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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.蛛網(wǎng)膜下腔出血，是指在患者的腦底部或腦表面，出現(xiàn)病變的血管在破裂之后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔所引起的一種疾病。在臨床中，蛛網(wǎng)膜下腔出血被分為自發(fā)性和繼發(fā)性兩種。研究表明，蛛網(wǎng)膜下腔出血的高發(fā)年齡段在40-60歲之間，且男性的發(fā)病比例要低于女性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病率在10萬(wàn)分之9左右。2.蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生時(shí)，患者常常會(huì)突然感覺到劇烈的頭痛，這種頭痛呈脹痛感或爆裂般的疼痛感，而且疼痛的部位也是隨機(jī)的，可能是局部頭痛，也可能是整個(gè)頭都會(huì)疼痛。另外，在蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生時(shí)，患者的脖子上段部位也會(huì)出現(xiàn)疼痛感，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，還會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、意識(shí)模糊、出現(xiàn)幻覺等附加癥狀。3.蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療，目前有藥物治療和手術(shù)治療兩種手段。藥物治療。建議患者結(jié)合自身病情，根據(jù)醫(yī)囑選擇適合自己的藥物。目前常用的藥物有氨基己酸（預(yù)防再出血）、膠體溶液（防治腦血管痙攣）、乙酰唑胺（治療腦積水）、地西泮（鎮(zhèn)靜治療）、甘露醇（降低顱內(nèi)壓）等。手術(shù)治療。關(guān)于手術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血，目前可采用手術(shù)清除血腫（出現(xiàn)體積較大的腦內(nèi)血腫）、夾閉動(dòng)脈瘤或介入栓塞動(dòng)脈瘤等。2022年08月05日1026
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李強(qiáng)主任醫(yī)師 柳州市柳鐵中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)有一種兇險(xiǎn)的疾病叫做腦動(dòng)脈瘤，它常常趁人沒有防備時(shí)突然“爆炸”并迅速致人于死地。大多數(shù)時(shí)候，人們不知道自己有腦動(dòng)脈瘤，直到它破裂。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不是腦腫瘤，是腦血管壁局部病理性擴(kuò)張所造成的異常膨出。通俗地講，就是顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁上某個(gè)“薄弱點(diǎn)”在血流沖擊下，因?yàn)閯?dòng)脈壓力的增加，形成的小鼓包。鼓包的腦血管在一定誘因的作用下，像吹氣球一樣，在腦組織中越長(zhǎng)越大，直到“啪”的一下爆掉，形成蛛網(wǎng)膜下腔出血。哪些人易患顱內(nèi)動(dòng)脈瘤1.家族中有“動(dòng)脈瘤”或“蛛網(wǎng)膜下腔出血”病史；2.顱外其它部位發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈瘤者；3.高血壓、高血糖，高血脂患者；4.長(zhǎng)期酗酒、大量吸煙者；5.長(zhǎng)期精神緊張、睡眠障礙、偏頭痛患者；6.女性人群中相對(duì)發(fā)病率較高，女性患病率是男性的1.6倍。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者平時(shí)有哪些臨床表現(xiàn)？腦動(dòng)脈瘤在破裂前一般沒有明顯癥狀、可能會(huì)有“警示性頭痛”，即一種程度相對(duì)較輕的頭痛。任何引起血壓波動(dòng)的因素均可能誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂，比如情緒激動(dòng)、體力勞動(dòng)、用力大便，當(dāng)然也有部分患者在安靜狀態(tài)下破裂。隨著瘤體增大會(huì)出現(xiàn)視覺障礙，出現(xiàn)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清、走路不穩(wěn)，甚至是癲癇等癥狀，有的患者會(huì)出現(xiàn)情緒激動(dòng)、體力勞動(dòng)、用力大便，當(dāng)然也有部分患者在安靜狀態(tài)下破裂。隨著瘤體增大會(huì)出現(xiàn)視覺障礙，出現(xiàn)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清、走路不穩(wěn)，甚至是癲癇等癥狀，有的患者會(huì)出現(xiàn)情緒方面的問題。一旦發(fā)生劇烈的頭痛，要想到動(dòng)脈瘤破裂出血的可能，常被描述為“一生當(dāng)中最劇烈的頭痛”，同時(shí)伴有惡心嘔吐，甚至意識(shí)喪失，應(yīng)及時(shí)就診，但僅約三分之一的患者可獲得滿意的結(jié)果。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成和破裂的因素？1.先天性的遺傳有關(guān)，如常染色體顯性遺傳多囊腎病、先天性血管發(fā)育結(jié)構(gòu)異常；2.后天形成。如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、吸煙等都是其生長(zhǎng)及破裂的觸發(fā)因素。所以，別以為它離我們很遠(yuǎn)，情緒激動(dòng)、陪孩子寫作業(yè)血壓升高、便秘蹲個(gè)廁所、用力生個(gè)娃、搬重物使點(diǎn)勁，都可能造成人間悲劇?；硷B內(nèi)動(dòng)脈瘤的人有多少?一項(xiàng)基于國(guó)人的研究表明，在35～75歲人群中，MRA檢出的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患病率高達(dá)7%。遺憾的是，我國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療率不到5%，主要因?yàn)閷?duì)該病認(rèn)識(shí)不足，能夠發(fā)現(xiàn)未破裂動(dòng)脈瘤的MRA及CTA兩項(xiàng)檢查在常規(guī)體檢中常常被忽視。體檢查出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤怎么辦？1.通過(guò)手術(shù)阻止其破裂。可供選擇的方法早期主要是開顱手術(shù)夾閉術(shù)，但因開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，現(xiàn)在常通過(guò)微創(chuàng)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)來(lái)治療。2.預(yù)測(cè)其破裂風(fēng)險(xiǎn)。準(zhǔn)確評(píng)估其破裂風(fēng)險(xiǎn)，是重要的一步，最后形成最優(yōu)治療建議，確保健康安全，將撒旦幽靈限制在瓶子里，讓這顆“不定時(shí)”炸彈變成一顆啞彈。當(dāng)然，是否需要手術(shù)還是其它保守治療，需要專業(yè)醫(yī)生來(lái)為你決定，醫(yī)生會(huì)通過(guò)對(duì)動(dòng)脈瘤的大小、形狀、具體位置等綜合評(píng)估后，決定是否需要手術(shù)治療。2022年04月24日190
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孫力泳副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 一種常見類型的腦出血，出血位于蛛網(wǎng)膜、膜和軟腦膜之間的蛛網(wǎng)膜下腔1.?可能是創(chuàng)傷后的，也可能是自發(fā)的。顱腦外傷是創(chuàng)傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）出現(xiàn)最常見的原因；2.?大多數(shù)自發(fā)性SAH的病例是由于動(dòng)脈瘤破裂；3.?動(dòng)脈瘤自發(fā)性SAH的高峰年齡是55-60歲，約20%的病例發(fā)生在15-45歲之間；4.?30%的動(dòng)脈瘤性SAH發(fā)生在睡眠期間，也與引起血壓升高、交感神經(jīng)興奮的行為（劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、性生活等）有關(guān)；5.?高達(dá)50%的患者可有SAH相關(guān)發(fā)作前的前哨性（先兆性）頭痛，可發(fā)生在出血前的2-8周內(nèi)；6.?30%的頭痛偏一側(cè)，大部分位于動(dòng)脈瘤同側(cè)；7.?SAH還可并發(fā)20-40%?腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，13-28%腦室出血，2-5%硬膜下出血，通常是由于腦內(nèi)動(dòng)脈瘤，或遠(yuǎn)端腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤引起的前縱裂內(nèi)出血；8.?研究表明，春季和秋季（季節(jié)交替、溫度變化）動(dòng)脈瘤破裂出血發(fā)生率較高；9.?70歲以上的患者比例較高，且病情危重；?10.?多達(dá)20%的SAH后患者可能發(fā)生癲癇發(fā)作，最常見的是發(fā)生在出血后24小時(shí)內(nèi)，與腦出血、高血壓和動(dòng)脈瘤位置相關(guān)；參考資料：美國(guó)神經(jīng)外科權(quán)威書籍HandbookofNeurosurgery（2019第9版）2022年03月23日960
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張毅主任醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 介入與血管外科 蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是在沒有外傷的情況，血液自發(fā)外滲到蛛網(wǎng)膜下腔，約占所有卒中的5%。這種疾病主要影響年輕人，死亡率和致殘率很高，因此其社會(huì)影響和喪失生產(chǎn)壽命的年數(shù)可與腦出血和缺血性卒中造成的影響相當(dāng)。因此，盡管SAH占卒中總數(shù)的一小部分，但它是嚴(yán)重疾病和醫(yī)療急癥，在急診科中是診斷和治療方面的挑戰(zhàn)。 流行病學(xué) SAH的發(fā)病率約為每年每100,000人中有10例，與所考慮的地理區(qū)域相關(guān)的每年每100,000人中有2至27例。SAH在日本和芬蘭發(fā)病率最高（分別為每10萬(wàn)名每年22.7和19.7例），而在中國(guó)（每10萬(wàn)名每年2例）和中南美洲（每10萬(wàn)名4.2例）發(fā)病率較低。在美國(guó)和意大利，該疾病的發(fā)病率分別為每年每100,000例9.7和10.8例。黑人和西班牙裔人的患病率比白人美國(guó)人高。 幾十年來(lái)，SAHs總發(fā)病率下降了0.6%，比觀察到的一般卒中發(fā)病率要低。 SAH患者的平均年齡低于患有其他類型卒中的患者的年齡，盡管發(fā)病率隨年齡增加，但約有50％的SAH患者年齡小于55歲。近幾十年來(lái)，觀察到患者的平均年齡從52歲增加到62歲。 就性別而言，女性的發(fā)病率略高于男性（1.24倍），這在55歲以后就很明顯，并且在該年齡以后增加。 病因?qū)W 在85％的病例中，SAH繼發(fā)于腦動(dòng)脈瘤的自發(fā)破裂；在10％的病例中，它是特發(fā)性SAH，通常位于中腦周圍區(qū)域；在5％的病例中，這是由于罕見原因引起的，例如動(dòng)脈夾層，動(dòng)靜脈畸形，硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，霉菌性動(dòng)脈瘤，梭形動(dòng)脈瘤，腦淀粉樣血管病，可逆性血管收縮綜合征和脊髓血管病變。 風(fēng)險(xiǎn)因素 可改變的危險(xiǎn)因素包括主動(dòng)吸煙和被動(dòng)吸煙、高血壓和酗酒。每一種高危因素都使動(dòng)脈瘤性SAH (aSAH)的風(fēng)險(xiǎn)增加一倍。另一個(gè)危險(xiǎn)因素是交感神經(jīng)類物質(zhì)(可卡因)的濫用。 不可改變的aSAH危險(xiǎn)因素包括家族病史，即患有SAH的一級(jí)親屬，遺傳性疾病，如顯性常染色體遺傳的多囊腎病，ehler - danlos綜合征，α-1抗胰蛋白酶缺乏和女性。 女性患aSAH的風(fēng)險(xiǎn)隨月經(jīng)初潮、懷孕和絕經(jīng)年齡的變化而變化。初潮較早的女性，正在經(jīng)歷更年期的女性以及第一次做母親的女性比其他女性患aSAH的風(fēng)險(xiǎn)更高。沒有證據(jù)表明懷孕、分娩和產(chǎn)后期間的風(fēng)險(xiǎn)增加。 有蛛網(wǎng)膜下腔出血家族史的人往往比散發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的人更年輕，并且有較大的多發(fā)動(dòng)脈瘤。 ISAT的長(zhǎng)期隨訪研究表明，如果存在未破裂的后循環(huán)大動(dòng)脈瘤，特別是有癥狀的動(dòng)脈瘤，以及既往存在有或未治療的殘留動(dòng)脈瘤的SAH，發(fā)生SAH的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加。 未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的國(guó)際研究(ISUIA)研究提供了與動(dòng)脈瘤的位置和大小有關(guān)的動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)的信息。前交通動(dòng)脈和基底動(dòng)脈頂端的動(dòng)脈瘤比大腦中動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)更高。 對(duì)于直徑小于7mm的動(dòng)脈瘤，破裂的風(fēng)險(xiǎn)較低（每年約0.1％），破裂風(fēng)險(xiǎn)隨著大小的增加而逐漸增加。在這項(xiàng)研究中，75％的未破裂動(dòng)脈瘤的直徑小于1cm。縱向較大的動(dòng)脈瘤（> 8 mm），隨后進(jìn)行MRI往往會(huì)隨著時(shí)間的推移而增長(zhǎng)，因此其破裂的風(fēng)險(xiǎn)更大。 此外，動(dòng)脈瘤的形態(tài)特征，例如瓶狀的瘤頸以及動(dòng)脈瘤的大小與動(dòng)脈瘤流入道之間的關(guān)系，都與破裂風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但仍不清楚如何針對(duì)個(gè)別患者依據(jù)此類信息 預(yù)測(cè)SAH破裂的風(fēng)險(xiǎn)。 最近，通過(guò)對(duì)六項(xiàng)隊(duì)列研究的分析，已經(jīng)建立了一種模型，從而建立了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)圖。確定的動(dòng)脈瘤破裂的預(yù)測(cè)因素是年齡、高血壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血史、動(dòng)脈瘤大小、動(dòng)脈瘤位置和毗鄰區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)。他們形成PHASES評(píng)分，對(duì)應(yīng)于一個(gè)精確的5年破裂風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)這個(gè)分?jǐn)?shù),與從70歲以下、沒有血管危險(xiǎn)因素且頸內(nèi)動(dòng)脈小動(dòng)脈瘤（2020年06月23日2384
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王紅光主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天忙完手術(shù)，寫點(diǎn)科譜文章，希望能夠幫助我最親愛的患者。從What、Where、Why說(shuō)起（有點(diǎn)像寫作文）。 何為蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）？很多人第一次聽說(shuō)這個(gè)疾病，是指腦底部或腦表面的血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的腦卒中。分為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。說(shuō)直白點(diǎn)，就是發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)出現(xiàn)血液或血腫了。 蛛網(wǎng)膜下腔在哪里呢？腦表面和三層膜，由外至內(nèi)分別為1硬腦膜、2蛛網(wǎng)膜和3軟腦膜。第2層膜叫蛛網(wǎng)膜，蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的腔隙就叫蛛網(wǎng)膜下腔了，內(nèi)部像“蜘蛛網(wǎng)”一樣的結(jié)構(gòu)，這就是名字的叫來(lái)?？聪聢D您就明白了。當(dāng)然腦池和顱底不同于腦表面。 正常情況，下腔內(nèi)有動(dòng)脈、靜脈和腦脊液，特別是腦脊液用來(lái)保護(hù)腦組織和腦血管, 就像護(hù)城河一樣，起到緩沖和代謝作用。 蛛網(wǎng)膜下腔的血是哪里來(lái)的？各種原因?qū)е聞?dòng)脈或者靜脈破裂時(shí)，引起的出血就叫做自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因： 1、腦動(dòng)脈瘤：（別擔(dān)心，不是腦腫瘤），最常見又是最危險(xiǎn)的原因，約占800%--需要及時(shí)處理； 2、腦血管畸形 主要是動(dòng)靜脈畸形，多見于青少年，占2%左右—需要處理； 3、煙霧?。∕oyamoya?。杭s占1%； 4、其他 夾層動(dòng)脈瘤、血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成； 5、部分患者出血原因不明，如原發(fā)性中腦周圍出血，約占15%。 小結(jié)醫(yī)生常說(shuō)：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是80%由動(dòng)脈瘤引起的，這種情況需要盡快處理（下回分解）；20%是陰性（也就是沒有動(dòng)脈瘤，得嘞，您全家吃喜面去吧）；其它原因少見。2020年03月10日4977
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蓋延廷主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 神經(jīng)外科 再談蛛網(wǎng)膜下腔出血1. 什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血？名詞解釋：正常情況下腦子表面有三層膜，最外面一層比較厚，也比較硬實(shí)，稱為硬腦膜，也容易理解，比較硬的腦子表面的膜；中間一層就是蛛網(wǎng)膜，哎，就是像蜘蛛網(wǎng)一樣的意思，你猜的沒錯(cuò)，不是像只豬；最里面一層膜名字叫軟腦膜，緊貼在腦子表面。硬腦膜和蛛網(wǎng)膜兩層之間的間隙稱為硬腦膜下腔，蛛網(wǎng)膜和軟腦膜之間的間隙稱為蛛網(wǎng)膜下腔。因此，蛛網(wǎng)膜下腔出血就是在軟腦膜和蛛網(wǎng)膜之間的間隙里的出血，也就是蛛網(wǎng)膜下腔里的出血。2. 為什么會(huì)蛛網(wǎng)膜下腔出血？由于腦子表面的血管通常都是走行在蛛網(wǎng)膜和軟腦膜之間的間隙里（蛛網(wǎng)膜下腔），一旦這些血管破裂，血管里的血自然就會(huì)流到蛛網(wǎng)膜下腔。導(dǎo)致血管破裂出血最常見的原因就是腦動(dòng)脈瘤破裂出血，其他如動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺、靜脈瘤等也會(huì)引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。3. 蛛網(wǎng)膜下腔出血后果會(huì)怎樣？后果很嚴(yán)重！很嚴(yán)重！很嚴(yán)重！蛛網(wǎng)膜下腔出血的后果取決于多種因素，比如出血量多少、動(dòng)脈瘤出血的位置、患者年齡和體質(zhì)、診療水平等。不幸的是，大約40%的動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血患者2周內(nèi)死亡（其中15%的患者來(lái)不及送到醫(yī)院就已經(jīng)死亡），40%的患者會(huì)永久殘留各種后遺癥和功能障礙，只有大約20%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者能夠完全恢復(fù)正常。一旦再次出血死亡率高達(dá)80%以上！你說(shuō)嚴(yán)重不嚴(yán)重？可怕不可怕？ 這些冰冷的數(shù)字足以說(shuō)明為什么醫(yī)生在面對(duì)動(dòng)脈瘤時(shí)的緊張心情！要么盡快準(zhǔn)備手術(shù)，要么抓緊轉(zhuǎn)院到高級(jí)腦科中心救治！4. 為什么做了手術(shù)后病人還不醒？這是因?yàn)?，?dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血對(duì)腦子的損傷在最初的幾分鐘之內(nèi)就已經(jīng)形成而且相當(dāng)嚴(yán)重，腦功能在這幾分鐘之內(nèi)就已經(jīng)完全損傷了，有的患者直接心跳呼吸停止。手術(shù)本身（包括微創(chuàng)介入手術(shù)和開顱手術(shù)）一般只能處理破口，解決再出血的問題，對(duì)之前出血造成的腦損傷其實(shí)沒有任何作用！舉個(gè)例子講，洪水來(lái)了黃河決堤，造成大量的人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，工程隊(duì)修好大堤只能防止再次洪水，而不能對(duì)之前的損失有任何改變。而且，洪水之后的二次災(zāi)害如傳染病又會(huì)造成新的甚至更嚴(yán)重的人員傷亡。蛛網(wǎng)膜下腔出血的道理也是一樣，雖然手術(shù)把破口處理好了，但是積在蛛網(wǎng)膜下腔的積血會(huì)持續(xù)對(duì)腦組織進(jìn)行二次傷害，這就可以解釋為什么手術(shù)以后反而有些病人病情又加重了（腦積水、腦血管痙攣、腦梗塞等），其實(shí)這不是手術(shù)的問題，而是這個(gè)“蛛網(wǎng)膜下腔出血”在作怪！2019年12月28日1945
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