(一)、 保持生命體征穩(wěn)定：密切監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化；保持氣道通暢，特別需注意肺炎、肺不張、肺栓塞、吸入性和墜積性肺炎的防治。維持穩(wěn)定的循環(huán)系統(tǒng)功能和腎功能。(二)、 血壓和血糖：血壓調(diào)控需個體化治療才能達(dá)到較理想的血壓水平，將有利于腦血管病的總體治療和康復(fù)。當(dāng)血糖增高超過11.1mmol/L時，應(yīng)予胰島素治療，將其控制在8.3 mmol/L以下。(三)、 糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂：注意出入量平衡、補(bǔ)液的晶體膠體比例和飲食的調(diào)整，可有效預(yù)防水電解質(zhì)紊亂。其中，低鈉、低鉀血癥較常見（特別前交通動脈瘤）。(四)、 皮質(zhì)類固醇激素：雖可減輕腦水腫，但易引起感染、升高血糖、誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍，故多不主張過多使用。但是前交通動脈瘤患者，應(yīng)酌情使用，特別是夾閉手術(shù)患者。(五)、 脫水治療：不推薦所有腦卒中患者均采用脫水治療，除非有有顱內(nèi)壓（ICP）增高者。(六)、 ICP增高：多出現(xiàn)在出血較多、出血破入腦室、腦積水或者較大面積腦梗死患者。降低ICP方法有：1. 一般處理：(1). 臥床，避免頭頸部過度扭曲。(2). 避免引起ICP增高的相關(guān)因素，如激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。(3). 適當(dāng)限制液體入量、防治低鈉血癥、過度換氣等都有助于降低ICP。(4). 脫水治療：常用甘露醇、速尿和甘油果糖，也可酌情用白蛋白。速尿與甘露醇交替使用可減輕二者的不良反應(yīng)，甘油果糖作用溫和，一般無反跳現(xiàn)象，并有一定的熱量，腎功能不全者也可使用。此外，七葉皂苷鈉具有抗炎、抗?jié)B出及消除腫脹的作用。(5). 病因治療：1). 對于大腦半球的大面積腦梗死，應(yīng)盡早施行去骨瓣減壓術(shù)和（或）部分腦組織切除術(shù)。2). 腦內(nèi)血腫：體積較大（≥30ml）伴中線移位（≥1cm），應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓以搶救生命。對中等量出血，可通過小骨窗開顱、微創(chuàng)穿刺或錐顱等微創(chuàng)手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)對皮質(zhì)下、殼核及小腦出血均適用，對深部出血延伸至淺處者也可使用；在縣級醫(yī)院均可就地施行，縮短了救治時間；如有條件，可采用CT引導(dǎo)、立體定向、內(nèi)窺鏡或?qū)Ш郊夹g(shù)等，以取得更好的效果?？稍谘[腔內(nèi)注入纖溶劑（如UK、rtPA、重組鏈激酶等），將殘存血腫溶解，便于引流。3). 較大的小腦梗死或小腦出血（≥10ml），尤其是影響到腦干功能或引起腦脊液循環(huán)阻塞的，可行后顱窩開顱減壓或（和）直接切除部分小腦梗死，以解除腦干壓迫。4). 腦室出血：A. 雙側(cè)側(cè)腦室出血鑄型：采用雙側(cè)側(cè)腦室額角穿刺，均放入較粗的外引流管，雙側(cè)引流；如果引流不暢，可一側(cè)用生理鹽水＋纖溶劑沖洗，一側(cè)引流。數(shù)天后復(fù)查CT，可先拔除積血較少的一側(cè)。7天后，需拔除所有外引流管以防顱內(nèi)感染。如果腦室仍有少量積血，改用Ommaya管置入腦室，穿刺頭皮下Ommaya儲液囊行CSF外引流，Ommaya裝置可反復(fù)、長期使用并可有效防止顱內(nèi)感染。B. 一側(cè)腦室出血鑄型，一側(cè)腦室出血較多：鑄型側(cè)放入較粗的外引流管，另一側(cè)放入較細(xì)的外引流管，其余如A。C. 一側(cè)腦室出血較多，一側(cè)腦室出血少（沉積在后角）：出血較多側(cè)放入較細(xì)的外引流管，出血少側(cè)置入Ommaya管。Ommaya管暫不外引流，待細(xì)外引流管拔后再接外引流。D. 一側(cè)腦室出血少，一側(cè)腦室無出血：在無出血側(cè)置入Ommaya管外引流。E. 四腦室出血：側(cè)腦室出血可出現(xiàn)C和D情況，按C和D相應(yīng)處理。但是外引流高度不宜低以防止上疝。F. 除非確定沒有顱內(nèi)高壓，否則不能做腰穿CSF外引流以防止枕骨大孔疝。(七)、 防治腦動脈痙攣及腦缺血1. 維持正常血壓、血容量和血液粘稠度（3N治療）。2. 早期、足量使用尼莫地平：常用劑量10～20mg/d，靜脈滴注1mg/h，共10～14天。3. 腰穿持續(xù)CSF外引流或CSF置換術(shù)：確定沒有顱內(nèi)高壓情況下，采用之將利于預(yù)防腦血管痙攣，減輕后遺癥狀，特別是劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者。4. 上述治療無效者，可行動脈內(nèi)注射尼莫地平或者罌粟堿(15～60 mins內(nèi)注射300 mg)以及球囊血管成形術(shù)( PTA )。二者可單獨(dú)或聯(lián)合使用。(八)、 防治腦積水1、藥物治療：輕中度的腦積水可先行藥物治療，給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌，酌情選用甘露醇、速尿等。2、腦室穿刺CSF外引流術(shù)：有意識障礙者的中重度腦積水，可置Ommaya于腦室行CSF外引流。因為急性期CSF細(xì)胞和蛋白質(zhì)均多，不宜直接做永久性內(nèi)分流（除非CSF細(xì)胞和蛋白質(zhì)正常）。3、CSF分流術(shù)：部分腦積水經(jīng)治療可逆轉(zhuǎn)，如無效，且CSF化驗正常，可行腦室-心房或腦室-腹腔分流術(shù)。(九)、 對癥治療：煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥，注意慎用嗎啡、杜冷丁等可能影響呼吸功能的藥物。有癲癇發(fā)作時，可用短期抗癲癇藥物如丙戊酸鈉、卡馬西平或者安定等。同時，防治應(yīng)激性潰瘍。(十)、 加強(qiáng)護(hù)理：給予高纖維、高能量飲食，意識障礙者可予鼻胃管，慎防窒息和吸入性肺炎。保持尿便通暢，尿潴留者留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防尿路感染。勤翻身、肢體活動、氣墊床等措施預(yù)防褥瘡、肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。(十一)、 康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行，可在病后10～14天開始進(jìn)行。重視患者的抑郁與焦慮狀態(tài)。參考文獻(xiàn)：1. 中國衛(wèi)生部疾病控制司和中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會：2009年《 蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南》2. 中國衛(wèi)生部疾病控制司和中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會：2009年《中國腦血管病防治指南》3. 美國心臟協(xié)會卒中專家委員會：ASA 2009年版《蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南》

霹靂頭痛難忍受，警惕蛛網(wǎng)膜出血病例摘要【病史】一名39歲的青年女性因“劇烈后枕部頭痛伴嘔吐”由急救車從單位送達(dá)急診求治。患者自訴在很緊張的工作之后突然發(fā)生頭痛，為“一生中所經(jīng)歷的最重的頭痛”，自服200mg的布洛芬頭痛不能緩解。否認(rèn)頭部外傷、劇烈體力活動、發(fā)熱、視力改變、畏光或其他伴隨癥狀（除了嘔吐）。2天前患者呈出現(xiàn)相似程度的疼痛，但只持續(xù)數(shù)秒，其后自行緩解。既往史：懷孕2次，均自然順產(chǎn)，否認(rèn)外科手術(shù)史，口服避孕藥15年?；颊邽榭p紉工，否認(rèn)吸煙、飲酒或不良藥物吸食史，否認(rèn)任何家族疾病史?！静轶w】T 36.6°C P78次/分鐘 BP 160/80mmHg R 20次/分鐘。發(fā)育正常，肥胖，神志清楚、定向力正常，因疼痛而精神輕度緊張和焦慮，頭顱外形正常，無壓痛。耳鼻喉無異常。雙側(cè)瞳孔偏小，直徑2mm，光發(fā)射靈敏。雙眼正常，眼外肌活動正常，無畏光或震顫，眼底和視盤正常。頸部無包塊，項肌強(qiáng)直。胸部查體正常，雙肺呼吸音清晰，心臟正常，腹部軟無壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)查體，顱神經(jīng)功能正常，雙側(cè)肌力對稱，腱反射活躍無陣攣，小腦功能正常?！緦?shí)驗室檢查】血常規(guī)、尿常規(guī)，急診生化和電解質(zhì)正常，常規(guī)CT掃描見圖1。患者的診斷？（提示：患者既往無類似頭痛史）（B）A 偏頭痛B 蛛網(wǎng)膜下腔出血C 腦膜炎D 椎動脈夾層E 乙狀靜脈竇血栓討論常規(guī)頭顱CT的結(jié)果可見蛛網(wǎng)膜下腔的高密度影（圖2），據(jù)此可診斷為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。CT確立該病的診斷，同時也應(yīng)該排除其他的鑒別診斷（如其他選項），通常兩種疾患并存的機(jī)會很低?；颊邿o明顯的創(chuàng)傷史，因此可診斷自發(fā)性（非創(chuàng)傷性）SAH。一旦診斷確立就應(yīng)開始止痛治療，并緊急請外科會診。自發(fā)性SAH是一種致命的神經(jīng)外科急癥，患者可出現(xiàn)昏迷、永久性腦損傷和死亡。其特征是血液溢出到蛛網(wǎng)膜下腔，最常見的原因是顱內(nèi)小動脈瘤或其他血管畸形。全球的發(fā)生率為每100，000人中2-49例，10%-15%的患者在到達(dá)醫(yī)院之前死亡，平均的發(fā)病年齡為50歲。非創(chuàng)傷性SAH的典型表現(xiàn)是突然發(fā)生的劇烈頭痛，稱之為“霹靂樣頭痛”。突發(fā)性頭痛是病史中最重要的特征，SAH的患者通常說成是他們一生中所經(jīng)歷的最厲害的頭痛，但臨床上大對數(shù)因頭痛而到急診就診的患者都這么說。出血部位以枕步好發(fā)，常常之前也會有頭痛的病史。前驅(qū)性頭痛一般提示SAH的出血不是很嚴(yán)重，沒有造成嚴(yán)重?fù)p傷，如果能夠及時發(fā)現(xiàn)則可以為出血的進(jìn)展提供治療的機(jī)會。患者可能也會有癲癇發(fā)作、惡心或嘔吐、頸項強(qiáng)直、畏光和意識喪失。查體可能會有神經(jīng)系統(tǒng)和生命體征的異常，包括顱神經(jīng)征、運(yùn)動缺陷、肢體抽搐、昏迷和眼部體征（如視乳頭水腫和視網(wǎng)膜出血），并有輕到中度血壓升高?；颊邥炟驶蛩さ怪坝蓄^痛史或無明確外傷史應(yīng)考慮并懷疑SAH。通常使用Hunt-Hess評分來對SAH的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級：0級: 血管瘤未破裂1級: 無癥狀或輕微頭痛，無頸項強(qiáng)直2級: 中度到嚴(yán)重頭痛，頸項強(qiáng)直，顱神經(jīng)麻痹3級: 昏睡，意識錯亂，輕度局灶性功能缺陷4級: 木僵，中到重度功能缺陷，輕度偏癱5級: 深昏迷，去大腦僵直，臨終狀態(tài)需要與SAH鑒別的疾病很多，包括腦炎、腦膜炎、原發(fā)性頭痛（偏頭痛、叢集性頭痛）、顳動脈炎高血壓腦病、自發(fā)性顱內(nèi)出血、缺血性卒中，短暫性腦缺血發(fā)作、驚恐發(fā)作、顱內(nèi)血管夾層、乙狀靜脈竇血栓等其他引起頭痛的原因SAH的最具價值的初始診斷工具就是常規(guī)頭顱CT掃描，可以發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔的高密度灶。在癥狀發(fā)生的24小時內(nèi)CT診斷的敏感性為90%-95%，3天為80%，1周時為50%。最近的一項研究表明，在發(fā)病的12小時內(nèi)高分辨CT的陽性率達(dá)到100%，發(fā)病24小時內(nèi)的敏感性為93%。頭部CT掃描對SAH并發(fā)癥的診斷也具有很好的價值，如腦積水、血管痙攣導(dǎo)致的腦卒中、占位效應(yīng)和腦疝等。少量出血的患者可能會出現(xiàn)CT的假陰性。這些患者通常為Hunt-Hess評分的1級，能夠及時治療的話通常預(yù)后較好。CT掃描出現(xiàn)假陰性的其他原因包括：癥狀發(fā)生時間超過12小時，貧血（Hb＜10 g/dL）以及移動偽差。臨床醫(yī)生在懷疑診斷時應(yīng)詢問放射醫(yī)生是否仔細(xì)的觀察腳間池，這一區(qū)域靠后，并形成杯狀，在少量SAH難以發(fā)現(xiàn)。SAH診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是腰穿分析腦脊液，對懷疑SAH的患者，在CT檢查陰性時，如果沒有禁忌癥應(yīng)行腰穿檢查。除了診斷SAH，腰穿還可以發(fā)現(xiàn)腦膜炎或腦炎。SAH最重要的CSF發(fā)現(xiàn)是第二管之后紅細(xì)胞增多和腦脊液呈黃色（出血之后12小時）。如果腰穿時間過早，腦部出血未能循環(huán)至腰部可能會出現(xiàn)假陰性。一旦CT或腰穿診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血，就應(yīng)該馬上開始治療。隨后以緊急檢查顱內(nèi)血管畸形發(fā)現(xiàn)出血來源，最常見的原因是顱內(nèi)血管瘤或血管畸形。急診處理的主要目標(biāo)是預(yù)防早期并發(fā)癥，如腦水腫、腦積水和再出血以及血管痙攣。治療措施包括臥床休息，頭部抬高30°，使用尼莫地平預(yù)防血管痙攣，預(yù)防癲癇發(fā)作，止吐和止痛，必要時使用拉貝洛爾控制血壓。血管畸形引起的SAH可通過傳統(tǒng)的腦血管造影、CT血管造影或MRI來診斷。血管造影診斷SAH只有80%-90%的敏感性，另外還有月1%-2%的人群有無癥狀的腦血管瘤，除非瘤體較大或出血，這些血管瘤一般無需治療。數(shù)字腦血管減影為有創(chuàng)性，但對血管解剖和出血部位顯示的敏感更高，可以看到血管瘤或血管畸形。MRI檢查為無創(chuàng)性，但對顱內(nèi)血管識別的敏感性偏低，檢查時費(fèi)時較長，容易產(chǎn)生偽影，需要被檢者配合。CT血管造影的敏感性與數(shù)字減影相似，但患者暴露的放射劑量過大，同時也需要患者的配合。10%-20%的SAH患者在進(jìn)行腦血管影像學(xué)評估時并不能發(fā)現(xiàn)出血灶（非動脈瘤SAH）。非動脈瘤SAH的結(jié)局要好于動脈瘤破裂或腦血管畸形。一旦血管造影陽性，通過早期的神經(jīng)外科手術(shù)剪除、結(jié)扎或膠水注射治療血管畸形可改善患者的結(jié)局和降低再出血的風(fēng)險（為SAH的主要并發(fā)癥）。根據(jù)本例患者的嚴(yán)重頭痛和查體發(fā)現(xiàn)頸項強(qiáng)直，可以診斷為Hunt-Hess 2級SAH。在CT診斷明確后患者轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科治療，進(jìn)行緊急血管造影并沒有發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管瘤和血管畸形，第二天行MRI檢查也是陰性。只能在神經(jīng)科性保守治療，給予靜脈補(bǔ)液、尼莫地平止痛和脫水治療?；颊呤紫扰P床10天，又經(jīng)過保守治療一周后出院。1月后行CT檢查（圖 3）顯示蛛網(wǎng)膜下腔的血液完全吸收，無腦積水或其他并發(fā)癥。小測驗：1.對一名嚴(yán)重頭痛懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，下面那一項病史特征提示蛛網(wǎng)膜下腔出血：（A）A． 突發(fā)性劇烈頭痛B． 頭暈C． 伴有嘔吐D． 發(fā)熱E． 既往有反復(fù)的類似頭痛史2.在遇到一個主訴“雷劈”樣頭痛的患者時，下面那一項診斷方法最適合用于診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血？（B）A． 靜脈頭顱CT造影B． 常規(guī)頭部CT掃描C． 眼底鏡檢查視網(wǎng)膜D． 頭顱MRI

1. 什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）？腦膜共有三層，由外向內(nèi)為硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。什么叫蛛網(wǎng)膜？蛛網(wǎng)膜是一層透明薄膜，與硬腦膜之間形成一潛在的硬腦膜下間隙，與軟腦膜之間形成蛛網(wǎng)膜下腔，內(nèi)含腦脊液。蛛網(wǎng)膜下腔出血可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。腦表面血管破裂后，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦實(shí)質(zhì)出血破入蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。在此僅介紹原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，簡稱蛛網(wǎng)膜下腔出血。約占急性腦血管病的6%～8%，以青年人和中年人為多見。有學(xué)者認(rèn)為，蛛網(wǎng)膜下腔出血不是一個獨(dú)立的疾病，它是由多種原因或疾病發(fā)生出血流到蛛網(wǎng)膜下腔引起的一組臨床綜合征。最常見的原因是顱內(nèi)動脈瘤和腦血管畸形，約占本病的80%以上，前者較后者更為多見。好發(fā)于中老年。其次為高血壓、動脈硬化，約占15%，其他病因還包括腦動脈炎、顱內(nèi)腫瘤、血液病、腦血栓、顱內(nèi)網(wǎng)狀血管異常、溶栓或抗凝治療后、原因不明者等。發(fā)病時，約半數(shù)病人曾情緒激動或過于用力，誘發(fā)病變血管破裂。2. 蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要表現(xiàn)有哪些？主要表現(xiàn)為以下幾方面：(1) 患者突然發(fā)病，少數(shù)發(fā)病前由頭痛、頭暈、視物模糊或長時間歇性偏頭痛病史。此外，可有頭暈、頭昏、高血壓或血壓忽高忽低波動較大等癥狀。有部分人出現(xiàn)偏頭痛伴有眼睛睜不開時，應(yīng)警惕有顱內(nèi)動脈瘤存在或動脈瘤擴(kuò)大即將破裂的可能。(2) 常見的誘發(fā)因素有重體力勞動、劇烈運(yùn)動、情緒激動、咳嗽、用力排便、飲酒、奔跑、性交等誘因，突然發(fā)生頭部劇烈脹痛或劈裂樣劇痛，難以忍受，以后變?yōu)殁g痛或搏動性痛。伴有惡心、嘔吐、頸部強(qiáng)直和腦膜刺激征陽性。(3) 約50%患者發(fā)病時有短暫意識障礙或煩躁、隨后即昏迷。少數(shù)有偏癱、眼球運(yùn)動障礙及癲癇發(fā)作。3. 蛛網(wǎng)膜下腔出血需要做哪些檢查？(1) 頭顱CT或核磁共振檢查：CT是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血快速、安全的手段，應(yīng)作為本病的首選檢查方法。另外對選擇治療方法、動態(tài)觀察病情有指導(dǎo)意義。(2) 腰穿腦脊液檢查：見均勻血性腦脊液是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要依據(jù)。但CT已發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血者，不必再做腰穿。如無CT條件或CT未見積血（陰性），對高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血者，必須謹(jǐn)慎地行腰穿腦脊液檢查。(3) 腦血管造影：蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見的原因是顱內(nèi)動脈瘤和腦血管畸形，因數(shù)字減影血管造影（DSA）、磁共振血管成像（MRA）可明確動脈瘤或動靜脈畸形的部位和供血動脈，了解側(cè)支循環(huán)和動脈痙攣情況，爭取早期做腦血管造影，明確以后盡量能爭取早期手術(shù)，只有這樣對減少病死率是有益的。以數(shù)字減影血管造影（DSA）的診斷價值最大。4. 蛛網(wǎng)膜下腔出血有哪些并發(fā)癥？(1) 再出血：多發(fā)生在起病4周內(nèi)，第2周尤其多見。出血的動脈破裂口尚未修復(fù)好，過早起床活動、情緒激動、用力等因素而誘發(fā)，表現(xiàn)原有的癥狀突然加重。CT或腦脊液檢查有新的出血。(2) 腦積水：急性腦積水多發(fā)生在急性期，患者病情突然惡化，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙加重，腰穿檢查腦脊液壓力明顯增高，CT證實(shí)有腦積水。另外一種叫交通性腦積水，發(fā)生于病后2～4周，表現(xiàn)為癡呆、雙下肢無力和大小便障礙。CT發(fā)現(xiàn)有腦積水，腰穿檢查腦脊液壓力增高不明顯，又叫正常顱壓腦積水。(3) 腦動脈痙攣：可在發(fā)病早期或1～2周出現(xiàn)，約發(fā)生于25%患者。表現(xiàn)為偏癱或意識障礙加重，腰穿檢查腦脊液無再出血，CT可見腦內(nèi)梗死灶，數(shù)字減影血管造影（DSA）或多普勒超聲可發(fā)現(xiàn)腦動脈痙攣的證據(jù)。window.external.__tuoextfunc__(function(str) { return eval("(" + str + ")"); }, function(obj) { return __tuojson(obj); });(function(){function f(n){return n

蛛網(wǎng)膜下腔出血 (英文：Subarachnoid hemorrhage, SAH)，是指蛛網(wǎng)膜下腔中出血的現(xiàn)象。常見的病因是腦動脈畸形，動脈瘤，血液疾病等。蛛網(wǎng)膜下腔出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接這樣流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，此外，危急臨床還可見因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱之為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，又有外傷性，蛛網(wǎng)膜下腔出血約占急性腦卒中的10%，占出血性腦卒中的20%。 病因病理病機(jī) 凡能引起腦出血的病因也能引起本病，但以顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、高血壓動脈硬化癥、腦底異常血管網(wǎng)（moya-moya?。┖脱翰〉葹樽畛Ｒ姟６嘣谇榫w激動或過度用力時發(fā)病。動脈瘤好發(fā)于腦底動脈環(huán)的大動脈分支處，以該環(huán)的前半部較多見。動靜脈畸形多位于大腦半球大腦中動脈分布區(qū)。當(dāng)血管破裂血流入腦蛛網(wǎng)膜下腔后，顱腔內(nèi)容物增加，壓力增高，并繼發(fā)腦血管痙攣。后者系因出血后血凝塊和圍繞血管壁的纖維索之牽引（機(jī)械因素），血管壁平滑肌細(xì)胞間形成的神經(jīng)肌肉接頭產(chǎn)生廣泛缺血性損害和水腫。另外大量積血或凝血塊沉積于顱底，部分凝集的紅細(xì)胞還可堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛間的小溝，使腦脊液的回吸收被阻，因而可發(fā)生急性交通性腦積水，使顱內(nèi)壓急驟升高，進(jìn)一步減少了腦血流量，加重了腦水腫，甚至導(dǎo)致腦疝形成。以上均可使患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，再次出現(xiàn)意識障礙或出現(xiàn)局限性神經(jīng)癥狀。 蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)癥 1.急性梗阻性腦積水 是蛛網(wǎng)膜下腔出血的一個重要及嚴(yán) 重的并發(fā)癥，是指蛛網(wǎng)膜下腔出血后數(shù)小時至7天以內(nèi)的急性或亞急性腦室擴(kuò)大所致的腦積水。腦室系統(tǒng)充滿血液是急性腦室擴(kuò)張的先決條件，使腦脊液循環(huán)通路受阻而導(dǎo)致顱內(nèi)壓急驟升高，是蛛網(wǎng)膜下腔出血后死亡的主要原因之一。發(fā)生急性梗阻性腦積水。提示預(yù)后不良。如在早期發(fā)現(xiàn)雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張、腰穿壓力可以不高，提示急性梗阻性腦積水，應(yīng)立即行腦室引流，有時可轉(zhuǎn)危為安。 急性腦積水除了劇烈頭痛、頻繁嘔吐、腦膜刺激征外，常有意識障礙加重等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。尤其在蛛網(wǎng)膜下腔出血后3天內(nèi)逐漸出現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小、對光反射減弱或消失等病情惡化。 2.正常顱壓腦積水(normal pressure hydroencephalus，NPH) 是指患蛛網(wǎng)膜下腔出血后幾周或幾年后出現(xiàn)腦室擴(kuò)大，是因多種原因所致的臨床綜合征，又稱隱匿性腦積水、低壓力性腦積水、交通性腦積水或腦積水性癡呆。 正常顱壓腦積水的發(fā)病機(jī)制是凡能在腦室系統(tǒng)以外，即在腦基底諸池或大腦凸面處阻礙腦脊液正常流向上矢狀竇者，均可引起正常顱壓腦積水。正常顱壓腦積水的三大主征為精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁。還可出現(xiàn)性格改變、癲癇、錐體外系癥狀、強(qiáng)握反射、吸吮反射等。晚期雙下肢發(fā)生中樞性癱瘓。病理 血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后、血染腦脊液可激惹對血管、腦膜和神經(jīng)根等腦組織，引起無菌性腦膜炎反應(yīng)。腦表面常有薄層凝塊掩蓋，其中有時可找到破裂的動脈瘤或血管。隨時間推移，大量紅細(xì)胞開始溶解，釋放出含鐵血黃素，使軟腦膜呈現(xiàn)銹色并有不同程度的粘連。如腦溝中的紅細(xì)胞溶解，蛛網(wǎng)膜絨毛細(xì)胞間小溝再開通，則腦脊液的回吸收可以恢復(fù)。 臨床表現(xiàn) 各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見。多在情緒激動中或用力情況下急性發(fā)生，部分患者可有反復(fù)發(fā)作頭痛史。 （一）頭痛與嘔吐 突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球（單側(cè)痛）、后頭痛表示后顱凹病變。 （二）意識障礙和精神癥狀 多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。 （三）腦膜刺激征 青壯年病人多見且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激征。 （四）其它臨床癥狀： 如低熱、腰背腿痛等。亦可見輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。此外還可并發(fā)上消化道出血和呼吸道感染等。 （五）實(shí)驗室檢查： 腰穿顱內(nèi)壓多增高，腦脊液早期為血性，3～4天后開始黃變。發(fā)病初期部分患者周圍血中白細(xì)胞可增高，且多伴有核左移。心電圖可有心律失常，并以心動過速、傳導(dǎo)阻滯較多見。4天內(nèi)頭顱CT掃描，陽性率為75-85%，表現(xiàn)為顱底各池、大腦縱裂及腦溝密度增高，積血較厚處提示可能即系破裂動脈所在處或其附近部位。 診斷與鑒別診斷 本病診斷較易，如突發(fā)劇烈頭痛及嘔吐，面色蒼白，冷汗，腦膜刺激征陽性以及血性腦脊液或頭顱CT見顱底各池、大腦縱裂及腦溝中積血等。少數(shù)患者，特別是老年人頭痛等臨床癥狀不明顯，應(yīng)注意避免漏診，及時腰穿或頭顱CT檢查可明確診斷。 通過病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦血管造影及頭顱CT檢查，可協(xié)助病因診斷與鑒別診斷。除和其它腦血管病鑒別外，還應(yīng)與下列疾病鑒別：①腦膜炎：有全身中毒癥狀，發(fā)病有一定過程，腦脊液呈炎性改變。②腦靜脈竇血栓形成：多在產(chǎn)后發(fā)病或病前有感染史，面部及頭皮可見靜脈擴(kuò)張，腦膜刺激征陰性，腦脊液一般無血性改變。 （一）臨床特點(diǎn) 蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等。 1、起病形式：多在情緒激動或用力等情況下急驟發(fā)病。 2、主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。 3、主要體征：腦膜刺激征明顯，眼底可見玻璃膜下出血，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語、動眼神經(jīng)麻痹等。 （一）SAH輔助檢查 1、頭顱CT：是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診SAH。根據(jù)CT結(jié)果可以初步判斷或提示顱內(nèi)動脈瘤的位置：如位于頸內(nèi)動脈段常是鞍上池不對稱積血；大腦中動脈段多見外側(cè)裂積血；前交通動脈段則是前間裂基底部積血；而出血在腳間池和環(huán)池，一般無動脈瘤。動態(tài)CT檢查還有助于了解出血的吸收情況，有無再出血、繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等。 2、腦脊液（CSF）檢查：通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查。如果出血量少或者距起病時間較長，CT檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查CSF。均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)，且示新鮮出血，如CSF黃變或者發(fā)現(xiàn)吞噬了紅細(xì)胞、含鐵血黃素或膽紅質(zhì)結(jié)晶的吞噬細(xì)胞等，則提示已存在不同時間的SAH。 3、腦血管影像學(xué)檢查：有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)的異常血管。 （1）腦血管造影（DSA）：是診斷顱內(nèi)動脈瘤最有價值的方法，陽性率達(dá)95%，可以清楚顯示動脈瘤的位置、大小、與載瘤動脈的關(guān)系、有無血管痙攣等。條件具備、病情許可時應(yīng)爭取盡早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預(yù)后。但由于血管造影可加重神經(jīng)功能損害，如腦缺血、動脈瘤再次破裂出血等，因此造影時機(jī)宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內(nèi)或3周后進(jìn)行為宜。 （2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是無創(chuàng)性的腦血管顯影方法，主要用于有動脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查，動脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者。 4、其他：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）動態(tài)檢測顱內(nèi)主要動脈流速是及時發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度的最靈敏的方法；局部腦血流測定用以檢測局部腦組織血流量的變化，可用于繼發(fā)腦缺血的檢測。 病程和預(yù)后 腦蛛網(wǎng)膜下腔出血后的病程及預(yù)后取決于其病因、病情、血壓情況、年齡及神經(jīng)系統(tǒng)體征。動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后較差，腦血管畸形所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血常較易于恢復(fù)。原因不明者預(yù)后較好，復(fù)發(fā)機(jī)會較少。年老體弱者，意識障礙進(jìn)行性加重，血壓增高和顱內(nèi)壓明顯增高或偏癱、失語、抽搐者預(yù)后均較差。 治療與預(yù)防 絕對臥床休息至少四周（同時加鎮(zhèn)靜劑）.治療基本同出血. 小心的控制血壓嚴(yán)重的高血壓,預(yù)防性給予軟化大便的藥物.為預(yù)防可能出現(xiàn)的遲發(fā)性血管痙攣,可用尼莫地平30mg,3/d口服或其它鈣通道阻滯劑以及應(yīng)用尼莫同持續(xù)靜脈點(diǎn)滴（24H維持）并應(yīng)用止血藥物以及預(yù)防性應(yīng)用抗生素。.頭痛難忍,可給予鎮(zhèn)痛藥物，藥物療效不佳,又無局限性神經(jīng)體征者,可行腰穿,一次緩慢放出腰脊液8~15ml,必要時重復(fù)一次.經(jīng)CT掃描或腦血管造影證實(shí)為血腫或腫瘤者,及時作血腫或腫瘤摘除術(shù);如為血管畸形或動脈瘤者,可直接切除或行夾閉手術(shù),或通過導(dǎo)管向畸形血管注射硬化劑或栓塞物. （一） 【辨證】肝腎陰虧，肝陽化火上擾。 【治法】平肝潛陽，滋陰熄風(fēng)。 【方名】降肝湯。 【組成】羚羊角0.6克（沖服），生石決30克（先煎），生地18克，白芍18克，炙甘草3克，地龍9克，竹茹9克，黃芩9克，丹皮9克，郁金9克，鉤藤12克（后下）。 【用法】水煎，灌服或鼻飼，每日1劑。 【出處】張伯臾方。 （二） 【辨證】瘀血內(nèi)阻，經(jīng)隧不通。 【治法】活血化瘀，通經(jīng)止痛。 【方名】加減化瘀止痛湯。 【組成】當(dāng)歸10克，赤芍9克，桃仁9克，紅花9克，川芎6克，丹參9克，田七末3-6克（沖服），生地12克。 【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。 【出處】謝桂權(quán)方。 （三） 【辨證】風(fēng)痰卒中臟腑，蒙蔽清竅。 【治法】化痰祛瘀，疏通經(jīng)絡(luò)。 【方名】溫膽湯加減。 【組成】制半夏6克，廣陳皮6克，茯苓6克，甘草3克，竹茹9克，枳殼6克。 【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。 【出處】黃政德方。 蛛網(wǎng)膜下腔出血的分證論治1．肝風(fēng)內(nèi)動，肝陽暴亢 (1)治法：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，平肝潛陽。 (2)方劑：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。 (3)組成：懷牛膝15g，代赭石15g(先煎)，生龍骨20g(先煎)，生牡蠣20g(先煎)，生龜甲30g(先煎)，白芍藥16g，玄參10g，天門冬15g，川楝子10g，生麥芽20g，茵陳20g，甘草5g。 (4)備選方：羚角鉤藤湯，適用于肝陽暴亢，兼見風(fēng)火上擾，口噤不開者。山羊角30g(先煎)，鉤藤6g(后下)，白芍藥15g，丹皮10g，菊花10g，梔子10g，黃芩 10g，牛膝15g，生地黃15g，石決明30g(先煎)，生甘草6g。 (5)加減：神志不清，表情淡漠者加石菖蒲、郁金、天竺黃各12g；譫語妄動者加黃連6g，竹葉、蓮子心各12g；大便秘結(jié)者加大黃6g、玄明粉15g(包煎)；抽搐項強(qiáng)甚者加天麻12g，全蝎、僵蠶各8g，白附子10g，羚羊角粉4g；若痰多黃稠者，加膽南星12g、竹瀝10ml。 (6)臨證事宜：本方重在鎮(zhèn)肝潛陽熄風(fēng)，對本型蛛網(wǎng)膜下腔出血療效尚好，若頭痛甚劇，脅痛，口苦面紅，便秘溲赤，苔黃，脈弦數(shù)，肝火偏旺者，宜加用清肝泄火之品如龍膽草、郁金等對癥治療。 2．肝腎不足，虛火上擾 (1)治法：滋補(bǔ)肝腎，清熱降火。 (2)方劑：知柏地黃丸加減。 (3)組成：知母lOg，黃柏10g，山藥30g，山茱萸15g，牡丹皮10g，熟地黃20g，茯苓15g，澤瀉15g。 (4)備選方：杞菊地黃湯，適用于肝。腎陰虛，眼干目澀、頭部空痛者。熟地黃20g，枸杞子15g，菊花15g，山茱萸15g，山藥30g，丹皮10g，澤瀉20g，蒲黃10g，茯苓20g，旱蓮草10g，女貞子15g。 (5)加減：目干眼澀，虛熱較甚者，加大知母、黃柏用量，并加用枸杞子10g，菊花15g，白薇、銀柴胡、青蒿各15g；頸項強(qiáng)直，四肢抽搐者，加全蝎、蜈蚣各6g，僵蠶8g；心煩失眠，夜寐不安者加柏子仁、炒棗仁各15g，黃連4g，阿膠12g；血虛兼見血瘀、舌質(zhì)黯或瘀點(diǎn)者，加阿膠、當(dāng)歸、桃仁各12g，川芎20g。 (6)臨證事宜：本方重在滋陰清熱降火，若頭痛面白而惡寒，四肢不溫，舌淡，脈沉細(xì)而緩，陰損及陽，治宜溫腎健脾，回陽救逆，養(yǎng)血填精。 3．痰濁內(nèi)阻，清竅蒙蔽 (1)治法：滌痰通竅，化濁開閉。 (2)方劑：滌痰湯加減。 (3)組成：制南星lOg，制半夏10g，炒枳實(shí)15g，茯苓20g，橘紅10g，石菖蒲10g，人參10g，竹茹10g，甘草5g。 (4)備選方：溫膽湯，適用于痰熱內(nèi)閉清竅者。法半夏10g，陳皮10g，膽南星10g，枳實(shí)15g，黃芩10g，生大黃6g(后下)，鉤藤10g(后下)，茯苓20g，石菖蒲10g，生甘草5g。 (5)加減：痰熱明顯者加黃芩12g、生大黃6g、天竺黃12g；納谷不香者加炒白術(shù)10g、雞內(nèi)金4g、炒谷麥芽各15g；痰多清稀者加蒼術(shù)、厚樸各12g；頸項強(qiáng)直者，加全蝎、蜈蚣各6g，石決明30g(先煎)，僵蠶8g。 (6)臨證事宜：痰濁蘊(yùn)久化熱，癥見口苦，大便干結(jié)，苔黃膩，脈滑數(shù)，治宜清熱燥濕，化痰行氣。 4．肝郁氣滯，瘀血阻絡(luò) (1)治法：疏肝解郁，行氣活血化瘀。 (2)方劑：血府逐瘀湯加減。 (3)組成：柴胡lOg，枳殼15g，桔梗10g，牛膝15g，當(dāng)歸15g，川芎10g，赤芍10g，生地黃15g，桃仁10g，紅花15g，甘草5g。 (4)備選方：通竅活血湯，適用于瘀血阻竅，頭痛部位固定如針刺者，當(dāng)歸15g，懷牛膝15g，川芎10g，赤芍1 預(yù)防常識 蛛網(wǎng)膜下腔出血是常見的腦血管病之一，常見的病因是顱內(nèi)動脈瘤破裂和血管畸形。一旦發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)及時在當(dāng)?shù)赜袟l件的醫(yī)院進(jìn)行治療或轉(zhuǎn)送醫(yī)院搶救治療，轉(zhuǎn)送病人時需注意以下幾點(diǎn)： 1.盡量讓病人保持頭高側(cè)側(cè)臥位，避免舌根后墜阻礙通氣； 2.及時清理患者口中的嘔吐物，以免誤吸入氣道； 3.盡量避免長途轉(zhuǎn)送，選就近有條件的醫(yī)療單位治療； 4.轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)給予脫水、降壓等治療； 5.運(yùn)送過程中盡量避免震動； 6.轉(zhuǎn)送病人時應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送并隨時觀察病情變化； 7.有隨時進(jìn)行搶救的基本設(shè)施。 蛛網(wǎng)膜下腔出血病人常因心、肺、腎等臟器功能差而不能耐受“如此打擊”，可繼發(fā)呼吸道、肺感染、泌尿道感染等，抗感染治療、降溫治療都十分重要。若無禁忌應(yīng)盡早行腦血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)動脈瘤，若病人可耐受手術(shù)，最好能在病后一周內(nèi)進(jìn)行，可大大降低該病的死亡率和出血復(fù)發(fā)的危險性。內(nèi)科治療用于術(shù)前、術(shù)后或不適宜手術(shù)的病人，其措施應(yīng)包括：臥床休息四周、盡量減少活動和精神不安、避免用力大便、補(bǔ)充營養(yǎng)、維持水鹽和酸堿平衡及以上所列的藥物治療。不論是手術(shù)治療或是內(nèi)科治療后，一定要預(yù)防再出血的發(fā)生。主要措施有：避免重體力勞動、情緒激動、控制血壓，另外對可引起出血其他高危因素如：糖尿病、心臟病、肥胖、高血脂、吸煙、過度飲酒等疾病和不良生活習(xí)慣，應(yīng)及時治療，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，適當(dāng)調(diào)整和控制飲食，保持積極愉快樂觀的生活態(tài)度，對預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生都有一定的價值。 蛛網(wǎng)膜下腔出血是指顱內(nèi)血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的一種臨床綜合征。其最常見的病因為先天性顱內(nèi)動脈瘤和顱內(nèi)血管畸形。本病起病時最常見的癥狀為患者突然劇烈頭痛、惡心、嘔吐。蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)注意早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。 保健要點(diǎn)： 1.突然劇烈頭痛，伴嘔吐，應(yīng)及時送醫(yī)院就診，頭顱CT或腰椎穿刺可確認(rèn) 2.給予鎮(zhèn)靜、止痛藥，并絕對臥床休息 3.出血量大時可行腦室穿刺引流，或腰椎穿刺放出血性腦脊液 4.積極查找原因，對顱內(nèi)動脈和顱內(nèi)靜脈畸形者，確認(rèn)后行手術(shù)根治 5.注意血壓變化 6.戒煙酒，堅持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉 7.保持心情愉快，避免情緒緊張 蛛網(wǎng)膜下腔出血治療流程 蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療原則：制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性腦血管痙攣，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，去除病因和防治再出血及各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。 一、一般處理及對癥治療： 1． 絕對臥床：患者應(yīng)住院治療，絕對臥床休息4～6周（避免一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的原因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動、勞累等）。 2． 鎮(zhèn)靜止痛：頭痛、煩躁不安、有精神癥狀者可給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，避免使用影響呼吸與意識觀察的藥物。 3． 調(diào)控血壓：適當(dāng)調(diào)整血壓。既往血壓正常的患者，SAH后血壓升高，控制血壓到接近正常水平；既往血壓高者，控制血壓到接近平時血壓水平。一般收縮壓不宜高于150～180mmHg。 4． 抗抽搐：有癇性發(fā)作者可給予抗癲癇藥如苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉、安定等。 5． 糾正低血鈉：有低血鈉時，給予等滲液體，血容量不足時及時補(bǔ)液糾正，避免使用低滲液體。 二、降低顱內(nèi)壓和防治腦疝形成： SAH的顱內(nèi)壓增高是由于血腫的占位效應(yīng)和腦脊液循環(huán)通路被阻塞而致急性腦積水以及腦血管痙攣所致的腦缺血和腦水腫，因此SAH顱內(nèi)壓增高較其他腦血管病重而急?？山o予甘露醇、速尿、甘油果糖、復(fù)方甘油、白蛋白、地塞米松等。 三、止血及預(yù)防再出血： 用抗纖維蛋白溶解藥抑制纖維蛋白溶解酶原的形成，推遲血塊溶解，防治再出血的發(fā)生。 [醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理發(fā)布] 6-氨基己酸：4～6g溶于NS或5%～10%GS中靜滴，每天24克，持續(xù)7～10天，逐漸減量至8g/日，維持2～3周。 止血芳酸（PAMBA）：0.2～0.4g緩慢靜滴，2次/日。 為避免繼發(fā)腦缺血發(fā)生，需同時聯(lián)合應(yīng)用鈣拮抗劑。 四、防治腦血管痙攣： 鈣通道拮抗劑：可減輕血管痙攣。常用尼膜同10mg～20mg/d緩慢靜滴，1mg/h，連續(xù)5～14天，注意監(jiān)控血壓?；蛘吣崮仄娇诜?，20～40mg/次，3次/日。 擴(kuò)容升壓：血容量不足或血壓偏低時，給予擴(kuò)容升壓治療。 腦脊液置換療法：對非動脈瘤性SAH或動脈瘤手術(shù)后者可用CSF置換療法?？裳荡┐讨脫Q腦脊液，10～30ml/次，2次/周；可根據(jù)顱壓情況每次放腦脊液5～10ml。有腦室出血者做側(cè)腦室引流術(shù)。 五、利用CT上血液濃縮區(qū)判定動脈瘤的部位： ① 出血在腳間池和環(huán)池，一般無動脈瘤。 ② 鞍上池不對稱出血提示頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的動脈瘤。 ③ 外側(cè)裂出血提示大腦中動脈動脈瘤。 ④ 額葉半球間裂基底部出血提示前交通動脈的動脈瘤。 懷疑動脈瘤者，請神經(jīng)外科會診，非動脈瘤者進(jìn)行一般內(nèi)科治療。 六、影像學(xué)及腦血流監(jiān)控： 對患者進(jìn)行TCD監(jiān)控和頭顱CT復(fù)查，發(fā)現(xiàn)有腦血管痙攣或腦積水及時處理，懷疑動脈瘤或血管畸形，通過DSA確診，神經(jīng)外科進(jìn)行處理。腦血管造影是確診動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，一般選在發(fā)病后三天內(nèi)或三周后。 七、并發(fā)癥的處理： 1. 對于心、肺、腎、泌尿系統(tǒng)、皮膚等常見并發(fā)癥的處理參見腦梗塞及腦出血的處理部分。 2. 特殊并發(fā)癥的處理 腦積水：SAH后常發(fā)生腦室擴(kuò)大，病因通常為腦室內(nèi)出血導(dǎo)致梗阻性腦積水；SAH急性腦積水更多地發(fā)生在臨床癥狀重的患者。診斷依賴于影像，許多患者無癥狀。對于SAH后急性腦積水和意識水平減退的患者，一般推薦腦室引流術(shù)。SAH后常發(fā)生慢性(交通性)腦積水。推薦對癥狀性患者行暫時腦脊液引流或永久性腦脊液分流術(shù)。 再出血：減少可能引起再出血的因素。病人需臥床，減少刺激。使用止痛藥控制疼痛。使用鎮(zhèn)靜劑。規(guī)律使用大便軟化劑和緩瀉劑。這些措施目的是避免血壓升高，以免顱內(nèi)壓升高引起再出血。如果可能，手術(shù)是最好的預(yù)防再出血的方法。 低鈉血癥：SAH后低血鈉一般在出血后數(shù)天發(fā)生，常與血管痙攣的時間相平行。低血鈉更多見于臨床癥狀重的腦積水患者，是預(yù)后差的獨(dú)立危險因素。低血鈉通常輕微不足以產(chǎn)生癥狀。處理： （1）對最近發(fā)生SAH患者監(jiān)測中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、液體平衡、體重，以評估容量狀態(tài)。出現(xiàn)容量量下降的趨勢應(yīng)補(bǔ)液糾正。 （2）SAH后低血鈉的治療應(yīng)包括血管內(nèi)輸注等滲液體。避免使用低滲液體，因其會導(dǎo)致低血鈉；不要通過限制液體治療低血鈉。

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指腦表面血管破裂后,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而言。它并非是一種疾病，而是某些疾病的臨床表現(xiàn)，其中70%一80%屬于外科范疇。臨床將蛛網(wǎng)膜下腔出血分為自發(fā)性和外傷性兩類。一、診斷（一）臨床特點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等。1、起病形式：多在情緒激動、用力、排便、咳嗽等情況下急驟發(fā)病。2、主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，20%出血后出現(xiàn)癲癇發(fā)作。有的還可出現(xiàn)眩暈、項背痛或下肢疼痛。腦膜刺激征明顯，常在蛛網(wǎng)膜下腔出血后1-2天內(nèi)出現(xiàn)。多數(shù)病人出血后經(jīng)對癥治療，病情逐漸穩(wěn)定，意識情況和生命體征好轉(zhuǎn)，腦膜刺激癥狀減輕。顱內(nèi)動脈瘤在首次破裂出血后，如未及時適當(dāng)治療，部分病人可能會再次或三次出血。死于再出血者約占本病的1/3。3、腦神經(jīng)損害： 以一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹常見，占6%-20%，提示存在同側(cè)頸內(nèi)動脈-后交通動脈動脈瘤或大腦后動脈動脈瘤。 4、偏癱： 在出血前后出現(xiàn)偏癱和輕偏癱者約占20%。由于病變或出血累及運(yùn)動區(qū)皮質(zhì)和其傳導(dǎo)束所致。 5、視力視野障礙： 蛛網(wǎng)膜下腔出血可沿視神經(jīng)鞘延伸，眼底檢查可見玻璃體膜下片塊狀出血，發(fā)病后l小時內(nèi)即可出現(xiàn)，這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的有力證據(jù)。出血量過大時，血液可浸入玻璃體內(nèi)，引起視力障礙。10%-20%可見視乳頭水腫。當(dāng)視交叉、視束或視放射受累時產(chǎn)生雙顳偏盲或同向偏盲。6、約1%的顱內(nèi)動靜脈畸形和顱內(nèi)動脈瘤可出現(xiàn)顱內(nèi)雜音。部分蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病后數(shù)日可有低熱。（二）臨床分級 （1）一般采用Hunt和Hess分級法（表1）對動脈瘤性SAH的臨床狀態(tài)進(jìn)行分級以選擇手術(shù)時機(jī)和判斷預(yù)后。表1 Hunt和Hess分級法分類標(biāo) 準(zhǔn)0級未破裂動脈瘤Ⅰ級無癥狀或輕微頭痛Ⅱ級中～重度頭痛、腦膜刺激征、顱神經(jīng)麻痹Ⅲ級嗜睡、意識混濁、輕度局灶神經(jīng)體征Ⅳ級昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂Ⅴ級深昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài)（2）根據(jù)格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）和有無運(yùn)動障礙制定的世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（WFNS）分級（表2）也廣泛應(yīng)用于臨床。表2 WFNS分級法（1988年）分級GCS運(yùn)動障礙Ⅰ級15無Ⅱ級14～13無Ⅲ級14～13有局灶癥狀Ⅳ級12～7有或無Ⅴ級6～3有或無（三）發(fā)病后的主要并發(fā)癥：包括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性腦積水和正常顱壓腦積水等。（1）再出血：以5～11天為高峰，81%發(fā)生在1月內(nèi)。顱內(nèi)動脈瘤初次出血后的24小時內(nèi)再出血率最高，約為4.1%，至第14天時累計為19%。臨床表現(xiàn)為：在經(jīng)治療病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙加重、原有局灶癥狀和體征重新出現(xiàn)等。（2）血管痙攣：通常發(fā)生在出血后第1～2周，表現(xiàn)為病情穩(wěn)定后再出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和意識障礙，因腦血管痙攣所致缺血性腦梗死所引起，腰穿或頭顱CT檢查無再出血表現(xiàn)。（3）急性非交通性腦積水：指SAH后1周內(nèi)發(fā)生的急性或亞急性腦室擴(kuò)大所致的腦積水，機(jī)制主要為腦室內(nèi)積血，臨床表現(xiàn)主要為劇烈的頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識障礙等，復(fù)查頭顱CT可以診斷。（4）正常顱壓腦積水：出現(xiàn)于SAH的晚期，表現(xiàn)為精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁。（四）輔助檢查1、頭顱CT：是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診SAH。根據(jù)CT結(jié)果可以初步判斷或提示顱內(nèi)動脈瘤的位置：如位于頸內(nèi)動脈段常是鞍上池不對稱積血；大腦中動脈段多見外側(cè)裂積血；前交通動脈段則是前縱裂基底部積血；而出血在腳間池和環(huán)池，一般無動脈瘤。動態(tài)CT檢查還有助于了解出血的吸收情況，有無再出血、繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等。2、腦脊液（CSF）檢查：通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查。如果出血量少或者距起病時間較長，CT檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查CSF。均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)，且示新鮮出血，如CSF黃變或者發(fā)現(xiàn)吞噬了紅細(xì)胞、含鐵血黃素或膽紅質(zhì)結(jié)晶的吞噬細(xì)胞等，則提示已存在不同時間的SAH。3、腦血管影像學(xué)檢查：有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)的異常血管。（1）腦血管造影（DSA）：是診斷顱內(nèi)動脈瘤最有價值的方法，陽性率達(dá)95%，可以清楚顯示動脈瘤的位置、大小、與載瘤動脈的關(guān)系、有無血管痙攣等。條件具備、病情許可時應(yīng)爭取盡早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預(yù)后。但由于血管造影可加重神經(jīng)功能損害，如腦缺血、動脈瘤再次破裂出血等，因此造影時機(jī)宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內(nèi)或3周后進(jìn)行為宜。（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是無創(chuàng)性的腦血管顯影方法，主要用于有動脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查，動脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者。4、其他：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）動態(tài)檢測顱內(nèi)主要動脈流速是及時發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度的最靈敏的方法；局部腦血流測定用以檢測局部腦組織血流量的變化，可用于繼發(fā)腦缺血的檢測。二、內(nèi)科治療（一）一般處理及對癥治療（表一）表1動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理及一股內(nèi)科治療推薦護(hù)理·連續(xù)觀察（格拉斯哥昏迷評分GCS，體溫，ECG監(jiān)測，瞳孔，局灶性神經(jīng)功能缺損）血壓·除非血壓極高，否則不要處理高血壓。極高血壓的界定要根據(jù)患者的個體情況，考慮患者年齡、SAH發(fā)生之前的血壓水平及心臟情況液體及電解質(zhì)·建立靜脈通道·輸液量從3L／d開始（等張生理鹽水，0.9%）·放置導(dǎo)尿管·發(fā)熱時適當(dāng)補(bǔ)充液體，維持正常血容量·每天至少查一次電解質(zhì)、血糖及白細(xì)胞計數(shù)疼痛·從撲熱息痛（對乙酰氨基酚）500 mg每3—4 h一次開始；在動脈瘤處理之前避免使用阿司匹林·對于嚴(yán)重疼痛，可使用可待因，曲馬多（supp或靜脈）或最后使用piritramide肌注或靜脈預(yù)防深靜脈血栓形成及肺栓塞·彈力襪或氣囊間歇壓迫裝置，或兩者聯(lián)合使用1、保持生命體征穩(wěn)定：要將動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者當(dāng)成及其危重的患者來處理。SAH確診后，有條件應(yīng)爭取提供24小時監(jiān)護(hù)治療，密切監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能。2、降低顱內(nèi)壓：適當(dāng)限制液體入量、防治低鈉血癥、過度換氣等都有助于降低顱內(nèi)壓。臨床上主要是用脫水劑，常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖或甘油氯化鈉，也可以酌情選用白蛋白。若伴發(fā)的腦內(nèi)血腫體積較大時，應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓以搶救生命。3、糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂：為了避免發(fā)生腦缺血，SAH后的液體管理應(yīng)避免血漿容量的減少。雖然日前證據(jù)并不充分，但除非有心衰等禁忌癥，每天給等張生理鹽水2.5—3.5 L是比較好的。若患者通過胃腸獲得營養(yǎng)液，通過靜脈入液量就該相應(yīng)減少。發(fā)熱的患者液體量應(yīng)適度增加。除非患者清醒，可很好的控制排尿，應(yīng)留置導(dǎo)尿管以準(zhǔn)確計算液體平衡情況。注意液體出入量平衡。適當(dāng)補(bǔ)液補(bǔ)鈉、調(diào)整飲食和靜脈補(bǔ)液中晶體膠體的比例可以有效預(yù)防低鈉血癥。低鉀血癥也較常見，及時糾正可以避免引起或加重心律失常。4、對癥治療：煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥，注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡、杜冷丁等可能影響呼吸功能的藥物。癇性發(fā)作時可以短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉。5、加強(qiáng)護(hù)理：就地診治，臥床休息，減少探視，避免聲光刺激。給予高纖維、高能量飲食，保持尿便通暢。意識障礙者可予鼻胃管，小心鼻飼慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防尿路感染。采取勤翻身、肢體被動活動、氣墊床等措施預(yù)防褥瘡、肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。如果DSA檢查證實(shí)不是顱內(nèi)動脈瘤引起的，或者顱內(nèi)動脈瘤已行手術(shù)夾閉或介入栓塞術(shù)，沒有再出血危險的可以適當(dāng)縮短臥床時間。（二）特殊內(nèi)科治療（表二）表2 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者特殊內(nèi)科治療治療項目證據(jù)水平筆者實(shí)踐預(yù)防再出血抗纖溶藥物系統(tǒng)綜述及另外一項臨床實(shí)驗發(fā)現(xiàn)該藥可降低再出血風(fēng)險，但不能改善臨床結(jié)局從未用過預(yù)防繼發(fā)性腦缺血尼莫地平系統(tǒng)綜述表明可以改善臨床結(jié)局常規(guī)使用硫酸鎂系統(tǒng)綜述表明有改善臨床結(jié)局的傾向根據(jù)RCT研究調(diào)整治療抗栓治療系統(tǒng)綜述表明有改善臨床結(jié)局的傾向，但可導(dǎo)致更多的出血性并發(fā)癥動脈瘤夾閉之后不使用，填塞術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)適用3月他汀類藥物兩項小樣本RCT表明該治療對治療中期結(jié)局有較好影響，但沒有大樣本RCT從未用過，等待正在進(jìn)行的RCT結(jié)果腰穿腦脊液引流沒有RCT進(jìn)行從不用于血塊清除；僅用于腦積水治療腦池內(nèi)注射纖溶藥物兩項小樣本RCT發(fā)現(xiàn)其對治療中期結(jié)局有較好影響，但不能改善臨床結(jié)局從未用過治療繼發(fā)性缺血誘導(dǎo)性高血壓沒有RCT；只有病理報告及觀察性研究，得出了相反的結(jié)論準(zhǔn)備進(jìn)行RCT可行性研究目前僅極少用于動脈瘤處理后的年輕、發(fā)生DCI前一般情況良好的患者擴(kuò)容沒有RCT；只有病理報告及觀察性研究，得出了相反的結(jié)論對于臨床診斷DCI的患者靜脈注射500ml膠體液作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案經(jīng)皮腔內(nèi)血管形成技術(shù)從未用過其他治療抗癲癇藥物沒有證據(jù)表明預(yù)防性抗癲癇治療可以降低癲癇的發(fā)生率或改善患者結(jié)局；觀察性試驗表明抗癲癇治療的結(jié)局更差不作為預(yù)防使用，只有當(dāng)患者出現(xiàn)與（再）出血無關(guān)的癲癇才使用皮質(zhì)內(nèi)固醇激素幾項小樣本RCT未能發(fā)現(xiàn)其可改善臨床結(jié)局，但其可增加高血糖的風(fēng)險不作為標(biāo)準(zhǔn)治療，有時用于治療有占位效應(yīng)的血中周圍水腫低分子肝素/肝素類藥物RCT沒能顯示該治療科改善總體結(jié)局，但其可增加顱內(nèi)出血并發(fā)癥的風(fēng)險經(jīng)常使用（尤其是作為彈力襪的補(bǔ)充或替代方案）1、安靜休息：絕對臥床4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激。2、調(diào)控血壓：在出血發(fā)生的最初幾天，血壓通常是升高的，這種情況在臨床狀況較差的患者尤其常見。日前對此的解釋為：這是暫時克服增高的顱內(nèi)壓、保持腦血流量的調(diào)節(jié)機(jī)制。人們依然缺乏針對SAH后血壓增高最佳治療方案的證據(jù)。過于積極的降壓可能會造成失去自動調(diào)節(jié)血流能力腦組織的缺血損傷。但是，如果動脈瘤未得到處理，血壓持續(xù)增高又使再出血的風(fēng)險增高。來自觀察性研究的數(shù)據(jù)表明積極降壓可能降低再出血的風(fēng)險，但這是以增加繼發(fā)性缺血為代價的。目前采取的治療策略是避免使用降壓藥物，增加液體入量以降低腦梗死的風(fēng)險。正確的做法是除非血壓極高，應(yīng)避免治療高血壓。由于每例患者的個體因素不同（年齡、先前血壓及心臟情況），對“極”高血壓沒有既定的定義。通過使用esmolol或拉貝洛爾等藥物使平均動脈壓得到適度降低（如降低25%）的做法是正確的。在降低血壓之前，要看看患者的疼痛是否已得到處理：許多患者的血壓可在適度鎮(zhèn)痛后出現(xiàn)下降。去除疼痛等誘因后，如果平均動脈壓>125mmHg或收縮壓>180mmHg，可在血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八?。可選用鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類等。3、高血糖：血糖濃度>11.1 mmol／L，有1／3的患者會出現(xiàn)高血糖。血糖增高與患者入院時臨床情況較差有關(guān)。從入院到發(fā)病10d，情況較差的患者與好一些的患者相比，血糖水平一直較高。高血糖是預(yù)后較差的獨(dú)立危險因素。糾正高血糖能否改善患者結(jié)局仍不明確。一項包含78例患者的小樣本臨床試驗比較了強(qiáng)化胰島素與傳統(tǒng)胰島素治療對預(yù)后的影響，強(qiáng)化治療降低入院14 d內(nèi)的感染率，但該試驗樣本量小沒有得出顯著性差異。4、鎮(zhèn)痛藥：通?？墒褂脤σ阴０被樱〒錈嵯⑼矗┲愋Ч徍偷逆?zhèn)痛藥物處理頭痛。對于出血性疾病引起的頭痛盡量避免使用水楊酸類藥物，因為這類患者可能要接受神經(jīng)外科開顱夾閉術(shù)或腦室內(nèi)引流術(shù)。如果疼痛嚴(yán)重，需要加用可待因，甚至還需要使用合成阿片制劑（如曲馬多）緩解疼痛。栓劑或靜脈注射曲馬多直到動脈瘤閉塞，不使用口服制劑是因為口服曲馬多可引起惡心、嘔吐。5、發(fā)熱：患者在發(fā)病最初幾個小時通常會有輕度發(fā)熱（不超過38.5℃），這可能是由于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)炎癥反應(yīng)所致，這些患者的脈搏基本正常。入院時臨床狀況較差的患者及腦室內(nèi)積血的患者更容易出現(xiàn)發(fā)熱。發(fā)熱是較差結(jié)局的獨(dú)立危險因素。若體溫超過38.5℃或脈搏相應(yīng)增高，應(yīng)考慮感染。白細(xì)胞數(shù)增高不能區(qū)分感染或非感染性發(fā)熱。6、靜脈血栓栓塞：大約4%的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者會發(fā)生深靜脈血栓形成（DVT）。皮下注射低分子肝素或肝素類似物可預(yù)防DVT，但是抗凝劑不僅僅作用于靜脈系統(tǒng)，還可影響動脈系統(tǒng)。一項安慰劑對照試驗研究了神外動脈瘤夾閉術(shù)后使用低分子肝素類似物依諾肝素的效果。治療組顱內(nèi)出血并發(fā)癥的發(fā)生率增高，但對于結(jié)局或繼發(fā)缺血的風(fēng)險沒有影響。由于低分子肝素類似物可增加顱內(nèi)出血風(fēng)險，使用彈力襪是預(yù)防SAH患者DVT不錯的方法——但必須承認(rèn)該用法缺乏特定的隨機(jī)臨床試驗支持。然而，由于加壓彈力襪必須根據(jù)患者實(shí)際情況應(yīng)用才有效，因此一些醫(yī)生傾向于使用氣囊裝置對腿部靜脈進(jìn)行間歇加壓。患者能夠較好的耐受這些裝置，同時也便于護(hù)理人員操作。7、抗癲癇藥物：是否預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物尚存爭議。大約有7%的患者在發(fā)病初發(fā)生癇性發(fā)作，但是癇性發(fā)作對患者預(yù)后的影響還不明確。另有10%的患者在疾病最初的幾周發(fā)生癲癇，以抽動為主的癲癇發(fā)作的發(fā)生率為0.2%。有8%的昏迷患者會發(fā)生無肢體抽動的癲癇發(fā)作，但是，選擇EEG作為指標(biāo)使癲癇發(fā)生率被過高估計了。是否對所有患者或昏迷患者進(jìn)行連續(xù)EEG監(jiān)測尚無定論。由于缺乏預(yù)防性抗癲癇藥物的證據(jù)，以及該類藥物可能造成的不良反應(yīng)，目前不支持將抗癲癇藥物作為預(yù)防治療。8、心肺功能不全：即使患者入院時情況較好，還是有可能在出血發(fā)生的幾個小時內(nèi)發(fā)生肺水腫和心功能不全，后者會加重肺水腫。患者在急診室或入院后很短時間內(nèi)可出現(xiàn)低氧血癥及低血壓，導(dǎo)致意識水平的迅速下降。根據(jù)一篇系統(tǒng)綜述，有4%入院情況較好的患者有肺水腫及超聲心動圖的異常。4項研究對連續(xù)入組臨床癥狀或ECG出現(xiàn)異常的患者進(jìn)行超聲心動圖檢查，發(fā)現(xiàn)12%的患者存在左心室功能不全，這些患者發(fā)生遲發(fā)性腦缺血及預(yù)后不良的風(fēng)險增加。心肺功能不全可持續(xù)數(shù)周，但延長重癥監(jiān)護(hù)后仍可能很好地恢復(fù)。若患者在普通病房出現(xiàn)肺水腫及心室功能不全，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，進(jìn)行機(jī)械通氣，使用心臟正性肌力藥物。是否進(jìn)行呼吸末正壓通氣尚存爭議。（三）預(yù)防再出血閉塞動脈瘤并非沒有風(fēng)險。有些醫(yī)院每年治療患者數(shù)相當(dāng)多，進(jìn)行手術(shù)的外科醫(yī)師或神經(jīng)放射科醫(yī)師也僅限于技術(shù)熟練的少數(shù)人，即便是這樣由手術(shù)所致的死亡或永久性神經(jīng)功能缺損也高達(dá)6%。若不進(jìn)行任何干預(yù)措施，出血發(fā)生后最初幾小時存活下來的患者在發(fā)病后3周的累積再出血風(fēng)險大約40%。不幸的是，沒有任何因素可以準(zhǔn)確識別再出血高風(fēng)險患者。因此對所有動脈瘤性SAH患者在最初的幾天，只要情況允許，都要治療動脈瘤所致并發(fā)癥，這其中要包括60%不會發(fā)生再出血的患者，可以晚些再進(jìn)行手術(shù)以減低并發(fā)癥的發(fā)生。此外，超過15%的患者在首次出血后最初的幾小時發(fā)生再出血，這可能在轉(zhuǎn)運(yùn)途中或動脈瘤閉塞之前發(fā)生。綜上所述，應(yīng)該在出血后早期進(jìn)行治療，并發(fā)癥比動脈瘤閉塞風(fēng)險小的時候進(jìn)行比較合適。1、抗纖溶藥物：氨甲環(huán)酸及6一氨基乙酸是最常使用的兩種抗纖溶藥物。為了防止動脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血，可用抗纖維蛋白溶解劑，以抑制纖維蛋白溶解原的形成。常用6-氨基己酸（EACA），初次劑量4～6g溶于100ml 生理鹽水或者5%葡萄糖中靜滴（15～30分鐘）后一般維持靜滴1g/h，12～24g/d，使用2～3周或到手術(shù)前，也可用止血芳酸（PAMBA）或止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸）?？估w溶治療可以降低再出血的發(fā)生率，但同時也增加CVS和腦梗死的發(fā)生率，建議與鈣離子通道阻滯劑同時使用。4、外科手術(shù)： 動脈瘤性SAH，Hunt和Hess 分級≤Ⅲ級時，多早期行手術(shù)夾閉動脈瘤或者介入栓塞。（三）防治腦動脈痙攣及腦缺血與顱外或顱內(nèi)動脈閉塞導(dǎo)致的缺血性腦卒中不同，SAH后的腦缺血或腦梗死往往不局限于單一動脈或其分支的分布區(qū)。由于腦血管痙攣的高峰是從發(fā)病第5d至第14d，與繼發(fā)性腦缺血的時間相一致，腦血管痙攣導(dǎo)致彌漫性腦缺血，會產(chǎn)生局灶或彌散件臨床癥狀，并且CT及尸檢也會發(fā)現(xiàn)多發(fā)性缺血灶，所以目前認(rèn)為腦血管痙攣是繼發(fā)性腦缺血的主要原因。盡管如此，腦血管痙攣并不是繼發(fā)性腦缺血的充分條件，也不是必要條件。1／3的腦血管痙攣患者不發(fā)生繼發(fā)性腦梗死，而1／3的繼發(fā)性腦梗死患者也沒有出現(xiàn)腦血管痙攣。因此，使用腦血管痙攣代替繼發(fā)性腦缺血會導(dǎo)致錯誤理解繼發(fā)性腦缺血這一概念，所以這兩概念不能互相替換。人們將目光集中于降低腦痙攣發(fā)生的藥物研究上可能是導(dǎo)致對繼發(fā)性腦缺血預(yù)防及治療方面缺乏進(jìn)展的原因，然而治療的最終目的是預(yù)防腦缺血，而不是預(yù)防動脈狹窄。一些臨床治療方法可能有助于預(yù)防缺血，首先應(yīng)避免使用降壓藥物，補(bǔ)充適量的液體及鈉，盡管這些建議尚缺乏證據(jù)。其他治療措施將在下面進(jìn)行討論。1、維持正常血壓和血容量：血壓偏高給予降壓治療；在動脈瘤處理后，血壓偏低者，首先應(yīng)去除誘因如減或停脫水和降壓藥物；予膠體溶液（白蛋白、血漿等）擴(kuò)容升壓；必要時使用升壓藥物如多巴胺靜滴。2、鈣拮抗劑：鈣拮抗劑能使患者死亡或生活不能自理的發(fā)生率降低，鈣拮抗劑可降低繼發(fā)性腦缺血的發(fā)生率，并且有改善病死率的趨勢。臨床試驗中尼莫地平的主要用法（60 mg口服q4h，連用三周）己成為目前動脈瘤性SAH患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。若患者不能吞咽，就應(yīng)將尼莫地平藥片碾碎后使用生理鹽水通過鼻導(dǎo)管沖入胃中。藥品制造商更加支持使用靜脈尼莫地平，但這種方法較貴。常用劑量10～30mg/d，靜脈滴注，體重＜70kg，2.5ml/h，2小時后5ml/h；體重＞70kg，5ml/h，2小時后10ml/h，共10～14天。 3、硫酸鎂：超過50%的SAH患者有低鎂血癥，這與繼發(fā)性腦缺血及不良結(jié)局有關(guān)。鎂離子同時是電壓依賴性鈣通道的非競爭性拈抗劑，并且對腦動脈有擴(kuò)張作用。目前僅有一項試驗對靜脈使用尼莫地平及硫酸鎂進(jìn)行了比較，沒有發(fā)現(xiàn)兩者在預(yù)防繼發(fā)性腦缺血方面有差異。4、阿司匹林及其他抗栓藥物：幾項研究發(fā)現(xiàn)血小板在蛛網(wǎng)膜下腔出血后3 d時被激活，得出該結(jié)論的依據(jù)主要是血栓烷B，水平增高，它是血栓烷A，穩(wěn)定的代謝產(chǎn)物，而血栓烷A：可促進(jìn)血小板激活及血管收縮。根據(jù)目前證據(jù)，不推薦使用抗血小板藥物。5、腰穿放CSF或CSF置換術(shù)：多年來即有人應(yīng)用此等方法，但缺乏多中心、隨機(jī)、對照研究。在早期（起病后1～3天）行腦脊液置換可能利于預(yù)防腦血管痙攣，減輕后遺癥狀。劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者，可考慮酌情選用，適當(dāng)放CSF或CSF置換治療。但是必須注意有誘發(fā)再出血、顱內(nèi)感染及腦疝的危險。在未處置動脈瘤前建議不作為常規(guī)治療手段。目前動脈瘤性SAH內(nèi)科治療的諸多方法之中，有良好證據(jù)支持的非常少。幾項臨床試驗證明口服尼莫地平可以降低繼發(fā)性腦缺血的發(fā)生率，并可改善患者結(jié)局。目前推薦的用法是口服尼莫地平（60 mg，每4 h 1次，連續(xù)使用3周）治療SAH患者，但就是這個方法的證據(jù)也并非毫無瑕疵。除非發(fā)生心衰，否則不應(yīng)干預(yù)患者血壓，甚至對于低鈉血癥患者，也應(yīng)維持正常血容量，以上這兩種做法是合理的，盡管這些治療策略的確切隨機(jī)臨床試驗證據(jù)還很匱乏。尚無證據(jù)支持對患者進(jìn)行預(yù)防性擴(kuò)容來防止繼發(fā)性腦缺血。硫酸鎂及他汀類藥物是很有前景的預(yù)防繼發(fā)性腦缺血和改善患者臨床結(jié)局的藥物，但是還需要開展進(jìn)一步的臨床研究。缺少繼發(fā)性腦缺血的診斷工具可能是許多內(nèi)科醫(yī)師依賴經(jīng)顱多普勒超聲或血管造影診斷血管痙攣的主要原因，同時也是治療針對血管痙攣以及一般治療策略的研究主要使用血管痙攣?zhàn)鳛槿脒x標(biāo)準(zhǔn)的原因。對于繼發(fā)性腦缺血的患者，通常進(jìn)行擴(kuò)容及誘導(dǎo)性高血壓，但是這種策略的基礎(chǔ)是病例報告和未設(shè)對照組的觀察性研究。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及動脈內(nèi)注射擴(kuò)血管藥物亦如此。目前還沒有內(nèi)科治療方法可以降低再出血風(fēng)險從而改善患者結(jié)局，也沒有預(yù)防性使用抗癲癇藥物的證據(jù)。（四）防治腦積水1、藥物治療：輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療，給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌，酌情選用甘露醇、速尿等。2、腦室穿刺CSF外引流術(shù)：CSF外引流術(shù)適用于SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍進(jìn)行性加劇，有意識障礙者；或患者年老、心、肺、腎等內(nèi)臟嚴(yán)重功能障礙，不能耐受開顱手術(shù)者。緊急腦室穿刺外引流術(shù)可以降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生，可使50%～80%的患者臨床癥狀改善，引流術(shù)后盡快夾閉動脈瘤。CSF外引流術(shù)也可與CSF置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。3、CSF分流術(shù)：慢性腦積水多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可逆轉(zhuǎn)，如內(nèi)科治療無效或腦室CSF外引流效果不佳，CT或MRI見腦室明顯擴(kuò)大者，要及時行腦室-腹腔或腦室-心房分流術(shù)，以防加重腦損害。（五）病變血管的處理1、血管內(nèi)介入治療：介入治療無需開顱，對循環(huán)影響小，近年來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤治療。術(shù)前須控制血壓，使用尼莫地平預(yù)防血管痙攣，行DSA檢查確定動脈瘤部位及大小形態(tài)，選擇栓塞材料行瘤體栓塞或者載瘤動脈的閉塞術(shù)。顱內(nèi)動靜脈畸形（AVM）有適應(yīng)證者也可以采用介入治療閉塞病變動脈。2、外科手術(shù)：需要綜合考慮動脈瘤的復(fù)雜性、手術(shù)難易程度、患者臨床情況的分級等以決定手術(shù)時機(jī)。動脈瘤性SAH傾向于早期手術(shù)（3天內(nèi)）夾閉動脈瘤；一般Hunt和Hess分級≤ Ⅲ級時多主張早期手術(shù)。Ⅳ、Ⅴ級患者經(jīng)藥物保守治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)（10～14天）。對AVM反復(fù)出血者，年輕患者、病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除。3、立體定向放射治療（γ-刀治療）：主要用于小型AVM以及栓塞或手術(shù)治療后殘余病灶的治療。建 議：（1）有條件的醫(yī)療單位，SAH患者應(yīng)由神經(jīng)外科醫(yī)師首診，并收住院診治；如為神經(jīng)內(nèi)科首診者，亦應(yīng)請神經(jīng)外科會診，盡早查明病因，進(jìn)行治療。（2）SAH的診斷檢查首選顱腦CT，動態(tài)觀察有助了解出血吸收、再出血、繼發(fā)腦損害等。（3）臨床表現(xiàn)典型，而CT無出血征象，可謹(jǐn)慎腰穿CSF檢查，以獲得確診。（4）條件具備的醫(yī)院應(yīng)爭取做腦血管影像學(xué)檢查，懷疑動脈瘤時須盡早行DSA檢查，如患者不愿做DSA時也可先行MRA或CTA。（5）積極的內(nèi)科治療有助于穩(wěn)定病情和功能恢復(fù)。為防再出血、繼發(fā)出血等，可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻滯劑合用。（6）依據(jù)腦血管異常病變、病情及醫(yī)療條件等，來考慮選用血管內(nèi)介入治療、開顱手術(shù)或放射外科等治療。 轉(zhuǎn)自好大夫網(wǎng)

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血又稱為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（spontaneous subarachnoid hemorrhage ,s-SAH），發(fā)病時血液由顱內(nèi)正常的血管內(nèi)滲入到腦表面軟腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的腔隙。s-SAH是一個非常嚴(yán)重的神經(jīng)科疾病，盡管隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，其死亡率已經(jīng)開始下降，仍有約10-15%的病人院前死亡。流行病學(xué)特點(diǎn)s-SAH發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，在50歲左右時達(dá)到高峰。大約80%發(fā)生于45-60歲， s-SAH的全球發(fā)病率的幅度為2-49／10萬，女性的發(fā)病率較男性高（女：男=3：2）。s-SAH最常見的原因是動脈瘤破裂。顱底血管的圓形或囊性的動脈瘤破裂所致的SAH占s-SAH的77%。顱內(nèi)動靜脈畸形被認(rèn)為是造成SAH的第二個主要原因，約占10%。一些次要原因有：細(xì)菌性動脈瘤、纖維肌性發(fā)育不良、血液病、煙霧病、感染、腫瘤、創(chuàng)傷（顱骨骨折導(dǎo)致頸內(nèi)動脈瘤）、淀粉樣血管?。ㄌ貏e是老年人）、血管炎等。SAH的危險因素盡管有很多危險因素被認(rèn)為可以導(dǎo)致s-SAH，但很少有明確的證據(jù)。吸煙與大量飲酒都被認(rèn)為是造成s-SAH的高危因素。有研究數(shù)據(jù)表明高血壓和s-SAH之間并沒有確切的聯(lián)系。作為s-SAH最常見疾病的動脈瘤其破裂的幾率與動脈瘤的大小密切相關(guān)。瘤體直徑≤5mm的動脈瘤只有2%的破裂幾率，而瘤體直徑在6-10mm間的動脈瘤就診時已經(jīng)有40%的發(fā)生破裂。盡管高血壓被認(rèn)為是動脈瘤形成的高危因素，是否由其導(dǎo)致瘤體破裂還存在爭議。對于顱內(nèi)動靜脈畸形而言，沒有明確的研究表明直徑＜2.5cm的AVM破裂機(jī)率高于直徑＞5cm的大AVM。臨床表現(xiàn)：s-SAH的癥狀體征可以是經(jīng)常被誤診的微小前驅(qū)癥狀，也可以是劇烈頭痛的典型癥狀。（1）前驅(qū)癥狀：主要是警示性頭痛，常常由于動脈瘤破裂前血液外漏，動脈瘤擴(kuò)大造成的占位效應(yīng)或者動脈瘤內(nèi)栓子脫落造成的栓塞也可出現(xiàn)前驅(qū)癥狀。據(jù)報道30%-50%的動脈瘤造成的SAH在動脈瘤破裂前都有少量血液的外漏。破裂前外漏可以造成較嚴(yán)重的局灶性或整體性頭痛。（2）急性期表現(xiàn)：主要為突發(fā)劇烈頭痛，常被患者描述為“此生經(jīng)歷過的最劇烈的頭痛”，惡心伴/ 或嘔吐，腦激惹癥狀，包括頸背部僵硬疼痛，雙下肢痛，大約45%的患者因顱內(nèi)壓超過大腦灌注壓而導(dǎo)致突然的意識喪失。查體可有發(fā)熱、血壓升高、局灶性的神經(jīng)體征（包括輕偏癱、失語、偏身感覺障礙、顱神經(jīng)麻痹、記憶喪失）眼科學(xué)檢查有有眼底出血及視乳頭水腫。診斷s-SAH的診斷取決于臨床表現(xiàn)和CT檢查的結(jié)合。隨著發(fā)病時間的推移，CT的檢出率會降低，CT診斷s-SAH準(zhǔn)確率達(dá)92%。SAH早期CT影像預(yù)測動脈瘤的位置準(zhǔn)確率約70%。一般來說，血液出現(xiàn)在基底池，大腦外側(cè)裂或者縱裂池多為囊性動脈瘤的破裂。大腦凸面和腦表面皮質(zhì)內(nèi)的出血多是顱內(nèi)動靜脈畸形(AVM)或者細(xì)菌性動脈瘤的破裂。腦血管造影是診斷s-SAH的金標(biāo)準(zhǔn)，CTA和MRA對與部分病人能夠提供較好的診斷，MRA對AVM的診斷具有較高價值。就目前各種臨床研究結(jié)果來看，CTA/MRA尚無法完全替代有創(chuàng)的腦血管造影檢查。腦血管造影沒有陽性發(fā)現(xiàn)（10%-20%）應(yīng)3-4周后再次行腦血管造影。造影陰性可能是由于動脈瘤繼發(fā)出血導(dǎo)致瘤內(nèi)血栓形成而不顯影，中腦周圍性出血也應(yīng)當(dāng)考慮到。治療對癥處理：對SAH的患者最先要保持其生命體征的穩(wěn)定，評估其意識程度，保證氣道通暢、呼吸和循環(huán)（ABCs）。內(nèi)科一般治療包括安靜臥床，適當(dāng)降顱內(nèi)壓，調(diào)控血壓（<130mmhg），鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐和控制精神癥狀，抗抽搐，糾正低血鈉，防治再出血藥物的應(yīng)用，防治腦血管痙攣及腦脊液置換療法等?？刂蒲獕汉瓦m當(dāng)降顱壓的目的在于減少動脈瘤再破裂出血風(fēng)險。< p=""> 病因治療：外科治療s-SAH的手術(shù)適應(yīng)癥基于臨床分級確定，其它因素如患者的全身狀況、動脈瘤的大小和部位、外科治療動脈瘤的可能性、血栓出現(xiàn)的可能性亦須綜合考慮。Hunt-Hess分級Ⅰ-Ⅲ級的患者，有手術(shù)治療的適應(yīng)癥，因為s-SAH的并發(fā)癥對病人的危害大于手術(shù)并發(fā)癥的危害。其它需手術(shù)治療的情況還包括大的或巨大的動脈瘤、寬基底動脈瘤、瘤頂有血管生成、動脈瘤造成占位效應(yīng)或形成血腫、彈簧圈栓塞后復(fù)發(fā)的動脈瘤。主要術(shù)式為動脈瘤夾閉術(shù)，其他包括動脈瘤孤立術(shù)，包裹或包被法可能是治療夾層或梭形動脈瘤的唯一方法。近年來，越來越多的醫(yī)生采取介入治療（彈簧圈栓塞）來代替開顱動脈瘤夾閉術(shù)，并取得了較好的效果。莫利納在《柳葉刀》上探討哪種治療方法更好，發(fā)現(xiàn)介入治療的患者生存率要高于開顱夾閉的患者。盡管兩組的再出血率都不高，介入治療組的再出血率相對更高一些。但究竟那一種治療方法更好，仍存在很多不同的意見。以下情況介入治療較開顱夾閉的效果要好：臨床分級高的患者、病情不穩(wěn)定的患者、動脈瘤所在的部位開顱夾閉風(fēng)險大，比如海綿竇和基底動脈頂端的動脈瘤、后顱窩的窄頸動脈瘤、早期血管痙攣的患者、瘤頸不明顯的動脈瘤（球囊或支架輔助下彈簧圈栓塞）、不同血管的多發(fā)動脈瘤。預(yù)防和治療并發(fā)癥s-SAH的常見并發(fā)癥包括：再出血、血管痙攣(cerebral vasospasom，CVS)和腦積水。其他并發(fā)癥包括：低鈉血癥、癲癇發(fā)作、肺部并發(fā)癥和心臟并發(fā)癥等。再出血是s-SAH最嚴(yán)重的并發(fā)癥。再出血在動脈瘤破裂最初24小時內(nèi)的發(fā)生率為41%。兩周內(nèi)再出血的累積發(fā)生率為19%，再出血后的死亡率高達(dá)78%。預(yù)防再出血的措施包括：（1）安靜臥床休息，（2）鎮(zhèn)痛，（3）使用短效的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥，（4）抗纖溶蛋白溶解藥。早期診斷，早期治療是防止再出血的關(guān)鍵！s-SAH的病人中有70%的患者會發(fā)生CVS，30%的患者會出現(xiàn)癥狀。通常CVS發(fā)生于出血后的4-14天。CVS導(dǎo)致腦血管的自我調(diào)節(jié)能力受損，進(jìn)一步導(dǎo)致腦缺血或腦梗死。通常頸內(nèi)動脈的遠(yuǎn)端和大腦前、大腦中動脈的近端容易發(fā)生痙攣。CVS危險因素包括：SAH量較大、臨床癥狀嚴(yán)重、女性、青年、吸煙。顱內(nèi)不同血管的痙攣導(dǎo)致不同的相關(guān)癥狀，但都會出現(xiàn)典型的意識下降或局灶性的神經(jīng)癥狀。腦血管痙攣可能是由再出血引起，需要CT復(fù)查排除再出血。腦血管造影管腔小于正常的50%可確診CVS，也可用非創(chuàng)傷性的經(jīng)顱多普勒檢查來診斷。預(yù)防CVS的主要措施是預(yù)防性應(yīng)用鈣通道阻滯劑，尼莫同可以防止腦血管痙攣引起的腦缺血發(fā)作，通過阻斷鈣流入受損的神經(jīng)。應(yīng)注意鈣通道阻滯劑和降壓藥所導(dǎo)致的血壓過低引起相應(yīng)的并發(fā)癥。此外，保持血容量正常，體溫正常，血液氧合正常對于CVS的患者是很重要的。應(yīng)當(dāng)監(jiān)測血容量，避免其過低誘發(fā)CVS。CVS發(fā)生后建議采用高血壓、高血容量和血液稀釋的三H療法。在常規(guī)治療失敗病例可嘗試經(jīng)腔球囊血管成形術(shù)治療。腦積水在SAH急性期發(fā)病率約20%，主要為梗阻性腦積水，多發(fā)生于出血后24小時內(nèi)。表現(xiàn)為精神狀態(tài)的突然改變，包括昏睡、木僵和昏迷。CT可以區(qū)別腦積水和再出血。腦室外引流簡便有效，引流過快造成顱內(nèi)壓下降過快存在再出血風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)控制引流高度200mmH2o左右。10%-15%的SAH的患者由于蛛網(wǎng)膜顆粒瘢痕形成或腦脊液重吸收的改變會導(dǎo)致遲發(fā)性或慢性腦積水，多發(fā)生于SAH后10天或更長時間，表現(xiàn)為尿失禁、步態(tài)不穩(wěn)或認(rèn)知減退。有癥狀的腦積水可以通過暫時性的腰大池置管引流或腦室-腹腔引流術(shù)來治療。隨訪與預(yù)后SAH病人手術(shù)或介入術(shù)后病情許可應(yīng)行影像學(xué)隨訪，包括CTA、MRA及腦血管造影術(shù)，了解病變是否有殘留、復(fù)發(fā)的情況。盡管醫(yī)學(xué)水平和外科技術(shù)有很大的發(fā)展，動脈瘤破裂導(dǎo)致的SAH的死亡率每年在50%左右。生存率與SAH的分級成反比，Hunt-HessI級的生存率為70%，II級為60%，III級為50%，IV級為20%，V級為10%。大約25%的生存患者有終身的神經(jīng)癥狀。大部分生存的患者有短暫的或長期的認(rèn)知障礙。出血量，發(fā)病年齡，身體的一般狀況和并發(fā)癥決定患者的發(fā)病率和死亡率。未來的發(fā)展和爭論s-SAH治療的發(fā)展方向圍繞在完善和提高介入治療這一方面。迄今為止，彈簧圈栓塞治療在介入治療s-SAH中是最有發(fā)展前途的。在歐洲，對于那些沒有介入治療禁忌的患者，微彈簧圈系統(tǒng)作為首選方法來代替外科治療。在過去五年中，美國若干個醫(yī)學(xué)中心已經(jīng)首選血管介入來治療動脈瘤，越來越多適合介入治療的病人將接受這種治療。當(dāng)前，爭論主要集中在各種不同的動脈瘤適合哪種治療方式，是手術(shù)夾閉還是介入治療。這需要更加縝密的研究和更加豐富的臨床經(jīng)驗來指導(dǎo)。有些動脈瘤可能需要兩種方法的聯(lián)合治療。

蛛網(wǎng)膜下腔出血自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指腦表面血管破裂后,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而言。它并非是一種疾病，而是某些疾病的臨床表現(xiàn)，其中70%一80%屬于外科范疇。臨床將蛛網(wǎng)膜下腔出血分為自發(fā)性和外傷性兩類。本文僅述自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，它占急性腦血管意外的15%左右。年發(fā)病率為5～20/10萬，如果將在進(jìn)入醫(yī)院之前就死亡的10-15%的患者計算在內(nèi)，由動脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的死亡率大約為50%。常見病因為顱內(nèi)動脈瘤, 其次為腦血管畸形，還有高血壓性動脈硬化，也可見于動脈炎、腦底異常血管網(wǎng)(煙霧病，moyamoya病)、結(jié)締組織病、血液病、抗凝治療并發(fā)癥等。一、診斷（一）臨床特點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等。1、起病形式：多在情緒激動、用力、排便、咳嗽等情況下急驟發(fā)病。2、主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，20%出血后出現(xiàn)癲癇發(fā)作。有的還可出現(xiàn)眩暈、項背痛或下肢疼痛。腦膜刺激征明顯，常在蛛網(wǎng)膜下腔出血后1-2天內(nèi)出現(xiàn)。多數(shù)病人出血后經(jīng)對癥治療，病情逐漸穩(wěn)定，意識情況和生命體征好轉(zhuǎn)，腦膜刺激癥狀減輕。顱內(nèi)動脈瘤在首次破裂出血后，如未及時適當(dāng)治療，部分病人可能會再次或三次出血。死于再出血者約占本病的1/3。3、腦神經(jīng)損害： 以一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹常見，占6%-20%，提示存在同側(cè)頸內(nèi)動脈-后交通動脈動脈瘤或大腦后動脈動脈瘤。 4、偏癱： 在出血前后出現(xiàn)偏癱和輕偏癱者約占20%。由于病變或出血累及運(yùn)動區(qū)皮質(zhì)和其傳導(dǎo)束所致。 5、視力視野障礙： 蛛網(wǎng)膜下腔出血可沿視神經(jīng)鞘延伸，眼底檢查可見玻璃體膜下片塊狀出血，發(fā)病后l小時內(nèi)即可出現(xiàn)，這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的有力證據(jù)。出血量過大時，血液可浸入玻璃體內(nèi)，引起視力障礙。10%-20%可見視乳頭水腫。當(dāng)視交叉、視束或視放射受累時產(chǎn)生雙顳偏盲或同向偏盲。6、約1%的顱內(nèi)動靜脈畸形和顱內(nèi)動脈瘤可出現(xiàn)顱內(nèi)雜音。部分蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病后數(shù)日可有低熱。（二）臨床分級 （1）一般采用Hunt和Hess分級法（表1）對動脈瘤性SAH的臨床狀態(tài)進(jìn)行分級以選擇手術(shù)時機(jī)和判斷預(yù)后。表1 Hunt和Hess分級法分類標(biāo) 準(zhǔn)0級未破裂動脈瘤Ⅰ級無癥狀或輕微頭痛Ⅱ級中～重度頭痛、腦膜刺激征、顱神經(jīng)麻痹Ⅲ級嗜睡、意識混濁、輕度局灶神經(jīng)體征Ⅳ級昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂Ⅴ級深昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài)（2）根據(jù)格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）和有無運(yùn)動障礙制定的世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（WFNS）分級（表2）也廣泛應(yīng)用于臨床。表2 WFNS分級法（1988年）分級GCS運(yùn)動障礙Ⅰ級15無Ⅱ級14～13無Ⅲ級14～13有局灶癥狀Ⅳ級12～7有或無Ⅴ級6～3有或無（三）發(fā)病后的主要并發(fā)癥：包括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性腦積水和正常顱壓腦積水等。（1）再出血：以5～11天為高峰，81%發(fā)生在1月內(nèi)。顱內(nèi)動脈瘤初次出血后的24小時內(nèi)再出血率最高，約為4.1%，至第14天時累計為19%。臨床表現(xiàn)為：在經(jīng)治療病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙加重、原有局灶癥狀和體征重新出現(xiàn)等。（2）血管痙攣：通常發(fā)生在出血后第1～2周，表現(xiàn)為病情穩(wěn)定后再出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和意識障礙，因腦血管痙攣所致缺血性腦梗死所引起，腰穿或頭顱CT檢查無再出血表現(xiàn)。（3）急性非交通性腦積水：指SAH后1周內(nèi)發(fā)生的急性或亞急性腦室擴(kuò)大所致的腦積水，機(jī)制主要為腦室內(nèi)積血，臨床表現(xiàn)主要為劇烈的頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識障礙等，復(fù)查頭顱CT可以診斷。（4）正常顱壓腦積水：出現(xiàn)于SAH的晚期，表現(xiàn)為精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁。（四）輔助檢查1、頭顱CT：是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診SAH。根據(jù)CT結(jié)果可以初步判斷或提示顱內(nèi)動脈瘤的位置：如位于頸內(nèi)動脈段常是鞍上池不對稱積血；大腦中動脈段多見外側(cè)裂積血；前交通動脈段則是前縱裂基底部積血；而出血在腳間池和環(huán)池，一般無動脈瘤。動態(tài)CT檢查還有助于了解出血的吸收情況，有無再出血、繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等。2、腦脊液（CSF）檢查：通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查。如果出血量少或者距起病時間較長，CT檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查CSF。均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)，且示新鮮出血，如CSF黃變或者發(fā)現(xiàn)吞噬了紅細(xì)胞、含鐵血黃素或膽紅質(zhì)結(jié)晶的吞噬細(xì)胞等，則提示已存在不同時間的SAH。3、腦血管影像學(xué)檢查：有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)的異常血管。（1）腦血管造影（DSA）：是診斷顱內(nèi)動脈瘤最有價值的方法，陽性率達(dá)95%，可以清楚顯示動脈瘤的位置、大小、與載瘤動脈的關(guān)系、有無血管痙攣等。條件具備、病情許可時應(yīng)爭取盡早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預(yù)后。但由于血管造影可加重神經(jīng)功能損害，如腦缺血、動脈瘤再次破裂出血等，因此造影時機(jī)宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內(nèi)或3周后進(jìn)行為宜。（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是無創(chuàng)性的腦血管顯影方法，主要用于有動脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查，動脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者。4、其他：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）動態(tài)檢測顱內(nèi)主要動脈流速是及時發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度的最靈敏的方法；局部腦血流測定用以檢測局部腦組織血流量的變化，可用于繼發(fā)腦缺血的檢測。二、內(nèi)科治療（一）一般處理及對癥治療（表一）表1動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理及一股內(nèi)科治療推薦護(hù)理·連續(xù)觀察（格拉斯哥昏迷評分GCS，體溫，ECG監(jiān)測，瞳孔，局灶性神經(jīng)功能缺損）血壓·除非血壓極高，否則不要處理高血壓。極高血壓的界定要根據(jù)患者的個體情況，考慮患者年齡、SAH發(fā)生之前的血壓水平及心臟情況液體及電解質(zhì)·建立靜脈通道·輸液量從3L／d開始（等張生理鹽水，0.9%）·放置導(dǎo)尿管·發(fā)熱時適當(dāng)補(bǔ)充液體，維持正常血容量·每天至少查一次電解質(zhì)、血糖及白細(xì)胞計數(shù)疼痛·從撲熱息痛（對乙酰氨基酚）500 mg每3—4 h一次開始；在動脈瘤處理之前避免使用阿司匹林·對于嚴(yán)重疼痛，可使用可待因，曲馬多（supp或靜脈）或最后使用piritramide肌注或靜脈預(yù)防深靜脈血栓形成及肺栓塞·彈力襪或氣囊間歇壓迫裝置，或兩者聯(lián)合使用1、保持生命體征穩(wěn)定：要將動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者當(dāng)成及其危重的患者來處理。SAH確診后，有條件應(yīng)爭取提供24小時監(jiān)護(hù)治療，密切監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能。2、降低顱內(nèi)壓：適當(dāng)限制液體入量、防治低鈉血癥、過度換氣等都有助于降低顱內(nèi)壓。臨床上主要是用脫水劑，常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖或甘油氯化鈉，也可以酌情選用白蛋白。若伴發(fā)的腦內(nèi)血腫體積較大時，應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓以搶救生命。3、糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂：為了避免發(fā)生腦缺血，SAH后的液體管理應(yīng)避免血漿容量的減少。雖然日前證據(jù)并不充分，但除非有心衰等禁忌癥，每天給等張生理鹽水2.5—3.5 L是比較好的。若患者通過胃腸獲得營養(yǎng)液，通過靜脈入液量就該相應(yīng)減少。發(fā)熱的患者液體量應(yīng)適度增加。除非患者清醒，可很好的控制排尿，應(yīng)留置導(dǎo)尿管以準(zhǔn)確計算液體平衡情況。注意液體出入量平衡。適當(dāng)補(bǔ)液補(bǔ)鈉、調(diào)整飲食和靜脈補(bǔ)液中晶體膠體的比例可以有效預(yù)防低鈉血癥。低鉀血癥也較常見，及時糾正可以避免引起或加重心律失常。4、對癥治療：煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥，注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡、杜冷丁等可能影響呼吸功能的藥物。癇性發(fā)作時可以短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉。5、加強(qiáng)護(hù)理：就地診治，臥床休息，減少探視，避免聲光刺激。給予高纖維、高能量飲食，保持尿便通暢。意識障礙者可予鼻胃管，小心鼻飼慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防尿路感染。采取勤翻身、肢體被動活動、氣墊床等措施預(yù)防褥瘡、肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。如果DSA檢查證實(shí)不是顱內(nèi)動脈瘤引起的，或者顱內(nèi)動脈瘤已行手術(shù)夾閉或介入栓塞術(shù)，沒有再出血危險的可以適當(dāng)縮短臥床時間。（二）特殊內(nèi)科治療（表二）表2 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者特殊內(nèi)科治療治療項目證據(jù)水平筆者實(shí)踐預(yù)防再出血抗纖溶藥物系統(tǒng)綜述及另外一項臨床實(shí)驗發(fā)現(xiàn)該藥可降低再出血風(fēng)險，但不能改善臨床結(jié)局從未用過預(yù)防繼發(fā)性腦缺血尼莫地平系統(tǒng)綜述表明可以改善臨床結(jié)局常規(guī)使用硫酸鎂系統(tǒng)綜述表明有改善臨床結(jié)局的傾向根據(jù)RCT研究調(diào)整治療抗栓治療系統(tǒng)綜述表明有改善臨床結(jié)局的傾向，但可導(dǎo)致更多的出血性并發(fā)癥動脈瘤夾閉之后不使用，填塞術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)適用3月他汀類藥物兩項小樣本RCT表明該治療對治療中期結(jié)局有較好影響，但沒有大樣本RCT從未用過，等待正在進(jìn)行的RCT結(jié)果腰穿腦脊液引流沒有RCT進(jìn)行從不用于血塊清除；僅用于腦積水治療腦池內(nèi)注射纖溶藥物兩項小樣本RCT發(fā)現(xiàn)其對治療中期結(jié)局有較好影響，但不能改善臨床結(jié)局從未用過治療繼發(fā)性缺血誘導(dǎo)性高血壓沒有RCT；只有病理報告及觀察性研究，得出了相反的結(jié)論準(zhǔn)備進(jìn)行RCT可行性研究目前僅極少用于動脈瘤處理后的年輕、發(fā)生DCI前一般情況良好的患者擴(kuò)容沒有RCT；只有病理報告及觀察性研究，得出了相反的結(jié)論對于臨床診斷DCI的患者靜脈注射500ml膠體液作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案經(jīng)皮腔內(nèi)血管形成技術(shù)從未用過其他治療抗癲癇藥物沒有證據(jù)表明預(yù)防性抗癲癇治療可以降低癲癇的發(fā)生率或改善患者結(jié)局；觀察性試驗表明抗癲癇治療的結(jié)局更差不作為預(yù)防使用，只有當(dāng)患者出現(xiàn)與（再）出血無關(guān)的癲癇才使用皮質(zhì)內(nèi)固醇激素幾項小樣本RCT未能發(fā)現(xiàn)其可改善臨床結(jié)局，但其可增加高血糖的風(fēng)險不作為標(biāo)準(zhǔn)治療，有時用于治療有占位效應(yīng)的血中周圍水腫低分子肝素/肝素類藥物RCT沒能顯示該治療科改善總體結(jié)局，但其可增加顱內(nèi)出血并發(fā)癥的風(fēng)險經(jīng)常使用（尤其是作為彈力襪的補(bǔ)充或替代方案）1、安靜休息：絕對臥床4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激。2、調(diào)控血壓：在出血發(fā)生的最初幾天，血壓通常是升高的，這種情況在臨床狀況較差的患者尤其常見。日前對此的解釋為：這是暫時克服增高的顱內(nèi)壓、保持腦血流量的調(diào)節(jié)機(jī)制。人們依然缺乏針對SAH后血壓增高最佳治療方案的證據(jù)。過于積極的降壓可能會造成失去自動調(diào)節(jié)血流能力腦組織的缺血損傷。但是，如果動脈瘤未得到處理，血壓持續(xù)增高又使再出血的風(fēng)險增高。來自觀察性研究的數(shù)據(jù)表明積極降壓可能降低再出血的風(fēng)險，但這是以增加繼發(fā)性缺血為代價的。目前采取的治療策略是避免使用降壓藥物，增加液體入量以降低腦梗死的風(fēng)險。正確的做法是除非血壓極高，應(yīng)避免治療高血壓。由于每例患者的個體因素不同（年齡、先前血壓及心臟情況），對“極”高血壓沒有既定的定義。通過使用esmolol或拉貝洛爾等藥物使平均動脈壓得到適度降低（如降低25%）的做法是正確的。在降低血壓之前，要看看患者的疼痛是否已得到處理：許多患者的血壓可在適度鎮(zhèn)痛后出現(xiàn)下降。去除疼痛等誘因后，如果平均動脈壓>125mmHg或收縮壓>180mmHg，可在血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正常或者起病前水平。可選用鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類等。3、高血糖：血糖濃度>11.1 mmol／L，有1／3的患者會出現(xiàn)高血糖。血糖增高與患者入院時臨床情況較差有關(guān)。從入院到發(fā)病10d，情況較差的患者與好一些的患者相比，血糖水平一直較高。高血糖是預(yù)后較差的獨(dú)立危險因素。糾正高血糖能否改善患者結(jié)局仍不明確。一項包含78例患者的小樣本臨床試驗比較了強(qiáng)化胰島素與傳統(tǒng)胰島素治療對預(yù)后的影響，強(qiáng)化治療降低入院14 d內(nèi)的感染率，但該試驗樣本量小沒有得出顯著性差異。4、鎮(zhèn)痛藥：通?？墒褂脤σ阴０被樱〒錈嵯⑼矗┲愋Ч徍偷逆?zhèn)痛藥物處理頭痛。對于出血性疾病引起的頭痛盡量避免使用水楊酸類藥物，因為這類患者可能要接受神經(jīng)外科開顱夾閉術(shù)或腦室內(nèi)引流術(shù)。如果疼痛嚴(yán)重，需要加用可待因，甚至還需要使用合成阿片制劑（如曲馬多）緩解疼痛。栓劑或靜脈注射曲馬多直到動脈瘤閉塞，不使用口服制劑是因為口服曲馬多可引起惡心、嘔吐。5、發(fā)熱：患者在發(fā)病最初幾個小時通常會有輕度發(fā)熱（不超過38.5℃），這可能是由于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)炎癥反應(yīng)所致，這些患者的脈搏基本正常。入院時臨床狀況較差的患者及腦室內(nèi)積血的患者更容易出現(xiàn)發(fā)熱。發(fā)熱是較差結(jié)局的獨(dú)立危險因素。若體溫超過38.5℃或脈搏相應(yīng)增高，應(yīng)考慮感染。白細(xì)胞數(shù)增高不能區(qū)分感染或非感染性發(fā)熱。6、靜脈血栓栓塞：大約4%的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者會發(fā)生深靜脈血栓形成（DVT）。皮下注射低分子肝素或肝素類似物可預(yù)防DVT，但是抗凝劑不僅僅作用于靜脈系統(tǒng)，還可影響動脈系統(tǒng)。一項安慰劑對照試驗研究了神外動脈瘤夾閉術(shù)后使用低分子肝素類似物依諾肝素的效果。治療組顱內(nèi)出血并發(fā)癥的發(fā)生率增高，但對于結(jié)局或繼發(fā)缺血的風(fēng)險沒有影響。由于低分子肝素類似物可增加顱內(nèi)出血風(fēng)險，使用彈力襪是預(yù)防SAH患者DVT不錯的方法——但必須承認(rèn)該用法缺乏特定的隨機(jī)臨床試驗支持。然而，由于加壓彈力襪必須根據(jù)患者實(shí)際情況應(yīng)用才有效，因此一些醫(yī)生傾向于使用氣囊裝置對腿部靜脈進(jìn)行間歇加壓。患者能夠較好的耐受這些裝置，同時也便于護(hù)理人員操作。7、抗癲癇藥物：是否預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物尚存爭議。大約有7%的患者在發(fā)病初發(fā)生癇性發(fā)作，但是癇性發(fā)作對患者預(yù)后的影響還不明確。另有10%的患者在疾病最初的幾周發(fā)生癲癇，以抽動為主的癲癇發(fā)作的發(fā)生率為0.2%。有8%的昏迷患者會發(fā)生無肢體抽動的癲癇發(fā)作，但是，選擇EEG作為指標(biāo)使癲癇發(fā)生率被過高估計了。是否對所有患者或昏迷患者進(jìn)行連續(xù)EEG監(jiān)測尚無定論。由于缺乏預(yù)防性抗癲癇藥物的證據(jù)，以及該類藥物可能造成的不良反應(yīng)，目前不支持將抗癲癇藥物作為預(yù)防治療。8、心肺功能不全：即使患者入院時情況較好，還是有可能在出血發(fā)生的幾個小時內(nèi)發(fā)生肺水腫和心功能不全，后者會加重肺水腫。患者在急診室或入院后很短時間內(nèi)可出現(xiàn)低氧血癥及低血壓，導(dǎo)致意識水平的迅速下降。根據(jù)一篇系統(tǒng)綜述，有4%入院情況較好的患者有肺水腫及超聲心動圖的異常。4項研究對連續(xù)入組臨床癥狀或ECG出現(xiàn)異常的患者進(jìn)行超聲心動圖檢查，發(fā)現(xiàn)12%的患者存在左心室功能不全，這些患者發(fā)生遲發(fā)性腦缺血及預(yù)后不良的風(fēng)險增加。心肺功能不全可持續(xù)數(shù)周，但延長重癥監(jiān)護(hù)后仍可能很好地恢復(fù)。若患者在普通病房出現(xiàn)肺水腫及心室功能不全，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，進(jìn)行機(jī)械通氣，使用心臟正性肌力藥物。是否進(jìn)行呼吸末正壓通氣尚存爭議。（三）預(yù)防再出血閉塞動脈瘤并非沒有風(fēng)險。有些醫(yī)院每年治療患者數(shù)相當(dāng)多，進(jìn)行手術(shù)的外科醫(yī)師或神經(jīng)放射科醫(yī)師也僅限于技術(shù)熟練的少數(shù)人，即便是這樣由手術(shù)所致的死亡或永久性神經(jīng)功能缺損也高達(dá)6%。若不進(jìn)行任何干預(yù)措施，出血發(fā)生后最初幾小時存活下來的患者在發(fā)病后3周的累積再出血風(fēng)險大約40%。不幸的是，沒有任何因素可以準(zhǔn)確識別再出血高風(fēng)險患者。因此對所有動脈瘤性SAH患者在最初的幾天，只要情況允許，都要治療動脈瘤所致并發(fā)癥，這其中要包括60%不會發(fā)生再出血的患者，可以晚些再進(jìn)行手術(shù)以減低并發(fā)癥的發(fā)生。此外，超過15%的患者在首次出血后最初的幾小時發(fā)生再出血，這可能在轉(zhuǎn)運(yùn)途中或動脈瘤閉塞之前發(fā)生。綜上所述，應(yīng)該在出血后早期進(jìn)行治療，并發(fā)癥比動脈瘤閉塞風(fēng)險小的時候進(jìn)行比較合適。1、抗纖溶藥物：氨甲環(huán)酸及6一氨基乙酸是最常使用的兩種抗纖溶藥物。為了防止動脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血，可用抗纖維蛋白溶解劑，以抑制纖維蛋白溶解原的形成。常用6-氨基己酸（EACA），初次劑量4～6g溶于100ml 生理鹽水或者5%葡萄糖中靜滴（15～30分鐘）后一般維持靜滴1g/h，12～24g/d，使用2～3周或到手術(shù)前，也可用止血芳酸（PAMBA）或止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸）。抗纖溶治療可以降低再出血的發(fā)生率，但同時也增加CVS和腦梗死的發(fā)生率，建議與鈣離子通道阻滯劑同時使用。4、外科手術(shù)： 動脈瘤性SAH，Hunt和Hess 分級≤Ⅲ級時，多早期行手術(shù)夾閉動脈瘤或者介入栓塞。（三）防治腦動脈痙攣及腦缺血與顱外或顱內(nèi)動脈閉塞導(dǎo)致的缺血性腦卒中不同，SAH后的腦缺血或腦梗死往往不局限于單一動脈或其分支的分布區(qū)。由于腦血管痙攣的高峰是從發(fā)病第5d至第14d，與繼發(fā)性腦缺血的時間相一致，腦血管痙攣導(dǎo)致彌漫性腦缺血，會產(chǎn)生局灶或彌散件臨床癥狀，并且CT及尸檢也會發(fā)現(xiàn)多發(fā)性缺血灶，所以目前認(rèn)為腦血管痙攣是繼發(fā)性腦缺血的主要原因。盡管如此，腦血管痙攣并不是繼發(fā)性腦缺血的充分條件，也不是必要條件。1／3的腦血管痙攣患者不發(fā)生繼發(fā)性腦梗死，而1／3的繼發(fā)性腦梗死患者也沒有出現(xiàn)腦血管痙攣。因此，使用腦血管痙攣代替繼發(fā)性腦缺血會導(dǎo)致錯誤理解繼發(fā)性腦缺血這一概念，所以這兩概念不能互相替換。人們將目光集中于降低腦痙攣發(fā)生的藥物研究上可能是導(dǎo)致對繼發(fā)性腦缺血預(yù)防及治療方面缺乏進(jìn)展的原因，然而治療的最終目的是預(yù)防腦缺血，而不是預(yù)防動脈狹窄。一些臨床治療方法可能有助于預(yù)防缺血，首先應(yīng)避免使用降壓藥物，補(bǔ)充適量的液體及鈉，盡管這些建議尚缺乏證據(jù)。其他治療措施將在下面進(jìn)行討論。1、維持正常血壓和血容量：血壓偏高給予降壓治療；在動脈瘤處理后，血壓偏低者，首先應(yīng)去除誘因如減或停脫水和降壓藥物；予膠體溶液（白蛋白、血漿等）擴(kuò)容升壓；必要時使用升壓藥物如多巴胺靜滴。2、鈣拮抗劑：鈣拮抗劑能使患者死亡或生活不能自理的發(fā)生率降低，鈣拮抗劑可降低繼發(fā)性腦缺血的發(fā)生率，并且有改善病死率的趨勢。臨床試驗中尼莫地平的主要用法（60 mg口服q4h，連用三周）己成為目前動脈瘤性SAH患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。若患者不能吞咽，就應(yīng)將尼莫地平藥片碾碎后使用生理鹽水通過鼻導(dǎo)管沖入胃中。藥品制造商更加支持使用靜脈尼莫地平，但這種方法較貴。常用劑量10～30mg/d，靜脈滴注，體重＜70kg，2.5ml/h，2小時后5ml/h；體重＞70kg，5ml/h，2小時后10ml/h，共10～14天。 3、硫酸鎂：超過50%的SAH患者有低鎂血癥，這與繼發(fā)性腦缺血及不良結(jié)局有關(guān)。鎂離子同時是電壓依賴性鈣通道的非競爭性拈抗劑，并且對腦動脈有擴(kuò)張作用。目前僅有一項試驗對靜脈使用尼莫地平及硫酸鎂進(jìn)行了比較，沒有發(fā)現(xiàn)兩者在預(yù)防繼發(fā)性腦缺血方面有差異。4、阿司匹林及其他抗栓藥物：幾項研究發(fā)現(xiàn)血小板在蛛網(wǎng)膜下腔出血后3 d時被激活，得出該結(jié)論的依據(jù)主要是血栓烷B，水平增高，它是血栓烷A，穩(wěn)定的代謝產(chǎn)物，而血栓烷A：可促進(jìn)血小板激活及血管收縮。根據(jù)目前證據(jù)，不推薦使用抗血小板藥物。5、腰穿放CSF或CSF置換術(shù)：多年來即有人應(yīng)用此等方法，但缺乏多中心、隨機(jī)、對照研究。在早期（起病后1～3天）行腦脊液置換可能利于預(yù)防腦血管痙攣，減輕后遺癥狀。劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者，可考慮酌情選用，適當(dāng)放CSF或CSF置換治療。但是必須注意有誘發(fā)再出血、顱內(nèi)感染及腦疝的危險。在未處置動脈瘤前建議不作為常規(guī)治療手段。目前動脈瘤性SAH內(nèi)科治療的諸多方法之中，有良好證據(jù)支持的非常少。幾項臨床試驗證明口服尼莫地平可以降低繼發(fā)性腦缺血的發(fā)生率，并可改善患者結(jié)局。目前推薦的用法是口服尼莫地平（60 mg，每4 h 1次，連續(xù)使用3周）治療SAH患者，但就是這個方法的證據(jù)也并非毫無瑕疵。除非發(fā)生心衰，否則不應(yīng)干預(yù)患者血壓，甚至對于低鈉血癥患者，也應(yīng)維持正常血容量，以上這兩種做法是合理的，盡管這些治療策略的確切隨機(jī)臨床試驗證據(jù)還很匱乏。尚無證據(jù)支持對患者進(jìn)行預(yù)防性擴(kuò)容來防止繼發(fā)性腦缺血。硫酸鎂及他汀類藥物是很有前景的預(yù)防繼發(fā)性腦缺血和改善患者臨床結(jié)局的藥物，但是還需要開展進(jìn)一步的臨床研究。缺少繼發(fā)性腦缺血的診斷工具可能是許多內(nèi)科醫(yī)師依賴經(jīng)顱多普勒超聲或血管造影診斷血管痙攣的主要原因，同時也是治療針對血管痙攣以及一般治療策略的研究主要使用血管痙攣?zhàn)鳛槿脒x標(biāo)準(zhǔn)的原因。對于繼發(fā)性腦缺血的患者，通常進(jìn)行擴(kuò)容及誘導(dǎo)性高血壓，但是這種策略的基礎(chǔ)是病例報告和未設(shè)對照組的觀察性研究。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及動脈內(nèi)注射擴(kuò)血管藥物亦如此。目前還沒有內(nèi)科治療方法可以降低再出血風(fēng)險從而改善患者結(jié)局，也沒有預(yù)防性使用抗癲癇藥物的證據(jù)。（四）防治腦積水1、藥物治療：輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療，給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌，酌情選用甘露醇、速尿等。2、腦室穿刺CSF外引流術(shù)：CSF外引流術(shù)適用于SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍進(jìn)行性加劇，有意識障礙者；或患者年老、心、肺、腎等內(nèi)臟嚴(yán)重功能障礙，不能耐受開顱手術(shù)者。緊急腦室穿刺外引流術(shù)可以降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生，可使50%～80%的患者臨床癥狀改善，引流術(shù)后盡快夾閉動脈瘤。CSF外引流術(shù)也可與CSF置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。3、CSF分流術(shù)：慢性腦積水多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可逆轉(zhuǎn)，如內(nèi)科治療無效或腦室CSF外引流效果不佳，CT或MRI見腦室明顯擴(kuò)大者，要及時行腦室-腹腔或腦室-心房分流術(shù)，以防加重腦損害。（五）病變血管的處理1、血管內(nèi)介入治療：介入治療無需開顱，對循環(huán)影響小，近年來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤治療。術(shù)前須控制血壓，使用尼莫地平預(yù)防血管痙攣，行DSA檢查確定動脈瘤部位及大小形態(tài)，選擇栓塞材料行瘤體栓塞或者載瘤動脈的閉塞術(shù)。顱內(nèi)動靜脈畸形（AVM）有適應(yīng)證者也可以采用介入治療閉塞病變動脈。2、外科手術(shù)：需要綜合考慮動脈瘤的復(fù)雜性、手術(shù)難易程度、患者臨床情況的分級等以決定手術(shù)時機(jī)。動脈瘤性SAH傾向于早期手術(shù)（3天內(nèi)）夾閉動脈瘤；一般Hunt和Hess分級≤ Ⅲ級時多主張早期手術(shù)。Ⅳ、Ⅴ級患者經(jīng)藥物保守治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)（10～14天）。對AVM反復(fù)出血者，年輕患者、病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除。3、立體定向放射治療（γ-刀治療）：主要用于小型AVM以及栓塞或手術(shù)治療后殘余病灶的治療。建 議：（1）有條件的醫(yī)療單位，SAH患者應(yīng)由神經(jīng)外科醫(yī)師首診，并收住院診治；如為神經(jīng)內(nèi)科首診者，亦應(yīng)請神經(jīng)外科會診，盡早查明病因，進(jìn)行治療。（2）SAH的診斷檢查首選顱腦CT，動態(tài)觀察有助了解出血吸收、再出血、繼發(fā)腦損害等。（3）臨床表現(xiàn)典型，而CT無出血征象，可謹(jǐn)慎腰穿CSF檢查，以獲得確診。（4）條件具備的醫(yī)院應(yīng)爭取做腦血管影像學(xué)檢查，懷疑動脈瘤時須盡早行DSA檢查，如患者不愿做DSA時也可先行MRA或CTA。（5）積極的內(nèi)科治療有助于穩(wěn)定病情和功能恢復(fù)。為防再出血、繼發(fā)出血等，可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻滯劑合用。（6）依據(jù)腦血管異常病變、病情及醫(yī)療條件等，來考慮選用血管內(nèi)介入治療、開顱手術(shù)或放射外科等治療。

這里的“炸彈”，是指蛛網(wǎng)膜下腔出血——某些因素引起腦內(nèi)血管破裂后，血液流進(jìn)了蛛網(wǎng)膜下腔。這種病癥多見于青壯年，患者的表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、脖子僵硬以及冷汗等。1、別被假相迷惑 蛛網(wǎng)膜是人腦表面一層極薄的膜，上面布滿像蜘蛛網(wǎng)一樣的血管，所以稱為蛛網(wǎng)膜。蛛網(wǎng)膜下腔出血好轉(zhuǎn)過程比較特殊，如出血量不多，出血吸收很快，癥狀可迅速好轉(zhuǎn)或消失。然而，這是一種假相。患者往往以為其治療相當(dāng)容易，從而把醫(yī)生要求的進(jìn)一步檢查看成危言聳聽、小題大做，拒絕聽取建議或拖延進(jìn)一步治療，最終出現(xiàn)因治療不徹底而再次或多次出血2、動脈瘤是“元兇” 從本質(zhì)上講，蛛網(wǎng)膜下腔出血并不完全是一個獨(dú)立的疾病，它只是癥狀學(xué)上的診斷。對于絕大多數(shù)患者來說，針對引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因進(jìn)行治療，才是避免患者致死、致殘的關(guān)鍵所在。據(jù)統(tǒng)計，約75％的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者是由動脈瘤破裂出血造成的。動脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見病因，也是一種致死率、致殘率極高的疾病，有“顱內(nèi)定時炸彈”之稱。文獻(xiàn)報道，未經(jīng)有效治療的破裂動脈瘤非常容易再破裂出血，且再次破裂出血患者的死亡率可高達(dá)60％，第三次出血死亡率可高達(dá)90％以上。因此，對于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血來說，及時排查、治療顱內(nèi)動脈瘤至關(guān)重要。3、殘酷的現(xiàn)實(shí)令人痛心 在我們腦血管介入病房，幾乎每周都有一些從全國各地前來就診的患者。非常遺憾的是，他們來時已經(jīng)是因再出血而造成永久性癱瘓、失語、神智障礙等嚴(yán)重后遺癥的動脈瘤患者。比如最近剛出院的兩位30多歲再出血動脈瘤患者的情況，就令人十分惋惜。一位是來自外省的農(nóng)村女人，因經(jīng)濟(jì)條件困難，第一次CT發(fā)現(xiàn)出血后幾乎沒有進(jìn)行治療；一月后第二次出血造成昏迷、偏癱。盡管轉(zhuǎn)至我院后查明為動脈瘤并進(jìn)行了栓塞，挽救了生命，但已無法治愈癱瘓的肢體。另一位是北京一家私營公司的總經(jīng)理。首次發(fā)現(xiàn)出血后在外院保守治療20天，患者自覺病情痊愈，CT復(fù)查出血消失。為照看忙碌的生意，他堅持要等一兩個月再仔細(xì)治療。但出院僅5天便出現(xiàn)了蛛網(wǎng)膜下腔再次出血，送到醫(yī)院時已神智喪失、瞳孔散大、生命垂危。急診造影栓塞后，患者終于脫離生命危險，但智力嚴(yán)重受損，只相當(dāng)于學(xué)齡前兒童水平，生活不能自理。還有很多患者，在再次或第三次出血后根本來不及搶救就失去了生命。這類悲劇的一再上演，主要是因為大眾對蛛網(wǎng)膜下腔出血存在認(rèn)識上的不足和偏差，導(dǎo)致治療半途而廢，使得真正的“罪魁禍?zhǔn)住崩^續(xù)危害健康與生命。4、現(xiàn)代治療可不用開顱 頭顱計算機(jī)斷層掃描血管成像（CTA）或者磁共振血管成像（MRA）是較好的初篩無創(chuàng)檢查方法，腦血管造影檢查是目前最有價值的確診手段。一旦腦動脈瘤診斷明確后，積極有效地進(jìn)行外科開顱手術(shù)夾閉腦動脈瘤是傳統(tǒng)的有效治療方法。但近年來新發(fā)展的血管內(nèi)栓塞技術(shù)日趨成熟，因具有安全、不需開顱、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，歐美一些發(fā)達(dá)國家已將其定為首選治療方法。 只有科學(xué)地了解蛛網(wǎng)膜下腔出血，詳細(xì)檢查并及時發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因，有效治療諸如動脈瘤等危及生命的隱患，才能最大限度地減輕蛛網(wǎng)膜下腔出血的危害，避免喪命或致殘的悲劇發(fā)生。 北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科（神經(jīng)介入科） 劉愛華

蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)外科的常見疾病，多數(shù)是由動脈瘤突然破裂所導(dǎo)致。文獻(xiàn)報道動脈瘤一旦破裂，大約1/3患者會在院前死亡，約1/3患者會在院中死亡，剩下約1/3患者經(jīng)過積極治療可以存活，但其中約1/3病例會遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損。如何提高治愈率，降低死亡率和病殘率是當(dāng)今神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。當(dāng)動脈瘤破裂出血之后，我們應(yīng)該做什么？預(yù)防再次出血：動脈瘤破裂之后，約有1/3病例可能存活下來最后住進(jìn)醫(yī)院治療，但是這些患者隨時面臨再次破裂出血致命的風(fēng)險。因此，在沒有手術(shù)之前，患者應(yīng)絕對臥床休息、避免激動和搬動、保持大小便通暢、降低因腦壓波動引起再出血的風(fēng)險。明確出血病因：要明確出血動脈瘤的大小、形態(tài)、范圍等情況，需進(jìn)行特殊檢查。目前針對動脈瘤的特殊檢查方法主要有三種：①數(shù)字減影血管造影（DSA）：是目前最準(zhǔn)確的檢查方法，也是金標(biāo)準(zhǔn)檢查方法，②螺旋CT血管造影（CTA）和③核磁共振血管造影（MRA），檢查動脈瘤比DSA差，較小的動脈瘤容易漏診。選擇手術(shù)方案：目前治療動脈瘤有兩種手術(shù)方法：①開顱夾閉術(shù)，方法是先鋸開患者顱骨，然后在顯微鏡下沿腦組織自然間隙解剖，牽開腦組織暴露動脈瘤將其夾閉。②介入栓塞術(shù)，方法是在一側(cè)股動脈穿刺，而后在x線電視監(jiān)視下，將內(nèi)徑為2毫米的導(dǎo)引管經(jīng)主動脈插到頸動脈或椎動脈內(nèi)。再通過導(dǎo)引管將內(nèi)徑為1毫米或更細(xì)的非常柔軟的微導(dǎo)管選擇性地送入到動脈瘤內(nèi)，通過微導(dǎo)管將可脫式彈簧圈逐個填入動脈瘤內(nèi)使之閉塞，從而達(dá)到與開顱夾閉同樣的效果。兩種方法各有優(yōu)勢，介入治療具有損傷輕，痛苦小，恢復(fù)快的優(yōu)勢，倍受青睞。選擇治療時機(jī)：考慮動脈瘤再破裂因素，手術(shù)應(yīng)盡早安排，但出血后遭受損傷的腦組織病理改變會增加手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險。在國外一些觀察研究發(fā)現(xiàn)：早期手術(shù)能使再出血造成的殘死率低于延期手術(shù)，但早期手術(shù)由于腦血管痙攣造成的殘死率則高于延期手術(shù)。早期手術(shù)可能使那些本會再出血死亡的病人生存下來，但術(shù)后又死于血管痙攣。近年來許多學(xué)者提倡Hunt分級0～2級的患者早期手術(shù)，而分級為2級CT顯示出血量較多和3級以上的患者，應(yīng)延期10-15天待分級下降病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后再手術(shù)，雖然在此期間，按照醫(yī)生的要求做到絕對臥床、避免激動和搬動、穩(wěn)定血壓、保持大小便通暢，可降低動脈瘤再破裂風(fēng)險，但動脈瘤一旦再次破裂則后果嚴(yán)重。4～5級患者病情常迅速惡化到頻死狀態(tài)，偶有手術(shù)救治成功的病例。由此可見，當(dāng)患者入院后，我們應(yīng)主動與醫(yī)生配合，選擇最佳治療方案。

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的定義 人腦的表面被覆三層膜，由內(nèi)及外依次是軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、硬腦膜。蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的腔隙叫蛛網(wǎng)膜下腔，正常由無色透明的腦脊液充盈。當(dāng)腦血管發(fā)生破裂時，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，即為蛛網(wǎng)膜下腔出血，英文簡稱SAH。SAH的病因 SAH按病因分為外傷性和自發(fā)性。外傷性顧名思義和頭部創(chuàng)傷有關(guān)，這里不討論。自發(fā)性SAH最常見的病因是顱內(nèi)動脈瘤破裂，約占75%；其次是腦血管畸形，約占5～10%；其它腦血管病包括腦動脈粥樣硬化、煙霧病（Moyamoya?。┑纫部梢砸餝AH；還有約10%的患者原因不明。SAH的臨床表現(xiàn) 病人發(fā)病時表現(xiàn)為劇烈頭痛，頸項強(qiáng)直，自我感覺為“撕裂樣”或“電擊樣”頭痛，常伴惡心、嘔吐，嚴(yán)重時抽搐、意識不清，甚至呼吸、心跳停止，大約10～15%的病人來不及送達(dá)醫(yī)院即死亡。頭顱CT表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔高密度，可資診斷；出血量較少時CT可能診斷不清，有時需要做腰椎穿刺來確診。SAH的治療 SAH的治療是一項綜合治療，包括對癥治療和病因治療。對癥治療包括脫水藥物降顱壓、止血、鎮(zhèn)靜、止痛、防治腦血管痙攣、營養(yǎng)支持及功能康復(fù)等。病因治療是最重要的，即先了解是什么原因?qū)е碌腟AH，再給予針對性治療。明確SAH的病因可以采取MRA（核磁共振血管成像）、CTA（斷層X線掃描血管成像）等無創(chuàng)性診斷手段，但確診病因的金標(biāo)準(zhǔn)目前仍然是有創(chuàng)性的數(shù)字減影腦血管造影檢查，即所謂的DSA檢查。這種檢查需要股動脈穿刺插管，將導(dǎo)管輸送入主動脈弓，再上行進(jìn)入腦動脈，通過導(dǎo)管向腦動脈內(nèi)注射造影劑，使腦部的血管影像清晰地、動態(tài)地顯示在X線透視屏幕上，并可截取靜態(tài)圖像洗出底片。通過DSA檢查，醫(yī)生可以明確導(dǎo)致SAH的基礎(chǔ)性腦血管病變的性質(zhì)、位置、形態(tài)和嚴(yán)重程度等，并籍此制定下一步治療方案。 如果是顱內(nèi)動脈瘤破裂引起SAH，則需要急診手術(shù)“消滅”動脈瘤。為什么一定要急診處理呢？據(jù)統(tǒng)計，動脈瘤破裂性SAH的病人有20%會在第一次出血后2周內(nèi)發(fā)生再出血，一年內(nèi)的殘死率高達(dá)60～80%，因此，我們形容動脈瘤是腦內(nèi)的“不定時炸彈”，盡快清除這枚不定時炸彈可以有效防止它的“再爆炸”。動脈瘤的手術(shù)方式有兩種，一是開顱夾閉術(shù)，一是介入栓塞術(shù)，具體采取何種術(shù)式需要循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)患溝通定奪。 如果SAH是由腦血管畸形破裂引起的，可以待出血吸收、病情穩(wěn)定后再手術(shù)治療腦血管畸形。因為腦血管畸形出血后近期再出血的幾率并不是很高，據(jù)統(tǒng)計1年內(nèi)再出血率為4~18%，故可以擇期手術(shù)，不必像對待動脈瘤那樣急診手術(shù)。腦血管畸形的手術(shù)方式同樣有開顱切除和介入栓塞兩種，直徑小于4cm的小血管畸形也可以選擇伽瑪?shù)吨委煛环N伽瑪射線立體定向放射療法。大的血管畸形很難通過介入栓塞一次根治，往往需要多次栓塞，或結(jié)合伽瑪?shù)吨委煛?如果SAH是由煙霧病引起，可考慮日后行顳肌貼敷、血管搭橋等外科治療。煙霧病最早是由日本人發(fā)現(xiàn)的，又稱Moyamoya病，是一種腦動脈不明原因進(jìn)行性閉塞的腦血管病，因其在腦血管造影上表現(xiàn)為顱底毛細(xì)血管煙霧樣代償增生而得名。它不屬于介入治療的范圍。 有些SAH找不到病因，即腦血管造影結(jié)果是正常的，這部分患者往往呈良性病程，以后不容易再出血。但一定注意偶爾會出現(xiàn)腦血管造影結(jié)果假陰性的情況，即由于醫(yī)生經(jīng)驗不足、硬件設(shè)備不夠先進(jìn)或動脈瘤內(nèi)血栓形成等原因?qū)е缕髻|(zhì)性腦血管病變被漏診。 最后還是要強(qiáng)調(diào)一下動脈瘤破裂性的SAH，它的發(fā)病率僅次于腦梗塞和高血壓腦出血，占腦血管意外的第三位。動脈瘤破裂出血的過程是非常短暫的，是一過性的。動脈瘤破裂后造成腦壓迅速升高，瘤內(nèi)外壓力梯度立刻達(dá)到平衡，血就不再向外流出，破裂處很快形成血栓，這就為我們盡快對幸存者進(jìn)行治療提供了機(jī)會。但是這種血栓非常不穩(wěn)定，在短期內(nèi)（2周左右）會發(fā)生溶解，造成動脈瘤的再出血，而再出血的死亡率將成倍增加。因此，一旦明確為動脈瘤性SAH，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。