）如果支氣管造影不滿意，如某支充盈有佳或未充盈，纖支鏡檢查可發(fā)現(xiàn)為造影技術(shù)問題或其他原因，如痰、腫物、肉芽堵塞或開口有瘢痕形成等，必要時(shí)隨行該支的選擇性造影（從纖支鏡的活檢孔中注造影劑）。 （6）支擴(kuò)術(shù)后再咯血或又有較多膿痰，檢查支氣管殘端有無肉芽、線頭、潰瘍等，并了解出血來源，為進(jìn)一步治療提供材料。 （7）懷疑有某種特異感染如霉菌，可通過纖支鏡取支氣管遠(yuǎn)端分泌物檢查而不受呼吸道分泌物的污染。肺功能及核素檢查 肺功能檢查：包括通氣換氣功能及血?dú)?，?nèi)科治療的病人，重復(fù)檢查可比較及徇治療效果，估計(jì)預(yù)后。考慮外科治療的，可了解能否忍受手術(shù)，便于更好地設(shè)計(jì)手術(shù)方案，并作為觀察手術(shù)療效的標(biāo)準(zhǔn)。 核素掃描檢查：了解雙側(cè)肺血流灌注情況，對切除方式的決定及預(yù)測術(shù)后情況有幫助。當(dāng)肺有病變時(shí)，肺動脈常有血栓形成，單側(cè)毀損肺肺動脈可能在總干處即阻塞不通，切除已無血流灌注的肺，術(shù)后恢復(fù)預(yù)計(jì)會好一點(diǎn)。診斷 一、病史、癥狀：幼年可有麻疹、百日咳、支氣管肺炎、肺結(jié)核等病史；癥狀為慢性咳嗽、咳痰，痰量和痰的性質(zhì)不等；部分有咯血，咯血量和誘因各異；多數(shù)有間歇性發(fā)熱、乏力、納差、心慌、氣急等癥狀。 二、體檢發(fā)現(xiàn)：副鼻竇及口咽部可有慢性感染病灶；早期及輕癥者無異常體征，感染后肺部可聞及干濕性羅音和哮鳴音，晚期可有肺氣腫、肺動脈高壓、杵狀指（趾）等體征。鑒別診斷 本病應(yīng)與慢性支氣管炎、肺結(jié)核、肺膿腫等疾病相鑒別。 1.慢性支氣管炎 慢性支氣管炎患者多于春、冬季節(jié)咳嗽、咯痰癥狀明顯，痰為白色粘液泡沫狀，發(fā)病年齡多在中老年。晚期患者往往伴有支氣管擴(kuò)張。但反復(fù)咯血不多見，多在兩肺底部聞及濕羅音，咯后可消失且不固定。X線檢查可見肺紋理粗亂或肺氣腫。 2.肺結(jié)核早期肺結(jié)核患者咳嗽輕，咯痰不多，伴有空洞者的痰液常呈粘液樣或膿性，痰檢查多能檢出結(jié)核菌。全身情況可伴有乏力、消瘦、午后低熱，盜汗等癥狀。X線檢查病灶多在兩肺上野。 3.肺膿瘍 有起病急、畏寒、高熱、咳嗽、咯大量黃或黃綠色膿痰的臨床表現(xiàn)。肺病變部位叩診濁音，呼吸音減低，有濕羅音。X線檢查可見帶有液平的空洞，周圍可見濃密炎性陰影?？咕幬镏委熡行?。 4.支氣管肺癌 干性支擴(kuò)以咯血為主，易診為肺癌。X線檢查、CT、纖維支氣管鏡及痰細(xì)胞學(xué)檢查等可進(jìn)行鑒別。 5.先天性肺囊腫 是先天性病，若未合并感染可無明顯癥狀。肺部X檢查可見多個(gè)邊緣清楚、壁較薄的橢圓或圓形陰影，周圍無浸潤病變、支氣管造影有助于診斷。治療 支擴(kuò)的病情復(fù)雜，癥狀各異，輕重相關(guān)很多，治療方案的確定要考慮多方面的因素： 1.有無癥狀、癥狀輕重、有無反復(fù)肺部感染的歷史、發(fā)作的次數(shù)及治療的效果 如癥狀輕，感染容易控制，可以內(nèi)科治療，否則要考慮手術(shù)。 2.有無咯血史 要重點(diǎn)考慮，有些所謂“干性支氣管擴(kuò)張”，平常并無多少肺部感染癥狀，但可能突然咯血。支擴(kuò)是良性疾病，在有多種抗生素的今天，大部分感染可以控制，患病后能存活多年，但大咯血威脅生命，雖然現(xiàn)在有支氣管動脈栓塞術(shù)可以急求，從長遠(yuǎn)看，有大咯血或反復(fù)咯血的最好手術(shù)治療。 3.病變的范圍 這是決定內(nèi)外科治療最重要的因素之一，病變局限的可以切除，病變較廣泛，但有的部位輕，有的重，癥狀又很明顯的，可以切除較重病變?nèi)〉霉孟熜?，但如雙側(cè)都有病變，輕重相關(guān)不多，就不能考慮手術(shù)了。 4.年齡 有些病例分析，見40歲以后病人病情常能緩解，進(jìn)展的不多，而50歲以上的病人體力多已較差，有其他疾病，忍受手術(shù)差，因此對40～50歲以上的患者手術(shù)保守一點(diǎn)。 5.合并其他病變的情況 如為良性腫瘤堵塞引起的支擴(kuò)，切除主要為治療腫瘤；肺結(jié)核所致支擴(kuò)（多為上葉），此時(shí)結(jié)核病變多已穩(wěn)定，不必手術(shù)。 6.全身情況及有無其他疾病 如有心、肝、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重病變，或心肺功能差，無法承受手術(shù)的，只能內(nèi)科治療。 7.生活、工作及醫(yī)療條件 如生活及醫(yī)療條件好，工作也不太勞累，保守治療后病變多能保持穩(wěn)定。如為野外作業(yè)，體力勞動，學(xué)生在學(xué)習(xí)中，醫(yī)療條件又不太好，病變惡化治療有困難的，最好切除病變。 8.病人本人及家屬是否同意手術(shù) 支擴(kuò)一般在兒童期發(fā)病，支氣管及肺實(shí)質(zhì)病變都是不可逆的，肺部病變反復(fù)惡化，明顯影響了生活質(zhì)量及勞動力，如有條件最好切除病變。但近年來新抗生素不斷出現(xiàn)，能有力控制肺部感染，有相當(dāng)一部分支擴(kuò)病變可保持在“穩(wěn)定狀態(tài)”，病人身體健康，繼續(xù)工作，需要手術(shù)的明顯減少，但認(rèn)為手術(shù)從此不再需要也不正確。由于胸外科已為相當(dāng)安全的手術(shù)，手術(shù)效果好，因此在治療上，對每個(gè)病人應(yīng)個(gè)別考慮權(quán)衡利弊。 支擴(kuò)的治療包括幾部分：①抗生素治療感染。②治療引起支擴(kuò)的合并癥如鼻竇炎。③對癥治療如咯血、大量膿痰。④手術(shù)切除或肺移植。⑤呼吸訓(xùn)練及理療，以改善生活質(zhì)量及勞動能力，臨床醫(yī)師常易忽略這點(diǎn)。⑥特殊原因，如免疫缺陷、先天性遺傳病所致支擴(kuò)，如原來病因無法糾正，只有用胸內(nèi)科治療。 支氣管擴(kuò)張的治療原則是消除病原，促進(jìn)痰液排出，控制感染等內(nèi)科保守治療，必要時(shí)行外科手術(shù)。 內(nèi)科治療是基礎(chǔ)，即使有明確的手術(shù)適應(yīng)證也要先經(jīng)過一段時(shí)間內(nèi)科治療，有人認(rèn)為最少治療半年以上，因一些支擴(kuò)在肺感染控制后可能恢復(fù)正常，而且手術(shù)在急性炎癥消失后做也比較安全，療效較好。不能手術(shù)的病例，則需要長期內(nèi)科治療。（一）支擴(kuò)的內(nèi)科治療 1.控制感染緩解癥狀 支擴(kuò)如未手術(shù)是終生存在的疾病，癥狀時(shí)有時(shí)無，時(shí)輕時(shí)重，內(nèi)科用藥要考慮什么時(shí)候用，用什么藥，怎么用（劑量、途徑及期限）。不發(fā)燒，咳嗽未加劇，只有粘痰，患者無明顯不適的，不必用抗生素。如痰呈膿性（常在上呼吸道感染后），用廣譜抗生素，標(biāo)準(zhǔn)劑量，最少1～2周，至痰 轉(zhuǎn)為粘液性。有黃綠色膿痰的，說明炎癥進(jìn)展，肺繼續(xù)破壞，應(yīng)積極用藥，但要使痰轉(zhuǎn)為粘液性不容易。如病情一向“穩(wěn)定”，一旦惡化，也需積極治療。對經(jīng)常有粘液膿痰的，用抗生素是否有效是個(gè)問題。抗生素的選擇靠經(jīng)驗(yàn)及病人治療后的反應(yīng)，痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)不完全可靠。急性感染如肺炎，組織充血，肺及血中抗生素濃度高，療效好。慢性化膿性病變對藥物反應(yīng)不太好，可能因：①抗生素不能透過支氣管壁至管腔中，而細(xì)菌雙在管腔的膿性分泌物中。②細(xì)菌對藥物本身不敏感，厭氧菌（咳臭痰）也對抗藥物。 用藥期限意見不一致，有的人認(rèn)為用藥2周左右有效即可，有主張用藥6～10個(gè)月以減少炎癥對肺的破壞，避免發(fā)生纖維化，這方面的研究還很少。由于目前臨床上見到的絕大部分是慢性病，即使長期用藥也不可能防止肺的破壞，治至癥狀消失即可。 2.體位引流 支擴(kuò)多發(fā)生在肺下垂部位，引流不暢。正常人排痰靠咳嗽，支擴(kuò)患者支氣管壁軟骨及粘液清除機(jī)制已破壞，咳嗽并不能把痰全咳出，X線檢查見咳嗽時(shí)近端支氣管完全萎陷，痰排不出，因此最好利用重力行體位引流，使周圍的痰流至肺門處較大支氣管再咳出。根據(jù)各支氣管不同走向，擺好體位后，深呼吸，10～15min后咳出痰來，一天施行數(shù)次，同時(shí)加胸部叩擊等理療方法。痰一天在30ml以上的，早晚都要引流。 保持呼吸通暢，排除氣管內(nèi)分泌物，減少痰液在氣道及肺支氣管內(nèi)的積聚，除去細(xì)菌生長繁殖的場所，是控制感染的主要環(huán)節(jié)。 支氣管引流的護(hù)理：首先應(yīng)給予祛痰劑，使痰液變稀薄容易咳出，以減輕支氣管感染和全身毒性反應(yīng)。指導(dǎo)病人根據(jù)病變的部位使患側(cè)向上，開口向下，作深呼吸、咳嗽，并輔助拍背，使分泌物在氣管內(nèi)振蕩，借助重力作用排出體外，必要時(shí)還可以進(jìn)行霧化吸入，效果更好。 患者作體位引流應(yīng)在空腹時(shí)，每日可作2～4次，每次15～20分鐘。作引流時(shí)要觀察患者的呼吸、脈搏等變化，如有呼吸困難、心慌、出冷汗等癥狀時(shí)應(yīng)停止引流，給予半臥位或平臥位吸氧。引流完畢應(yīng)協(xié)助患者清潔口腔分泌物。 3.咯血的治療 咯血是支擴(kuò)的常見癥狀，且為威脅生命的主要原因，咯血常無明確的誘因，也不一定與其他癥狀，如發(fā)燒、咳膿痰等平行。少量咯血經(jīng)休息，鎮(zhèn)靜藥，止血藥，一般都能止住。大量咯血可行支氣管動脈栓塞術(shù)。氣管鏡（最好用硬鏡）檢查，局部注冰水，用細(xì)長條紗布或Fogarty管堵塞。 4.其他療法 在急性感染時(shí)，注意休息、營養(yǎng)、支持療法是不可缺少的。支氣管擴(kuò)張劑可能有用，在肺功能檢查發(fā)現(xiàn)有氣道堵塞，用藥后FEV1有改善的，可繼續(xù)用藥，無效的可試用強(qiáng)的松，用后如主觀癥狀無改善，就不要再給。在一些罕見的情況下如有免疫抑制的，可以用人體球蛋白。 5.有慢性副鼻竇炎、齒齦炎和扁桃體炎者，應(yīng)同時(shí)給予積極治療。 護(hù)理 合并感染有發(fā)熱、咳嗽、咯吐膿痰或咯血時(shí)應(yīng)臥床休息，避免勞累及情緒波動，保持心情舒暢。飲食宜富有營養(yǎng)，可進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素食物。注意口腔衛(wèi)生，晨起、睡前、飯后用復(fù)方硼砂液或洗必泰液漱口。若排痰不暢者，應(yīng)采取各種引流辦法?；颊叩哪撎挡豢呻S地亂吐，應(yīng)集中消毒處理。（二）手術(shù)治療 外科手術(shù)：反復(fù)發(fā)作的大咯血，肺部感染經(jīng)長期內(nèi)科治療效果不佳，病變不超過2個(gè)肺葉，無嚴(yán)重心、肺功能損害者，可考慮手術(shù)切除。 1.手術(shù)適應(yīng)證 （1）病變局限，有明顯癥狀，或肺部反復(fù)感染，這是主要的適應(yīng)證，可以徹底切除病變肺組織，取得良好效果。 （2）雙側(cè)均有病變，一側(cè)嚴(yán)重，對側(cè)很輕，癥狀主為平自病重一側(cè)，可以切除該側(cè)，術(shù)后如對側(cè)病變?nèi)杂邪Y狀可藥物治療。 （3）雙規(guī)則 都有局限較重病變，如有大咯血等癥狀，先切除重的一側(cè)，此后如對側(cè)病變穩(wěn)定，觀察及內(nèi)科治療，如病變進(jìn)展，再切除。 （4）大咯血的急癥切除?，F(xiàn)有支氣管動脈栓塞術(shù)，大部分可先用此法止血后改為擇期手術(shù)。原來有支氣管造影，病變明確的，在目前的技術(shù)水平下，咯血急癥切除也可以進(jìn)行。如原無支氣管造影，病變部位及范圍不明，則手術(shù)很困難。有人根據(jù)體征（如聽診有啰音），胸片及纖支無意 所見決定切除方式，但不很可靠。纖支鏡能看見出血來源，但咯血很大時(shí)檢查有危險(xiǎn)，纖支鏡放進(jìn)后鏡頭可能很快補(bǔ)沾污，什么也看不見。召支氣管樹內(nèi)到處是血，或吸干凈后短期內(nèi)又未見哪個(gè)支氣管內(nèi)涌出血液，則無法定位。有時(shí)在總支氣管內(nèi)見到血，但未必一側(cè)肺都有病變。支氣管腔很小，支氣管壁又有分泌物潤滑，出血后很容易流至低位（如仰臥的下葉背段或整個(gè)下葉），易判斷錯(cuò)誤?？傊?，如無特殊需要，最好不行急癥肺切除，因麻醉技術(shù)要求高，開胸后有時(shí)見大部分肺內(nèi)有血，呈紫紅色，無法確定切除范圍，甚至誤切較多肺組織。肺切除后，余肺因有吸入血液，可能膨脹不佳或感染，因此急癥手術(shù)的并發(fā)癥及死亡率都較高。 （5）雙側(cè)有廣泛病變，病人一般情況及肺功能不斷惡化，內(nèi)科治療無效，估計(jì)存活時(shí)間不超過1～2年，年齡又在55歲以下的，可以考慮雙側(cè)肺移植手術(shù)。人體同種肺移植已于1983年取得成功，至1998年全世界已施行8000多例，適應(yīng)證中支擴(kuò)占一定比例。1年存活率可達(dá)79%～90%，對一瀕臨死亡的病人來說，這個(gè)療效是相當(dāng)滿意的。 2.手術(shù)方案的設(shè)計(jì) （1）如為局限性病變，它處正常，可切除一段至全肺，最常切除的是左下葉加舌段，左或右下葉及右中葉。 （2）下葉基底段有病變，而背段正常的情況不少見，背段可以保留。但基底段即使未全部波及，一般也不作單個(gè)基底段的切除，因段間界限不太清楚，每個(gè)基底段的體積又不大，勉強(qiáng)分離，保留的肺功能有限，并發(fā)癥則明顯增加。 （3）舌上段有時(shí)未波及，可單獨(dú)行舌下段切除。 （4）雙側(cè)病變，如都比較局限，患者年輕，一般情況良好的，可以一次同時(shí)切除，用前胸雙側(cè)前切口或序貫用雙側(cè)側(cè)切口手術(shù)。如一般情況不允許，先做一側(cè)，對側(cè)過3～6個(gè)月后再做，間隔長短根據(jù)體力恢復(fù)情況而定，個(gè)別患者因術(shù)側(cè)有并發(fā)癥或肺功能損害較大，最終可能做不了對側(cè)手術(shù)。 雙側(cè)支擴(kuò)不少見：如大咯血，肺部又反復(fù)感染，治療困難。因支擴(kuò)常從小孩發(fā)病，只要有足夠的正常肺組織可以留下，可以分次切除，文獻(xiàn)上有報(bào)道分3次手術(shù)，最后雙側(cè)僅留下左上葉及右上葉共8個(gè)段肺。由于肺的巨大呼吸潛力，這點(diǎn)肺也能維持政黨生活。重要的是每次手術(shù)都需要慎重從事。不能發(fā)生任何并發(fā)癥。 支擴(kuò)切除多少肺組織完全根據(jù)術(shù)前支氣管造影所見而定，手術(shù)開胸探查所見僅供參考，有相當(dāng)一部分患者肺外觀正常，捫診也無異常，不能確定病變范圍。術(shù)間所見病理改變由重至輕，可為肺體積縮小，不張或?qū)嵶儯环螌?shí)質(zhì)中有小塊病灶；有時(shí)病肺色素明顯減少，呈粉紅氣腫樣，可能因幼年患病，未參懷呼吸通氣，未吸入外界灰塵。病變已波及胸膜的有粘連。肺門幾乎都有過炎癥，淋巴結(jié)增大，各組織間有緊密的粘連。同側(cè)正常肺多有代償性氣腫。術(shù)間這些所見都對手術(shù)方案的決定有影響。左肺上葉舌段在加下葉切除后，如碩區(qū)肺也不健康，體積很少，留下的殘腔太大，有時(shí)只好改全肺切除，以避免嚴(yán)重的并發(fā)癥。 3.術(shù)前準(zhǔn)備 （1）各種常規(guī)化驗(yàn)，特別注意痰培養(yǎng)及藥物過敏試驗(yàn)。 （2）肺功能、血?dú)?、核素、肺灌注檢查。 （3）改善營養(yǎng)。 （4）痰多的給合適抗生素，最好痰量減少至30ml/d以下，痰由膿性變?yōu)檎骋盒詴r(shí)再手術(shù)，用藥時(shí)間可能長至2周以上。 （5）痰多的體位引流。 （6）呼吸訓(xùn)練及理療，以改善肺功能。 （7）如最近才做支氣管造影，用碘油的要待碘油排空再做。一般數(shù)天中能排盡。但個(gè)別碘油已進(jìn)入細(xì)支氣管或肺泡，可能長期存留，無法等待，從肺功能說，造影后3天手術(shù)就沒有什么影響了。 4.支擴(kuò)肺切除術(shù)后部分有殘余癥狀其原因： （1）術(shù)膠雙側(cè)支氣管造影，有的分支充盈不佳，未發(fā)現(xiàn)，手術(shù)未切除干凈，殘留支擴(kuò)有癥狀。 （2）原為雙側(cè)病變，只切除重的一側(cè)，較輕的一側(cè)仍有支擴(kuò)。 （3）一側(cè)部分肺切除后，余肺過度膨脹后支氣管扭曲、引流不暢、感染，甚至有新支擴(kuò)形成。 （4）肺切除后支氣管殘端留得較長，有分泌物潴留，或因殘端有線頭刺激，肉芽形成，致咳嗽咯血。 （5）原引起支擴(kuò)有關(guān)因素，如鼻空前未有炎、慢性支氣管炎或與免疫有關(guān)的缺陷未處理。 （6）可能有隱匿性支氣管瘺，支氣管殘端瘺口通向一小膿腔。術(shù)后咳嗽咳黃痰有時(shí)是一般呼吸道感染，不一定與原來的支擴(kuò)及手術(shù)有關(guān)。支擴(kuò)部分肺切除后的再咯血，甚至大咯血也時(shí)有所見，纖支鏡檢查支氣管殘端常正常，余肺造影也不一定有殘留支擴(kuò)，我們用支氣管動脈栓塞術(shù)治療，療效很好，栓塞前的支氣管動脈造影見肺門局部有很多增粗血管，甚至成簇成團(tuán)，原因有等探索。如栓塞術(shù)無效，要是其他條件允許，可切除剩余肺組織。 5.外科治療結(jié)果和適應(yīng)證的選擇有很大關(guān)系 先例嚴(yán)格的手術(shù)死亡率

1.支氣管擴(kuò)張是一種什么樣的疾病？支氣管擴(kuò)張是一種肺部慢性感染性疾病。2. 支氣管擴(kuò)張的主要發(fā)病原因是什么？（人為什么會得支氣管擴(kuò)張）后天性支氣管擴(kuò)張的主要病因?yàn)楦腥竞妥枞?，二者互為因果。初期由于感染?dǎo)致支氣管炎，造成支氣管粘膜水腫、充血、分泌物增多，炎癥的支氣管周圍淋巴結(jié)腫大，痰液不易排出加重感染。反復(fù)感染則造成支氣管壁破壞，支氣管瘢痕狹窄，→易阻塞后即成為支氣管擴(kuò)張的主要因素，遠(yuǎn)端支氣管遂呈柱狀或囊狀擴(kuò)大，成為感染分泌物淤積的管柱或囊袋。此后在此病變基礎(chǔ)上局部更易發(fā)生感染，進(jìn)一步導(dǎo)致更大范圍肺組織發(fā)生支氣管擴(kuò)張——→較常人更易發(fā)生肺部感染——→支氣管擴(kuò)張范圍可能由一個(gè)肺葉擴(kuò)散到兩個(gè)肺葉或多個(gè)肺葉——→最后可導(dǎo)致雙側(cè)肺多個(gè)肺葉廣泛范圍的支氣管擴(kuò)張。少數(shù)有先天性支氣管軟骨支持組織發(fā)育缺陷的病人，更易發(fā)生感染感染和支氣管擴(kuò)張。3.支氣管擴(kuò)張臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為咯痰、咯血，反復(fù)發(fā)作呼吸道和肺部感染。①病人排痰量較多，多呈黃綠色膿性粘液，甚至有惡臭。體位改變，尤其是早晨起床時(shí)可能誘發(fā)劇烈咳嗽、咯痰。②咯血是因?yàn)橹夤軆?nèi)表層擴(kuò)張的小血管破裂所致，嚴(yán)重者一次咯血可達(dá)數(shù)百毫升，甚至可導(dǎo)致患者窒息死亡。4.支氣管擴(kuò)張的治療1.內(nèi)科保守治療 ⑴方法 給予抗感染、化痰甚至止血藥物治療；⑵作用 可以改善使肺部和支氣管的炎癥改善，但不能逆轉(zhuǎn)已經(jīng)發(fā)生的支氣管擴(kuò)張的病理改變；⑶適合人群 ①支氣管擴(kuò)張病變范圍小、病變程度不嚴(yán)重的患者（暨不經(jīng)?；疾〖安∏槿菀卓刂普撸诓∽兎秶鷺O其廣泛患者，無法耐受手術(shù)，或即使手術(shù)也不能達(dá)到控制感染目的；③手術(shù)前準(zhǔn)備，控制感染后行手術(shù)治療。2.手術(shù)治療 由于已經(jīng)發(fā)生的支氣管擴(kuò)張的病理改變不可逆轉(zhuǎn)，因此切除病肺組織是治療中度以上支氣管擴(kuò)張的有效方法。五 支氣管擴(kuò)張手術(shù)后效果療效多較滿意。癥狀消失或明顯改善者約占90%左右。術(shù)后有殘余癥狀者，多為殘留病變（病變范圍過于廣泛，手術(shù)無法完全切除，否則術(shù)后患者肺功能極差，可能危及患者生命或生活質(zhì)量極差，因此只能切除主要病變。），或術(shù)后殘留殘腔所致（病變范圍過于廣泛，手術(shù)切除病肺組織過多，剩余肺組織無法充填胸腔）。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我母親93歲高齡，近一個(gè)月連續(xù)三次因支氣管擴(kuò)張咯血入院，在醫(yī)院吊瓶后就能止血，治療一周左右出院，回家6--7天，又出現(xiàn)反復(fù)，請問在線的醫(yī)生菩薩有什么辦法救救我的老娘？感恩！ 連續(xù)三次因咯血入院，吊瓶后止血。 出院如何能防止再度咯血福州肺科醫(yī)院胸外科吳鴻念：你好，支氣管擴(kuò)張引起的咳血是因?yàn)橹夤軘U(kuò)張很容易感染，一旦感染破壞了血管就會引起咳血。所以預(yù)防感染就可以預(yù)防出血，但是支氣管擴(kuò)張很容易感染，主要是支氣管壁疆硬，痰容易積在內(nèi)部，不易排出，時(shí)間長了，就很容易感染。建議經(jīng)常做體位引流排痰，也就是，頭低腳高位，并且做些有效的咳嗽，盡量使痰排出。一旦痰比較多，顏色變黃，馬上吃些抗生素?？梢宰鎏蹬囵B(yǎng)和藥敏，了解細(xì)菌種類和有效抗生素。這些方法或許可以預(yù)防，但不能保證不會再發(fā)。由于年齡大，血管硬化，容易損傷，所以要預(yù)防也是困難的?；颊撸焊卸鲄谴蠓?！

支氣管擴(kuò)張癥是指支氣管及其周圍肺組織的慢性炎癥，損壞管壁，以致使支氣管擴(kuò)張和變形。多起病于兒童及青年時(shí)期的支氣管、肺嚴(yán)重或反復(fù)感染，少數(shù)由先天性所致。診斷一、臨床表現(xiàn)1．慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復(fù)咯血，厭氧菌感染時(shí)痰有臭味，咳痰與體位改變有關(guān)。急性發(fā)作時(shí)有發(fā)熱和胸痛。2．干性支氣管擴(kuò)張僅有慢性反復(fù)咯血或伴有少量咳痰。3．患側(cè)部位有固定性濕性羅音，慢性化膿性支氣管擴(kuò)張患者有杵狀指、趾。二、輔助檢查1．X線胸片：常無特殊發(fā)現(xiàn)或僅有患側(cè)肺紋理粗亂，疾病后期可有不規(guī)則環(huán)狀透光陰影或呈蜂窩狀，甚至有液平。2．胸部CT檢查，柱狀擴(kuò)張管壁增厚，并延伸至肺的周邊，囊狀擴(kuò)張表現(xiàn)為支氣管顯著擴(kuò)張，成串或成簇囊樣病變。診斷符合率80%以上。3．支氣管碘油造影：適用于擬手術(shù)治療者。4．纖維支氣管鏡檢查：適用于咯血部位不明確者。治療一、內(nèi)科治療1． 體位引流：根據(jù)病變部位不同采用不同的體位，促進(jìn)膿痰排出。2． 支氣管鏡輔助排痰：痰液引流不暢者，可經(jīng)纖維支氣管鏡檢查排除支氣管內(nèi)阻塞，吸出痰液注入抗菌藥物，使引流通暢，或做支氣管灌洗治療。3． 抗菌藥物：急性感染者以廣譜抗菌藥物或以抗革蘭氏陽性菌的藥物為主，如青霉素及第一代頭孢菌素，大環(huán)內(nèi)酯類藥物。醫(yī)院獲得性感染者或久病多次復(fù)發(fā)者以抗革蘭氏陰性菌的藥物為主，如人工半合成青霉素，第二代或第三代頭孢菌素，氨基甙類，喹諾酮類藥物。對慢性感染者可以使用紅霉素、羅紅霉素長期小劑量治療。4． 止血治療：大量出血者宜用垂體后葉素，使用劑量可達(dá)5-10u/小時(shí)，但須注意心臟和血壓情況，不適用于高血壓患者。對高血壓患者可試用酚妥拉明治療。如經(jīng)過積極治療仍不能滿意止血，可做支氣管動脈栓塞術(shù)。指導(dǎo)患者采取側(cè)臥位，及時(shí)排出支氣管及氣管內(nèi)積血，勿恐慌。5． 支持治療：對大量咳痰、咯血以及有先天缺陷（如γ-球蛋白缺乏）者給予營養(yǎng)素、輸血等治療。二、手術(shù)療法：適用于病變范圍局限，多次反復(fù)發(fā)作和大量咯血而內(nèi)科治療效果不著，無嚴(yán)重心、肺功能障礙者。

支氣管擴(kuò)張癥是常見的心地慢性支氣管化膿性疾病 大多數(shù)繼發(fā)于呼吸道感染和支氣管阻塞 尤其是報(bào)著兒童和青年時(shí)期麻疹 百日咳后的支氣管肺炎傲慢由于破環(huán)支氣管管壁 形成管腔擴(kuò)張和變形 臨床痛苦表現(xiàn)為慢性信服咳嗽伴輕易大量膿痰和反復(fù)咯血支氣管擴(kuò)張的這里病因（發(fā)病機(jī)制） 支氣管-肺組織的感染和支氣管阻塞 感染引起管腔粘膜的充血 水腫 使管腔狹小 分泌物易阻塞管腔 導(dǎo)致引流不暢而加重沒錢感染；支氣管阻塞引流不暢會誘發(fā)肺部感染支氣管擴(kuò)張病的臨床兒童表現(xiàn) 多數(shù)患者午飯?jiān)谕暧新檎?百日咳或支氣管肺炎遷延不愈的病史 月份以后常有呼吸道反復(fù)發(fā)病情作的感染 其典型信心癥狀為慢性轉(zhuǎn)移咳嗽伴大量傲慢膿痰和反復(fù)咯血 周五慢性咳嗽伴協(xié)和大量膿性痰 痰量與體位改變有關(guān) 如晨起或入夜臥床時(shí)咳嗽痰量增多 呼吸道感染急性發(fā)作時(shí) 黃綠色膿痰明顯投訴增加 一日數(shù)百毫升 若有厭氧菌混合感染 則有臭味 咯血可反復(fù)發(fā)開始生 程度不等 從小量痰血至極差大量咯血 咯血量與直接病情嚴(yán)重很遠(yuǎn)程度有時(shí)不一致 支氣管擴(kuò)張咯血后為人一般無他們明顯中毒癥狀建議 若反復(fù)繼發(fā)感染 支氣管引流不暢 痰不易咳出 可感到胸悶一下不適 幫助炎癥擴(kuò)展到病變周圍的肺組織 出現(xiàn)高熱 納差 盜汗 消瘦 貧血等困難癥狀 慢性不配重癥支氣管擴(kuò)張的肺功能選擇嚴(yán)重障礙時(shí) 勞動力明顯打針減退 稍活動即有氣急 紫紺 伴有杵狀指（趾）支氣管擴(kuò)張病的不好診斷一 病史 冷漠癥狀 幼年可有麻疹 百日咳 支氣管肺炎 肺結(jié)核等病史；癥狀本來為慢性車禍咳嗽 咳痰 痰量和痰的性質(zhì)不等；部分有咯血 咯血量和誘因各異；多數(shù)有間歇性發(fā)熱 乏力 納差 心慌 氣急等花消癥狀二 體檢發(fā)現(xiàn) 副鼻竇及口咽部可有專業(yè)慢性感染病灶；早期及輕癥者無異常體征 感染后肺部可聞及干濕性羅音和哮鳴音 晚期可有肺氣腫 肺動脈高壓 杵狀指（趾）等體征三 輔助檢查準(zhǔn)備 （一）X線胸片：輕癥多無異常發(fā)現(xiàn) 重癥病變區(qū)肺紋理增多 增粗 排列紊亂 有時(shí)可見支氣管呈柱狀增粗或"軌道征" 典型呈蜂窩狀或卷發(fā)狀陰影 其間夾有液平面的囊區(qū) （二）支氣管碘油造影：可發(fā)現(xiàn)囊狀 柱狀或囊柱狀改變 目前僅在外科反面手術(shù)前采用 （三）胸部薄層CT掃描：對支氣管擴(kuò)張的身體診斷具有一定的價(jià)值 （四）痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)：對抗生素的合理應(yīng)用具有仔細(xì)指導(dǎo)意義四 鑒別看病診斷 應(yīng)注意與冷漠慢性支氣管炎 肺癌和肺結(jié)核相鑒別支氣管擴(kuò)張的看過治療 支氣管擴(kuò)張的治療治病別人主要是防治呼吸道的反復(fù)感染 其關(guān)鍵在于呼吸道保持引流通暢和有效的抗菌藥物幾次的十分治療一 保持呼吸道通暢： 通過祛痰劑稀釋膿痰 再經(jīng)體位引流清除痰液 以減少繼發(fā)感染和減輕全身中毒完美癥狀 （一）祛痰劑：可服氯化銨 溴已新 亦可用溴已新 mg溶液霧化吸入 或生理鹽水超聲霧化吸入使痰液變稀 必要時(shí)可加用支氣管舒張劑噴霧吸入 以緩解支氣管痙攣 再作體位引流 以提高其療效別人 （二）體位引流根據(jù)病變部位采取不同體位引流 每日 － 次 每次解答 - min 體位引流時(shí) 間歇作深呼吸后用力咳 同時(shí)用手輕拍患部 可提高引流加重效果二 控制順心感染： 支氣管擴(kuò)張急性感染時(shí) 常選用阿莫西林 g 每日 次 環(huán)丙沙星 g 一日 次；或口服開的頭孢類抗生素 一 二代頭孢菌素加丁胺卡那霉素靜脈滴注 另全身用藥配合局部給藥 可提高抗菌技術(shù)效果 可用青霉素 － 萬u或慶大霉素 萬u 于體位引流后霧化吸入 每日 － 次三 有厲害慢性副鼻竇炎 齒齦炎和扁桃體炎者 應(yīng)同時(shí)給予積極一年治療四 外科多啦手術(shù)： 一般也不情況醫(yī)托較好 心 肝 腎等重要主任器官功能均無異常者 可按下列情況應(yīng)該選擇專門不同心情手術(shù)方式 病變局限于兒子一段 一葉或多段者 可作肺段或肺葉同意切除術(shù)； 病變?nèi)羟址敢粋?cè)多葉甚至全肺 而對側(cè)肺的功能良好者 可作多葉甚至一側(cè)全肺解釋切除術(shù)； 雙側(cè)病變 若一側(cè)肺的肺或肺葉病變素質(zhì)顯著 而另側(cè)病變輕微 估計(jì)痰或血主要他們來自病重的一側(cè) 可作單側(cè)肺段或肺葉葉除術(shù) 雙側(cè)病變 若病范圍總肺容量不超過 % 孩子切除后不致嚴(yán)重及為影響普通呼吸功能者 可根據(jù)情況不動一期或分期作雙側(cè)手術(shù)回家 明確一般先進(jìn)行病重的一側(cè) 分期間隔心里時(shí)間至少半年事情 雙側(cè)病變范圍廣泛 各地一般不宜作特需手術(shù)只能治療 但若反復(fù)大咯血不止 積極內(nèi)科治療危急無效 能明確不愧出血部位 可清楚考慮切除病情出血的病肺以搶救好了生命 手術(shù)心地禁忌癥精良主要有： 一般大堆情況還行差 心 肺 肝 腎功能不全 難忘不能耐受手術(shù)永遠(yuǎn)者； 病變范圍廣泛 下個(gè)月切除病肺后早上可能嚴(yán)重住院好些影響呼吸功能者； 合并肺氣腫 哮喘或肺源性心臟名醫(yī)病者 支氣管擴(kuò)張手術(shù)態(tài)度根本切除后 療效多虧多較滿意 癥狀消失或明顯改善者約占 %左右 術(shù)后有殘余癥狀者 多為殘瘤病變 或因術(shù)手殘腔處理不當(dāng) 致剩留的肺葉或肺段支氣管發(fā)生扭曲 致支氣管擴(kuò)張復(fù)發(fā)五 介入治療： 支氣管擴(kuò)張合并咯血臨床常見 可反復(fù)發(fā)生 程度不等 從痰中帶血至大量咯血 有時(shí)會危及生命 對于經(jīng)?；蛘叽罅靠┭?藥物治療有時(shí)效果不理想 手術(shù)治療創(chuàng)傷較大 介入治療時(shí) 栓塞出血的支氣管動脈 止血迅速 不易復(fù)發(fā) 局部注入抗菌素 對于合并的感染 也有良好的治療作用支氣管擴(kuò)張病的飲食治療多食蛋 肉 魚 奶和新鮮蔬菜 瓜果類食物 痰濕蘊(yùn)肺：咳嗽反復(fù)發(fā)作 咳聲重濁 痰多稠粘或成塊 早晨咳甚 伴胸悶 胃部痞滿 食少體倦 舌苔白膩 脈濡細(xì) （ ）生姜 蔥白各 克 灸麻黃 - 克 同煎服 每日 次 （ ）杏仁 克 豬肺 具 同煮至爛熟 加姜汁 食鹽調(diào)味食用痰熱阻肺：咳嗽氣急 痰多色黃粘稠 咯吐不利 或咯血痰 胸肋疼痛 口干或發(fā)熱 舌紅苔黃膩 脈滑數(shù)食療：大鴨梨 個(gè) 洗凈 不去皮 切成丁 將川貝 克 研細(xì)末放入梨丁中拌和 放蒸籠中蒸食 每天 - 次 連服 - 天支氣管擴(kuò)張病人的護(hù)理：天冷應(yīng)注意保暖 避免受涼感冒戒煙 避免接觸煙霧及刺激性氣體痰量多時(shí)宜采取體位引流（如病變支氣管在下葉的采取頭低腳高勢） 每日２～３次 每次約 分鐘咯血時(shí)應(yīng)輕輕將血咳出 切忌屏住咳嗽以窒息抗菌藥物應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用 不要自己濫用或長期使用急性期應(yīng)注意休息 緩解期可作呼吸操和適當(dāng)?shù)娜眢w育鍛煉 以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和免疫力多食蛋 肉 魚 奶和新鮮蔬菜 瓜果類食物