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徐興順主任醫(yī)師 蘇州市立醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 笑氣，學(xué)名一氧化二氮（Nitrous Oxide），是一種無(wú)色有甜味的氣體，它于1772年首次合成，因其具有抗焦慮、鎮(zhèn)痛和麻醉的特性而應(yīng)用于臨床。在1844年美國(guó)牙醫(yī)Horace Wells將其用作拔牙的止痛藥[1]，至今笑氣在臨床麻醉使用超過(guò)了170年。除此之外，笑氣作為奶油發(fā)泡劑而廣泛應(yīng)用于餐飲業(yè)。目前，笑氣已經(jīng)作為一種新型毒品逐漸走入人們的視野。雖然目前笑氣在中國(guó)法律里面并不是屬于毒品范圍，但是在司法實(shí)際操作中已經(jīng)幾乎等同于毒品范疇，娛樂(lè)性笑氣的濫用逐漸成為了中國(guó)新出現(xiàn)的一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題。這里以門診上遇到一個(gè)典型患者為例。典型案例 一天早上，一名中年婦女打開診室的門，小聲說(shuō)：醫(yī)生，我女兒四肢麻木無(wú)力兩個(gè)月了，一直不好，現(xiàn)在去廁所了，馬上過(guò)來(lái)，我想請(qǐng)你幫忙勸勸她，要注意休息，她天天晚上出去玩，很晚才回來(lái)，生活不規(guī)律。我問(wèn)：她做什么工作？晚上和誰(shuí)在一起？你們父母怎么不管她呢？患者媽媽回答說(shuō)：她中學(xué)未畢業(yè)就和她的小姐妹在一起混，也沒(méi)有工作，不聽(tīng)我們父母的話，她聽(tīng)醫(yī)生的話，你一定要幫我們勸她生活要規(guī)律。孩子母親的話讓我產(chǎn)生了警惕。 不一會(huì)，19歲瘦弱的患者走路不穩(wěn)、左右搖晃著走進(jìn)了診室，雙手已經(jīng)無(wú)力拿包，只能用手臂挎著她的小包。小姑娘一臉不屑地坐在凳子上，問(wèn)病史也有一句沒(méi)一句的回答。通過(guò)問(wèn)診知道她確實(shí)沒(méi)有工作，整天和她所謂的閨蜜們一起玩。查體發(fā)現(xiàn)：四肢遠(yuǎn)端無(wú)力，腱反射消失，深感覺(jué)減退。問(wèn)完病史和查體后，我對(duì)診斷心里有了數(shù)，因?yàn)橹岸啻伍T診檢查也排除了格林巴利綜合征。我讓患者父母出去躲避一下，嚴(yán)肅的問(wèn)患者：如果你想看病，老實(shí)回答我的問(wèn)題，不然你就不要看醫(yī)生了。患者點(diǎn)點(diǎn)頭，我接著問(wèn)：老實(shí)說(shuō)，你有沒(méi)有吸笑氣？見(jiàn)我這樣問(wèn)，剛才桀驁不馴的樣子一下子沒(méi)有了，低下頭說(shuō)吸了。我說(shuō)：那你知道自己的病因了？你怎么知道的？之前多次看病為什么不告訴之前的醫(yī)生？患者說(shuō)：我的幾個(gè)小姐妹也是吸笑氣手腳都變這樣了。然后對(duì)小姑娘進(jìn)行了一番教育，告訴她如果再吸笑氣或者其他毒品，就會(huì)毀了自己的身體，也會(huì)毀了自己的一生。 隨后實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血清B12降低，脊髓磁共振檢查發(fā)現(xiàn)特征性的V字型改變，肌電圖提示外周神經(jīng)源性損傷，這些結(jié)果都支持了吸食笑氣造成的周圍神經(jīng)損傷和脊髓損傷。典型的脊髓損傷圖片為什么吸食笑氣會(huì)造成四肢無(wú)力和脊髓損傷呢？ 笑氣引起神經(jīng)系統(tǒng)疾病的主要機(jī)制是其對(duì)維生素B12功能的干擾，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的維生素B12缺乏，與其他病因引起的維生素B12缺乏癥不同，笑氣可以在使用后的2天到2個(gè)月內(nèi)迅速引起體內(nèi)B12缺乏癥[2]。維生素B12又稱鈷胺素（Co），是機(jī)體酶反應(yīng)所必需的輔助因子在機(jī)體內(nèi)分為具有生理活性的甲基鈷胺素和5’-脫氧腺苷鈷胺素。其中，甲基鈷胺素作為蛋氨酸合成酶的輔組因子，使甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，再將同型半胱氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)榈鞍彼?，維持神經(jīng)髓鞘的產(chǎn)生和代謝。一氧化二氮通過(guò)不可逆氧化維生素B12的鈷成為其他鈷胺素類似物，引起維生素B12失活和缺乏，從而使蛋氨酸合成酶失活，甲基丙二酰輔酶A變位酶（MCM）活性減少。慢性維生素B12失活導(dǎo)致髓鞘蛋白甲基化受損，進(jìn)而導(dǎo)致軸突丟失，是笑氣導(dǎo)致相關(guān)脊髓變性和脊髓病的主要機(jī)制[3]。有72.2%的患者維生素B12血清水平低。但是大多數(shù)情況下患者會(huì)出現(xiàn)同型半胱氨酸水平升高。組織病理學(xué)研究顯示，一氧化二氮中毒可以導(dǎo)致腦萎縮，大腦皮層神經(jīng)元空泡化，脊髓和大腦皮層下白質(zhì)脫髓鞘。影像學(xué)研究顯示典型的脊柱MRI變化是縱向廣泛性脊髓病[3]。濫用笑氣的常見(jiàn)癥狀及風(fēng)險(xiǎn) 笑氣較為穩(wěn)定，絕大部分會(huì)以原形的形式排除體外，少量經(jīng)皮膚蒸發(fā)，微量進(jìn)入腸道在在腸道菌群的作用下轉(zhuǎn)化為亞硝酸鹽和氮等。笑氣大量吸入后會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生窒息缺氧、致幻、神經(jīng)錯(cuò)亂、譫妄、智力和視聽(tīng)功能障礙、肌肉收縮能力降低等一系列副作用。濫用笑氣引起的最常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病有亞急性聯(lián)合變性和主要累及下肢的周圍神經(jīng)病變，并伴有軸突和髓鞘的損傷[4]。此外，還有吸入笑氣引起死亡的案例報(bào)道。 笑氣造成的神經(jīng)損傷的治療 目前，國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有治療笑氣損害或成癮的特效藥，關(guān)于此病的治療方案包括停止接觸笑氣和補(bǔ)充高劑量的維生素B12，也可以補(bǔ)充蛋氨酸等藥物加速修復(fù)變性髓鞘。大多數(shù)患者會(huì)在治療后的14天到21個(gè)月出現(xiàn)顯著改善，約1/4患者完全恢復(fù)，其余大部分患者會(huì)遺留不同程度的肢體無(wú)力和平衡障礙等后遺癥[5]。笑氣濫用就在我們身邊生活中，你可以在面包店、咖啡館、手術(shù)室聽(tīng)到這個(gè)名字，正是由于笑氣在生活中容易得到，它的娛樂(lè)用途也在逐漸增加。年輕人把小罐里的一氧化二氮抽入奶泡槍中，直接對(duì)著槍口吸氣；或是將氣體打入氣球，用嘴吸盡氣球內(nèi)的氣體。2014年全球毒品調(diào)查的結(jié)果顯示，笑氣作為一種休閑毒品，在英國(guó)和美國(guó)的終身使用率為38.6%和29.4%[6]。而在2017年全球毒品調(diào)查的結(jié)果顯示，笑氣在荷蘭的終身使用率高達(dá)到了44.6%[7]。笑氣作為美國(guó)青少年第四大普遍的吸入劑，盡管目前很少報(bào)道亞洲青少年的濫用情況，但是自從2016年8月發(fā)布了中國(guó)首例由娛樂(lè)性使用笑氣引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病例報(bào)道起，相關(guān)病例數(shù)量開始迅速增加，這也與娛樂(lè)性笑氣在年輕人和中國(guó)人口中的普及有關(guān)。 總結(jié)吸食笑氣造成的嚴(yán)重后果會(huì)讓吸食者笑不起來(lái)。年輕人應(yīng)該珍愛(ài)健康，遠(yuǎn)離笑氣，遠(yuǎn)離毒品！參考文獻(xiàn)：1. Chi SI: Complications caused by nitrous oxide in dental sedation. Journal of dental anesthesia and pain medicine 2018, 18(2):71-78.2. Lundin MS, Cherian J, Andrew MN, Tikaria R: One month of nitrous oxide abuse causing acute vitamin B ((12)) deficiency with severe neuropsychiatric symptoms. BMJ case reports 2019, 12(2).3. Bao L, Li Q, Li Q, Chen H, Zhang R, Shi H, Cui G: Clinical, Electrophysiological and Radiological Features of Nitrous Oxide-Induced Neurological Disorders. Neuropsychiatric disease and treatment 2020, 16:977-984.4. Oussalah A, Julien M, Levy J, Hajjar O, Franczak C, Stephan C, Laugel E, Wandzel M, Filhine-Tresarrieu P, Green R et al: Global Burden Related to Nitrous Oxide Exposure in Medical and Recreational Settings: A Systematic Review and Individual Patient Data Meta-Analysis. Journal of clinical medicine 2019, 8(4).5. Gürsoy AE, Koluksa M, Babacan-Yldz G, Celebi A: Subacute Combined Degeneration of the Spinal Cord due to Different Etiologies and Improvement of MRI Findings. Case reports in neurological medicine 2013, 2013:159649.6. Kaar SJ, Ferris J, Waldron J, Devaney M, Ramsey J, Winstock AR: Up: The rise of nitrous oxide abuse. An international survey of contemporary nitrous oxide use. Journal of psychopharmacology (Oxford, England) 2016, 30(4):395-401.7.Lan SY, Kuo CY, Chou CC, Kong SS, Hung PC, Tsai HY, Chen YC, Lin JJ, Chou IJ, Lin KL: Recreational nitrous oxide abuse related subacute combined degeneration of the spinal cord in adolescents - A case series and literature review. Brain & development 2019, 41(5):428-435.2020年07月03日14538
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