臨床發(fā)現(xiàn)約10%～15%的MG患者存在胸腺瘤；約70%的MG患者存在胸腺增生等改變；約30%的胸腺瘤患者合并MG；因此，胸腺切除是治療MG的有效手段之一。引自：重癥肌無力外科治療中國臨床專家共識[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2022,29(05):529-541.注：重癥肌無力（myastheniagravis，MG）

眼肌型重癥肌無力患者如果沒有全身癥狀，可以采用球周注射或眼外肌直接注射地塞米松治療，每周1次，療程4~6周。治療后癥狀緩解85.7%，可以維持6個月以上。另一個方法是眼周注射曲安奈德(每周20mg，以后每月注射一次)，治療4周后患者上瞼下垂和眼肌麻痹的緩解率分別為86.3%和75%，而傳統(tǒng)口服治療的達標率分別為50%和30%。治療期間，患者無嚴重并發(fā)癥。局部治療的最大優(yōu)點是規(guī)避了口服大劑量糖皮質激素帶來的全身副作用，對高血壓和糖尿病患者更為有利，特別是有骨質疏松的老年患者。所用藥物價格低廉，幾乎沒有副作用。應當是該類型患者的首選治療方法。有需要者可以聯(lián)系我們北大醫(yī)院神經內科王朝霞、張巍、鄭藝明大夫進行類型區(qū)分，排除線粒體病以及眼咽型肌營養(yǎng)不良。而后找眼科的楊柳主任，進行門診治療。他們在常規(guī)開展該工作。

近期有多種新藥在重癥肌無力等自身免疫病領域上市，在給患者做治療決策時，打開兵器庫，在眾多武器面前，怎樣給患者做選擇和推薦呢？以重癥肌無力為例，在減藥時，患者會問先減哪個藥，我的回答是，您想用哪個藥當作免疫治療的主力呢？因為重癥肌無力是一個無法根治的自身免疫病，有復發(fā)風險，但是醫(yī)患配合好，規(guī)律用藥的患者，大約80%以上不影響正常生活。急性和重癥期盡快控制癥狀，穩(wěn)定期逐漸減量預防復發(fā)。經濟條件允許、醫(yī)保報銷后負擔不重，或難以忍受激素副作用的患者，以新型靶向藥物做維持期用藥的主力完全可以嘗試，若以作用于下游靶點的藥物如FcRn拮抗劑和C5補體抑制劑作主力，還應搭配作用于上游靶點的藥物如激素和免疫抑制劑，不建議單用下游靶點藥物；若以作用于上游靶點如CD20或其他B細胞通路的藥物作主力，取得療效后可逐漸減量甚至停用常規(guī)免疫治療藥物，定期監(jiān)測臨床癥狀及血液化驗以制定用藥周期。經濟條件一般或醫(yī)保覆蓋有限的患者，除激素作為基礎治療外，他克莫司、甲氨喋呤、嗎替麥考酚酯和環(huán)磷酰胺我們也常用，目的是花較少的錢、相對小的副作用風險下，也能給患者控制癥狀。常見的情況是預期免疫抑制劑起效、癥狀明顯改善后，先逐漸減量激素至5-10mg，然后開始減免疫抑制劑，3-6個月甚至更長時間調整一次劑量，定期查肝腎功血常規(guī)。在我心中其實有一個每年花費的上限（兩萬），希望能在這個上限之下用最少的錢給患者控制好癥狀，患者是每年都要花這些錢啊！綜合療效、花費、副作用、起效維持時間、用藥便捷性、患者訴求給患者做近期、三月后、半年后甚至更長期的用藥規(guī)劃。有時把醫(yī)生比作廚師，海參會燒，小米粥也會煮，豐儉由人，都不會使食客餓著肚子。對于未來，我還是充滿希望和信心：或許5-10年后，新型治療方案會“治愈”重癥肌無力等自身免疫疾病，那時或許不存在選藥這些問題了。

關鍵詞：肌無力危象；抗體清除；艾加莫德；致病性抗體重癥肌無力（myastheniagravis，MG）是一種由自身抗體介導的神經-肌肉接頭信號傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)為全身骨骼肌波動性無力、易疲勞，活動后加重，休息后好轉。艾加莫德是全球首款獲批上市的FcRn拮抗劑，與FcRn的親和力超過正常IgG抗體的Fc部分，與內源性IgG競爭FcRn結合位點，阻止IgG再循環(huán)并促進其進入溶酶體降解。2023年6月30日艾加莫德獲國家藥監(jiān)局批準用于治療AChR-Ab+gMG。本期特邀深圳市人民醫(yī)院的古媚、胡波醫(yī)師分享，郭毅主任點評一例多重抗體陽性的MGFAIV型老年女性MG患者使用艾加莫德治療經驗，供廣大同仁探討。全文速讀患者存在AChR-Ab、MuSK-Ab、Titin-Ab、RyR-Ab陽性；伴肺部感染?；颊咝谐Ｒ?guī)藥物治療病情反復，行IVIg治療未顯效，快速進展到危象狀態(tài)?；颊咝械?次艾加莫德治療即顯示臨床改善，ADL下降5分，并在后續(xù)的治療中持續(xù)下降。在第3次用藥后進行抗體檢測，AchR-Ab、Titin-Ab、RyR-Ab水平均下降。專家簡介古媚，副主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士深圳市人民醫(yī)院神經內科廣東省中西醫(yī)結合學會神經肌肉病與神經電生理專業(yè)委員會委員深圳市醫(yī)師協(xié)會中樞神經感染與免疫學組成員深圳市醫(yī)學會專業(yè)委員神經免疫與神經肌病專業(yè)學組委員。胡波，醫(yī)學博士深圳市人民醫(yī)院神經內科廣東省醫(yī)學會神經病學分會第十屆委員會神經急危重癥學組成員深圳市醫(yī)師協(xié)會神經內科醫(yī)師分會第一屆理事會中樞神經系統(tǒng)感染與免疫學成員。郭毅，二級主任醫(yī)師、德國醫(yī)學博士暨南大學，南方科技大學教授、博士生導師深圳市人民醫(yī)院神經內科主任深圳灣實驗室神經疾病研究所資深研究員中國醫(yī)師協(xié)會神經內科分會委員中國卒中學會神經調控分會主委中國認知學會神經調控分會副主委中華醫(yī)學會神經病學分會神經調控學組副組長中國睡眠研究會神經調控分會常委廣東省醫(yī)師協(xié)會神經內科專業(yè)委員會副主任委員廣東省醫(yī)學會腦血管病學分會副主任委員深圳市醫(yī)師協(xié)會神經內科醫(yī)師分會會長深圳市醫(yī)學會心身醫(yī)學專業(yè)委員會主任委員。基本情況患者，女，73歲，2022年3月無誘因出現(xiàn)發(fā)熱、關節(jié)疼痛、眼瞼下垂，飲水嗆咳，呼吸費力、四肢乏力；查重頻電刺激陽性，診斷為重癥肌無力、肌無力危象、II型呼吸功能衰竭，給予潑尼松60mgqd逐漸減量，溴吡斯的明+他克莫司1mg等治療，癥狀好轉后出院。出院后患者因腹痛、不能耐受藥物副作用予藥物逐漸減量，至2023年8月患者行溴比斯地明30mgqd、潑尼松10mgqd、他克莫司1.5mgbid治療。2023年9月，患者因四肢乏力加重、吞咽困難，納差，痰多，考慮重癥肌無力病情反復于9月7日收入我科住院。既往史高血壓病多年，2型糖尿病多年、痛風性關節(jié)炎左下肢肌間靜脈血栓形成、自身免疫性甲狀腺疾病、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺彌漫腫大、胸內甲狀腺腫、結締組織病待排1年余，輕度貧血血小板增多癥多年，其余無特殊。曾因摩托車撞倒眼睛導致右側眼瞼自發(fā)下垂。查體:下肺可聞及濕啰音。雙側抬頭肌力5-級；雙上肢肌力4級，雙下肢肌力3級，四肢腱反射存在，病理征未引出。輔查檢查：血象：白細胞9.359/L，血紅蛋白90（115-150）g/L，血小板6219/L。超敏C反應蛋白：94.75（正常＜5）mg/L，降鈣素原＜0.05（正常）ng/ml。血氣：PH7.415,氧分壓81.4（正常83-108）mmHg，二氧化碳分壓48.2（正常35-45）mmHg，標準堿剩余6.4（正常-3-3）mmol/L，實際堿剩余6.1（正常-3-3）mmol/L。甲狀腺抗體：抗甲狀腺過氧化物酶抗體138（正常＜34）IU/ml；余生化無明顯異常。神經免疫相關抗體：抗乙酰膽堿受體抗體（AchR-Ab），10.84（正常＜0.45）nmol/L，陽性；抗骨骼肌受體酪氨酸肌酶抗體（MuSK-Ab）＞12（正常＜0.4）U/ml，陽性；抗連接素抗體（Titin-Ab）80.5（正常＜15）U/ml，陽性；抗蘭尼堿受體鈣釋放通道抗體（RyR-Ab）陽性。腫瘤標記物：人附睪蛋白4，253.00（正常＜40）pmol/L；卵巢惡性腫瘤風險指數(shù)45.2（＜29.9）；細胞角蛋白19片段，5.67ng/ml（＜3.3）。胸部CT：兩肺散在慢性炎癥，未見胸腺瘤。重頻電刺激RNS：右尺神經低-高頻刺激波幅遞減。右副、面神經低頻刺激波幅遞減。診斷及鑒別診斷定位：患者眼瞼下垂、呼吸費力、吞咽困難、四肢乏力，查體示全身骨骼肌無力，腱反射存，無力存在癥狀波動、易疲勞性，重頻電刺激陽性，溴比斯地明有效，定位在神經肌肉接頭。定性：患者為老年女性，慢性病程，AchR-Ab、MuSK-Ab、Titin-Ab、RyR-Ab陽性，潑尼松有效，定性為免疫性疾病。診斷：入院診斷為重癥肌無力（IIIb）危象前狀態(tài)（MG-ADL評分17分）、低氧血癥、肺部感染、自身免疫性甲狀腺疾病、痛風性關節(jié)炎、輕度貧血、血小板增多癥、高血壓病多年，2型糖尿病、左下肢肌間靜脈血栓形成、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺彌漫腫大、胸內甲狀腺腫、結締組織病待排、血小板增多癥多年。鑒別診斷：Lambert-Eaton肌無力綜合征（LEMS）：屬于神經系統(tǒng)副腫瘤綜合征，多繼發(fā)于小細胞肺癌。典型三聯(lián)征為近端肢體無力、自主神經癥狀和腱反射減退，極少出現(xiàn)眼外肌受累，腱反射在運動后可短暫恢復。RNS為低頻刺激CMAP波幅遞減大于10％；高頻刺激或者大力收縮后10sCMAP波幅遞增大于60％或100％?；颊叻尾緾T未見肺部占位性病變，無自主神經功能損害表現(xiàn)，可初步排除此病。肉毒桿菌中毒：由肉毒桿菌毒素累及神經肌肉接頭突觸前膜，表現(xiàn)為眼外肌麻痹、吞咽、構音、咀嚼無力，肢體弛緩性癱瘓，可累及呼吸肌。瞳孔擴大和對光反射遲鈍、突出的自主神經癥狀有助于與MG鑒別。電生理檢查結果與LEMS相似：低頻RNS可見波幅遞減，高頻RNS波幅增高或無反應。該患者病史長，瞳孔對光反射存、可排除。復發(fā)性吉蘭-巴雷綜合征：其特點是急性炎性脫髓鞘性周圍神經病癥狀反復發(fā)作、緩解，發(fā)作之間功能完全或接近完全恢復。該患者發(fā)病前無前驅感染病史，查體腱反射存，RNS陽性不支持。治療經過1丙種球蛋白未顯效，病情進展到危象狀態(tài)患者入院后予溴比斯地明加量至30mgq6h、聯(lián)合阿托品3mgq6h，訴呼吸稍費力，伴有痰多，難以咳出，有吞咽困難、四肢乏力；監(jiān)測血氣二氧化碳分壓，55.5mmHg，考慮病情未控制。針對本例難治性MG患者在增加溴吡斯的明劑量基礎上如何調整治療方案？根據(jù)《指南》提出的快速治療策略（Earlyfast-actingtreatment，EFT）推薦血漿置換（(plasmaexchange,PE)）、靜注人免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin，IVIG，pH4）、靜脈注射甲基強的松龍（intravenousmethyl-prednisolone，IVMP）或這些方法的組合。因IVMP早期可能一過性加重病情，甚至是誘發(fā)肌無力危象，指南建議先使用IVIG和PE待癥狀穩(wěn)定后添加激素治療。針對AchR-Ab型全身型重癥肌無力（(generalizedmyastheniagravis,GMG）與IVIG相比，PE能縮短ICU住院時間，但在肌無力危象脫機后1月整體優(yōu)勢不突出；抗體下降范圍不顯著。針對Musk-Ab型：PE的改善情況均優(yōu)于IVIG。但PE去除AchR抗體、MuSK抗體的同時會損失掉部分血漿成分，如血漿蛋白和保護性抗體；故伴有感染的患者慎用PE，宜在感染控制后使用。綜上，我們最初制定了IVIG（20g5d）治療方案，在丙球沖擊治療第2天患者病情進一步加重，復查血氣示：酸堿度7.408，氧分壓79.71mmHg(↓)，二氧化碳分壓51.7mmHg(↑)，血氧飽和度91.91%(↓)，標準堿剩余8.4tmmol/L(↑)，實際堿剩余8.1mmol/L(↑)；提示病情進展為肌無力危象。2艾加莫德有望解清除四種致病抗體控制病情本例患者常規(guī)藥物下病情反復，IVIg治療未顯效，快速進展至危象狀態(tài)，不宜使用PE、IVMP治療的情況下，我們把目光轉向MG最新的靶向治療。目前針對MG的靶向治療，有靶向補體C5、靶向FcRn、靶向B細胞3種療法。其中靶向補體C5的代表性藥物伊庫珠單抗，對AchR-MG有效，理論上對Musk-MG無效。靶向B細胞的代表性藥物利妥昔單抗對部分AchR-MG、MuSK-MG有效；但會增加機會性感染的概率。在利妥昔單抗治療日本難治性腎病綜合征患者的研究中發(fā)現(xiàn)24.0%的患者經歷了被認為與利妥昔單抗治療相關的感染。靶向FcRn的代表性藥物艾加莫德（圖1）是人源化IgG1Fc片段，通過競爭性結合FcRn防止FcRn–IgG復合物的形成，干擾IgG的循環(huán)并促進致病性自身抗體IgG的降解；同時不影響參與宿主先天性和適應性免疫反應的其他免疫球蛋白類別（例如IgM、A、D、E）；其安全性良好（艾加莫德組感染率為46%，安慰組37%，而且大多數(shù)感染的嚴重程度為輕至中度）。有效性方面，艾加莫德臨床試驗中顯示對AchR-MG、Musk-MG有效，但針對本例存在Titin-Ab、RyR1-Ab多抗體陽性，艾加莫德能降低Titin-Ab、RyR1-Ab抗體水平嗎？因為RyR1-Ab抗體屬于IgG1、IgG3；Titin抗體屬于IgG1、IgG4，艾加莫德能促進IgG的降解，故理論上來說是可以降低Titin-Ab、RyR1-Ab（圖1）。圖1艾加莫德作用機制：艾加莫德是人源化IgG1Fc片段，通過競爭性結合FcRn防止FcRn–IgG復合物的形成，干擾IgG的循環(huán)并促進致病性自身抗體IgG的降解；同時不影響參與宿主先天性和適應性免疫反應的其他免疫球蛋白類別（例如IgM、A、D、E）。3.艾加莫德快速顯效，病情迅速好轉患者病情進展，予停丙種球蛋白，改艾加莫德500mgivgttqw4w同時升級抗生素為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2givgttq12h（9月17日因肝酶高，改為哌拉西林舒巴坦4.5gq8h），9月12日血氣分析示二氧化碳分壓97.5mmHg，予氣管插管、連接呼吸機（AC模式））輔助呼吸，加激素（甲強龍500mg5divgtt，地塞米松10mg5divgtt，甲潑尼龍5mgpoqd）,9月14日患者二氧化碳分壓下降至36.5mmHg，予調整呼吸機為SIMV模式，9月18日患者二氧化碳分壓為36.1mmHg，予調整呼吸機模式為CPAP模式，9月19日實行拔氣管插管、脫離呼吸機自主呼吸，9月21日患者血氣示二氧化碳分壓45.8mmHg，轉出NICU至普通病房，繼續(xù)給予哌拉西林舒巴坦抗感染等藥物治療。10月7日患者出院時無呼吸困難、無胸悶氣促等不適。查體：右眼瞼下垂，肌力V-級，余查體無明顯異常。輔助檢查：血氣：氧分壓122.0mmHg,二氧化碳分壓：38mmHg；血象：血紅蛋白濃度100g/L。子宮、附件彩超示絕經后子宮。出院后逐漸停用他克莫司、甲潑尼龍，現(xiàn)規(guī)律服用溴吡斯的明30mgTid聯(lián)合阿托品3mgTid治療；11月25日再次啟動艾加莫德治療；隨訪至今病情平穩(wěn)、ADL評分維持在1分；生活可自理。治療總結患者AchR-Ab、MuSK-Ab、Titin-Ab、RyR-Ab多重抗體陽性，在臨床并不多見。其中，抗AChR抗體、抗MuSK抗體可直接影響神經肌肉信號傳導，產生肌無力癥狀；Titin-Ab抗體和RyR-Ab抗體屬于橫紋肌抗體，可能不會進入肌細胞，并非MG的特異性抗體，也存在于其他自身免疫性疾病及非MG的胸腺瘤患者。AChR和MuSK雙抗體陽性MG從青年到老年各個年齡段均有發(fā)病，受累肌肉分布廣泛，病情較重，肌無力危象多見。值得強調的是AChR和MuSK抗體在MG患者中的表達具有動態(tài)變化的特點。起初為AChR單抗體陽性的MG患者在胸腺切除術后，無明顯誘因出現(xiàn)肌無力癥狀加重時檢測到雙抗體陽性。MuSK和AChR抗體雙陽性MG的臨床表現(xiàn)和藥物治療反應，也可能出現(xiàn)與MuSK抗體陽性MG的表現(xiàn)更貼近，在雙陽性MG患者中，有研究發(fā)現(xiàn)MuSK抗體滴度高于AChR抗體滴度，MUSK抗體陽性患者其臨床嚴重程度與抗體滴度正相關。Titin-Ab抗體和RyR-Ab抗體滴度升高的MG患者臨床表現(xiàn)以全身型MG為主，多見于老年人，且多伴有胸腺腫瘤，預后不好。MG患者血清Titin抗體和RyR抗體檢測值與肌無力嚴重程度評分正相關，病情程度越嚴重的患者，其Titin抗體和RyR抗體吸光度值越高，對于判斷MG危象患者的臨床轉歸有一定的參考價值。本患者多重抗體陽性，多抗體滴度高，病情重，快速進展為肌無力危象，與既往的研究相符。四種抗體囊括了IgG1-4不同亞型。其中，MuSK-Ab及部分Titin-Ab為IgG4抗體，這可能是IVIg療效不佳的原因。IgG4抗體無補體激活作用，部分學者將MuSK-MG被歸為難治型MG以及發(fā)生危象的危險因素?；颊咝谐Ｒ?guī)藥物下病情反復，經IVIg治療未顯效，迅速發(fā)展至危象狀態(tài)。而FcRn拮抗劑等生物制劑的涌現(xiàn)，為多種抗體陽性重癥肌無力的治療帶來新的希望。艾加莫德是全球首個獲批的FcRn拮抗劑，基于III期ADAPT研究，在美國、歐盟、英國、日本和中國均獲批用于全身型重癥肌無力的治療。值得注意的是，在日本艾加莫德獲批的適應為全身型重癥肌無力，并不區(qū)分抗體類型。艾加莫德通過與致病性IgG競爭性結合FcRn受體，阻斷FcRn-IgG復合物的形成，定向清除致病性IgG抗體，對IgG1-4亞型均有降低作用；對IgA、IgE等其他免疫球蛋白和白蛋白無影響。今年EAN大會上來自意大利IRCCS卡洛·貝斯塔·神經病學基金會米蘭研究所的CarloAntozzi教授發(fā)表了一項報告，報告了19例gMG患者自2021年11月至2023年2月間使用艾加莫德隨訪13個月的真實世界經驗。19例患者中有4例為MuSK-Ab+MG患者。經過多個周期的用藥，在每個治療周期結束時均觀察到MG-ADL、QMG、MGC三個評分達到有臨床意義的改善?；颊呓涍^第1次艾加莫德治療即獲得了臨床改善，ADL下降5分，并在后續(xù)的治療中持續(xù)下降。在第3次用藥后進行了抗體檢測，AchR-Ab、Titin-Ab、RyR-Ab水平均下降。需要注意，該患者治療前合并了肺部感染，住院期間期間出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥、肝功能異常，給予對癥支持治療后均好轉；在艾加莫德的治療過程中，沒有觀察到增加、加重感染的事件，安全性良好，無嚴重不良事件發(fā)生。此外，艾加莫德的使用，縮短了呼吸機使用時間，縮短ICU住院時間。點評：本患者特殊之處在于，老年起病，AchR、MuSK、Titin、RyR1多抗體陽性，不伴胸腺瘤，行潑尼松10mgqd+他克莫司1.5mgbid+溴吡斯的明30mg治療病情反復；IVIg治療未顯效，快速進展至危象狀態(tài)，伴有肺部感染，病情重，基礎疾病多，不適宜使用PE、IVMP，我們啟動了靶向治療艾加莫德后病情得到控制，觀察到多抗體水平有所下降，期間出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥、肝功能異常，給予對癥支持治療后好轉。針對老年起病的全身型重癥肌無力的患者，建議行全面的重癥肌無力相關抗體檢測；抗體滴度可能與嚴重程度評分正相關，多抗體陽性可能提示病情重、進展為肌無力危象、預后不良，合并胸腺瘤等腫瘤的可能；如膽堿酯酶抑制劑、他克莫司效果欠佳時可以考慮使用艾加莫德治療。

如果你的肌肉活檢上提示肌纖維膜上有c5b9補體沉積，你看看下文，找大夫進行補體清除治療，具體治療當?shù)卮蠓虼_定。一些肌肉病的發(fā)病和補體的沉積有關，采取補體清除治療，我們發(fā)現(xiàn)患者在幾天內可以快速起效，特別是重癥肌無力、包涵體肌炎也有良好效果。目前主要用于難治性患者?？梢允褂玫难a體清除藥物有依庫珠單抗以及其他單抗，患者可以找俞萌大夫商量治療事宜，一般一周一次，臨時住院幾個小時，比較方便，我們已經開展該治療，有一定的經驗。也有情理之中的發(fā)現(xiàn)。其他疾病治療要看肌肉組織內補體的沉積情況，如果很明顯，就可以試一試。我們目前發(fā)現(xiàn)不僅有肌炎，也有肌營養(yǎng)不良患者的肌肉存在補體沉積，這為治療這些疾病帶來新的希望。

祝各位群友新年好！新年快樂幸福，盡可能保持積極健康的心態(tài)，早日戰(zhàn)勝病魔，早日回歸正常的社會生活和工作中。隨著科學技術的發(fā)展進步，人類最終會戰(zhàn)勝肌無力這個病魔的。請相信我，這一定會成為事實。醫(yī)學科學技術的發(fā)展和進步，在過去的30多年時間里重癥肌無力的治療已經有了質的飛躍。已從單純的膽堿酯酶抑制劑治療重癥肌無力的時代過度到靶向免疫治療MG的時代，相信將來新的技術和方法將被應用于MG的治療，如能否打一針類似于‘流感疫苗’樣的針就能避免患上MG或研發(fā)永久性的疫苗持續(xù)性的產生針對病因的（抗原）抗體，讓抗體永遠在患者體內發(fā)揮作用，從而徹底根除MG？是否可行？現(xiàn)在沒有現(xiàn)成的答案，但是人類會向這個方向努力的。讓我們醫(yī)患共同幸?？鞓返纳钤谒{天白云下。試想一下，如果沒有MG這種疾病重重的壓在你們的頭頂，你們將會輕輕松松的生活下去而不是在重壓下艱難的度日。讓我們共同期待美好美麗的日子早日降臨。請放心，我們的研發(fā)和診治MG的團隊在常婷主任的帶領下日夜奮戰(zhàn)，加班加點，經常工作到凌晨、深夜是常事，她們付出了無比艱辛的努力，無私的奉獻了她（他）們的智慧。我相信，我們的“血汗”和“不眠之夜”必將有對應的回報（請相信我），最終造福于MG患者的治療。最后，再次祝全體群友新年快樂，生活愉快，萬事如意！李柱一（李神經）24年2月9日

總結整理了現(xiàn)在國際和國內上常用的幾種重癥肌無力分型知識，包括:1）Osserman分型?2）MGFA分型3）中醫(yī)證候分型(源于國醫(yī)大師鄧鐵濤團隊)??可能很多人只了解眼肌型和全身型。今天分享的這些分型的思路是我們臨床醫(yī)生制定不同治療方案的基礎。了解這些可以幫助病友們從中西兩種診療思路上知道醫(yī)生是怎么看待重癥肌無力的，并且了解自身疾病的嚴重程度和變化。

重癥肌無力是一種由神經-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病。重癥肌無力的主要病理表象是患者胸腺出現(xiàn)了問題，一部分表現(xiàn)為胸腺增生，一部分為胸腺瘤，還有一小部分胸腺是萎縮的。近些年，重癥肌無力治療藥物從溴吡斯的明到腎上腺皮質類固醇激素（如強的松、甲基強的松龍等），再到免疫抑制劑（如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、他克莫司），甚至號稱重癥肌無力靶向治療藥物FcRn拮抗劑艾加莫德，仿佛重癥肌無力這種自身免疫性疾病患者都能得到非常好的治療。但事實上，還有很多患者的重癥肌無力癥狀得不到很好控制，甚至由于藥物的亂用，使一些患者病情加重。近3-4年內，我們接診了一些胸腺瘤患者，由于手術中僅僅切除胸腺瘤而未能切除完整胸腺，術后數(shù)月內出現(xiàn)了重癥肌無力。又由于神經內科醫(yī)生在治療重癥肌無力時未能考慮到胸腺瘤合并重癥肌無力的特殊性，盲目應用一些新藥而引起胸腺瘤的迅速增長，在這篇文中我主要列舉3例盲目應用他克莫司而引起的胸腺瘤迅速加重的情況。2019年我接診了一位28歲的女性患者，她因一個2cm的右前縱隔胸腺瘤在北京某腫瘤醫(yī)院行胸腔鏡手術單純切除胸腺瘤。術后1個月左右出現(xiàn)了右上瞼下垂，逐漸雙下肢活動乏力。手術醫(yī)生建議至綜合醫(yī)院神經內科就診。在北京一家三甲醫(yī)院神經內科王主任就診，開始口服溴吡斯的明和他克莫司。盡管在最初的2周內重癥肌無力癥狀得到緩解，但之后再次出現(xiàn)了雙下肢活動乏力和吞咽費力的感覺。復查胸部CT再次發(fā)現(xiàn)了右前縱隔近2cm腫物。到我門診就診時精神非常緊張。我建議其停用他克莫司，重新按正規(guī)方案治療。2018年初，該患者重癥肌無力達到完全緩解。今年2023年7月復查胸部增強CT未見胸腺瘤的復發(fā)。在2023年3月，一魏姓女患者B1型胸腺瘤合并全身性重癥肌無力，在山東某大型三甲醫(yī)院就診后開始口服他克莫司。因當?shù)蒯t(yī)院無法手術切除胸腺瘤，且重癥肌無力癥狀進展，隨來我院住院準備手術。根據(jù)其攜帶的當?shù)?月中旬的胸部增強CT（右前縱隔腫瘤最大徑處約9cm，侵犯左無名靜脈，毗鄰右上肺門，但距右上肺葉第一支肺動脈有一些距離）準備經胸骨正中入路手術。住院后在我院復查胸部增強CT發(fā)現(xiàn)胸腺瘤大小已近11cm，且已包裹右上肺葉第一支肺動脈，右肺門下方可見一1.5cm的結節(jié)，考慮轉移，手術難度明顯增加，遂延遲手術。充分準備后，手術切除腫瘤和部分右肺上葉。術后輔以前縱隔放療。經調整用藥，重癥肌無力癥狀逐漸減輕，現(xiàn)僅每天三次口服溴吡斯的明,每次60mg。2023年10月，我們遇到的另一女患者，B3胸腺瘤合并重度全身性重癥肌無力，細問其病史才知道，其2019年6月在北京某腫瘤醫(yī)院行右前縱隔胸腺瘤胸腔鏡手術，未能完整切除，放療+化療6個周期。之后2021年開始應用EGF受體類免疫治療藥物。2023年4月出現(xiàn)重癥肌無力，癥狀持續(xù)加重。在北京一家三甲醫(yī)院神經內科就診，開始口服溴吡斯的明和他克莫司。盡管在最初的1月內重癥肌無力癥狀有所減輕，但從2023年7月重癥肌無力癥狀持續(xù)加重。2023年9月復查的胸部增強CT發(fā)現(xiàn)胸腺瘤沿主動脈弓向左肺門處生長，并包繞左肺動脈（見下圖1）。胸腺瘤是一種來源于胸腺上皮細胞最常見的前上縱隔腫瘤。其發(fā)病率低，生長相對比較緩慢，組織成分繁多且無統(tǒng)一的組織學分類，可具有不同的生物學特性。胸腺瘤最顯著的生物學特性是，它常伴有多種自身免疫性疾病，最常見的是重癥肌無力，發(fā)生在30%左右的胸腺瘤患者中。他克莫司治療重癥肌無力屬于二線用藥，主要用于激素不敏感或對其他一線藥物治療效果不好的患者，一般起效較快，2周左右可以維持穩(wěn)定的血藥濃度，但它屬于免疫抑制劑，有嚴重副反應。就像警示語中所說，由于免疫抑制，發(fā)生淋巴瘤和其他惡性腫瘤，尤其是皮膚癌的風險增加；對細菌、病毒、真菌和原蟲感染包括機會感染在內的易感性增加．在這里我要提醒大家的是，對于合并胸腺瘤的重癥肌無力應用他克莫司時更要慎重。我認為對于胸腺瘤完整切除，手術后局部輔以放療后，為了很好控制重癥肌無力,應用他克莫司是可以的。