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高亦深主治醫(yī)師 威海市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 呃，你好，車禍造成的蛛膜腔出血。 這種情況下一般是不會(huì)有后遺癥和復(fù)發(fā)的啊，因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下出血是包裹在整個(gè)腦子表面的，所以說(shuō)像這種問(wèn)題一般是不會(huì)有后遺癥或者復(fù)發(fā)的，但是一定要注意他現(xiàn)在是一種什么樣的狀態(tài)，有的人可能現(xiàn)在的狀態(tài)就不是特別的好，那么在后續(xù)這就叫后遺癥復(fù)發(fā)，一般是不會(huì)復(fù)發(fā)的，因?yàn)檐嚨準(zhǔn)遣粫?huì)復(fù)發(fā)的。再還有就是一定要注意往深的灸，它就有可能會(huì)外傷性的動(dòng)脈瘤。 啊，壞張性的血管的夾層，所以一定要看到底是一種什么樣的狀態(tài)，這樣才能更好的評(píng)估，明白吧。2022年07月22日
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洪韜主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 概況蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是一類非常嚴(yán)重、可危及生命的急性腦卒中。常見(jiàn)的病因有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、AVM和顱腦外傷，其預(yù)后不好：大約有1/3的患者恢復(fù)良好，1/3的患者可以出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾，此外還有1/3的患者死亡。治療的重點(diǎn)是止血、恢復(fù)正常腦組織血流灌注和預(yù)防血管痙攣。什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血？蛛網(wǎng)膜下腔介于大腦和顱骨之間，其內(nèi)富含腦脊液（CSF）。在致病因子的作用下，病變區(qū)域的血管發(fā)生破裂，導(dǎo)致血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的血液通過(guò)刺激大腦內(nèi)層，直接損傷腦細(xì)胞；此外，病變血管供養(yǎng)區(qū)域的腦組織由于富含氧氣的動(dòng)脈血液灌注減少，可以導(dǎo)致缺血性卒中的發(fā)生。蛛網(wǎng)膜下腔出血通常是動(dòng)脈瘤破裂的征兆。在堅(jiān)硬的顱骨包圍下，由于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血凝塊和液體的積聚，顯著增加了顱內(nèi)壓力。一方面，引起臨近受壓腦組織的移位，導(dǎo)致腦疝的發(fā)生；另一方面由于CSF回流不暢，腦室擴(kuò)大（腦積水），出現(xiàn)意識(shí)模糊、嗜睡和意識(shí)喪失。蛛網(wǎng)膜下腔出血會(huì)引起一系列并發(fā)癥。血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，可以發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血后3到7天。刺激性的血液可以導(dǎo)致動(dòng)脈管壁收縮和血管痙攣，繼而減少了病變區(qū)域腦組織的血液供應(yīng)，引起繼發(fā)性中風(fēng)。臨床癥狀如果您或親人出現(xiàn)以下癥狀，請(qǐng)立即撥打急救電話！·突然發(fā)作的劇烈頭痛（病人聲稱“頭要炸開(kāi)”、“我一生中最嚴(yán)重的頭痛”）·惡心嘔吐·頸項(xiàng)強(qiáng)直·光敏感（畏光）·視物模糊或復(fù)視·意識(shí)喪失·癲癇發(fā)作病因·動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈管壁的囊狀隆起導(dǎo)致管壁薄弱、破裂出血，將血液釋放到大腦周圍的蛛網(wǎng)膜下腔。·動(dòng)靜脈畸形（AVM）：動(dòng)脈和靜脈之間的異常連接，其間沒(méi)有毛細(xì)血管。短期內(nèi)大量高壓的動(dòng)脈血涌入靜脈內(nèi)導(dǎo)致靜脈管壁破裂出血?！わB腦外傷：當(dāng)暴力作用于頭部時(shí)，大腦由于慣性，在顱內(nèi)來(lái)回撞擊，導(dǎo)致血管撕裂。誰(shuí)最容易得??？外傷導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血多見(jiàn)于跌倒后頭部撞擊地面的老年人。在年輕人中，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的原因是車禍?？傮w上，大約5%-10%的中風(fēng)是由蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的。診斷當(dāng)患者因疑似腦出血被送往急診室時(shí)，醫(yī)生會(huì)了解患者的病情發(fā)展和演變過(guò)程、診治經(jīng)過(guò)、藥物和家族史，快速評(píng)估患者的臨床狀況。下列檢查有助于確定出血的來(lái)源?！び?jì)算機(jī)斷層掃描（CT）是一種無(wú)創(chuàng)X線檢查方法，可以提供腦內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的詳細(xì)圖像，對(duì)顱內(nèi)出血的診斷敏感性高。CT血管造影（CTA）的原理是靜脈注射造影劑后，經(jīng)計(jì)算機(jī)對(duì)圖像進(jìn)行處理，三維顯示顱內(nèi)血管結(jié)構(gòu)，以確定有無(wú)顱內(nèi)出血?！ぱ┐┐淌且环N有創(chuàng)性的檢查方法。醫(yī)生多在患者L3-4之間穿刺（兒童L4-5），收集2-4管腦脊液，可以通過(guò)檢測(cè)腦脊液（CSF）內(nèi)是否含有紅細(xì)胞來(lái)證實(shí)有無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血。如果CT掃描未顯示出血跡象，但患者的臨床癥狀高度提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，可進(jìn)行腰椎穿刺檢查?！ぱ茉煊笆且环N有創(chuàng)性的檢查方法。原理是將導(dǎo)管插入動(dòng)脈并沿著血管進(jìn)入受累組織。待導(dǎo)管就位后，將造影劑注入血流中并進(jìn)行X線檢查，這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的金標(biāo)準(zhǔn)。但仍有部分病人，因?yàn)榧毙云谘墀d攣等原因，雖然有病變但第一次血管造影檢查是陰性的，因此檢查為陰性的患者要在1個(gè)月左右再次造影檢查·磁共振成像（MRI）是一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法，通過(guò)磁場(chǎng)和射頻波對(duì)大腦軟組織進(jìn)行詳細(xì)觀察。MRA（磁共振血管造影）是指在血液中注射造影劑來(lái)檢查血管結(jié)構(gòu)是否有病變。治療方法蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療方法各不相同，主要取決于出血的原因和繼發(fā)性腦組織的損害程度。在治療上包括搶救患者生命，緩解癥狀，修復(fù)出血血管和預(yù)防并發(fā)癥。在蛛網(wǎng)膜下腔出血后2周內(nèi)，患者一般留在神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU），醫(yī)生和護(hù)士可以在那里密切觀察是否有再次出血、血管痙攣、腦積水和其他潛在并發(fā)癥的跡象。藥物治療止痛藥可幫助病人緩解頭痛，抗癲癇藥物可預(yù)防或治療癲癇發(fā)作。手術(shù)治療如果出血來(lái)源于破裂的動(dòng)脈瘤，盡可能在第一時(shí)間通過(guò)手術(shù)止血。具體分為開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉和血管內(nèi)栓塞兩種方法。如果蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于動(dòng)靜脈畸形（AVM）導(dǎo)致的，可通過(guò)手術(shù)切除AVM或保守治療?？刂颇X積水發(fā)作蛛網(wǎng)膜下腔積血常可以導(dǎo)致腦積水和顱內(nèi)壓升高。發(fā)生腦積水后，需要小手術(shù)去除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)過(guò)量的腦脊液（CSF）和血液：1）將腰椎引流管插入脊柱下段椎管蛛網(wǎng)膜下腔，或2）將腦室引流管插入腦室?？刂蒲墀d攣蛛網(wǎng)膜下腔出血后3到7天，患者可能會(huì)出現(xiàn)血管痙攣。血管痙攣使動(dòng)脈管腔變窄，進(jìn)一步減少了病變區(qū)域腦組織的血液灌注。研究表明，70％的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可以出現(xiàn)血管痙攣，其中有30％的患者需要進(jìn)行治療。血管痙攣會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)四肢無(wú)力、意識(shí)混亂、嗜睡或不安，因此蛛網(wǎng)膜下腔出血后癥狀最重的時(shí)刻可能不在剛出血時(shí)，而是出血后3-7天的血管痙攣期。為了防止血管痙攣，在住院期間要給患者服用尼莫地平。病人的預(yù)后和康復(fù)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病情恢復(fù)和臨床預(yù)后大相徑庭，這主要取決于初始蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴(yán)重程度。一般來(lái)說(shuō)，在蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中，1/3的患者恢復(fù)良好；1/3可伴發(fā)殘疾或中風(fēng)；而另外1/3的患者則會(huì)導(dǎo)致死亡。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病情恢復(fù)和臨床預(yù)后大相徑庭，這主要取決于初始蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴(yán)重程度。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可能由于出血或治療而出現(xiàn)短期和/或長(zhǎng)期功能障礙。因此在出院后，患者可在康復(fù)醫(yī)院康復(fù)。腦損傷后患者面臨的常見(jiàn)問(wèn)題包括運(yùn)動(dòng)受限、思維混亂和記憶障礙。隨著時(shí)間的推移，部分功能可能隨著疾病的治療而好轉(zhuǎn)甚至是完全恢復(fù)正常，但需要一個(gè)較長(zhǎng)的恢復(fù)過(guò)程，可能需要數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年。以下是一些常見(jiàn)的并發(fā)癥和恢復(fù)情況展望：·言語(yǔ)和語(yǔ)言功能障礙可能會(huì)使患者自我表達(dá)能力下降。部分患者可以隨著時(shí)間的推移逐漸恢復(fù)，而另一些人則會(huì)出現(xiàn)永久性的言語(yǔ)和語(yǔ)言問(wèn)題。此外，很少一部分的患者可能出現(xiàn)理解障礙、閱讀書(shū)寫(xiě)困難?！?dòng)脈瘤破裂后可能會(huì)出現(xiàn)四肢無(wú)力或癱瘓，可以是單癱、偏癱、截癱，也可以是顏面部的癱瘓。在康復(fù)治療的協(xié)助下，部分患者的臨床表現(xiàn)可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而有所改善?！び捎谘鄣壮鲅蚴悄X出血破壞了眼睛與大腦之間的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，部分患者可以表現(xiàn)為視覺(jué)問(wèn)題?！?dòng)脈瘤破裂后可誘發(fā)癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為局部肢體的抽搐和扭曲。癲癇發(fā)作通?？梢宰孕型Ｖ?，但藥物治療可以很好的預(yù)防或終止癲癇發(fā)作?！び捎谀芰康倪^(guò)度消耗，多數(shù)顱腦損傷的患者很容易感到疲勞困倦，這一狀態(tài)在出院后可能持續(xù)數(shù)周。但隨著身體機(jī)能的改善，疲勞感會(huì)逐漸減少，同時(shí)規(guī)律的睡眠習(xí)慣和午睡也有助于減輕您的疲勞感。·蛛網(wǎng)膜下腔出血后頭痛很常見(jiàn)，但它們往往隨著時(shí)間的推移有所改善?！ざ唐谟洃泦适Э赡軐?dǎo)致您不記得今天早上做了什么，或者您在電話中與誰(shuí)交談。您可能會(huì)在開(kāi)車時(shí)迷路，忘了怎么回家或去其他熟悉的地方。您可能在學(xué)習(xí)新事物和記憶舊事物方面遇到困難?！ぷ⒁饬o散。您可能很容易分心，無(wú)法集中精力專注于某項(xiàng)任務(wù)。在這種情況下，您可以嘗試著在安靜的環(huán)境條件下一次只關(guān)注一個(gè)問(wèn)題，逐步提高專注力水平?！せ颊叩恼J(rèn)知能力和觀念上可以發(fā)生顯著的變化，具體表現(xiàn)為對(duì)人物、地點(diǎn)和空間事物的思維模式發(fā)生改變。例如一位動(dòng)脈瘤幸存者談到自己的經(jīng)歷時(shí)說(shuō)道：就仿佛是經(jīng)過(guò)了長(zhǎng)時(shí)間的旅行后，回到家里發(fā)現(xiàn)屋子里的一切陳設(shè)都充滿了陌生感，盡管房子和家具并沒(méi)有改變?！そM織能力下降可能會(huì)使您忘記如何做日常瑣事，例如做飯或打掃房屋，這時(shí)最好不要一次做太多事情。您可以借助日歷，筆記本，日程安排器和錄音機(jī)等合理安排您的日常生活?！ぷ詈?，顱腦損傷后可能會(huì)出現(xiàn)人格的改變，輕癥患者表現(xiàn)為干勁不足，重者可出現(xiàn)情緒波動(dòng)和嚴(yán)重的抑郁癥。您可能變得更加易怒、容易哭泣，此時(shí)應(yīng)盡快聯(lián)系告訴你的醫(yī)生，以確保獲得適當(dāng)?shù)膶I(yè)幫助和藥物治療?！ひ韵陆ㄗh來(lái)自于醫(yī)生和康復(fù)的病友：適度的運(yùn)動(dòng)，平穩(wěn)的睡眠和健康的飲食習(xí)慣有助于提高患者的思維能力和語(yǔ)言能力，同時(shí)戒煙戒酒也有利于患者注意力水平的恢復(fù)。不要對(duì)自己要求太高，不要太早返回工作崗位，不要什么困難都自己扛。2020年04月25日20955
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程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 約10%的患者在接受治療以前死亡。30天內(nèi)病死率約為25%或更高。再出血的病死率約為50%，2周內(nèi)再出血率為20-25%，6個(gè)月后的年復(fù)發(fā)率為2-4%。 影響預(yù)后最重要的因素是發(fā)病后的時(shí)間間隔及意識(shí)水平，死亡和并發(fā)癥多發(fā)生在病后2周內(nèi)，6個(gè)月時(shí)的病死率在昏迷患者中是71%，在清醒患者中是11%。其他因素，如老年的患者較年輕患者預(yù)后差；動(dòng)脈瘤性SAH較非動(dòng)脈瘤性SAH預(yù)后差。 腦蛛網(wǎng)膜下腔出血后的病程及預(yù)后取決于其病因、病情、血壓情況、年齡及神經(jīng)系統(tǒng)體征。動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后較差，腦血管畸形所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血常較易于恢復(fù)。原因不明者預(yù)后較好，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)較少。年老體弱者，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，血壓增高和顱內(nèi)壓明顯增高或偏癱、失語(yǔ)、抽搐者預(yù)后均較差。 約10%的患者在接受治療以前死亡。30天內(nèi)病死率約為25%或更高。再出血的病死率約為50%，2周內(nèi)再出血率為20-25%，6個(gè)月后的年復(fù)發(fā)率為2-4%。 影響預(yù)后最重要的因素是發(fā)病后的時(shí)間間隔及意識(shí)水平，死亡和并發(fā)癥多發(fā)生在病后2周內(nèi)，6個(gè)月時(shí)的病死率在昏迷患者中是71%，在清醒患者中是11%。其他因素，如老年的患者較年輕患者預(yù)后差；動(dòng)脈瘤性SAH較非動(dòng)脈瘤性SAH預(yù)后差。 腦蛛網(wǎng)膜下腔出血后的病程及預(yù)后取決于其病因、病情、血壓情況、年齡及神經(jīng)系統(tǒng)體征。動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后較差，腦血管畸形所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血常較易于恢復(fù)。原因不明者預(yù)后較好，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)較少。年老體弱者，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，血壓增高和顱內(nèi)壓明顯增高或偏癱、失語(yǔ)、抽搐者預(yù)后均較差。2019年12月15日1062
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