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雷宇副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 眾所周知，我們的大腦位于顱腔中，而顱腔和大腦之間有三層被膜，由外向內(nèi)依次為硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜。我們把蛛網(wǎng)膜與大腦之間的空隙叫蛛網(wǎng)膜下腔，這里面充滿(mǎn)著腦脊液，所以我們的大腦就一直浸泡在腦脊液中。蛛網(wǎng)膜下腔中穿行著供應(yīng)大腦血液的血管，而腦神經(jīng)也從蛛網(wǎng)膜下腔中穿出。 我們把各種原因的出血導(dǎo)致血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱(chēng)為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。在臨床上可分自發(fā)性與外傷性?xún)深?lèi)，由于蛛網(wǎng)膜下腔出血致死率、致殘率高，所以患者需及時(shí)前往醫(yī)院就診。 蛛網(wǎng)膜下腔出血多在情緒激動(dòng)，體力勞動(dòng)時(shí)發(fā)生。主要危險(xiǎn)因素有高血壓、吸煙、過(guò)量飲酒等。和普通人相比，腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈畸形的患者更容易發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血。發(fā)病時(shí)，患者多表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈頭痛，可伴有嘔吐，視物不清，不同程度意識(shí)障礙等。某些老年人不出現(xiàn)典型的頭痛、嘔吐等，僅表現(xiàn)為突發(fā)意識(shí)障礙。 頭顱CT是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選，有快速、相對(duì)安全和敏感度高的優(yōu)點(diǎn)。平掃可見(jiàn)腦溝和（或）腦池出血，即可明確診斷。對(duì)于頭顱CT不能明確診斷的患者，也不能完全除外該診斷，可完善腰椎穿刺檢查，有助于進(jìn)一步提供診斷信息。此外，還需完善腦血管造影或CT血管成像確定出血原因，從而決定治療方法和判斷預(yù)后?，F(xiàn)在的CTA檢查不需要?jiǎng)用}插管，風(fēng)險(xiǎn)較小，不但敏感度特異度高，還可以快速成像清晰顯示顱內(nèi)腦血管和引起出血的腦動(dòng)脈瘤情況。 一旦患者確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)積極控制出血和降低顱內(nèi)壓，防治動(dòng)脈痙攣、各種并發(fā)癥和再出血。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)患者基本生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，進(jìn)行有效的呼吸管理，血壓管理，心電監(jiān)護(hù)，從而保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸和循環(huán)功能。如果患者在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤或血管畸形，則應(yīng)積極進(jìn)行血管介入或手術(shù)治療。 本文系雷宇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年09月18日3524
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王虎清主任醫(yī)師 西安交大二附院 神經(jīng)內(nèi)科 我是一個(gè)阿森納球迷，自從20年前就開(kāi)始看阿森納的球賽，那時(shí)候的英超是阿森納和曼聯(lián)的雙雄爭(zhēng)霸。那個(gè)時(shí)候與溫格的溫文儒雅相對(duì)的是弗格森的激情澎湃。自從從事神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療工作后我經(jīng)常和學(xué)生開(kāi)玩笑的說(shuō)溫格這種性格容易得腦梗死，而弗格森這種性格容易得腦出血。上周，在阿森納待了22年的溫格宣布賽季后離開(kāi)阿森納，作為一生的對(duì)手和朋友，弗格森在老特拉福德代表曼聯(lián)給溫格送上了祝福。當(dāng)時(shí)我都淚流滿(mǎn)面。往事還歷歷在目，突然從網(wǎng)絡(luò)上看到報(bào)道弗格森爵士竟然因?yàn)槟X溢血入院搶救了。立即搜索相關(guān)報(bào)道，發(fā)現(xiàn)弗爵士患的是蛛網(wǎng)膜下腔出血。但是國(guó)內(nèi)有報(bào)道這個(gè)病真的有時(shí)候讓人啼笑不得，什么這個(gè)病死亡率超過(guò)50%，什么這個(gè)病都會(huì)有后遺癥，什么這個(gè)病沒(méi)有治療方法。今天我們就來(lái)簡(jiǎn)單介紹這個(gè)病。 我們頭部包括最外面的骨頭，最里面的腦組織和中間的腦脊液。腦組織實(shí)際上是泡在中間的腦脊液里。蛛網(wǎng)膜下腔出血就是腦血管破裂，血液流出來(lái)進(jìn)入腦脊液里。因?yàn)檠菏沁M(jìn)入腦脊液里，一般不在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)形成血腫，而是出現(xiàn)顱內(nèi)壓力升高，神經(jīng)刺激，所以它的臨床表現(xiàn)為突發(fā)爆裂樣持續(xù)頭疼，惡心，嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)不清，一般無(wú)肢體無(wú)力，麻木，言語(yǔ)障礙。正是這種臨床表現(xiàn)不容易引起患者注意，易出現(xiàn)延誤治療和誤診出現(xiàn)誤診。 一般來(lái)說(shuō)如果出現(xiàn)上述劇烈頭疼伴惡心，嘔吐應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院立即行頭顱CT檢查而不是頭顱MRI檢查，如果CT可以看到腦溝腦池的高密度影就確診了。如果沒(méi)有見(jiàn)到典型CT表現(xiàn)也不能完全除外，因?yàn)樯倭砍鲅赡艹鲅⒘耍@時(shí)候可以行腰穿檢查腦脊液確診。 蛛網(wǎng)膜下腔出血原因多種，其中動(dòng)脈瘤破裂是最多見(jiàn)和最危險(xiǎn)的原因。腦血管的動(dòng)脈瘤就像我們汽車(chē)輪胎局部鼓一個(gè)包一樣，它的壁都是比較薄的，情緒激動(dòng)，大便干結(jié)等因素都可以引起動(dòng)脈壓力增加從而導(dǎo)致薄的動(dòng)脈瘤壁破裂，血液流出來(lái)進(jìn)入腦脊液里，出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。 目前蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療主要有三方面：預(yù)防再次出血，預(yù)防血管痙攣，預(yù)防腦積水。其中預(yù)防再次出血的方法有內(nèi)科 藥物止血，絕對(duì)臥床和外科病因治療，其中最重要的就是動(dòng)脈瘤的栓塞。這就要求我們能盡快完善腦血管造影等血管檢查明確蛛網(wǎng)膜下腔出血病因。預(yù)防血管痙攣主要是應(yīng)用尼莫地平等藥物和早期動(dòng)脈瘤栓塞后的腦脊液置換，減少腦脊液內(nèi)血液的刺激。預(yù)防腦積水的方法也是盡快腦脊液置換治療和脫水降顱壓治療。當(dāng)然除了以上三方面外我們還需要進(jìn)行對(duì)癥治療。 隨著現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后較原來(lái)的30%死亡率有顯著下降。而且一般患者后遺癥較少，大部分患者都能完全自主工作生活。 好了，今天就講到這里。明天我們講一講腦血管造影檢查。 本文系王虎清醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年05月08日2227
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張世榮主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 神經(jīng)外科 醫(yī)學(xué)是公認(rèn)比較復(fù)雜的學(xué)科，很多時(shí)候，患者和家屬在就診的時(shí)候聽(tīng)到醫(yī)生說(shuō)出的專(zhuān)業(yè)名詞都是一臉的不解：有的是不懂什么意思，有的連是哪些字都不太清楚，比如神經(jīng)外科醫(yī)生經(jīng)常說(shuō)的“蛛網(wǎng)膜下腔出血”。那么，“蛛網(wǎng)膜下腔出血”到底是怎么回事兒呢？ 蛛網(wǎng)膜下腔出血 蛛網(wǎng)膜是指在大腦和顱骨之間的三層膜中間一層半透明的膜。蛛網(wǎng)膜下腔出血是指各種原因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔，聚集。 蛛網(wǎng)膜下腔出血可由多種原因?qū)е拢鶕?jù)其發(fā)生的原因可分為自發(fā)性和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。其中，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是最常見(jiàn)的病因，約占70％～75％。 蛛網(wǎng)膜下腔出血危險(xiǎn)嗎？ 臨床上，當(dāng)確認(rèn)患者出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的時(shí)候，盡管出血量不是很大，但醫(yī)生會(huì)高度重視，患者可能又得造影，又得手術(shù)。主要原因在于蛛網(wǎng)膜下腔出血是極其危險(xiǎn)的！ 蛛網(wǎng)膜下腔出血致死和致殘率極高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，蛛網(wǎng)膜下腔出血總死亡率高達(dá)25％。其中，12％的患者在入院前死亡；40％的患者在入院一個(gè)月以?xún)?nèi)死亡。即便患者能夠幸存，也有50％的患者會(huì)留有各種殘疾。 蛛網(wǎng)膜下腔出血后，會(huì)出現(xiàn)哪些癥狀？ 臨床上，蛛網(wǎng)膜囊腫患者可能出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗、畏光、眩暈、項(xiàng)背痛或下肢疼痛等癥狀。此外，50％左右的患者會(huì)出現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)模糊、定向力障礙等精神癥狀，其中尤以一過(guò)性意識(shí)障礙多見(jiàn)。 懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血該怎么診斷？ 臨床上，除了結(jié)合患者病史、體征等外，還需要借助輔助檢查·確診。醫(yī)生可以根據(jù)患者病情選擇頭顱CT檢查、MRI（磁共振成像）、腰穿、DSA（數(shù)字減影血管造影）、MRA（磁共振血管成像）和CTA（非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)）等一種或多種作為診斷依據(jù)。 蛛網(wǎng)膜下腔出血該怎么治療？ 臨床上，針對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療主要是通過(guò)藥物或手術(shù)降低顱內(nèi)壓，防止再出血、血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥，降低死亡率和致殘率。 總而言之，蛛網(wǎng)膜下腔出血是極為危險(xiǎn)的情況，一旦出現(xiàn)，致死和致殘率極高。因此，一定要對(duì)此有足夠的認(rèn)識(shí)，尤其是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者等高危人群。一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)。 此文章內(nèi)容僅代表醫(yī)生觀(guān)點(diǎn)，僅供參考。涉及用藥、治療等問(wèn)題請(qǐng)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，謹(jǐn)遵醫(yī)囑！2018年03月09日3990
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張華楸主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)外科 蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，又稱(chēng)為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，約占急性腦卒中的10%，是一種非常嚴(yán)重的常見(jiàn)疾病。世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示中國(guó)發(fā)病率約為2.0/10萬(wàn)人年，亦有報(bào)道為每年6-20/10萬(wàn)人。還可見(jiàn)因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱(chēng)為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。SAH和普通的高血壓腦出血不同，多是由于顱內(nèi)的血管病變?cè)斐伞Ｗ畛Ｒ?jiàn)的病因包括動(dòng)脈瘤，血管畸形，動(dòng)靜脈瘺等原因。這類(lèi)疾病如果不能快速的手術(shù)處理，再次出血導(dǎo)致昏迷和死亡的概率極大。臨床上很多下面轉(zhuǎn)診的患者由于治療時(shí)機(jī)的延誤而失去了生命。那么怎么判斷蛛網(wǎng)膜下腔出血呢：一，臨床表現(xiàn)：1.頭痛與嘔吐突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球（單側(cè)痛）、后頭痛表示后顱凹病變。2.意識(shí)障礙和精神癥狀多數(shù)患者無(wú)意識(shí)障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識(shí)不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。3.腦膜刺激征青壯年病人多見(jiàn)且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無(wú)腦膜刺激征。4.其他臨床癥狀二. 影像學(xué)檢查CT 是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的有效 方法，如果CT顯示池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象，排除外傷導(dǎo)致，可診斷為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。當(dāng)然明確病因還需要進(jìn)一步的檢查DSA 血管造影檢查是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血原因的重要手段，只有明確了病變的性質(zhì)和部位方能開(kāi)展有效的手術(shù)治療。三. 遇到蛛網(wǎng)膜下腔出血的病患怎么辦：1、盡量早期送患者到附近醫(yī)院急救治療，保證生命體征穩(wěn)定。；2、在條件允許的情況下，盡早完善血管造影檢測(cè)3、在明確病因后，或當(dāng)?shù)責(zé)o法完成造影時(shí)，應(yīng)該早期轉(zhuǎn)診有手術(shù)資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)院神經(jīng)外科行進(jìn)一步治療4、在保守治療期間要絕對(duì)臥床，保持患者的平靜，止痛，止血，大便通暢，避免情緒緊張。我們科室在治療蛛網(wǎng)膜下腔出血方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)，歡迎患者及時(shí)聯(lián)系。蛛網(wǎng)膜下腔出血，外科疾病切勿耽擱。本文系張華楸醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2015年12月21日3860
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許友松主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科 老百姓很少聽(tīng)說(shuō)過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔出血，很也陌生，但對(duì)腦出血，腦溢血等疾病很熟悉，因此親屬一有蛛網(wǎng)膜下腔出血，都是第一次接觸，第一次聽(tīng)說(shuō)，實(shí)質(zhì)上蛛網(wǎng)膜下腔出血就是腦出血，是腦出血的一種特殊類(lèi)型，我們首先要知道什么是腦蛛網(wǎng)膜？蛛網(wǎng)膜是薄而透明，無(wú)血管和神經(jīng)，它包繞整個(gè)腦組織，但不深入腦溝內(nèi)，該膜與腦表的軟腦膜間為潛在的間隙，容易分離，間隙里含有腦脊液，該間隙通過(guò)枕骨大孔與脊髓蛛網(wǎng)膜下間隙相通。蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底或腦淺部的血管破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而言，血液與蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液混合形成蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴(yán)重的還可以形成血腫，病人的首發(fā)癥狀，都是突然發(fā)病，頭部劇烈疼痛，伴惡心嘔吐，頸部僵硬疼痛，嚴(yán)重的有躁動(dòng)不安，意識(shí)障礙，昏迷，甚至危及生命。為什么能發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血呢？引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因很多，但目前最多的是先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦血管畸形，其次，就是高血壓，動(dòng)脈粥樣硬化，顱內(nèi)腫瘤，血液疾病，顱內(nèi)感染引起的動(dòng)脈炎等，還有很少一部分目前沒(méi)有查出原因的蛛網(wǎng)膜下腔出血。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是蛛網(wǎng)膜下腔出血最主要的原因，能達(dá)到90%以上。那么，什么是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤？又是怎樣產(chǎn)生的？舉個(gè)例子，我們?nèi)粘Ｉ钪序T的自行車(chē)，自行車(chē)內(nèi)胎，隨著時(shí)間，胎的老化，內(nèi)胎某個(gè)地方越來(lái)越薄，時(shí)間長(zhǎng)了，就形成小的隆起，再頻繁使用中破裂，我們叫漏氣，如果我們不去補(bǔ)胎，就可能會(huì)爆胎，為什么會(huì)有小的隆起，一定是自行車(chē)出廠(chǎng)時(shí)，胎的加工過(guò)程中某個(gè)地方就薄，為以后留下隱患。顱內(nèi)也一樣，顱內(nèi)的某個(gè)動(dòng)脈，隨著年齡的增長(zhǎng)，動(dòng)脈的某個(gè)部位越來(lái)越薄，隨著血壓高，外界的誘因，逐漸形成小的隆起，漸漸的形成動(dòng)脈瘤，隨著時(shí)間的推移動(dòng)脈瘤可以破裂出血，這血就出在蛛網(wǎng)膜下腔，引起一系列臨床癥狀，如果不再處理，可以再出血危機(jī)生命。那么怎么診斷？臨床上突發(fā)頭劇烈疼痛，一般CT都可以明確蛛網(wǎng)膜下腔出血，但要知道出血原因，要進(jìn)一步查CTA的顱內(nèi)血管影像，或者DSA腦血管的造影。診斷比較容易。怎么治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤呢？目前有二種治療動(dòng)脈瘤的方法，一種是神經(jīng)介入，就是不開(kāi)顱，用導(dǎo)管進(jìn)入顱內(nèi)的動(dòng)脈，直接進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔進(jìn)行動(dòng)脈瘤填塞，使動(dòng)脈瘤不再破裂出血，但對(duì)顱內(nèi)已經(jīng)有血腫的病人不適合用介入方法，還有一種就是開(kāi)顱動(dòng)脈瘤直接夾閉手術(shù)，這種比較適合顱內(nèi)有血腫的病人，年輕身體比較好的病人，高齡不能耐受開(kāi)顱一般不選擇。關(guān)于開(kāi)顱與介入，要對(duì)具體病人分析，要聽(tīng)神經(jīng)外科醫(yī)生的選擇。總之，蛛網(wǎng)膜下腔出血不可怕，一定要第一時(shí)間去當(dāng)?shù)乇容^大的醫(yī)院，神經(jīng)外科比較完善的醫(yī)院就診。2014年10月01日17730
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許友松主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科 蛛網(wǎng)膜下腔出血是各種原因引起的顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱(chēng)。它不是一種疾病，而是某種疾病的臨床表現(xiàn)。臨床分為外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血和自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血兩類(lèi)。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血：主要由于外傷后顱內(nèi)橋靜脈和腦表面的血管損傷形成，常與腦挫裂傷、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫相關(guān)。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血：凡能引起腦出血的病因均能引起本病。最常見(jiàn)的病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦血管畸形。其他原因有動(dòng)脈硬化、腦底異常血管網(wǎng)?。熿F?。A層動(dòng)脈瘤、血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、血液病、顱內(nèi)腫瘤、凝血障礙性疾病、抗凝治療的并發(fā)癥，但均屬少見(jiàn)。患者發(fā)病多有情緒激動(dòng)、用力、排便、咳嗽等誘因。（一）相關(guān)的解剖知識(shí)：人腦的表面有三層被膜，由外向內(nèi)分別是：硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜。硬腦膜：由兩層堅(jiān)韌致密的膠原纖維構(gòu)成，其內(nèi)層深入顱腔至腦裂中形成突起，即形成大腦鐮、小腦幕、鞍隔等。硬腦膜的主要供血?jiǎng)用}是上頜動(dòng)脈發(fā)出的腦膜中動(dòng)脈（由棘孔入顱），覆蓋大腦額葉和頂葉的腦膜內(nèi)；腦膜前動(dòng)脈，眼動(dòng)脈的篩前動(dòng)脈分支，供應(yīng)硬腦膜前部的血液；腦膜后動(dòng)脈，椎動(dòng)脈和枕動(dòng)脈的腦膜支，有時(shí)發(fā)自咽升動(dòng)脈，分布于小腦幕和幕下的硬腦膜；上頜動(dòng)脈還發(fā)出小分支分布于顱中窩底部的硬腦膜。硬腦膜的神經(jīng)主要來(lái)自三叉神經(jīng)、上三對(duì)頸神經(jīng)及頸交感干。這些神經(jīng)纖維在硬腦膜內(nèi)形成許多神經(jīng)末梢，對(duì)顱內(nèi)壓的變化反應(yīng)靈敏，頭痛的產(chǎn)生與這些末梢的感受有關(guān)，顱底部硬腦膜、大腦鐮和小腦幕對(duì)痛覺(jué)更為敏感。蛛網(wǎng)膜：薄而透明，缺乏血管及神經(jīng)。蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間稱(chēng)為蛛網(wǎng)膜下腔，其內(nèi)有蛛網(wǎng)膜小梁，腔內(nèi)充滿(mǎn)腦脊液。在腦表面的凹陷處，蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，即形成腦池。如環(huán)池、四疊體池、外側(cè)裂池等。軟腦膜：薄而透明，緊貼在腦表面，并深入到腦的溝裂中，由軟腦膜形成的皺襞突入腦室內(nèi)，即形成脈絡(luò)叢，分泌腦脊液。橋靜脈：連接大腦淺靜脈和靜脈竇之間的“紐帶靜脈”，一般都是游離的，以上矢狀竇為例，額頂外側(cè)面及內(nèi)側(cè)面的引流靜脈，先是穿破軟腦膜、蛛網(wǎng)膜下腔，到達(dá)硬膜下，然后游離走行一段，這游離的一段就是橋靜脈，由橋靜脈進(jìn)入上矢狀竇，或者橋靜脈進(jìn)入硬腦膜靜脈竇，再進(jìn)入上矢狀竇。（二）病理生理：蛛網(wǎng)膜下腔出血，血流入腦蛛網(wǎng)膜下腔，通過(guò)圍繞在腦和脊髓周?chē)哪X脊液迅速擴(kuò)散，刺激腦膜，引起頭痛和頸強(qiáng)直等腦膜刺激征。（1）血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后會(huì)使顱腔內(nèi)容物增加，顱壓力增高；（2）出血刺激及紅細(xì)胞碎裂所釋放的5-羥色胺、內(nèi)皮素、特別是氧自由基等有害物質(zhì)引起腦血管痙攣，易導(dǎo)致局部腦組織缺血，使腦血流量進(jìn)一步下降，加重腦水腫。（3）出血可阻塞中腦導(dǎo)水管、第四腦室及基底池，影響腦脊液循環(huán)，同時(shí)阻塞蛛網(wǎng)膜的顆粒的絨毛孔，出血的分解產(chǎn)物尤其是含鐵血黃素、膽紅質(zhì)的刺激，造成蛛網(wǎng)膜粘連，阻礙腦脊液的循環(huán)和吸收。因而可發(fā)生急性交通性腦積水或蛛網(wǎng)膜粘連，使顱內(nèi)壓急驟升高，進(jìn)一步減少了腦血流量，加重了腦水腫，甚至導(dǎo)致腦疝形成；（5）導(dǎo)致鈣通道開(kāi)放，從而破壞細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)和蛋白質(zhì)的代謝，嚴(yán)重者導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡。以上均可使患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，再次出現(xiàn)意識(shí)障礙或出現(xiàn)局限性神經(jīng)癥狀。（三）臨床表現(xiàn)：1.出血癥狀多起病急驟，出現(xiàn)的劇烈和突發(fā)的“爆炸性”頭痛，50%患者伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。以一過(guò)性意識(shí)障礙多見(jiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷，甚至出現(xiàn)腦疝而死亡?；颊呋杳缘脑虬ǎ猴B內(nèi)壓增高，腦內(nèi)出血，出血侵犯環(huán)池，彌漫性腦缺血，癲癇發(fā)作，腦血流量減少等。2.神經(jīng)功能缺損以一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常見(jiàn)，出血前后約20%出現(xiàn)偏癱，由于病變或出血累及運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)及傳導(dǎo)束所致。3.癲癇出血刺激大腦皮層異常放電，是再出血的危險(xiǎn)因素。4.腦血管痙攣出現(xiàn)暫時(shí)性局限性定位體征，進(jìn)行性意識(shí)障礙，腦膜刺激征明顯，腦血管造影示腦血管痙攣?zhàn)兗?xì)。5.心律失常機(jī)制尚不明確。（四）診斷：頭CT，腰穿。（五）治療：1.絕對(duì)臥床，減少外界刺激，限制探視，禁止噪聲；2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，記錄出入量，昏睡病人禁食及胃腸減壓；3.吸氧，昏迷病人通暢氣道；4.早期給予止血?jiǎng)?，控制血壓及血容量，輕度擴(kuò)容、血壓稀釋及略微升高血壓，有助于防止血管痙攣及腦性耗鹽；5.預(yù)防癲癇發(fā)作；6.鈣通道阻滯劑----尼莫地平，預(yù)防血管痙攣；7.鎮(zhèn)靜、止吐、止痛、通便；8.激素治療，質(zhì)子泵抑制劑；9.依照Hunt和Hess分級(jí)擬定相應(yīng)治療方案，盡早明確出血原因，針對(duì)病因治療。 研究生 周航整理 2012.4.122013年04月10日8351
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高旭副主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的定義 人腦的表面被覆三層膜，由內(nèi)及外依次是軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、硬腦膜。蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的腔隙叫蛛網(wǎng)膜下腔，正常由無(wú)色透明的腦脊液充盈。當(dāng)腦血管發(fā)生破裂時(shí)，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，即為蛛網(wǎng)膜下腔出血，英文簡(jiǎn)稱(chēng)SAH。SAH的病因 SAH按病因分為外傷性和自發(fā)性。外傷性顧名思義和頭部創(chuàng)傷有關(guān)，這里不討論。自發(fā)性SAH最常見(jiàn)的病因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，約占75%；其次是腦血管畸形，約占5～10%；其它腦血管病包括腦動(dòng)脈粥樣硬化、煙霧病（Moyamoya?。┑纫部梢砸餝AH；還有約10%的患者原因不明。SAH的臨床表現(xiàn) 病人發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為劇烈頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，自我感覺(jué)為“撕裂樣”或“電擊樣”頭痛，常伴惡心、嘔吐，嚴(yán)重時(shí)抽搐、意識(shí)不清，甚至呼吸、心跳停止，大約10～15%的病人來(lái)不及送達(dá)醫(yī)院即死亡。頭顱CT表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔高密度，可資診斷；出血量較少時(shí)CT可能診斷不清，有時(shí)需要做腰椎穿刺來(lái)確診。SAH的治療 SAH的治療是一項(xiàng)綜合治療，包括對(duì)癥治療和病因治療。對(duì)癥治療包括脫水藥物降顱壓、止血、鎮(zhèn)靜、止痛、防治腦血管痙攣、營(yíng)養(yǎng)支持及功能康復(fù)等。病因治療是最重要的，即先了解是什么原因?qū)е碌腟AH，再給予針對(duì)性治療。明確SAH的病因可以采取MRA（核磁共振血管成像）、CTA（斷層X(jué)線(xiàn)掃描血管成像）等無(wú)創(chuàng)性診斷手段，但確診病因的金標(biāo)準(zhǔn)目前仍然是有創(chuàng)性的數(shù)字減影腦血管造影檢查，即所謂的DSA檢查。這種檢查需要股動(dòng)脈穿刺插管，將導(dǎo)管輸送入主動(dòng)脈弓，再上行進(jìn)入腦動(dòng)脈，通過(guò)導(dǎo)管向腦動(dòng)脈內(nèi)注射造影劑，使腦部的血管影像清晰地、動(dòng)態(tài)地顯示在X線(xiàn)透視屏幕上，并可截取靜態(tài)圖像洗出底片。通過(guò)DSA檢查，醫(yī)生可以明確導(dǎo)致SAH的基礎(chǔ)性腦血管病變的性質(zhì)、位置、形態(tài)和嚴(yán)重程度等，并籍此制定下一步治療方案。 如果是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起SAH，則需要急診手術(shù)“消滅”動(dòng)脈瘤。為什么一定要急診處理呢？據(jù)統(tǒng)計(jì)，動(dòng)脈瘤破裂性SAH的病人有20%會(huì)在第一次出血后2周內(nèi)發(fā)生再出血，一年內(nèi)的殘死率高達(dá)60～80%，因此，我們形容動(dòng)脈瘤是腦內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”，盡快清除這枚不定時(shí)炸彈可以有效防止它的“再爆炸”。動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式有兩種，一是開(kāi)顱夾閉術(shù)，一是介入栓塞術(shù)，具體采取何種術(shù)式需要循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)患溝通定奪。 如果SAH是由腦血管畸形破裂引起的，可以待出血吸收、病情穩(wěn)定后再手術(shù)治療腦血管畸形。因?yàn)槟X血管畸形出血后近期再出血的幾率并不是很高，據(jù)統(tǒng)計(jì)1年內(nèi)再出血率為4~18%，故可以擇期手術(shù)，不必像對(duì)待動(dòng)脈瘤那樣急診手術(shù)。腦血管畸形的手術(shù)方式同樣有開(kāi)顱切除和介入栓塞兩種，直徑小于4cm的小血管畸形也可以選擇伽瑪?shù)吨委煛环N伽瑪射線(xiàn)立體定向放射療法。大的血管畸形很難通過(guò)介入栓塞一次根治，往往需要多次栓塞，或結(jié)合伽瑪?shù)吨委煛?如果SAH是由煙霧病引起，可考慮日后行顳肌貼敷、血管搭橋等外科治療。煙霧病最早是由日本人發(fā)現(xiàn)的，又稱(chēng)Moyamoya病，是一種腦動(dòng)脈不明原因進(jìn)行性閉塞的腦血管病，因其在腦血管造影上表現(xiàn)為顱底毛細(xì)血管煙霧樣代償增生而得名。它不屬于介入治療的范圍。 有些SAH找不到病因，即腦血管造影結(jié)果是正常的，這部分患者往往呈良性病程，以后不容易再出血。但一定注意偶爾會(huì)出現(xiàn)腦血管造影結(jié)果假陰性的情況，即由于醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足、硬件設(shè)備不夠先進(jìn)或動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成等原因?qū)е缕髻|(zhì)性腦血管病變被漏診。 最后還是要強(qiáng)調(diào)一下動(dòng)脈瘤破裂性的SAH，它的發(fā)病率僅次于腦梗塞和高血壓腦出血，占腦血管意外的第三位。動(dòng)脈瘤破裂出血的過(guò)程是非常短暫的，是一過(guò)性的。動(dòng)脈瘤破裂后造成腦壓迅速升高，瘤內(nèi)外壓力梯度立刻達(dá)到平衡，血就不再向外流出，破裂處很快形成血栓，這就為我們盡快對(duì)幸存者進(jìn)行治療提供了機(jī)會(huì)。但是這種血栓非常不穩(wěn)定，在短期內(nèi)（2周左右）會(huì)發(fā)生溶解，造成動(dòng)脈瘤的再出血，而再出血的死亡率將成倍增加。因此，一旦明確為動(dòng)脈瘤性SAH，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。2013年03月11日4909
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