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劉小霞副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院贛州醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。臨床表現(xiàn)：慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，可在白天或夜間咳嗽，無氣喘、呼吸困難，肺通氣功能及呼氣峰流速變異率（PEFR）正常，無氣道高反應(yīng)性的證據(jù)。診斷：EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分表現(xiàn)類似CVA，體格檢查無異常發(fā)現(xiàn)，診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查?（1）慢性咳嗽?（2）X線胸片正常。?（3）肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測陰性，呼氣峰流速日間變異率正常。?（4）痰細胞學(xué)檢查嗜酸粒細胞比例≥3%?（5）排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病。?（6）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。治療：EB對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松（每次250～500g）或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服，每天10～20mg，持續(xù)3～5天。支氣管舒張藥治療無效。2023年03月13日
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楊娜副主任醫(yī)師 遼陽市第三人民醫(yī)院 過敏反應(yīng)科 過敏性咳嗽是由過敏原誘發(fā)的呼吸道過敏疾病，常見于兒童和青年，因為過敏性咳嗽癥狀和支氣管炎非常相似，很容易誤診誤治，那么過敏性咳嗽和支氣管炎癥狀有哪些區(qū)別呢？過敏性咳嗽又稱為咳嗽變異性哮喘，和哮喘的發(fā)病機制一樣，但是癥狀以咳嗽為主并沒有喘，多數(shù)是由吸入過敏原過敏誘發(fā)，如塵螨，霉菌，花粉，貓狗皮屑等，不同的過敏原誘發(fā)癥狀的時間可分為常年發(fā)作和季節(jié)性發(fā)作，如秋季野草花粉可表現(xiàn)為夏秋季出現(xiàn)反復(fù)咳嗽。過敏性咳嗽特點為干咳或者少量白痰，夜間重，不喘，不發(fā)熱，無咽痛和周身癥狀，多數(shù)伴有過敏性鼻炎，結(jié)膜炎，抗生素效果不好。過敏原篩查吸入過敏陽性。支氣管炎發(fā)作開始會有咽痛，關(guān)節(jié)痛，乏力等周身癥狀，部分人會發(fā)熱，咳嗽白天夜間均重，病毒和支原體感染有少量白痰或者無痰，如果合并細菌感染可有黃痰。一般沒有過敏性鼻炎和結(jié)膜炎的癥狀。過敏原陰性。而只有細菌和支原體感染誘發(fā)的支氣管炎才適合抗生素治療，病毒誘發(fā)抗生素?zé)o效。所以，一定要到?？凭驮\，明確診斷后才能合理治療，千萬不要濫用抗生素！2022年12月05日659
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 慢性支氣管炎往往冬春季發(fā)作咳嗽，氣喘，活動后加重。多數(shù)與吸煙有關(guān)，突發(fā)加重多數(shù)與受涼感冒相關(guān)。部分慢性支氣管炎病人可見腳踝部，甚至于整個小腿腫脹。那么腳腫原因是什么呢？多數(shù)病人是雙側(cè)腳腫，壓之可凹。這種情況多為肺源性心臟病右心功能不全，是由于慢性支氣管炎，支氣管痙攣和缺氧導(dǎo)致肺動脈高壓，右心輸出阻力增高引起。通過控制肺部感染，解除氣道痙攣，并且吸氧，從而改善缺氧，即可降低肺動脈壓和改善心功能。同時適當(dāng)使用一些利尿藥（過多使用不利于排痰），能夠消除水腫。少部分病人單側(cè)腳腫，有時伴下肢脹痛，可能因為下肢深靜脈血栓。慢性支氣管炎病人長期缺氧，紅細胞代償性增高，導(dǎo)致血粘度增高，加上加重期臥床，下肢容易發(fā)生血栓。下肢血管彩超可判斷是否有血栓。血栓需要抗凝治療，部分需要溶栓等治療，關(guān)鍵是預(yù)防血栓脫落導(dǎo)致肺動脈栓塞。2022年06月12日563
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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 長期痰多的人一般是鼻子、咽喉或者氣管、支氣管、肺部有不同程度的感染造成的。少部分的人可能有胃食道反流的情況。對于這些情況，有的人會適應(yīng)，覺得對自己影響不大。有的人會比較敏感，覺得這種情況影響到自己的社交，非常的煩惱。 這種情況一般來說，如果自己有意愿的話，耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生還是建議大家能通過合理的途徑來消除這種情況。 一般來說，這種情況需要通過醫(yī)學(xué)的干預(yù)和生活方式的改變兩種途徑，大部分人是可以治愈的，即使沒有完全治療，通過干預(yù)也是可以好轉(zhuǎn)的。 我們首先來說說醫(yī)學(xué)干預(yù)。這種情況一般可以在耳鼻喉科評估一下，看看有沒有炎癥以外的問題?？梢宰鰝€電子喉鏡看得就非常清楚了。如果就只是炎癥的話，耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生目前采用的是局部免疫調(diào)節(jié)的治療方案，這種方法一般是通過把藥物注射到病變部位，調(diào)節(jié)炎癥狀態(tài)和免疫反應(yīng)，這樣患者可以在較短期內(nèi)取得比較明顯的改善和治療效果。 其次更為重要的是生活方式的改變，一般包括堅持鍛煉身體、保證充足的睡眠、避免吃生冷的食物和刺激性食物。體質(zhì)的改變和增強是咽喉疾病徹底根治的基礎(chǔ)，在這方面，多點跑步、打球等運動都是可以的。不要熬夜是保證咽喉健康的基礎(chǔ)性要求，不熬夜，咽喉的免疫力會逐漸地恢復(fù)，會少受到外邪的入侵。 通過以上的綜合治療，絕大多數(shù)長期痰多的人都會得到較大的改善、甚至完全恢復(fù)正常。耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生再次提醒大家，良好的生活習(xí)慣是健康的基石，控制飲食、多點鍛煉、充足睡眠是我們保證健康的基本要求。2021年10月19日1839
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 嗜酸粒細胞性支氣管炎因是一種氣道炎癥性疾病，但范圍較為局限，發(fā)病機制不清，目前認為起病可能與環(huán)境中的致敏原以及職業(yè)暴露有關(guān)。部分患者合并有過敏性鼻炎。 臨床表現(xiàn)如下： 慢性刺激性咳嗽，常是唯一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，多為白天咳嗽，少數(shù)伴有夜間咳嗽，無氣喘、呼吸困難。 對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。 醫(yī)生看診查體時沒有異常發(fā)現(xiàn)。 胸部X線、CT等影像學(xué)檢查完全正常。 嗜酸粒細胞性支氣管炎患者的肺通氣功能、支氣管激發(fā)試驗、呼氣峰值流量變異率均正常，缺乏類似哮喘的氣道高反應(yīng)性和可逆氣流受限的客觀依據(jù)。 這種疾病的首選治療是吸入性糖皮質(zhì)激素，我們用這種“抗炎藥”對抗氣道的炎癥反應(yīng)。2021年08月30日1553
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 某些呼吸道疾病常會導(dǎo)致我們咳痰，那么痰液是如何產(chǎn)生的呢？痰液的顏色與呼吸道疾病又有什么關(guān)聯(lián)呢？ 一、痰液的產(chǎn)生 氣管、支氣管的內(nèi)壁覆蓋著一層由纖毛柱狀上皮細胞、杯狀細胞等組成的黏膜，黏膜下層又含有較多的黏液腺和漿液腺，腺體導(dǎo)管開口于粘膜表面。正常情況下，杯狀細胞和腺體分泌少量黏液覆蓋在粘膜表面，起到濕潤保護作用。如果吸入氣管、支氣管內(nèi)的塵埃顆粒、細菌、其他異物等，通過黏液粘附、纖毛擺動，把他們排到氣管上端，刺激神經(jīng)末梢感受器，引起復(fù)雜協(xié)調(diào)的咳嗽動作，從而將混合物從口腔吐出，即是痰液。 當(dāng)氣管、支氣管和肺組織等被致病菌感染發(fā)生炎癥時候，大量的炎性細胞浸潤，血管擴張，黏膜充血、水腫，滲出增多，黏液分泌量增多，同時一些組織細胞變性壞死，那么黏液和壞死組織就組成了膿痰。 不同的細菌感染，不同的疾病就可能出現(xiàn)不同顏色、不同性狀的痰液。 二、痰液顏色與呼吸道疾病密切相關(guān) 1. 白色黏液性痰 如急、慢性支氣管炎患者，在咳痰初期，一般只有白色黏液性痰或稀薄的無色黏液，也可能是黏度較稠、不易咳出的淺白色透明黏液。 2. 黃色 一般為膿性痰，表示呼吸系統(tǒng)有化膿性感染。多由支氣管炎、支氣管肺炎或肺部混合感染、肺結(jié)核等疾病引起，若病情進一步加重，則會出現(xiàn)黃綠色黏稠的塊狀或不透明的膿汁狀痰液，此時就要懷疑肺膿腫、慢性支氣管炎、支氣管擴張、空洞型肺結(jié)核合并嚴(yán)重感染等病癥。 3. 鐵銹色 常見于肺炎鏈球菌引起的大葉性肺炎，是其特征之一。但也可見于肺梗塞。 4. 紅色或棕紅色 痰內(nèi)有血液或血紅蛋白，見于肺癌、 肺結(jié)核、支氣管擴張等；肺吸蟲病的患者可有棕紅色爛桃樣痰，肺的壞死組織分解所致；急性肺水腫的痰液常呈粉紅色泡沫狀；肺炎克雷白桿菌肺炎患者可有磚紅色膠凍痰。 5. 棕褐色 見于阿米巴肺膿腫，或阿米巴肝膿腫破入支氣管時。 6. 綠色 多見于肺部銅綠假單胞菌、嗜血桿菌感染者；嚴(yán)重黃疽病人亦可出現(xiàn)綠色痰液。 7. 黑色或灰色 常見于各種肺塵埃沉著癥（如炭末、煤灰、 鐵末、石粉等沉著），吸煙過多者或生活于富有煙灰環(huán)境中健康人的痰中。 8. 乳白色痰 則可能因長期大量用抗生素，細菌被抑制，白色念珠菌大量繁殖導(dǎo)致的真菌性呼吸道疾病。 9. 藍色痰液 少見，可能與吸入藍色顆粒物、食入藍色物質(zhì)時殘留口腔所致。 一般把透明或泡沫狀視為黏痰，而黃色、綠色、棕色、鐵銹色等均歸為膿痰 。痰液顏色是較容易觀察的臨床現(xiàn)象 ，膿痰常常是呼吸道疾病加重期細菌感染的潛在標(biāo)志 。 有人對慢性支氣管炎和支氣管擴張患者痰液顏色與中性粒細胞炎癥反應(yīng)物，包括形成痰液綠色的綠過氧化特酶（MAO）水平的相關(guān)性進行了研究，結(jié)果顯示：痰液顏色越加深，MAO 在痰液中含量越高，MAO 的濃度與炎癥細胞水平顯著相關(guān)（如組織蛋白酶、白介素 8、白三烯 B4 等增高）。 因此膿痰預(yù)示出現(xiàn)新的或重要細菌感染。因此，有人認為可以將膿痰作為辨別細菌與非細菌性惡化的簡單參數(shù) 。 對于慢性呼吸道疾病如慢阻肺，嚴(yán)重急性發(fā)作患者病因多可能是細菌感染導(dǎo)致，痰顏色的不同細菌譜不一樣 ，深色痰液更提示為革蘭氏陰性菌感染。 痰液顏色對于判斷病情輕重具有一定參考價值 ，然而 ，由于痰液顏色描述多為主觀性，僅憑痰液顏色選用抗菌素多少有些的經(jīng)驗主義成分 ，臨床工作中還需要結(jié)合相關(guān)炎性指標(biāo)實驗室檢查來更精準(zhǔn)的選用藥物。2021年08月18日7095
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張波主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 呼吸科 對于血液腫瘤患者來說，往往會面臨一些肺部并發(fā)癥的大難題：到底是排異，還是感染?移植后肺部并發(fā)癥，如何控制？如何控制肺部損傷，避免影響后續(xù)治療？血氧一直掉，到底是為什么……通過線上答疑的形式，高博呼吸與感染診療會診中心、北京博仁醫(yī)院呼吸與危重癥資深專家張波教授免費為【高博呼吸診療中心張波教授患者群】內(nèi)的患者們送去一份大禮——抗“排”攻略，幫助患者們解答治療過程中遇到的種種難題。我們特別整理出直播答疑中血液腫瘤患者最為關(guān)心的一些問題，結(jié)合相關(guān)病例，為廣大患友進行專業(yè)科普解答~慢性排異有很多種，籠統(tǒng)叫肺排，而肺排里邊比較經(jīng)典的，或者說能代表肺排的一個標(biāo)志性的，就是BO，叫閉塞性細支氣管炎。其實慢性肺排還包括很多，如慢性的肺纖維化，還有很多其他的各種各樣的表現(xiàn)，肺有一種病叫彈力纖維增生癥，表現(xiàn)在肺尖，肺尖的胸膜下有些纖維化。還有慢性嗜酸粒細胞肺炎，還有一些特發(fā)性肺炎綜合癥等等，都屬于肺排的一些表現(xiàn)。BO如何確診？2014年美國NIH修訂BOS診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺活檢病理診斷：小氣道纖維沉積或小氣道滿足BOS診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)無肺活檢病理時臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①FEV／肺活量<0.7，或<90% CI／[FVC或SVC二者最大值]；②FEV占預(yù)計值%<75%，與2年以內(nèi)及移植前比較，F(xiàn)EV不可逆下降≥10%；③根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病原學(xué)檢查可除外感染；④存在以下表現(xiàn)之一：確診慢性GVHD；或呼氣相CT可見空氣陷閉征；或高分辨率CT可見小氣道壁增厚或支氣管擴張；或肺功能顯示氣體陷閉，殘氣量占預(yù)計值％>120％；或殘氣量／肺總量升高>90%CI。移植后BO常伴發(fā)潛在的cGVHD。早期癥狀包括如干咳、呼吸困難、喘鳴，無發(fā)熱(除合并感染)，約20%患者無明顯癥狀。進展階段癥狀主要有漸進的呼吸困難，體力活動明顯受限。除了肺部體征外，患者有cGVHD表現(xiàn)，如皮膚干燥，眼干、口干等。有少數(shù)患者起病急驟，在幾個月內(nèi)病情惡化 致呼吸衰竭死亡。臨床上將這類臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、肺功能檢查基本符合BO的疾病統(tǒng)一命名為閉塞性細支氣管炎綜合征（BOS）。肺功能檢查是診斷、監(jiān)測BO病情發(fā)展和療效的主要指標(biāo)之一。CT掃描提示有空氣潴留、支氣管擴張、支氣管壁增厚、氣道的不規(guī)則和擴張，以及馬賽克征。HRCT表現(xiàn)：直接征象-管擴張、管壁增厚、管腔阻塞；間接征象-馬賽克征。肺活檢是BO診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但在臨床開展有一定局限。我們確定BO，雖然有明確的標(biāo)準(zhǔn)，但是在真正確診BO上，一定要非常慎重。很多人肺功能稍微變化一點，氧飽和度稍微變化一點，就來問我是不是BO。確診BO，肺功能是金標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)做參考，而且還需參考肺功能的很多指標(biāo)，這些指標(biāo)要共同達到，醫(yī)生才能說這是個BO。肺功能受多種因素的影響，比如說有痰堵塞，或是在化療后或者進倉后的預(yù)處理，還有接觸過放療，這些都會造成肺臟的損傷。肺臟損傷，都會導(dǎo)致肺功能的下降，所以不要輕易診斷成BO。BO的診斷，一定要由專業(yè)的醫(yī)生來做明確的判斷?；颊吲笥巡灰约簩μ柸胱駝t不但增加了心理負擔(dān)，對治療的負擔(dān)也非常重。所以BO的診斷大家一定要慎重。BO如何用藥？整體來看還沒有特效藥物，但是現(xiàn)在也有很多辦法，有一線治療，二線治療，還有三線治療：一線治療就是發(fā)病初期，基本的處理就是用激素。發(fā)現(xiàn)肺功能下降以后，用糖皮質(zhì)激素（強的松或者甲潑尼龍）加上抗排異藥物（常見的有環(huán)孢素，驍悉，他克莫司）這些藥物來進行治療。一般情況下發(fā)病初期，激素用量比較大，至少是每公斤體重每天吃一個毫克左右。為了減少激素的用量，我們可以采取一些激素替代的藥物，比如吸一些支氣管擴張藥，舒利迭、信必可這兩種藥都含有一些激素，通過呼吸道吸入來減少副作用，增加局部濃度。很多人對激素的耐受性比較差，服用之后血糖、血壓高，睡不著覺，總是失眠，肥胖，還有骨質(zhì)疏松等一些副作用，這種情況下，就需要用其他的抗排異藥物來替代。國外在早期用阿奇霉素來進行治療。如果一線治療效果不好，考慮適用二線、三線治療。用藥控制后，肺功能仍然在下降，應(yīng)當(dāng)如何調(diào)整如果用藥后肺功能仍在下降，那就已經(jīng)進入二線或者三線治療。二線方案就是我們常用的這些免疫抑制劑，比如西羅莫司、伊馬替尼。蘆可替尼這個藥，大家用得很多，但是對肺排的效果（不好說）。到我門診來看病的這么多患者，基本上都是吃著蘆可替尼來的，有的人劑量完全是夠的，一天兩次的劑量。有的人出現(xiàn)了副作用，減到一天一次。也有極少數(shù)加入蘆可替尼以后，肺功能改善的。我想大家對蘆可替尼這個藥，對其他排異的效果是值得肯定的，特別對皮膚粘膜的排異相對比較好。但是在肺排上，目前確實沒看到太好的療效。所以我建議，還是再調(diào)整其他免疫抑制劑，如果肺功能還是下降的話，一定要像我剛才講的，二線或三線的藥物要及早替換，要不然的話，肺功能下降得更快。具體如何調(diào)整，可以和移植科醫(yī)生再商量一下，我們有很多選擇，我們剛才講了一線的FK506、驍悉、環(huán)孢、硫唑嘌呤這類藥物，還有過去的老藥甲氨喋呤。第二就是各種各樣的伊馬替尼，這類藥物。再一個是美羅華藥物，第三是伊布替尼，西羅莫司，還有羥氯喹。這些藥物都可以進行一個有機的組合，一般選這幾個藥物的兩到三種。每個藥的劑量可以稍微小一些，看對肺功能有沒有改善。即使沒有改善，但是肺功能下降的速度減慢，這也是勝利。血氧掉了，就要調(diào)藥嗎？如果是閉塞細支氣管炎（BO），很多患者都知道要長期吃藥，不吃藥會引起排異的加重。這部分病人需要終身服藥，但服藥強度可能要權(quán)衡利弊。我發(fā)現(xiàn)很多患者和家屬都非常追求完美，一定要把氧飽和度維持在99、98，一到95、94就不可接受。因為氧飽和度的問題，就拼命調(diào)整免疫抑制劑的強度，只要氧飽和度一低就加激素，或者加抗排異藥物，其實這種方法是值得商榷的。我們說正常人的氧飽和度，在97左右，很少能達到100，97、98就夠用了。一般情況下我們氧飽和度底線能達到92、93，基本就夠用。對應(yīng)的氧分壓在70左右就可以夠用。所以我建議患者不要以氧飽和度這個指標(biāo)來決定我們抗排異治療的強度，這是非常重要的。因為每個患者的目標(biāo)不一樣，付出的代價也就不一樣。目標(biāo)越高，付出的代價也大，抗排異的力度越強，最終導(dǎo)致藥物的毒性累積得也越多，還有很多感染的風(fēng)險也越高，一旦發(fā)生感染以后，排異就沒法治了，因為很多藥都必須要停掉，才能集中精力來對付感染，所以這時候排異反而會加重。所以大家要找一個平衡，這非常重要。重度BO并不是用藥越多越好重度BO，如果在判斷所有的免疫抑制劑治療無效的情況下，免疫抑制劑的強度一定不要太強，維持一個基礎(chǔ)量就可以了。因為很多BO可以存活很多年，唯一就是生活質(zhì)量稍微差一點，但是他可以實現(xiàn)長期生存，不會有太多的生命危險。但是如果說為了逆轉(zhuǎn)肺功能而加了很多藥，那么一旦有了感染，后面的治療就非常困難了。沒有更好的辦法來處理BO，反而會適得其反。所以大家一定要關(guān)注這個平衡。所以，我想給大家做一個提示，用藥不是越多越好，要有針對性、要有選擇性。像這種情況，我們一定要和醫(yī)生共同商量，把不必要的藥減掉它，不該用的藥不要用，盡可能用最少的藥對癥治療，針對性地治療、精準(zhǔn)治療，這才能對你的病情有益。重度BO后續(xù)如何生活，如何調(diào)整鍛煉和飲食？靠鍛煉得到恢復(fù)可能很困難。BO的定性按肺功能的標(biāo)準(zhǔn)，一秒率百分比達到30%以下為重度，40%到50%是中度，60%是輕度，一般是這樣。但是很多情況下，肺功能的標(biāo)準(zhǔn)和病人的實際情況會不一樣。有的患者肺功能比較差，已達到重度的標(biāo)準(zhǔn)，但是生活水平、生活質(zhì)量暫時沒問題，走路時稍微有點氣短。所以說癥狀和肺功能并不是完全匹配、完全成正比。這時候一定要相信患者的癥狀，治療時不要強度太大；太強往往意味著又加很多免疫抑制劑。所以我想，一定要綜合判斷、綜合處理，不要單一依賴一個指標(biāo)。因為人是一個完整的有機的整體，雖然肺的氣道堵了，但人體代償能力也很強。如果生活沒有很明顯的受累、沒有很明顯的機能下降的話，我們也不需要太過度的干預(yù)它。2021年01月07日15235
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