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張?jiān)潞?i class="i-d-grade">主治醫(yī)師 北京市大興區(qū)心康醫(yī)院 精神科 自閉癥，又稱孤獨(dú)癥，是一種先天性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。病因可能與遺傳、發(fā)育、圍產(chǎn)期并發(fā)癥和心理因素有關(guān)?；疾和龤q前會(huì)表現(xiàn)出語言和溝通能力發(fā)展遲緩，不愿與人交流，整天沉浸在自己的世界，多數(shù)孩子生活自理能力差，學(xué)習(xí)有明顯障礙，興趣狹隘、行為刻板，嚴(yán)重的還會(huì)有自殘或暴力的傾向。其病征包括不正常的社交能力、溝通能力、興趣和行為模式。他們多表現(xiàn)為：強(qiáng)烈地回避人，回避社會(huì),極其刻板的情感反應(yīng)；對(duì)物體和人存在廣泛嚴(yán)重的視覺回避，著迷于使用“余光”,對(duì)疼痛或意外傷害缺乏反應(yīng)，比較集中于觸覺、嗅覺、味覺；對(duì)任何事件很難有反應(yīng)，差不多不斷的需要大人控制等等。其常見的病因及影響因素包括遺傳、腦器質(zhì)性病變、社會(huì)心理因素等。由于兒童孤獨(dú)癥起病年齡早、癥狀特殊、尚無有效的治療方法，而且至今也沒有完全得到治愈的病例?，F(xiàn)比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)認(rèn)為關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，通過行為干預(yù)和特殊教育訓(xùn)練等方法，來提高他們?cè)谌粘Ｉ钪凶岳?、認(rèn)知、社會(huì)交往及適應(yīng)社會(huì)的能力。臨床上比較有效的具體干預(yù)方法有行為干預(yù)、結(jié)構(gòu)化教育、語言訓(xùn)練等。 孤獨(dú)癥病因至今不明，以前人們認(rèn)為本癥是由不良照顧模式所致。有人進(jìn)行了比較，沒有發(fā)現(xiàn)正常兒童與孤獨(dú)癥兒童的父母在交往上有明顯的差異。從另一方面講，即使嬰幼兒孤獨(dú)癥患兒的父母有冷漠表現(xiàn)，也可能是父母對(duì)冷漠的孩子的一種反應(yīng)，是嬰幼兒孤獨(dú)癥的結(jié)果，而不是它的原因?，F(xiàn)代研究提示社會(huì)階層及父母文化水平的高低與本癥的病因無關(guān)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒的父母不存在撫養(yǎng)方式的特殊缺陷，也沒有特殊人格障礙或有較多的精神病患者。自閉癥是一種廣泛性發(fā)展障礙，以嚴(yán)重的、廣泛的社會(huì)相互影響和溝通技能的損害以及刻板的行為、興趣和活動(dòng)為特征的精神疾病。自閉癥的病因仍然未知，很多研究人員懷疑自閉癥是由基因控制，再由環(huán)境因素觸發(fā)。雖然環(huán)境因素所扮演的角色仍未有定論，研究人員發(fā)現(xiàn)七個(gè)經(jīng)常出現(xiàn)在自閉癥病人的基因組。 中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生是由于患兒先天稟賦不足，后天失養(yǎng)所致。嬰兒的形成，是秉承父母的精華，融合父精母血，孕育成胞胎。月有陰晴圓缺，人的氣血精液，也迎合四季變化，有充盈，有缺失。在孕育初期，氣血的充盈對(duì)胎兒的秉賦起到至關(guān)重要的作用。如果有一方氣血不足，胎兒的秉賦就要受到影響。從而導(dǎo)致先天不足。但是許多兒童孤獨(dú)癥是可以通過后天的補(bǔ)養(yǎng)，改善體內(nèi)環(huán)境，增強(qiáng)體質(zhì)，達(dá)到陰陽平衡，均衡發(fā)展。在我國中醫(yī)中藥有著幾千年的歷史，其中有不少關(guān)于兒童孤獨(dú)癥的相關(guān)記載。閻孝忠《閻氏小兒方論》提出：心氣不足，五六歲不能言，補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上加菖蒲丸，心腎并治；宋代《太平圣惠方》提出：治小兒心氣不足，舌本無力，令兒語遲，芍藥方；清代《醫(yī)宗金鑒》提出：小兒五遲，多因父母氣血虛弱，先天腎虧，至兒生下筋骨軟弱行步艱難，齒不連長，坐不能穩(wěn)等等，不勝枚舉。我們?cè)谂R床上把這類患者劃分到先天發(fā)育不良的范疇。所以中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，自閉癥關(guān)系到天性不足與習(xí)性不夠雙重因素。首先是先天稟賦不足，致腦神不足或腦神昏亂；其次是后天原因，如環(huán)境、培養(yǎng)等因素，屬習(xí)性不夠。其病位在腦，與心、肝、脾、腎相關(guān)。遺傳、發(fā)育障礙等先天因素，當(dāng)與腎有關(guān)；后天飲食、七情的異常，責(zé)在脾、心、肝。自閉癥或怒不可抑，或魂不守舍或哭笑不止，或神不守舍或不知所思，或思不知故；或無故驚恐，或善驚易忘。而肝主怒、主魂；心主神、主笑；脾主思、主意；腎主恐、主志，因此其病位主要與心、肝、脾、腎有關(guān)。肢體行為的實(shí)現(xiàn)是在神的統(tǒng)帥下，靠相應(yīng)臟腑協(xié)調(diào)肢體的筋、骨、肉、脈完成的，而干主筋，脾主肉，心主脈，腎主骨。聽、說、食、視的功能也是在神的統(tǒng)帥下，靠相應(yīng)臟腑協(xié)調(diào)完成的，而心開竅舌，脾開竅口、肝開竅目、腎開竅耳。因此自閉癥病機(jī)總體上是腦神惑亂和腦神不足，心肝脾腎臟腑功能失調(diào)。孤獨(dú)癥的病程是一個(gè)慢性過程，在治療上主要有行為矯正、藥物治療等。其目的在于減輕患者的癥狀，保持社會(huì)功能，保持學(xué)習(xí)能力提高自我生存和發(fā)展的能力，爭(zhēng)取回歸主流社會(huì)。自閉癥的辯證要點(diǎn)： 自閉癥的辯證主要也是根據(jù)四診合參。但由于自閉癥兒童的生理、病理特點(diǎn)，生長發(fā)育與病情反應(yīng)，都有一定的特征。自閉癥兒童不會(huì)說話，輕者亦往往不能正確訴述病情；寸口部位短小，就診時(shí)又多不能與醫(yī)者合作，影響了氣息脈象，因此，四診的運(yùn)用，與成年人不盡相同，望診顯得尤為重要。另外，配以“五臟診治”法則，使自閉癥的臨床辯證更較全面。在中西醫(yī)相互學(xué)習(xí)與取長補(bǔ)短之下，更充實(shí)了辯證與辯病相結(jié)合的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)診斷有了進(jìn)一步提高。 通過四診搜集的證候，按五臟所主加以分析歸納，對(duì)兒童自閉癥的辯證論治有一定幫助。 一般來說，本病單一癥候者少見，多為數(shù)種癥候并見的虛實(shí)夾雜證，且多數(shù)本虛標(biāo)實(shí)。根據(jù)其臨床特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)理，我們把該病大概分為以下幾種類型：一、心脾兩虛 二、脾腎陽虛 三、肝腎陰虛 四、痰迷心竅 五、瘀阻腦絡(luò) 。該病復(fù)雜多變，癥狀繁雜不一，這里只作簡(jiǎn)單介紹。治療時(shí)一定要從整體觀念出發(fā)，審證求因，辨證論治。治則為健脾益氣、 養(yǎng)心益智、溫腎補(bǔ)腦、滋補(bǔ)肝腎、化痰開竅、化淤通絡(luò)。兒童孤獨(dú)癥（自閉癥）的判斷標(biāo)準(zhǔn)美國兒科學(xué)會(huì)公布了11種最新的兒童孤獨(dú)癥特征，其中語言能力滯后、缺乏人際交流的能力是最直接的外在表現(xiàn)。 如果嬰幼兒在成長過程中表現(xiàn)出以下特征，那么極有可能患上了孤獨(dú)癥。 一、當(dāng)嬰兒盯著父母或者照顧他的人時(shí)，卻沒有表現(xiàn)出高興的反應(yīng)。 二、出生后2個(gè)月還不會(huì)笑，對(duì)周圍事物反應(yīng)差 三、5個(gè)月左右的孩子，不發(fā)出交流的咿呀聲。 四、不能辨認(rèn)出父母的聲音，當(dāng)爸爸媽媽叫他名字時(shí)沒有反應(yīng)。 五、不和別人進(jìn)行眼神交流。 六、9個(gè)月后才發(fā)出咿呀聲。 七、說話前很少配合手勢(shì)，如揮動(dòng)小手。 八、拿著某樣?xùn)|西，反復(fù)重復(fù)一個(gè)動(dòng)作。 九、16個(gè)月大時(shí)還不能說出一個(gè)字。 十、一周歲時(shí)仍不會(huì)發(fā)出咿呀聲，而且也不做任何交流性手勢(shì)。 十一、兩周歲不能說兩個(gè)字的詞語。 十二、即使會(huì)說話了，但卻缺乏語言技巧。 十三、不喜歡模仿大人的動(dòng)作，語言單調(diào)，經(jīng)常說重復(fù)語言、刻板語言或自造詞句。詳細(xì)表現(xiàn)為： (1)孤獨(dú)離群，不會(huì)與人建立正常的聯(lián)系 即是缺乏與人交往。交流的傾向，有的患兒從嬰兒時(shí)期起就表現(xiàn)這一特征，如從小就和父母親不親，也不喜歡要人抱，當(dāng)人要抱起他時(shí)不伸手表現(xiàn)期待要抱起的姿勢(shì)，不主動(dòng)找小孩玩，別人找他玩時(shí)表現(xiàn)躲避，對(duì)呼喚沒有反應(yīng)，總喜歡自己?jiǎn)为?dú)活動(dòng)，自己玩。有的患兒雖然表現(xiàn)不拒絕別人，但不會(huì)與小朋友進(jìn)行交往，即缺乏社會(huì)交往技巧，如找小朋友時(shí)不是突然拍人一下，就是揪人一下或突然過去摟人一下，然后自己就走了，好像拍人、揪人不是為了找人聯(lián)系而只是一個(gè)動(dòng)作，或者說只存在一個(gè)接觸的形式，而無接觸人的內(nèi)容和目的。他們的孤獨(dú)還表現(xiàn)在對(duì)周圍的事不關(guān)心，似乎是聽而不聞，視而不見，自己愿意怎樣做就怎樣做，毫無顧忌，旁若無人，周圍發(fā)生什么事似乎都與他無關(guān)，很難引起他的興趣和注意，目光經(jīng)常變化，不易停留在別人要求他注意的事情上面，他們似乎生活在自己的小天地里。另外他們的目光不注視對(duì)方甚至回避對(duì)方的目光，平時(shí)活動(dòng)時(shí)目光也游移不定，看人時(shí)常瞇著眼，斜視或余光等，很少正視也很少表現(xiàn)微笑，也從不會(huì)和人打招呼。 (2)言語障礙十分突出 大多數(shù)患兒言語很少，嚴(yán)重的病例幾乎終生不語，會(huì)說會(huì)用的詞匯有限，并且即使有的患兒會(huì)說，也常常不愿說話而寧可以手勢(shì)代替。有的會(huì)說話，但聲音很小，很低或自言自語重復(fù)一些單調(diào)的話。有的患兒只會(huì)模仿別人說過的話，而不會(huì)用自己的語言來進(jìn)行交談。不少患兒不會(huì)提問或回答問題，只是重復(fù)別人的問話。語言的交流上還常常表現(xiàn)在代詞運(yùn)用的混淆顛倒，如常用“你”和“他”來代替他自己。還有不少孤獨(dú)癥兒童時(shí)常出現(xiàn)尖叫，這種情況有時(shí)能持續(xù)至5～6歲或更久。 (3)興趣狹窄，行為刻板重復(fù)，強(qiáng)烈要求環(huán)境維持不變 孤獨(dú)癥兒童常常在較長時(shí)間里專注于某種或幾種游戲或活動(dòng)，如著迷于旋轉(zhuǎn)鍋蓋，單調(diào)地?cái)[放積木塊，熱衷于觀看電視廣告和天氣預(yù)報(bào)，面對(duì)通常兒童們喜歡的動(dòng)畫片，兒童電視，電影則毫無興趣，一些患兒天天要吃同樣的飯菜，出門要走相同的路線，排便要求一樣的便器，如有變動(dòng)則大哭大鬧表現(xiàn)明顯的焦慮反應(yīng)，不肯改變其原來形成的習(xí)慣和行為方式，難以適應(yīng)新環(huán)境，多數(shù)患兒同時(shí)還表現(xiàn)無目的活動(dòng)，活動(dòng)過度，單調(diào)重復(fù)地蹦跳、拍手、揮手、奔跑旋轉(zhuǎn)，也有的甚至出現(xiàn)自傷自殘，如反復(fù)挖鼻孔、摳嘴、咬唇、吸吮等動(dòng)作。 (4)大多智力發(fā)育落后及不均衡 多數(shù)智力發(fā)育比同齡兒遲鈍，少數(shù)患兒智力正?；蚪咏?。但其在智力活動(dòng)的某一方面有的又出奇地好，令人不可思議，有不少患兒的機(jī)械記憶能力很強(qiáng)，尤其對(duì)文字符號(hào)的記憶能力。如有位3、4歲患兒特別喜歡認(rèn)字，見字就主動(dòng)問念什么，并且只問一次就記住，為此他能毫不費(fèi)力地流利地閱讀兒童故事書，說明他掌握不少詞匯，但當(dāng)他要用詞來表達(dá)自己的意思時(shí)則存在明顯的困難，說明他們存在理解語言和運(yùn)用語言能力方面的損害。2011年10月12日
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張?jiān)潞?i class="i-d-grade">主治醫(yī)師 北京市大興區(qū)心康醫(yī)院 精神科 自我刺激行為是指孤獨(dú)癥兒童在沒有特定環(huán)境誘因的情況下，一天之內(nèi)反復(fù)不斷的搖晃、轉(zhuǎn)動(dòng)、拍打身體某部分器官，而且是普通兒童的奇怪行為。雖然有些行為比自我刺激行為還要嚴(yán)重；雖然它不一定對(duì)患兒產(chǎn)生傷害和危及他人安全，但是它卻足以妨害患兒對(duì)日常生活的適應(yīng)，會(huì)干擾功能性生活技能的獲得，因而，它同樣是極令人困擾的問題行為。一、自我刺激行為的種類 1、頭部自我刺激：不斷的搖頭、點(diǎn)頭、轉(zhuǎn)頭、抓頭發(fā)等。 2、臉部自我刺激：盯視、癡笑、伸舌、玩口水、添物、扭轉(zhuǎn)嘴唇、牙齒發(fā)出聲音、用手貼口部及耳部、玩弄舌頭等。 3、手部自我刺激：扭轉(zhuǎn)手指、部分手指不?；蝿?dòng)、將手指做成其它形狀、擺動(dòng)雙手、雙手手指對(duì)敲、用手敲身體某部位等。 4、身體自我刺激：身體向前或向后不斷搖晃、左右搖動(dòng)身軀、旋轉(zhuǎn)身軀、激烈跳動(dòng)、緊抱身體、扭轉(zhuǎn)雙手置于耳后、怪異的跳動(dòng)(或跑動(dòng))等。 5、其它自我刺激：尖叫、聞自己或他人身體氣味、呆望天空、強(qiáng)迫性寫筆記、大量時(shí)間的計(jì)算、公開手淫等。二、自我刺激行為產(chǎn)生的原因 自我刺激行為的產(chǎn)生可能與其病源有關(guān)，是由患兒生理或心理功能缺陷所致。即患兒試圖以各種機(jī)械性行為，引導(dǎo)身體不斷地、反復(fù)不停的節(jié)律動(dòng)作，以補(bǔ)充或替代心理或生理活動(dòng)的不足。從自我刺激行為的功能來看，其原因如下： 其一、逃避。孤獨(dú)癥兒童自我刺激是滿足個(gè)人達(dá)到逃避功課的目的。 其二、引人注意。孤獨(dú)癥兒童社交技能缺乏，于是就用自我刺激行為來引起他人的注意。就象正常兒童，在缺乏父母或老師關(guān)懷的情況下，同樣會(huì)做出一些令人難以理解或自我傷害的行為來引起父母或老師的注意。 其三、感官刺激。即孤獨(dú)癥兒童用自我刺激來滿足個(gè)人的感官的需要。三、自我刺激行為的矯正策略 自我刺激行為通常和外界刺激原因沒有關(guān)系，而是患兒內(nèi)在刺激的反應(yīng)。如果僅是患兒一個(gè)人在房間獨(dú)樂就無妨。但是，任何人都不可能長期獨(dú)處于一室，而要參與到團(tuán)體中去。特別是孤獨(dú)癥兒童更需要更多地參與團(tuán)體活動(dòng)。要是在團(tuán)體活動(dòng)或與他人交談中發(fā)生自我刺激行為，不僅看起來很奇怪，而且還將使目的行為受到妨害。即影響團(tuán)體或他人活動(dòng)，又影響自己的活動(dòng)。因此，正確矯正孤獨(dú)癥兒童自我刺激行為，仍然具有重要意義。2011年08月31日3773
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劉永翼副主任醫(yī)師 北京市大興區(qū)心康醫(yī)院 精神科 什么是感統(tǒng)？感統(tǒng)即感覺統(tǒng)合是人體器官各部分將外界信息透過神經(jīng)系統(tǒng)傳遞到大腦各功能區(qū)并做出反應(yīng)，再通過神經(jīng)系統(tǒng)指揮各部分做出動(dòng)作的過程。感統(tǒng)如果出現(xiàn)障礙，大腦和身體就不能協(xié)調(diào)發(fā)展，即所謂的感統(tǒng)失調(diào)。感統(tǒng)失調(diào)通俗的說法是：“兒童大腦在發(fā)展的過程中出現(xiàn)很輕微的障礙”，藥力是無效的，必須通過訓(xùn)練才能糾正。也就是說，感統(tǒng)失調(diào)并不是一種病癥。感統(tǒng)失調(diào)的孩子智力都很正常，只是孩子的大腦和身體各部分的協(xié)調(diào)出現(xiàn)了障礙，使得許多優(yōu)秀的方面表現(xiàn)不出來。通常孩子在12歲之前通過訓(xùn)練很容易糾正感統(tǒng)失調(diào)的現(xiàn)象，一旦超過12歲就會(huì)定型，無法改變。這就是為什么有的孩子小時(shí)候很聰明，但長大后卻很一般了。感覺統(tǒng)合不足形成大腦功能不全。 人類學(xué)習(xí)最重要的并非知識(shí)，知識(shí)只是工具，如何吸收、消化、使用知識(shí)才是學(xué)習(xí)能力。 學(xué)習(xí)能力是身體感官、神經(jīng)組織及大腦間的互動(dòng)，身體的視、聽、嗅、味、觸及平衡感官（中耳），通過中樞神經(jīng)、分支及末端神經(jīng)組織，將訊息傳入大腦各功能區(qū)，稱為感覺學(xué)習(xí)。大腦將這些訊息整合，做出反應(yīng)再通過神經(jīng)組織，指揮身體感官動(dòng)作，稱為運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)。感覺學(xué)習(xí)和運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)不斷互動(dòng)便形成了感覺統(tǒng)合，感覺統(tǒng)合不足，便會(huì)形成腦功能的反應(yīng)不全，會(huì)引發(fā)學(xué)習(xí)上的困難。常見的兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)的問題有：觸覺問題1.躲避接觸 固執(zhí)于某些物件要時(shí)刻抱著才有安全感，不愛玩身體接觸的游戲，嫌棄某些質(zhì)地的衣物。2.討厭被觸摸 討厭理發(fā)、洗澡、刷牙，不喜歡繪畫、沙土、泥工等手工作業(yè) 。3.愛打架 愛發(fā)脾氣動(dòng)手打人，對(duì)非惡意的身體接觸反應(yīng)激烈。前庭感覺功能問題1.上課時(shí)東倒西歪，寫字握筆姿勢(shì)不當(dāng)，端坐、閱讀、寫字時(shí)姿勢(shì)不正確。2.閱讀中容易出現(xiàn)跳行、漏行。頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)，眼睛在空間視物不穩(wěn)定。3.暈車、暈船，大幅度運(yùn)動(dòng)中容易頭暈。4.結(jié)構(gòu)和空間知覺障礙，難以辨別圖象的細(xì)微差別。5.逃避或害怕運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)中主要用眼睛協(xié)調(diào)動(dòng)作 。本體感覺功能問題 1.書寫速度慢，字跡不規(guī)則，書寫時(shí)往往過分用勁。2.在學(xué)習(xí)和其它活動(dòng)中，順序性和時(shí)間意識(shí)差。3.容易因?yàn)榉侵橇σ蛩匾饘W(xué)習(xí)不良，完成簡(jiǎn)單動(dòng)作常常遭遇失敗，自信心不足，遇到困難容易沮喪，依賴性強(qiáng)。4.學(xué)習(xí)系鞋帶、扣鈕扣等精細(xì)動(dòng)作困難，大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)技能差，動(dòng)作笨拙，不喜歡翻跟頭，不善于玩積木。 5.不合群、孤僻，在陌生環(huán)境容易迷失方向。 常見的兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)的具體表現(xiàn)1. 前庭平衡失調(diào) （1） 多動(dòng)不安，走路易跌倒，原地打圈易眩暈，注意力不集中，上課不專心，愛做小動(dòng)作，調(diào)皮任性，興奮好動(dòng)，容易違反課堂紀(jì)律，容易與人沖突，愛挑剔，很難與其他人同樂，也很難與別人分享玩具和食物，不能考慮別人的需要。有些孩子還可能出現(xiàn)語言發(fā)展遲緩，說話詞不達(dá)意，語言表達(dá)困難等。 （2） 視覺感不良，盡管能長時(shí)間地看動(dòng)畫片，玩電動(dòng)玩具，卻無法流利地閱讀，經(jīng)常出現(xiàn)跳讀、漏讀或多字少字；寫字時(shí)偏旁部首顛倒，甚至不認(rèn)識(shí)字，學(xué)了就忘，不會(huì)做算術(shù)，常抄錯(cuò)題、抄漏題等。 （3） 聽覺感不良，對(duì)別人的話聽而不見，丟三拉四，經(jīng)常忘記老師說的話和留的作業(yè)等。 2. 本體感失調(diào) （1） 方向感差，容易迷路，容易走失，不能玩捉迷藏，閉上眼睛容易摔倒，站無站姿、坐無坐相，容易駝背、近視，過分怕黑。 （2） 動(dòng)作協(xié)調(diào)不良，動(dòng)作協(xié)調(diào)能力差，走路容易摔倒，不能像其他孩子那樣會(huì)滾翻、騎車、跳繩和拍球等。 （3） 精細(xì)動(dòng)作不良，不會(huì)系鞋帶、扣紐扣、用筷子，手腳笨拙，手工能力差。 3. 觸覺失調(diào) （1） 觸覺過分敏感，表現(xiàn)為害怕陌生的環(huán)境，吮手、咬指甲、愛哭、愛玩弄生殖器等，過分依戀父母，容易產(chǎn)生分離焦慮；或過分緊張，愛惹別人；偏食或暴飲暴食、脾氣暴躁。 （2） 痛覺過分遲鈍，有喜歡冒險(xiǎn)、自傷自殘行為，不懂總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。少動(dòng)、孤僻、不合群，做事縮手縮腳，缺乏好奇心、缺少探索性行為。 造成感統(tǒng)失調(diào)的原因可分為以下兩種：１．生理原因（先天性的）因胎位不正引起的平衡失調(diào)；因早產(chǎn)或剖腹產(chǎn)造成幼兒壓迫感不足；造成觸覺失調(diào)。因懷孕期間不正確的吃藥和打針對(duì)幼兒造成的傷害； ２．環(huán)境及人為的原因（后天性的）由于小家庭和都市化生活，使得兒童活動(dòng)范圍變小，大人對(duì)幼兒過度保護(hù)，事事包辦，導(dǎo)致兒童接受的信息不全面；父母太忙碌，輔導(dǎo)少而造成幼兒右腦感官刺激不足；出生后，沒讓孩子經(jīng)過爬行階段就直接學(xué)習(xí)走路，產(chǎn)生了前庭平衡失調(diào)；父母或保姆不準(zhǔn)孩子玩土，玩沙，害怕弄臟，從而造成幼兒觸覺刺激缺乏；過早地使用學(xué)步車，使幼兒前庭平衡及頭部支撐力不足；父母的要求太高，管教太嚴(yán)，人為地造成孩子壓力太大，兒童自由活動(dòng)時(shí)間太少造成精神上的傷害，產(chǎn)生拔苗助長的挫折等等 。為什么越來越多的孩子有學(xué)習(xí)困難? 主要原因是小家庭和都市化生活，幼兒活動(dòng)空間不足，阻礙了觸覺學(xué)習(xí)，造成神經(jīng)體系無法健全發(fā)展。前庭覺是大腦功能的門檻 在大腦后下方腦干的前面，有個(gè)微小的雷達(dá)式感應(yīng)器官，叫前庭神經(jīng)核，以此組成的神經(jīng)體系的功能，便是前庭覺。前庭覺的主要功能，是接受臉部正前方視聽嗅味觸訊息，并做過濾及辨識(shí)再傳入大腦，使大腦不至于太忙碌，注意力才能集中，特別是長大以后的視、聽性質(zhì)學(xué)習(xí)，前庭覺的影響最大。 由于前庭是大腦門檻，整個(gè)身體的觸覺、關(guān)節(jié)活動(dòng)訊息也必須在此過濾以選擇重要的訊息做回應(yīng)，所以前庭覺必須和平衡感取得完全協(xié)調(diào)，才能正確辨識(shí)身體的空間位置，這便是所謂的前庭平衡了。前庭覺不良，身體活動(dòng)會(huì)立刻受到影響，笨手笨腳、不聽指揮，視聽神經(jīng)系統(tǒng)都會(huì)扭曲，形成閱讀、聽寫及寫字上的困難，特別是大腦的中樞神經(jīng)貫穿前庭覺，前庭神經(jīng)不佳，身體行動(dòng)及左右腦思考都會(huì)陷入混亂，更會(huì)引發(fā)語言發(fā)展的嚴(yán)重障礙，也成了學(xué)習(xí)困難最主要的原因。語言發(fā)展遲緩大多由于感統(tǒng)不足 語言能力包括看聽說寫，是人類獨(dú)有的高度復(fù)雜性神經(jīng)運(yùn)作。大腦的皮質(zhì)層分別有處理聽覺、發(fā)音、詞匯認(rèn)知、語言組織及推論的功能區(qū)，通過神經(jīng)組織這些功能區(qū)，必須和身體感官取得緊密配合，否則會(huì)影響語言能力的發(fā)展。 最重要的是貫穿脊髓及前庭覺的中樞神經(jīng)，所以平衡能力及前庭覺不良，神經(jīng)組織的能量到達(dá)不了皮質(zhì)層的語言功能區(qū)，便會(huì)造成詞匯能力不足、語言組織混亂、視聽神經(jīng)也會(huì)發(fā)展不全，形成閱讀、聽寫及寫字的困難。觸覺不足的孩子，感覺辨識(shí)不全，聽覺層次受到影響，牽連發(fā)音組織的小肌肉（唇、舌、顎、聲帶）發(fā)展不足，進(jìn)而形成音感差及發(fā)音不正確等毛病。 除了語言器官本身受損外，語言發(fā)展遲緩的原因，大多來自于感覺統(tǒng)合不足引起的。如何有效對(duì)治感統(tǒng)不足、學(xué)習(xí)困難的孩子？ 最重要是找出其根本的原因，由于孩子行為上大多已產(chǎn)生多重困難，不易判斷真正原因及其不足程度。目前大多采用生活資料核對(duì)法，由父母或教師針對(duì)幼兒行為填寫核對(duì)表，再由有經(jīng)驗(yàn)的專家對(duì)比，以判斷其原因，但由于填寫者本身程度問題，常會(huì)有所偏差。這種差異表現(xiàn)在有些潛能沒有被發(fā)現(xiàn)從而無法被深入發(fā)掘，形成成長過程中的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，最終形成固定的智力和性格。而我們推出的超人家族大腦多元潛能測(cè)評(píng)項(xiàng)目就是通過科學(xué)的檢測(cè)手段，了解孩子大腦的優(yōu)勢(shì)及相對(duì)弱勢(shì)，通過專家與家長在互動(dòng)的交流中建立正確的教養(yǎng)方式并提供有效的教育方案，促進(jìn)孩子健康全面發(fā)展。如何面對(duì)自閉癥和中重度腦功能障礙？ 自閉癥只是個(gè)通用名詞，其實(shí)每位自閉兒的問題及原因大多不一樣。自閉也是一種腦功能不全的現(xiàn)象，只是他們的問題比一般感統(tǒng)不足更為復(fù)雜而奧秘。在臨床上，自閉癥可分為觸覺型和前庭型，前者大多尚有語言能力，后者語言發(fā)展上則明顯遲緩。所以觸覺和前庭覺的矯正，對(duì)自閉兒相當(dāng)重要。 其實(shí)自閉癥多少都有觸覺問題，以至于在訊息選擇上相當(dāng)偏執(zhí)，運(yùn)動(dòng)發(fā)展上嚴(yán)重障礙，造成缺乏主動(dòng)適應(yīng)環(huán)境的能力，但基礎(chǔ)學(xué)習(xí)能力尚在，所以自閉兒大多有某方面的特殊才能，治療上宜多加利用。中重度腦功能障礙，不論原因如何，神經(jīng)體系發(fā)展必有嚴(yán)重問題，是以強(qiáng)化感覺統(tǒng)合能力，健全神經(jīng)組織運(yùn)作，對(duì)中重度腦功能障礙，都會(huì)有具體的改善效果。2011年08月26日3661
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吳歆主任醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 精神（心理）臨床康復(fù)中心 有人稱孤獨(dú)癥兒童是“星星的孩子”，因?yàn)樗麄兙拖駛髡f中的外星人來到地球一樣，不認(rèn)識(shí)這個(gè)世界，也不了解這個(gè)世界。因?yàn)椴恢撊绾螌?duì)待孩子的怪異行為，父母不敢?guī)Ш⒆映鋈牍矆?chǎng)所。孤獨(dú)癥兒童的明天在哪里？去年，聯(lián)合國大會(huì)通過決議，將每年4月2日定為“世界孤獨(dú)癥兒童關(guān)愛日”。近日，在這個(gè)關(guān)愛日來臨之際，記者對(duì)南寧市的孤獨(dú)癥兒童及康復(fù)組織進(jìn)行了探訪 鏡頭一：“看著他漠然的眼神，我不敢相信我是他爸爸” 患者：小辛（化名） 年齡：6歲 南寧市方舟至愛特教學(xué)校的院子里，小辛東竄竄西跑跑，稍微跑遠(yuǎn)點(diǎn)，爸爸龔先生馬上將他拉回身邊。小辛好像一刻也閑不下來，一旦被抓到懷里，他總是試圖掙脫，要不就是不斷扭頭四處張望，或者定定地盯著手指頭，兩只手不斷交叉出花樣來。爸爸讓他給旁邊的陌生人打招呼，他頭也不回地嘴里嘟囔幾句，眼睛始終不會(huì)放在人身上。和院子里其他的小孩一樣，見到人，他們都會(huì)“視而不見”地躲開。 龔先生從江蘇連云港來南寧一個(gè)月了，“南京也有類似的學(xué)校，但是收費(fèi)太高了”。3歲的時(shí)候，小辛的行為就有些異樣，說話有些困難。和小區(qū)的孩子玩不到一起，只能定定地呆看別人玩耍，后來醫(yī)生診斷為孤獨(dú)癥?！斑@樣的孩子太難管了，要一刻不停地看著他，沒有人在身邊，他說不定會(huì)做出什么危險(xiǎn)的事來。后來，他媽媽和我離婚了，我不怪人家，因?yàn)橛袝r(shí)候我也會(huì)覺得很煩，但是自己的骨肉，總是舍不得放棄，總想著有一天他會(huì)變好。” 為了小辛，龔先生辭了職，把以前交的養(yǎng)老金、保險(xiǎn)等都取了出來，四處尋求良方?！艾F(xiàn)在，沒有什么醫(yī)療辦法能解決這個(gè)問題，只能通過訓(xùn)練，讓他懂得一些生活的技能。我只希望我的努力，能讓兒子像正常小孩一樣去上學(xué)，也不管他到底能不能學(xué)到什么東西。”可是，在努力的同時(shí)，龔先生對(duì)兒子再好，也始終不見小辛對(duì)他流露出半點(diǎn)親情，一轉(zhuǎn)頭就會(huì)形同陌路，“看著他漠然的眼神，我不敢相信我是他爸爸”。 旁白：兒童孤獨(dú)癥在國外被稱為“兒童自閉癥”，目前世界上還沒有什么藥物可以根治好。兒童自閉癥，是一類以嚴(yán)重孤獨(dú)、缺乏情感反應(yīng)，語言發(fā)音障礙，刻板重復(fù)動(dòng)作和對(duì)環(huán)境奇特的反應(yīng)為特征的精神疾病。通常發(fā)生于3歲之前并表現(xiàn)出來，一直延續(xù)到終身，是一種嚴(yán)重情緒錯(cuò)亂的疾病。 鏡頭二：“看著他會(huì)過馬路了，十幾年辛苦化為高興” 患者：方舟 年齡：13歲 如今的方舟，已經(jīng)可以自己坐公交車上學(xué)，而且在沒有人陪伴的情況下，可以自己過馬路。這一切，都是因?yàn)樗膵寢審埬取＝?jīng)過近10年的訓(xùn)練，終于取得這樣的效果，張娜感到又累又高興。她說，這在孤獨(dú)癥康復(fù)訓(xùn)練史上，簡(jiǎn)直是一個(gè)奇跡了，因?yàn)樗?jīng)常接觸到孤獨(dú)癥這一領(lǐng)域，據(jù)她所知全國僅有3個(gè)有成效的例子，方舟就是其中之一。 但是，對(duì)于孤獨(dú)癥患者，訓(xùn)練、康復(fù)是一輩子的事情。至今，上小學(xué)六年級(jí)的方舟，身上還有很多孤獨(dú)癥的癥狀。他很容易發(fā)脾氣，發(fā)起脾氣來，就用咬手、撞墻等自殘的方式來解決問題。所以，張娜的訓(xùn)練項(xiàng)目的其中一項(xiàng)，就是教方舟用怎樣的途徑去發(fā)泄?！拔医兴鷼獾臅r(shí)候，就攥緊拳頭，要么就捶打她的腿。反正是讓他不能傷著自己?！? 孤獨(dú)癥孩子，沒有安全不安全的概念，所以他們對(duì)水、火、行駛中的汽車等，都沒有概念，常常會(huì)好奇地去摸，并跑到跟前觀察。而要讓他們意識(shí)到危險(xiǎn)，就要不斷重復(fù)地訓(xùn)練，直到他們接受。張娜說，這個(gè)訓(xùn)練過程往往是以年來計(jì)算的，父母和老師都要有足夠的耐心才行。而且，可能是慢慢進(jìn)入了青春期緣故，方舟逐漸有了攻擊行為。雖然張娜每天都在為訓(xùn)練兒子做努力，但她對(duì)未來還是缺乏信心。“我怕他有一天變得瘋狂，連我們也控制不了。但是這種孩子，不訓(xùn)練是絕對(duì)沒有希望的?！? 一歲半時(shí)，方舟出現(xiàn)了一些奇怪的癥狀：戀物、戀廣告、戀天氣預(yù)告，行為刻板，情緒不穩(wěn)定；2～3歲發(fā)展到尖叫、狂奔、旋轉(zhuǎn)身體、搖頭、滾地、哭鬧不止、自殘、眼光發(fā)散，瘋狂迷戀鐘、電風(fēng)扇，語言發(fā)育遲滯，經(jīng)常自言自語，口齒不清。1998年6月，張娜帶兒子到北京求醫(yī)，經(jīng)診斷為孤獨(dú)癥。由于張娜原來讀的是師范大學(xué)，有一定的教育學(xué)、心理學(xué)基礎(chǔ)，兒子被確診為孤獨(dú)癥開始，她遍訪專家探索訓(xùn)練孤獨(dú)癥的良方。在取得一定成果后，張娜夫婦把小愛變大愛，２００４年２月，創(chuàng)辦了南寧方舟至愛特教培訓(xùn)學(xué)校。至今，已有數(shù)百名孤獨(dú)癥兒童和家長在這里接受培訓(xùn)。 旁白：據(jù)調(diào)查，70%的孤獨(dú)癥兒童伴有智力障礙，20%智力正常，5%～10%的孤獨(dú)癥兒童在某些方面有著超常智力。孤獨(dú)癥患兒早期癥狀如下：缺少面部表情，拒絕別人的擁抱，當(dāng)父母離開時(shí)無明顯的依戀。受到傷害時(shí)，不會(huì)尋找母親的安撫等；語言障礙，在嬰兒時(shí)期不會(huì)咿呀學(xué)語，語言發(fā)音晚，無原因的尖叫；行為異常，對(duì)日常生活常規(guī)變化的拒絕，對(duì)某些物件或活動(dòng)的特殊迷戀、刻板、怪異的動(dòng)作。 鏡頭三：“看著他打罵親人，感到痛心但束手無策” 患者：阿航（化名） 年齡：16歲 初中沒上完，阿航就輟學(xué)在家。造成輟學(xué)的原因是，他的智力趕不上同齡人，沒有辦法接受老師教的東西。更重要的是，他在學(xué)校不懂得和別人交流，而且在班里總是欺弱怕強(qiáng)，而且還調(diào)戲女生，同學(xué)們都不想理他。 回到家里，阿航一刻也離不了人陪伴，爸爸被纏得經(jīng)常曠工，后來被單位開除了。阿航的自控能力非常差，看見什么好，就一定要買，家人不給買，就發(fā)脾氣。因?yàn)樗臒o理要求太多，總有被拒絕的時(shí)候，家里的東西就一次次被他砸得亂七八糟。家里的桌子、門窗等物，沒有一樣是完整的。家里吃飯的碗、喝水的杯子都換成了不銹鋼的。即使這樣，許多餐具也被砸凹。 阿航脾氣來了，就全部地發(fā)泄出來。隨著年齡的增長，他力氣變得很大，經(jīng)常把爸爸打得頭破血流。這還不算，阿航在小區(qū)里也經(jīng)常惹事，他喜歡跟比他小很多的孩子一起玩，但沒一會(huì)兒，他就把人家打哭了。有鄰居上前說他，他揚(yáng)言說：“誰敢管我家的事，我就殺了誰。”如此一來，阿航的父母都不好在小區(qū)做人。 上幼兒園的時(shí)候，父母就發(fā)現(xiàn)阿航的行為有些異常，但是一直當(dāng)多動(dòng)癥來治療。后來，阿航上小學(xué)二年級(jí)時(shí)，才確診是孤獨(dú)癥，而且還是高功能的孤獨(dú)癥。阿航的父母很苦惱，很多人勸他們把阿航送往精神病院，但是阿航又不屬于精神病范疇。阿航一旦發(fā)作起來，家里的人確實(shí)難以控制。所以，他們希望政府針對(duì)孤獨(dú)癥患者，建立一個(gè)養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)。 旁白：孤獨(dú)癥孩子隨著年齡的增長，攻擊行為也會(huì)升級(jí)。加上本身不善交流，又面臨青春期發(fā)育問題，煩躁不安、焦慮、逆反一旦降臨到他們身上，他們沒有控制自己的能力，就會(huì)發(fā)泄到周圍人的身上，會(huì)對(duì)別人產(chǎn)生傷害。 呼救： “誰來幫助我的孩子” 28歲的徐發(fā)美眉清目秀，她牽著一個(gè)同樣清秀的小女孩來到記者面前，說：“我想尋求好心人資助?！? 徐發(fā)美牽著的小女孩是一個(gè)名孤獨(dú)癥患兒，今年即將滿8歲。記者低頭同她打招呼，這孩子連眼皮都沒抬，把臉轉(zhuǎn)向了別處。徐說，這孩子是在3歲半時(shí)被診斷為孤獨(dú)癥的，經(jīng)常莫名哭鬧，至今沒開口講過話，連衣服都不會(huì)穿。為了彌補(bǔ)遺憾，她和丈夫決定再要一個(gè)孩子。誰知小女兒長到三四歲時(shí)，情況比姐姐還要嚴(yán)重，一查也是孤獨(dú)癥。 醫(yī)生告訴徐發(fā)美夫婦，這種病沒有藥物可以治療，只能做康復(fù)訓(xùn)練。按照一般的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)孩子每個(gè)月的訓(xùn)練費(fèi)加生活費(fèi)在2000元左右。夫妻倆都屬于打工一族，他們的收入連一個(gè)孩子的訓(xùn)練費(fèi)都承擔(dān)不起，只能眼看著孩子在懵懂無知中一天天長大。 孤獨(dú)癥的孩子身邊時(shí)刻離不開人，為此，徐發(fā)美在一年多前辭去了工作，專心照顧孩子。不久前，她帶著大女兒來到南寧做康復(fù)訓(xùn)練，僅僅一個(gè)月就花去了2000多元。想著下個(gè)月的費(fèi)用還沒有著落，徐發(fā)美一籌莫展。 現(xiàn)狀： 家長陪著做培訓(xùn) 南寧殘疾兒童康復(fù)中心孤獨(dú)癥康復(fù)訓(xùn)練科，是廣西最早成立的孤獨(dú)癥兒童培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。該科一名負(fù)責(zé)人介紹說，早些年，人們對(duì)孤獨(dú)癥不了解，常常把類似的癥狀當(dāng)成精神病來治療，直到最近10年來才漸漸認(rèn)識(shí)孤獨(dú)癥。孤獨(dú)癥的孤獨(dú)，不同于我們平時(shí)說的心理孤獨(dú)，一般認(rèn)為它是大腦發(fā)育缺陷引起的一種疾病，受損的主要是社會(huì)交往這一塊的能力。患此病的孩子常常不合群，存在語言障礙，行為刻板，不理解社會(huì)規(guī)范，不懂交流。它與弱智也不同，弱智的孩子可以與他人進(jìn)行交流，只是能力發(fā)育水平較低。該負(fù)責(zé)人說，目前醫(yī)學(xué)界對(duì)孤獨(dú)癥的確切病因尚無定論，也沒有理想的藥物可以治療，主要靠教育和訓(xùn)練。如果發(fā)現(xiàn)后能夠早期干預(yù)，一些孩子能夠得到較理想的恢復(fù)，掌握一些簡(jiǎn)單的交流技能和表達(dá)能力，能夠達(dá)到生活自理，甚至可以像正常的孩子一樣去上學(xué)。但如果不進(jìn)行培訓(xùn)，到了一定年齡后，一些孩子會(huì)產(chǎn)生破壞、攻擊行為，有的則不懂得自我保護(hù)，生活無法自理。近年來隨著認(rèn)識(shí)的深入，醫(yī)院診斷出的孤獨(dú)癥病例越來越多，目前來該中心接受康復(fù)培訓(xùn)的共有130多名孩子。 記者了解到，每一個(gè)來這里的孩子都要經(jīng)過一套心理測(cè)評(píng)。醫(yī)生通過游戲的方式，對(duì)孩子的情感、社會(huì)交往、言語、動(dòng)作、認(rèn)知等各方面的能力打分測(cè)算，然后由老師根據(jù)程度的輕重制定訓(xùn)練方案。該中心的訓(xùn)練方法是醫(yī)教合一，既有特殊教育和培訓(xùn)，也有針灸、按摩等醫(yī)療方法。 在康復(fù)中心，記者看到，每個(gè)孤獨(dú)癥兒童，都有一個(gè)家長陪著進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。一名家長說，一個(gè)孩子拖累了整個(gè)家庭，不但要花錢做培訓(xùn)，還要抽一個(gè)人來陪孩子。有的家長實(shí)在沒法兼顧，只好找個(gè)保姆代替。 實(shí)踐： 特教的無助與體會(huì) 張娜的兒子方舟在1998年被診斷出患有孤獨(dú)癥。經(jīng)過長達(dá)十幾年的訓(xùn)練，張娜的兒子得到了較好的恢復(fù)，能夠像正常的孩子一樣上小學(xué)了。 張娜的事跡得到媒體的廣泛報(bào)道，不少有同樣遭遇的家長慕名找到她。2004年，張娜辭掉工作，開辦了方舟學(xué)校，她的想法是：讓其他家長分享她的經(jīng)驗(yàn)，以少走彎路。 但幾年過后，張娜卻變得左右為難起來。由于學(xué)校是民辦的，一些政策上的優(yōu)惠輪不到她，她面臨著資金、師資等各方面的巨大壓力。學(xué)校的正常開支常常需要做律師的丈夫掙錢填補(bǔ)，辛苦培養(yǎng)起來的老師也大量流失。此外，社會(huì)對(duì)她的工作似乎也不怎么熱心，幾年來數(shù)次愛心募捐，總共籌得錢款約6000元。而這些錢，對(duì)那些長期需要訓(xùn)練的孩子而言，可謂杯水車薪。 “每到發(fā)不出工資的時(shí)候，我常常忍不住要哭，感到很絕望。我曾一千次想過要關(guān)門，可看到家長們企盼的目光，我知道這門不是一下子就能關(guān)掉的?！睆埬葒@氣道：“我只希望社會(huì)上能有更多的人關(guān)注我們，給我們更多的支持和幫助。” 張娜說，孤獨(dú)癥兒童中，有20%智商是比較好的，但情商較低，社交能力差，經(jīng)過訓(xùn)練基本可以正常上學(xué)；30%的孩子在智商、情商等方面比前者都差，經(jīng)過長期的訓(xùn)練，可以在家長的監(jiān)護(hù)下上學(xué)，但脫離不了大人；剩下的50%智商和情商僅相當(dāng)于正常孩子的1～2%，一生就像“植物人”，經(jīng)過訓(xùn)練，有些可以生活自理。 從桂林一所師范學(xué)校畢業(yè)后，年輕的蘇婷羽應(yīng)聘到南寧殘疾兒童康復(fù)中心做特教老師，至今已有4個(gè)年頭。她的工作內(nèi)容是一對(duì)一、手把手地訓(xùn)練孤獨(dú)癥孩子，以便使他們能像正常的孩子一樣與人交流、上學(xué)。每個(gè)學(xué)期，她通常要帶5個(gè)孩子。 “他們常常不能理解指令的含義，每一個(gè)對(duì)正常孩子來說非常簡(jiǎn)單的行為，他們都要經(jīng)過反復(fù)訓(xùn)練才能掌握，有些甚至反復(fù)數(shù)天都掌握不了一個(gè)動(dòng)作?！泵鎸?duì)這樣的情形，蘇婷羽有時(shí)候也感到煩惱，但更多的時(shí)候，她會(huì)為這些孩子的前途擔(dān)憂。 “很多人對(duì)孤獨(dú)癥不了解。有些孤獨(dú)癥的孩子跟大人去菜市場(chǎng)，見什么抓什么，常常被當(dāng)作沒教養(yǎng)。其實(shí)這些孩子很可憐，他們并不知道自己的行為是什么含義，這是疾病造成的，不是家長沒教育好?！碧K婷羽說，“希望社會(huì)能夠理解和接納這些孩子。” 蘇婷羽感到最快樂的事是，一個(gè)不會(huì)說話、不會(huì)交流的孩子經(jīng)過她的耐心訓(xùn)練，有一天突然蹦出個(gè)把詞語，她說：“那一刻，我就像看到了希望?！? 呼吁： 政府應(yīng)牽頭建立養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu) 由于同病相憐，阿航的爸爸和張娜多有溝通。他們收集了許多有關(guān)孤獨(dú)癥的資料后發(fā)現(xiàn)，身患孤獨(dú)癥的孩子進(jìn)入青春期后，或多或少都會(huì)出現(xiàn)一些攻擊性的行為，有些甚至發(fā)展到很嚴(yán)重的地步，明顯超出家庭的管理能力。 “現(xiàn)在社會(huì)對(duì)孤獨(dú)癥越來越重視了，建立了專門的機(jī)構(gòu)對(duì)年齡小的孩子進(jìn)行康復(fù)培訓(xùn)，但大孩子和成人卻是一個(gè)空檔。其實(shí)，孤獨(dú)癥的康復(fù)訓(xùn)練是終身的。”阿航的爸爸通過媒體留意到，不少家庭在束手無策的情況下，只好把孩子送進(jìn)精神病院，而一些經(jīng)濟(jì)困難的家庭，只好把自己的家變成“牢房”。去年春，中央電視臺(tái)的《新聞?wù){(diào)查》欄目做了一期關(guān)于孤獨(dú)癥的報(bào)道，一個(gè)父親將患孤獨(dú)癥的兒子鎖在家里，結(jié)果兒子發(fā)病時(shí)便打砸家里的物品，甚至把父親的頭打出一個(gè)大傷疤。 “孤獨(dú)癥的孩子雖然會(huì)拖累家庭，危害別人，甚至影響社會(huì)。但孤獨(dú)癥和精神病是兩碼事，把孤獨(dú)癥患者強(qiáng)行放進(jìn)精神病院是很殘忍的?！卑⒑降陌职终f，“應(yīng)該有一個(gè)不同于精神病院的機(jī)構(gòu)，專門收留孤獨(dú)癥的孩子?！比欢鴰啄陙恚啻蔚綃D聯(lián)、殘聯(lián)、機(jī)關(guān)工委等機(jī)構(gòu)奔走呼告，最終都不了了之。 阿航的爸爸也曾拜訪過一些研究孤獨(dú)癥的專家。專家中有人設(shè)想，成立一個(gè)專業(yè)的陪護(hù)機(jī)構(gòu)為家長分憂。孤獨(dú)癥是終身的，誰都不知道下一階段會(huì)出現(xiàn)什么狀況。只有政府牽頭建立一個(gè)養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)，組織這些人活動(dòng)，給他們有事做，才是長久之計(jì)。 目前，對(duì)于孤獨(dú)癥兒童，政府部門和民間組織已經(jīng)給予關(guān)注，并成立了早期的訓(xùn)練治療組織。但是，對(duì)于那些已經(jīng)成年，又具有攻擊性的孤獨(dú)癥患者，尚沒有一個(gè)機(jī)構(gòu)來接收。對(duì)此，曾到澳大利亞深造的自治區(qū)人民醫(yī)院兒童青少年心理門診主任吳歆說，這方面，我們可以仿照外國的做法。劃定一個(gè)小區(qū)域，建立一些寓所，將孤獨(dú)癥患者分成不同等級(jí)，不定期地接他們過去進(jìn)行一些強(qiáng)化訓(xùn)練治療。這樣，會(huì)大大降低他們對(duì)社會(huì)的危害行為。另外，針對(duì)日益增多的這部分人，應(yīng)該由政府牽頭，成立一個(gè)機(jī)構(gòu)，集培訓(xùn)、師資、科研、幫助孤獨(dú)癥患者康復(fù)為一體，這樣就能采用最前沿的技術(shù)，改變政府部門和民間組織各自為政的現(xiàn)狀，為孤獨(dú)癥患者提供更好的服務(wù)。吳歆表示，只要政府牽頭做這項(xiàng)工作，他可以帶領(lǐng)一批專家，義務(wù)幫助實(shí)施這一計(jì)劃。 探索： 治療孤獨(dú)癥任重道遠(yuǎn) 自治區(qū)婦幼保健院兒童保健科的周國平醫(yī)生介紹說，過去，人們對(duì)孤獨(dú)癥不了解。近年來隨著認(rèn)識(shí)的提高，因類似原因來就診的家長和孩子越來越多。隨著醫(yī)生和社會(huì)對(duì)這一病癥了解的深入，發(fā)現(xiàn)這一類的孩子還不少。由于醫(yī)學(xué)界還沒有找出一個(gè)確切的病因，這種病不能進(jìn)行產(chǎn)前診斷，也沒有辦法提前預(yù)防。 吳歆主任告訴記者，1980年，我國發(fā)現(xiàn)第一例孤獨(dú)癥患者。隨后，孤獨(dú)癥被我國醫(yī)學(xué)界所關(guān)注。隨著對(duì)孤獨(dú)癥的重視，近年來，發(fā)現(xiàn)的孤獨(dú)癥病例越來越多。就拿自治區(qū)醫(yī)院來說，幾乎天天都能發(fā)現(xiàn)這樣的病例，多的時(shí)候每天有五六例。 孤獨(dú)癥是一種嚴(yán)重的發(fā)育障礙性疾病，至今，即使在研究孤獨(dú)癥已有50多年歷史的美國、德國和日本，孤獨(dú)癥發(fā)病的原因至今還未完全明朗，也尚未發(fā)現(xiàn)一例已治愈的孤獨(dú)癥患者。造成孤獨(dú)癥的原因有化學(xué)、生物、環(huán)境等方面的因素，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為是與遺傳基因有關(guān)。嚴(yán)重的孤獨(dú)癥會(huì)造成孩子終身不能自理。目前，孤獨(dú)癥已被劃入精神殘疾的范疇，屬于“廣泛性發(fā)育障礙”。 吳歆說，目前，沒有一種藥物是對(duì)孤獨(dú)癥有效的，藥物只能緩解孤獨(dú)癥患者所產(chǎn)生的攻擊行為。但有一種訓(xùn)練方法是國際上比較認(rèn)可的，這是一個(gè)應(yīng)用性行為分析法（ABA）訓(xùn)練計(jì)劃，即通過向小孩發(fā)出指令，把每一個(gè)動(dòng)作分解為多個(gè)步驟，不斷提示和強(qiáng)化，逐步使孩子接受指令，以刺激大腦神經(jīng)的發(fā)育。對(duì)于孤獨(dú)癥兒童，早期發(fā)現(xiàn)早期訓(xùn)練治療是最好的，因?yàn)閷?duì)不同年齡段的孤獨(dú)癥患者的行為進(jìn)行干預(yù)、訓(xùn)練，能逐漸讓他們有生活自理能力。2011年07月15日9988
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謝斌副主任醫(yī)師 郴州市第一人民醫(yī)院北院 兒童保健科 兒童孤獨(dú)癥(childhood autism)作為一種兒童精神疾病嚴(yán)重影響患兒的社會(huì)功能，給患兒家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查殘疾標(biāo)準(zhǔn)中將兒童孤獨(dú)癥納入精神殘疾范疇。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)、規(guī)范診斷兒童孤獨(dú)癥，為其治療和康復(fù)贏得時(shí)間，衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定了《兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)指南》，并在全國征求了部分醫(yī)學(xué)專家的意見，以使醫(yī)務(wù)人員掌握科學(xué)、規(guī)范的診斷方法和康復(fù)治療原則，并能指導(dǎo)相關(guān)康復(fù)機(jī)構(gòu)、學(xué)校和家庭對(duì)患兒進(jìn)行正確干預(yù)，改善患兒預(yù)后，促進(jìn)患兒康復(fù)。 一、概述 (一)概念。兒童孤獨(dú)癥也稱兒童自閉癥，是一類起病于3歲前，以社會(huì)交往障礙、溝通障礙和局限性、刻板性、重復(fù)性行為為主要特征的心理發(fā)育障礙，是廣泛性發(fā)育障礙中最有代表性的疾病。 廣泛性發(fā)育障礙包括兒童孤獨(dú)癥、Asperge氏綜合征、Rett氏綜合征、童年瓦解性障礙、非典型孤獨(dú)癥以及其他未特定性的廣泛性發(fā)育障礙。目前，國際上有將兒童孤獨(dú)癥、Asperge氏綜合征和非典型孤獨(dú)癥統(tǒng)稱為孤獨(dú)譜系障礙的趨向，其診療和康復(fù)原則基本相同。 (二)流行病學(xué)。兒童孤獨(dú)癥是一種日益常見的心理發(fā)育障礙性疾病。第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國0-6歲精神殘疾(含多重)兒童占0-6歲兒童總數(shù)的1.10‰ ，約為11.1萬人，其中孤獨(dú)癥導(dǎo)致的精神殘疾兒童占到36.9%，約為4.1萬人。兒童孤獨(dú)癥以男孩多見，其患病率與種族、地域、文化和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平無關(guān)。 (三)病因。兒童孤獨(dú)癥是由多種因素導(dǎo)致的、具有生物學(xué)基礎(chǔ)的心理發(fā)育性障礙，是帶有遺傳易感性的個(gè)體在特定環(huán)境因素作用下發(fā)生的疾病。遺傳因素是兒童孤獨(dú)癥的主要病因。環(huán)境因素，特別是在胎兒大腦發(fā)育關(guān)鍵期接觸的環(huán)境因素也會(huì)導(dǎo)致發(fā)病可能性增加。 二、臨床表現(xiàn) (一)起病年齡。兒童孤獨(dú)癥起病于3歲前，其中約2/3的患兒出生后逐漸起病，約1/3的患兒經(jīng)歷了1～2年正常發(fā)育后退行性起病。 (二)臨床表現(xiàn)。兒童孤獨(dú)癥癥狀復(fù)雜，但主要表現(xiàn)為以下3個(gè)核心癥狀。 1.社會(huì)交往障礙。 兒童孤獨(dú)癥患兒在社會(huì)交往方面存在質(zhì)的缺陷，他們不同程度地缺乏與人交往的興趣，也缺乏正常的交往方式和技巧。具體表現(xiàn)隨年齡和疾病嚴(yán)重程度的不同而有所不同，以與同齡兒童的交往障礙最為突出。 (1)嬰兒期?；純夯乇苣抗饨佑|，對(duì)他人的呼喚及逗弄缺少興趣和反應(yīng)，沒有期待被抱起的姿勢(shì)或抱起時(shí)身體僵硬、不愿與人貼近，缺少社交性微笑，不觀察和模仿他人的簡(jiǎn)單動(dòng)作。 (2)幼兒期。患兒仍然回避目光接觸，呼之常常不理，對(duì)主要撫養(yǎng)者常不產(chǎn)生依戀，對(duì)陌生人缺少應(yīng)有的恐懼，缺乏與同齡兒童交往和玩耍的興趣，交往方式和技巧也存在問題?；純翰粫?huì)通過目光和聲音引起他人對(duì)其所指事物的注意，不會(huì)與他人分享快樂，不會(huì)尋求安慰，不會(huì)對(duì)他人的身體不適或不愉快表示安慰和關(guān)心，常常不會(huì)玩想象性和角色扮演性游戲。 (3)學(xué)齡期。隨著年齡增長和病情的改善，患兒對(duì)父母、同胞可能變得友好而有感情，但仍然不同程度地缺乏與他人主動(dòng)交往的興趣和行為。雖然部分患兒愿意與人交往，但交往方式和技巧依然存在問題。他們常常自娛自樂，獨(dú)來獨(dú)往，我行我素，不理解也很難學(xué)會(huì)和遵循一般的社會(huì)規(guī)則。 (4)成年期?；颊呷匀蝗狈ι鐣?huì)交往的興趣和技能，雖然部分患者渴望結(jié)交朋友，對(duì)異性也可能產(chǎn)生興趣，但是因?yàn)閷?duì)社交情景缺乏應(yīng)有的理解，對(duì)他人的興趣、情感等缺乏適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，難以理解幽默和隱喻等，較難建立友誼、戀愛和婚姻關(guān)系。 2.交流障礙。 兒童孤獨(dú)癥患兒在言語交流和非言語交流方面均存在障礙。其中以言語交流障礙最為突出，通常是患兒就診的最主要原因。 (1)言語交流障礙。 1)言語發(fā)育遲緩或缺如?；純赫f話常常較晚，會(huì)說話后言語進(jìn)步也很慢。起病較晚的患兒可有相對(duì)正常的言語發(fā)育階段，但起病后言語逐漸減少甚至完全消失。部分患兒終生無言語。 2)言語理解能力受損?；純貉哉Z理解能力不同程度受損，病情輕者也多無法理解幽默、成語、隱喻等。 3)言語形式及內(nèi)容異常。對(duì)于有言語的患兒，其言語形式和內(nèi)容常存在明顯異常?；純撼４嬖诩纯棠７卵哉Z，即重復(fù)說他人方才說過的話;延遲模仿言語，即重復(fù)說既往聽到的言語或廣告語;刻板重復(fù)言語，即反復(fù)重復(fù)一些詞句、述說一件事情或詢問一個(gè)問題?；純嚎赡苡锰厥?、固定的言語形式與他人交流，并存在答非所問、語句缺乏聯(lián)系、語法結(jié)構(gòu)錯(cuò)誤、人稱代詞分辨不清等表現(xiàn)。 4)語調(diào)、語速、節(jié)律、重音等異常?；純赫Z調(diào)常比較平淡，缺少抑揚(yáng)頓挫，不能運(yùn)用語調(diào)、語氣的變化來輔助交流，常存在語速和節(jié)律的問題。 5)言語運(yùn)用能力受損?；純貉哉Z組織和運(yùn)用能力明顯受損?；純褐鲃?dòng)言語少，多不會(huì)用已經(jīng)學(xué)到的言語表達(dá)愿望或描述事件，不會(huì)主動(dòng)提出話題、維持話題，或僅靠其感興趣的刻板言語進(jìn)行交流，反復(fù)訴說同一件事或糾纏于同一話題。部分患兒會(huì)用特定的自創(chuàng)短語來表達(dá)固定的含義。 (2)非言語交流障礙。 兒童孤獨(dú)癥患兒常拉著別人的手伸向他想要的物品，但是其他用于溝通和交流的表情、動(dòng)作及姿勢(shì)卻很少。他們多不會(huì)用點(diǎn)頭、搖頭以及手勢(shì)、動(dòng)作表達(dá)想法，與人交往時(shí)表情常缺少變化。 3.興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式。 兒童孤獨(dú)癥患兒傾向于使用僵化刻板、墨守成規(guī)的方式應(yīng)付日常生活。具體表現(xiàn)如下： (1)興趣范圍狹窄?；純号d趣較少，感興趣的事物常與眾不同。患兒通常對(duì)玩具、動(dòng)畫片等正常兒童感興趣的事物不感興趣，卻迷戀于看電視廣告、天氣預(yù)報(bào)、旋轉(zhuǎn)物品、排列物品或聽某段音樂、某種單調(diào)重復(fù)的聲音等。部分患兒可專注于文字、數(shù)字、日期、時(shí)間表的推算、地圖、繪畫、樂器演奏等，并可表現(xiàn)出獨(dú)特的能力。 (2)行為方式刻板重復(fù)?；純撼?jiān)持用同一種方式做事，拒絕日常生活規(guī)律或環(huán)境的變化。如果日常生活規(guī)律或環(huán)境發(fā)生改變，患兒會(huì)煩躁不安?；純簳?huì)反復(fù)用同一種方式玩玩具，反復(fù)畫一幅畫或?qū)憥讉€(gè)字，堅(jiān)持走一條固定路線，堅(jiān)持把物品放在固定位置，拒絕換其他衣服或只吃少數(shù)幾種食物等。 (3)對(duì)非生命物體的特殊依戀?；純簩?duì)人或動(dòng)物通常缺乏興趣，但對(duì)一些非生命物品可能產(chǎn)生強(qiáng)烈依戀，如瓶、盒、繩等都有可能讓患兒愛不釋手，隨時(shí)攜帶。如果被拿走，則會(huì)煩躁哭鬧、焦慮不安。 (4)刻板重復(fù)的怪異行為?；純撼?huì)出現(xiàn)刻板重復(fù)、怪異的動(dòng)作，如重復(fù)蹦跳、拍手、將手放在眼前撲動(dòng)和凝視、用腳尖走路等。還可能對(duì)物體的一些非主要、無功能特性(氣味、質(zhì)感)產(chǎn)生特殊興趣和行為，如反復(fù)聞物品或摸光滑的表面等。 4.其他表現(xiàn)。 除以上核心癥狀外，兒童孤獨(dú)癥患兒還常存在自笑、情緒不穩(wěn)定、沖動(dòng)攻擊、自傷等行為。認(rèn)知發(fā)展多不平衡，音樂、機(jī)械記憶(尤其文字記憶)、計(jì)算能力相對(duì)較好甚至超常。多數(shù)患兒在8歲前存在睡眠障礙，約75%的患兒伴有精神發(fā)育遲滯，64%的患兒存在注意障礙，36%～48%的患兒存在過度活動(dòng)，6.5%～8.1%的患兒伴有抽動(dòng)穢語綜合征，4%～42%的患兒伴有癲癇，2.9%的患兒伴有腦癱，4.6% 的患兒存在感覺系統(tǒng)的損害，17.3%的患兒存在巨頭癥。以上癥狀和伴隨疾病使患兒病情復(fù)雜，增加了確診的難度，并需要更多的治療和干預(yù)。 三、診斷及鑒別診斷 (一)診斷。 兒童孤獨(dú)癥主要通過詢問病史、精神檢查、體格檢查、心理評(píng)估和其他輔助檢查，并依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷。 1.詢問病史。 首先要詳細(xì)了解患兒的生長發(fā)育過程，包括運(yùn)動(dòng)、言語、認(rèn)知能力等的發(fā)育。然后針對(duì)發(fā)育落后的領(lǐng)域和讓家長感到異常的行為進(jìn)行詢問，注意異常行為出現(xiàn)的年齡、持續(xù)時(shí)間、頻率及對(duì)日常生活的影響程度。同時(shí)，也要收集孕產(chǎn)史、家族史、既往疾病史和就診史等資料。問診要點(diǎn)如下： (1)目前孩子最主要的問題是什么?何時(shí)開始的? (2)言語發(fā)育史：何時(shí)對(duì)叫他/她名字有反應(yīng)?何時(shí)開始呀呀學(xué)語，如發(fā)單音“dada，mama”?何時(shí)能聽懂簡(jiǎn)單的指令?何時(shí)能講詞組?何時(shí)能講句子?有無言語功能的倒退?有無語音語調(diào)上的異常? (3)言語交流能力：是否會(huì)回答他人提出的問題?是否會(huì)與他人主動(dòng)交流?交流是否存在困難?有無自言自語、重復(fù)模仿性言語?有無嘰嘰咕咕等無意義的發(fā)音? (4)非言語交流能力：是否會(huì)用手勢(shì)、姿勢(shì)表達(dá)自己的需要?何時(shí)會(huì)用手指指物品、圖片?是否有用非言語交流替代言語交流的傾向?面部表情是否與同齡兒童一樣豐富? (5)社會(huì)交往能力：何時(shí)能區(qū)分親人和陌生人?何時(shí)開始怕生?對(duì)主要撫養(yǎng)人是否產(chǎn)生依戀?何時(shí)會(huì)用手指點(diǎn)東西以引起他人關(guān)注?是否對(duì)呼喚有反應(yīng)?是否回避與人目光對(duì)視?會(huì)不會(huì)玩過家家等想象性游戲?能不能與別的小朋友一起玩及如何與小朋友玩?會(huì)不會(huì)安慰別人或主動(dòng)尋求別人的幫助? (6)認(rèn)知能力：有無認(rèn)知能力的倒退?有無超常的能力?生活自理能力如何?有無生活自理能力的倒退? (7)興趣行為：游戲能力如何?是否與年齡相當(dāng)?是否有特殊的興趣或怪癖?是否有活動(dòng)過多或過少?有無重復(fù)怪異的手動(dòng)作或身體動(dòng)作?有無反復(fù)旋轉(zhuǎn)物體?有無對(duì)某種物品的特殊依戀? (8)運(yùn)動(dòng)能力：何時(shí)能抬頭、獨(dú)坐、爬、走路?運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性如何?有無運(yùn)動(dòng)技能的退化或共濟(jì)失調(diào)? (9)家族史：父母或其他親屬中有無性格怪僻、冷淡、刻板、敏感、焦慮、固執(zhí)、缺乏言語交流、社會(huì)交往障礙或言語發(fā)育障礙者?有無精神疾病史? (10)其他：家庭養(yǎng)育環(huán)境如何?是否有過重大心理創(chuàng)傷或驚嚇?是否上學(xué)或幼兒園?在校適應(yīng)情況?是否有過嚴(yán)重軀體疾病?是否有因軀體疾病導(dǎo)致營養(yǎng)不良、住院或與親人分離的經(jīng)歷?有無癲癇發(fā)作?有無使用特殊藥物?是否偏食?睡眠如何? 2.精神檢查。 主要采用觀察法，有言語能力的患兒應(yīng)結(jié)合交談。檢查要點(diǎn)如下： (1)患兒對(duì)陌生環(huán)境、陌生人和父母離開時(shí)是什么反應(yīng)? (2)患兒的言語理解及表達(dá)的發(fā)育水平是否與年齡相當(dāng)?有無刻板重復(fù)言語、即時(shí)或延遲模仿性言語以及自我刺激式言語?是否能圍繞一個(gè)話題進(jìn)行交談以及遵從指令情況? (3)患兒是否回避與人目光對(duì)視?是否會(huì)利用手勢(shì)動(dòng)作、點(diǎn)搖頭或其他動(dòng)作、姿勢(shì)及面部表情進(jìn)行交流? (4)患兒是否有同理心?如父母或檢查者假裝受傷痛苦時(shí)患兒是否有反應(yīng)?是什么反應(yīng)? (5)患兒是否對(duì)玩具及周圍物品感興趣?玩具使用的方式以及游戲能力如何? (6)患兒是否有刻板動(dòng)作、強(qiáng)迫性儀式性行為以及自傷行為? (7)患兒智能發(fā)育的水平是否與年齡相當(dāng)?是否有相對(duì)較好或特殊的能力? 3.體格檢查。 主要是軀體發(fā)育情況，如頭圍、面部特征、身高、體重、有無先天畸形、視聽覺有無障礙、神經(jīng)系統(tǒng)是否有陽性體征等。 4.心理評(píng)估。 (1)常用篩查量表。 1)孤獨(dú)癥行為量表(ABC)：共57 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目4 級(jí)評(píng)分，總分≥31分提示存在可疑孤獨(dú)癥樣癥狀,總分≥67 分提示存在孤獨(dú)癥樣癥狀，適用于8個(gè)月～28歲的人群。 2)克氏孤獨(dú)癥行為量表(CABS)：共14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用2級(jí)或3級(jí)評(píng)分。2級(jí)評(píng)分總分≥7分或3級(jí)評(píng)分總分≥14分，提示存在可疑孤獨(dú)癥問題。該量表針對(duì)2～15歲的人群，適用于兒保門診、幼兒園、學(xué)校等對(duì)兒童進(jìn)行快速篩查。 當(dāng)上述篩查量表結(jié)果異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)將兒童轉(zhuǎn)介到專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步確診。 (2)常用診斷量表。 兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(CARS)是常用的診斷工具。該量表共15個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目4級(jí)評(píng)分。總分藥。 包括腸胃道不適、厭食、惡心、腹瀉、頭痛、焦慮、神經(jīng)質(zhì)、失眠、倦怠、流汗、顫抖、目?；蝾^重腳輕。肝腎功能不良者慎用或禁用。 (3)多動(dòng)、注意缺陷治療藥物。 包括上腹部不適、惡心、乏力、心慌及血壓升高等。 3.中醫(yī)藥治療。 近年來有運(yùn)用針灸、湯劑等中醫(yī)方法治療兒童孤獨(dú)癥的個(gè)案報(bào)告，但治療效果有待驗(yàn)證。 五、預(yù)后及其影響因素 兒童孤獨(dú)癥一般預(yù)后較差。近年來，隨著診斷能力、早期干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量的提高，兒童孤獨(dú)癥的預(yù)后正在逐步改善。部分兒童孤獨(dú)癥患兒的認(rèn)知水平、社會(huì)適應(yīng)能力和社交技巧可以達(dá)到正常水平。 兒童孤獨(dú)癥的預(yù)后受到多種因素的影響，包括： (一)診斷和干預(yù)的時(shí)間。早期診斷并在發(fā)育可塑性最強(qiáng)的時(shí)期(一般為6歲以前)對(duì)患兒進(jìn)行長期系統(tǒng)的干預(yù)，可最大程度改善患兒預(yù)后。對(duì)于輕度、智力正?；蚪咏５膬和陋?dú)癥患兒，早期診斷和早期干預(yù)尤為重要。 (二)早期言語交流能力。早期言語交流能力與兒童孤獨(dú) 癥預(yù)后密切相關(guān)，早期(5歲前)或在確診為兒童孤獨(dú)癥之前已有較好言語功能者，預(yù)后一般較好。 (三)病情嚴(yán)重程度及智力水平。兒童孤獨(dú)癥患兒的預(yù)后受病情嚴(yán)重程度和智力水平影響很大。病情越重，智力越低，預(yù)后越差;反之，患兒病情越輕，智力越高，預(yù)后越好。 (四)有無伴發(fā)疾病。兒童孤獨(dú)癥患兒的預(yù)后還與伴發(fā)疾病相關(guān)。若患兒伴發(fā)脆性X染色體綜合征、結(jié)節(jié)性硬化、精神發(fā)育遲滯、癲癇等疾病，預(yù)后較差。 充分了解影響患兒預(yù)后的因素，積極采取治療措施，對(duì)改善患兒病情，促進(jìn)患兒發(fā)展具有重要的意義。2011年05月04日4015
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王永龍主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 精神科 兒童孤獨(dú)癥是廣泛性發(fā)育障礙的一種類型，以男性多見，起病于嬰幼兒期，主要表現(xiàn)為不同程度的言語發(fā)育障礙、人際交往障礙、興趣狹窄和行為方式刻板。約有3/4患者伴有明顯的精神發(fā)育遲滯，部分患者在智力普遍低下的背景下，智力的某一方面相對(duì)較好或非常好。 (一)流行病學(xué) 兒童孤獨(dú)癥的患病率約3／萬～4／萬。但近年報(bào)道患病率有增高的趨勢(shì)。男女患者比例為2.3：1～6.5：1。 (二)病因和發(fā)病機(jī)制 尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)： 1.遺傳 遺傳因素對(duì)孤獨(dú)癥的作用已趨于明確，但具體的遺傳方式還不明了，尚不能確定對(duì)于臨床廣泛的表現(xiàn)型遺傳基因與環(huán)境因素各自所產(chǎn)生的影響程度。 2．圍生期因素 產(chǎn)傷、宮內(nèi)窒息等圍生期并發(fā)癥較正常對(duì)照組多。 3．免疫系統(tǒng)異常 T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，輔助T細(xì)胞和B細(xì)胞數(shù)量減少、抑制—誘導(dǎo)T細(xì)胞缺乏、自然殺傷細(xì)胞活性減低等。 4.神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)遞質(zhì) 與多種神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)遞質(zhì)功能失調(diào)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥患者的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，如5—羥色胺(5—HT)和兒茶酚胺發(fā)育不成熟，松果體—丘腦下部—垂體—腎上腺軸異常，導(dǎo)致5—HT、內(nèi)源性阿片肽增加，促腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少。最新的研究提示患者腦內(nèi)阿片肽含量過多與患者的孤獨(dú)、情感麻木及難以建立情感聯(lián)系有關(guān)，血漿阿片肽的水平與刻板運(yùn)動(dòng)的嚴(yán)重程度有關(guān)。 (三)臨床表現(xiàn) 1．典型癥狀 (1)社會(huì)交往障礙：患者不能與他人建立正常的人際交往方式。嬰兒時(shí)表現(xiàn)出與別人相處時(shí)沒有目光對(duì)視，表情貧乏，缺乏期待父母和他人擁抱、愛撫的表情或姿態(tài)，也無享受到愛撫時(shí)的愉快表情，甚至對(duì)父母和別人的擁抱、愛撫予以拒絕。分不清與人之間的親疏關(guān)系，對(duì)待親人與對(duì)待其他人都是同樣的態(tài)度。不能與父母建立正常的依戀關(guān)系。例如，當(dāng)遇到不愉快的事情或受 到傷害時(shí)不會(huì)尋求父母的安慰，與父母分離時(shí)沒有尾隨等表示依戀的行為。患者與同齡兒童之間難于建立正常的伙伴關(guān)系。如在幼兒園時(shí)多獨(dú)處，不喜歡與同伴一起玩耍；看見兒童在一起興 致勃勃地做游戲時(shí)，沒有去觀看的興趣或去參與的愿望；即使被迫與其他兒童一起玩耍，也不會(huì)主動(dòng)接觸別人，不會(huì)全心身地投入到集體活動(dòng)之中。 (2)語言障礙：患者語言發(fā)育明顯落后于同齡兒童，這是多數(shù)患者就診的主要原因。一般在兩、三歲時(shí)還不能說出有意義的單詞和最簡(jiǎn)單的句子，因此很少、甚至完全不會(huì)使用語言進(jìn)行正 常的人際交流。到四、五歲時(shí)患者開始說單詞，以后會(huì)講簡(jiǎn)單句子，盡管這樣患者仍然不會(huì)使用代詞，或者錯(cuò)用代詞，尤其是你、我、他等人稱代詞?；颊呖赡芡蝗恢v出一些語句，內(nèi)容與當(dāng)時(shí)所 處環(huán)境、與別人正在談?wù)摰闹黝}完全不相關(guān)，自己也毫不在意別人是否在聽自己講話。在講話時(shí)語句單調(diào)平淡，缺乏抑揚(yáng)頓挫和感情，很少注視對(duì)方的目光。不會(huì)主動(dòng)地找人交談，也不會(huì)向他 人提出問題。有的患者在不會(huì)使用語言的情況下，往往以動(dòng)作或其他方式來表達(dá)自己的愿望和要求。例如，用手指向需要的東西，或?qū)⒊扇死阶约核胍臇|西跟前。患者的身體語言，如點(diǎn)頭、搖頭、手勢(shì)、面部表情的變化也明顯比正常同齡兒童少。此外，患者還可能有模仿語言或刻板重復(fù)語言。如模仿別人剛說過或以前從電視里聽到的句子，或反復(fù)詢問同樣一個(gè)簡(jiǎn)單的問題。 (3)興趣范圍狹窄和刻板的行為模式：患者對(duì)于正常兒童所熱衷的活動(dòng)、游戲、玩具都不感興趣，而喜歡玩耍一些非玩具性的物品，如一段廢鐵絲、一個(gè)瓶蓋或觀察轉(zhuǎn)動(dòng)的電風(fēng)扇、下水道的流水等，可以持續(xù)數(shù)十分鐘、甚至幾個(gè)小時(shí)不厭倦?；颊咄鶎?duì)玩具本身不感興趣，卻十分關(guān)注玩具的某一個(gè)非主要特征。例如：拿到一個(gè)玩具熊，患者不是欣賞整個(gè)玩具的體態(tài)可愛，而只注意玩具熊的絨毛，反復(fù)用手觸摸，或用鼻子去聞。患者經(jīng)常固執(zhí)地要求保持日?；顒?dòng)程序不變，如每天吃同樣的飯菜，每天使用相同的便器，在固定的時(shí)間和地方大小便，定時(shí)上床睡覺，始終只使用同樣的被子和枕頭，入睡時(shí)必須將一個(gè)手帕蓋住眼睛，上學(xué)時(shí)要走相同的路線等。若這些固定的活動(dòng)被改變或被制止，患者便表示出非常不愉快和焦慮的情緒，甚至出現(xiàn)反抗行為。患者可有重復(fù)刻板動(dòng)作，如反復(fù)拍手、捶胸、轉(zhuǎn)圈、用舌舔墻壁、跺腳等。 2．智能障礙 孤獨(dú)癥患者中75％～80％伴有不同程度的智力低下?；颊叩闹橇p害模式具有特征性，即智力的各方面發(fā)展不平衡，操作性智商較言語性智商高，在智力測(cè)驗(yàn)時(shí)運(yùn)用機(jī)械記憶和空間視覺能力來完成的題目所得成績較好，而依靠把握意義的能力來完成的題目所得成績相對(duì)較差。由于代償作用，某些患者的機(jī)械記憶、空間視覺能力發(fā)育非常良好。例如：某些孤獨(dú)癥患者對(duì)日歷、火車時(shí)刻表的記憶力相當(dāng)好。他們的最佳能力與最差能力之間的差距非常大，但多數(shù)患者的最佳能力仍然低于同齡兒童的相應(yīng)水平。根據(jù)孤獨(dú)癥患者的智能發(fā)育水平，可劃分為智力水平正?；蚪咏５母咧悄苄鸵约鞍橛忻黠@智能損害的低智能型孤獨(dú)癥。 3.感知覺障礙 患者對(duì)痛覺的感受遲鈍，有的患者對(duì)很強(qiáng)烈的聲音刺激顯得非常遲鈍，對(duì)某些特定的聲音又很敏感，常常一聽到這種聲響便迫不及待地塞住耳朵。有的患者不愿意用手或腳接觸到沙子、泥土或水，喜歡用手去觸摸或揉搓毛毯類物品。很多患者喜歡觀看發(fā)光的物體或旋轉(zhuǎn)的物體，還有的經(jīng)常用舌頭去舔某些物品，或?qū)δ承┪锲纺苈劦揭环N特殊臭味。4.其他精神和神經(jīng)癥狀 多數(shù)患者合并注意缺陷和多動(dòng)癥狀?；颊呖捎锌謶郑踔馏@恐發(fā)作以及幻覺等癥狀。年齡較長的患者常伴有強(qiáng)迫癥狀，自傷、沖動(dòng)、攻擊、破壞、違拗等行為也常見，少數(shù)有性自慰及拔毛發(fā)行為，部分患者還常有偏食、拒食、反芻及異食等進(jìn)食問題或睡眠障礙。 (四)病程及預(yù)后 患者一般在3歲前緩慢起病，其中部分患者在3歲以前就有心理發(fā)育遲緩的表現(xiàn)，從未達(dá)到過正常同齡兒童的發(fā)育水平。少數(shù)患者在起病前心理發(fā)育正常，起病后出現(xiàn)發(fā)育退行的現(xiàn)象。 隨著患者年齡的增長有的癥狀逐漸改善，具體表現(xiàn)在對(duì)語言的理解能力和會(huì)話能力提高，回避目光對(duì)視、多動(dòng)、睡眠障礙、大小便排泄、進(jìn)食、集體活動(dòng)、自我控制等方面的癥狀減輕。但是，患者的語言表達(dá)能力差，不與人交往，自傷行為，破壞行為，刻板動(dòng)作，恐怖情緒等癥狀難以減輕，到少年期肘自傷行為及攻擊行為、恐怖情緒、固執(zhí)違拗等癥狀反而會(huì)明顯加重。孤獨(dú)癥的遠(yuǎn)期預(yù)后欠佳。預(yù)后不良的因素有：女性，幼兒期重復(fù)刻板動(dòng)作或異常行為突出，伴有自傷行為，操作性智商低，少年期仍有癲癇發(fā)作。5歲時(shí)語言的發(fā)育狀況對(duì)預(yù)后影響很大，若此時(shí)仍然缺乏有意義語言，不能會(huì)話，則預(yù)后很差。良好的教育訓(xùn)練和治療有助于改善預(yù)后。 (五)診斷 若發(fā)現(xiàn)患者在3歲以前起病，具有社會(huì)交往障礙，言語發(fā)育遲緩，興趣范圍狹窄和刻板重復(fù)的行為方式等臨床表現(xiàn)，在排除兒童精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯和其他廣泛性發(fā)育障礙以后，可做出孤獨(dú)癥診斷。 少數(shù)患者的臨床表現(xiàn)不典型，如只具備孤獨(dú)癥的部分核心癥狀，或者在3歲后才出現(xiàn)孤獨(dú)癥的核心癥狀，可將這些患者診斷為非典型孤獨(dú)癥。但是，應(yīng)當(dāng)對(duì)這類患者繼續(xù)隨訪，最終做出確切診斷。 (六)鑒別診斷 1，精神發(fā)育遲滯 有三個(gè)原因?qū)е鹿陋?dú)癥與精神發(fā)育遲滯的鑒別困難。首先獨(dú)癥臨床上主要表現(xiàn)為社會(huì)交往障礙和語言發(fā)育障礙，若不仔細(xì)詢問，很容易將這些癥狀誤認(rèn)為精神發(fā)育遲滯的臨床表現(xiàn)。其次，多數(shù)孤獨(dú)癥患者伴有智力低下，臨床上可能只發(fā)現(xiàn)了智力低下的臨床表現(xiàn)，而忽略了孤獨(dú)癥的癥狀，將這些孤獨(dú)癥誤診為精神發(fā)育遲滯。另外，雖然孤獨(dú)癥患者的只能障礙具有其特征，但臨床上有時(shí)很難與精神發(fā)育遲滯的臨床表現(xiàn)區(qū)別。對(duì)于第一種情況只要仔細(xì)地詢問病史和做精神檢查，便可將兩者相區(qū)別。若患者除智力障礙以外，還有與智力發(fā)育水平不相稱的突出的語言發(fā)育障礙，明顯的社會(huì)交往問題，則應(yīng)診斷為孤獨(dú)癥合并精神發(fā)育遲滯。孤獨(dú)癥的智能障礙與精神發(fā)育遲滯的區(qū)別在于孤獨(dú)癥智力的各方面發(fā)展不平衡，智力測(cè)驗(yàn)各個(gè)分量表的得分高低不一，而精神發(fā)育遲滯則是智力的全面發(fā)育低下，智力測(cè)驗(yàn)各個(gè)分量表的得分都普遍性低下。 孤獨(dú)癥患者可伴有一些精神病性癥狀，兩者容易混淆。其鑒別要點(diǎn)在于孤獨(dú)癥是從幼年期以前起病，也可能出生以后就顯示出心理發(fā)育遲滯，以社會(huì)交往、語言等方面發(fā)育問題為主要臨床表現(xiàn)，藥物治療對(duì)這些癥狀效果不明顯。精神分裂癥患者起病年齡多在學(xué)齡期以后，主要表現(xiàn)為幻覺、思維破裂、詞的雜拌及妄想等精神病分裂癥的核心癥狀，語言和智力發(fā)育正常，抗精神病藥物可以有效改善臨床癥狀。 3．Asperger綜合征 這是原因未明的廣泛性發(fā)育障礙之一，與孤獨(dú)癥同樣存在社會(huì)交往障礙，局限、重復(fù)、刻板的興趣和活動(dòng)方式。與孤獨(dú)癥的區(qū)別在于此病沒有明顯的語言和智能障礙。 4．Heller綜合征 發(fā)生在幼兒期，以各種能力迅速倒退為特點(diǎn)的廣泛性發(fā)育障礙之一。臨床表現(xiàn)與孤獨(dú)癥相似，有社會(huì)交往障礙、語言的表達(dá)和理解能力差，局限、重復(fù)、刻板的興趣和活動(dòng)方式，對(duì)周圍事物普遍喪失興趣等。但Heller綜合征起病前有正常發(fā)育階段，起病后各種功能出現(xiàn)明顯而迅速的倒退，據(jù)此與孤獨(dú)癥鑒別。 5.Rett綜合征 也是一種廣泛性發(fā)育障礙，主要發(fā)生在女性兒童，臨床表現(xiàn)與孤獨(dú)癥類似。常有脊柱側(cè)凸或后凸、生長發(fā)育延遲，半數(shù)患者到青少年以后因脊髓萎縮而出現(xiàn)嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)不能。 (七)治療 1.教育和訓(xùn)練 這是最有效、最主要的治療方法。目標(biāo)是促進(jìn)患者的語言發(fā)育，提高社會(huì)交往能力，掌握基本生活技能和學(xué)習(xí)技能。孤獨(dú)癥患者在學(xué)齡前一般不能適應(yīng)普通幼兒園的環(huán)境，應(yīng)當(dāng)在特殊教育學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中接受教育和訓(xùn)練。發(fā)達(dá)國家一般都有這一類的教育和訓(xùn)練機(jī)構(gòu)，由特殊教育教師、護(hù)士、職業(yè)治療家共同提供服務(wù)。在我國這類機(jī)構(gòu)也逐漸發(fā)展起來，但多數(shù)患者仍由家長實(shí)施教育和訓(xùn)練。學(xué)齡期以后患者的語言能力和社交能力會(huì)有所提高，部分患者可以到普通小學(xué)與同齡兒童一起接受教育，還有部分患者仍然需要特殊教育。 2．心理治療 采用行為治療較多。主要目的是強(qiáng)化已經(jīng)形成的良好行為，對(duì)干擾接受教育訓(xùn)練、影響社會(huì)交往和危害自身的異常行為，如刻板行為、攻擊性行為、自傷或自殘行為等予以矯正。認(rèn)知治療適用于智力損害不重、年齡較長的患者，目的是幫助患者認(rèn)識(shí)自己與同齡人的差異，自身存在問題，激發(fā)自身的潛力，發(fā)展有效的社會(huì)技能。家庭治療可以使患者的父母了解患者存在的問題，與治療人員相互支持和協(xié)作，全力參與治療。 3．藥物治療 藥物治療無法改變孤獨(dú)癥的病程，也缺乏治療孤獨(dú)癥的核心癥狀的特異性藥物。但藥物可以消除患者的精神病性癥狀、情緒不穩(wěn)、注意缺陷和多動(dòng)、沖動(dòng)行為、攻擊行為、自傷和自殺行為、抽動(dòng)、強(qiáng)迫癥狀等問題，有利于保護(hù)患者自身或他人安全，順利實(shí)施教育訓(xùn)練及心理治療。常用藥物如下： （1）中樞興奮藥物： 在醫(yī)生指導(dǎo)下小劑量應(yīng)用。 （2）抗精神病藥物：小劑量、短期使用，在使用過程中要注意藥物副作用。 （3)抗抑郁藥物：能減輕重復(fù)刻板行為、強(qiáng)迫癥狀，改善情緒問題，提高社會(huì)交往技能。 （4）其他：抗癲癇藥物用于合并癲癇發(fā)作者，對(duì)驚恐發(fā)作、情緒激動(dòng)者可短期選用抗焦慮藥物。 （5）腦細(xì)胞功能康復(fù)藥物。2011年03月08日9991
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邸曉蘭主任醫(yī)師 北京回龍觀醫(yī)院 精神科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 孩子早產(chǎn)，在三歲時(shí)，曾被武漢市兒童醫(yī)院曾診斷為自閉癥傾向，后在這家醫(yī)院看又說不是自閉癥傾向，懷疑是精神發(fā)育遲緩。前后也就三個(gè)月醫(yī)生看法就不一樣了。這三個(gè)月我們?cè)诩医?，也在機(jī)構(gòu)培訓(xùn)。認(rèn)知方面超好，教一兩遍就知道是什么了。而且英語單詞，漢字和圖能對(duì)上；形狀，顏色都認(rèn)識(shí)很多；會(huì)邊拍球邊數(shù)數(shù)。和同齡小孩在一起比較，那就差距很大了。顯得不合群，不聽陌生人的指令。只聽家里人和老師的指令，但理解能力很差，復(fù)雜點(diǎn)的就不明白，反應(yīng)總顯得慢。和家里人有交流，只限于需求功能。也知道親近大人，吃飯時(shí)，看到大人站著，知道給家人拿椅子坐。進(jìn)出小區(qū)門口，看見保安知道叫叔叔好。一出門就喜歡看街道兩旁的標(biāo)志性東西，例如空調(diào)外機(jī)的牌子，車牌標(biāo)志，紅綠燈，只要他認(rèn)識(shí)的，一定要指著說出來，而且要求大人和他一起說，不然不肯走。說話音調(diào)有時(shí)候很怪，有時(shí)候是故意把字拖很長說。他進(jìn)電梯時(shí)，如果進(jìn)來了個(gè)陌生人，他會(huì)盯著人家看一會(huì)兒，之后又知道不盯著別人看，但在電梯里看變化的數(shù)字往往念得很大聲。 早產(chǎn)兒，出生是診斷為缺氧缺血性腦??；顱內(nèi)出血，但出院時(shí)做CT，說已經(jīng)吸收。一直在做運(yùn)動(dòng)。因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)能力很差，平衡力差，肌張力低。 最近，四歲半的兒子會(huì)提問了，會(huì)指著他不認(rèn)識(shí)的車牌問，這是什么？爺爺在廁所里，他也要進(jìn)去，會(huì)敲門問，是不是沒有人？我想請(qǐng)教他是不是自閉癥，不管他是什么病，除了做康復(fù)訓(xùn)練，還有沒有其他的辦法治療？患者：核磁共振，什么檢查都做過，就是找不到原因?；颊撸哼€有，他在外面一不高興就吵著要上廁所。要他和小朋友玩，他硬要拖著大人。北京回龍觀醫(yī)院精神科邸曉蘭： 您的孩子肯定有孤獨(dú)癥（也就是老百姓所說的自閉癥）。他不是不能夠?qū)W習(xí)知識(shí)，相反，由于他特殊的腦結(jié)構(gòu)，一般機(jī)械記憶力超常，一些同齡兒童不感興趣的問題卻能被他記住，比如英文單詞。但是，他不能理解所學(xué)的知識(shí)有什么用處，不能融會(huì)貫通；更加困難的是，由于他不能理解別人的表情、內(nèi)心感受的含義，所以無法與人交流，無法交朋友。這樣的孩子無論病因是什么（比如產(chǎn)傷、感染、基因變異……）結(jié)局都差不多：社會(huì)適應(yīng)不良，教育困難，以后患精神分裂癥的可能性很大。 也許我講的話令你很難接受，但是，我們的兒童精神科醫(yī)生可以幫助您，通過積極的訓(xùn)練和不可缺少的藥物治療，爭(zhēng)取最大限度地改善疾病的結(jié)局。有些孩子最后還變成了某一領(lǐng)域的翹楚型人物——因?yàn)樗麄冃臒o旁騖，比正常人更加執(zhí)著，更可能成功。 他們也許一輩子孤獨(dú)，他們更需要全社會(huì)的包容。作為像這樣孩子的家長，你們需要付出更多的精力和愛?？梢哉矣型瑯雍⒆拥募议L組織成家長聯(lián)誼會(huì)，相互支撐。2011年01月03日5466
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梁偉業(yè)副主任醫(yī)師 北京回龍觀醫(yī)院 精神科 兒童孤獨(dú)癥（autism）是廣泛性發(fā)育障礙的一種類型，以男性多見，起病于嬰幼兒期，主要表現(xiàn)為不同程度的言語發(fā)育障礙、人際交往障礙、興趣狹窄和行為方式刻板。約有3/4患者伴有明顯的精神發(fā)育遲滯，部分患者在智力普遍低下的背景下，智力的某一方面相對(duì)較好或非常好。（一）流行病學(xué) 兒童孤獨(dú)癥的患病率約3/萬～4 /萬。但近年報(bào)道患病率有增高的趨勢(shì)，如美國6/萬～9 /萬，法國5.35/萬，日本7/萬～11 /萬，加拿大10/萬。男女患者比例為2.3：1～6.5：1。國內(nèi)未見孤獨(dú)癥以及其他廣泛性發(fā)育障礙的流行病學(xué)報(bào)告。（二）病因和發(fā)病機(jī)理 尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)： 1．遺傳 遺傳因素對(duì)孤獨(dú)癥的作用已趨于明確，但具體的遺傳方式還不明了，尚不能確定對(duì)于臨床廣泛的表現(xiàn)型遺傳基因與環(huán)境因素各自所產(chǎn)生的影響程度。 2．圍產(chǎn)期因素 產(chǎn)傷、宮內(nèi)窒息等圍產(chǎn)期并發(fā)癥較正常對(duì)照組多。 3．免疫系統(tǒng)異常 T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，輔助T細(xì)胞和B細(xì)胞數(shù)量減少、抑制-誘導(dǎo)T細(xì)胞缺乏、自然殺傷細(xì)胞活性減低等。 4．神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)遞質(zhì) 與多種神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)遞質(zhì)功能失調(diào)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥患者的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，如5-羥色胺（5-HT）和兒茶酚胺發(fā)育不成熟，松果體-丘腦下部-垂體-腎上腺軸異常，導(dǎo)致5-HT、內(nèi)源性阿片肽增加，促腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少。最新的研究提示患者腦內(nèi)阿片肽含量過多與患者的孤獨(dú)、情感麻木及難以建立情感聯(lián)系有關(guān)，血漿阿片肽的水平與刻板運(yùn)動(dòng)的嚴(yán)重程度有關(guān)。 （三）臨床表現(xiàn) 1．典型癥狀 （1）社會(huì)交往障礙：患者不能與他人建立正常的人際交往方式。嬰兒時(shí)表現(xiàn)出與別人相處時(shí)沒有目光對(duì)視，表情貧乏，缺乏期待父母和他人擁抱、愛撫的表情或姿態(tài)，也無享受到愛撫時(shí)的愉快表情，甚至對(duì)父母和別人的擁抱、愛撫予以拒絕。分不清與人之間的親疏關(guān)系，對(duì)待親人與對(duì)待其他人都是同樣的態(tài)度。不能與父母建立正常的依戀關(guān)系。例如，當(dāng)遇到不愉快的事情或受到傷害時(shí)不會(huì)尋求父母的安慰，與父母分離時(shí)沒有尾隨等表示依戀的行為?；颊吲c同齡兒童之間難于建立正常的伙伴關(guān)系。如在幼兒園時(shí)多獨(dú)處，不喜歡與同伴一起玩耍；看見兒童在一起興致勃勃地做游戲時(shí)，沒有去觀看的興趣或去參與的愿望；即使被迫與其他兒童一起玩耍，也不會(huì)主動(dòng)接觸別人，不會(huì)全心身地投入到集體活動(dòng)之中。（2）語言障礙：患者語言發(fā)育明顯落后于同齡兒童，這是多數(shù)患者就診的主要原因。一般在兩、三歲時(shí)還不能說出有意義的單詞和最簡(jiǎn)單的句子，因此很少、甚至完全不會(huì)使用語言進(jìn)行正常的人際交流。到四、五歲時(shí)患者開始說單詞，以后會(huì)講簡(jiǎn)單句子，盡管這樣患者仍然不會(huì)使用代詞，或者錯(cuò)用代詞，尤其是你、我、他等人稱代詞?；颊呖赡芡蝗恢v出一些語句，內(nèi)容與當(dāng)時(shí)所處環(huán)境、與別人正在談?wù)摰闹黝}完全不相關(guān)，自己也毫不在意別人是否在聽自己講話。在講話時(shí)語句單調(diào)平淡，缺乏抑揚(yáng)頓挫和感情，很少注視對(duì)方的目光。不會(huì)主動(dòng)地找人交談，也不會(huì)向他人提出問題。有的患者在不會(huì)使用語言的情況下，往往以動(dòng)作或其他方式來表達(dá)自己的愿望和要求。例如，用手指向需要的東西，或?qū)⒊扇死阶约核胍臇|西跟前。患者的身體語言，如點(diǎn)頭、搖頭、手勢(shì)、面部表情的變化也明顯比正常同齡兒童少。此外，患者還可能有模仿語言或刻板重復(fù)語言。如模仿別人剛說過或以前從電視里聽到的句子，或反復(fù)詢問同樣一個(gè)簡(jiǎn)單的問題。（3）興趣范圍狹窄和刻板的行為模式：患者對(duì)于正常兒童所熱衷的活動(dòng)、游戲、玩具都不感興趣，而喜歡玩耍一些非玩具性的物品，如一段廢鐵絲、一個(gè)瓶蓋或觀察轉(zhuǎn)動(dòng)的電風(fēng)扇、下水道的流水等，可以持續(xù)數(shù)十分鐘、甚至幾個(gè)小時(shí)不厭倦?；颊咄鶎?duì)玩具本身不感興趣，卻十分關(guān)注玩具的某一個(gè)非主要特征。例如：拿到一個(gè)玩具熊，患者不是欣賞整個(gè)玩具的體態(tài)可愛，而只注意玩具熊的絨毛，反復(fù)用手觸摸，或用鼻子去聞?；颊呓?jīng)常固執(zhí)地要求保持日?；顒?dòng)程序不變，如每天吃同樣的飯菜，每天使用相同的便器，在固定的時(shí)間和地方大小便，定時(shí)上床睡覺，始終只使用同樣的被子和枕頭，入睡時(shí)必須將一個(gè)手帕蓋住眼睛，上學(xué)時(shí)要走相同的路線等。若這些固定的活動(dòng)被改變或被制止，患者便表示出非常不愉快和焦慮的情緒，甚至出現(xiàn)反抗行為?；颊呖捎兄貜?fù)刻板動(dòng)作，如反復(fù)拍手、捶胸、轉(zhuǎn)圈、用舌舔墻壁、跺腳等。 2．智能障礙 孤獨(dú)癥患者中75％～80％伴有不同程度的智力低下?；颊叩闹橇p害模式具有特征性，即智力的各方面發(fā)展不平衡，操作性智商較言語性智商高，在智力測(cè)驗(yàn)時(shí)運(yùn)用機(jī)械記憶和空間視覺能力來完成的題目所得成績較好，而依靠把握意義的能力來完成的題目所得成績相對(duì)較差。由于代償作用，某些患者的機(jī)械記憶、空間視覺能力發(fā)育非常良好。例如：某些孤獨(dú)癥患者對(duì)日歷、火車時(shí)刻表的記憶力相當(dāng)好。他們的最佳能力與最差能力之間的差距非常大，但多數(shù)患者的最佳能力仍然低于同齡兒童的相應(yīng)水平。根據(jù)孤獨(dú)癥患者的智能發(fā)育水平，可劃分為智力水平正?；蚪咏５母咧悄苄鸵约鞍橛忻黠@智能損害的低智能型孤獨(dú)癥。 3．感知覺障礙 患者對(duì)痛覺的感受遲鈍，有的患者對(duì)很強(qiáng)烈的聲音刺激顯得非常遲鈍，但對(duì)某些特定的聲音又很敏感，常常一聽到這種聲響便迫不及待地塞住耳朵。有的患者不愿意用手或腳接觸到砂子、泥土或水，喜歡用手去觸摸或揉搓毛毯類物品。很多患者喜歡觀看發(fā)光的物體或旋轉(zhuǎn)的物體，還有的經(jīng)常用舌頭去舔某些物品，或?qū)δ承┪锲纺苈劦揭环N特殊臭味。 4．其他精神和神經(jīng)癥狀 多數(shù)患者合并注意缺陷和多動(dòng)癥狀。約20％患者伴有抽動(dòng)癥狀?；颊呖捎锌謶?，甚至驚恐發(fā)作以及幻覺等癥狀。語言能力較好、智商較高。年齡較長的患者常伴有強(qiáng)迫癥狀，自傷、沖動(dòng)、攻擊、破壞、違拗等行為也常見，少數(shù)有性自慰及拔毛發(fā)行為，部分患者還常有偏食、拒食、反芻及異食等進(jìn)食問題或睡眠障礙。約1/3患者腦電圖異常，12％～20％患者有癲癎發(fā)作，以大發(fā)作類型居多，低智能型患者發(fā)生率更高。 （四）病程及預(yù)后 患者一般在3歲前緩慢起病，其中部分患者在3歲以前就有心理發(fā)育遲緩的表現(xiàn)，從未達(dá)到過正常同齡兒童的發(fā)育水平。少數(shù)患者在起病前心理發(fā)育正常，起病后出現(xiàn)發(fā)育退行的現(xiàn)象。例如，患者在兩歲時(shí)能說一些簡(jiǎn)單的詞、句，但起病以后這些語言逐漸消失，三歲時(shí)卻不會(huì)說任何單詞。隨著患者年齡的增長有的癥狀逐漸改善，具體表現(xiàn)在對(duì)語言的理解能力和會(huì)話能力提高，回避目光對(duì)視、多動(dòng)、睡眠障礙、大小便排泄、進(jìn)食、集體活動(dòng)、自我控制等方面的癥狀減輕。但是，患者的語言表達(dá)能力差，不與人交往，自傷行為，破壞行為，刻板動(dòng)作，恐怖情緒等癥狀難以減輕，到少年期時(shí)自傷行為及攻擊行為、恐怖情緒、固執(zhí)違拗等癥狀反而會(huì)明顯加重。孤獨(dú)癥的遠(yuǎn)期預(yù)后欠佳。預(yù)后不良者占47％～77％，約三分之二有明確社會(huì)適應(yīng)不良。預(yù)后不良的因素有：女性，幼兒期重復(fù)刻板動(dòng)作或異常行為突出，伴有自傷行為，操作性智商低，少年期仍有癲癎發(fā)作。5歲時(shí)語言的發(fā)育狀況對(duì)預(yù)后影響很大，若此時(shí)仍然缺乏有意義語言，不能會(huì)話，則預(yù)后很差。良好的教育訓(xùn)練和治療有助于改善預(yù)后。 （五）診斷 若發(fā)現(xiàn)患者在3歲以前起病，具有社會(huì)交往障礙，言語發(fā)育遲緩，興趣范圍狹窄和刻板重復(fù)的行為方式等臨床表現(xiàn)，在排除兒童精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯和其他廣泛性發(fā)育障礙以后，可做出孤獨(dú)癥診斷。少數(shù)患者的臨床表現(xiàn)不典型，如只具備孤獨(dú)癥的部分核心癥狀，或者在3歲后才出現(xiàn)孤獨(dú)癥的核心癥狀，可將這些患者診斷為非典型孤獨(dú)癥。但是，應(yīng)當(dāng)對(duì)這類患者繼續(xù)隨訪，最終做出確切診斷。一些臨床評(píng)定量表有助于診斷、了解癥狀的嚴(yán)重程度、評(píng)估治療效果。常用評(píng)定量表是孤獨(dú)癥行為評(píng)定量表（Autism Behavior Checklist）和克氏孤獨(dú)癥行為量表（Clancy Autism Behavior Scale）。 （六）鑒別診斷 1．精神發(fā)育遲滯 有三個(gè)原因?qū)е鹿陋?dú)癥與精神發(fā)育遲滯的鑒別困難。首先孤獨(dú)癥臨床上主要表現(xiàn)為社會(huì)交往障礙和語言發(fā)育障礙，若不仔細(xì)詢問，很容易將這些癥狀誤認(rèn)為精神發(fā)育遲滯的臨床表現(xiàn)。其次，多數(shù)孤獨(dú)癥患者伴有智力低下，臨床上可能只發(fā)現(xiàn)了智力低下的臨床表現(xiàn)，而忽略了孤獨(dú)癥的癥狀，將這些孤獨(dú)癥誤診為精神發(fā)育遲滯。另外，雖然孤獨(dú)癥患者的智能障礙具有其特征，但臨床上有時(shí)很難與精神發(fā)育遲滯的臨床表現(xiàn)相區(qū)別。對(duì)于第一種情況只要仔細(xì)地詢問病史和做精神檢查，便可將兩者相區(qū)別。若患者除智力障礙以外，還有與智力發(fā)育水平不相稱的突出的語言發(fā)育障礙，明顯的社會(huì)交往問題，則應(yīng)診斷為孤獨(dú)癥合并精神發(fā)育遲滯。孤獨(dú)癥的智能障礙與精神發(fā)育遲滯的區(qū)別在于孤獨(dú)癥智力的各方面發(fā)展不平衡，智力測(cè)驗(yàn)各個(gè)分量表的得分高低不一，而精神發(fā)育遲滯則是智力的全面發(fā)育低下，智力測(cè)驗(yàn)各個(gè)分量表的得分都普遍性低下。 2．精神分裂癥 孤獨(dú)癥患者可伴有一些精神病性癥狀，兩者容易混淆。其鑒別要點(diǎn)在于孤獨(dú)癥是從幼年期以前起病，也可能出生以后就顯示出心理發(fā)育遲滯，以社會(huì)交往、語言等方面發(fā)育問題為主要臨床表現(xiàn)，藥物治療對(duì)這些癥狀效果不明顯。精神分裂癥患者起病年齡多在學(xué)齡期以后，主要表現(xiàn)為幻覺、思維破裂、詞的雜拌及妄想等精神病分裂癥的核心癥狀，語言和智力發(fā)育正常，抗精神病藥物可以有效改善臨床癥狀。 3．Asperger 綜合征 這是原因未明的廣泛性發(fā)育障礙之一，與孤獨(dú)癥同樣存在社會(huì)交往障礙，局限、重復(fù)、刻板的興趣和活動(dòng)方式。與孤獨(dú)癥的區(qū)別在于此病沒有明顯的語言和智能障礙。 4．Heller 綜合征 發(fā)生在幼兒期，以各種能力迅速倒退為特點(diǎn)的廣泛性發(fā)育障礙之一。臨床表現(xiàn)與孤獨(dú)癥相似，有社會(huì)交往障礙、語言的表達(dá)和理解能力差，局限、重復(fù)、刻板的興趣和活動(dòng)方式，對(duì)周圍事物普遍喪失興趣等。但Heller 綜合征起病前有3年～4年的正常發(fā)育階段，起病后各種功能出現(xiàn)明顯而迅速的倒退，據(jù)此與孤獨(dú)癥鑒別。 5．Rett 綜合征 也是一種廣泛性發(fā)育障礙，主要發(fā)生在女性兒童，臨床表現(xiàn)與孤獨(dú)癥類似。與孤獨(dú)癥的鑒別要點(diǎn)在于Rett 綜合征的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征較為突出，如共濟(jì)失調(diào)、肌張力異常、脊柱側(cè)凸或后凸、生長發(fā)育延遲，半數(shù)患者到青少年以后因脊髓萎縮而出現(xiàn)嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)不能。 （七）治療 1．教育和訓(xùn)練 這是最有效、最主要的治療方法。目標(biāo)是促進(jìn)患者的語言發(fā)育，提高社會(huì)交往能力，掌握基本生活技能和學(xué)習(xí)技能。孤獨(dú)癥患者在學(xué)齡前一般不能適應(yīng)普通幼兒園的環(huán)境，應(yīng)當(dāng)在特殊教育學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中接受教育和訓(xùn)練。發(fā)達(dá)國家一般都有這一類的教育和訓(xùn)練機(jī)構(gòu)，由特殊教育教師、護(hù)士、職業(yè)治療家共同提供服務(wù)。在我國這類機(jī)構(gòu)也逐漸發(fā)展起來，但多數(shù)患者仍由家長實(shí)施教育和訓(xùn)練。學(xué)齡期以后患者的語言能力和社交能力會(huì)有所提高，部分患者可以到普通小學(xué)與同齡兒童一起接受教育，還有部分患者仍然需要特殊教育。 2．心理治療 采用行為治療較多。主要目的是強(qiáng)化已經(jīng)形成的良好行為，對(duì)干擾接受教育訓(xùn)練、影響社會(huì)交往和危害自身的異常行為，如刻板行為、攻擊性行為、自傷或自殘行為等予以矯正。認(rèn)知治療適用于智力損害不重、年齡較長的患者，目的是幫助患者認(rèn)識(shí)自己與同齡人的差異，自身存在的問題，激發(fā)自身的潛力，發(fā)展有效的社會(huì)技能。家庭治療可以使患者的父母了解患者存在的問題，與治療人員相互支持和協(xié)作，全力參與治療。 3．藥物治療 藥物治療無法改變孤獨(dú)癥的病程，也缺乏治療孤獨(dú)癥的核心癥狀的特異性藥物。但藥物可以消除患者的精神病性癥狀、情緒不穩(wěn)、注意缺陷和多動(dòng)、沖動(dòng)行為、攻擊行為、自傷和自殺行為、抽動(dòng)、強(qiáng)迫癥狀等問題，有利于保護(hù)患者自身或他人安全，順利實(shí)施教育訓(xùn)練及心理治療。常用藥物如下：（1）中樞興奮藥物：適用于合并注意缺陷和多動(dòng)癥狀者。常用藥物是哌醋甲酯或苯異妥因（用法見本章第二節(jié)）。（2）抗精神病藥物：小劑量、短期使用，在使用過程中要注意藥物副作用，特別是錐體外系副作用（藥物副作用參見藥物治療一章）。氟哌啶醇：對(duì)沖動(dòng)、多動(dòng)、刻板等行為癥狀，情緒不穩(wěn)、容易發(fā)脾氣等情感癥狀以及精神病性癥狀有效，據(jù)報(bào)道還可改善社會(huì)交往和語言發(fā)育障礙。用法：初始劑量1mg～2mg/日，分2次口服，最大劑量16mg/日。對(duì)拒絕口服者可用2mg～5mg肌肉注射。氯氮平：能減輕多動(dòng)、自傷、攻擊行為、依戀非生命物體、社交障礙等癥狀。用法：初始劑量12.5mg～25mg/日，分2次口服，以后酌情逐漸增大劑量，最大劑量200 mg～300 mg/日。有文獻(xiàn)報(bào)道利培酮和奧氮平能夠消除患者伴隨的精神病性癥狀，改善興趣范圍狹窄和刻板重復(fù)的行為方式，但還需要進(jìn)一步證實(shí)。（3）抗抑郁藥物：能減輕重復(fù)刻板行為、強(qiáng)迫癥狀，改善情緒問題，提高社會(huì)交往技能，對(duì)于使用多巴胺受體阻滯劑后出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙，如退縮、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、抽動(dòng)等也有一定效果。氯米帕明：初始劑量25mg/日，分2次口服。以后每3～6天增加劑量一次，每次每公斤體重增加1mg。每日最大劑量150mg，療程4周以上。治療初期有抗膽堿能樣副作用，大劑量用藥可能發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯或心律失常（藥物副作用參見軀體治療一章）。（4）其他：苯巴比妥、硝基安定、卡馬西平等抗癲癎藥物用于合并癲癎發(fā)作者，對(duì)驚恐發(fā)作、情緒激動(dòng)者可短期選用抗焦慮藥物。 【典型病例】 患者男性，6歲，因語言表達(dá)能力差就診。圍產(chǎn)期及身體發(fā)育正常。2歲時(shí)還不會(huì)說完整句子，3歲進(jìn)幼兒園后很少與其他兒童一起玩耍。平時(shí)到公園或上街時(shí)從不關(guān)注周圍的同齡兒童，見到其他兒童一起玩耍時(shí)，沒有表現(xiàn)出去參與的愿望。與親人和周圍的人很少有目光的接觸，客人來訪時(shí)從來沒有表示迎接的行為或感到高興的情感反應(yīng)。當(dāng)需要東西時(shí)不會(huì)用語言說出來，而是拉著大人的手走到自己想要的東西跟前。喜歡玩紙盒或排列麻將牌，有時(shí)一個(gè)人可以玩耍兩、三個(gè)小時(shí)，在玩耍時(shí)父母叫他或和他講話都不予理睬。曾因此而懷疑為先天性耳聾，到耳科就診并接受聽力檢查，但未發(fā)現(xiàn)異常。生活自理能力差，5歲時(shí)解大小便仍需要大人協(xié)助，夏天也不會(huì)獨(dú)立穿衣脫褲。精神檢查見患者只會(huì)喊媽媽、爸爸，或說一些物品的名字，認(rèn)識(shí)100多個(gè)字，但不會(huì)說出完整的一句話。無重大疾病史、精神和神經(jīng)疾病家族史。診斷為兒童孤獨(dú)癥。2009年07月26日5488
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徐秀主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 兒童保健科 有這樣一群孩子，不聾，卻對(duì)聲響充耳不聞；不盲，卻對(duì)周圍視而不見；不啞，卻不知該如何開口說話，他們被稱作“孤獨(dú)的天使”。我國自閉癥的發(fā)病率逐年走高，據(jù)估算，滬上約有七八千名兒童自閉癥患者。怎么樣的孩子叫孤獨(dú)癥（或叫自閉癥兒）?這是很多家長常常會(huì)問的問題。他們會(huì)問：“我的孩子跟很多智障的孩子一樣啊!甚至他也很像多動(dòng)癥，他是有自閉癥嗎?”今天要跟大家介紹是在臨床或是醫(yī)學(xué)上的診斷，怎么樣的小孩子，醫(yī)生會(huì)診斷他是自閉癥?自閉癥必須具有三個(gè)主要的行為特征，孩子的一些想法，我們不容易看到?？墒俏覀兛吹胶⒆拥男袨?，他們的情緒。他表現(xiàn)出來的會(huì)什么?不會(huì)什么?自閉癥的孩子的行為有三個(gè)部分。樂樂2歲了，還不會(huì)說話，爸爸媽媽也不會(huì)叫；爸爸媽媽媽覺得樂樂最喜歡做的事情就是每天不停的疊高積木然后推到再疊高反反復(fù)復(fù)的這樣玩，不知厭倦可以1、2個(gè)小時(shí)這樣玩；對(duì)一切圓的能轉(zhuǎn)動(dòng)的東西都感興趣，可以站在空調(diào)機(jī)的室外機(jī)前看風(fēng)扇的轉(zhuǎn)動(dòng)很久，只要家里的洗衣機(jī)一轉(zhuǎn)動(dòng)他就會(huì)跑到洗衣機(jī)前看滾筒的轉(zhuǎn)動(dòng)；另外爸爸媽媽覺得樂樂很少和他們有眼神的接觸，很少看爸爸媽媽；在幼兒園里其他小孩子玩球的時(shí)候，他蹲在角落里一聲不吱，他不愛和其他小朋友一起玩，有時(shí)候會(huì)有小朋友主動(dòng)的拉樂樂和他們一起玩，不一會(huì)兒樂樂就會(huì)跑開自己到?jīng)]人的地方獨(dú)自玩耍；而且他對(duì)別人叫他的名字基本上也是沒有應(yīng)答的。歡歡5歲了，會(huì)背三字經(jīng)，唐詩背得很順，可是生活中用的叫“爸爸、媽媽、我要喝水，穿鞋鞋出去玩玩”，這些很簡(jiǎn)單，一般小孩子二歲左右就該會(huì)講的，他卻不會(huì)；他常常出現(xiàn)鸚鵡學(xué)舌，例如：“你要吃幾顆糖？”“幾顆糖？”他就隨著說后面那幾個(gè)音給你聽，沒有回答你的問題；還有很可能今天他做了一件事，你告訴他這樣做是不可以的等等，他就在明天把那段話背出來給你聽，他會(huì)把過去的語言背下來，然后象播錄音帶一樣再放出來給你聽；玩小汽車就是車子在那邊走，他是趴下來看輪子轉(zhuǎn)，或是三輪車不騎，把它倒過開來玩輪子，讓它轉(zhuǎn)；一個(gè)人坐在椅子上可以看自己的小手1個(gè)小時(shí)，每天只要空了沒事就這樣坐著看手；從來都不會(huì)向小朋友炫耀他的東西（比如爸爸新給他買的玩具汽車，媽媽給他買的新衣服等）；在幼兒園小朋友上游戲課他從來都不和他們一起玩游戲，小朋友在一起玩老鷹抓小雞的游戲他就一個(gè)人在角落里玩小汽車。洋洋8歲了，他講話還是分不清“你、我、他”，明明一個(gè)他很喜歡的玩具，他手伸過來跟你說：“給你、給你，”這個(gè)意思其實(shí)我們都明白他要講的是：“給我、給我”；那一些表面上很簡(jiǎn)單的對(duì)應(yīng)，“你叫什么名字？你今年幾歲？喜不喜歡上學(xué)？”這些他可以跟你回答得很好，你問他什么名字的時(shí)候，他連家里的所有人的名字都背給你聽，可是如果你仔細(xì)地問他“有沒有好朋友？好朋友叫什么？好朋友玩什么？你們一起玩什么？”的時(shí)候，他就常常顧左右而言他；他很喜歡收集福壽螺，他每天放學(xué)就走到田里去，到水溝里撿福壽螺。帶回家，在院子里，把它們從大到小排成一列，每天就這樣玩，媽媽很苦惱，看他排完了，就把它拿去丟掉，他又去撿，每天就玩這個(gè)，就可以消磨所有下課后的時(shí)間；另外他的生活有固定的習(xí)慣，像睡覺就睡那個(gè)固定的地方，或是蓋那條被子，一定要那個(gè)枕頭，他才要睡，出去走路到超市，一定要走這條路，別的路繞個(gè)彎都不行，總是好像有一些固定的東西不做，他就沒辦法進(jìn)行下一步；他沒有好朋友，還是不喜歡和小朋友一起玩；對(duì)別人沒有同理心，不知道別人的感受也不知道別人需要什么。上面的3個(gè)孩子都診斷為自閉癥，可是大家看到他們所表現(xiàn)出來的行為都是不同的，但是他們有核心的三大行為特征：第一就是語言和溝通的障礙，這是診斷自閉癥的第一個(gè)要點(diǎn)。也常常是自閉癥孩子，被帶到醫(yī)院來求助的主要的問題。家長會(huì)說他講話慢，很可能二三歲了，還不會(huì)叫爸爸。媽媽。什么都不會(huì)講。有的孩子會(huì)背三字經(jīng)，唐詩背得很順。可是生活中用的叫“爸爸、媽媽、我要喝水”。這些很簡(jiǎn)單，一般小孩子二歲左右就該會(huì)講的，自閉癥小孩子不會(huì)。在溝通上，在表達(dá)自己的需求上，他很少，很慢。雖然他可能很會(huì)背一些東西，可是不是真正有用的。后來，我們的孩子將近有一半慢慢會(huì)有語言出現(xiàn)，有一部分一直到長另外，我們的孩子也常常出現(xiàn)仿說，他不是一個(gè)適當(dāng)?shù)谋磉_(dá)方式。另外呢，他雖然有語言了，可是呢沒辦法跟人家很適當(dāng)?shù)膶?duì)話。這里常常會(huì)發(fā)現(xiàn)說，他只講他喜歡的主題。譬如：我們有一個(gè)自閉癥的孩子，很喜歡恐龍，你跟他講恐龍都沒有問題，可是假如超越恐龍這個(gè)話題，他還是照講他的恐龍。那一些表面上很簡(jiǎn)單的對(duì)應(yīng)，“你叫什么名字？你今年幾歲？喜不喜歡上學(xué)？”這些他可以跟你回答得很好。你問他什么名字的時(shí)候，他連家里的所有人的名字都背給你聽?？墒侨绻阕屑?xì)地問他“有沒有好朋友？好朋友叫什么？好朋友玩什么？你們一起玩什么？”的時(shí)候，他就常常顧左右而言他，因?yàn)樗粫缘靡趺锤∨笥淹?。有困難的問題的時(shí)候，他常常就文不對(duì)題，講他自己的了。所以常常在一些跟人家對(duì)話的過程中，他就跑掉了。比較簡(jiǎn)單的應(yīng)對(duì)，家長可以教會(huì)他們，可是進(jìn)一步深入的就有困難了。在游戲上跟語言溝通有關(guān)的，就是他沒有想象性的游戲。所以如果你問家長，這個(gè)小孩子在幼兒園常喜歡模仿什么？或者扮什么？或著這個(gè)小朋友有沒有玩過扮家家？家長常常很困難。我曾經(jīng)碰到小朋友玩扮家家，他去玩，就扮汽車。你就可以發(fā)現(xiàn)，從他的生活中，他就喜歡汽車。在稍微有想象性的游戲中，他都喜歡當(dāng)汽車。另外一個(gè)是對(duì)各種武器，什么子彈、飛彈、他都背的很清楚。有一次要他把一個(gè)麥克風(fēng)拿起來想象一下這個(gè)麥克風(fēng)做什么？他全部想到的都是子彈的名稱。所以你會(huì)發(fā)現(xiàn)，他對(duì)有想象性的游戲，也都跟他有興趣的主題有關(guān)。沒辦法把主題很大的擴(kuò)展出去。這語言跟溝通的障礙是第一個(gè)特征。第二個(gè)特征是社交障礙，從小孩子就很少和別人有目光的接觸，再大一點(diǎn)，三、四歲的正常孩子會(huì)很喜歡跟小朋友接觸，看人家會(huì)很想加入進(jìn)去?？墒亲蚤]癥孩子，這個(gè)時(shí)候表現(xiàn)出來的人際障礙，就是他好像對(duì)小朋友沒有興趣。他寧可一個(gè)人躺在地板上看自己的車子，也不跟小朋友玩。甚至幼稚園的老師刻意去安排他跟小朋友玩，他可能跟人家跑一跑，又回到角落里做自己的了。不合群，對(duì)小朋友也沒興趣。再大一點(diǎn)，一般的孩子開始炫耀他的東西：“你看我爸爸昨天給我買的軌道車，飛機(jī)….”類似像這樣的炫耀或是會(huì)分享一些玩具，或感受?？墒亲蚤]癥孩子這部分也沒有，不會(huì)分享。隨著年齡的增長，孩子也會(huì)知道的別人的感受，也會(huì)知道別人需要什么。比較會(huì)同情別人，比較有同理心?？墒亲蚤]癥的孩子，這部分能力很難出來。讓人覺的他不太會(huì)同情人家，不太了解別人在想什么?別人需要什么?這就是他從小到大在人際關(guān)系障礙上的表現(xiàn)。第三個(gè)特征就是一些固執(zhí)行為，因?yàn)樾袨榫褪侵高@個(gè)孩子一些反復(fù)而且機(jī)械性的行為或動(dòng)作。另外也有一些反復(fù)和機(jī)械性的活動(dòng)和興趣，或是固定的生活習(xí)慣，或是特殊的玩玩具的方法。舉個(gè)例子：小時(shí)候的自閉兒常常喜歡玩轉(zhuǎn)的游戲，一種是自己轉(zhuǎn)，自己繞圈圈。另外一種是看玩具在轉(zhuǎn)，看電風(fēng)扇在轉(zhuǎn)，也就是在那邊看得入迷。所以玩圓的會(huì)轉(zhuǎn)的東西，常常是自閉兒很早會(huì)有的行為表現(xiàn) 。這是一種固執(zhí)行為。另外就是有些孩子生活有固定的習(xí)慣，像睡覺就睡那個(gè)固定的 地方，或是蓋那條被子，一定要那個(gè)枕頭，他才要睡。睡覺一定要爸爸媽媽開車或騎車，帶他出去兜風(fēng)一下，他才要睡，要不就免談?？偸呛孟裼幸恍┕潭ǖ臇|西不做，他就沒辦法進(jìn)行下一步。聽過一個(gè)比較干擾生活習(xí)慣的是上樓梯，本來家住二樓，小孩子不坐電梯都要爬樓梯。后來搬到五樓，一樣要爬樓梯。這樣造成家里很大的困擾。希望這種習(xí)慣能改掉，常常很不幸的是，這種固執(zhí)行為轉(zhuǎn)換，刻意要去改變他的時(shí)候常常效果不佳。可是他可能一段時(shí)間這個(gè)行為不見了，換另一種固執(zhí)行為出來，這是第三個(gè)特征。上面講的三種典型的癥狀，在三歲之前常常比較明顯。這些癥狀隨著年齡的成長，會(huì)慢慢越來越好，可是這個(gè)好的程度，并不是說可以跟正常人完全一樣。這句話會(huì)讓大家覺得有希望又蠻失望的。長大會(huì)好到什么程度，沒有人敢說。除了這個(gè)孩子本身腦部功能受損的程度之外，會(huì)影響他的就是我們后天給他的教育和訓(xùn)練。假如父母、師長、醫(yī)生更盡力幫他的忙，他好的程度會(huì)越好。不能只靠他或者只靠誰，必須要大家一起幫他的忙，才會(huì)有他最好的一個(gè)進(jìn)展。自閉癥孩子智能狀況是怎么樣？其實(shí)大部份的自閉癥的孩子或個(gè)案，他們的智商都在中度的智能不足。我這里的調(diào)查是25%，有的調(diào)查是15%的自閉兒，他的智能是正常的，就是他的智商在70以上。70以下就是智能不足，大部份的自閉癥孩子都是智能不足。假如真的要去領(lǐng)殘障手冊(cè)，他其實(shí)可以是智能不足、自閉癥、是多重障礙。有些家長不選智能不足，他只要選自閉癥那個(gè)部份而已。從這里可以知道說他除了語言慢、人際關(guān)系的障礙、還有固執(zhí)行為外，常暗示“自閉兒智能也不好。增加他在訓(xùn)練跟教養(yǎng)上的困難程度。自閉兒的認(rèn)知功能到底怎么樣？有些家長覺得他們的孩子在二三歲以前非常聰明，是個(gè)天才。有個(gè)媽媽記得很清楚，她的孩子在一歲八個(gè)月時(shí)，她給他玩電腦問答。這個(gè)例子是在美國，電腦上問他美國現(xiàn)任總統(tǒng)是誰？第幾任總統(tǒng)是誰？他都可以按到正確的鈕。他的媽媽就想，他才一歲八個(gè)月，就懂這些常識(shí)。覺得他是天才，后來就發(fā)現(xiàn)，他們的天才不太像天才了。在幼兒園，大家玩比較大比較精細(xì)的動(dòng)作，他都做不來；顏色、數(shù)字教了很多，他都學(xué)不來?？墒撬车姆矫孢€是很厲害。很可惜的就是除了記憶力特別好，還有空間概念特別好以外，這群孩子常別的能力不怎么好。尤其有些能力特別差，這就牽涉到許多能力，跟生活上實(shí)用有關(guān)的。就是一些比較抽象思考推理能力，還有運(yùn)用的能力，比如說他會(huì)背：看到紅燈要停，看到綠燈可以通行。帶到紅燈綠燈前，他常常會(huì)很難做到。他背得很好，用不出來。我們可以教他很多東西，他都用背的背出來，考試答一百分?？墒菍?shí)際生活他可能很無能，這就牽扯到我們以后會(huì)講到，我們訓(xùn)練或教導(dǎo)這個(gè)孩子的時(shí)候，盡量用和生活中有關(guān)的內(nèi)容來教他，而且教了要用的生活里面?；旧衔覀円獛椭@個(gè)孩子，是教他怎么在這個(gè)社會(huì)中活得好。2009年06月03日60976
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張勁松主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 臨床心理科 孤獨(dú)癥的癥狀一般在3歲之前出現(xiàn)，很多在生后不久就表現(xiàn)異常，約1/3-1/2在生后1、2年發(fā)育基本正常而以后異常?；镜奶卣鳛樯鐣?huì)交往障礙、言語發(fā)育障礙、興趣范圍狹窄及刻板僵化的行為方式，此外還常見感知覺、智力和認(rèn)知等方面的障礙。 （1）社會(huì)交往障礙：不少患兒在嬰兒期表現(xiàn)出回避眼對(duì)眼的注視，缺乏面部表情，對(duì)父母缺乏情感,不愿被抱起，無依戀感。喜歡獨(dú)自玩耍，不與其他小朋友交往。對(duì)正常兒童的喜好無興趣,卻對(duì)某種東西特別感興趣，如迷戀一塊石頭而時(shí)刻不能離開。 （2）言語障礙：患兒少語或不語，有的是從小言語即未發(fā)育,有的則是2-3歲前有言語表達(dá)，但以后會(huì)講的話逐漸減少甚至喪失。不會(huì)與人交談，自言自語，或說些莫名其妙的言語。4、5歲了還分不清"你、我、他"。重復(fù)及模仿言語，有時(shí)無故尖叫。不會(huì)運(yùn)用手勢(shì)、姿勢(shì)或表情表達(dá)自己的要求或態(tài)度。 （3）刻板的行為方式：固執(zhí)于自己的行為方式,不愿或拒絕改變,如出門一定要走某條路線，遇到障礙和積水也不繞道。行為刻板、重復(fù)，常做出旋轉(zhuǎn)、拍手、身體前后搖擺等特殊動(dòng)作，甚至有自傷、自殘行為如撞頭、咬手等。 （4）感知覺障礙：患兒對(duì)各種刺激均可表現(xiàn)出異常，過強(qiáng)、過弱或有不尋常的體驗(yàn)。感覺遲鈍者可對(duì)疼痛無反應(yīng)、"聽耳不聞"、"視而不見"、久轉(zhuǎn)不暈。感覺過敏者，如對(duì)光敏感，聽到稍大的聲音就煩躁不安、捂上耳朵。 （5）智力障礙：3/4的患兒智力低下，適應(yīng)和生活自理能力都普遍較低, 有的患兒在智力普遍低下的背景中，有某種超常能力，如背誦、識(shí)字、記名稱、計(jì)數(shù)、推算、音樂感強(qiáng)等，被稱為"白癡學(xué)者"，他們的機(jī)械記憶能力極強(qiáng)但理解性記憶能力較差, 可以速算多位數(shù)的加法但不會(huì)應(yīng)用。 對(duì)兒童孤獨(dú)癥無單一的特效治療, 采取訓(xùn)練為主、藥物為輔的綜合治療。本文系張勁松醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2009年03月30日11809
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