重癥肌無力的治療藥物包括對癥治療藥物和針對病因治療兩大類，前者以溴吡斯的明為代表，很多病友親切地稱為小明，后者又分為糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和靶向藥物三大類藥物。重癥肌無力的治療藥物的作用機(jī)制是什么？為什么溴吡斯的明只能對癥治療而激素是對因治療？這就需要了解重癥肌無力的發(fā)病機(jī)制。重癥肌無力本質(zhì)上是一個自身免疫性疾病，和系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎同屬于一類疾病，這是一類由于身體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生了針對自身正常成分的致病性抗體所導(dǎo)致的疾病。重癥肌無力就是由于機(jī)體產(chǎn)生了針對神經(jīng)—肌肉接頭部位的一些蛋白分子的自身抗體，其中，大部分患者產(chǎn)生的是一種針對“乙酰膽堿受體”的抗體，導(dǎo)致重癥肌無力患者肌肉上的乙酰膽堿受體數(shù)量就變少了。這會出現(xiàn)什么后果呢？乙酰膽堿是一種神經(jīng)向肌肉發(fā)出收縮指令的“信號分子”，肌肉上的乙酰膽堿受體數(shù)量少了，盡管神經(jīng)釋放的乙酰膽堿數(shù)量正常，這些信號也不能充分被肌肉接收到，變得斷斷續(xù)續(xù)，時好時壞，從就表現(xiàn)為局部或全身的肌肉無力。溴吡斯的明是如何治療重癥肌無力的呢？它能夠抑制乙酰膽堿的水解酶，即乙酰膽堿酯酶，從而提高神經(jīng)-肌肉接頭處的乙酰膽堿含量，等于加大了神經(jīng)對肌肉發(fā)送的信號分子的數(shù)量，就能在乙酰膽堿受體不足的情況下，保證信號更好地傳遞給肌肉。所以服用小明之后，并沒有從根本上解決乙酰膽堿受體不足的問題，而是從另外一個角度來增強(qiáng)信號，挽救被破壞了的神經(jīng)肌肉信號傳遞，溴吡斯的明對重癥肌無力的治療屬于對癥治療，就像退燒藥一樣，在藥物作用下改善癥狀，一旦藥效過去了癥狀又會回來。重癥肌無力的治療如何對因治療？對因治療就是解決體內(nèi)產(chǎn)生破壞性抗體的問題，讓身體少產(chǎn)生一些致病性抗體。抗體是由免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的，所以如果用藥物去抑制免疫系統(tǒng)的活性，就能減少抗體的產(chǎn)生，但同時會帶來一些抑制免疫系統(tǒng)的副作用，傳統(tǒng)的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療就是對免疫系統(tǒng)進(jìn)行抑制從而產(chǎn)生治療作用。糖皮質(zhì)激素常用口服制劑，包括潑尼松，甲潑尼龍等，免疫抑制劑包括他克莫司、嗎替麥考酚酯（）霉酚酸酯）這些藥物。在重癥肌無力患者發(fā)生重癥肌無力危象需要急救時，用到的血漿置換療法也屬于對因治療，用不含破壞性抗體的血漿置換置換掉患者體內(nèi)含有大量致病性抗體的血漿，達(dá)到快速減少抗體的目的，但這種方法成本高，風(fēng)險大，操作麻煩，不能經(jīng)常使用。重癥肌無力的治療近年來開始探索用靶向藥物來減少重癥肌無力患者致病性抗體的產(chǎn)生，靶向藥物顧名思義就是像打靶一樣精準(zhǔn)打擊，針對性作用于某個特定的分子，更為精準(zhǔn)地抑制免疫系統(tǒng)，不讓免疫系統(tǒng)產(chǎn)生破壞性抗體。例如，利妥昔單抗就是一種較早的靶向治療藥物，利妥昔單抗早些年用于治療淋巴瘤這些血液系統(tǒng)的疾病，它針對的是免疫系統(tǒng)中的B淋巴細(xì)胞這一類細(xì)胞。為什么攻擊B細(xì)胞可以治療重癥肌無力呢？因為抗體是由漿細(xì)胞產(chǎn)生的，漿細(xì)胞是由B淋巴細(xì)胞成熟之后轉(zhuǎn)化而來的，利妥昔單抗可以結(jié)合B淋巴細(xì)胞上面有一個叫做CD20這樣一個B淋巴細(xì)胞特征性的分子標(biāo)記，CD20被利妥昔單抗結(jié)合后B淋巴細(xì)胞就被封閉了不能正常工作，減少了體內(nèi)B細(xì)胞的數(shù)量，漿細(xì)胞就會減少，身體里產(chǎn)生的抗體也會相應(yīng)減少。但需注意，利妥昔單抗用于治療重癥肌無力是超說明書用藥，一般用于較大劑量的溴吡斯的明、糖皮質(zhì)激素和1~2種免疫抑制劑仍然控制得非常不好的情況，可以嘗試使用。通過利妥昔單抗的作用機(jī)制可以看出，它的作用靶點(diǎn)仍然不夠理想，把免疫系統(tǒng)中產(chǎn)生抗體的漿細(xì)胞的前體細(xì)胞都給抑制了，因此人們?nèi)栽诓粩嗟匮邪l(fā)針對其他靶點(diǎn)的靶向藥物。目前重癥肌無力的治療藥物中，比較引人關(guān)注的一大類新型靶向治療藥物簡稱叫FcRn，它能夠與身體里的一類抗體叫做IgG（其他抗體有IgA、IgM等）結(jié)合,降低身體里的IgG水平,因此可以治療由致病性免疫球蛋白G（IgG）自身抗體介導(dǎo)的嚴(yán)重自身免疫性疾病，而重癥肌無力患者所產(chǎn)生的破壞性抗體就屬于IgG類的抗體。這類藥物中的Efgartigimod已經(jīng)率先在海南博鰲樂城得到臨床應(yīng)用。?不過需要提醒大家，盡管靶向藥物理論上能夠更精準(zhǔn)治療重癥肌無力，但也不是適合所有的患者，靶向藥物需要皮下或靜脈注射使用，也有相應(yīng)的不良反應(yīng)，費(fèi)用也比較高，重癥肌無力患者適合用什么藥物治療，需要根據(jù)自身具體情況，在醫(yī)生建議下選擇。

除了醫(yī)學(xué)治療，生活中科學(xué)的護(hù)理可以促進(jìn)疾病康復(fù)，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，那么重癥肌無力的護(hù)理有哪些注意事項呢？今天主要從運(yùn)動和飲食兩方面詳細(xì)講一講。重癥肌無力患者對于運(yùn)動的態(tài)度常常有兩個極端，一些病友覺得本來就沒勁兒，那就不要運(yùn)動了，另外一部分病友認(rèn)為既然肌肉無力，就得拼命鍛煉，提高肌肉力量。其實(shí)對于重癥肌無力患者，提倡適量運(yùn)動，一方面，運(yùn)動是非常安全的，因為在運(yùn)動的前后，患者的疾病嚴(yán)重程度，包括客觀的和主觀的疾病嚴(yán)重程度的評價，都不會出現(xiàn)特別大的惡化，另外，運(yùn)動本身也可能給重癥肌無力患者帶來很多獲益。首先，因為重癥肌無力是一個自身免疫性疾病，會有很多炎癥因子、免疫細(xì)胞參與到疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，運(yùn)動可以幫助患者有效降低體內(nèi)的炎癥因子的水平，改善臨床癥狀。運(yùn)動也有助于改善抑郁、焦慮等情緒問題的。另外，很多患者服用糖皮質(zhì)激素可能存在一些副作用，通過運(yùn)動可以改善糖代謝、脂代謝，改善骨質(zhì)疏松的情況，運(yùn)動可以說是百利無一害，所以建議大家能動起來就動起來。適合運(yùn)動的重癥肌無力患者，是在穩(wěn)定用藥的情況下癥狀得到較好控制的患者。比如說最近3~6個月的時間內(nèi)臨床癥狀都是平穩(wěn)的，沒有出現(xiàn)比較嚴(yán)重的加重，用藥方案相對也是穩(wěn)定的，這類病友是建議運(yùn)動的。另外，眼肌型或者是輕中度的全身型的患者，也是建議運(yùn)動的。假如剛剛出現(xiàn)了病情的惡化，出現(xiàn)了肌無力危象，這一類患者不建議運(yùn)動，還應(yīng)該以休息和靜養(yǎng)為主。還有一部分患者合并了一些疾病，比如說比較嚴(yán)重的肺部的疾病，或者心臟疾病，這些合并的疾病是需要限制運(yùn)動的。運(yùn)動方案建議有氧運(yùn)動和抗阻力的運(yùn)動結(jié)合，所謂有氧運(yùn)動是指運(yùn)動時體內(nèi)肌肉的能量代謝主要是以有氧的形式來進(jìn)行的，比如說遛遛彎兒，快走或者是慢跑，騎自行車，比較慢速的游泳以及瑜伽，普拉提，都屬于有氧運(yùn)動?？棺枇\(yùn)動一般符合瞬間力量比較強(qiáng)的一個特點(diǎn)，比如說舉鐵、深蹲。有氧運(yùn)動建議每周可以進(jìn)行150分鐘到300分鐘左右，平均下來其實(shí)每天活動個20分鐘到半個小時，就達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)了。如果想更上一層樓的話，可以加上一點(diǎn)抗阻力的運(yùn)動，每周兩次就可以了。鍛煉的強(qiáng)度建議進(jìn)行中等強(qiáng)度的體育鍛煉?，F(xiàn)在有很多朋友戴運(yùn)動腕表或者是智能腕表可以監(jiān)測自己運(yùn)動時的峰值心率。中等強(qiáng)度的運(yùn)動，峰值心率需要達(dá)到自己所屬年齡段最大心率（220減去自己的年齡）的60%~70%，比如一個30歲的青年女性，最大心率應(yīng)該是190次每分鐘，百分之60~70%的最大心率也就是114次~133次每分鐘之間。如果不方便測量自己的峰值運(yùn)動心率，可以通過運(yùn)動之后的身體感受不是太累來判斷自己的運(yùn)動強(qiáng)度。需要注意，運(yùn)動講究循序漸進(jìn)，一步一步地達(dá)到推薦的運(yùn)動量,尤其是老年患者朋友可能合并了重度骨質(zhì)疏松，或者有嚴(yán)重的心肺疾病，運(yùn)動會帶來一些風(fēng)險，更不能突然嘗試非常大量的運(yùn)動。重癥肌無力的病友并不需要特別的飲食禁忌，總體的飲食原則是健康飲食，高蛋白飲食和低脂飲食。但是重癥肌無力病友也有一些特殊的飲食注意事項。比如吞咽困難的病友，建議可以適當(dāng)增加質(zhì)地比較軟的的食物攝入。比如說米糊、黑芝麻糊、雞蛋羹、藕粉這一類的食物。一部分病友需要長期口服糖皮質(zhì)激素，假如合并有糖尿病，或者歲數(shù)比較大，血糖比較容易產(chǎn)生波動，需要重點(diǎn)關(guān)注一下血糖的情況，尤其是餐后血糖的水平。如果餐后血糖有點(diǎn)兒高（≥10?mmol/L），需要調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，建議主食不要吃加工類的主食，像餃子、包子，或者是面條、炒飯這一類的食物，而要換成糙米飯、豆飯、蕎麥面等雜糧粗糧，這一類的食物飽腹感比較強(qiáng)，但糖的含量相對是比較低，有助于餐后血糖的平穩(wěn)，另外要杜絕點(diǎn)心，蛋糕等甜食。日常生活中經(jīng)常會吃到的一些水果，像香蕉、蘋果、紅棗這一類的水果，不管是糖含量還是淀粉含量相對比較高，而青瓜、杏兒、桃兒、草莓這一類的水果，雖然也非常甜，但是升糖指數(shù)和淀粉含量不高，對于血糖是比較友好的。激素也會影響脂肪代謝，相對比較高脂的食物，像紅燒肉、烤鴨或者是火鍋，需要適量減少攝入。另外，長期服用小劑量的激素可能會對骨質(zhì)代謝產(chǎn)生一點(diǎn)影響，需要常規(guī)服用一些鈣劑、維生素作為補(bǔ)充劑，平時飲食多攝入一些富含鈣質(zhì)的飲食，如奶類。最后，重癥肌無力的護(hù)理還需要注意食品衛(wèi)生安全的問題，像腹瀉或者是感染的情況，有可能會導(dǎo)致病情加重。從我們生活習(xí)慣來講，還需要做到戒煙酒，不要熬夜。

其實(shí)重癥肌無力專病中心的專家心中，都有清晰的意見和推薦，但對多數(shù)患者來說仍是未知數(shù)。截止2022年3月，北京宣武和青島齊魯兩個中心收集了107例重癥肌無力患者接種新冠疫苗后的真實(shí)情況，下面將結(jié)果報告給大家。納入患者：重癥肌無力患者，接種第一針疫苗前病史至少大于1個月研究方案：發(fā)送問卷鏈接，報告加重者微信或電話聯(lián)系，加重后14天影響生活顯著者面診，自發(fā)隨訪。收集患者臨床特征，接種第一針疫苗時的癥狀、用藥情況。加重定義：28天內(nèi)新發(fā)癥狀或原有癥狀加重，加重程度采用患者自我報告的癥狀占正常時的百分比（100%normal）結(jié)果：107名患者接種第一針（105例滅活疫苗，2例重組疫苗），97名患者接種第二針，35名患者接種第三針。其中11名患者在接種疫苗28天內(nèi)報告了癥狀加重。下面是這11位加重患者的詳細(xì)信息：值得注意的點(diǎn)：1.盡管11/107（10.3%）的患者報告了癥狀加重，但這些加重大多比較輕（正常狀態(tài)的40%-80%），而且大多在2周以內(nèi)自發(fā)恢復(fù)，不需要按照復(fù)發(fā)來加量藥物治療。這個結(jié)果與國外報道m(xù)RNA疫苗、重組疫苗結(jié)果類似。2.僅1位患者需要加量免疫治療，但她在加重前有工作勞累、帶孩子這些誘因。換言之，即便不打疫苗，這些誘因也可能會復(fù)發(fā)導(dǎo)致加藥。3.基線資料發(fā)現(xiàn)，納入研究的患者平均年齡在45歲左右（12歲-75歲），有超過50%的患者隨訪超過5年（1月-32年），接種疫苗時幾乎所有患者（106例）癥狀比較輕微，其中，41位患者沒有癥狀(38.3%)，29位患者僅有眼部癥狀(27.1%)。4.統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，在疫苗前半年內(nèi)有過復(fù)發(fā)、或發(fā)病不足6個月的患者，更容易出現(xiàn)癥狀加重，而與患者的年齡、性別、最重時的癥狀、是否合并胸腺瘤無關(guān)。甚至有7位患者最重時曾使用呼吸機(jī)，疫苗后也未發(fā)現(xiàn)加重。匯總推薦：1.輕癥且癥狀穩(wěn)定的患者，接種新冠疫苗總體安全。2.癥狀不穩(wěn)定（近半年有癥狀新發(fā)/加重）的患者，打新冠疫苗后癥狀加重風(fēng)險高。3.接種前應(yīng)避免感染、勞累、生氣、月經(jīng)、特殊用藥這些常見誘因。后記：感謝病友群患者的支持。去年，國內(nèi)外多家中心報道了患者接種新冠疫苗后的情況，我們在門診中也有不少患者打了新冠疫苗，到底真實(shí)情況怎樣呢？于是設(shè)計了一個問卷發(fā)在患者群，在3天的時間即收到了50多位患者的答卷，這給了我們莫大的鼓舞。研究結(jié)果發(fā)表在業(yè)內(nèi)影響力較高的雜志（IF=8.786），在國內(nèi)的重癥肌無力專家群內(nèi)，也受到了國內(nèi)專家的熱烈討論。大家付出的微光，能照亮彼此前進(jìn)的路。