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王東海主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血又稱為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（spontaneous subarachnoid hemorrhage ,s-SAH），發(fā)病時血液由顱內(nèi)正常的血管內(nèi)滲入到腦表面軟腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的腔隙。s-SAH是一個非常嚴重的神經(jīng)科疾病，盡管隨著診療技術(shù)的進步，其死亡率已經(jīng)開始下降，仍有約10-15%的病人院前死亡。流行病學特點s-SAH發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，在50歲左右時達到高峰。大約80%發(fā)生于45-60歲， s-SAH的全球發(fā)病率的幅度為2-49／10萬，女性的發(fā)病率較男性高（女：男=3：2）。s-SAH最常見的原因是動脈瘤破裂。顱底血管的圓形或囊性的動脈瘤破裂所致的SAH占s-SAH的77%。顱內(nèi)動靜脈畸形被認為是造成SAH的第二個主要原因，約占10%。一些次要原因有：細菌性動脈瘤、纖維肌性發(fā)育不良、血液病、煙霧病、感染、腫瘤、創(chuàng)傷（顱骨骨折導致頸內(nèi)動脈瘤）、淀粉樣血管?。ㄌ貏e是老年人）、血管炎等。SAH的危險因素盡管有很多危險因素被認為可以導致s-SAH，但很少有明確的證據(jù)。吸煙與大量飲酒都被認為是造成s-SAH的高危因素。有研究數(shù)據(jù)表明高血壓和s-SAH之間并沒有確切的聯(lián)系。作為s-SAH最常見疾病的動脈瘤其破裂的幾率與動脈瘤的大小密切相關(guān)。瘤體直徑≤5mm的動脈瘤只有2%的破裂幾率，而瘤體直徑在6-10mm間的動脈瘤就診時已經(jīng)有40%的發(fā)生破裂。盡管高血壓被認為是動脈瘤形成的高危因素，是否由其導致瘤體破裂還存在爭議。對于顱內(nèi)動靜脈畸形而言，沒有明確的研究表明直徑＜2.5cm的AVM破裂機率高于直徑＞5cm的大AVM。臨床表現(xiàn)：s-SAH的癥狀體征可以是經(jīng)常被誤診的微小前驅(qū)癥狀，也可以是劇烈頭痛的典型癥狀。（1）前驅(qū)癥狀：主要是警示性頭痛，常常由于動脈瘤破裂前血液外漏，動脈瘤擴大造成的占位效應或者動脈瘤內(nèi)栓子脫落造成的栓塞也可出現(xiàn)前驅(qū)癥狀。據(jù)報道30%-50%的動脈瘤造成的SAH在動脈瘤破裂前都有少量血液的外漏。破裂前外漏可以造成較嚴重的局灶性或整體性頭痛。（2）急性期表現(xiàn)：主要為突發(fā)劇烈頭痛，常被患者描述為“此生經(jīng)歷過的最劇烈的頭痛”，惡心伴/ 或嘔吐，腦激惹癥狀，包括頸背部僵硬疼痛，雙下肢痛，大約45%的患者因顱內(nèi)壓超過大腦灌注壓而導致突然的意識喪失。查體可有發(fā)熱、血壓升高、局灶性的神經(jīng)體征（包括輕偏癱、失語、偏身感覺障礙、顱神經(jīng)麻痹、記憶喪失）眼科學檢查有有眼底出血及視乳頭水腫。診斷s-SAH的診斷取決于臨床表現(xiàn)和CT檢查的結(jié)合。隨著發(fā)病時間的推移，CT的檢出率會降低，CT診斷s-SAH準確率達92%。SAH早期CT影像預測動脈瘤的位置準確率約70%。一般來說，血液出現(xiàn)在基底池，大腦外側(cè)裂或者縱裂池多為囊性動脈瘤的破裂。大腦凸面和腦表面皮質(zhì)內(nèi)的出血多是顱內(nèi)動靜脈畸形(AVM)或者細菌性動脈瘤的破裂。腦血管造影是診斷s-SAH的金標準，CTA和MRA對與部分病人能夠提供較好的診斷，MRA對AVM的診斷具有較高價值。就目前各種臨床研究結(jié)果來看，CTA/MRA尚無法完全替代有創(chuàng)的腦血管造影檢查。腦血管造影沒有陽性發(fā)現(xiàn)（10%-20%）應3-4周后再次行腦血管造影。造影陰性可能是由于動脈瘤繼發(fā)出血導致瘤內(nèi)血栓形成而不顯影，中腦周圍性出血也應當考慮到。治療對癥處理：對SAH的患者最先要保持其生命體征的穩(wěn)定，評估其意識程度，保證氣道通暢、呼吸和循環(huán)（ABCs）。內(nèi)科一般治療包括安靜臥床，適當降顱內(nèi)壓，調(diào)控血壓（<130mmhg），鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐和控制精神癥狀，抗抽搐，糾正低血鈉，防治再出血藥物的應用，防治腦血管痙攣及腦脊液置換療法等。控制血壓和適當降顱壓的目的在于減少動脈瘤再破裂出血風險。< p=""> 病因治療：外科治療s-SAH的手術(shù)適應癥基于臨床分級確定，其它因素如患者的全身狀況、動脈瘤的大小和部位、外科治療動脈瘤的可能性、血栓出現(xiàn)的可能性亦須綜合考慮。Hunt-Hess分級Ⅰ-Ⅲ級的患者，有手術(shù)治療的適應癥，因為s-SAH的并發(fā)癥對病人的危害大于手術(shù)并發(fā)癥的危害。其它需手術(shù)治療的情況還包括大的或巨大的動脈瘤、寬基底動脈瘤、瘤頂有血管生成、動脈瘤造成占位效應或形成血腫、彈簧圈栓塞后復發(fā)的動脈瘤。主要術(shù)式為動脈瘤夾閉術(shù)，其他包括動脈瘤孤立術(shù)，包裹或包被法可能是治療夾層或梭形動脈瘤的唯一方法。近年來，越來越多的醫(yī)生采取介入治療（彈簧圈栓塞）來代替開顱動脈瘤夾閉術(shù)，并取得了較好的效果。莫利納在《柳葉刀》上探討哪種治療方法更好，發(fā)現(xiàn)介入治療的患者生存率要高于開顱夾閉的患者。盡管兩組的再出血率都不高，介入治療組的再出血率相對更高一些。但究竟那一種治療方法更好，仍存在很多不同的意見。以下情況介入治療較開顱夾閉的效果要好：臨床分級高的患者、病情不穩(wěn)定的患者、動脈瘤所在的部位開顱夾閉風險大，比如海綿竇和基底動脈頂端的動脈瘤、后顱窩的窄頸動脈瘤、早期血管痙攣的患者、瘤頸不明顯的動脈瘤（球囊或支架輔助下彈簧圈栓塞）、不同血管的多發(fā)動脈瘤。預防和治療并發(fā)癥s-SAH的常見并發(fā)癥包括：再出血、血管痙攣(cerebral vasospasom，CVS)和腦積水。其他并發(fā)癥包括：低鈉血癥、癲癇發(fā)作、肺部并發(fā)癥和心臟并發(fā)癥等。再出血是s-SAH最嚴重的并發(fā)癥。再出血在動脈瘤破裂最初24小時內(nèi)的發(fā)生率為41%。兩周內(nèi)再出血的累積發(fā)生率為19%，再出血后的死亡率高達78%。預防再出血的措施包括：（1）安靜臥床休息，（2）鎮(zhèn)痛，（3）使用短效的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥，（4）抗纖溶蛋白溶解藥。早期診斷，早期治療是防止再出血的關(guān)鍵！s-SAH的病人中有70%的患者會發(fā)生CVS，30%的患者會出現(xiàn)癥狀。通常CVS發(fā)生于出血后的4-14天。CVS導致腦血管的自我調(diào)節(jié)能力受損，進一步導致腦缺血或腦梗死。通常頸內(nèi)動脈的遠端和大腦前、大腦中動脈的近端容易發(fā)生痙攣。CVS危險因素包括：SAH量較大、臨床癥狀嚴重、女性、青年、吸煙。顱內(nèi)不同血管的痙攣導致不同的相關(guān)癥狀，但都會出現(xiàn)典型的意識下降或局灶性的神經(jīng)癥狀。腦血管痙攣可能是由再出血引起，需要CT復查排除再出血。腦血管造影管腔小于正常的50%可確診CVS，也可用非創(chuàng)傷性的經(jīng)顱多普勒檢查來診斷。預防CVS的主要措施是預防性應用鈣通道阻滯劑，尼莫同可以防止腦血管痙攣引起的腦缺血發(fā)作，通過阻斷鈣流入受損的神經(jīng)。應注意鈣通道阻滯劑和降壓藥所導致的血壓過低引起相應的并發(fā)癥。此外，保持血容量正常，體溫正常，血液氧合正常對于CVS的患者是很重要的。應當監(jiān)測血容量，避免其過低誘發(fā)CVS。CVS發(fā)生后建議采用高血壓、高血容量和血液稀釋的三H療法。在常規(guī)治療失敗病例可嘗試經(jīng)腔球囊血管成形術(shù)治療。腦積水在SAH急性期發(fā)病率約20%，主要為梗阻性腦積水，多發(fā)生于出血后24小時內(nèi)。表現(xiàn)為精神狀態(tài)的突然改變，包括昏睡、木僵和昏迷。CT可以區(qū)別腦積水和再出血。腦室外引流簡便有效，引流過快造成顱內(nèi)壓下降過快存在再出血風險，應當控制引流高度200mmH2o左右。10%-15%的SAH的患者由于蛛網(wǎng)膜顆粒瘢痕形成或腦脊液重吸收的改變會導致遲發(fā)性或慢性腦積水，多發(fā)生于SAH后10天或更長時間，表現(xiàn)為尿失禁、步態(tài)不穩(wěn)或認知減退。有癥狀的腦積水可以通過暫時性的腰大池置管引流或腦室-腹腔引流術(shù)來治療。隨訪與預后SAH病人手術(shù)或介入術(shù)后病情許可應行影像學隨訪，包括CTA、MRA及腦血管造影術(shù)，了解病變是否有殘留、復發(fā)的情況。盡管醫(yī)學水平和外科技術(shù)有很大的發(fā)展，動脈瘤破裂導致的SAH的死亡率每年在50%左右。生存率與SAH的分級成反比，Hunt-HessI級的生存率為70%，II級為60%，III級為50%，IV級為20%，V級為10%。大約25%的生存患者有終身的神經(jīng)癥狀。大部分生存的患者有短暫的或長期的認知障礙。出血量，發(fā)病年齡，身體的一般狀況和并發(fā)癥決定患者的發(fā)病率和死亡率。未來的發(fā)展和爭論s-SAH治療的發(fā)展方向圍繞在完善和提高介入治療這一方面。迄今為止，彈簧圈栓塞治療在介入治療s-SAH中是最有發(fā)展前途的。在歐洲，對于那些沒有介入治療禁忌的患者，微彈簧圈系統(tǒng)作為首選方法來代替外科治療。在過去五年中，美國若干個醫(yī)學中心已經(jīng)首選血管介入來治療動脈瘤，越來越多適合介入治療的病人將接受這種治療。當前，爭論主要集中在各種不同的動脈瘤適合哪種治療方式，是手術(shù)夾閉還是介入治療。這需要更加縝密的研究和更加豐富的臨床經(jīng)驗來指導。有些動脈瘤可能需要兩種方法的聯(lián)合治療。2010年11月01日
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楊國平主任醫(yī)師 武漢市漢陽醫(yī)院 神經(jīng)外科 蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)外科的常見疾病，多數(shù)是由動脈瘤突然破裂所導致。文獻報道動脈瘤一旦破裂，大約1/3患者會在院前死亡，約1/3患者會在院中死亡，剩下約1/3患者經(jīng)過積極治療可以存活，但其中約1/3病例會遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損。如何提高治愈率，降低死亡率和病殘率是當今神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。當動脈瘤破裂出血之后，我們應該做什么？預防再次出血：動脈瘤破裂之后，約有1/3病例可能存活下來最后住進醫(yī)院治療，但是這些患者隨時面臨再次破裂出血致命的風險。因此，在沒有手術(shù)之前，患者應絕對臥床休息、避免激動和搬動、保持大小便通暢、降低因腦壓波動引起再出血的風險。明確出血病因：要明確出血動脈瘤的大小、形態(tài)、范圍等情況，需進行特殊檢查。目前針對動脈瘤的特殊檢查方法主要有三種：①數(shù)字減影血管造影（DSA）：是目前最準確的檢查方法，也是金標準檢查方法，②螺旋CT血管造影（CTA）和③核磁共振血管造影（MRA），檢查動脈瘤比DSA差，較小的動脈瘤容易漏診。選擇手術(shù)方案：目前治療動脈瘤有兩種手術(shù)方法：①開顱夾閉術(shù)，方法是先鋸開患者顱骨，然后在顯微鏡下沿腦組織自然間隙解剖，牽開腦組織暴露動脈瘤將其夾閉。②介入栓塞術(shù)，方法是在一側(cè)股動脈穿刺，而后在x線電視監(jiān)視下，將內(nèi)徑為2毫米的導引管經(jīng)主動脈插到頸動脈或椎動脈內(nèi)。再通過導引管將內(nèi)徑為1毫米或更細的非常柔軟的微導管選擇性地送入到動脈瘤內(nèi)，通過微導管將可脫式彈簧圈逐個填入動脈瘤內(nèi)使之閉塞，從而達到與開顱夾閉同樣的效果。兩種方法各有優(yōu)勢，介入治療具有損傷輕，痛苦小，恢復快的優(yōu)勢，倍受青睞。選擇治療時機：考慮動脈瘤再破裂因素，手術(shù)應盡早安排，但出血后遭受損傷的腦組織病理改變會增加手術(shù)難度和手術(shù)風險。在國外一些觀察研究發(fā)現(xiàn)：早期手術(shù)能使再出血造成的殘死率低于延期手術(shù)，但早期手術(shù)由于腦血管痙攣造成的殘死率則高于延期手術(shù)。早期手術(shù)可能使那些本會再出血死亡的病人生存下來，但術(shù)后又死于血管痙攣。近年來許多學者提倡Hunt分級0～2級的患者早期手術(shù)，而分級為2級CT顯示出血量較多和3級以上的患者，應延期10-15天待分級下降病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后再手術(shù)，雖然在此期間，按照醫(yī)生的要求做到絕對臥床、避免激動和搬動、穩(wěn)定血壓、保持大小便通暢，可降低動脈瘤再破裂風險，但動脈瘤一旦再次破裂則后果嚴重。4～5級患者病情常迅速惡化到頻死狀態(tài)，偶有手術(shù)救治成功的病例。由此可見，當患者入院后，我們應主動與醫(yī)生配合，選擇最佳治療方案。2009年09月22日24967
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