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陰金波副主任醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 神經(jīng)外科 蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)通常為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血,血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致,約占出血性腦卒中的20% ,死亡率為25%。再次出血和腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的兩大威脅。如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血和腦血管痙攣的先兆,有利于醫(yī)生早期作出診斷和及時(shí)治療,及時(shí)有效的護(hù)理對(duì)減少死亡率和提高患者生活質(zhì)量有著非常重要的意義。一、 病因 1 .顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(AN) 是SAH 最常見病因,文獻(xiàn)報(bào)告為54 %～75 % 。好發(fā)年齡為40-60歲。好發(fā)部位為腦底動(dòng)脈環(huán)及分支起始部,其中前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤發(fā)生率最高,趙本山即為前交通動(dòng)脈瘤，后依次為后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,多發(fā)動(dòng)脈瘤,基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。 2. 血管畸型是SAH 的第二位原因,國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告為19 %。血管畸型最常見是動(dòng)靜脈畸型(AVM) 占90 %。93. 08 %的AVM 發(fā)生在幕上,且多發(fā)生在皮質(zhì), 其中顳葉AVM最多，好發(fā)年齡為20-40歲。 3. 高血壓動(dòng)脈硬化(不包括腦實(shí)質(zhì)出血繼發(fā)SAH) 動(dòng)脈硬化是SAH 第三個(gè)主要原因,占13 %。動(dòng)脈硬化所引起的SAH 是由于長(zhǎng)期的高血壓造成小動(dòng)脈及微動(dòng)脈廣泛性、多發(fā)性粟粒狀動(dòng)脈瘤,當(dāng)壓力增加時(shí),大多數(shù)微形AN 破裂,造成彌漫性SAH。二、臨床表現(xiàn)1 頭痛是SAH最常見的臨床癥狀，發(fā)生率為85%～95% 2 頸項(xiàng)強(qiáng)直。頸項(xiàng)強(qiáng)直的程度和持續(xù)時(shí)間反映SAH的嚴(yán)重程度，盡管體征可因人而異。3 SAH其它臨床癥狀有畏光、惡心、嘔吐、昏睡和精神改變。多數(shù)患者均有短暫的意識(shí)喪失，繼而出現(xiàn)各種精神障礙。大約10%的患者發(fā)生癲癇 4 SAH可造成顱神經(jīng)麻痹，以動(dòng)脈瘤破裂最常見。癱瘓常見于頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈接合處的動(dòng)脈瘤，臨床表現(xiàn)為瞳孔擴(kuò)大、眼瞼下垂及眼球運(yùn)動(dòng)障礙。三叉神經(jīng)痛可見于海綿竇內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤。外展神經(jīng)受損亦很常見，與顱內(nèi)壓增高及腦內(nèi)血腫致腦干移位、牽拉有關(guān)。三、治療 1．顯微手術(shù)治療。隨著麻醉方法、手術(shù)器械的改進(jìn)和顯微外科技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)病死率已顯著下降,Hunt-Hess Ⅰ～ II級(jí)前循環(huán)動(dòng)脈瘤的病死率低于1%。目前,顯微手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤頸仍是某些動(dòng)脈瘤的首選治療方法，如大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤。 2．血管內(nèi)介入治療：神經(jīng)介入放射學(xué)的發(fā)展為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)治療提供了新的技術(shù)。目前各種彈簧圈以及輔助使用的支架和球囊的使用, 使栓塞治療動(dòng)脈瘤的安全性與療效大大提高。尤其是手術(shù)處理困難的復(fù)雜動(dòng)脈瘤,如后循環(huán)動(dòng)脈瘤、寬頸動(dòng)脈瘤、巨大動(dòng)脈瘤及多發(fā)性動(dòng)脈瘤等,采用多種栓塞技術(shù)進(jìn)行栓塞可取得滿意效果。對(duì)于身體條件差及年齡大于70歲的老年人也首先考慮栓塞治療。目前在歐洲的一些醫(yī)療中心(特別是法國) ,約85%的動(dòng)脈瘤采用介入治療。趙本山就是使用這種方法治愈動(dòng)脈瘤的。四、護(hù)理措施1．一般護(hù)理 ①絕對(duì)臥床4～6周,協(xié)助患者取平臥位或側(cè)臥位,床頭抬高15°～30°以降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫; ②病室定時(shí)通風(fēng)換氣,保持安靜、溫濕度適宜,光線柔和; ③保證營養(yǎng)素的供給,以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力; ④滿足患者臥床期間的生活需求; ⑤對(duì)精神癥狀明顯者遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)靜劑; ⑥對(duì)于高熱患者及時(shí)采取降溫措施。2．心理護(hù)理對(duì)促進(jìn)或加速患者的康復(fù)起著重要的作用。首先要掌握患者的思想情緒,根據(jù)不同的情況進(jìn)行護(hù)理。蛛網(wǎng)膜下腔出血必須臥床休息3～4周。本病大多數(shù)患者神志清,不習(xí)慣臥床休息,常急于下床活動(dòng),需向患者講明臥床的重要意義。勤巡視,主動(dòng)熱情地為患者服務(wù)。堅(jiān)持指導(dǎo)陪護(hù)喂水、喂飯,及時(shí)送大小便器,幫助解決生活中各種困難,解除因臥床所引起的精神上的負(fù)擔(dān),使患者情緒穩(wěn)定,配合治療,早日康復(fù)。3．預(yù)防再出血的護(hù)理：鼓勵(lì)患者保持情緒穩(wěn)定,限制探視,各項(xiàng)操作集中進(jìn)行,避免強(qiáng)光、噪聲等不良刺激。避免不必要的搬動(dòng),翻身時(shí)動(dòng)作要緩慢。避免過早活動(dòng)、劇咳。保持大便通暢 協(xié)助患者每餐前適量飲水,給予低鹽、低脂富含纖維素的食物,多吃新鮮水果、蔬菜等,并每天給予腹部按摩(順腸蠕動(dòng)方向) ,刺激胃腸蠕動(dòng),促進(jìn)排便,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑,避免大便過度用力時(shí)致顱內(nèi)壓升高而發(fā)生再出血。4．預(yù)防腦血管痙攣的護(hù)理。用微量泵泵入尼莫地平時(shí),因尼莫地平可使血壓明顯下降,因此必須保證泵入量準(zhǔn)確、管道暢通,監(jiān)測(cè)血壓的變化,保證維持正常血壓。積極配合醫(yī)生給予置換腦脊液, 減少腦脊液總量,降低顱內(nèi)壓;清除紅細(xì)胞及其產(chǎn)物,減輕對(duì)腦膜的刺激;清除血管活性物質(zhì),防止或減輕腦血管痙攣。2013年01月29日
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萬鄒副主任醫(yī)師 南昌市第三醫(yī)院 神經(jīng)外科 蛛網(wǎng)膜下腔出血 (Subarachnoid hemorrhage, SAH)，是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。常見的病因是腦動(dòng)脈畸形、動(dòng)脈瘤、血液疾病等。 病人發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為劇烈頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，自我感覺為“撕裂樣”或“電擊樣”頭痛，常伴惡心、嘔吐，嚴(yán)重時(shí)抽搐、意識(shí)不清，甚至呼吸、心跳停止，大約10～15%的病人來不及送達(dá)醫(yī)院即死亡。頭顱CT表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔高密度，可資診斷；出血量較少時(shí)CT可能診斷不清，有時(shí)需要做腰椎穿刺來確診。 腦血管造影（DSA）：是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法，陽性率達(dá)95%，可以清楚顯示動(dòng)脈瘤的位置、大小、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系、有無血管痙攣等。條件具備、病情許可時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取盡早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預(yù)后。但由于血管造影可加重神經(jīng)功能損害，如腦缺血、動(dòng)脈瘤再次破裂出血等，因此造影時(shí)機(jī)宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內(nèi)或3周后進(jìn)行為宜。2012年10月12日2307
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項(xiàng)煒主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是指非外傷引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血。在臨床上，我碰到有些基層醫(yī)院對(duì)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血認(rèn)識(shí)不夠，只是治療出血，未深入尋找出血的原因，也就未對(duì)病因進(jìn)行處理，患者可以第二、第三次出血而死亡。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血約有百分之七十左右為動(dòng)脈瘤引起，動(dòng)脈瘤破裂可危及生命，所以對(duì)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人要高度重視。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人一般會(huì)有劇烈頭痛、昏迷、頸強(qiáng)直等表現(xiàn)，CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，一旦診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷確定，應(yīng)盡早行血管造影檢查了解有無動(dòng)脈瘤。2012年09月19日10878
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許志勤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 蛛網(wǎng)膜下腔出血【定義】顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)。病因有外傷、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、高血壓腦血管病、腦底異常血管網(wǎng)病、凝血機(jī)制障礙、顱內(nèi)腫瘤及炎癥等。【診斷依據(jù)】1?誘因大多數(shù)在發(fā)病前有明確的誘因，如排便、用力、咳嗽、情緒激動(dòng)、抗凝治療等。2?出血引起的臨床表現(xiàn) （1）頭痛：最常見的首發(fā)癥狀，大多數(shù)為劇烈的全頭痛和頸項(xiàng)部痛，伴有惡心、嘔吐、畏光、眼痛等。（2）意識(shí)障礙：約半數(shù)病人有意識(shí)障礙，一般不超過1小時(shí)。（3）腦膜刺激征：如頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征及布氏征陽性。（4）局灶性神經(jīng)功能障礙：?jiǎn)蝹?cè)的更有定位意義。①腦神經(jīng)麻痹：如動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹，海綿竇綜合征等。②運(yùn)動(dòng)和感覺障礙：如偏癱失語等。③小腦前庭功能障礙：共濟(jì)失調(diào)、眩暈等。④自主神經(jīng)功能障礙：惡心、多汗、面色蒼白等。（5）精神障礙：少數(shù)病人可無意識(shí)障礙但存在精神障礙。（6）顱內(nèi)并發(fā)癥：可使患者病情進(jìn)一步加重惡化。1)繼發(fā)腦血管痙攣：是SAH的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約30％～70％。可早在出血后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，但多出現(xiàn)于出血后第4天，持續(xù)10～15天緩解。2)急性顱內(nèi)壓增高：嚴(yán)重并發(fā)癥之一，與繼發(fā)急性腦積水、腦缺血、顱內(nèi)血腫等有關(guān)。3)癲癇：20％的患者出現(xiàn)局灶性或全身性癲癇。（7）全身性并發(fā)癥：因出血繼發(fā)下丘腦損害、兒茶酚胺分泌水平增高等原因，引起中樞性高熱、抗利尿激素分泌失調(diào)、水電解質(zhì)及糖代謝紊亂、應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓、神經(jīng)源性肺水腫和心臟并發(fā)癥如嚴(yán)重心律失常等。3?Hunt和Hess分級(jí) Ⅰ級(jí)：不出血或輕微出血，患者清醒、無癥狀或有輕微頭痛和輕度腦膜刺激征。Ⅱ級(jí)：有少量出血，清醒，頭痛較重、腦膜刺激征明顯，可有視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)等受累癥狀。Ⅲ級(jí)：中等量出血，嗜睡或意識(shí)模糊或朦朧狀態(tài)，頸項(xiàng)強(qiáng)硬，有輕度局灶性神經(jīng)系統(tǒng)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。Ⅳ級(jí)：中等量或較大量出血、有明顯神經(jīng)系統(tǒng)障礙、意識(shí)障礙呈昏迷或木僵狀態(tài)，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，有中度至重度的肢體偏癱，可能有早期的去腦強(qiáng)直和自主神經(jīng)功能障礙。Ⅴ級(jí)：嚴(yán)重出血、深昏迷，對(duì)刺激無反應(yīng)，有一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大、去腦強(qiáng)直和病理呼吸循環(huán)等瀕危狀態(tài)。若有嚴(yán)重的全身性疾患如高血壓、糖尿病、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、慢性肺病及動(dòng)脈造影顯示有嚴(yán)重血管痙攣的，其分級(jí)評(píng)分要加一級(jí)。4?腰穿腦脊液檢查如果臨床疑似SAH而CT檢查陰性的可行此項(xiàng)檢查，一般出血3小時(shí)后腦脊液呈黃色或淡紅色。5?CT掃描可見蛛網(wǎng)膜下腔、腦池以及腦室內(nèi)高密度影，既可顯示出血范圍，又可發(fā)現(xiàn)腦水腫、腦積水、腦內(nèi)血腫、腦梗死以及原發(fā)病等。1周后基本吸收。6?經(jīng)股動(dòng)脈插管數(shù)字剪影腦血管造影（DSA）應(yīng)在出血24小時(shí)內(nèi)行全腦血管造影，有助于查找出血原因和了解有無腦血管痙攣。7?CT血管造影檢查（CTA）可無創(chuàng)快速的對(duì)腦血管增強(qiáng)掃描后重建其三維結(jié)構(gòu)。可用于篩查引起SAH的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。 8?經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）有助于判斷腦血流狀態(tài)和腦血管痙攣?！捐b別診斷】蛛網(wǎng)膜下腔出血較少，CT顯示SAH不明顯但有腦膜刺激征的病例應(yīng)注意與顱內(nèi)感染、腦膜炎相鑒別，必要時(shí)行腰穿腦脊液檢查確定。【治療原則】1?病因治療對(duì)因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形破裂引起的SAH，病因治療更為重要，以防治再出血和腦血管痙攣及因出血繼發(fā)的腦積水、顱內(nèi)壓增高等。2?一般處理和內(nèi)科治療參見高血壓性腦出血的治療。3?繼發(fā)性腦血管痙攣的防治（1）尼莫地平：對(duì)腦血管痙攣有選擇性作用，是目前防治腦血管痙攣應(yīng)用最多的藥物。宜早期使用，初始劑量為1mg/h，如患者耐受良好，無明顯血壓下降，加量至2mg/h，2周后，改加服尼莫地平30～60mg，每4～8小時(shí)一次，連續(xù)1周。（2）3H治療：所謂3H治療即高血壓(hypertension)、高血容量（hypervolumia）和血液稀釋（hemodilution）療法，有助于增加腦灌注壓，降低血粘稠度，改善腦的供氧，但有引起腦水腫、肺水腫、出血性腦梗死的危險(xiǎn)。（3）靜脈點(diǎn)滴復(fù)方丹參：將其與低分子右旋糖酐聯(lián)合應(yīng)用能夠較好地改善微循環(huán)，但有時(shí)會(huì)引起再出血，故應(yīng)避開出血急性期或在出血穩(wěn)定以后使用。4?腦脊液引流和防治腦積水（1）對(duì)Ⅲ級(jí)以上的重癥患者行腰穿、腰蛛網(wǎng)膜下腔引流和腦室穿刺引流血性腦脊液除了能夠減輕頭痛和降低顱內(nèi)壓外，還可改善病情，為下一步開顱手術(shù)創(chuàng)造條件。但應(yīng)在控制好血壓和顱內(nèi)壓的情況下慎行，以免因壓力變化繼發(fā)再出血和腦疝。 （2）SAH病人有20％～25％發(fā)生腦積水。急性梗阻性腦積水引起病情惡化的應(yīng)急行腦室外引流術(shù)。出血后慢性期因蛛網(wǎng)膜粘連繼發(fā)腦積水導(dǎo)致反應(yīng)遲鈍等癥狀體征的可擇期行腦脊液腦室?腹腔分流術(shù)。2012年05月24日6626
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劉志華主任醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 腦病科 患者： 患者63歲，男，有高血壓病史（臨界值左右，在服藥），26日早晨六點(diǎn)多小便回床睡覺，不小心絆倒，用力改變方向摔倒在床上，當(dāng)時(shí)感覺頸部?jī)?nèi)有血流出；26-27日正常上班，28日上午自己到人民醫(yī)院，通過CT檢測(cè)出SAH，出血量較小，在腦枝干部分；29日做DSA，未檢測(cè)出動(dòng)脈瘤或血管畸形；出血七天后再次CT，醫(yī)生說血瘀化解良好。 1、醫(yī)生建議靜養(yǎng)21天（從28日開始計(jì)算），再次做DSA，如果仍未檢測(cè)出什么，再做核磁共振。再做核磁共振是為了檢測(cè)什么？有這個(gè)必要嗎？ 2、靜養(yǎng)21天后，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)院做DSA（設(shè)備更好），沿途運(yùn)送有什么注意事項(xiàng)嗎？ 3、是什么原因?qū)е碌某鲅?？河南省中醫(yī)院腦病科劉志華：1、患者診斷沒問題，但查清病因是關(guān)鍵，兩者治療方案不同。2、蛛網(wǎng)膜下腔出血分為自發(fā)性和外傷性兩種。如果是自發(fā)性，一定要尋找原因，主要是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，查清后要處理動(dòng)脈瘤，防止再次出血，但也有找不到原因的自發(fā)出血。如果是先摔傷，傷及頭部，病因就很清楚了，沒必要反復(fù)查DSA。3、詢問病史很重要，先摔傷，是外傷性。先出血，控制不住自己站立不穩(wěn)，摔倒，是自發(fā)性。4、DSA設(shè)備和人員水平很重要，要想檢查出小動(dòng)脈瘤，設(shè)備的3D旋轉(zhuǎn)功能很重要。5、查磁共振也有必要，主要看看海綿狀血管瘤等其他病變，DSA反而看不到。2012年04月05日2306
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陳左權(quán)主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）80%由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起，在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。本病好發(fā)于40一60歲中老年人，青少年少見。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不是腫瘤，而是顱內(nèi)動(dòng)脈壁上的異常膨出，多為囊性膨出，大多不超過1cm，2-3mm的小動(dòng)脈瘤也很多見。腦動(dòng)脈瘤多見于腦底動(dòng)脈分叉部位。以前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈處多見。大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤平時(shí)可沒有癥狀，一旦破裂就會(huì)出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，根據(jù)出血量的多少可表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙等癥狀，嚴(yán)重者發(fā)病后很快出現(xiàn)昏迷和死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)動(dòng)脈瘤第一次破裂后，死亡率高達(dá)30～40%，其中半數(shù)在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)死亡；約三分之一的患者治療后仍會(huì)遺留殘疾。多數(shù)動(dòng)脈瘤破裂后破口會(huì)被凝血封閉暫時(shí)停止出血，但隨著動(dòng)脈瘤破口周圍血塊溶解，動(dòng)脈瘤可能再次破裂出血。如果不針對(duì)動(dòng)脈瘤治療，在第一次出血后2周內(nèi)約有20%的患者會(huì)發(fā)生再次出血，再次出血的死亡率可高達(dá)60%。因此及時(shí)診斷和治療動(dòng)脈瘤是救治自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的關(guān)鍵。盡管根據(jù)患者出血量和發(fā)病后的癥狀治療時(shí)機(jī)和措施有些差異，但目前比較一致的觀點(diǎn)是盡早診治動(dòng)脈瘤。 有少數(shù)動(dòng)脈瘤患者會(huì)出現(xiàn)出血前兆癥狀，較常見的是后交通動(dòng)脈瘤，可能出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直、間接光反應(yīng)消失。也有的前兆癥狀表現(xiàn)為輕微偏頭痛、眼眶痛。對(duì)于這些患者要高度重視，及時(shí)診治，力爭(zhēng)在發(fā)生出血前治療動(dòng)脈瘤。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者絕大多數(shù)到急診神經(jīng)內(nèi)科就診，CT確診陽性率極高，對(duì)于高度懷疑自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未見出血的患者，可行腰穿診斷。一旦確診為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)盡快行動(dòng)脈瘤的確定性檢查。三維CT血管成像（CTA）可檢出大部分動(dòng)脈瘤；DSA腦血管造影是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)判明動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、血管痙攣和確定治療方案都十分重要。腦血管造影多經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，在腦的供血?jiǎng)用}注射造影劑同時(shí)進(jìn)行快速動(dòng)態(tài)攝片，可得到清晰的腦血管圖像，有些設(shè)備還可進(jìn)行旋轉(zhuǎn)造影并進(jìn)行三維成像，可對(duì)動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈的解剖進(jìn)行全方位的分析。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血一旦確診為動(dòng)脈瘤破裂，只要患者全身情況允許，建議盡快治療動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤的治療有兩種手術(shù)方式：開顱手術(shù)夾閉和介入治療。開顱手術(shù)夾閉是傳統(tǒng)的治療方法，是在開顱后以顯微外科技術(shù)暴露動(dòng)脈瘤，在瘤頸部以動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤，效果確切，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)患者的全身情況要求較高。介入治療是在腦血管造影的基礎(chǔ)上利用動(dòng)脈途徑將微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤腔，用特殊的栓塞材料將瘤腔填塞以達(dá)到預(yù)防出血的目的，手術(shù)創(chuàng)傷較小，但植入材料費(fèi)用較高。這兩種方法使用于大部分動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤夾閉 動(dòng)脈瘤栓塞2012年03月29日4442
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馬任飛主任醫(yī)師 臨夏州人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 一、診斷及輔助檢查（1）CT檢查 忽然頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征陽性的病人都要懷疑SAH?；颊咧髟V"一生中最嚴(yán)峻的頭痛"，應(yīng)考慮到SAH。確診方法是CT發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔有高密度和／或腦脊液均勻一致血性，一般在12小時(shí)內(nèi)只作CT。超過12小時(shí)，如果CT陰性，必須加作腦脊液檢查。SAH的CT診斷率為90%以上，特別是腦干四周的基底池、側(cè)裂池、縱裂池。若出血極少或出血后數(shù)天，CT檢查可能是陰性。此時(shí)，腰穿發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血或CSF黃變提示最近有出血。（2）腦脊液檢查 用傳統(tǒng)方法不能確定是SAH還是誤穿出血時(shí)，一定作腦脊液分光光度檢查。（3）利用CT上血液濃縮區(qū)判斷動(dòng)脈瘤的部位： ①出血在腳間池和環(huán)池，一般無動(dòng)脈瘤。 ②鞍上池不對(duì)稱出血提示頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈瘤。 ③外側(cè)裂出血提示大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。 ④額葉半球間裂基底部出血提示前交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤。（4）腦血管造影明確病因 腦血管造影是確診動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，一般選在發(fā)病后三天內(nèi)或三周后。二、一般治療建議：蛛網(wǎng)膜下腔出血數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行一般治療三、抗血管痙攣治療腦血管痙攣是在SAH后，顱底容量大血管遲發(fā)性收縮，常在血管造影或腦血流上表現(xiàn)為受累血管遠(yuǎn)端區(qū)域的灌注減少。造影上血管痙攣有典型的短暫過程--出血后3-5天開始，5-14天狹窄到最大，2-4周后逐漸恢復(fù)。約半數(shù)病例血管痙攣表現(xiàn)為遲發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)缺損，可緩解或發(fā)展為腦梗死。15%-20%的患者標(biāo)準(zhǔn)治療后發(fā)生腦卒中或死于血管痙攣。建議：盡早應(yīng)用尼莫地平以減少SAH相關(guān)的嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損。 尼莫地平可減少SAH相關(guān)的嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，臨床狀況良好的患者（Hunt&Hess分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)）應(yīng)盡早給藥（10mg～20mg，靜點(diǎn)1mg/h，連續(xù)14天），此期最易因血管痙攣導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損。最近的研究表明：尼莫地平還能降低Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者的死亡率和致殘率。在上述劑量下，一些患者會(huì)出現(xiàn)低血壓，可減慢速度或減量。經(jīng)回顧性研究還未有其它專門針對(duì)SAH有效的治療藥物。四、抗纖溶治療 最常用的抗纖溶劑是6－氨基己酸，通常天天24克，連用3天。3天后改為8克/日，一天一次，維持3周或維持到手術(shù)前 （I-V證據(jù)水平，A級(jí)推薦）。然而，必須注重抗纖溶治療可能會(huì)并發(fā)腦缺血，需同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用鈣拮抗劑。五、腦脊液置換術(shù) SAH患者出現(xiàn)急性腦積水、劇烈頭痛，可考慮腰椎穿刺放腦脊液，每次緩慢放液10-20ml，每周2次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛。但需留意誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險(xiǎn)性。六、外科手術(shù)治療 建議：臨床狀況良好（Hunt&Hess分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)）的患者應(yīng)盡早手術(shù)（最好發(fā)病后3天內(nèi)或3周后）。 需明確動(dòng)脈瘤的部位、引起出血的動(dòng)脈瘤、患者臨床分級(jí)。動(dòng)脈瘤手術(shù)可及且無影響手術(shù)的內(nèi)科疾病，臨床狀況良好（Hunt&Hess分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)）的患者應(yīng)盡早手術(shù)（最好入院后24小時(shí)以內(nèi)）。對(duì)于不適合手術(shù)的病例，可考慮血管內(nèi)治療。Hunt&Hess分級(jí)Ⅳ、Ⅴ級(jí)別的腦積水患者需急診腦室引流。腦內(nèi)血腫的Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者，應(yīng)手術(shù)清除血腫、急診夾閉動(dòng)脈瘤以拯救生命。而對(duì)此類患者手術(shù)治療出血源，預(yù)后將更差。若出現(xiàn)嚴(yán)重的血管痙攣伴梗死，應(yīng)推遲手術(shù)。七、蛛網(wǎng)膜下腔出血的并發(fā)癥及其處理（一）腦積水 建議：（1）SAH后約20%的病例并發(fā)急性（梗阻性）腦積水（72小時(shí)內(nèi)腦室擴(kuò)大）。推薦腦室引流術(shù)，盡管會(huì)增加再出血和感染（IV-V級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。處置方法：①觀察24小時(shí)；②腦脊液置換；③腦室引流。（2）SAH后常發(fā)生慢性（交通性）腦積水。推薦對(duì)癥狀性患者行暫時(shí)或永久性腦脊液引流（IV-V級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。SAH后常發(fā)生腦室擴(kuò)大，病因通常為腦室內(nèi)出血導(dǎo)致梗阻性腦積水；SAH急性腦積水更多地發(fā)生在臨床癥狀重的患者。診斷依靠于影象，許多患者無癥狀，只有一部分病例需分流術(shù)改善臨床狀態(tài)。對(duì)于SAH后急性腦積水和意識(shí)水平減退的患者，一般推薦腦室引流術(shù)；約50%-80%的此類病例引流術(shù)后有不同程度的改善。（二）再出血減少可能引起再出血的因素。病人需臥床，減少刺激。使用止痛藥控制疼痛。使用鎮(zhèn)定劑。規(guī)律使用大便軟化劑和緩瀉劑。這些措施目的是避免血壓升高，以免顱內(nèi)壓升高引起再出血。如果可能，手術(shù)是最好的防備再出血的方法。（三）低鈉血癥建議：（1）SAH后低血鈉的治療應(yīng)包括血管內(nèi)輸注等滲液體（III-IV證據(jù)，C級(jí)推薦）。（2）對(duì)最近發(fā)生SAH患者監(jiān)測(cè)中央靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、液體平衡、體重，以評(píng)估容量狀態(tài)。出現(xiàn)容量量下降的趨勢(shì)應(yīng)補(bǔ)液糾正（III-IV級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。（3）避免使用低滲液體，因其會(huì)導(dǎo)致低血鈉；不要通過限制液體治療低血鈉 （IV-V級(jí)證據(jù)， C級(jí)推薦）。文獻(xiàn)報(bào)道，SAH后低血鈉的發(fā)生率為10%-34%。一般在出血后數(shù)天發(fā)生，常與血管痙攣的時(shí)間相平行。低血鈉更多見于臨床癥狀重的腦積水患者，是預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。限制液體治療低血鈉會(huì)增加遲發(fā)缺血性神經(jīng)功能缺損。低血鈉通常稍微不足以產(chǎn)生癥狀。2012年03月04日2795
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王昆鵬主任醫(yī)師 南陽市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 1. 什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）？腦膜共有三層，由外向內(nèi)為硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。什么叫蛛網(wǎng)膜？蛛網(wǎng)膜是一層透明薄膜，與硬腦膜之間形成一潛在的硬腦膜下間隙，與軟腦膜之間形成蛛網(wǎng)膜下腔，內(nèi)含腦脊液。蛛網(wǎng)膜下腔出血可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。腦表面血管破裂后，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦實(shí)質(zhì)出血破入蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。在此僅介紹原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，簡(jiǎn)稱蛛網(wǎng)膜下腔出血。約占急性腦血管病的6%～8%，以青年人和中年人為多見。有學(xué)者認(rèn)為，蛛網(wǎng)膜下腔出血不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，它是由多種原因或疾病發(fā)生出血流到蛛網(wǎng)膜下腔引起的一組臨床綜合征。最常見的原因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦血管畸形，約占本病的80%以上，前者較后者更為多見。好發(fā)于中老年。其次為高血壓、動(dòng)脈硬化，約占15%，其他病因還包括腦動(dòng)脈炎、顱內(nèi)腫瘤、血液病、腦血栓、顱內(nèi)網(wǎng)狀血管異常、溶栓或抗凝治療后、原因不明者等。發(fā)病時(shí)，約半數(shù)病人曾情緒激動(dòng)或過于用力，誘發(fā)病變血管破裂。2. 蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要表現(xiàn)有哪些？主要表現(xiàn)為以下幾方面：(1) 患者突然發(fā)病，少數(shù)發(fā)病前由頭痛、頭暈、視物模糊或長(zhǎng)時(shí)間歇性偏頭痛病史。此外，可有頭暈、頭昏、高血壓或血壓忽高忽低波動(dòng)較大等癥狀。有部分人出現(xiàn)偏頭痛伴有眼睛睜不開時(shí)，應(yīng)警惕有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤存在或動(dòng)脈瘤擴(kuò)大即將破裂的可能。(2) 常見的誘發(fā)因素有重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、咳嗽、用力排便、飲酒、奔跑、性交等誘因，突然發(fā)生頭部劇烈脹痛或劈裂樣劇痛，難以忍受，以后變?yōu)殁g痛或搏動(dòng)性痛。伴有惡心、嘔吐、頸部強(qiáng)直和腦膜刺激征陽性。(3) 約50%患者發(fā)病時(shí)有短暫意識(shí)障礙或煩躁、隨后即昏迷。少數(shù)有偏癱、眼球運(yùn)動(dòng)障礙及癲癇發(fā)作。3. 蛛網(wǎng)膜下腔出血需要做哪些檢查？(1) 頭顱CT或核磁共振檢查：CT是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血快速、安全的手段，應(yīng)作為本病的首選檢查方法。另外對(duì)選擇治療方法、動(dòng)態(tài)觀察病情有指導(dǎo)意義。(2) 腰穿腦脊液檢查：見均勻血性腦脊液是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要依據(jù)。但CT已發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血者，不必再做腰穿。如無CT條件或CT未見積血（陰性），對(duì)高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血者，必須謹(jǐn)慎地行腰穿腦脊液檢查。(3) 腦血管造影：蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見的原因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦血管畸形，因數(shù)字減影血管造影（DSA）、磁共振血管成像（MRA）可明確動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形的部位和供血?jiǎng)用}，了解側(cè)支循環(huán)和動(dòng)脈痙攣情況，爭(zhēng)取早期做腦血管造影，明確以后盡量能爭(zhēng)取早期手術(shù)，只有這樣對(duì)減少病死率是有益的。以數(shù)字減影血管造影（DSA）的診斷價(jià)值最大。4. 蛛網(wǎng)膜下腔出血有哪些并發(fā)癥？(1) 再出血：多發(fā)生在起病4周內(nèi)，第2周尤其多見。出血的動(dòng)脈破裂口尚未修復(fù)好，過早起床活動(dòng)、情緒激動(dòng)、用力等因素而誘發(fā)，表現(xiàn)原有的癥狀突然加重。CT或腦脊液檢查有新的出血。(2) 腦積水：急性腦積水多發(fā)生在急性期，患者病情突然惡化，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙加重，腰穿檢查腦脊液壓力明顯增高，CT證實(shí)有腦積水。另外一種叫交通性腦積水，發(fā)生于病后2～4周，表現(xiàn)為癡呆、雙下肢無力和大小便障礙。CT發(fā)現(xiàn)有腦積水，腰穿檢查腦脊液壓力增高不明顯，又叫正常顱壓腦積水。(3) 腦動(dòng)脈痙攣：可在發(fā)病早期或1～2周出現(xiàn)，約發(fā)生于25%患者。表現(xiàn)為偏癱或意識(shí)障礙加重，腰穿檢查腦脊液無再出血，CT可見腦內(nèi)梗死灶，數(shù)字減影血管造影（DSA）或多普勒超聲可發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈痙攣的證據(jù)。window.external.__tuoextfunc__(function(str) { return eval("(" + str + ")"); }, function(obj) { return __tuojson(obj); });(function(){function f(n){return n2011年07月05日3394
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楊春杰主任醫(yī)師 寧津縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 蛛網(wǎng)膜下腔出血 (英文：Subarachnoid hemorrhage, SAH)，是指蛛網(wǎng)膜下腔中出血的現(xiàn)象。常見的病因是腦動(dòng)脈畸形，動(dòng)脈瘤，血液疾病等。蛛網(wǎng)膜下腔出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接這樣流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，此外，危急臨床還可見因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱之為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，又有外傷性，蛛網(wǎng)膜下腔出血約占急性腦卒中的10%，占出血性腦卒中的20%。 病因病理病機(jī) 凡能引起腦出血的病因也能引起本病，但以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、高血壓動(dòng)脈硬化癥、腦底異常血管網(wǎng)（moya-moya?。┖脱翰〉葹樽畛Ｒ?。多在情緒激動(dòng)或過度用力時(shí)發(fā)病。動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)的大動(dòng)脈分支處，以該環(huán)的前半部較多見。動(dòng)靜脈畸形多位于大腦半球大腦中動(dòng)脈分布區(qū)。當(dāng)血管破裂血流入腦蛛網(wǎng)膜下腔后，顱腔內(nèi)容物增加，壓力增高，并繼發(fā)腦血管痙攣。后者系因出血后血凝塊和圍繞血管壁的纖維索之牽引（機(jī)械因素），血管壁平滑肌細(xì)胞間形成的神經(jīng)肌肉接頭產(chǎn)生廣泛缺血性損害和水腫。另外大量積血或凝血塊沉積于顱底，部分凝集的紅細(xì)胞還可堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛間的小溝，使腦脊液的回吸收被阻，因而可發(fā)生急性交通性腦積水，使顱內(nèi)壓急驟升高，進(jìn)一步減少了腦血流量，加重了腦水腫，甚至導(dǎo)致腦疝形成。以上均可使患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，再次出現(xiàn)意識(shí)障礙或出現(xiàn)局限性神經(jīng)癥狀。 蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)癥 1.急性梗阻性腦積水 是蛛網(wǎng)膜下腔出血的一個(gè)重要及嚴(yán) 重的并發(fā)癥，是指蛛網(wǎng)膜下腔出血后數(shù)小時(shí)至7天以內(nèi)的急性或亞急性腦室擴(kuò)大所致的腦積水。腦室系統(tǒng)充滿血液是急性腦室擴(kuò)張的先決條件，使腦脊液循環(huán)通路受阻而導(dǎo)致顱內(nèi)壓急驟升高，是蛛網(wǎng)膜下腔出血后死亡的主要原因之一。發(fā)生急性梗阻性腦積水。提示預(yù)后不良。如在早期發(fā)現(xiàn)雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張、腰穿壓力可以不高，提示急性梗阻性腦積水，應(yīng)立即行腦室引流，有時(shí)可轉(zhuǎn)危為安。 急性腦積水除了劇烈頭痛、頻繁嘔吐、腦膜刺激征外，常有意識(shí)障礙加重等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。尤其在蛛網(wǎng)膜下腔出血后3天內(nèi)逐漸出現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小、對(duì)光反射減弱或消失等病情惡化。 2.正常顱壓腦積水(normal pressure hydroencephalus，NPH) 是指患蛛網(wǎng)膜下腔出血后幾周或幾年后出現(xiàn)腦室擴(kuò)大，是因多種原因所致的臨床綜合征，又稱隱匿性腦積水、低壓力性腦積水、交通性腦積水或腦積水性癡呆。 正常顱壓腦積水的發(fā)病機(jī)制是凡能在腦室系統(tǒng)以外，即在腦基底諸池或大腦凸面處阻礙腦脊液正常流向上矢狀竇者，均可引起正常顱壓腦積水。正常顱壓腦積水的三大主征為精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁。還可出現(xiàn)性格改變、癲癇、錐體外系癥狀、強(qiáng)握反射、吸吮反射等。晚期雙下肢發(fā)生中樞性癱瘓。病理 血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后、血染腦脊液可激惹對(duì)血管、腦膜和神經(jīng)根等腦組織，引起無菌性腦膜炎反應(yīng)。腦表面常有薄層凝塊掩蓋，其中有時(shí)可找到破裂的動(dòng)脈瘤或血管。隨時(shí)間推移，大量紅細(xì)胞開始溶解，釋放出含鐵血黃素，使軟腦膜呈現(xiàn)銹色并有不同程度的粘連。如腦溝中的紅細(xì)胞溶解，蛛網(wǎng)膜絨毛細(xì)胞間小溝再開通，則腦脊液的回吸收可以恢復(fù)。 臨床表現(xiàn) 各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見。多在情緒激動(dòng)中或用力情況下急性發(fā)生，部分患者可有反復(fù)發(fā)作頭痛史。 （一）頭痛與嘔吐 突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球（單側(cè)痛）、后頭痛表示后顱凹病變。 （二）意識(shí)障礙和精神癥狀 多數(shù)患者無意識(shí)障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識(shí)不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。 （三）腦膜刺激征 青壯年病人多見且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激征。 （四）其它臨床癥狀： 如低熱、腰背腿痛等。亦可見輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。此外還可并發(fā)上消化道出血和呼吸道感染等。 （五）實(shí)驗(yàn)室檢查： 腰穿顱內(nèi)壓多增高，腦脊液早期為血性，3～4天后開始黃變。發(fā)病初期部分患者周圍血中白細(xì)胞可增高，且多伴有核左移。心電圖可有心律失常，并以心動(dòng)過速、傳導(dǎo)阻滯較多見。4天內(nèi)頭顱CT掃描，陽性率為75-85%，表現(xiàn)為顱底各池、大腦縱裂及腦溝密度增高，積血較厚處提示可能即系破裂動(dòng)脈所在處或其附近部位。 診斷與鑒別診斷 本病診斷較易，如突發(fā)劇烈頭痛及嘔吐，面色蒼白，冷汗，腦膜刺激征陽性以及血性腦脊液或頭顱CT見顱底各池、大腦縱裂及腦溝中積血等。少數(shù)患者，特別是老年人頭痛等臨床癥狀不明顯，應(yīng)注意避免漏診，及時(shí)腰穿或頭顱CT檢查可明確診斷。 通過病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦血管造影及頭顱CT檢查，可協(xié)助病因診斷與鑒別診斷。除和其它腦血管病鑒別外，還應(yīng)與下列疾病鑒別：①腦膜炎：有全身中毒癥狀，發(fā)病有一定過程，腦脊液呈炎性改變。②腦靜脈竇血栓形成：多在產(chǎn)后發(fā)病或病前有感染史，面部及頭皮可見靜脈擴(kuò)張，腦膜刺激征陰性，腦脊液一般無血性改變。 （一）臨床特點(diǎn) 蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等。 1、起病形式：多在情緒激動(dòng)或用力等情況下急驟發(fā)病。 2、主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識(shí)障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。 3、主要體征：腦膜刺激征明顯，眼底可見玻璃膜下出血，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。 （一）SAH輔助檢查 1、頭顱CT：是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診SAH。根據(jù)CT結(jié)果可以初步判斷或提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置：如位于頸內(nèi)動(dòng)脈段常是鞍上池不對(duì)稱積血；大腦中動(dòng)脈段多見外側(cè)裂積血；前交通動(dòng)脈段則是前間裂基底部積血；而出血在腳間池和環(huán)池，一般無動(dòng)脈瘤。動(dòng)態(tài)CT檢查還有助于了解出血的吸收情況，有無再出血、繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等。 2、腦脊液（CSF）檢查：通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查。如果出血量少或者距起病時(shí)間較長(zhǎng)，CT檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查CSF。均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)，且示新鮮出血，如CSF黃變或者發(fā)現(xiàn)吞噬了紅細(xì)胞、含鐵血黃素或膽紅質(zhì)結(jié)晶的吞噬細(xì)胞等，則提示已存在不同時(shí)間的SAH。 3、腦血管影像學(xué)檢查：有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)的異常血管。 （1）腦血管造影（DSA）：是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法，陽性率達(dá)95%，可以清楚顯示動(dòng)脈瘤的位置、大小、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系、有無血管痙攣等。條件具備、病情許可時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取盡早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預(yù)后。但由于血管造影可加重神經(jīng)功能損害，如腦缺血、動(dòng)脈瘤再次破裂出血等，因此造影時(shí)機(jī)宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內(nèi)或3周后進(jìn)行為宜。 （2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是無創(chuàng)性的腦血管顯影方法，主要用于有動(dòng)脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查，動(dòng)脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者。 4、其他：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）動(dòng)態(tài)檢測(cè)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}流速是及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度的最靈敏的方法；局部腦血流測(cè)定用以檢測(cè)局部腦組織血流量的變化，可用于繼發(fā)腦缺血的檢測(cè)。 病程和預(yù)后 腦蛛網(wǎng)膜下腔出血后的病程及預(yù)后取決于其病因、病情、血壓情況、年齡及神經(jīng)系統(tǒng)體征。動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后較差，腦血管畸形所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血常較易于恢復(fù)。原因不明者預(yù)后較好，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)較少。年老體弱者，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，血壓增高和顱內(nèi)壓明顯增高或偏癱、失語、抽搐者預(yù)后均較差。 治療與預(yù)防 絕對(duì)臥床休息至少四周（同時(shí)加鎮(zhèn)靜劑）.治療基本同出血. 小心的控制血壓嚴(yán)重的高血壓,預(yù)防性給予軟化大便的藥物.為預(yù)防可能出現(xiàn)的遲發(fā)性血管痙攣,可用尼莫地平30mg,3/d口服或其它鈣通道阻滯劑以及應(yīng)用尼莫同持續(xù)靜脈點(diǎn)滴（24H維持）并應(yīng)用止血藥物以及預(yù)防性應(yīng)用抗生素。.頭痛難忍,可給予鎮(zhèn)痛藥物，藥物療效不佳,又無局限性神經(jīng)體征者,可行腰穿,一次緩慢放出腰脊液8~15ml,必要時(shí)重復(fù)一次.經(jīng)CT掃描或腦血管造影證實(shí)為血腫或腫瘤者,及時(shí)作血腫或腫瘤摘除術(shù);如為血管畸形或動(dòng)脈瘤者,可直接切除或行夾閉手術(shù),或通過導(dǎo)管向畸形血管注射硬化劑或栓塞物. （一） 【辨證】肝腎陰虧，肝陽化火上擾。 【治法】平肝潛陽，滋陰熄風(fēng)。 【方名】降肝湯。 【組成】羚羊角0.6克（沖服），生石決30克（先煎），生地18克，白芍18克，炙甘草3克，地龍9克，竹茹9克，黃芩9克，丹皮9克，郁金9克，鉤藤12克（后下）。 【用法】水煎，灌服或鼻飼，每日1劑。 【出處】張伯臾方。 （二） 【辨證】瘀血內(nèi)阻，經(jīng)隧不通。 【治法】活血化瘀，通經(jīng)止痛。 【方名】加減化瘀止痛湯。 【組成】當(dāng)歸10克，赤芍9克，桃仁9克，紅花9克，川芎6克，丹參9克，田七末3-6克（沖服），生地12克。 【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。 【出處】謝桂權(quán)方。 （三） 【辨證】風(fēng)痰卒中臟腑，蒙蔽清竅。 【治法】化痰祛瘀，疏通經(jīng)絡(luò)。 【方名】溫膽湯加減。 【組成】制半夏6克，廣陳皮6克，茯苓6克，甘草3克，竹茹9克，枳殼6克。 【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。 【出處】黃政德方。 蛛網(wǎng)膜下腔出血的分證論治1．肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝陽暴亢 (1)治法：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，平肝潛陽。 (2)方劑：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。 (3)組成：懷牛膝15g，代赭石15g(先煎)，生龍骨20g(先煎)，生牡蠣20g(先煎)，生龜甲30g(先煎)，白芍藥16g，玄參10g，天門冬15g，川楝子10g，生麥芽20g，茵陳20g，甘草5g。 (4)備選方：羚角鉤藤湯，適用于肝陽暴亢，兼見風(fēng)火上擾，口噤不開者。山羊角30g(先煎)，鉤藤6g(后下)，白芍藥15g，丹皮10g，菊花10g，梔子10g，黃芩 10g，牛膝15g，生地黃15g，石決明30g(先煎)，生甘草6g。 (5)加減：神志不清，表情淡漠者加石菖蒲、郁金、天竺黃各12g；譫語妄動(dòng)者加黃連6g，竹葉、蓮子心各12g；大便秘結(jié)者加大黃6g、玄明粉15g(包煎)；抽搐項(xiàng)強(qiáng)甚者加天麻12g，全蝎、僵蠶各8g，白附子10g，羚羊角粉4g；若痰多黃稠者，加膽南星12g、竹瀝10ml。 (6)臨證事宜：本方重在鎮(zhèn)肝潛陽熄風(fēng)，對(duì)本型蛛網(wǎng)膜下腔出血療效尚好，若頭痛甚劇，脅痛，口苦面紅，便秘溲赤，苔黃，脈弦數(shù)，肝火偏旺者，宜加用清肝泄火之品如龍膽草、郁金等對(duì)癥治療。 2．肝腎不足，虛火上擾 (1)治法：滋補(bǔ)肝腎，清熱降火。 (2)方劑：知柏地黃丸加減。 (3)組成：知母lOg，黃柏10g，山藥30g，山茱萸15g，牡丹皮10g，熟地黃20g，茯苓15g，澤瀉15g。 (4)備選方：杞菊地黃湯，適用于肝。腎陰虛，眼干目澀、頭部空痛者。熟地黃20g，枸杞子15g，菊花15g，山茱萸15g，山藥30g，丹皮10g，澤瀉20g，蒲黃10g，茯苓20g，旱蓮草10g，女貞子15g。 (5)加減：目干眼澀，虛熱較甚者，加大知母、黃柏用量，并加用枸杞子10g，菊花15g，白薇、銀柴胡、青蒿各15g；頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢抽搐者，加全蝎、蜈蚣各6g，僵蠶8g；心煩失眠，夜寐不安者加柏子仁、炒棗仁各15g，黃連4g，阿膠12g；血虛兼見血瘀、舌質(zhì)黯或瘀點(diǎn)者，加阿膠、當(dāng)歸、桃仁各12g，川芎20g。 (6)臨證事宜：本方重在滋陰清熱降火，若頭痛面白而惡寒，四肢不溫，舌淡，脈沉細(xì)而緩，陰損及陽，治宜溫腎健脾，回陽救逆，養(yǎng)血填精。 3．痰濁內(nèi)阻，清竅蒙蔽 (1)治法：滌痰通竅，化濁開閉。 (2)方劑：滌痰湯加減。 (3)組成：制南星lOg，制半夏10g，炒枳實(shí)15g，茯苓20g，橘紅10g，石菖蒲10g，人參10g，竹茹10g，甘草5g。 (4)備選方：溫膽湯，適用于痰熱內(nèi)閉清竅者。法半夏10g，陳皮10g，膽南星10g，枳實(shí)15g，黃芩10g，生大黃6g(后下)，鉤藤10g(后下)，茯苓20g，石菖蒲10g，生甘草5g。 (5)加減：痰熱明顯者加黃芩12g、生大黃6g、天竺黃12g；納谷不香者加炒白術(shù)10g、雞內(nèi)金4g、炒谷麥芽各15g；痰多清稀者加蒼術(shù)、厚樸各12g；頸項(xiàng)強(qiáng)直者，加全蝎、蜈蚣各6g，石決明30g(先煎)，僵蠶8g。 (6)臨證事宜：痰濁蘊(yùn)久化熱，癥見口苦，大便干結(jié)，苔黃膩，脈滑數(shù)，治宜清熱燥濕，化痰行氣。 4．肝郁氣滯，瘀血阻絡(luò) (1)治法：疏肝解郁，行氣活血化瘀。 (2)方劑：血府逐瘀湯加減。 (3)組成：柴胡lOg，枳殼15g，桔梗10g，牛膝15g，當(dāng)歸15g，川芎10g，赤芍10g，生地黃15g，桃仁10g，紅花15g，甘草5g。 (4)備選方：通竅活血湯，適用于瘀血阻竅，頭痛部位固定如針刺者，當(dāng)歸15g，懷牛膝15g，川芎10g，赤芍1 預(yù)防常識(shí) 蛛網(wǎng)膜下腔出血是常見的腦血管病之一，常見的病因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂和血管畸形。一旦發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)及時(shí)在當(dāng)?shù)赜袟l件的醫(yī)院進(jìn)行治療或轉(zhuǎn)送醫(yī)院搶救治療，轉(zhuǎn)送病人時(shí)需注意以下幾點(diǎn)： 1.盡量讓病人保持頭高側(cè)側(cè)臥位，避免舌根后墜阻礙通氣； 2.及時(shí)清理患者口中的嘔吐物，以免誤吸入氣道； 3.盡量避免長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送，選就近有條件的醫(yī)療單位治療； 4.轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)給予脫水、降壓等治療； 5.運(yùn)送過程中盡量避免震動(dòng)； 6.轉(zhuǎn)送病人時(shí)應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送并隨時(shí)觀察病情變化； 7.有隨時(shí)進(jìn)行搶救的基本設(shè)施。 蛛網(wǎng)膜下腔出血病人常因心、肺、腎等臟器功能差而不能耐受“如此打擊”，可繼發(fā)呼吸道、肺感染、泌尿道感染等，抗感染治療、降溫治療都十分重要。若無禁忌應(yīng)盡早行腦血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，若病人可耐受手術(shù)，最好能在病后一周內(nèi)進(jìn)行，可大大降低該病的死亡率和出血復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。內(nèi)科治療用于術(shù)前、術(shù)后或不適宜手術(shù)的病人，其措施應(yīng)包括：臥床休息四周、盡量減少活動(dòng)和精神不安、避免用力大便、補(bǔ)充營養(yǎng)、維持水鹽和酸堿平衡及以上所列的藥物治療。不論是手術(shù)治療或是內(nèi)科治療后，一定要預(yù)防再出血的發(fā)生。主要措施有：避免重體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、控制血壓，另外對(duì)可引起出血其他高危因素如：糖尿病、心臟病、肥胖、高血脂、吸煙、過度飲酒等疾病和不良生活習(xí)慣，應(yīng)及時(shí)治療，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，適當(dāng)調(diào)整和控制飲食，保持積極愉快樂觀的生活態(tài)度，對(duì)預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生都有一定的價(jià)值。 蛛網(wǎng)膜下腔出血是指顱內(nèi)血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的一種臨床綜合征。其最常見的病因?yàn)橄忍煨燥B內(nèi)動(dòng)脈瘤和顱內(nèi)血管畸形。本病起病時(shí)最常見的癥狀為患者突然劇烈頭痛、惡心、嘔吐。蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)注意早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。 保健要點(diǎn)： 1.突然劇烈頭痛，伴嘔吐，應(yīng)及時(shí)送醫(yī)院就診，頭顱CT或腰椎穿刺可確認(rèn) 2.給予鎮(zhèn)靜、止痛藥，并絕對(duì)臥床休息 3.出血量大時(shí)可行腦室穿刺引流，或腰椎穿刺放出血性腦脊液 4.積極查找原因，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈和顱內(nèi)靜脈畸形者，確認(rèn)后行手術(shù)根治 5.注意血壓變化 6.戒煙酒，堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉 7.保持心情愉快，避免情緒緊張 蛛網(wǎng)膜下腔出血治療流程 蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療原則：制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性腦血管痙攣，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，去除病因和防治再出血及各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。 一、一般處理及對(duì)癥治療： 1． 絕對(duì)臥床：患者應(yīng)住院治療，絕對(duì)臥床休息4～6周（避免一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的原因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)、勞累等）。 2． 鎮(zhèn)靜止痛：頭痛、煩躁不安、有精神癥狀者可給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，避免使用影響呼吸與意識(shí)觀察的藥物。 3． 調(diào)控血壓：適當(dāng)調(diào)整血壓。既往血壓正常的患者，SAH后血壓升高，控制血壓到接近正常水平；既往血壓高者，控制血壓到接近平時(shí)血壓水平。一般收縮壓不宜高于150～180mmHg。 4． 抗抽搐：有癇性發(fā)作者可給予抗癲癇藥如苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉、安定等。 5． 糾正低血鈉：有低血鈉時(shí)，給予等滲液體，血容量不足時(shí)及時(shí)補(bǔ)液糾正，避免使用低滲液體。 二、降低顱內(nèi)壓和防治腦疝形成： SAH的顱內(nèi)壓增高是由于血腫的占位效應(yīng)和腦脊液循環(huán)通路被阻塞而致急性腦積水以及腦血管痙攣所致的腦缺血和腦水腫，因此SAH顱內(nèi)壓增高較其他腦血管病重而急?？山o予甘露醇、速尿、甘油果糖、復(fù)方甘油、白蛋白、地塞米松等。 三、止血及預(yù)防再出血： 用抗纖維蛋白溶解藥抑制纖維蛋白溶解酶原的形成，推遲血塊溶解，防治再出血的發(fā)生。 [醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理發(fā)布] 6-氨基己酸：4～6g溶于NS或5%～10%GS中靜滴，每天24克，持續(xù)7～10天，逐漸減量至8g/日，維持2～3周。 止血芳酸（PAMBA）：0.2～0.4g緩慢靜滴，2次/日。 為避免繼發(fā)腦缺血發(fā)生，需同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用鈣拮抗劑。 四、防治腦血管痙攣： 鈣通道拮抗劑：可減輕血管痙攣。常用尼膜同10mg～20mg/d緩慢靜滴，1mg/h，連續(xù)5～14天，注意監(jiān)控血壓。或者尼莫地平口服，20～40mg/次，3次/日。 擴(kuò)容升壓：血容量不足或血壓偏低時(shí)，給予擴(kuò)容升壓治療。 腦脊液置換療法：對(duì)非動(dòng)脈瘤性SAH或動(dòng)脈瘤手術(shù)后者可用CSF置換療法?？裳荡┐讨脫Q腦脊液，10～30ml/次，2次/周；可根據(jù)顱壓情況每次放腦脊液5～10ml。有腦室出血者做側(cè)腦室引流術(shù)。 五、利用CT上血液濃縮區(qū)判定動(dòng)脈瘤的部位： ① 出血在腳間池和環(huán)池，一般無動(dòng)脈瘤。 ② 鞍上池不對(duì)稱出血提示頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈瘤。 ③ 外側(cè)裂出血提示大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。 ④ 額葉半球間裂基底部出血提示前交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤。 懷疑動(dòng)脈瘤者，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，非動(dòng)脈瘤者進(jìn)行一般內(nèi)科治療。 六、影像學(xué)及腦血流監(jiān)控： 對(duì)患者進(jìn)行TCD監(jiān)控和頭顱CT復(fù)查，發(fā)現(xiàn)有腦血管痙攣或腦積水及時(shí)處理，懷疑動(dòng)脈瘤或血管畸形，通過DSA確診，神經(jīng)外科進(jìn)行處理。腦血管造影是確診動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，一般選在發(fā)病后三天內(nèi)或三周后。 七、并發(fā)癥的處理： 1. 對(duì)于心、肺、腎、泌尿系統(tǒng)、皮膚等常見并發(fā)癥的處理參見腦梗塞及腦出血的處理部分。 2. 特殊并發(fā)癥的處理 腦積水：SAH后常發(fā)生腦室擴(kuò)大，病因通常為腦室內(nèi)出血導(dǎo)致梗阻性腦積水；SAH急性腦積水更多地發(fā)生在臨床癥狀重的患者。診斷依賴于影像，許多患者無癥狀。對(duì)于SAH后急性腦積水和意識(shí)水平減退的患者，一般推薦腦室引流術(shù)。SAH后常發(fā)生慢性(交通性)腦積水。推薦對(duì)癥狀性患者行暫時(shí)腦脊液引流或永久性腦脊液分流術(shù)。 再出血：減少可能引起再出血的因素。病人需臥床，減少刺激。使用止痛藥控制疼痛。使用鎮(zhèn)靜劑。規(guī)律使用大便軟化劑和緩瀉劑。這些措施目的是避免血壓升高，以免顱內(nèi)壓升高引起再出血。如果可能，手術(shù)是最好的預(yù)防再出血的方法。 低鈉血癥：SAH后低血鈉一般在出血后數(shù)天發(fā)生，常與血管痙攣的時(shí)間相平行。低血鈉更多見于臨床癥狀重的腦積水患者，是預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。低血鈉通常輕微不足以產(chǎn)生癥狀。處理： （1）對(duì)最近發(fā)生SAH患者監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、液體平衡、體重，以評(píng)估容量狀態(tài)。出現(xiàn)容量量下降的趨勢(shì)應(yīng)補(bǔ)液糾正。 （2）SAH后低血鈉的治療應(yīng)包括血管內(nèi)輸注等滲液體。避免使用低滲液體，因其會(huì)導(dǎo)致低血鈉；不要通過限制液體治療低血鈉。2011年05月29日3287
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徐江副主任醫(yī)師 秦皇島市第一醫(yī)院 普通內(nèi)科 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指腦表面血管破裂后,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而言。它并非是一種疾病，而是某些疾病的臨床表現(xiàn)，其中70%一80%屬于外科范疇。臨床將蛛網(wǎng)膜下腔出血分為自發(fā)性和外傷性兩類。一、診斷（一）臨床特點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等。1、起病形式：多在情緒激動(dòng)、用力、排便、咳嗽等情況下急驟發(fā)病。2、主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識(shí)障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，20%出血后出現(xiàn)癲癇發(fā)作。有的還可出現(xiàn)眩暈、項(xiàng)背痛或下肢疼痛。腦膜刺激征明顯，常在蛛網(wǎng)膜下腔出血后1-2天內(nèi)出現(xiàn)。多數(shù)病人出血后經(jīng)對(duì)癥治療，病情逐漸穩(wěn)定，意識(shí)情況和生命體征好轉(zhuǎn)，腦膜刺激癥狀減輕。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在首次破裂出血后，如未及時(shí)適當(dāng)治療，部分病人可能會(huì)再次或三次出血。死于再出血者約占本病的1/3。3、腦神經(jīng)損害： 以一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常見，占6%-20%，提示存在同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤或大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。 4、偏癱： 在出血前后出現(xiàn)偏癱和輕偏癱者約占20%。由于病變或出血累及運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)和其傳導(dǎo)束所致。 5、視力視野障礙： 蛛網(wǎng)膜下腔出血可沿視神經(jīng)鞘延伸，眼底檢查可見玻璃體膜下片塊狀出血，發(fā)病后l小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的有力證據(jù)。出血量過大時(shí)，血液可浸入玻璃體內(nèi)，引起視力障礙。10%-20%可見視乳頭水腫。當(dāng)視交叉、視束或視放射受累時(shí)產(chǎn)生雙顳偏盲或同向偏盲。6、約1%的顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)顱內(nèi)雜音。部分蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病后數(shù)日可有低熱。（二）臨床分級(jí) （1）一般采用Hunt和Hess分級(jí)法（表1）對(duì)動(dòng)脈瘤性SAH的臨床狀態(tài)進(jìn)行分級(jí)以選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和判斷預(yù)后。表1 Hunt和Hess分級(jí)法分類標(biāo) 準(zhǔn)0級(jí)未破裂動(dòng)脈瘤Ⅰ級(jí)無癥狀或輕微頭痛Ⅱ級(jí)中～重度頭痛、腦膜刺激征、顱神經(jīng)麻痹Ⅲ級(jí)嗜睡、意識(shí)混濁、輕度局灶神經(jīng)體征Ⅳ級(jí)昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂Ⅴ級(jí)深昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài)（2）根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）和有無運(yùn)動(dòng)障礙制定的世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（WFNS）分級(jí)（表2）也廣泛應(yīng)用于臨床。表2 WFNS分級(jí)法（1988年）分級(jí)GCS運(yùn)動(dòng)障礙Ⅰ級(jí)15無Ⅱ級(jí)14～13無Ⅲ級(jí)14～13有局灶癥狀Ⅳ級(jí)12～7有或無Ⅴ級(jí)6～3有或無（三）發(fā)病后的主要并發(fā)癥：包括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性腦積水和正常顱壓腦積水等。（1）再出血：以5～11天為高峰，81%發(fā)生在1月內(nèi)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤初次出血后的24小時(shí)內(nèi)再出血率最高，約為4.1%，至第14天時(shí)累計(jì)為19%。臨床表現(xiàn)為：在經(jīng)治療病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙加重、原有局灶癥狀和體征重新出現(xiàn)等。（2）血管痙攣：通常發(fā)生在出血后第1～2周，表現(xiàn)為病情穩(wěn)定后再出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和意識(shí)障礙，因腦血管痙攣所致缺血性腦梗死所引起，腰穿或頭顱CT檢查無再出血表現(xiàn)。（3）急性非交通性腦積水：指SAH后1周內(nèi)發(fā)生的急性或亞急性腦室擴(kuò)大所致的腦積水，機(jī)制主要為腦室內(nèi)積血，臨床表現(xiàn)主要為劇烈的頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識(shí)障礙等，復(fù)查頭顱CT可以診斷。（4）正常顱壓腦積水：出現(xiàn)于SAH的晚期，表現(xiàn)為精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁。（四）輔助檢查1、頭顱CT：是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診SAH。根據(jù)CT結(jié)果可以初步判斷或提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置：如位于頸內(nèi)動(dòng)脈段常是鞍上池不對(duì)稱積血；大腦中動(dòng)脈段多見外側(cè)裂積血；前交通動(dòng)脈段則是前縱裂基底部積血；而出血在腳間池和環(huán)池，一般無動(dòng)脈瘤。動(dòng)態(tài)CT檢查還有助于了解出血的吸收情況，有無再出血、繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等。2、腦脊液（CSF）檢查：通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查。如果出血量少或者距起病時(shí)間較長(zhǎng)，CT檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查CSF。均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)，且示新鮮出血，如CSF黃變或者發(fā)現(xiàn)吞噬了紅細(xì)胞、含鐵血黃素或膽紅質(zhì)結(jié)晶的吞噬細(xì)胞等，則提示已存在不同時(shí)間的SAH。3、腦血管影像學(xué)檢查：有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)的異常血管。（1）腦血管造影（DSA）：是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法，陽性率達(dá)95%，可以清楚顯示動(dòng)脈瘤的位置、大小、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系、有無血管痙攣等。條件具備、病情許可時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取盡早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預(yù)后。但由于血管造影可加重神經(jīng)功能損害，如腦缺血、動(dòng)脈瘤再次破裂出血等，因此造影時(shí)機(jī)宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內(nèi)或3周后進(jìn)行為宜。（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是無創(chuàng)性的腦血管顯影方法，主要用于有動(dòng)脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查，動(dòng)脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者。4、其他：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）動(dòng)態(tài)檢測(cè)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}流速是及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度的最靈敏的方法；局部腦血流測(cè)定用以檢測(cè)局部腦組織血流量的變化，可用于繼發(fā)腦缺血的檢測(cè)。二、內(nèi)科治療（一）一般處理及對(duì)癥治療（表一）表1動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理及一股內(nèi)科治療推薦護(hù)理·連續(xù)觀察（格拉斯哥昏迷評(píng)分GCS，體溫，ECG監(jiān)測(cè)，瞳孔，局灶性神經(jīng)功能缺損）血壓·除非血壓極高，否則不要處理高血壓。極高血壓的界定要根據(jù)患者的個(gè)體情況，考慮患者年齡、SAH發(fā)生之前的血壓水平及心臟情況液體及電解質(zhì)·建立靜脈通道·輸液量從3L／d開始（等張生理鹽水，0.9%）·放置導(dǎo)尿管·發(fā)熱時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充液體，維持正常血容量·每天至少查一次電解質(zhì)、血糖及白細(xì)胞計(jì)數(shù)疼痛·從撲熱息痛（對(duì)乙酰氨基酚）500 mg每3—4 h一次開始；在動(dòng)脈瘤處理之前避免使用阿司匹林·對(duì)于嚴(yán)重疼痛，可使用可待因，曲馬多（supp或靜脈）或最后使用piritramide肌注或靜脈預(yù)防深靜脈血栓形成及肺栓塞·彈力襪或氣囊間歇壓迫裝置，或兩者聯(lián)合使用1、保持生命體征穩(wěn)定：要將動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者當(dāng)成及其危重的患者來處理。SAH確診后，有條件應(yīng)爭(zhēng)取提供24小時(shí)監(jiān)護(hù)治療，密切監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能。2、降低顱內(nèi)壓：適當(dāng)限制液體入量、防治低鈉血癥、過度換氣等都有助于降低顱內(nèi)壓。臨床上主要是用脫水劑，常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖或甘油氯化鈉，也可以酌情選用白蛋白。若伴發(fā)的腦內(nèi)血腫體積較大時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓以搶救生命。3、糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂：為了避免發(fā)生腦缺血，SAH后的液體管理應(yīng)避免血漿容量的減少。雖然日前證據(jù)并不充分，但除非有心衰等禁忌癥，每天給等張生理鹽水2.5—3.5 L是比較好的。若患者通過胃腸獲得營養(yǎng)液，通過靜脈入液量就該相應(yīng)減少。發(fā)熱的患者液體量應(yīng)適度增加。除非患者清醒，可很好的控制排尿，應(yīng)留置導(dǎo)尿管以準(zhǔn)確計(jì)算液體平衡情況。注意液體出入量平衡。適當(dāng)補(bǔ)液補(bǔ)鈉、調(diào)整飲食和靜脈補(bǔ)液中晶體膠體的比例可以有效預(yù)防低鈉血癥。低鉀血癥也較常見，及時(shí)糾正可以避免引起或加重心律失常。4、對(duì)癥治療：煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥，注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡、杜冷丁等可能影響呼吸功能的藥物。癇性發(fā)作時(shí)可以短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉。5、加強(qiáng)護(hù)理：就地診治，臥床休息，減少探視，避免聲光刺激。給予高纖維、高能量飲食，保持尿便通暢。意識(shí)障礙者可予鼻胃管，小心鼻飼慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防尿路感染。采取勤翻身、肢體被動(dòng)活動(dòng)、氣墊床等措施預(yù)防褥瘡、肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。如果DSA檢查證實(shí)不是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起的，或者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已行手術(shù)夾閉或介入栓塞術(shù)，沒有再出血危險(xiǎn)的可以適當(dāng)縮短臥床時(shí)間。（二）特殊內(nèi)科治療（表二）表2 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者特殊內(nèi)科治療治療項(xiàng)目證據(jù)水平筆者實(shí)踐預(yù)防再出血抗纖溶藥物系統(tǒng)綜述及另外一項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)該藥可降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，但不能改善臨床結(jié)局從未用過預(yù)防繼發(fā)性腦缺血尼莫地平系統(tǒng)綜述表明可以改善臨床結(jié)局常規(guī)使用硫酸鎂系統(tǒng)綜述表明有改善臨床結(jié)局的傾向根據(jù)RCT研究調(diào)整治療抗栓治療系統(tǒng)綜述表明有改善臨床結(jié)局的傾向，但可導(dǎo)致更多的出血性并發(fā)癥動(dòng)脈瘤夾閉之后不使用，填塞術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)適用3月他汀類藥物兩項(xiàng)小樣本RCT表明該治療對(duì)治療中期結(jié)局有較好影響，但沒有大樣本RCT從未用過，等待正在進(jìn)行的RCT結(jié)果腰穿腦脊液引流沒有RCT進(jìn)行從不用于血塊清除；僅用于腦積水治療腦池內(nèi)注射纖溶藥物兩項(xiàng)小樣本RCT發(fā)現(xiàn)其對(duì)治療中期結(jié)局有較好影響，但不能改善臨床結(jié)局從未用過治療繼發(fā)性缺血誘導(dǎo)性高血壓沒有RCT；只有病理報(bào)告及觀察性研究，得出了相反的結(jié)論準(zhǔn)備進(jìn)行RCT可行性研究目前僅極少用于動(dòng)脈瘤處理后的年輕、發(fā)生DCI前一般情況良好的患者擴(kuò)容沒有RCT；只有病理報(bào)告及觀察性研究，得出了相反的結(jié)論對(duì)于臨床診斷DCI的患者靜脈注射500ml膠體液作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案經(jīng)皮腔內(nèi)血管形成技術(shù)從未用過其他治療抗癲癇藥物沒有證據(jù)表明預(yù)防性抗癲癇治療可以降低癲癇的發(fā)生率或改善患者結(jié)局；觀察性試驗(yàn)表明抗癲癇治療的結(jié)局更差不作為預(yù)防使用，只有當(dāng)患者出現(xiàn)與（再）出血無關(guān)的癲癇才使用皮質(zhì)內(nèi)固醇激素幾項(xiàng)小樣本RCT未能發(fā)現(xiàn)其可改善臨床結(jié)局，但其可增加高血糖的風(fēng)險(xiǎn)不作為標(biāo)準(zhǔn)治療，有時(shí)用于治療有占位效應(yīng)的血中周圍水腫低分子肝素/肝素類藥物RCT沒能顯示該治療科改善總體結(jié)局，但其可增加顱內(nèi)出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)常使用（尤其是作為彈力襪的補(bǔ)充或替代方案）1、安靜休息：絕對(duì)臥床4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激。2、調(diào)控血壓：在出血發(fā)生的最初幾天，血壓通常是升高的，這種情況在臨床狀況較差的患者尤其常見。日前對(duì)此的解釋為：這是暫時(shí)克服增高的顱內(nèi)壓、保持腦血流量的調(diào)節(jié)機(jī)制。人們依然缺乏針對(duì)SAH后血壓增高最佳治療方案的證據(jù)。過于積極的降壓可能會(huì)造成失去自動(dòng)調(diào)節(jié)血流能力腦組織的缺血損傷。但是，如果動(dòng)脈瘤未得到處理，血壓持續(xù)增高又使再出血的風(fēng)險(xiǎn)增高。來自觀察性研究的數(shù)據(jù)表明積極降壓可能降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)，但這是以增加繼發(fā)性缺血為代價(jià)的。目前采取的治療策略是避免使用降壓藥物，增加液體入量以降低腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。正確的做法是除非血壓極高，應(yīng)避免治療高血壓。由于每例患者的個(gè)體因素不同（年齡、先前血壓及心臟情況），對(duì)“極”高血壓沒有既定的定義。通過使用esmolol或拉貝洛爾等藥物使平均動(dòng)脈壓得到適度降低（如降低25%）的做法是正確的。在降低血壓之前，要看看患者的疼痛是否已得到處理：許多患者的血壓可在適度鎮(zhèn)痛后出現(xiàn)下降。去除疼痛等誘因后，如果平均動(dòng)脈壓>125mmHg或收縮壓>180mmHg，可在血壓監(jiān)測(cè)下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正常或者起病前水平?？蛇x用鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類等。3、高血糖：血糖濃度>11.1 mmol／L，有1／3的患者會(huì)出現(xiàn)高血糖。血糖增高與患者入院時(shí)臨床情況較差有關(guān)。從入院到發(fā)病10d，情況較差的患者與好一些的患者相比，血糖水平一直較高。高血糖是預(yù)后較差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糾正高血糖能否改善患者結(jié)局仍不明確。一項(xiàng)包含78例患者的小樣本臨床試驗(yàn)比較了強(qiáng)化胰島素與傳統(tǒng)胰島素治療對(duì)預(yù)后的影響，強(qiáng)化治療降低入院14 d內(nèi)的感染率，但該試驗(yàn)樣本量小沒有得出顯著性差異。4、鎮(zhèn)痛藥：通常可使用對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）之類效果緩和的鎮(zhèn)痛藥物處理頭痛。對(duì)于出血性疾病引起的頭痛盡量避免使用水楊酸類藥物，因?yàn)檫@類患者可能要接受神經(jīng)外科開顱夾閉術(shù)或腦室內(nèi)引流術(shù)。如果疼痛嚴(yán)重，需要加用可待因，甚至還需要使用合成阿片制劑（如曲馬多）緩解疼痛。栓劑或靜脈注射曲馬多直到動(dòng)脈瘤閉塞，不使用口服制劑是因?yàn)榭诜R多可引起惡心、嘔吐。5、發(fā)熱：患者在發(fā)病最初幾個(gè)小時(shí)通常會(huì)有輕度發(fā)熱（不超過38.5℃），這可能是由于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)炎癥反應(yīng)所致，這些患者的脈搏基本正常。入院時(shí)臨床狀況較差的患者及腦室內(nèi)積血的患者更容易出現(xiàn)發(fā)熱。發(fā)熱是較差結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。若體溫超過38.5℃或脈搏相應(yīng)增高，應(yīng)考慮感染。白細(xì)胞數(shù)增高不能區(qū)分感染或非感染性發(fā)熱。6、靜脈血栓栓塞：大約4%的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者會(huì)發(fā)生深靜脈血栓形成（DVT）。皮下注射低分子肝素或肝素類似物可預(yù)防DVT，但是抗凝劑不僅僅作用于靜脈系統(tǒng)，還可影響動(dòng)脈系統(tǒng)。一項(xiàng)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)研究了神外動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后使用低分子肝素類似物依諾肝素的效果。治療組顱內(nèi)出血并發(fā)癥的發(fā)生率增高，但對(duì)于結(jié)局或繼發(fā)缺血的風(fēng)險(xiǎn)沒有影響。由于低分子肝素類似物可增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，使用彈力襪是預(yù)防SAH患者DVT不錯(cuò)的方法——但必須承認(rèn)該用法缺乏特定的隨機(jī)臨床試驗(yàn)支持。然而，由于加壓彈力襪必須根據(jù)患者實(shí)際情況應(yīng)用才有效，因此一些醫(yī)生傾向于使用氣囊裝置對(duì)腿部靜脈進(jìn)行間歇加壓?；颊吣軌蜉^好的耐受這些裝置，同時(shí)也便于護(hù)理人員操作。7、抗癲癇藥物：是否預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物尚存爭(zhēng)議。大約有7%的患者在發(fā)病初發(fā)生癇性發(fā)作，但是癇性發(fā)作對(duì)患者預(yù)后的影響還不明確。另有10%的患者在疾病最初的幾周發(fā)生癲癇，以抽動(dòng)為主的癲癇發(fā)作的發(fā)生率為0.2%。有8%的昏迷患者會(huì)發(fā)生無肢體抽動(dòng)的癲癇發(fā)作，但是，選擇EEG作為指標(biāo)使癲癇發(fā)生率被過高估計(jì)了。是否對(duì)所有患者或昏迷患者進(jìn)行連續(xù)EEG監(jiān)測(cè)尚無定論。由于缺乏預(yù)防性抗癲癇藥物的證據(jù)，以及該類藥物可能造成的不良反應(yīng)，目前不支持將抗癲癇藥物作為預(yù)防治療。8、心肺功能不全：即使患者入院時(shí)情況較好，還是有可能在出血發(fā)生的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)發(fā)生肺水腫和心功能不全，后者會(huì)加重肺水腫。患者在急診室或入院后很短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)低氧血癥及低血壓，導(dǎo)致意識(shí)水平的迅速下降。根據(jù)一篇系統(tǒng)綜述，有4%入院情況較好的患者有肺水腫及超聲心動(dòng)圖的異常。4項(xiàng)研究對(duì)連續(xù)入組臨床癥狀或ECG出現(xiàn)異常的患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，發(fā)現(xiàn)12%的患者存在左心室功能不全，這些患者發(fā)生遲發(fā)性腦缺血及預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)增加。心肺功能不全可持續(xù)數(shù)周，但延長(zhǎng)重癥監(jiān)護(hù)后仍可能很好地恢復(fù)。若患者在普通病房出現(xiàn)肺水腫及心室功能不全，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，進(jìn)行機(jī)械通氣，使用心臟正性肌力藥物。是否進(jìn)行呼吸末正壓通氣尚存爭(zhēng)議。（三）預(yù)防再出血閉塞動(dòng)脈瘤并非沒有風(fēng)險(xiǎn)。有些醫(yī)院每年治療患者數(shù)相當(dāng)多，進(jìn)行手術(shù)的外科醫(yī)師或神經(jīng)放射科醫(yī)師也僅限于技術(shù)熟練的少數(shù)人，即便是這樣由手術(shù)所致的死亡或永久性神經(jīng)功能缺損也高達(dá)6%。若不進(jìn)行任何干預(yù)措施，出血發(fā)生后最初幾小時(shí)存活下來的患者在發(fā)病后3周的累積再出血風(fēng)險(xiǎn)大約40%。不幸的是，沒有任何因素可以準(zhǔn)確識(shí)別再出血高風(fēng)險(xiǎn)患者。因此對(duì)所有動(dòng)脈瘤性SAH患者在最初的幾天，只要情況允許，都要治療動(dòng)脈瘤所致并發(fā)癥，這其中要包括60%不會(huì)發(fā)生再出血的患者，可以晚些再進(jìn)行手術(shù)以減低并發(fā)癥的發(fā)生。此外，超過15%的患者在首次出血后最初的幾小時(shí)發(fā)生再出血，這可能在轉(zhuǎn)運(yùn)途中或動(dòng)脈瘤閉塞之前發(fā)生。綜上所述，應(yīng)該在出血后早期進(jìn)行治療，并發(fā)癥比動(dòng)脈瘤閉塞風(fēng)險(xiǎn)小的時(shí)候進(jìn)行比較合適。1、抗纖溶藥物：氨甲環(huán)酸及6一氨基乙酸是最常使用的兩種抗纖溶藥物。為了防止動(dòng)脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血，可用抗纖維蛋白溶解劑，以抑制纖維蛋白溶解原的形成。常用6-氨基己酸（EACA），初次劑量4～6g溶于100ml 生理鹽水或者5%葡萄糖中靜滴（15～30分鐘）后一般維持靜滴1g/h，12～24g/d，使用2～3周或到手術(shù)前，也可用止血芳酸（PAMBA）或止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸）。抗纖溶治療可以降低再出血的發(fā)生率，但同時(shí)也增加CVS和腦梗死的發(fā)生率，建議與鈣離子通道阻滯劑同時(shí)使用。4、外科手術(shù)： 動(dòng)脈瘤性SAH，Hunt和Hess 分級(jí)≤Ⅲ級(jí)時(shí)，多早期行手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤或者介入栓塞。（三）防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血與顱外或顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的缺血性腦卒中不同，SAH后的腦缺血或腦梗死往往不局限于單一動(dòng)脈或其分支的分布區(qū)。由于腦血管痙攣的高峰是從發(fā)病第5d至第14d，與繼發(fā)性腦缺血的時(shí)間相一致，腦血管痙攣導(dǎo)致彌漫性腦缺血，會(huì)產(chǎn)生局灶或彌散件臨床癥狀，并且CT及尸檢也會(huì)發(fā)現(xiàn)多發(fā)性缺血灶，所以目前認(rèn)為腦血管痙攣是繼發(fā)性腦缺血的主要原因。盡管如此，腦血管痙攣并不是繼發(fā)性腦缺血的充分條件，也不是必要條件。1／3的腦血管痙攣患者不發(fā)生繼發(fā)性腦梗死，而1／3的繼發(fā)性腦梗死患者也沒有出現(xiàn)腦血管痙攣。因此，使用腦血管痙攣代替繼發(fā)性腦缺血會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤理解繼發(fā)性腦缺血這一概念，所以這兩概念不能互相替換。人們將目光集中于降低腦痙攣發(fā)生的藥物研究上可能是導(dǎo)致對(duì)繼發(fā)性腦缺血預(yù)防及治療方面缺乏進(jìn)展的原因，然而治療的最終目的是預(yù)防腦缺血，而不是預(yù)防動(dòng)脈狹窄。一些臨床治療方法可能有助于預(yù)防缺血，首先應(yīng)避免使用降壓藥物，補(bǔ)充適量的液體及鈉，盡管這些建議尚缺乏證據(jù)。其他治療措施將在下面進(jìn)行討論。1、維持正常血壓和血容量：血壓偏高給予降壓治療；在動(dòng)脈瘤處理后，血壓偏低者，首先應(yīng)去除誘因如減或停脫水和降壓藥物；予膠體溶液（白蛋白、血漿等）擴(kuò)容升壓；必要時(shí)使用升壓藥物如多巴胺靜滴。2、鈣拮抗劑：鈣拮抗劑能使患者死亡或生活不能自理的發(fā)生率降低，鈣拮抗劑可降低繼發(fā)性腦缺血的發(fā)生率，并且有改善病死率的趨勢(shì)。臨床試驗(yàn)中尼莫地平的主要用法（60 mg口服q4h，連用三周）己成為目前動(dòng)脈瘤性SAH患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。若患者不能吞咽，就應(yīng)將尼莫地平藥片碾碎后使用生理鹽水通過鼻導(dǎo)管沖入胃中。藥品制造商更加支持使用靜脈尼莫地平，但這種方法較貴。常用劑量10～30mg/d，靜脈滴注，體重＜70kg，2.5ml/h，2小時(shí)后5ml/h；體重＞70kg，5ml/h，2小時(shí)后10ml/h，共10～14天。 3、硫酸鎂：超過50%的SAH患者有低鎂血癥，這與繼發(fā)性腦缺血及不良結(jié)局有關(guān)。鎂離子同時(shí)是電壓依賴性鈣通道的非競(jìng)爭(zhēng)性拈抗劑，并且對(duì)腦動(dòng)脈有擴(kuò)張作用。目前僅有一項(xiàng)試驗(yàn)對(duì)靜脈使用尼莫地平及硫酸鎂進(jìn)行了比較，沒有發(fā)現(xiàn)兩者在預(yù)防繼發(fā)性腦缺血方面有差異。4、阿司匹林及其他抗栓藥物：幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)血小板在蛛網(wǎng)膜下腔出血后3 d時(shí)被激活，得出該結(jié)論的依據(jù)主要是血栓烷B，水平增高，它是血栓烷A，穩(wěn)定的代謝產(chǎn)物，而血栓烷A：可促進(jìn)血小板激活及血管收縮。根據(jù)目前證據(jù)，不推薦使用抗血小板藥物。5、腰穿放CSF或CSF置換術(shù)：多年來即有人應(yīng)用此等方法，但缺乏多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究。在早期（起病后1～3天）行腦脊液置換可能利于預(yù)防腦血管痙攣，減輕后遺癥狀。劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者，可考慮酌情選用，適當(dāng)放CSF或CSF置換治療。但是必須注意有誘發(fā)再出血、顱內(nèi)感染及腦疝的危險(xiǎn)。在未處置動(dòng)脈瘤前建議不作為常規(guī)治療手段。目前動(dòng)脈瘤性SAH內(nèi)科治療的諸多方法之中，有良好證據(jù)支持的非常少。幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明口服尼莫地平可以降低繼發(fā)性腦缺血的發(fā)生率，并可改善患者結(jié)局。目前推薦的用法是口服尼莫地平（60 mg，每4 h 1次，連續(xù)使用3周）治療SAH患者，但就是這個(gè)方法的證據(jù)也并非毫無瑕疵。除非發(fā)生心衰，否則不應(yīng)干預(yù)患者血壓，甚至對(duì)于低鈉血癥患者，也應(yīng)維持正常血容量，以上這兩種做法是合理的，盡管這些治療策略的確切隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)還很匱乏。尚無證據(jù)支持對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性擴(kuò)容來防止繼發(fā)性腦缺血。硫酸鎂及他汀類藥物是很有前景的預(yù)防繼發(fā)性腦缺血和改善患者臨床結(jié)局的藥物，但是還需要開展進(jìn)一步的臨床研究。缺少繼發(fā)性腦缺血的診斷工具可能是許多內(nèi)科醫(yī)師依賴經(jīng)顱多普勒超聲或血管造影診斷血管痙攣的主要原因，同時(shí)也是治療針對(duì)血管痙攣以及一般治療策略的研究主要使用血管痙攣?zhàn)鳛槿脒x標(biāo)準(zhǔn)的原因。對(duì)于繼發(fā)性腦缺血的患者，通常進(jìn)行擴(kuò)容及誘導(dǎo)性高血壓，但是這種策略的基礎(chǔ)是病例報(bào)告和未設(shè)對(duì)照組的觀察性研究。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及動(dòng)脈內(nèi)注射擴(kuò)血管藥物亦如此。目前還沒有內(nèi)科治療方法可以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)從而改善患者結(jié)局，也沒有預(yù)防性使用抗癲癇藥物的證據(jù)。（四）防治腦積水1、藥物治療：輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療，給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌，酌情選用甘露醇、速尿等。2、腦室穿刺CSF外引流術(shù)：CSF外引流術(shù)適用于SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍進(jìn)行性加劇，有意識(shí)障礙者；或患者年老、心、肺、腎等內(nèi)臟嚴(yán)重功能障礙，不能耐受開顱手術(shù)者。緊急腦室穿刺外引流術(shù)可以降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生，可使50%～80%的患者臨床癥狀改善，引流術(shù)后盡快夾閉動(dòng)脈瘤。CSF外引流術(shù)也可與CSF置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。3、CSF分流術(shù)：慢性腦積水多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可逆轉(zhuǎn)，如內(nèi)科治療無效或腦室CSF外引流效果不佳，CT或MRI見腦室明顯擴(kuò)大者，要及時(shí)行腦室-腹腔或腦室-心房分流術(shù)，以防加重腦損害。（五）病變血管的處理1、血管內(nèi)介入治療：介入治療無需開顱，對(duì)循環(huán)影響小，近年來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療。術(shù)前須控制血壓，使用尼莫地平預(yù)防血管痙攣，行DSA檢查確定動(dòng)脈瘤部位及大小形態(tài)，選擇栓塞材料行瘤體栓塞或者載瘤動(dòng)脈的閉塞術(shù)。顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（AVM）有適應(yīng)證者也可以采用介入治療閉塞病變動(dòng)脈。2、外科手術(shù)：需要綜合考慮動(dòng)脈瘤的復(fù)雜性、手術(shù)難易程度、患者臨床情況的分級(jí)等以決定手術(shù)時(shí)機(jī)。動(dòng)脈瘤性SAH傾向于早期手術(shù)（3天內(nèi)）夾閉動(dòng)脈瘤；一般Hunt和Hess分級(jí)≤ Ⅲ級(jí)時(shí)多主張?jiān)缙谑中g(shù)。Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者經(jīng)藥物保守治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)（10～14天）。對(duì)AVM反復(fù)出血者，年輕患者、病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除。3、立體定向放射治療（γ-刀治療）：主要用于小型AVM以及栓塞或手術(shù)治療后殘余病灶的治療。建 議：（1）有條件的醫(yī)療單位，SAH患者應(yīng)由神經(jīng)外科醫(yī)師首診，并收住院診治；如為神經(jīng)內(nèi)科首診者，亦應(yīng)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，盡早查明病因，進(jìn)行治療。（2）SAH的診斷檢查首選顱腦CT，動(dòng)態(tài)觀察有助了解出血吸收、再出血、繼發(fā)腦損害等。（3）臨床表現(xiàn)典型，而CT無出血征象，可謹(jǐn)慎腰穿CSF檢查，以獲得確診。（4）條件具備的醫(yī)院應(yīng)爭(zhēng)取做腦血管影像學(xué)檢查，懷疑動(dòng)脈瘤時(shí)須盡早行DSA檢查，如患者不愿做DSA時(shí)也可先行MRA或CTA。（5）積極的內(nèi)科治療有助于穩(wěn)定病情和功能恢復(fù)。為防再出血、繼發(fā)出血等，可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻滯劑合用。（6）依據(jù)腦血管異常病變、病情及醫(yī)療條件等，來考慮選用血管內(nèi)介入治療、開顱手術(shù)或放射外科等治療。 轉(zhuǎn)自好大夫網(wǎng)2011年03月23日2915
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