重癥肌無力患者如何應(yīng)對(duì)疫情新環(huán)境作者：閆翀賀定賢；審校：趙重波奚劍英近期國內(nèi)各地區(qū)正在逐步優(yōu)化調(diào)整新冠疫情防控相關(guān)措施，我們也收到了不少來自重癥肌無力患友的擔(dān)憂及詢問——“面對(duì)逐步放開的環(huán)境，我需要注意些什么？”“如果存在流感樣癥狀，我如何應(yīng)對(duì)？”“面對(duì)可能的感染風(fēng)險(xiǎn)，我是否能夠接種疫苗？”……華山重癥肌無力團(tuán)隊(duì)針對(duì)各位患友所關(guān)心的問題進(jìn)行解答科普。問題1：重癥肌無力得了新冠后會(huì)加重嗎？這是患友們?cè)儐栕疃嗟囊粋€(gè)問題。重癥肌無力是一個(gè)以骨骼肌波動(dòng)性無力、易疲勞為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，較多患者需要長期接受激素或免疫抑制劑的治療。而感染有可能會(huì)挑戰(zhàn)患者的免疫系統(tǒng)引起病情波動(dòng)，是需要各位患友在日常生活中盡可能避免的。因此在門診時(shí)我們時(shí)常會(huì)跟各位患友宣教——生活中避免感染。這并不僅僅只是針對(duì)新冠，也不是僅針對(duì)呼吸道感染，而是盡可能避免各類感染，減少感染相關(guān)的病情波動(dòng)，尤其是老年、存在基礎(chǔ)疾病的患者更加需要注意。目前重癥肌無力中新冠感染尚無大樣本的流行病學(xué)數(shù)據(jù)支持，仍以個(gè)例報(bào)道和小樣本隊(duì)列研究為主。一項(xiàng)意大利的臨床研究記錄了2020年初期疫情影響嚴(yán)重的帕維亞地區(qū)的感染數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)了重癥肌無力患者中新冠的患病率（1/88，1.14%）與總?cè)巳海?777/546515,0.87%）無明顯差異。在法國的全國大樣本登記研究中，重癥肌無力患者中新冠的感染率為0.96%（34/3558）。首先，這說明了重癥肌無力患者新冠感染的總體風(fēng)險(xiǎn)與普通人群相似。此外，在2020年疫情初期重癥肌無力感染新冠的報(bào)道中表明約有40%的患者出現(xiàn)新冠感染后的病情加重，與既往報(bào)道中普通流感后癥狀加重的比例相當(dāng)。而隨著新冠病毒流行毒株的毒力減弱（尤其是當(dāng)下流行的奧密克戎變異株），后續(xù)文獻(xiàn)中這一比例在14.8%-19.3%。其中可能與感染后病情加重相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：老年、肥胖、心血管疾病、糖尿病、腫瘤或慢性呼吸道疾病。同時(shí)，有報(bào)道表明新冠會(huì)引機(jī)體的炎癥因子風(fēng)暴，部分免疫抑制治療可以降低炎癥風(fēng)暴、改善新冠預(yù)后，因此也推薦大部分重癥肌無力患友維持原有藥物的使用。我們建議各位患友莫要為新冠而恐慌，如果真的感染了新冠，就根據(jù)新冠的癥狀進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥處理，由于個(gè)體差異比較大，病毒感染后的癥狀表現(xiàn)會(huì)有差別，不能一概而論。同時(shí)，需要對(duì)重癥肌無力本身的病情進(jìn)行自判，如果覺得肌無力癥狀有明顯加重，尤其影響吞咽、咀嚼和呼吸時(shí)，及時(shí)尋求專科診治。問題2：重癥肌無力患者接種了新冠疫苗后會(huì)加重嗎？重癥肌無力患者在癥狀穩(wěn)定期接種新冠疫苗總體是安全的、可耐受的。兩項(xiàng)中國重癥肌無力患者接種國產(chǎn)滅活新冠疫苗的真實(shí)世界研究提供了一定參考。宣武醫(yī)院及齊魯醫(yī)院分析了107例接受國產(chǎn)新冠疫苗的患者（105例滅活疫苗，2例重組疫苗），有11例患者報(bào)告了癥狀加重（10.3%，11/107），但其中9名患者均在1個(gè)月內(nèi)癥狀快速恢復(fù)，未調(diào)整免疫治療方案，僅有2名患者需要調(diào)整免疫治療（1.9%，2/107），與癥狀加重相關(guān)的危險(xiǎn)因素為近6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)或發(fā)病不足6個(gè)月。唐都醫(yī)院分析了22例接種的患者，接種4周內(nèi)僅有2例（9.1%，2/22）出現(xiàn)了輕度癥狀加重，數(shù)天內(nèi)緩解。問題3：我什么時(shí)候可以打疫苗？我們建議病情控制穩(wěn)定的重癥肌無力患者接種新冠疫苗。對(duì)于存在危險(xiǎn)因素的人群，如老年、合并心血管疾病、糖尿病、肥胖等，更應(yīng)及時(shí)接種。當(dāng)然，如果已經(jīng)感染過新冠，就不用接種了，因?yàn)樾鹿诓《靖腥舅碌淖匀幻庖吣苁谷梭w獲得更為持久的免疫力。此外，激素及不同免疫抑制劑的治療可能對(duì)疫苗接種的時(shí)效性產(chǎn)生不同影響。選擇恰當(dāng)?shù)慕臃N時(shí)機(jī)能夠進(jìn)一步保障疫苗接種后的有效性。我們參考了其他免疫類疾病對(duì)不同免疫抑制劑使用者疫苗接種策略的指導(dǎo)：問題4：我得了新冠/流感該怎么辦？一、做好自我健康監(jiān)測重癥肌無力本身就是一類易波動(dòng)的疾病，輕度的癥狀反復(fù)無需擔(dān)憂，需要關(guān)注的是持續(xù)的肌無力狀態(tài)加重，以及氣喘胸悶、呼吸費(fèi)力、飲水嗆咳、抬頭無力等核心癥狀的變化。二、對(duì)于常見的流感樣癥狀首選居家管理1.保證充足的睡眠，增強(qiáng)飲食營養(yǎng)攝入2.對(duì)于發(fā)熱、咽痛、咳嗽咳痰等常見流感樣癥狀，可參考新冠感染者居家治療常用藥參考表。務(wù)必根據(jù)說明書服用，切勿過量不合理服用3.重癥肌無力患者勿自行服用可能會(huì)引起肌無力加重的部分抗病毒或治療藥物，包括羥氯喹、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類抗生素。三、對(duì)于出現(xiàn)肌無力病情加重、胸悶氣喘等明顯流感樣癥狀、合并復(fù)雜基礎(chǔ)疾病的患者，需及時(shí)接受專科醫(yī)生評(píng)估出現(xiàn)以下三類情況時(shí)，建議患者朋友可通過在線咨詢問或前往醫(yī)院陽性感染者就診場所就診：1.肌無力病情加重時(shí)，首選互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或在線咨詢，獲取用藥指導(dǎo)；若出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、飲水嗆咳、抬頭無力等癥狀，建議及時(shí)至醫(yī)院就診。2.流感樣癥狀加重出現(xiàn)胸悶氣喘的癥狀時(shí)，及時(shí)至醫(yī)院就診。3.合并復(fù)雜基礎(chǔ)疾病時(shí)，首選互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或在線咨詢，經(jīng)?？漆t(yī)生判斷是否需要至醫(yī)院進(jìn)一步就診評(píng)估?？偨Y(jié)：對(duì)全體重癥肌無力患者日常生活的倡導(dǎo)重癥肌無力患者中新冠感染的幾率與普通人群相似，感染后出現(xiàn)病情加重的比例與既往報(bào)道中普通流感后癥狀加重的比例相當(dāng)。各位患友莫要為新冠而恐慌，但依然要盡量避免新冠在內(nèi)的各類流感等感染事件的發(fā)生，尤其是老年、存在基礎(chǔ)疾病的患者朋友需要注意。1.家庭環(huán)境準(zhǔn)備：條件允許的情況下配備口罩、一次性手套、酒精消毒劑等個(gè)人防護(hù)及家庭清潔物資，保證每日開窗通風(fēng)至少半小時(shí)。2.個(gè)人健康監(jiān)測：條件允許的情況下配備體溫計(jì)、指末氧飽和度儀等儀器輔助個(gè)人健康狀態(tài)的監(jiān)測，關(guān)注肌無力相關(guān)癥狀的變化。3.出行建議：近期出行時(shí)務(wù)必佩戴N95/KN95口罩，避免在人員密集的區(qū)域較長時(shí)間停留，回家后注意手衛(wèi)生。4.疫苗接種：建議病情控制穩(wěn)定的患者盡快接種新冠疫苗。尤其是老年、合并心血管疾病等高危因素的人群更宜接種。5.用藥管理：對(duì)于常見的流感樣癥狀，建議參照用藥說明書對(duì)癥處理，但需要避免自行使用羥氯喹、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類等可能引起肌無力加重的抗感染類藥物。對(duì)于出現(xiàn)肌無力病情持續(xù)加重、出現(xiàn)胸悶氣喘等癥狀、合并復(fù)雜基礎(chǔ)疾病的患者，務(wù)必及時(shí)接受?？漆t(yī)生的評(píng)估。6.生活管理：莫要恐慌焦慮，保證良好的睡眠和營養(yǎng)攝入。過去3年中，華山重癥肌無力團(tuán)隊(duì)也在診療中幫助感染新冠的重癥肌無力患友順利恢復(fù)健康。現(xiàn)今，新冠正在逐步從大流行轉(zhuǎn)向地方性或季節(jié)性流行，后續(xù)會(huì)逐步被納入常態(tài)化的呼吸道病毒。對(duì)于各位患友來說，新冠更像是讓大家了解如何有效應(yīng)對(duì)日常感染的“舉例說明”，幫助我們思考如何更好地進(jìn)行日常感染的居家管理。外部環(huán)境日新月異，但不變的是我們醫(yī)患攜手、創(chuàng)造美力生活的決心。感謝在過去3年中用心保護(hù)自己和家人的各位患者朋友，讓我們一切攜手走入2023年的新世界。參考文獻(xiàn)：[1]GSolé,etal.“ImpactofCoronavirusDisease2019inaFrenchCohortofMyastheniaGravis.“Neurology(2021).[2]BusinaroP,etal.“COVID‐19inpatientswithmyastheniagravis:Epidemiologyanddiseasecourse.“MuscleAndNerve64.2(2021):206-211.[3]Michala,J.,etal.“PredictivefactorsforaseverecourseofCOVID-19infectioninmyastheniagravispatientswithanoverallimpactonmyasthenicoutcomestatusandsurvival.“EuropeanJournalofNeurology.[4]Digala,L.,etal.“IMPACTOFCOVID-19AMONGMYASTHENIAGRAVISPATIENTS:ACERNERREAL-WORLD(TM)DATASTUDY.“MuscleandNerveS1(2021):64.[5]KarimiN,etal.“ClinicalfeaturesandoutcomesofpatientswithmyastheniagravisaffectedbyCOVID-19:Asingle-centerstudy“.ClinNeurolNeurosurg.2022Nov;222:107441.[6]MehtaP,etal.“COVID-19:considercytokinestormsyndromesandimmunosuppression.Lancet.2020Mar28;395(10229):1033-1034.[7]RuanZ,etal.“COVID-19VaccinationinPatientswithMyastheniaGravis:ASingle-CenterCaseSeries”.Vaccines(Basel).2021Sep29;9(10):1112.[8]MuppidiS,etal.“CARE-MGStudyGroup.COVID-19-associatedrisksandeffectsin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【OPMD，容易與重癥肌無力、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病(漸凍癥)等疾病混淆的一種肌肉疾病】1．眼咽型肌營養(yǎng)不良(OPMD)介紹：OPMD呈常染色體顯性遺傳。特點(diǎn)：發(fā)病年齡晚，臨床上以進(jìn)行性加重的眼瞼肌下垂、吞咽困難和四肢無力為特征，病情以進(jìn)行性加重為主。2．OPMD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)、一般50歲左右發(fā)??；2)、臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的瞼下垂、吞咽困難、發(fā)音障礙；3)、查體可見眼肌、咽部肌的無力和萎縮；4)、血清CK正常或輕度升高；5)、肌電圖檢查為肌源性改變；6)、肌肉活檢為肌源性損害；7)、有家族遺傳病史，呈常染色體顯性遺傳；8)、病情進(jìn)行性加重。3．分析與建議：1)、在臨床上遇到具有瞼下垂、吞咽困難和發(fā)音障礙的患者的情況下，一定要詳細(xì)地詢問患者的病史，并且做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，區(qū)分三種不一樣的神經(jīng)系統(tǒng)疾??；2)、尤其是神經(jīng)肌電圖檢查項(xiàng)目，針對(duì)這三種臨床癥狀相似卻是不同的疾病的時(shí)候，行肌電圖檢測的數(shù)據(jù)和結(jié)果是根本不同的，即肌電圖檢查結(jié)論有三種不同的表現(xiàn)，其可以對(duì)應(yīng)以上三種不同的疾病，為臨床上明確診斷、預(yù)后和治療方案選擇提供精準(zhǔn)的客觀信息。(圖片大部分來自網(wǎng)絡(luò)上)

精神藥物可能通過以下方式影響重癥肌無力癥狀：（1）苯二氮卓類藥物：勞拉西泮和地西泮注射液可能加重癥肌無力癥狀。（2）抗膽堿能藥物：盡管抗膽堿能藥物表現(xiàn)出高度選擇性的毒蕈堿受體阻斷，但它們?nèi)钥稍趯?duì)煙堿受體造成影響，引起具有臨床意義的乙酰膽堿阻斷效應(yīng)。因此，使用抗膽堿能藥物可能會(huì)加重原本的肌無力癥狀。（3）抗精神病藥：應(yīng)注意一些抗精神病藥物具有抗膽堿能作用，如奧氮平、喹硫平、氯氮平等。（4）長效抗精神病藥物的使用需要更多的經(jīng)驗(yàn)。已有報(bào)道一例精神分裂癥患者使用長效利培酮針劑出現(xiàn)肌無力癥狀加重的報(bào)道。（5）藥物相互作用：肝酶的強(qiáng)效抑制劑，如細(xì)胞色素P450、CYP2D6或CYP3A4酶的抑制劑，均可影響抗精神病藥的代謝。（6）精神分裂癥患者早期的肌無力癥狀常難以識(shí)別。因?yàn)榧o力可能被誤認(rèn)為是服用抗精神病藥物或苯二氮卓類藥物的副作用。我將精神科常用藥物做了一個(gè)表格，逐一查閱了他們的說明書中有關(guān)重癥肌無力的內(nèi)容，做以總結(jié)。如附表所示。