臨床工作中經(jīng)常遇到患者拿著診所化驗(yàn)的肺炎支原體抗體報(bào)告說(shuō)自己是肺炎支原體感染了！這是非常錯(cuò)誤的觀點(diǎn)。肺炎支原體包括肺炎支原體IgG抗體與肺炎支原體IgM抗體，前者表示既往肺炎支原體感染，后者表示近期肺炎支原體感染。需要說(shuō)明的是即使肺炎支原體IgM陽(yáng)性，也不能說(shuō)明您現(xiàn)在就是肺炎支原體感染，因?yàn)槿绻鼉扇齻€(gè)月內(nèi)感染過(guò)肺炎支原體，那么可能肺炎支原體IgM抗體會(huì)持續(xù)一段時(shí)間。由于肺炎支原體可以像病毒一樣在家人、同學(xué)、同事之間傳染，所以肺炎支原體感染非常普遍。確診肺炎支原體最可靠的檢查是痰肺炎支原體核酸檢測(cè)。此外肺炎支原體肺炎胸部CT表現(xiàn)非常有特點(diǎn)，有經(jīng)驗(yàn)的呼吸科醫(yī)生一看胸部CT就能猜到肺炎支原體肺炎不排除。所以大家千萬(wàn)不要拿著肺炎支原體抗體報(bào)告就說(shuō)自己是肺炎支原體感染啦。您明白了嗎？

崔小胖課堂開(kāi)講啦，拿好本本坐端正。如常一樣，詩(shī)人的基因又開(kāi)始騷動(dòng)了。?????????????????????????????????????狡猾的支原體??????????????????????????????????新中國(guó)崔小胖（1988-）?????????支原體咳頻且隱，臨床癥狀重難尋。肺部體征無(wú)顯現(xiàn)，影像異常令人驚。????????密咳連連聲不斷，難覓其蹤隱又深。高熱胸痛皆相伴，唯有影像露真形。?????????淡片陰影增密度，肺紋增粗顯分明。治療需得及時(shí)行，莫待病情再加重。支原體（MP）感染全年散發(fā)，我國(guó)北方以冬季、南方則以夏秋季為多，每3~7年有一次流行高峰。在社區(qū)、但近年來(lái)流行趨勢(shì)有“紊”的表現(xiàn)，去年全國(guó)范圍內(nèi)支原體流行，就目前進(jìn)入10月份以來(lái)，臨床支原體肺炎又在“爆發(fā)性”增長(zhǎng)。短短幾天，醫(yī)院又到了一床難求的地步。而且是全人群感染（家庭式爆發(fā)）。什么是支原體？怎么傳播？介于細(xì)菌和病毒之間的微生物，支原體屬，是能夠進(jìn)行自我復(fù)制的、有能力在體外不依靠活體細(xì)胞而生存的最小微生物。MP患者是主要的傳染源，通過(guò)飛沫（口罩的重要性體現(xiàn)出現(xiàn)了）經(jīng)呼吸道傳播，各年齡段人群對(duì)其普遍易感，兒童則是最易感的人群。什么癥狀呢？（這里就體現(xiàn)出支原體的狡猾了）狡猾一：肺部聽(tīng)診（醫(yī)生臨床判斷肺炎的基本依據(jù)）：典型可聞及固定中西濕啰音（典型癥狀），尤其以背部?jī)纱蜗路郊凹怪鶅膳暂^多。但是在支原體這里不太適用，因?yàn)榻苹闹гw“進(jìn)化到”肺里面聽(tīng)診完全沒(méi)問(wèn)題（無(wú)啰音/無(wú)喘鳴/無(wú)痰鳴），但實(shí)際上肺里面已經(jīng)大片“實(shí)變(白肺）”了。狡猾二：提到肺炎的癥狀？家屬第一反應(yīng)是什么？咳嗽唄！沒(méi)錯(cuò)，就是咳嗽。而且支原體典型的咳嗽時(shí)，劇烈咳嗽，類似于百日咳的咳嗽。但是支原體又“變了”，臨床不少于10%左右的孩子，單純發(fā)熱，而且發(fā)熱也“狡猾”，可能燒1天，你吃了藥，體溫正常2-3天了，在你以為痊愈的時(shí)候，突然又高熱。狡猾三：如何判斷痊愈了呢？通常意義上“不燒了，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)了”基本痊愈了。但是支原體又開(kāi)始搞事了，體溫正常好幾天，咳嗽基本消失了，復(fù)查肺部CT反而顯示進(jìn)展了。肺部恢復(fù)情況明顯落后于臨床癥狀。面對(duì)狡猾如一、二、三等如何向家屬解釋呢？下面是日常工作中存在的對(duì)話（沒(méi)有針對(duì)任何人，只是舉例）患兒一：家屬說(shuō)，孩子咳嗽好幾天了，吃了幾天止咳消炎藥了都不見(jiàn)好，怎么辦呢，崔小胖你給看看？崔小胖：各種問(wèn)診，聽(tīng)診下來(lái)。的確沒(méi)有明顯異常，除了咳嗽，沒(méi)有任何其他癥狀，孩子精神、飲食倍好。這時(shí)候針對(duì)目前尤其是進(jìn)入10月份以來(lái)的門診經(jīng)驗(yàn)，我的建議是做一個(gè)肺部CT或胸片。家屬說(shuō)（家屬懂得越來(lái)越多，說(shuō)明國(guó)民素質(zhì)越來(lái)越高）：崔大夫，你聽(tīng)診肺里面有事嗎？不是沒(méi)事嗎？前面幾個(gè)醫(yī)生也說(shuō)沒(méi)事？有必要肺部CT嗎（費(fèi)錢不說(shuō)，孩子還吃射線）。崔小胖會(huì)頂著壓力（我也不能確定百分百是肺炎）解釋上面的情況。結(jié)果會(huì)有兩部分，一部分家屬半信半疑的接受肺部CT，結(jié)果也有三種，一種證實(shí)是肺炎，找到原因了，家屬松了一口氣；一種是沒(méi)有肺炎，家屬?zèng)]有說(shuō)其他的開(kāi)藥回家繼續(xù)口服藥物；還有一種（崔小胖的壓力就在這），家屬一看沒(méi)有肺炎，本來(lái)就不太想做，結(jié)果肺里面沒(méi)事，家屬情緒會(huì)很大，極端家屬上來(lái)一個(gè)投訴。這種事情，崔小胖只能說(shuō)，這種檢查，確實(shí)不能百分百做到準(zhǔn)確預(yù)判，但是確實(shí)很有必要，一部分孩子會(huì)吃虧了，但是很大部分孩子會(huì)因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)即使獲益?；颊叨杭覍僬f(shuō)，孩子發(fā)熱好幾天？也吃藥了，也打針了？還是反復(fù)燒？怎么辦？會(huì)不會(huì)把孩子燒壞了？崔大夫趕緊給看看。崔小胖們：詳細(xì)查體及問(wèn)題，查看化驗(yàn)等，確實(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯感染灶。怎么辦呢？我的建議積極尋找感染灶，而目前的門診就診形勢(shì)，支原體這一塊占有很大比例，所以我建議現(xiàn)在呼吸道開(kāi)始找病灶，完善胸片或CT(如果孩子能配合首選）。家屬說(shuō)（現(xiàn)在家屬懂得越來(lái)越多）：崔大夫，肺炎一般不都有咳嗽嗎？我家只發(fā)熱，會(huì)是肺炎嗎？有不明白提出來(lái)，很正常。這也是大部分家屬的疑惑。崔小胖們：會(huì)耐心解釋，不明原因發(fā)熱的診治流程等等，其中影像學(xué)檢查就是其中重要的一條。結(jié)果也和上面一樣，查出肺炎家屬送了一口氣（崔小胖醫(yī)術(shù)還行）、沒(méi)有查出來(lái)（大部分家屬心里默默畫圈圈，少部分家屬直接當(dāng)面畫圈圈）。在這里我說(shuō)一句話吧，說(shuō)錯(cuò)了大家也多理解。因?yàn)槲乙采砑娑鄠€(gè)身份：醫(yī)生、患者（自己生病看病時(shí)）、患者家屬（家人不舒服時(shí)）。各行各業(yè)大部分從業(yè)者，都是因?yàn)闊釔?ài)，才從事的，我不否認(rèn)醫(yī)療行業(yè)的少許“壞豆"。但是我相信醫(yī)療行業(yè)工作者中絕大部都心存仁心。我們要明白一個(gè)事情，我和你無(wú)冤無(wú)仇，為什么不給你好好看病，非給你往壞里看呢。如果有這樣的人，他不應(yīng)該叫做壞醫(yī)生，而應(yīng)該叫做壞人。本文只作為科普，也就代表崔小胖自己的工作總結(jié)及經(jīng)驗(yàn)，不作為大家看病的依據(jù)。后面崔小胖，會(huì)分享如何診斷以及治療、預(yù)后等等。拜托大家一個(gè)事：多多關(guān)注、分享、點(diǎn)贊。

首先認(rèn)識(shí)一下肺炎支原體，肺炎支原體是支原體的一種，支原體屬于原核細(xì)胞中最小的，因能形成有分支的長(zhǎng)絲而得名，它沒(méi)有細(xì)胞壁，這一點(diǎn)大家需要注意，因?yàn)闆](méi)有細(xì)胞壁，所以作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物是無(wú)效的，如青霉素類，最為大家熟悉的是青霉素V鉀片、阿莫西林等，其次是頭孢菌素類，這一類口服藥物較多，比如頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢地尼、頭孢克肟、頭孢拉定等；肺炎支原體可以從正常人呼吸道黏膜上分離出，因此呼吸道分泌物標(biāo)本檢出肺炎支原體，不能就確定為肺炎支原體感染，需要結(jié)合其他臨床檢查結(jié)果評(píng)價(jià)。肺炎支原體肺炎多發(fā)生于青壯年無(wú)基礎(chǔ)疾病患者，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳，血常規(guī)顯示白細(xì)胞總數(shù)正常范圍，中性粒細(xì)胞比例不高。因此發(fā)熱、咳嗽患者，查血常規(guī)顯示白細(xì)胞正常，注意肺炎支原體感染，尤其是干咳久治不愈者。肺炎支原體感染后可引起機(jī)體免疫應(yīng)答，產(chǎn)生抗體，首先出現(xiàn)IgM抗體，然后出現(xiàn)IgG、IgA抗體；IgM抗體在發(fā)病1周內(nèi)出現(xiàn)，在發(fā)病后6天內(nèi)，肺炎支原體IgM陽(yáng)性率30%以下，1個(gè)月達(dá)最高水平，維持時(shí)間較長(zhǎng)，6~12個(gè)月消失；特異性IgG抗體維持時(shí)間1.5~2年；肺炎支原體的存在，對(duì)疾病恢復(fù)及防御再次感染有一定作用；呼吸道局部分泌的IgA抗體對(duì)防御再感染起重要作用，局部分泌性抗體消失后，即使血清抗體仍存在，也不能防止再次感染。通過(guò)檢測(cè)抗體可以幫助我們確定是否存在肺炎支原體感染，IgM、IgG抗體存在時(shí)間較長(zhǎng)，因此不能糾結(jié)于肺炎支原體抗體短時(shí)間轉(zhuǎn)陰，短期反復(fù)多次檢測(cè)肺炎支原體。肺炎支原體感染大約每隔4年就發(fā)生一次流行爆發(fā)，肺炎支原體主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播，在幼兒園、學(xué)校、家庭容易出現(xiàn)肺炎支原體的聚集性發(fā)病，其具有傳染性，但不屬于法定傳染病。對(duì)肺炎支原體有效的藥物，包括大環(huán)內(nèi)酯類藥物，如紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素、麥迪霉素等，曾經(jīng)是支原體肺炎的首選藥物，但自2001年日本首先從兒童患者的下呼吸道標(biāo)本中分離到大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體菌株以來(lái)，全球范圍內(nèi)肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率一直呈上升趨勢(shì)，北美地區(qū)已經(jīng)超過(guò)了10%，歐洲各國(guó)之間差別較大，意大利、英國(guó)已經(jīng)達(dá)到了20%左右，東亞地區(qū)是全球肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥情況最為嚴(yán)重的地區(qū)，其中日本和中國(guó)耐藥率均已達(dá)到了90%左右，我國(guó)普遍為高水平耐藥。大環(huán)內(nèi)酯類藥物初始治療失敗并不直接增加支原體肺炎的病死率，但卻會(huì)導(dǎo)致恰當(dāng)治療的延遲，進(jìn)而導(dǎo)致退熱和住院時(shí)間的延長(zhǎng)，少數(shù)患者也會(huì)因?yàn)榈貌坏郊皶r(shí)的有效治療而進(jìn)展為重癥肺炎，甚至危及生命。大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥支原體肺炎初治失敗，可選擇喹諾酮類和四環(huán)素類藥物，這兩類藥物耐藥率低。對(duì)于抗細(xì)菌治療后一般情況改善或部分改善但退熱緩慢的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行肺炎支原體相關(guān)病原學(xué)檢查。

前幾個(gè)月住院的肺炎清一色的都是支原體肺炎，反復(fù)高熱、頻繁劇烈的咳嗽、肺實(shí)變、大葉性肺炎、胸腔積液，真是太多了。很多患兒也都是給了阿奇霉素治療，但事與愿違，用了幾天阿奇霉素還是燒，最后加激素退燒，特別嚴(yán)重的還用了人免疫球蛋白、甚至支氣管鏡治療（家長(zhǎng)口中的“洗肺”）之前閱讀文獻(xiàn)就知道亞洲支原體對(duì)阿奇霉素的高耐藥率，今年真是領(lǐng)教了，少部分患兒用了阿奇霉素效果還是可以的，但大多數(shù)支原體肺炎的患兒用了阿奇霉素3天還是燒、癥狀沒(méi)有改善，最后也都無(wú)奈的加了激素。有了之前阿奇霉素治療效果差的經(jīng)驗(yàn)后，后面住院的支原體肺炎患兒，尤其是8歲以上的兒童，很多我都是直接給了口服多西環(huán)素的治療方案，效果還是不錯(cuò)的，口服的3天之內(nèi)都退燒了，而且后面也沒(méi)有加激素，順利出院。多西環(huán)素并不是什么新藥，它屬于四環(huán)素類藥物，但因?yàn)閷?duì)“四環(huán)素牙”的擔(dān)心，導(dǎo)致很多臨床醫(yī)生不敢用，8歲以下不敢用，甚至8歲以上也不敢用。最新的國(guó)內(nèi)兒童肺炎支原體診療指南（2023）對(duì)于多西環(huán)素是這樣說(shuō)的，由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童，8歲以下兒童屬于超說(shuō)明書用藥，需充分評(píng)估利弊，并取得家長(zhǎng)知情同意。很遺憾，絕大多數(shù)的臨床醫(yī)生為了安全起見(jiàn)，基本上會(huì)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，還是都在用阿奇霉素，即便耐藥，也還是繼續(xù)使用，甚至使用第二輪、第三輪，因?yàn)閲?guó)內(nèi)指南說(shuō)了，屬于超說(shuō)明書用藥，而且可能有副作用，臨床醫(yī)生不愿意冒險(xiǎn)給患者使用，所以最后很多患者還是接受了幾輪的阿奇霉素和激素治療。多西環(huán)素，和其他四環(huán)素類藥物不同，是唯一能用于8歲以下兒童的四環(huán)素類藥物，雖然8歲以下兒童重復(fù)使用或長(zhǎng)療程使用四環(huán)素類藥物，可引起永久性牙齒變色，但多西環(huán)素不太容易與鈣結(jié)合（這種結(jié)合方式可導(dǎo)致牙齒變色和骨生長(zhǎng)發(fā)育遲緩），短療程使用，多西環(huán)素引起牙齒染色的風(fēng)險(xiǎn)很低，所以，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)允許所有年齡兒童使用多西環(huán)素，療程≤21天。由于支原體肺炎阿奇霉素的高耐藥率，相信多西環(huán)素取代阿奇霉素指日可待。參考資料：UTD兒童肺炎支原體肺炎的合理分步方法-科學(xué)指引(sciencedirect.com)多西環(huán)素治療兒童大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺炎支原體肺炎的臨床療效-PMC(nih.gov)

1.肺炎支原體抗體IgM陽(yáng)性，不代表本次癥狀就一定是支原體引起的。2.肺炎支原體抗體IgM陰性，不能排除本次癥狀和肺炎支原體無(wú)關(guān)。3.如果癥狀早期（1周內(nèi)）化驗(yàn)肺炎支原體抗體IgM陰性，癥狀出現(xiàn)1周后復(fù)查肺炎支原體抗體IgM陽(yáng)性，到需要考慮支原體感染的可能性。4.對(duì)于不需要住院治療的肺炎兒童，通常沒(méi)有必要抽血去檢測(cè)肺炎支原體抗體IgM，因?yàn)闊o(wú)論陽(yáng)性還是陰性，都不能確診或排除支原體感染。5.診斷支原體肺炎，需要結(jié)合年齡、癥狀特點(diǎn)、影像特點(diǎn)(有時(shí)候不需要拍片)、肺炎支原體核酸結(jié)果綜合評(píng)估，對(duì)于癥狀疑似支原體感染的兒童，有條件的醫(yī)院可以做肺炎支原體核酸檢測(cè)。6.對(duì)于沒(méi)有肺炎的兒童，只是上呼吸道感染、支氣管炎，都不需要用藥去治療肺炎支原體。7.阿奇霉素通常作為兒童支原體肺炎的首選藥物，如果治療有效的話，口服3天或5天足夠，不需要間隔幾天再吃第二輪、甚至第三輪。8.如果阿奇霉素應(yīng)用3天，仍有發(fā)熱，要考慮支原體對(duì)阿奇霉素耐藥，果斷更換多西環(huán)素，而不是無(wú)效的情況下，繼續(xù)使用阿奇霉素，然后還要吃第二輪、甚至第三輪。9.肺炎支原體核酸對(duì)診斷支原體感染的敏感性和特異性高，但確無(wú)法區(qū)分是否為正常呼吸道定值，一定需要結(jié)合癥狀綜合判斷，既往感染過(guò)肺炎支原體的兒童，肺炎支原體核酸陽(yáng)性平均會(huì)持續(xù)7周時(shí)間，最長(zhǎng)可持續(xù)4-7個(gè)月。10.沒(méi)有循證依據(jù)認(rèn)為霧化對(duì)于支原體肺炎的咳嗽有幫助。11.多數(shù)支原體肺炎的兒童，不需要住院治療，口服阿奇霉素?zé)o效的情況下，口服多西環(huán)素通?？梢员苊廨斠汉妥≡?12.支原體肺炎，可以混合病毒感染，如：鼻病毒、腺病毒等，混合其他病毒感染的支原體肺炎，發(fā)熱病程更長(zhǎng)，且可能會(huì)出現(xiàn)多西環(huán)素治療失敗。13.在支原體肺炎病程10天內(nèi)，不太容易合并細(xì)菌感染。14.對(duì)于多西環(huán)素治療失敗的兒童，常常提示混合感染或人體過(guò)強(qiáng)的免疫反應(yīng)，可能會(huì)需要使用激素治療。15.支原體肺炎影像出現(xiàn)肺實(shí)變、大葉性肺炎、胸腔積液常見(jiàn)，但絕大多數(shù)兒童不需要支氣管鏡治療(“洗肺“)，肺炎的影像通常會(huì)在4-8周內(nèi)消退。

2023年秋，以支原體肺炎、流感為主誘因的兒童呼吸道感染疾病高發(fā)，各大醫(yī)院兒科門診爆滿，兒科醫(yī)生接診壓力倍增。不少寶爸寶媽帶孩子看病時(shí)憂心忡忡，非常焦慮，無(wú)奈候診病人太多，醫(yī)生們無(wú)法一一詳細(xì)解答。今天，番禺區(qū)中醫(yī)院兒科主任黃培練就臨床上遇到的常見(jiàn)問(wèn)題歸納如下，希望可以幫到大家。

今冬肺炎支原體感染流行，導(dǎo)致許多支原體肺炎發(fā)生，尤其兒童。大家對(duì)于阿奇霉素治療肺炎支原體感染形成共識(shí)，但是阿奇霉素并不是肺炎支原體感染的唯一選擇，也不是最佳選擇。大環(huán)內(nèi)酯類藥物可以治療支原體感染，這類藥物包括紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。由于藥物副反應(yīng)，紅霉素和羅紅霉素這兩種老藥目前臨床使用在減少，由于胃腸道反應(yīng)重，克拉霉素的使用也受到一定限制，所以阿奇霉素成為大環(huán)內(nèi)酯類藥物使用中的主角。由于阿奇霉素的長(zhǎng)期反復(fù)使用，尤其在兒科病人（其它類型藥物在兒科使用受到限制，見(jiàn)下文），肺炎支原體對(duì)于其耐藥率逐年升高，文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率近90%（美國(guó)10%），其中對(duì)阿奇霉素耐藥率更高。所以阿奇霉素并不是肺炎支原體感染治療的最佳選擇。除了大環(huán)內(nèi)酯類藥物，還有兩類藥物能夠很好治療支原體感染。一類是喹諾酮類藥物，包括左氧氟沙星、莫西沙星、西他沙星等。按照說(shuō)明書，這類藥物最大缺憾是不適合18歲以下兒童，因?yàn)樗幚砩纤鼈兛赡苡绊戃浌前l(fā)育（影響孩子長(zhǎng)個(gè)）。還有一類藥物是四環(huán)素類藥物，包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素，奧馬環(huán)素等。按照說(shuō)明書，這類藥物最大缺憾是不適合8歲以下兒童，因?yàn)樗幚砩纤鼈兛赡苡绊懷例X發(fā)育（四環(huán)素牙）。因此適合已經(jīng)換牙的小朋友。對(duì)于18歲以上成人肺炎支原體感染，首選左氧氟沙星或莫西沙星，其次米諾環(huán)素或多西環(huán)素。對(duì)于8-18歲兒童肺炎支原體感染首選米諾環(huán)素或多西環(huán)素。對(duì)于8歲以下兒童（以是否完全換牙為界），考慮到耐藥率高的原因，可以考慮克拉霉素或羅紅霉素，或靜脈紅霉素，其次阿奇霉素。療效不好的重癥患兒，醫(yī)生評(píng)估是否使用其它藥物。