-
朱康歸主管康復(fù)師 臺(tái)州市第一人民醫(yī)院 康復(fù)科 在物理治療師的日常肌骨門診中，經(jīng)常會(huì)碰到神經(jīng)系統(tǒng)受損導(dǎo)致的障礙。有時(shí)我們需要明確障礙是來自外周神經(jīng)元損傷還是神經(jīng)根損傷。今天我們以上半身為例，簡(jiǎn)單地討論一下這方面的問題。當(dāng)然下半身的分析也是同樣的道理。 好，首先我們來看下面2張圖（圖1）。一張是外周感覺神經(jīng)分布圖，一張是神經(jīng)根皮層分布圖。對(duì)于初學(xué)者，我們只需記住無論是外周神經(jīng)損傷還是神經(jīng)根損傷，它們都屬于低位運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，癥狀除相應(yīng)區(qū)域的肌肉無力或弱反射（Hyporeflexia）外，有時(shí)也伴同一支配區(qū)域伴的疼痛/麻木/針刺感。想一想尺神經(jīng)（Ulnar nerve）和C8神經(jīng)根，是不是如此。這兩者都有可能存在手部尺側(cè)部分的癥狀。 圖1上肢神經(jīng)分布和神經(jīng)根分布 那我們?nèi)绾舞b別外周神經(jīng)受損和神經(jīng)根受損？我們可以考慮下面幾種方法。 1.最最有用的方法是評(píng)估同一節(jié)段感覺輸入信號(hào)所在區(qū)域的肌肉力量，因?yàn)橥还?jié)段可以發(fā)出不同的外周神經(jīng)。還是以C8和尺神經(jīng)為例。兩者大部分都出自幾乎相同的脊髓節(jié)段，而且癥狀出現(xiàn)在相同區(qū)域。那如何區(qū)分問題是出在C8還是尺神經(jīng)呢？最好的方法就是評(píng)估拇長(zhǎng)伸?。╡xtensor pollicis longus）的肌力。拇長(zhǎng)伸肌的肌肉活動(dòng)由橈神經(jīng)支配，但是其初始節(jié)段由C8發(fā)出（圖2）。如果患者此處出現(xiàn)肌肉無力，那我們就更傾向于C8神經(jīng)根損傷。相反，如果該肌肉很強(qiáng)壯，我們就傾向于尺神經(jīng)受損。 圖2 C8分出Radial和Ulnar N 同理，我們可以應(yīng)用在其它區(qū)域。例如，當(dāng)我們?cè)噲D區(qū)分L5-S1神經(jīng)根病還是腓神經(jīng)病變，則可以先行評(píng)估臀中肌和腓骨?。≒eroneus）的肌力。雖然這兩塊肌肉都通過相同的脊神經(jīng)進(jìn)行感覺輸入，但是卻有不同的外周神經(jīng)支配（臀中肌：臀上神經(jīng)；腓骨長(zhǎng)肌/短?。弘铚\神經(jīng)）(圖3)。因此，若要鑒別是S1神經(jīng)根病變還是腓神經(jīng)病變，可測(cè)試臀中肌肌力，如果肌力不足，則可能是神經(jīng)根病變，如果肌力正常，則可能是腓神經(jīng)病變。 圖3 S1感覺分布及該區(qū)域神經(jīng)分布 2.另外一個(gè)實(shí)用的評(píng)估就是神經(jīng)張力（neural tensioning）。如果進(jìn)行神經(jīng)張力測(cè)試時(shí)（見附注），復(fù)制出一模一樣的癥狀表現(xiàn)，則考慮該外周神經(jīng)受累；不過，神經(jīng)根病變時(shí)也常有神經(jīng)緊張的成分存在，所以有時(shí)可能幫助并不是特別大。 附1： ULTT test（Upper Limb tension test） 均為仰臥位，一共4個(gè)，拉伸相應(yīng)的神經(jīng)，類似于直腿抬高。一只手固定患側(cè)肩膀，并用力下壓，另一只手抓住患者的腕部，做以下各種神經(jīng)拉伸動(dòng)作。記住廣播體操。 a) 評(píng)估C5/C6/C7 roots+ 正中nerve。 i. 仰臥位，肩部外展110°，后伸10°（低于冠狀面），外旋60°，前肩部神經(jīng)感覺拉伸 ii. +伸腕、伸指。外側(cè)三指針刺感 iii. +腕部前旋、伸肘。肘前部拉伸感 iv. +頭側(cè)向另一側(cè)。 b) 評(píng)估正中、肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng) i. 壓低患者肩部，肩部外展10°，慢慢伸腕伸指，前臂旋前，肘伸直 ii. 陽性：因相應(yīng)神經(jīng)受到牽拉，肩部疼痛癥狀重現(xiàn) c) 評(píng)估橈神經(jīng) i. 壓低患者肩部，肩部外展10°，慢慢屈腕屈指并偏向橈側(cè)，前臂旋后，肘伸直 ii. 陽性：因相應(yīng)神經(jīng)受到牽拉，肩部疼痛癥狀重現(xiàn) d) 評(píng)估橈神經(jīng)、C8/T1 roots i. 壓低患者肩部，肩部外展90°，屈肘，將手置于耳邊，前臂旋前，慢慢伸腕，伸指并偏向橈側(cè) 3.當(dāng)然，最好的評(píng)估方法是運(yùn)用Wainner等提出的頸椎神經(jīng)根叢測(cè)試。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）頸部往受累側(cè)旋轉(zhuǎn)受限，小于60° 2）Spurling測(cè)試陽性（見附注2） 3）Cervical distraction測(cè)試陽性（見附注3） 4）ULNT(正中神經(jīng))測(cè)試陽性（見附注1） 如果上述診斷標(biāo)準(zhǔn)成立，則高度可能是頸部神經(jīng)根病。這也是目前最好的診斷方法。當(dāng)然，有人會(huì)說當(dāng)脊椎節(jié)段運(yùn)動(dòng)時(shí)若能復(fù)制出相應(yīng)區(qū)域的疼痛，那應(yīng)該對(duì)診斷也有幫助，但如果患者是Double crush綜合征或者Altered neurodynamics，則又另當(dāng)別論了。 無論如何，最重要的是我們需要治療所有表現(xiàn)出癥狀的損傷。如果某人頸部僵硬并伴有尺神經(jīng)病變，我還是會(huì)改善頸部活動(dòng)度。當(dāng)然，如果你正在進(jìn)行一個(gè)針對(duì)特定診斷并給與特定治療方法的研究，那么我們?nèi)ピ噲D找出并明確這些案例中的具體原因就更加有意義。 另外，我們還應(yīng)知道除了外周神經(jīng)和神經(jīng)根病變，還有其它原因也會(huì)造成相同癥狀。比如說，患者在相同區(qū)域的肌肉內(nèi)存在激動(dòng)點(diǎn)，那么其癥狀表現(xiàn)的位置和分布也可能及其相似。 附注2： Spurling’s test a)目的：評(píng)估低位頸椎是否存在神經(jīng)根壓迫(compression of cervical nerve root)或者小面關(guān)節(jié)刺激（irritation of facet joint）。 b)檢查方法：坐位，讓患者頸部后伸并向患側(cè)進(jìn)行側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)。在患者頭部沿著頸部?jī)A斜方向向下用力。該動(dòng)作能將壓力作用于患側(cè)的椎間孔（intervertebral foramen），神經(jīng)根（nerve root）和小面關(guān)節(jié)（facet joint）。 c)陽性： i. 如果疼痛僅限于患側(cè)頸椎局部，則表明是小面關(guān)節(jié)激惹。 ii. 如果疼痛放射至患側(cè)上臂，則表明是神經(jīng)根受壓。 d)注意：如果椎動(dòng)脈測(cè)試（vertebral artery）陽性，則停止進(jìn)行該測(cè)試。 附注3: 頸椎牽拉測(cè)試（Cervical distraction test） a)目的：在Spurling test之后，用于減輕對(duì)頸部神經(jīng)根的壓力。 b)檢查方法：坐位，抓住患者頭枕部和顳部，使得頭部處于自然解剖位。然后上抬患者頭部并維持約30秒。該動(dòng)作使得肌肉放松，減少對(duì)神經(jīng)根的壓迫。 c)陽性：疼痛減輕。可能是因?yàn)樽甸g孔（intervertebral foramina ）打開，小面關(guān)節(jié)處的壓力減輕或者肌肉痙攣降低。 轉(zhuǎn)載楓葉之國話康復(fù)整理2020年12月17日
5223
0
2
-
陶拓宇副主任醫(yī)師 南京腦科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 什么是肌電圖？肌電圖就是通過電刺激神經(jīng)、針扎入肌肉來檢查神經(jīng)、肌肉是否有問題一門技術(shù)。一般包括神經(jīng)傳導(dǎo)和針級(jí)肌電圖。如何寫肌電圖報(bào)告？中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組等搞了一個(gè)規(guī)范[1]。病人如何看肌電圖報(bào)告？如果相信做檢查醫(yī)生，只要看一下報(bào)告結(jié)論就可以了。以下是對(duì)常見肌電圖報(bào)告結(jié)論做的解釋?；颊咴诳醇‰妶D報(bào)告時(shí)注意事項(xiàng)：肌電圖是一門主觀性極強(qiáng)的客觀性檢查，不同檢查者對(duì)同一個(gè)患者進(jìn)行檢查有可能出現(xiàn)完全相反的結(jié)果，因此，肌電圖報(bào)告可靠性只與檢查者水平有關(guān)，與醫(yī)院無關(guān)，而且做完肌電圖結(jié)果就出來了。附一份美國神經(jīng)肌肉電診斷學(xué)會(huì)推薦的一種報(bào)告樣本[2]參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)生理學(xué)組.肌電圖規(guī)范化檢測(cè)和臨床應(yīng)用共識(shí)修訂版[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(11):950-964.[2]https://www.aanem.org/getmedia/ac9a1ad8-238a-4fc8-b3e1-86049bab33bd/Newsletter_Report.pdf.2019年09月13日13054
0
2
相關(guān)科普號(hào)
郭旭峰醫(yī)生的科普號(hào)
郭旭峰 副主任醫(yī)師
上海市胸科醫(yī)院
胸外科
3925粉絲12.4萬閱讀
李國民醫(yī)生的科普號(hào)
李國民 主治醫(yī)師
2240粉絲168.1萬閱讀
車旭醫(yī)生的科普號(hào)
車旭 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院
肝膽外科
3672粉絲43.9萬閱讀