當大規(guī)模的新冠病毒感染落幕時，不管是醫(yī)務人員，還是每個普通老百姓，都期待著2023年冬季是一個健康、開心的冬季。但隨著氣溫的波瀾起伏，支原體肺炎、流感接踵而來，出現(xiàn)不斷變異的新冠病毒、流感、肺炎支原體感染等多種呼吸道疾病疊加流行的局面。冬季是傳染性疾病的高發(fā)季節(jié)，從上海市肺科醫(yī)院的門診情況來看，既往就診的多數(shù)屬于老年患者，特別是有基礎疾病的老年人，但今年的患者群體出現(xiàn)顯著的變化，20歲左右的青年人占了很大的比例（近30%）。結合滬上多家人滿為患的兒科門診，今冬滬上肺部傳染性疾病的流行病學出現(xiàn)了很大的變化。兩周前，一個朋友打電話給我說：他家女兒，14歲，已經發(fā)燒3天了，體溫最高39℃，在家中服用美林退熱治療，但體溫反反復復，要求到我院就診。門診拍攝胸片沒有發(fā)現(xiàn)異常，做了血常規(guī)檢查沒有發(fā)現(xiàn)有白細胞、中性粒細胞比率升高，考慮病毒導致的上呼吸道感染，囑患兒回家多喝水，多休息，繼續(xù)居家對癥處理，感冒的恢復也是需要一段時間的。一周后打電話回訪了一下，小朋友已經痊愈了。如何自我觀察、要不要輸液、要不要用上抗生素……對普通人可能都是比較難懂的問題。傳染性疾病是一類可防可治的疾病，在沒有被傳染之前要“嚴防死守”，被傳染后要“積極就醫(yī)”。俗話說：“無病一身輕，有病事難行。”所以，“防”在“治”前面，預防大于治療。呼吸道傳染病的個人防護措施主要有兩大方面：一為物理防護，減少與病原微生物的接觸；二為提高自身免疫力，增強對疾病的抵抗力。主要的物理防護方法勤洗手：呼吸道傳染病患者的鼻涕、痰液等呼吸道分泌物中可能含有病毒，通過手接觸這些分泌物后，再觸摸口、鼻、眼等部位，可能會將病毒傳播給健康人。最新研究顯示手部衛(wèi)生可以使呼吸系統(tǒng)疾病減少11%。保持身體距離：來自16個國家的172項研究，經薈萃分析顯示發(fā)現(xiàn)暴露個體的接近程度與感染風險有很強的相關性，距離越遠，感染的風險越低。身體物理距離大于或等于1米時，病毒傳播率降低。保持不同個體之間的距離，有利于減少病原微生物的傳播，減少傳染性疾病的發(fā)生。戴口罩：呼吸系統(tǒng)傳染性疾病，主要通過呼吸道傳播與接觸傳播進行傳染，戴口罩可以切斷呼吸道傳播途徑，有效預防傳染。防止傳染性疾病的口罩主要有醫(yī)用外科口罩和N95口罩。研究顯示，使用N95口罩、一次性外科口罩或類似的可重復使用的12-16層棉口罩，與感染風險的大幅降低相關，佩戴口罩的感染風險為3.1%，未佩戴口罩的風險為17.4%。老年人、兒童、孕婦、慢性病患者這些高風險人群要盡量少去人群密集的公共場所，尤其是空氣流動不暢的這種密閉場所，減少可能與患病人群的接觸機會，前往環(huán)境密閉、人群密集場所或乘坐公共交通工具時，建議要佩戴口罩，并注意及時更換。居家需經常開窗通風，確保室內空氣新鮮和流通，可以有效減少病毒在空氣中傳播的機會。提高免疫力的手段堅持鍛煉：健康的生活方式是增強身體素質、提高身體抵抗力的重要保證。適當?shù)捏w育鍛煉可以增強身體的免疫力和心肺功能。研究顯示定期適度運動可降低感染發(fā)生率。然而，長時間的劇烈運動會導致免疫功能各個方面的暫時抑制。還有就是鍛煉了，因為身上熱，不能這時候來一杯涼水或者冰水喝一喝，也不能因為天氣熱，就在風口那兒吹吹風，這些都會導致整體正氣的下降而出現(xiàn)呼吸道感染。此外，不同人群的鍛煉方法也大不相同，比如老年人，尤其是一些有基礎疾病的患者，可以散步、打太極拳、八段錦，更進一步可以慢跑，一切以個人能夠耐受為原則；身體基本健康的成年人，可以做一些適當?shù)牧α垮憻挕㈤L跑等等；對于兒童，則推薦跳繩、廣播體操等活動。補充營養(yǎng)和維生素：飲食是最主要的獲取維生素和微量元素的途徑，確保飲食均衡多樣，包括各類食物，如蔬菜、水果、全谷物、魚、肉類、豆類等。不同食物中含有不同種類的維生素和微量元素，多樣化的飲食有助于滿足身體對這些營養(yǎng)元素的需求。此外適當增加水分和維生素（如善存片）的攝入，有助于增強身體的免疫力，預防呼吸道傳染病。接種疫苗：接種疫苗可以有效減少感染，即使感染了，也可以減少發(fā)病，即使發(fā)病也可以減輕疾病的嚴重程度。國家免疫咨詢委員會流感疫苗接種技術工作組建議在流感季節(jié)優(yōu)先為以下高危人群接種疫苗：（1）醫(yī)護人員，包括臨床醫(yī)生和護士、公共衛(wèi)生專業(yè)人員和檢疫專業(yè)人員；（2）為大型活動提供服務和支持的志愿者和工作人員；（3）居住在療養(yǎng)院或福利院的人以及照顧弱勢、高危人群的工作人員；（4）在人口密度高的環(huán)境中工作的人員，包括幼兒園和中小學的教師和學生，以及囚犯和監(jiān)獄工作人員；（5）流感高危人群，包括≥60歲的成人、6-59個月大的兒童、患有合并癥或基礎疾病的人、6個月以下嬰兒的家庭成員和照顧者以及孕婦。不管是打肺炎疫苗也好，還是打流感疫苗也好，還是新冠疫苗也好，最好不建議同時來打，至少是打了一種疫苗以后，隔兩三周以后，因為打完疫苗還需要觀察是否有過敏反應，是否有其他一些不良反應，沒有問題的話再打下一支疫苗。藥物使用：需要說明的是機體抵抗力通過飲食、運動、睡眠都不能進行調整的患者，才應該給予藥物增加機體抵抗力，通常來說健康人并不需要提高免疫力。提高免疫力的藥有很多，常用的包括：①玉屏風顆粒：玉屏風顆粒的主要成分是黃芪以及白術、防風等成分，是可以幫助有效提高人體免疫力，主要針對有效改善體虛易感風邪的人群；②匹多莫德顆粒：匹多莫德顆?？梢詭椭行ьA防感冒，還可以幫助有效提高人體免疫力，還可以幫助增強體質，效果是非常不錯的；③脾氨肽顆粒：脾氨肽顆粒是可以幫助有效增強人體體質，還可以幫助有效提高人體免疫力，用來對抗流感。其他的一些被傳的神乎其神的藥物，如胸腺肽、丙種球蛋白等，但是一般人群不建議使用這些藥物，這些藥物是給予久病、抵抗力嚴重下降或者發(fā)生惡液質的病人。呼吸系統(tǒng)傳染性疾病的治療建議當然，預防不等于不生病，在傳染性疾病流行的大背景下，特別是老年人、兒童、孕婦、慢性病患者這些高風險人群還是有感染的可能性。一旦出現(xiàn)呼吸道癥狀，比如說咳嗽、咳痰、流鼻涕、喉嚨痛，發(fā)熱、乏力等不適，就提示我們可能感染了某些傳染性疾病。針對當下呼吸系統(tǒng)傳染性疾病的治療提幾點建議：①先觀察：如果除了呼吸道癥狀，一般身體情況比較好。這種情況多數(shù)為急性上呼吸道感染，且以病毒感染為主，沒有特效藥，可以在家里對癥治療，一旦出現(xiàn)精神不好、喘息、咳較多黃痰、呼吸增快等，建議及時到醫(yī)院就診。②就近就醫(yī)：絕大部分患者、患兒到家里附近的醫(yī)院就診就可以，因為呼吸道感染是最常見的疾病，所有的醫(yī)療機構都有診療能力。③輸液不是必須的：絕大部分呼吸道感染不需要輸液，口服藥就完全可以了。④抗生素的使用慎之又慎：當下呼吸系統(tǒng)傳染性疾病，病毒性感染占很大比例，而抗生素對病毒感染是無效的。支原體引起的上呼吸道感染大多數(shù)是自限的，不需要治療，自己就能好，這個時候不需要用任何抗生素。對于支原體感染引起的下呼吸道感染，就是支原體肺炎，還是需要用抗生素的。針對當下呼吸系統(tǒng)傳染性疾病的發(fā)生，預防在先，戴口罩，勤洗手，提高自身免疫力，減少病原微生物感染的機會。當然一旦出現(xiàn)呼吸道癥狀，還需要積極對癥處理，需要強調的是，自行用藥一定要嚴格遵照藥物說明書，如果還是無法確定，可以網上求助醫(yī)生。如果經過對癥治療效果不佳，或者病情有加重的趨勢，特別是有基礎疾病的患者，需要去醫(yī)院就診，進行胸片或者胸部CT檢查，排查有無肺部感染的情況，通過病原微生物的檢測，確定感染源，可以有效地指導醫(yī)生下一步的治療措施。

支原體肺炎的臨床表現(xiàn)，大致可以分為以下四個階段。首先早期感染，一般要經過2-3周的潛伏期，很多病人沒有癥狀，有癥狀的病人就進入初期，表現(xiàn)為咽痛、頭痛、發(fā)熱、乏力、咳嗽等，一般是上呼吸道感染的癥狀，發(fā)熱是輕到中度，體溫不會超過38.5℃。到第二階段就會表現(xiàn)為明顯的呼吸系統(tǒng)的癥狀，會表現(xiàn)為刺激性的咳嗽，仍然有發(fā)熱，咳嗽以夜間為重，尤其平躺、平臥位會明顯加重，而且會以干咳為主，少數(shù)會咳少量的黏液痰，咳嗽劇烈的時候會咳痰帶血。到第三階段病情會加重，出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、發(fā)熱，一般可以持續(xù)2-3周。到第四階段就會進入恢復期，一般經過用藥以后體溫會逐漸下降至正常，會留有少部分的刺激性的咳嗽及咽部癢感，直到癥狀逐漸緩解。

支原體是一種類似于細菌的病原微生物，可以引起支原體肺炎和盆腔炎等婦科感染。病毒則是比細菌更小的病原微生物，一般在普通顯微鏡下看不見，只有通過電子顯微鏡才能發(fā)現(xiàn)。由于支原體具有像細菌一樣的結構，所以抗生素對支原體效，但是，抗生素對病毒無效。普通感冒大約70%是由病毒引起的，所以，一般情況下，治療感冒不需要使用抗生素，使用了也不會有效。相比較而言，支原體比病毒要脆弱的多，通過高壓消毒、紫外線照射、75%的酒精和84消毒液都可以殺死支原體，而殺滅病毒需要使用高溫加熱、脂溶劑和擦拭等手段。

近期支原體肺炎高發(fā)，越來越多的自媒體科普阿奇霉素，這類非專業(yè)人士的“科普”左右著很多患者的用藥選擇，但從專業(yè)的臨床指南來說，因為國內支原體對于阿奇霉素高耐藥率，阿奇霉素已經不作為治療首選了。目前治療成人支原體肺炎首選兩類藥：四環(huán)素類（多西環(huán)素、米諾環(huán)素等），呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星等）。

最近流感及支原體肺炎均屬于流行高峰，問診發(fā)現(xiàn)患者對于兩個疾病有較大困擾，且有些地區(qū)醫(yī)療存在診療上的不規(guī)范，有很多治療亂象，下面就流感及支原體肺炎的早期識別談一下個人的觀點：流感起病更急，主要表現(xiàn)為高熱、全身酸痛，且高熱起病早，即使不治療大部分患者三天內能退熱，傳染性較強，家庭成員多會相繼發(fā)病。支原體肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴咳嗽，相對流感來說起病比較緩，未針對性治療發(fā)熱持續(xù)數(shù)天不退，且咳嗽較劇烈，傳染性相對流感來說較弱。從血常規(guī)來看流感淋巴細胞多會降低，C反應蛋白等炎癥指標輕度升高或不升高。支原體肺炎淋巴細胞、白細胞正常者較多，C反應蛋白中度升高。早期鑒別困難者建議行流感及支原體核酸檢測。支原體抗體IgM多在發(fā)病后一周到十天后轉為陽性，對于診斷的時效性差，起病早期即檢測抗體意義不大。

近期，兒童呼吸系統(tǒng)感染性疾病流行，家長特別著急，尤其是混合感染的患兒比較多，支原體感染合并甲流乙流合胞病毒腺病毒感染的比例不少，發(fā)熱咳嗽持續(xù)時間長，咳嗽很嚴重，如果，有過敏體質咳嗽時間持續(xù)更長，甚至超過一個月，診斷治療不能簡單化，今天就看了幾個混合感染的“三陽開泰，五陽開泰”的患兒，所以，家長一定要帶孩子就診，讓醫(yī)生好好診斷檢查，不能大意，很多孩子大片肺炎“白肺”，不是吃點藥就能好的，也不是網上微信電話咨詢就能判斷準確，治療正確的，一定不能嫌麻煩，必要時，要就診要做必要的檢查（包括CT）！

近期，多家醫(yī)院兒科門急診人滿為患，住院部一直處于滿床狀態(tài)，這個罪魁禍首就是肺炎支原體肺炎。其實，肺炎支原體肺炎屬于兒科常見病，是國內5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎。為保障兒童身體健康，緩解家長們的焦慮，現(xiàn)對肺炎支原體的相關知識介紹如下：什么是肺炎支原體感染？肺炎支原體是一種大小介于細菌和病毒之間的病原微生物，直徑為2-5nm，是原核致病微生物，缺乏細胞壁。肺炎支原體主要經飛沫傳播，其感染一年四季均可發(fā)生，秋冬時節(jié)是高峰期。肺炎支原體感染每3-7年發(fā)生一次大流行，近期支原體感染患兒明顯增多，提示今年可能是流行年份。肺炎支原體感染好發(fā)于5歲及以上兒童和青少年，但5歲以下兒童也可發(fā)病，并有低齡化趨勢。兒童肺炎支原體感染后癥狀有輕有重。輕者無明顯癥狀，有癥狀的很多時候也就是上呼吸道感染（俗稱“感冒”），癥狀輕微，無需過度恐慌。只有少部分發(fā)展為下呼吸道感染（包括支氣管炎、肺炎），或者出現(xiàn)一些肺外并發(fā)癥（如皮疹、肝損傷、心肌炎、腦炎、溶血性貧血等）。如何識別肺炎支原體肺炎？肺炎支原體肺炎，是指肺炎支原體引起的一種嚴重下呼吸道感染疾病，可以累及支氣管、細支氣管、肺泡和肺間質。因此，感染肺炎支原體后不一定會引起肺炎，只有肺炎支原體侵入肺組織時，才可能出現(xiàn)肺炎支原體肺炎。肺炎支原體肺炎的特點如下：發(fā)熱：熱度不一，可達到39℃，持續(xù)1-3周；咳嗽：刺激性干咳為突出表現(xiàn)，病程后期可出現(xiàn)少許痰液；伴隨癥狀：部分患兒可有咽痛、胸痛、胸悶等癥狀。體征年長兒體征多不明顯，較少出現(xiàn)氣促、肺部水泡音等改變；嬰幼兒起病急，可出現(xiàn)呼吸困難、喘憋、雙肺哮鳴音等體征。實驗室檢查肺炎支原體抗體滴度≥1：160，或抗體滴度升高/降低≥4倍，或肺炎支原體抗體IgM陽性。既往感染或病程較長患兒，可出現(xiàn)肺炎支原體抗體IgG陽性。胸片/CT可有四種表現(xiàn)：以肺門陰影增重為主、支氣管肺炎、間質性肺炎、均一性的肺實變。治療兒童支原體肺炎的首選藥物是什么？1、大環(huán)內酯類藥物是治療兒童肺炎支原體感染的首選藥物，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素等。2、家長們所熟悉的青霉素和頭孢類抗生素，對肺炎支原體治療完全無效。??如果大環(huán)內酯類藥物療效不佳時怎么辦？隨著大環(huán)內酯類藥物的廣泛應用，兒童耐藥肺炎支原體感染呈上升趨勢。對于難治性肺炎支原體肺炎，在權衡利弊后可考慮二線藥物治療：1.新型四環(huán)素類抗菌藥物，主要包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素（也叫美滿霉素）。該類藥物有可能導致牙齒發(fā)黃和牙釉質發(fā)育不良，通常僅適用于8歲以上兒童。2.喹諾酮類藥物，常用的有左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星等。該類藥物有導致軟骨損傷、肌腱斷裂等風險，我國18歲以下兒童使用屬超說明書用藥。3.甚至部分早期免疫反應比較重，要早期聯(lián)合激素治療。部分免疫力低下要使用丙球支持。哪些肺炎支原體肺炎兒童需要住院治療？重癥患者需要住院?？赏ㄟ^阿奇霉素或紅霉素靜脈輸液，更嚴重的可應用新型四環(huán)素、左氧氟沙星等藥物治療。部分患兒還可能需要應用激素抑制過度炎癥反應，甚至是需要纖維支氣管鏡肺泡灌洗等治療。兒童肺炎支原體肺炎的預后？病程多在7-10天左右,一般預后良好，不遺留后遺癥。少數(shù)重癥可發(fā)展為危重癥，導致呼吸衰竭，甚至引起多器官功能障礙

1.支氣管鏡檢查是一種什么檢查？支氣管鏡檢查是將細長的支氣管鏡經口或鼻置入患者的下呼吸道，即經過聲門進入氣管和支氣管以及更遠端，直接觀察氣管和支氣管的病變，并根據病變進行相應的檢查和治療。目前檢查所用內鏡一般是軟性支氣管鏡，又稱可彎曲支氣管鏡。2.什么是支氣管肺泡灌洗？支氣管肺泡灌洗是一種用于診斷或治療肺部疾病的方法，采用支氣管鏡插入支氣管和某一段肺部組織中，吸出的灌洗液可進行細胞、微生物、免疫等各項檢查，有利于協(xié)助診斷病因。同時，反復灌洗也可以促進肺泡異物、炎癥或免疫反應產物的排出，進而達到治療目的。3.支氣管鏡檢查的適應癥和禁忌癥有哪些？對于患有肺炎支原體肺炎的兒童來說，支氣管鏡檢查的適應證包括：重癥支原體肺炎、大葉性肺實變或大面積肺實變、塑形性支氣管炎、粘液栓導致肺不張等。支氣管鏡檢查的禁忌癥是相對禁忌癥，懷疑合并肺栓塞者應慎用；已發(fā)生壞死性肺炎時，除非懷疑有塑形支氣管炎，一般不建議進行。4.肺炎支原體肺炎患兒采用支氣管鏡檢查及肺泡灌洗的必要性兒童的支氣管發(fā)育不成熟，管腔相對狹窄，肺炎支原體感染后導致黏膜腫脹、分泌物堆積等，容易造成氣管堵；再者，今年流行的肺炎支原體大環(huán)內酯類抗生素耐藥率高，且低齡兒童抗生素的替換受到限制，導致重癥支原體肺炎發(fā)生率高；因此，在符合適應證的情況下，應盡早啟動支氣管肺泡灌洗治療，支氣管肺泡灌洗能稀釋分泌物使其排出，疏通氣管縮短病程，降低重癥肺炎導致各類后遺癥的概率。支氣管鏡檢查畢竟是一種有創(chuàng)的檢查/治療，沖洗肺部有損傷黏膜等的風險；但是，延誤治療導致疾病進展，則可能導致閉塞性支氣管炎、塑形性支氣管炎、支氣管擴張等并發(fā)癥，給患兒健康帶來長期影響。

“肺炎支原體肺炎”的話題近期頻頻登上“熱搜”，以勢不可擋的趨勢占據了門急診就診的大半壁江山，住院也是一床難求。高熱不退，咳嗽嚴重至夜不能寐，甚至伴有氣喘和呼吸困難，胸片和胸部CT通常表現(xiàn)為廣泛的或者大面積的感染，家長的擔心和焦慮也是在所難免。???“頭孢和阿奇霉素天天在掛，怎么就不見好呢？”，“激素用了體溫是退了，咳嗽一點也沒有好”，“都治療5-6天了，胸片還進展了”等等問題都困擾者家長們。有些家長捫心自問：“我們看的也不晚啊，就發(fā)燒2天就來看了，阿奇霉素很早就開始吃了，怎么也沒有用呢？”???其實，家長們的問題觸及到了目前肺炎支原體治療方面的核心問題，就是“耐藥”。究竟什么是耐藥？應該怎么做，能夠更快速、有效的幫助到我們的孩子呢？希望您能在后續(xù)的閱讀中找到答案。?什么是肺炎支原體耐藥？???肺炎支原體的結構缺乏細胞壁，所以對作用于細胞壁的抗生素如青霉素、頭孢類抗菌素存在固有耐藥，也就是先天的耐藥。肺炎支原體對抑制微生物蛋白質合成的大環(huán)內酯類抗生素敏感。但是近年，肺炎支原體出現(xiàn)了對大環(huán)內酯類抗生素耐藥的問題，主要原因是肺炎支原體基因2063位和2064位突變。臨床上會出現(xiàn)大環(huán)內酯類抗生素包括紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、交沙霉素等等治療效果不佳的情況。?怎么判斷肺炎支原體耐藥？最簡單直接的辦法就是進行咽拭子或者痰液的肺炎支原體的核酸檢測，可以在確定病原的同時進行耐藥基因的測定。????還有一種方法可以通過臨床情況進行判斷，在2023年版的兒童肺炎支原體診療指南中提出大環(huán)內酯類藥物無反應性肺炎支原體肺炎，具體是指肺炎支原體肺炎的患兒經過大環(huán)內酯類藥物正規(guī)治療72小時，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學無改善或呈進一步加重的肺炎支原體肺炎。對于這類患兒需要及時識別，考慮耐藥的可能，進行治療方案的調整，減少重癥和后遺癥的發(fā)生。?肺炎支原體耐藥的比例是多少？????目前，在中國的兒科就診人群中，肺炎支原體的耐藥率超過90%。在近期，我們的住院患者的檢測結果和上述數(shù)據也是基本吻合的。?肺炎支原體耐藥，是不是只是對阿奇霉素耐藥？????肺炎支原體對大環(huán)內酯類抗生素耐藥，不僅僅是指對阿奇霉素耐藥，而是對整個大環(huán)內酯類耐藥包括克拉霉素，紅霉素，交沙霉素，羅紅霉素等等。?我家孩子的肺炎支原體耐藥了，怎么辦？????新型四環(huán)素類抗菌藥物主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是治療肺炎支原體肺炎的替代藥物，對耐藥的肺炎支原體肺炎有確切的療效。由于可能導致牙齒發(fā)黃和牙釉質發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童。8歲以下兒童使用屬超說明書用藥，但是尚無出現(xiàn)持久牙齒黃染的報道，臨床需要充分評估利弊，并取得家長知情同意后使用?；谀壳胺窝字гw流行和耐藥的情況，建議8歲以上的兒童可以首選多西環(huán)素或米諾環(huán)素，8歲以下的兒童需要咨詢醫(yī)生進行藥物的選擇。Tips?青霉素和頭孢類抗菌素對肺炎支原體治療無效?大環(huán)內酯類藥物如阿奇霉素、克拉霉素等可用于肺炎支原體治療，但目前耐藥率超過90%?咽拭子或者痰液可以進行肺炎支原體病原和耐藥基因的檢測?肺炎支原體肺炎經大環(huán)內酯類藥物治療72小時，臨床征象及影像學無改善或加重者，需要考慮耐藥，及時調整抗菌藥物方案?8歲以上的肺炎支原體肺炎患兒，建議選擇多西環(huán)素或米諾環(huán)素治療?8歲以下的肺炎支原體肺炎患兒，建議咨詢臨床醫(yī)生，權衡利弊后決定藥物的選擇