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劉璇主治醫(yī)師 新疆兒童醫(yī)院 小兒康復(fù)科 我們常說(shuō)孤獨(dú)癥的核心癥狀是社交障礙，那什么是社交障礙，又如何去判斷有沒(méi)有社交障礙呢？我相信這是許多家長(zhǎng)的困惑，也是許多寶寶被誤診的原因。下面我們來(lái)了解一下社交障礙。 社交是社會(huì)交往的簡(jiǎn)稱(chēng)，是指在一定的歷史條件下，個(gè)體之間相互往來(lái)，進(jìn)行物質(zhì)、精神交流的社會(huì)活動(dòng)，分為個(gè)體交往和群體交往。那社交障礙呢，簡(jiǎn)而言之，社交障礙就是人與人之間的溝通出現(xiàn)問(wèn)題了。而在我看來(lái)社交障礙分為社會(huì)交往障礙和交流障礙。何為社會(huì)交往障礙？其中最重要的莫過(guò)于缺少或缺乏社會(huì)交往的興趣和動(dòng)機(jī)，主動(dòng)發(fā)起社會(huì)交往困難，對(duì)呼喚和社交線(xiàn)索缺少反應(yīng)。比如我們常說(shuō)的孤獨(dú)癥寶寶是活在自己世界里的人就是缺乏社交興趣，缺少主動(dòng)社交欲望，而呼其名常常無(wú)反應(yīng)，對(duì)陌生人不理不采也是典型的表現(xiàn)?？墒怯行┘议L(zhǎng)說(shuō)我家寶寶也會(huì)和小朋友玩耍，比如搶玩具，一起追球，那這個(gè)算不算主動(dòng)社交呢？這個(gè)問(wèn)題我們就要說(shuō)到眼神交流了，人的眼睛是心靈的窗口，其中會(huì)表現(xiàn)出人的喜怒哀樂(lè)，就算一句話(huà)不說(shuō)，一個(gè)幾個(gè)月的寶寶也能通過(guò)眼神表達(dá)自己的想法。而孤獨(dú)癥寶寶的眼里更多的是物體而非人，所以對(duì)人的目光是回避的，那當(dāng)寶寶搶玩具或追球時(shí)我們就需要觀察他的目光是在物體上還是人身上，玩的過(guò)程中是否會(huì)根據(jù)他人的表情、動(dòng)作做出相應(yīng)的反應(yīng)，還是只執(zhí)著于自己感興趣的東西。 除了社交發(fā)起困難，接收社交信息及表達(dá)自己的想法對(duì)于孤獨(dú)癥寶寶同樣困難。在被別人搶走玩具時(shí)不能正確表達(dá)自己的情緒，比如生氣、求助等，往往表現(xiàn)為執(zhí)著的搶回來(lái)或者就干脆不要了，不會(huì)去觀察別人為什么搶?zhuān)粫?huì)評(píng)估我是否能搶回來(lái)或者需要求助，其實(shí)就是不能理解他人心理想法，不能正確的情感交流和互動(dòng)，也難以根據(jù)社交情景調(diào)整行為。對(duì)于孤獨(dú)癥的寶寶，家長(zhǎng)常說(shuō)其實(shí)他挺聰明的，什么都懂，就是不說(shuō)，這也是他們分享興趣、歡樂(lè)和成就的困難。所以孤獨(dú)癥寶寶很難建立友誼，那家長(zhǎng)說(shuō)他就是不跟別人玩，跟我玩的就挺好的，我們說(shuō)孤獨(dú)癥是缺少或缺乏社交，所以大部分輕癥的患兒可以與家人有簡(jiǎn)單的交流，比如聽(tīng)指令，躲貓貓呀，這個(gè)是可以的，但當(dāng)碰到陌生人時(shí)就很少有社交反應(yīng)了，往往表現(xiàn)的比較“高冷”。那家長(zhǎng)會(huì)問(wèn)，是不是跟帶養(yǎng)的環(huán)境有關(guān)呢？我們工作忙，都是老人幫忙帶孩子，孩子天天在家看電視很少出去，我想說(shuō)其實(shí)很多孩子都是老人帶大的，有些可能會(huì)內(nèi)向膽小，有些可能會(huì)任性，但不會(huì)不理人，不與人交流。 什么是交流障礙？說(shuō)起交流首先想到的就是語(yǔ)言，其中包含言語(yǔ)，就是我們說(shuō)的話(huà)，而另一種就是肢體語(yǔ)言。非語(yǔ)言交流障礙表現(xiàn)在哪些方面呢？比如目光對(duì)視少，表情不豐富，不會(huì)點(diǎn)頭搖頭表示需求，用于表達(dá)的手勢(shì)動(dòng)作比較少；言語(yǔ)交流障礙有哪些呢？言語(yǔ)的理解力差，常常不明白詞語(yǔ)的含義，從而出現(xiàn)仿說(shuō)情況，比如媽媽問(wèn)寶寶，你餓不餓，寶寶也同樣重復(fù)一遍就叫仿說(shuō)。大部分孤獨(dú)癥寶寶的首發(fā)癥狀就是不說(shuō)話(huà)或只能說(shuō)簡(jiǎn)單的詞。但有些孤獨(dú)癥寶寶也會(huì)有語(yǔ)言，但是是刻板重復(fù)性語(yǔ)言，比如完全重復(fù)讀的故事，或動(dòng)畫(huà)片中的一段話(huà)；話(huà)語(yǔ)出現(xiàn)在不該出現(xiàn)的場(chǎng)合，常常感覺(jué)你說(shuō)東他說(shuō)西。最后就是裝扮性游戲或假想游戲的缺乏，對(duì)于一歲多的寶寶常常會(huì)玩過(guò)家家的游戲，而孤獨(dú)癥寶寶很少會(huì)玩。 因?yàn)橛泻芏嗉议L(zhǎng)因?yàn)橛X(jué)得孩子只是不說(shuō)話(huà)，其他的都很正常，就是貴人語(yǔ)遲而已，等大一點(diǎn)就會(huì)說(shuō)話(huà)了；有很多家長(zhǎng)覺(jué)得孩子雖然不說(shuō)話(huà)，智商沒(méi)問(wèn)題，心理都懂；有很多家長(zhǎng)覺(jué)得就是帶養(yǎng)的環(huán)境不好，多帶出去玩一玩就好了而錯(cuò)過(guò)了康復(fù)的最佳時(shí)間，所以建議有不說(shuō)話(huà)或者說(shuō)話(huà)晚，又或者不與別人玩耍的小朋友的家長(zhǎng)一定要多留意孩子的社交情況，避免延誤診斷，延誤治療。2021年09月11日
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劉璇主治醫(yī)師 新疆兒童醫(yī)院 小兒康復(fù)科 世界上有一群特別的小天使,長(zhǎng)得很可愛(ài),卻很高冷,總是對(duì)你視而不見(jiàn),充耳不聞;喜歡在自己的世界里玩耍,自得其樂(lè);不到萬(wàn)不得已,拒絕與你溝通,交流;他們就是孤獨(dú)癥兒童,我們也稱(chēng)為來(lái)自星星的孩子。 那到底什么是孤獨(dú)癥呢，醫(yī)學(xué)上我們稱(chēng)之為孤獨(dú)癥譜系障礙，是一組以社交溝通障礙,興趣或活動(dòng)范圍狹窄以及重復(fù)刻板行為，伴有感知覺(jué)異常為特征的廣泛發(fā)育障礙性的疾病。好像有點(diǎn)抽象，簡(jiǎn)單說(shuō)孤獨(dú)癥是一種以社交障礙為核心，伴隨有興趣狹隘，刻板行為及感覺(jué)異常的一類(lèi)兒童精神類(lèi)疾病。我們可以從孤獨(dú)癥早期行為標(biāo)志，我們簡(jiǎn)稱(chēng)“五不”行為中有所了解。 1.不（少）看：指目光接觸異常，孤獨(dú)癥患兒早期即開(kāi)始表現(xiàn)出對(duì)環(huán)境和人的關(guān)注度減少，對(duì)有意義的社交刺激的視覺(jué)注視缺乏或減少，尤其是對(duì)陌生人眼部的注視回避。 2.不（少）應(yīng)：幼兒只對(duì)自己感興趣的聲音有回應(yīng)，對(duì)父母的呼喚聲充耳不聞，叫名反應(yīng)不敏感，也包括對(duì)他人的指令沒(méi)有回應(yīng)。 3.不（少）指：即缺乏恰當(dāng)?shù)闹w動(dòng)作，無(wú)法對(duì)感興趣的東西提出請(qǐng)求?？傁矚g用其他人的手指向需要的物品，一般很少求助于他人。孤獨(dú)癥患兒可能早在12月齡時(shí)就表現(xiàn)出肢體動(dòng)作的使用頻率下降，如不會(huì)點(diǎn)頭表示需要、搖頭表示不要、手勢(shì)比劃等。 4.不（少）語(yǔ)：多數(shù)孤獨(dú)癥患兒存在語(yǔ)言出現(xiàn)延遲，有個(gè)別兒童有語(yǔ)言，但不能把語(yǔ)言作為跟他人溝通的方式，不會(huì)正常地溝通交流，例如自言自語(yǔ)、鸚鵡式語(yǔ)言、你我他（人稱(chēng)代詞）不分、語(yǔ)言倒退（原來(lái)已獲得的語(yǔ)言逐漸減少或停滯發(fā)展）等。 5.不當(dāng)：指不恰當(dāng)?shù)奈锲肥褂煤托袨楸憩F(xiàn)及相關(guān)的感知覺(jué)異常。例如：有的孤獨(dú)癥兒童只對(duì)車(chē)輪感興趣；不停地開(kāi)關(guān)燈；不停玩手、看手、轉(zhuǎn)圈或是反復(fù)追問(wèn)相同或類(lèi)似的問(wèn)題；走固定路線(xiàn)、穿同一件衣服、吃固定食物等。感知覺(jué)異常包括視覺(jué)、觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、平衡覺(jué)和本體覺(jué)異常等方面。例如有的孤獨(dú)癥兒童對(duì)待強(qiáng)光不但不躲避，甚至可以直視。有的孤獨(dú)癥兒童不愿意與人親密接觸，甚至是不能觸碰他/她的身體，或者正常的聲音也覺(jué)得可怕等。 孤獨(dú)癥離我們遙遠(yuǎn)嗎？其實(shí)孤獨(dú)癥的發(fā)病率在逐年上升，據(jù)保守估計(jì)，全國(guó)至少有300萬(wàn)孤獨(dú)癥兒童，占我國(guó)兒童精神殘疾類(lèi)疾病的首位。 那為什么會(huì)得孤獨(dú)癥呢？目前研究發(fā)現(xiàn)該病是遺傳因素占主導(dǎo)地位，但多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)的基因改變是隨機(jī)的、偶發(fā)的，少數(shù)可重復(fù)性的研究也僅僅發(fā)現(xiàn)了病例的1%-3%存在相同的基因改變，并且有些改變?cè)诠陋?dú)癥外的其他發(fā)育障礙中也存在，也說(shuō)明我們離全面闡明ASD的病因還有很長(zhǎng)的路要走。孤獨(dú)癥怎么治療？目前針對(duì)孤獨(dú)癥的治療方法有成百種，目前國(guó)際上公認(rèn)的治療手段為綜合干預(yù)治療，而其中我們認(rèn)為家長(zhǎng)應(yīng)作為康復(fù)治療中的主力軍，孤獨(dú)癥兒童多數(shù)家人的依賴(lài)性及反應(yīng)較好，由家長(zhǎng)參與的康復(fù)治療患兒配合度更高，時(shí)間更能得到保證，對(duì)長(zhǎng)期康復(fù)的家庭更有利。 那我們要怎么看待孤獨(dú)癥兒童呢？ 1、首先他們是一群可愛(ài)的天使，雖然他們不善于與人溝通，但他們多數(shù)智力水平接近正常，或者少數(shù)患兒智力超群，同時(shí)他們一樣有情感，只是不善于表達(dá)； 2、他們接受外界信息的通道異于常人，感覺(jué)非常敏感，所以日常生活中的許多聲音、味道、碰觸對(duì)他們來(lái)說(shuō)會(huì)帶來(lái)極大恐懼和痛苦； 3、常常有家長(zhǎng)表示孩子智力沒(méi)問(wèn)題，什么都懂，只是不愿意說(shuō)，也常常因此而耽誤診斷，所以“不會(huì)”和“不肯”是有區(qū)別的； 4、孤獨(dú)癥患兒的語(yǔ)言應(yīng)用能力差，存在仿說(shuō)或不能分辨你我他是因?yàn)閷?duì)語(yǔ)言的內(nèi)涵不理解，只是機(jī)械記憶和重現(xiàn)，不能理解隱含意思； 5、孤獨(dú)癥兒童可能會(huì)在某一方面表現(xiàn)出眾，因?yàn)樗麄冇辛己玫膶?zhuān)注度，部分有優(yōu)于常人的機(jī)械記憶能力； 6、孤獨(dú)癥不是絕癥，雖然可能會(huì)伴隨終身，但只要康復(fù)干預(yù)，孤獨(dú)癥的程度可以減輕，輕癥的孤獨(dú)癥我們希望可以回歸社會(huì)，擁有正常的工作和生活；重度的孤獨(dú)癥我們希望能生活自理，減輕家庭負(fù)擔(dān)； 最后，想告訴所有家長(zhǎng)，孤獨(dú)癥的康復(fù)之路漫長(zhǎng)而艱辛，需要一個(gè)家庭的配合而非個(gè)人，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持不懈的努力，需要耐心和良好的心態(tài)。最后的最后，想用一個(gè)家長(zhǎng)的話(huà)來(lái)鼓勵(lì)大家，“興許我將培養(yǎng)出一個(gè)天才呢！”，希望所有的天使都能被善待和理解！2021年09月03日760
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楊峰副主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 口腔科 文章轉(zhuǎn)載自： 語(yǔ)博士專(zhuān)家介紹：楊峰，華西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)系碩士，香港大學(xué)言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)科學(xué)系博士，香港大學(xué)溝通障礙研究中心博士后，深圳市海外留學(xué)歸國(guó)高層次人才。原深圳市兒童醫(yī)院言語(yǔ)治療科主任，現(xiàn)就職于深圳市第二人民醫(yī)院口腔科語(yǔ)言障礙專(zhuān)科門(mén)診，主要從事兒童及成人語(yǔ)言障礙的臨床診治、基礎(chǔ)科研和專(zhuān)業(yè)教學(xué)工作，發(fā)表 SCI及核心期刊論文 40余篇，參編專(zhuān)著 5部。擅長(zhǎng)兒童及成人語(yǔ)言障礙的臨床診療，包括兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩，語(yǔ)音障礙（口齒不清），口吃（結(jié)巴），腭裂術(shù)后語(yǔ)音障礙，聽(tīng)力損傷語(yǔ)言障礙，讀寫(xiě)障礙和學(xué)習(xí)困難，孤獨(dú)癥、智力障礙及腦癱所致語(yǔ)言障礙，以及成人口吃和語(yǔ)音障礙社會(huì)任職：中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)發(fā)育行為學(xué)組秘書(shū)；中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)言語(yǔ)康復(fù)專(zhuān)委會(huì)常委；廣東省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童發(fā)育與康復(fù)分會(huì)常委；廣東省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童言語(yǔ)康復(fù)專(zhuān)委會(huì)主委。前言語(yǔ)言的重要性語(yǔ)言是我們?nèi)祟?lèi)有別于其他物種的特有行為，也是人類(lèi)群體最重要的溝通方式之一。語(yǔ)言是人類(lèi)教育、知識(shí)、思考和社會(huì)行為的基礎(chǔ)，語(yǔ)言使我們能與他人溝通，表達(dá)我們的感覺(jué)和需求，與他人建立有意義的關(guān)系，反饋我們收到的信息，從而讓我們更加了解這個(gè)世界?？梢哉f(shuō)，語(yǔ)言是人類(lèi)行為的重要基石之一。如果一個(gè)孩子不能獲得基本的語(yǔ)言技能，那么可以預(yù)見(jiàn)，他/她將會(huì)面對(duì)嚴(yán)重的發(fā)育和社交障礙。語(yǔ)言發(fā)育遲緩和語(yǔ)言能力障礙是自閉癥的主要特征之一，語(yǔ)言障礙會(huì)直接影響自閉癥兒童的智力發(fā)展和社交能力，因此，對(duì)于自閉癥兒童來(lái)說(shuō)，任何干預(yù)計(jì)劃都必須考慮如何發(fā)展他們的語(yǔ)言和溝通能力。本章將從不同的方面討論與自閉癥兒童語(yǔ)言障礙相關(guān)的問(wèn)題，并簡(jiǎn)述相應(yīng)的語(yǔ)言訓(xùn)練方法，希望能夠幫助自閉癥兒童的家長(zhǎng)和從事自閉癥康復(fù)教育的專(zhuān)業(yè)人士，正確認(rèn)識(shí)自閉癥兒童的語(yǔ)言障礙，并對(duì)常見(jiàn)的干預(yù)策略有基本的了解，從而可以更好的教育自閉癥兒童。1、自閉癥兒童的語(yǔ)言問(wèn)題1.1 是單純的語(yǔ)言問(wèn)題嗎？研究表明，約有40-70%的自閉癥兒童會(huì)出現(xiàn)語(yǔ)言發(fā)育遲緩，相對(duì)于普通兒童1歲左右就可以出現(xiàn)有意義的語(yǔ)言，自閉癥兒童開(kāi)始說(shuō)話(huà)的平均年齡約為3-4歲，而語(yǔ)言問(wèn)題往往是家長(zhǎng)最早發(fā)現(xiàn)的癥狀，以至于很多家長(zhǎng)對(duì)自閉癥兒童的認(rèn)識(shí)，往往都集中在孩子的語(yǔ)言發(fā)育問(wèn)題上。例如，看到3歲后孩子還根本沒(méi)有功能性語(yǔ)言，或者一到兩歲時(shí)語(yǔ)言較好而隨著年齡的增長(zhǎng)孩子反而變得沉默了，還有的孩子整天不停的重復(fù)說(shuō)著讓人不理解的話(huà)語(yǔ)，所以許多家長(zhǎng)帶孩子到醫(yī)院或?qū)W校求助時(shí)，首先提到的都是語(yǔ)言問(wèn)題：希望孩子能開(kāi)口，希望孩子能說(shuō)話(huà)；希望孩子不要自言自語(yǔ)，希望孩子能與別人主動(dòng)說(shuō)話(huà)……而很多家長(zhǎng)都認(rèn)為只要孩子開(kāi)口說(shuō)話(huà)，其它的都是小事情，孩子能夠說(shuō)話(huà)就是聰明的，正常的。其實(shí)，這種觀點(diǎn)是不正確的，這是人們對(duì)自閉癥兒童語(yǔ)言問(wèn)題的認(rèn)識(shí)上存在的最大誤區(qū)。我們應(yīng)當(dāng)了解，語(yǔ)言只是溝通的工具之一，是孩子具備認(rèn)知、情感、人際交往等基本能力后，他/她用來(lái)與別人溝通的工具。認(rèn)知較差的孩子語(yǔ)言會(huì)長(zhǎng)期處于模仿階段，沒(méi)有認(rèn)知基礎(chǔ)，孩子的語(yǔ)言無(wú)法拓寬。他們不知道要說(shuō)什么，要怎么說(shuō)；情感、感知異常的孩子語(yǔ)言進(jìn)步緩慢，即使有語(yǔ)言也很難發(fā)展自主語(yǔ)言，因?yàn)樗麄儾恢姥哉Z(yǔ)的作用，不知道為什么要使用語(yǔ)言；有時(shí)候，甚至可能會(huì)出現(xiàn)我們訓(xùn)練的孩子會(huì)叫“mama”，但卻無(wú)法聽(tīng)到他/她面對(duì)母親自主深情的叫一聲“媽媽”。也許以下的例子可以給大家一些啟示：仔仔，男孩，三歲時(shí)被診斷為自閉癥，家長(zhǎng)帶他到處求醫(yī)問(wèn)藥，希望可以找到“特效藥”或“治愈”的方法，最終來(lái)到特殊幼兒中心時(shí)，孩子已經(jīng)五歲了。而當(dāng)時(shí)孩子依然沒(méi)有任何口語(yǔ)，家長(zhǎng)非常著急，認(rèn)為當(dāng)務(wù)之急就是說(shuō)話(huà)，強(qiáng)烈要求給孩子安排到言語(yǔ)基礎(chǔ)訓(xùn)練班（以訓(xùn)練發(fā)音為主），并拒絕參加任何其他課程。在經(jīng)過(guò)三個(gè)月的語(yǔ)言訓(xùn)練后孩子終于開(kāi)口說(shuō)話(huà)了，但是在接下來(lái)的三四個(gè)月的訓(xùn)練一直無(wú)法突破，孩子的語(yǔ)言長(zhǎng)期處于只會(huì)模仿單音節(jié)的階段，而且只有在老師或家長(zhǎng)要求下才會(huì)跟著模仿，連基本需求也不會(huì)用語(yǔ)言表達(dá)。為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的情況呢？原來(lái)，這個(gè)孩子只參加“語(yǔ)言（發(fā)音）”訓(xùn)練，而忽視了認(rèn)知、交往能力的培養(yǎng)，所以孩子只有模仿的能力。實(shí)際上孩子的認(rèn)知能力差，語(yǔ)訓(xùn)老師教的口舌操老是學(xué)不會(huì)，給他講的發(fā)音要求也聽(tīng)不懂，孩子根本沒(méi)有興趣學(xué)習(xí)，而即使孩子愿意學(xué)，也很難理解老師的意圖；仔仔的人際關(guān)系及合作行為較差，造成孩子學(xué)習(xí)到的語(yǔ)言沒(méi)有機(jī)會(huì)運(yùn)用，變成了只是應(yīng)付老師家長(zhǎng)的工具（鸚鵡學(xué)舌）；而情感、感知覺(jué)方面的異常，漸漸使他失去了語(yǔ)言交流的動(dòng)機(jī)；當(dāng)孩子不知道要說(shuō)什么時(shí)，為什么要說(shuō)話(huà)時(shí)，他就只有靠模仿了，不能體會(huì)與人交流的樂(lè)趣，不知道用語(yǔ)言與人溝通，他就會(huì)失去學(xué)習(xí)語(yǔ)言的興趣。即使他學(xué)會(huì)了一些發(fā)音技巧，甚至有一天學(xué)會(huì)流利的說(shuō)一些詞語(yǔ)句子，他的語(yǔ)言也是沒(méi)有價(jià)值的，反而會(huì)變成一種自言自語(yǔ)、喋喋不休的行為問(wèn)題。1.2 自閉癥兒童語(yǔ)言訓(xùn)練的目標(biāo)是什么？首先要明確我們語(yǔ)言訓(xùn)練的目的，是讓孩子學(xué)會(huì)一種自我表達(dá)以及與人溝通的工具，是讓孩子學(xué)習(xí)有用的、動(dòng)態(tài)的語(yǔ)言，我們不需要那種無(wú)意義的“語(yǔ)言”。也許我們還可以多看一個(gè)實(shí)例：牛牛，男孩，已經(jīng)十歲，在其他城市接受了兩年的“語(yǔ)言訓(xùn)練”，實(shí)際上牛牛學(xué)習(xí)語(yǔ)言的條件很好，他的模仿能力好，口肌運(yùn)動(dòng)能力很好，模仿發(fā)音很清晰，自己一個(gè)人常躲在角落里自言自語(yǔ)，就是說(shuō)一整天他也不會(huì)累。問(wèn)題是他的自主交往能力差，在陌生人面前一言不發(fā)，就是幾天不見(jiàn)的熟人也需要很久才能適應(yīng)。牛牛會(huì)說(shuō)話(huà)，但是他的“語(yǔ)言”在我們看來(lái)，都是一些無(wú)意識(shí)或無(wú)意義的“聲音”，他把語(yǔ)言當(dāng)作自己的一種玩具，跟他平時(shí)無(wú)聊時(shí)玩自己的手腳、口水等行為是一樣的。他缺乏與人溝通的能力，他不關(guān)心自己周?chē)娜撕褪?，他沒(méi)能真切的體會(huì)過(guò)語(yǔ)言作為溝通工具的作用，所以他不會(huì)用語(yǔ)言表達(dá)需求，也不會(huì)回答。有時(shí)候，由于家長(zhǎng)的迫切要求或康復(fù)師自身的局限性，我們的訓(xùn)練往往一味的只強(qiáng)調(diào)“語(yǔ)言”，每天的訓(xùn)練內(nèi)容也是圍繞“語(yǔ)言”。結(jié)果是半年一年孩子開(kāi)口了，但認(rèn)真觀察孩子，發(fā)現(xiàn)他只能按別人要求進(jìn)行機(jī)械問(wèn)答，并不會(huì)靈活運(yùn)用語(yǔ)言表達(dá)自己，甚至沒(méi)事時(shí)口中念念有詞的背著廣告，或說(shuō)著我們根本聽(tīng)不懂的話(huà)，這樣的結(jié)果難道是大家希望看到的嗎？也許我們可以換位思考一下，我們和孩子上完一節(jié)課后，我們自己高興嗎？有令人開(kāi)心的回憶嗎？如果連我們都感到很煩，很枯燥，那么孩子又怎么能學(xué)好？我們是否應(yīng)該多站在孩子的角度去想，我們?cè)撟鲂┦裁?，孩子愿意做什么。我們教孩子要有一種“授人以漁”的態(tài)度，要讓孩子學(xué)到有用的語(yǔ)言。教孩子背一首《靜夜思》，還不如孩子自己會(huì)說(shuō)一句“我餓了”。我們應(yīng)當(dāng)明白，語(yǔ)言是用來(lái)溝通交往的，語(yǔ)言訓(xùn)練出發(fā)點(diǎn)應(yīng)該是語(yǔ)言的實(shí)際應(yīng)用能力。當(dāng)孩子會(huì)叫“媽媽”后，我們是每天幾十次的逼著孩子“叫我，叫我”？還是給孩子更多的關(guān)愛(ài)，誘導(dǎo)他發(fā)出有感情的呼喊？當(dāng)下班回家進(jìn)門(mén)時(shí)孩子能迎上來(lái)叫一聲“媽媽”，孩子才算是真正的掌握了“媽媽”這個(gè)詞語(yǔ)?？傊?，我們的原則是明確一致的：孩子只有掌握了能用的、有用的、會(huì)用的、動(dòng)態(tài)的語(yǔ)言，才能說(shuō)孩子擁有了真正的語(yǔ)言能力，這也正是我們語(yǔ)言訓(xùn)練的最終目的。1.3 常見(jiàn)于自閉癥兒童的語(yǔ)言障礙類(lèi)型1.3.1 語(yǔ)言發(fā)展遲緩根據(jù)上海市兒童醫(yī)學(xué)中心完成的《2～3歲兒童詞匯和語(yǔ)法發(fā)展的研究》報(bào)告，在對(duì)720多名年齡在24～47個(gè)月的健康兒童調(diào)查顯示：24個(gè)月自發(fā)表達(dá)的詞匯量少于30個(gè)，30個(gè)月的男孩結(jié)構(gòu)表達(dá)量少于3個(gè)、女孩結(jié)構(gòu)表達(dá)量少于5個(gè)，則為語(yǔ)言發(fā)育遲緩；24個(gè)月自發(fā)表達(dá)的詞匯量少于50個(gè)，30個(gè)月男孩結(jié)構(gòu)表達(dá)量少于5個(gè)、女孩結(jié)構(gòu)表達(dá)量少于8個(gè)，則被視為語(yǔ)言發(fā)育遲緩可疑對(duì)象。很多自閉癥幼兒的早期語(yǔ)言發(fā)展都較同齡兒童慢，有一部分能力較弱的幼兒甚至終身未能發(fā)展出功能性語(yǔ)言來(lái)；另一些幼兒雖然有語(yǔ)言能力，但他們?cè)诶斫夂捅磉_(dá)上只停留在基本層次，例如只能明白一些具體的對(duì)象名稱(chēng)和簡(jiǎn)單的指令，表達(dá)方面則只能做到用簡(jiǎn)單句子向人提出要求等。還有一些幼兒會(huì)出現(xiàn)“鸚鵡學(xué)舌”的現(xiàn)象或經(jīng)常重復(fù)的語(yǔ)句，他們說(shuō)話(huà)的音調(diào)、速度和結(jié)構(gòu)等方面亦可能會(huì)表現(xiàn)異常。這些兒童都未能有效地運(yùn)用語(yǔ)言來(lái)與人溝通。由于自閉癥兒童的感知能力往往存在障礙，他們?cè)诮邮詹煌杏X(jué)信息時(shí)也可能會(huì)出現(xiàn)偏差；加上他們?cè)谡J(rèn)知上的特點(diǎn)（如過(guò)分注意細(xì)節(jié)、較難處理抽象概念等），以致將經(jīng)驗(yàn)與一些相關(guān)的聲音符號(hào)關(guān)聯(lián)起來(lái)的過(guò)程亦會(huì)出現(xiàn)困難，所以往往難以理解語(yǔ)言（聲音符號(hào)）所指的意義，形成語(yǔ)言理解發(fā)展上的障礙。另一方面，自閉癥幼兒在語(yǔ)言理解上的困難會(huì)直接影響他們的表達(dá)能力，他們也較難運(yùn)用語(yǔ)言表達(dá)一些抽象的感受和想法，加上他們的溝通意識(shí)薄弱，心智解讀能力亦欠佳，因此在表達(dá)時(shí)往往未能考慮環(huán)境的要求，或別人是否明白。這些原因綜合起來(lái)，都有可能造成自閉癥兒童語(yǔ)言發(fā)展遲緩。1.3.2 語(yǔ)言運(yùn)用能力異常一些自閉癥兒童雖然能發(fā)展出與同齡兒童相若的語(yǔ)言能力，句子結(jié)構(gòu)、文法和詞匯上也沒(méi)有很大的異常，但在語(yǔ)言深層意義的理解上則明顯較弱，如一些幽默語(yǔ)言、反語(yǔ)或語(yǔ)帶比喻等，他們都較難理解，有時(shí)甚至經(jīng)過(guò)解釋也仍然未能明白。他們對(duì)于文字的理解也會(huì)出現(xiàn)相似的困難，以致閱讀故事時(shí)未能完全掌握其內(nèi)容。此外，自閉癥幼兒運(yùn)用語(yǔ)言去溝通的能力也很有限，一些能力較弱的幼兒只能用語(yǔ)言要求物品，另一些則詞不達(dá)意，或未能配合情境，這些都和他們有限的理解能力有關(guān)。還有一些自閉癥幼兒只顧自說(shuō)自話(huà)，忽略了雙向溝通時(shí)的互相交流，未能考慮對(duì)方的感受和想法，以致很難維持話(huà)題，甚至容易引起別人的反感。這些情況都屬于常見(jiàn)的語(yǔ)言運(yùn)用能力異常。1.4 與自閉癥兒童語(yǔ)言障礙相關(guān)的其他問(wèn)題自閉癥兒童與一般兒童一樣具有基本的生理需求（吃喝拉撒），也有一般兒童的基本情緒（喜怒好惡）。這些需求的滿(mǎn)足與情緒的表達(dá)需要透過(guò)語(yǔ)言與人溝通，而大多數(shù)的自閉癥兒童有表達(dá)性溝通的困難，更有些自閉癥兒童則全無(wú)語(yǔ)言有些自閉癥兒童會(huì)說(shuō)話(huà)，當(dāng)自閉癥兒童有情緒狀況卻無(wú)法用語(yǔ)言溝通時(shí)便會(huì)表現(xiàn)兩種情況：攻擊行為或其他問(wèn)題行為。1.4.1 攻擊行為缺乏口語(yǔ)能力的自閉癥兒童常見(jiàn)的問(wèn)題行為是攻擊行為。一般而言，自閉癥兒童的攻擊行為大都來(lái)自于憤怒或恐懼的情緒（不愉快情緒的表達(dá)），例如當(dāng)自閉癥兒童從事某一活動(dòng)被中止，或某種要求不遂所愿，或生活環(huán)境被改變，或被要求去做他不要做的事等等，他可能做出攻擊自己（自己打嘴巴、抓耳朵、敲頭、撞頭）或攻擊他人（如咬人、打人、抓人、捏人等）行為。基本上，他是以攻擊別人優(yōu)先，若他不敢攻擊別人，或攻擊不了他人，便會(huì)傷害自己。攻擊行為最常見(jiàn)于下列情境：（1）抗議：當(dāng)自閉癥兒童從事某一活動(dòng)被中止（如在玩沙子）；或生活儀式被改變；自我刺激行為受到阻撓；被要求去做一件他所不要做的事。（2）生氣：某種要求不遂所愿（如想打開(kāi)冰箱拿面包吃，卻被阻止），或大人不了解其欲求；或生活環(huán)境被改變（如家具更換位置）；生活習(xí)慣的改變（如原來(lái)在墻角尿尿，現(xiàn)在則被要求到馬桶尿尿）。（3）反抗：被要求去做他不要做的事。（4）恐懼反應(yīng)：自閉癥兒童常會(huì)有異常的恐懼，如社會(huì)性恐懼（自閉兼低智能者常會(huì)害怕陌生人或陌生的環(huán)境）；感官刺激的恐懼（害怕某種聲音、圖像、光影等）。（5）當(dāng)自閉癥兒童感受壓力時(shí)（如接受不適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方式）可能出現(xiàn)哭鬧、逃離等逃避行為或發(fā)脾氣、攻擊（打自己）行為。1.4.2 其他問(wèn)題行為自閉癥兒童與人互動(dòng)時(shí)大多數(shù)以表達(dá)基本需求為主，當(dāng)他們無(wú)法適當(dāng)表達(dá)其需求時(shí)，或者無(wú)法適當(dāng)?shù)乇硎荆骸肝也灰箷r(shí)，便會(huì)以自己的方式（通常是行為語(yǔ)言）來(lái)表達(dá)。如某個(gè)孩子會(huì)用抓他媽媽的頭發(fā)表示：「我要尿尿」，又如另一個(gè)孩子會(huì)踢打媽媽的身體表示：「我很害怕，我要回家」。此二例是用不適當(dāng)?shù)男袨檎Z(yǔ)言來(lái)與人溝通，我們稱(chēng)之為不適當(dāng)?shù)男袨?。?dāng)自閉癥兒童情緒狀況不佳時(shí)，也常常會(huì)出現(xiàn)不適當(dāng)行為，有研究者曾描述自閉癥兒童產(chǎn)生行為問(wèn)題的情境：有語(yǔ)言的自閉癥兒童當(dāng)他的身體不舒服時(shí)，卻會(huì)說(shuō)一些不相干的話(huà)如「汽車(chē)掉了」、「毛巾不見(jiàn)了」用來(lái)表示身體不舒服，然而這卻讓人誤以為他是無(wú)理取鬧；當(dāng)自閉癥兒童精神狀態(tài)太累時(shí)他會(huì)不停要求家長(zhǎng)做這、做那、要這、要那，如「到外婆家」，一出門(mén)時(shí)，卻換成「要吃餅干」，變得難以伺候；當(dāng)自閉癥兒童接觸新環(huán)境或新事物或陌生人時(shí)，他/她可能會(huì)重復(fù)說(shuō)一些問(wèn)話(huà)或廣告詞；當(dāng)自閉癥兒童感受環(huán)境氣氛在變時(shí)，尤其是由祥和轉(zhuǎn)為暴戾時(shí)，自閉兒會(huì)用拒絕性的語(yǔ)詞，如「不吃飯」、「不去幼兒園」、「不去罰站」等語(yǔ)詞來(lái)表示焦慮不安；當(dāng)自閉癥兒童情緒亢奮時(shí)，會(huì)到處跑、亂吐口水、甚至吐口水到彩色筆里、瘋瘋癲癲地傻笑等等。處理對(duì)策：實(shí)際上，自閉癥兒童的攻擊行為（自傷與傷人）或不適當(dāng)行為都是屬于溝通缺陷的替代表達(dá)方式。解決思路是透過(guò)行為分析了解其行為的功能性目的，然后教導(dǎo)以合適的行為（功能性等值的行為）以替代不合宜的行為，適當(dāng)?shù)男袨橹饾u養(yǎng)成后，不適當(dāng)?shù)男袨闀?huì)自然消失；或教以正確的溝通方式（稱(chēng)之為功能性溝通訓(xùn)練）以表達(dá)其基本需求。有研究認(rèn)為自閉癥兒童的許多問(wèn)題行為是用來(lái)傳達(dá)某種信息，如「我不知道怎么做」「我想要坐在我的座位上」「我現(xiàn)在要玩具」等等。簡(jiǎn)單的阻止這些問(wèn)題行為等于阻止他們的溝通行為，并不能取得良好效果，也許這種問(wèn)題行為沒(méi)有了，又會(huì)出來(lái)其他的問(wèn)題行為，而如果可以找到合適的替代方式，孩子的問(wèn)題行為就會(huì)明顯得到控制。該作者發(fā)現(xiàn)：當(dāng)研究中的多位自閉癥兒童學(xué)會(huì)符號(hào)溝通系統(tǒng)后，他們的攻擊和自傷行為明顯減少；而當(dāng)自閉癥兒童能充分使用語(yǔ)言表達(dá)需求（功能性溝通訓(xùn)練）時(shí)，（如：「我不要喝水」，「我不想搭電梯」等等），其不適當(dāng)?shù)男袨楸阆Я?。如常?jiàn)自閉癥兒童在別人游戲時(shí)打人，這不表示他要攻擊別人，而是想要參與游戲；又比如有些自閉癥兒童會(huì)有撞頭的行為，作者在分析的時(shí)候發(fā)現(xiàn)：撞頭行為常常發(fā)生在他們生氣的時(shí)候，如要吃面包被阻止時(shí)，或正在睡覺(jué)卻被叫醒做功課時(shí)；而若此行為發(fā)生在被要求的時(shí)候，則可能是他們抗議或拒絕的表示，作者處理的方法是教導(dǎo)他們用合適的方式表示：「我生氣了」「我不要」「我不喜歡」等等，往往可以起到很好的效果。2、自閉癥兒童語(yǔ)言障礙的干預(yù)方法目前針對(duì)自閉癥兒童語(yǔ)言障礙的訓(xùn)練方法，可以說(shuō)非常豐富，甚至是五花八門(mén)，但是我們應(yīng)當(dāng)明白，自閉癥不是單一的疾病，而屬于譜系性障礙，其異質(zhì)性非常大，可以說(shuō)每一個(gè)自閉癥孩子都不相同，不同的孩子，其語(yǔ)言障礙的程度不同，其各項(xiàng)能力的強(qiáng)弱也不同，相應(yīng)的處理方式也可能不同。對(duì)于自閉癥兒童，只有最合適的方法，而沒(méi)有所謂的最好方法，適合某個(gè)孩子的訓(xùn)練方法，對(duì)他來(lái)說(shuō)就是最好的方法。不能迷信某一種特定的方法，因?yàn)槟呛芸赡軙?huì)讓我們走彎路。2.1 常見(jiàn)的兩種誤解2.1.1 關(guān)于“剪舌筋（脷根）”不知道從什么時(shí)候開(kāi)始，民間就流傳著：“孩子不說(shuō)話(huà)，需要剪舌筋（脷根）”的說(shuō)法。這種說(shuō)法影響著很多人，也害了許多人。曾有“說(shuō)話(huà)有問(wèn)題”的患兒到醫(yī)院就診，這個(gè)孩子從小就有“不說(shuō)話(huà)”的情況，家長(zhǎng)曾經(jīng)到某醫(yī)院去“剪舌筋”，之后沒(méi)有什么效果，家長(zhǎng)就覺(jué)得沒(méi)有什么可做的了，直到孩子7歲，帶到專(zhuān)科醫(yī)院來(lái)看，結(jié)果發(fā)現(xiàn)孩子有自閉癥傾向，而且智力也有問(wèn)題，最可惜的是他已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了言語(yǔ)治療和康復(fù)訓(xùn)練的最佳時(shí)機(jī)（2到7歲）。一般情況下，舌系帶對(duì)于語(yǔ)言的影響很小，不會(huì)造成孩子“不說(shuō)話(huà)”，即使是舌系帶過(guò)短，也只會(huì)影響到孩子的部分發(fā)音，主要是翹舌音（發(fā)音時(shí)需要舌尖上抬），比如“d，t，n，l”等輔音，而絕對(duì)不會(huì)造成“不說(shuō)話(huà)”或者“什么話(huà)都說(shuō)不清”，更不會(huì)引起口吃。2.1.2 關(guān)于“看病治病，打針吃藥”孩子得了自閉癥，不是打針吃藥，卻要接受特殊教育，這對(duì)于習(xí)慣上“有病就求醫(yī)”的觀念是一種改變，許多家長(zhǎng)在開(kāi)始時(shí)，會(huì)對(duì)這一點(diǎn)產(chǎn)生懷疑，有的認(rèn)為應(yīng)該先四處求醫(yī)，治好了再教。這是因?yàn)樗麄儾恢廊绾尾拍苁棺蚤]癥兒童康復(fù)，怎樣做才算是真正幫助他們。對(duì)兒童自閉癥只是表面上的認(rèn)識(shí)，而缺乏對(duì)其本質(zhì)的認(rèn)識(shí)。其實(shí)自閉癥兒童的最大障礙是交往障礙，包括語(yǔ)言交流障礙。他們常常沉浸在封閉的自我世界中，究其原因是其缺乏或者說(shuō)是沒(méi)有與外界交往的能力，而只有通過(guò)教育才能幫助他們建立這種能力，使他們從自我世界中走到現(xiàn)實(shí)生活中來(lái)。當(dāng)然我們不排除隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，藥物會(huì)起到一定的作用，但是到目前為止，尚沒(méi)有一種醫(yī)療手段能夠替代教育訓(xùn)練的作用。因?yàn)槟芰Φ墨@得不是與生俱來(lái)的，是靠后天的培養(yǎng)教育逐步得來(lái)的，藥物和醫(yī)療手段最多只能還人以相對(duì)健全的軀體，為能力的獲得提供可能性，而未必能起決定作用。這正如眾所周知的"狼孩"的例子，雖然其有健全的軀體，但由于沒(méi)有人類(lèi)的教育環(huán)境因此她只能像狼一樣嚎叫，雖然人們把她帶回人類(lèi)社會(huì)，給予很多的關(guān)注和教育，她最終也只能獲得非常有限的語(yǔ)言。因此可以這樣說(shuō)，對(duì)自閉癥兒童的幫助應(yīng)當(dāng)是以教育為主，其他方法則可以作為輔助手段，提高幫助孩子獲得更大的進(jìn)步的可能性。2.2 自閉癥兒童語(yǔ)言障礙的干預(yù)原則2.2.1 以評(píng)估為主導(dǎo)要對(duì)自閉癥兒童語(yǔ)言障礙實(shí)施有效的干預(yù)，首要原則就是要以評(píng)估為主導(dǎo)，對(duì)自閉癥兒童的語(yǔ)言能力做出全面而準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。所謂“因材施教”，就是要求我們采用合適的工具和方法，對(duì)于自閉癥兒童的現(xiàn)有能力、發(fā)展水平和學(xué)習(xí)特點(diǎn)，進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估。唯有做好評(píng)估工作，我們才有可能對(duì)孩子的情況做出客觀而正確的判斷，才有可能制定有針對(duì)性的干預(yù)策略和教學(xué)方案。所以可以說(shuō)，準(zhǔn)確而全面的評(píng)估是對(duì)自閉癥兒童進(jìn)行有效干預(yù)的重要基礎(chǔ)。對(duì)于自閉癥兒童的語(yǔ)言能力評(píng)估應(yīng)當(dāng)包括溝通能力、基本概念、口語(yǔ)理解和口語(yǔ)表達(dá)四個(gè)主要方面，而每個(gè)方面又包含多個(gè)不同層次的內(nèi)容。要評(píng)價(jià)自閉癥兒童的溝通能力，可以從溝通意欲、模仿能力、目光接觸和視線(xiàn)追蹤能力、專(zhuān)注力和互聯(lián)關(guān)注能力，以及輪流交替和游戲技巧等方面，觀察兒童的表現(xiàn)。上述的各種能力，其實(shí)屬于語(yǔ)言前技巧的范疇，而語(yǔ)前技巧是兒童發(fā)展語(yǔ)言能力的重要基礎(chǔ)。一般來(lái)講，自閉癥兒童的語(yǔ)前技巧相對(duì)于正常兒童都會(huì)顯得較差，尤其是溝通意欲、目光接觸和互聯(lián)關(guān)注能力，更是自閉癥兒童最為困難的地方，這也是為什么自閉癥兒童的語(yǔ)言發(fā)展大多遲于正常兒童的主要原因之一?；靖拍畎ㄉ眢w部位、大小、顏色、數(shù)目和位置等內(nèi)容，這些概念也是兒童早期應(yīng)當(dāng)具備的基本能力，了解兒童對(duì)于基本概念的理解能力，對(duì)于判斷兒童的語(yǔ)言理解能力很有幫助。有些家長(zhǎng)常常認(rèn)為自己的孩子能力很好，“什么都知道，就是不會(huì)說(shuō)出來(lái)”，而實(shí)際上孩子對(duì)于顏色、數(shù)目和位置等概念都明顯落后于其他兒童，只不過(guò)家長(zhǎng)不知道如何判斷孩子是否明白上述概念，只憑自己的感覺(jué)，認(rèn)為孩子“很聰明”，從而忽視了孩子的理解能力缺陷。如果要了解孩子是否具備對(duì)這些基本概念的理解能力，可以采用物品辨認(rèn)或圖片辨認(rèn)的方法，讓孩子說(shuō)出（指出）我們指定的物品（圖片），其基本原則是，要給與孩子適當(dāng)和足夠的選擇（干擾）對(duì)象，才能正確判斷孩子是否真的明白我們的要求，并做出正確選擇。比如對(duì)于顏色的理解，我們就必須同時(shí)提供幾種不同的選擇，可以請(qǐng)孩子從幾個(gè)不同顏色的球當(dāng)中，選擇我們要求的某種顏色球，如果孩子可以多次做出正確判斷，就表明他/她具備對(duì)顏色的基本理解能力。而對(duì)于孩子的口語(yǔ)理解能力，我們還可以由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，不斷提高難度，比如增加選擇對(duì)象、添加干擾因素、提高指令的復(fù)雜程度等，來(lái)判斷孩子的最高理解能力水平。對(duì)于高功能的自閉癥兒童，我們可以采取測(cè)試孩子對(duì)于故事的理解程度，來(lái)判斷他/她的語(yǔ)言理解水平，比如我們可以在和孩子一起看一個(gè)兒童故事之后，請(qǐng)他/她判斷故事的主題、推斷事情的原因、經(jīng)過(guò)和結(jié)果，推測(cè)故事人物的感受或想法、辨別故事中不合理的情況、說(shuō)明故事的時(shí)序概念、以及分析判斷故事中的困難問(wèn)題，了解孩子的解難能力。總而言之，我們可以應(yīng)用上述的方法，了解和判斷孩子的語(yǔ)言理解能力。相應(yīng)的，我們也可以采用同樣的原則，評(píng)估孩子的語(yǔ)言表達(dá)能力，從而得出對(duì)孩子的語(yǔ)言和溝通能力的基本印象，為下一步制定富有針對(duì)性的訓(xùn)練和教育方案提供可靠的依據(jù)和事實(shí)基礎(chǔ)。2.2.2 制定個(gè)別化教育方案在完成對(duì)自閉癥兒童語(yǔ)言能力的評(píng)估后，我們就能得出孩子語(yǔ)言發(fā)展情況的數(shù)據(jù)，我們需要合理的分析評(píng)估結(jié)果，為幼兒訂定學(xué)習(xí)目標(biāo)和內(nèi)容，編寫(xiě)適合他們能力和發(fā)展需要的教育計(jì)劃。首先，我們應(yīng)當(dāng)比較自閉癥兒童的語(yǔ)言能力達(dá)到正常兒童的哪個(gè)發(fā)展年齡水平，其次，我們應(yīng)當(dāng)判斷這個(gè)孩子兒童的表現(xiàn)在自閉癥兒童中屬哪個(gè)程度，幫助診斷兒童功能障礙的嚴(yán)重程度，此外，我們還應(yīng)當(dāng)了解該自閉癥兒童的強(qiáng)弱項(xiàng)，從而為他們訂定合適的學(xué)習(xí)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容。為自閉癥兒童設(shè)計(jì)個(gè)別教育計(jì)劃時(shí)，除了要考慮他們?cè)诓煌懂牭哪芰Σ町愅?，還要留意他們的特殊行為，因?yàn)檫@些行為可能會(huì)直接影響兒童的學(xué)習(xí)。一般來(lái)說(shuō)，兒童的組織能力、獨(dú)立性和溝通能力都是決定他們需要何種教學(xué)策略的重要指標(biāo)。另一方面，我們也應(yīng)該考慮父母或照顧者對(duì)幼兒的期望，他們過(guò)高或過(guò)低的期望都不能有效協(xié)助幼兒發(fā)展。我們應(yīng)先分析幼兒的能力，將結(jié)果與父母分享，并與父母商討幼兒的學(xué)習(xí)目標(biāo)。在這過(guò)程中，雙方必須尋求共識(shí)，為幼兒訂定合理的學(xué)習(xí)要求和目標(biāo)。在訂定教學(xué)目標(biāo)時(shí)，應(yīng)注意了解兒童整體的強(qiáng)弱項(xiàng)，識(shí)別兒童的需要，以及了解兒童的興趣和學(xué)習(xí)風(fēng)格。2.2.3 以實(shí)際應(yīng)用為主（真實(shí)場(chǎng)景教學(xué)）對(duì)于自閉癥兒童來(lái)說(shuō)，學(xué)會(huì)使用語(yǔ)言來(lái)與人交往是這群孩子的教育干預(yù)重點(diǎn)，我們應(yīng)該明白教給孩子的應(yīng)當(dāng)是真正的“一手經(jīng)驗(yàn)”而不是“二手知識(shí)”，讓他們真正的明白語(yǔ)言的現(xiàn)實(shí)意義，了解語(yǔ)言概念的全部涵義，而不能簡(jiǎn)單的抽取語(yǔ)言概念的某一方面，否則孩子的“語(yǔ)言”將會(huì)是片面而混亂的。 真實(shí)生活中的常用詞匯應(yīng)是首選，因?yàn)檫@些詞匯是每天都用的到的。擴(kuò)大孩子的活動(dòng)空間，增加孩子的活動(dòng)內(nèi)容，擴(kuò)大孩子的社會(huì)生活經(jīng)歷是我們幫助自閉癥兒童發(fā)展語(yǔ)言溝通及人際交往方案中必須考慮的問(wèn)題。實(shí)際上在孩子的背誦性語(yǔ)言里，并不缺少詞匯，但是他首要解決的問(wèn)題是如何在真實(shí)的、自然的生活環(huán)境里去理解語(yǔ)言，去發(fā)展更多用于溝通交往的有效的詞匯。 真實(shí)生活中處處都是情景教學(xué)，而且是最生活化的情境學(xué)習(xí)，是最具有操作性和優(yōu)勢(shì)性的：將語(yǔ)言訓(xùn)練與語(yǔ)言交往應(yīng)用合為一體，在應(yīng)用中訓(xùn)練，在訓(xùn)練中應(yīng)用，中間不需要訓(xùn)練向應(yīng)用的轉(zhuǎn)化過(guò)程，減少了自閉癥兒童語(yǔ)言學(xué)習(xí)的困難，使自閉癥兒童直截了當(dāng)明確語(yǔ)言的作用和意義，應(yīng)用語(yǔ)言交往的結(jié)果也是物質(zhì)的、直觀的，符合自閉癥兒童的理解能力。真實(shí)場(chǎng)景教學(xué)可以回歸交往的真實(shí)目的，理解語(yǔ)言的真實(shí)意義。交流是為了獲得信息，信息是為了解決問(wèn)題；使用語(yǔ)言交往以后獲得的信息，與自閉癥兒童滿(mǎn)足生理、心理的需要密切關(guān)聯(lián)，問(wèn)題得到解決的結(jié)果本身，就是對(duì)言語(yǔ)交往行為的最好強(qiáng)化；在真實(shí)情景中的交往，更加有利于培養(yǎng)自閉癥兒童擺脫自我中心，站在對(duì)方角度思考的思維方式。因?yàn)槔糜螒蚯榫坝?xùn)練自閉癥兒童的合作與交往能力，更多的是站在自閉癥兒童的角度，通過(guò)調(diào)整和改變教學(xué)環(huán)境和教學(xué)人員的行為方式，去適應(yīng)自閉癥兒童的能力；而真實(shí)情景中的語(yǔ)言訓(xùn)練更強(qiáng)調(diào)改變自閉癥兒童，促進(jìn)自閉癥兒童適應(yīng)環(huán)境，適應(yīng)交往對(duì)象；將自閉癥兒童置于真實(shí)的交往情景中，自閉癥兒童出現(xiàn)哪些不適應(yīng)，欠缺哪些方面的能力，我們馬上可以得到最真實(shí)、最直接的反饋，根據(jù)自閉癥兒童存在的問(wèn)題再繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練，使訓(xùn)練為應(yīng)用服務(wù)。真實(shí)的語(yǔ)言交往是否成功，要看交往對(duì)象是否聽(tīng)懂了，交往對(duì)象是否滿(mǎn)意，則要看是否能夠達(dá)到交往目的。在我們給自閉癥兒童設(shè)計(jì)的語(yǔ)言訓(xùn)練中，我們?cè)S多時(shí)候遷就自閉癥兒童的表達(dá)方式，自閉癥兒童也誤以為自己表達(dá)的是正確的，然而一到真實(shí)交往情景中，換做其他交往對(duì)象，自閉癥兒童還是無(wú)法順利地建立起來(lái)與他人的交往。同時(shí)，因?yàn)槲覀兊倪w就，也使自閉癥兒童遲遲不能擺脫以自我為中心的思維方式，也讓自閉癥兒童遲遲不能理解語(yǔ)言交往的真實(shí)作用。 當(dāng)然，特別需要注意的是：在真實(shí)情景中讓自閉癥兒童學(xué)習(xí)言語(yǔ)交往，一定要輔助到位，復(fù)雜的問(wèn)題要分解，要給自閉癥兒童示范，讓自閉癥兒童進(jìn)行模仿，互動(dòng)成功以后，應(yīng)及時(shí)讓自閉癥兒童體驗(yàn)自己的能力，體驗(yàn)成功。我們?cè)谛问交恼Z(yǔ)言訓(xùn)練中可能會(huì)花費(fèi)高額成本，但語(yǔ)言訓(xùn)練僅僅停留在“訓(xùn)練”階段，而在往往出現(xiàn)成人替代自閉癥兒童說(shuō)話(huà)的現(xiàn)象。我們一方面期待著自閉癥兒童交往，一方面又剝奪了自閉癥兒童應(yīng)用語(yǔ)言實(shí)現(xiàn)真實(shí)溝通的機(jī)會(huì)。從語(yǔ)言的形式訓(xùn)練到語(yǔ)言的實(shí)際應(yīng)用之間，如果不能貫通到底，那么結(jié)果就是我們?cè)谛问接?xùn)練上下足了工夫，但是自閉癥兒童仍然沒(méi)有形成使用語(yǔ)言解決實(shí)際問(wèn)題的能力，在遇到實(shí)際情景的時(shí)候，又恢復(fù)到了原點(diǎn)。把自閉癥兒童的人際交流從熟悉的成人轉(zhuǎn)向陌生的成人也是很重要的一件事情。學(xué)習(xí)跟別人打招呼，學(xué)習(xí)回答一些社會(huì)性提問(wèn)都是在與人的自然交往過(guò)程中去完成的。我們希望我們所做的一切都能夠真正的幫助到自閉癥孩子，為自閉癥兒童的康復(fù)鋪就一條寬敞的希望之道。2.3 語(yǔ)言干預(yù)的主要方法和實(shí)施策略我們認(rèn)為，對(duì)于自閉癥兒童的語(yǔ)言訓(xùn)練，其基本原則應(yīng)當(dāng)是從少到多，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜；根據(jù)孩子的實(shí)際能力，語(yǔ)言教學(xué)的內(nèi)容由少到多，由熟悉到陌生；從名詞、動(dòng)詞、到兩詞句、三詞句、簡(jiǎn)單句、復(fù)雜句，再到語(yǔ)法的訓(xùn)練、故事理解與敘事能力的訓(xùn)練，以及合理運(yùn)用語(yǔ)言能力與人溝通的技巧等，循序漸進(jìn)，不斷深入，使兒童的語(yǔ)言能力不斷提高。根據(jù)語(yǔ)言訓(xùn)練的內(nèi)容，大致可以分為以下幾個(gè)階段：1、理解能力訓(xùn)練：對(duì)于語(yǔ)言前階段的兒童，應(yīng)訓(xùn)練其溝通動(dòng)機(jī)、互聯(lián)注意、關(guān)注外界人與物的存在、進(jìn)行事物匹配與選擇的能力；對(duì)已初步獲得語(yǔ)言的兒童，應(yīng)從概念形成、言語(yǔ)理解、言語(yǔ)表達(dá)等方面入手，擴(kuò)大詞匯量學(xué)習(xí)。2、認(rèn)知能力訓(xùn)練：訓(xùn)練兒童對(duì)于大小、顏色的識(shí)別、訓(xùn)練其對(duì)于基本概念的認(rèn)知和理解。3、記憶能力訓(xùn)練：訓(xùn)練兒童識(shí)記人名、地名、電話(huà)號(hào)碼、周邊環(huán)境等。4、注意力訓(xùn)練：可進(jìn)行精細(xì)操作、游戲互動(dòng)、聽(tīng)故事回答問(wèn)題等。5、語(yǔ)言表達(dá)訓(xùn)練：從手勢(shì)語(yǔ)、象聲詞到疊聲詞再到成人語(yǔ)，從容易發(fā)音的雙唇音（b\p\m）開(kāi)始，到相對(duì)復(fù)雜的輔音；從名詞、動(dòng)詞的表達(dá)，到兩詞句、三詞句、簡(jiǎn)單句、復(fù)雜句、語(yǔ)法的表達(dá)訓(xùn)練等。此外，還可以輔助進(jìn)行一些手部的精細(xì)操作能力訓(xùn)練，比如鑲嵌板和智力箱等活動(dòng)。已經(jīng)有研究表明，兒童的精細(xì)操作能力與其發(fā)音器官的精細(xì)調(diào)節(jié)能力密切相關(guān)，上述訓(xùn)練可以提高兒童的精細(xì)操作能力，從而也可能使兒童的發(fā)音和語(yǔ)言能力得到改善。2.4 家庭訓(xùn)練一般來(lái)講，對(duì)于自閉癥兒童，2～5歲的時(shí)期是其掌握口語(yǔ)的基本階段。自閉癥兒童早期的語(yǔ)言障礙不僅嚴(yán)重影響其語(yǔ)言理解和表達(dá)能力，還會(huì)對(duì)他們將來(lái)的學(xué)習(xí)、行為等一系列問(wèn)題產(chǎn)生負(fù)面影響。而語(yǔ)言的運(yùn)用，更多的是體現(xiàn)在日常生活當(dāng)中，那么，父母及家庭成員對(duì)于自閉癥兒童的語(yǔ)言訓(xùn)練就顯得尤為重要。對(duì)于父母和家庭成員，由于他們往往不具備足夠的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，在對(duì)自閉癥兒童進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練的過(guò)程當(dāng)中，應(yīng)當(dāng)需注意以下一些要點(diǎn)：2.4.1 從模仿為主逐漸轉(zhuǎn)為社交性語(yǔ)言為主 最近有研究發(fā)現(xiàn)：在一定時(shí)期內(nèi)，兒童仿說(shuō)能力與其詞匯量的發(fā)展呈負(fù)相關(guān)。11～13個(gè)月的小兒所獲得的詞語(yǔ)與成人教授所用的詞語(yǔ)相符率高達(dá)80％，而到了14個(gè)月時(shí)，上述符合率下降到38.5％。因此，13個(gè)月以后，父母不應(yīng)單純教兒童模仿說(shuō)話(huà)，而是鼓勵(lì)他以交際等其他方式獲得新的詞匯。根據(jù)兒童心理學(xué)的理論，兒童的“學(xué)舌”并不能算是真正的語(yǔ)言，而真正的語(yǔ)言教育應(yīng)建立在他們能夠理解的基礎(chǔ)上。雖然以上研究結(jié)論是根據(jù)正常兒童所得出的，但是對(duì)于自閉癥兒童的語(yǔ)言發(fā)展仍有重要的參考意義，因此，對(duì)2、3歲以上的自閉癥兒童不宜再采用單純模仿的形式進(jìn)行語(yǔ)言教學(xué)，而應(yīng)當(dāng)逐漸轉(zhuǎn)換為增強(qiáng)其社交性語(yǔ)言為主的策略。2.4.2 改善家庭環(huán)境，促進(jìn)自閉癥兒童語(yǔ)言能力發(fā)展多項(xiàng)研究表明，家庭環(huán)境因素對(duì)小兒的語(yǔ)言發(fā)育起著極為重要的作用。家中房間數(shù)多可能會(huì)減少小孩與父母同處一室的機(jī)會(huì)，減少了小兒無(wú)意中聽(tīng)見(jiàn)父母談話(huà)的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致小兒學(xué)習(xí)語(yǔ)言的機(jī)會(huì)相應(yīng)減少；由父母親和祖父母共同照顧的兒童的語(yǔ)言發(fā)育進(jìn)程得分高于僅由父母親照顧的兒童；在12～18個(gè)月期間，母親花更多時(shí)間與小兒共同活動(dòng)將會(huì)使小兒在18個(gè)月有較多的詞匯量；在核心家庭中，如果兒童的父親性格內(nèi)向，則兒童就可能缺少一半的語(yǔ)言刺激；因此，更集中的居住環(huán)境、更多的語(yǔ)言和溝通對(duì)象、更長(zhǎng)的相處時(shí)間、更活潑的家庭氣氛，對(duì)于促進(jìn)自閉癥兒童語(yǔ)言能力的發(fā)展，可以起到良好的促進(jìn)作用。2.4.3 調(diào)整口語(yǔ)詞匯類(lèi)型，改善說(shuō)話(huà)技巧 研究表明，隨著兒童年齡的增長(zhǎng)，其口語(yǔ)當(dāng)中的名詞占總詞匯量的比例下降，從24個(gè)月的70.4％逐漸減少至35個(gè)月的59.5％，而形容詞和其他詞占總詞匯量的比例則從8％增加到14％，增加非常顯著，這說(shuō)明兒童掌握語(yǔ)言的規(guī)律是從具體到抽象。通常情況下，“名詞—?jiǎng)釉~”、“動(dòng)詞—名詞”結(jié)構(gòu)是兒童最早掌握的短語(yǔ)結(jié)構(gòu)，隨后掌握的為 “介詞—名詞”、“否定詞—?jiǎng)釉~”、“名詞—?jiǎng)釉~—名詞”等短語(yǔ)結(jié)構(gòu)，30個(gè)月時(shí)有90％左右的小兒能掌握基本的短語(yǔ)結(jié)構(gòu)。根據(jù)這些規(guī)律，我們建議教自閉癥兒童說(shuō)話(huà)應(yīng)從“這是什么（物品、人物）”開(kāi)始，鼓勵(lì)他們說(shuō)出所認(rèn)識(shí)的事物，使他們經(jīng)歷“聽(tīng)—理解—模仿—表達(dá)”的過(guò)程。值得注意的是，教兒童說(shuō)話(huà)時(shí)需注意一些技巧，比如語(yǔ)調(diào)要夸張、語(yǔ)速宜較慢、發(fā)音須清晰，我們稱(chēng)之為“媽媽語(yǔ)”，此外，還應(yīng)當(dāng)及時(shí)應(yīng)答和延伸擴(kuò)展小兒所表達(dá)的語(yǔ)言。當(dāng)孩子兒童主動(dòng)提問(wèn)時(shí)，也就表示，他的語(yǔ)言發(fā)育已經(jīng)到了一個(gè)較高的水平。2.4.4 關(guān)于訓(xùn)練時(shí)間一般來(lái)說(shuō)，語(yǔ)言訓(xùn)練時(shí)間與訓(xùn)練效果是成正比的，因此，足夠、持續(xù)、連貫的語(yǔ)言訓(xùn)練非常重要，不管自閉癥兒童每周接受正規(guī)語(yǔ)言治療師的訓(xùn)練是多少小時(shí)，家長(zhǎng)都應(yīng)當(dāng)盡量每天抽出30分鐘到一個(gè)小時(shí)的時(shí)間進(jìn)行家庭訓(xùn)練，并對(duì)每天的訓(xùn)練內(nèi)容及孩子的反應(yīng)做好記錄。此外，關(guān)于訓(xùn)練時(shí)間的分配，則應(yīng)當(dāng)根據(jù)患兒具體情況調(diào)整，一般可以是15-30分鐘/次，2-3次/每天。最后，我們應(yīng)當(dāng)記住，愛(ài)玩是孩子的天性，我們所有的訓(xùn)練，都應(yīng)當(dāng)是在玩中教，玩中學(xué)，讓孩子主動(dòng)表達(dá)自己的需求和想法；我們要做到多鼓勵(lì)，可以針對(duì)孩子的實(shí)際表現(xiàn)做出具體、準(zhǔn)確和適度的表?yè)P(yáng)。2.5 其他需要注意的問(wèn)題2.5.1 關(guān)于干預(yù)時(shí)機(jī)自閉癥兒童的訓(xùn)練開(kāi)始得愈早，效果會(huì)愈好。一旦孩子被診斷（或懷疑性診斷為有"自閉癥傾向"），就要為他提供干預(yù)性的訓(xùn)練，因?yàn)橛?xùn)練是目前唯一證明有效的語(yǔ)言矯治途徑，很難想象會(huì)有單一的藥物或物理治療可以提高兒童語(yǔ)言能力。在發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，自閉癥的孩子多在三歲左右被確診，因此"3-6歲"一直是專(zhuān)家們建議的最佳訓(xùn)練期，同時(shí)也因?yàn)檫@一時(shí)期也是兒童大腦發(fā)育的重要階段。實(shí)驗(yàn)證明，自閉癥兒童若在學(xué)前經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，他們的智商可以得到明顯提高，美國(guó)新澤西州大學(xué)的有關(guān)研究工作于1991年證實(shí)了這一點(diǎn)。這一研究甚至表明，自閉癥兒童學(xué)前階段接受訓(xùn)練后，其智力發(fā)展的潛力超過(guò)了正常兒童，因?yàn)檠芯恐型瑯咏邮軐W(xué)前訓(xùn)練的正常兒童，可以取得好成績(jī)，但幾乎不會(huì)發(fā)生智商的變化。這個(gè)測(cè)試結(jié)果，證明了對(duì)自閉癥兒童進(jìn)行早期訓(xùn)練是行之有效的，并說(shuō)明3-6歲是關(guān)鍵期。但許多個(gè)案也證實(shí)，即使是超過(guò)這一年齡階段，方法正確的訓(xùn)練也會(huì)使患兒有很大改善，放棄訓(xùn)練矯治，孩子的狀況只會(huì)愈來(lái)愈差，只要開(kāi)始就不會(huì)太遲。2.5.2 電腦輔助教學(xué)近幾年研究表明“計(jì)算機(jī)多媒體的介入教學(xué)”對(duì)自閉癥兒童語(yǔ)言及交往能力的發(fā)展、問(wèn)題行為的干預(yù)都十分有益。美國(guó)學(xué)者利用IBM言語(yǔ)觀測(cè)器研究發(fā)現(xiàn)計(jì)算機(jī)視覺(jué)反饋比傳統(tǒng)的游戲互動(dòng)教學(xué)在增加聲音模仿上更有效，一學(xué)期訓(xùn)練中10名有語(yǔ)言的自閉癥有9人都明顯增加了對(duì)計(jì)算機(jī)發(fā)出指令的模仿，無(wú)論在家或?qū)W校都是這樣。計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)還可減少其問(wèn)題行為。Bernarddopitz和同事1999年研究報(bào)告指出，無(wú)語(yǔ)言的自閉癥接受計(jì)算機(jī)指令反饋后發(fā)音比接受人的教授時(shí)明顯增多；Moore和Calvert研究了14名3—6歲的有少量語(yǔ)言的自閉癥兒童后發(fā)現(xiàn)，在同樣的實(shí)驗(yàn)條件下，他們對(duì)計(jì)算機(jī)指令的注意和接受能力明顯大于訓(xùn)練者的指令，前者能引起97%的兒童注意，后者是62%，學(xué)會(huì)的目標(biāo)名詞前者為74%，后者為41%，并有57%的自閉癥兒童愿意繼續(xù)跟計(jì)算機(jī)學(xué)，而拒絕繼續(xù)跟老師學(xué)。這些研究反映出“計(jì)算機(jī)多媒體的介入教學(xué)或輔助教學(xué)”的教學(xué)模式應(yīng)在自閉癥訓(xùn)練中推廣，但必須注意課件的設(shè)計(jì)要符合他們的特點(diǎn)，同時(shí)不能忽略人際互動(dòng)、情感交流等因素，在這方面我們應(yīng)加強(qiáng)研究。3、結(jié)語(yǔ)關(guān)于“失敗”的定義對(duì)于自閉癥兒童語(yǔ)言障礙的訓(xùn)練，如果沒(méi)有取得我們“預(yù)期的效果”，或者說(shuō)孩子沒(méi)有從自閉癥當(dāng)中“康復(fù)”，我們也不能認(rèn)為自己和孩子是“失敗者”，或者認(rèn)為孩子在學(xué)校及生活中需要“極大的”協(xié)助，更不能認(rèn)為孩子永遠(yuǎn)無(wú)法與人溝通。實(shí)際上，即使我們擁有良好的技術(shù)，也不斷的努力，也許我們?nèi)匀徊荒軌蜃屛覀兊暮⒆涌雌饋?lái)與同齡人毫無(wú)差異，如果說(shuō)“治愈自閉癥”只是一個(gè)夠不夠努力的問(wèn)題，那么許多孩子的家長(zhǎng)所付出的巨大努力，早已經(jīng)足夠讓他們的孩子“痊愈”了。我們看到過(guò)許多由家長(zhǎng)所寫(xiě)的關(guān)于自閉癥康復(fù)訓(xùn)練的書(shū)籍，大部分作者的孩子都從治療當(dāng)中獲得了明顯的進(jìn)步，甚至有些作者聲稱(chēng)他們的孩子已經(jīng)從自閉癥中“康復(fù)”。然而事實(shí)卻是，即使我們使用了先進(jìn)的方法和技術(shù)方案，絕大多數(shù)的自閉癥兒童還是不會(huì)“完全康復(fù)”。因此，不能把“康復(fù)”或“治愈”看作成功的標(biāo)準(zhǔn)，如果沒(méi)有“治愈”就認(rèn)為我們的努力是“失敗”的。事實(shí)上，幾乎每個(gè)孩子都會(huì)在積極的干預(yù)下得到不同程度的改善，這本身就已經(jīng)足夠讓我們?nèi)ダ^續(xù)努力，不斷嘗試。正如普通孩子當(dāng)中也有一部分會(huì)在人生道路上走得更好，有的也未必能取得“成功”一樣，我們不需要拿自己孩子的人生道路去和別的孩子作比較，請(qǐng)更多的關(guān)注他的優(yōu)點(diǎn)，也許這會(huì)使我們走得更遠(yuǎn)，走得更好。最后，我們還想表達(dá)這樣的一個(gè)觀點(diǎn)：作為家長(zhǎng)，我們是孩子取得不斷進(jìn)步的唯一保證，如果我們自己都不能面對(duì)現(xiàn)實(shí)，也許孩子就會(huì)失去本該獲得的機(jī)會(huì)，雖然孩子患有自閉癥這一現(xiàn)實(shí)會(huì)占據(jù)你的生活，但不時(shí)從這個(gè)“疾病診斷”當(dāng)中走出來(lái)，去和外界接觸和互動(dòng)，回復(fù)自己應(yīng)該享有的生活，是非常重要的。請(qǐng)記住這樣的一句話(huà)：“照顧好自己，一切都會(huì)慢慢好起來(lái)”。2021年08月13日937
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 孤獨(dú)不是心理受傷后的自我封閉，不是心理疾?。? 不是父母養(yǎng)育不當(dāng)?shù)暮蠊? 是有生物學(xué)基礎(chǔ)的先天性疾病，是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙性疾?。? 孤獨(dú)癥的表現(xiàn)：社會(huì)交往障礙（包括交往及交流障礙）、狹隘的興趣和重復(fù)刻板行為、感覺(jué)器官異常； 孤獨(dú)癥的語(yǔ)言交流障礙主要表現(xiàn)不會(huì)說(shuō)話(huà)或說(shuō)話(huà)遲，是就診的首位原因； 孤獨(dú)癥的社會(huì)交往障礙表現(xiàn)缺乏目光對(duì)視、不怕陌生人、不喜歡擁抱、極少微笑； 孤獨(dú)癥的感覺(jué)異常表現(xiàn)聽(tīng)覺(jué)敏感，對(duì)某種特殊聲音喜歡或恐懼。觸覺(jué)異常、不怕痛。本體覺(jué)異常，如喜坐車(chē)、喜旋轉(zhuǎn)，運(yùn)動(dòng)靈活； 智力半數(shù)以上正?；虺＃?0-50%落后； 合并多動(dòng)、癲癇，不聽(tīng)話(huà)、違拗、攻擊、自傷行為多與父母教養(yǎng)方式有關(guān)。經(jīng)典的孤獨(dú)癥多數(shù)動(dòng)作靈活、外觀正常； ADI-R ADOS是診斷金標(biāo)準(zhǔn)2021年08月12日806
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陳曉利醫(yī)師 河南省兒童醫(yī)院 兒童保健科 1、什么是孤獨(dú)癥？ 孤獨(dú)癥是一種腦發(fā)育性障礙，以社會(huì)交往障礙、溝通交流障礙和重復(fù)局限的興趣行為為主要特征。孤獨(dú)癥起病于三歲之前，三歲以后表現(xiàn)明顯，絕大多數(shù)兒童需要長(zhǎng)期的康復(fù)訓(xùn)練和特殊教育支持。 2、孤獨(dú)癥和自閉癥是一回事嗎？ 是的。孤獨(dú)癥的專(zhuān)業(yè)名稱(chēng)為孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD），孤獨(dú)癥和自閉癥是英文Autism的兩種譯名，“孤獨(dú)癥”主要被中國(guó)內(nèi)地的醫(yī)學(xué)以及特殊教育界所使用；“自閉癥”則主要被中國(guó)香港、澳門(mén)、臺(tái)灣地區(qū)和日本、新加坡、馬來(lái)西亞等有使用漢語(yǔ)的國(guó)家所使用。 3、孤獨(dú)癥是一種心理疾病嗎？ 孤獨(dú)癥不是一種心理疾病，但大部分孤獨(dú)癥兒童會(huì)有心理問(wèn)題，如認(rèn)知、情緒和行為問(wèn)題；孤獨(dú)癥也不是性格孤僻。 4、孤獨(dú)癥屬于哪類(lèi)殘疾？ 2006年起，我國(guó)將孤獨(dú)癥歸類(lèi)為精神殘疾。 5、國(guó)際和國(guó)內(nèi)首次診斷孤獨(dú)癥是什么時(shí)候？ 1943年，美國(guó)約翰?霍普金斯大學(xué)著名兒童精神科醫(yī)生 Leo Kanner 發(fā)表了第一篇關(guān)于孤獨(dú)癥的論文，里面列舉了 11 個(gè)孩子的病例，并首次提出了孤獨(dú)癥的概念。1982年，南京腦科醫(yī)院兒童精神病學(xué)家陶國(guó)泰教授首次報(bào)告了4例孤獨(dú)癥患兒，此后引起國(guó)內(nèi)關(guān)注。 6、孤獨(dú)癥的患病率是多少？ 目前，世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)告的全球平均患病率為62/10000（0.62%），相當(dāng)于每160個(gè)兒童中有一位孤獨(dú)癥兒童。從各國(guó)報(bào)告的情況來(lái)看，孤獨(dú)癥的實(shí)際患病率可能還要高于這個(gè)數(shù)據(jù)。 7、孤獨(dú)癥的發(fā)病有性別差異嗎？ 孤獨(dú)癥的發(fā)病有明顯的性別差異，男孩患病率顯著高于女孩，一般男/女患病率之比為4-6/1。 8、為什么會(huì)產(chǎn)生孤獨(dú)癥？ 孤獨(dú)癥至今病因未明。流行病學(xué)研究已經(jīng)篩查出很多可能導(dǎo)致孤獨(dú)癥的危險(xiǎn)因素，但是沒(méi)有一種是導(dǎo)致孤獨(dú)癥發(fā)生的直接因素。比較公認(rèn)的原因是基因變異與不良環(huán)境的交互作用，特別是新生突變（de novo mutation）可能是孤獨(dú)癥發(fā)病的主因，但具體致病因素和機(jī)制不明。研究顯示，一些因素如高齡父母、孕期感染、孕早期不良用藥或接觸化學(xué)物質(zhì)等有可能增加患孤獨(dú)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 9、孤獨(dú)癥是由于父母不稱(chēng)職造成的嗎？ 不是。幾十年前，在人們對(duì)孤獨(dú)癥還不了解的時(shí)期，有些人認(rèn)為，大人撫養(yǎng)孩子的方法不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致孩子患有孤獨(dú)癥，尤其是孩子的母親。有一種說(shuō)法叫做“冰箱媽媽理論”，意思是母親冷淡的養(yǎng)育方法會(huì)使孩子患有孤獨(dú)癥。這種說(shuō)法已經(jīng)被科學(xué)和事實(shí)推翻，研究證實(shí)孤獨(dú)癥是一種腦發(fā)育性障礙，與父母教養(yǎng)方式無(wú)關(guān)。 10、只有兒童才會(huì)得孤獨(dú)癥嗎？ 不是。研究發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)癥是在兒童出生前產(chǎn)生的，在出生后幾個(gè)月至3歲前逐步出現(xiàn)孤獨(dú)癥癥狀，有的起初表現(xiàn)與普通兒童無(wú)異，但功能逐漸倒退產(chǎn)生孤獨(dú)癥癥狀。需要注意的是，孤獨(dú)癥的核心癥狀可能會(huì)持續(xù)終生。雖然科學(xué)與及時(shí)的康復(fù)可以幫助孤獨(dú)癥兒童不斷進(jìn)步、走向獨(dú)立，但并不表示孤獨(dú)癥會(huì)止于兒童時(shí)期。 11、為什么不能在孩子出生時(shí)診斷出患有孤獨(dú)癥？ 主要有以下原因： （1）在兒童1歲以前，可以展現(xiàn)的行為范圍有限，對(duì)其行為類(lèi)型和發(fā)育狀況進(jìn)行決定性的診斷依據(jù)不足，也沒(méi)有有效的儀器測(cè)查。 （2）孤獨(dú)癥兒童中，有很大一部分智力也有問(wèn)題，許多家長(zhǎng)因?yàn)閷?duì)智力障礙的擔(dān)心而將孤獨(dú)癥忽略了。 （3）孤獨(dú)癥的主要問(wèn)題之一是語(yǔ)言發(fā)展的問(wèn)題，而語(yǔ)言發(fā)展問(wèn)題不到3歲是不能完全判明的。 （4）一部分孤獨(dú)癥兒童開(kāi)始時(shí)的發(fā)育呈現(xiàn)與正常孩子相同的狀況，直到2—3歲時(shí)孤獨(dú)癥癥狀才顯現(xiàn)出來(lái)。 （5）一部分父母對(duì)孩子的身心發(fā)展缺乏知識(shí)，一開(kāi)始是忽視，后來(lái)是不相信，想觀望一段時(shí)間，結(jié)果使診斷時(shí)機(jī)推遲。 （6）目前許多醫(yī)院醫(yī)生對(duì)孤獨(dú)癥診斷知識(shí)欠缺，缺乏足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)，特別是對(duì)輕微的小年齡的孤獨(dú)癥癥狀確認(rèn)困難，因而把孤獨(dú)癥看成是暫時(shí)性疾患的情況很多。 12、如果第一胎是孤獨(dú)癥，第二胎有沒(méi)有可能還是孤獨(dú)癥? 如果沒(méi)有明確的基因檢查，生第二胎確實(shí)會(huì)有一定的風(fēng)險(xiǎn)。但每個(gè)家庭的情況不能一概而論。一般來(lái)說(shuō)，90%以上有孤獨(dú)癥孩子的家庭，也能生下正常健康的孩子；如果第二胎生女孩，患病的危險(xiǎn)性更低；從世界各國(guó)的案例來(lái)看，連續(xù)兩胎生孤獨(dú)癥孩子的例子很少。 13、孤獨(dú)癥癥狀一般出現(xiàn)在什么時(shí)期？ 根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生委于2010年7月23日頒布的《兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)指南》，兒童孤獨(dú)癥起病于3歲前，其中2/3的患兒出生后逐漸出現(xiàn)孤獨(dú)癥的癥狀，約1/3的患兒經(jīng)歷了1-2年正常發(fā)育后出現(xiàn)了倒退，并開(kāi)始出現(xiàn)孤獨(dú)癥癥狀。 14、孤獨(dú)癥會(huì)誤診嗎？ 因?yàn)楣陋?dú)癥的診斷是基于行為癥狀學(xué)指標(biāo)，所以誤診難以避免。如果醫(yī)生具有豐富的經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)，誤診一般不會(huì)出現(xiàn)。最可能出現(xiàn)的誤診會(huì)出現(xiàn)在某些情況非常輕的孩子身上，他們的癥狀有可能被醫(yī)生忽略了。另外，對(duì)于年紀(jì)較小的孩子來(lái)說(shuō)，如果經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的訓(xùn)練他們的情況會(huì)有明顯的改善，也就是為什么隨著年齡的增長(zhǎng)，身邊的人或者家長(zhǎng)會(huì)覺(jué)得孩子被誤診了，其實(shí)是由于孩子的整個(gè)狀態(tài)恢復(fù)得較為理想。 15、孤獨(dú)癥主要有哪些表現(xiàn)？ （1）社交發(fā)展方面 ◆缺乏與他人的交流或交流技巧，與父母親之間缺乏安全依戀關(guān)系； ◆與人接觸時(shí)缺乏目光接觸，很少或不能主動(dòng)交往。 （2）溝通方面 ◆語(yǔ)言交流障礙，語(yǔ)言發(fā)育落后，或在正常語(yǔ)言發(fā)育后出現(xiàn)語(yǔ)言倒退，或語(yǔ)言缺乏交流性質(zhì)； ◆鸚鵡學(xué)舌語(yǔ)言。不斷重復(fù)他人說(shuō)過(guò)的話(huà)或聽(tīng)到的廣告詞等。 （3）行為方面 ◆在日常生活中拒絕改變習(xí)慣和常規(guī)； ◆興趣狹隘，會(huì)非常專(zhuān)注于某些物品，或者是對(duì)特定物品特別感興趣； ◆刻板、重復(fù)或儀式性行為； ◆其他常見(jiàn)行為包括多動(dòng)、注意力分散、自我刺激行為等。 16、每個(gè)孤獨(dú)癥兒童的表現(xiàn)都一樣的嗎？ 孤獨(dú)癥兒童的表現(xiàn)每個(gè)人都不同。智力方面，從智商不足40到高于120的天才智商；語(yǔ)言方面，從毫無(wú)語(yǔ)言到機(jī)械仿說(shuō)、雄辯甚至詭辯；社交興趣方面，從對(duì)人毫無(wú)興趣到對(duì)人感興趣到煩死人家；興趣行為方面，從瓶子蓋到天文，從磚頭瓦塊到地圖、交通路線(xiàn)，從廣告到歷史傳記，從不識(shí)數(shù)到常人不能企及的推算萬(wàn)年歷、開(kāi)平方以及數(shù)字演算，從不識(shí)字到過(guò)目不忘的識(shí)記天才；除了孤獨(dú)癥孩子特有的交流和社交的特異性表現(xiàn)外，每個(gè)孩子的表現(xiàn)都不相同。 17、孤獨(dú)癥兒童不會(huì)說(shuō)話(huà)嗎？ 孤獨(dú)癥兒童“會(huì)”說(shuō)話(huà)，但普遍缺乏語(yǔ)言溝通能力?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，大約25%的孤獨(dú)癥兒童沒(méi)有口語(yǔ)語(yǔ)言或僅有有限的口語(yǔ)語(yǔ)言表達(dá)能力。經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練后，隨著社會(huì)交往功能的提高，孤獨(dú)癥兒童的語(yǔ)言能力也可以逐漸發(fā)展。 18、孤獨(dú)癥兒童智力有問(wèn)題嗎？ 根據(jù)美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心2009年的調(diào)查，大約46%的孤獨(dú)癥兒童擁有平均值或者平均值以上的智商。雖然目前尚無(wú)靈敏可靠的測(cè)試孤獨(dú)癥兒童智商的工具,以上提供的智商指數(shù)也僅代表一個(gè)估測(cè),不過(guò)這個(gè)結(jié)果可以說(shuō)明部分孤獨(dú)癥兒童擁有與普通人群一樣或更高的智商。也有研究報(bào)道60%的孤獨(dú)癥兒童伴有不同程度的智力發(fā)育落后。 19、孤獨(dú)癥患者會(huì)有攻擊行為嗎？ 孤獨(dú)癥患者一般不會(huì)有意攻擊別人，只是由于其溝通和表達(dá)障礙，有時(shí)會(huì)用異于常人的方式與人“溝通”，或人們不理解其需求和意愿的時(shí)候，會(huì)出現(xiàn)行為和情緒問(wèn)題。孤獨(dú)癥患者全無(wú)“害人”之心，不會(huì)算計(jì)人，缺乏反抗行為，被認(rèn)為是最真實(shí)的人。 20、孤獨(dú)癥兒童都特別聰明嗎？ 孤獨(dú)癥兒童個(gè)體差異很大，大部分沒(méi)有特殊能力表現(xiàn)，只有小部分表現(xiàn)出“孤島智慧”，在繪畫(huà)、樂(lè)器、音樂(lè)、色彩、計(jì)算、機(jī)械記憶、方位辨別等方面有特別突出的表現(xiàn)，如果加以合理引導(dǎo)與培養(yǎng)轉(zhuǎn)化，這些能力對(duì)其職業(yè)開(kāi)發(fā)會(huì)有積極意義。 21、孤獨(dú)癥兒童感覺(jué)方面有問(wèn)題嗎？ 研究顯示，56-90%的孤獨(dú)癥兒童存在感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)，所以大部分會(huì)有感覺(jué)方面的問(wèn)題。如，聽(tīng)知覺(jué)敏感：喜愛(ài)某些聲音，對(duì)另一些聲音特別恐懼；觸覺(jué)異常：不喜歡擁抱或觸摸；痛覺(jué)異常：多不怕痛；視覺(jué)異常：對(duì)特別圖像的喜好或厭惡、喜歡斜視、倒視；本體覺(jué)異常：喜歡坐車(chē)、怕坐電梯、喜旋轉(zhuǎn)。 22、孤獨(dú)癥兒童運(yùn)動(dòng)方面有問(wèn)題嗎？ 部分孤獨(dú)癥兒童在運(yùn)動(dòng)功能方面也存在著過(guò)敏或低敏的表現(xiàn)，比如不喜歡粗糙的地面，容易暈車(chē)、暈船，不喜歡被推，行動(dòng)時(shí)總要抓住某些東西來(lái)保持平衡。還有些喜歡前后擺動(dòng)身體，喜歡轉(zhuǎn)圈，不喜歡靜坐、喜歡保持活動(dòng)狀態(tài)等。 23、孤獨(dú)癥會(huì)合并其他疾病嗎？ 超過(guò)70%的孤獨(dú)癥患者會(huì)有不同類(lèi)別和程度的其他病癥（共?。３Ｒ?jiàn)的是精神障礙、感知覺(jué)異常、胃腸道問(wèn)題、注意力障礙、智力障礙、癲癇、免疫失衡、焦慮抑郁等。這些病癥對(duì)孤獨(dú)癥患者的生活質(zhì)量、康復(fù)效果以及預(yù)后等都會(huì)造成不良影響。 24、孤獨(dú)癥有藥可治嗎？ 由于孤獨(dú)癥的病因和發(fā)病機(jī)制仍不清楚，所以目前尚缺乏針對(duì)孤獨(dú)癥核心癥狀的藥物，主要依靠康復(fù)訓(xùn)練和特殊教育手段，藥物治療為輔助性的對(duì)癥治療措施，如抗精神病類(lèi)、抗抑郁類(lèi)和治療多動(dòng)類(lèi)的藥物對(duì)治療相關(guān)癥狀會(huì)有幫助。 25、在公共場(chǎng)合應(yīng)當(dāng)怎樣幫助孤獨(dú)癥兒童？ 作為陌生人，看到孤獨(dú)癥兒童時(shí)，根據(jù)情況可以作出不同的反應(yīng)。如果他們主動(dòng)和你打招呼，我們可以點(diǎn)頭微笑做出回應(yīng)。如果他們出現(xiàn)了一些不恰當(dāng)?shù)男袨?，我們可以忽視，不要給家長(zhǎng)亂出主意，有時(shí)候忽視也是一種包容和接受。 26、“世界孤獨(dú)癥日”是怎么回事？ 世界孤獨(dú)癥日全稱(chēng)為“世界孤獨(dú)癥關(guān)注日”（World Autism Awareness Day），2007年12月聯(lián)合國(guó)大會(huì)通過(guò)決議，從2008年起，將每年的4月2日定為“世界孤獨(dú)癥關(guān)注日”，旨在提高人們對(duì)孤獨(dú)癥相關(guān)研究與診斷以及孤獨(dú)癥患者的關(guān)注。每年4月2日，聯(lián)合國(guó)會(huì)發(fā)布孤獨(dú)癥日宣傳主題，聯(lián)合國(guó)秘書(shū)長(zhǎng)會(huì)發(fā)表講話(huà)，世界各地也會(huì)進(jìn)行各種宣傳倡導(dǎo)活動(dòng)。2021年06月11日1600
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李二偉主治醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平院區(qū) 兒科 自閉癥是兒童精神心理性疾病，據(jù)美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心（CDC）最新估計(jì)，ASD的患病率為1/54，國(guó)內(nèi)患病率約為0.7-1%。其核心癥狀為社會(huì)交往障礙、重復(fù)刻板行為和興趣狹隘。 病因?qū)W研究：自閉癥是一種多基因遺傳病，疾病發(fā)生受多個(gè)基因控制，單個(gè)基因?qū)膊〉目刂谱饔檬俏⑿〉?，多?duì)等位基因的作用累加起來(lái)可導(dǎo)致疾病。 一，自閉癥的臨床表現(xiàn)都有哪些？ 1，社交障礙表現(xiàn)： 缺乏目光對(duì)視（多用眼的余光看東西，因?yàn)槠湟曈X(jué)不同于常人，其視野多在耳前面頰部位） 聯(lián)合注意缺陷（缺乏共同關(guān)注） 呼其名反應(yīng)差，不聽(tīng)指令、獨(dú)自玩游戲 缺乏肢體語(yǔ)言，如手指指示、點(diǎn)頭、搖頭表示需求等 不喜歡被擁抱或身體接觸（觸覺(jué)防御過(guò)強(qiáng)或恐懼） 對(duì)陌生人異常反應(yīng)（作出不正確的反應(yīng)，如擁抱別人、親吻別人） 與父母缺乏相應(yīng)的依戀情感 不會(huì)主動(dòng)與別人分享，不能與同齡兒童發(fā)展友誼，常常被同伴孤立或受到別人的調(diào)戲欺負(fù) 不會(huì)玩想象性游戲，不懂角色扮演 我行我素，自我為中心，行為幼稚。 2，狹隘興趣、異常興趣行為：同一性，固執(zhí)，刻板，堅(jiān)持同一種方法做事，不允許改變，不斷重復(fù) 對(duì)某些物件不尋常的興趣和擺放（如車(chē)輪、風(fēng)扇、井蓋、霓虹燈、紙、繩等） 重復(fù)刻板行為（不停地按動(dòng)各種電器開(kāi)關(guān)、上下樓梯、反復(fù)乘坐電梯、反復(fù)聽(tīng)一首歌等） 3，重復(fù)刻板動(dòng)作（不停的玩手、看手、轉(zhuǎn)圈、跳躍、搖擺身體等），公轉(zhuǎn)-圍繞事物轉(zhuǎn)，自傳-自己轉(zhuǎn) 強(qiáng)迫思維（反復(fù)追問(wèn)相同或類(lèi)似的問(wèn)題） 強(qiáng)迫行為（走固定路線(xiàn)、穿同一件衣服、吃固定的食物） 自閉癥兒童的癥狀可能大不相同，但都存在社交和溝通困難（如目光接觸，與人溝通以及分享情感和活動(dòng)困難；在聽(tīng)理解方面如說(shuō)話(huà)及聽(tīng)從指令困難；學(xué)習(xí)方面如學(xué)習(xí)手勢(shì)和游戲技能困難；行為方面如重復(fù)語(yǔ)言和重復(fù)行為，與眾不同的重復(fù)的游戲方式）這些癥狀的發(fā)生并非起因于父母的所作所為，但通過(guò)專(zhuān)門(mén)的教導(dǎo)技術(shù)，父母可以幫助孩子更好的學(xué)習(xí)社交及語(yǔ)言技能。 二，家庭訓(xùn)練都訓(xùn)練些什么？ 1，社交參與（包括目光接觸，身體語(yǔ)言，手勢(shì)或說(shuō)話(huà)參與到別人活動(dòng)中去，其重點(diǎn)就是增強(qiáng)孩子的互動(dòng)能力?？傊缃粎⑴c是發(fā)現(xiàn)社交技能的基礎(chǔ)） 2，社交模仿（模仿對(duì)每個(gè)孩子來(lái)說(shuō)非常重要，人們通過(guò)模仿可以學(xué)習(xí)新技能，自閉癥孩子通過(guò)社交模仿才能更好的融入社交環(huán)境） 3，游戲技能（自閉癥孩子常難以學(xué)習(xí)新技能，而游戲是增強(qiáng)解決問(wèn)題能力，強(qiáng)化概念和促進(jìn)想象力以及改善粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)的最好途徑） 4，語(yǔ)言（包括身體姿勢(shì)，手勢(shì)，面部表情，字詞和文字符號(hào)，自閉癥孩子一般不會(huì)運(yùn)用語(yǔ)言，所以通過(guò)語(yǔ)言訓(xùn)練改善孩子語(yǔ)言運(yùn)用能力）自閉癥孩子常通過(guò)抗議，請(qǐng)求，做出反應(yīng)，獲得他人注意，評(píng)論和分享來(lái)表達(dá)自己不同的目的。而家長(zhǎng)要根據(jù)孩子的情況促使孩子用自己的方式進(jìn)行溝通交流。 三，如何訓(xùn)練？ 1，訓(xùn)練前首先要對(duì)自己的孩子進(jìn)行評(píng)估，找到孩子的強(qiáng)化物（孩子平時(shí)最喜歡的東西），其次制定周目標(biāo)或月目標(biāo)。目標(biāo)確定后確定訓(xùn)練場(chǎng)地（一般要求明亮寬敞無(wú)干擾物）。最后準(zhǔn)備一個(gè)記錄本（記錄孩子在訓(xùn)練過(guò)程中的反應(yīng)及面臨困難，以便下次訓(xùn)練時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方法）。 根據(jù)評(píng)估結(jié)果給孩子先進(jìn)行基礎(chǔ)技能訓(xùn)練（如感知覺(jué)，安坐，恰當(dāng)注意，指示，要求，配對(duì)，模仿） 2，融入孩子的活動(dòng) 3，創(chuàng)造一個(gè)參與或溝通的機(jī)會(huì)（如模仿孩子或動(dòng)作夸張以及示范，制造困難，實(shí)物誘惑或交替輪換玩） 4，等待孩子參與或溝通 5，把孩子的行為視為有意義的并做出反應(yīng)，遵從，并向孩子示范你希望他做出正確的行為（如孩子無(wú)目的轉(zhuǎn)圈你可以把他理解成孩子高興，然后你也照著做，并且說(shuō)高興，轉(zhuǎn)圈，這樣可以讓孩子知道自己的這個(gè)動(dòng)作是有意義的，同時(shí)也讓他知道了表達(dá)高興時(shí)可以用轉(zhuǎn)圈來(lái)表達(dá)）。 6，強(qiáng)化并擴(kuò)展孩子的回應(yīng)（給孩子想要的東西，表?yè)P(yáng)他，并擴(kuò)展他的回應(yīng)） 7，調(diào)動(dòng)互動(dòng)方式，讓孩子保持參與并學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)。 下面我們舉例說(shuō)明一下： 孩子最?lèi)?ài)吃棒棒糖，強(qiáng)化物：棒棒糖 家長(zhǎng)在孩子玩車(chē)的時(shí)候加入到孩子的游戲中（融入孩子的活動(dòng)） 家長(zhǎng)用手絹擋上車(chē)（創(chuàng)造一個(gè)溝通機(jī)會(huì)） 家長(zhǎng)等待孩子伸手把手絹拿開(kāi)（等待溝通），孩子伸手拿手絹。 家長(zhǎng)一邊拿開(kāi)手絹（把孩子的行為視為有意義并做出反應(yīng)，遵從），一邊說(shuō)拿開(kāi)手絹（示范）。 再如孩子玩汽車(chē)時(shí)媽媽也來(lái)玩汽車(chē)（融入孩子活動(dòng)中） 媽媽把自己的玩具放在孩子的汽車(chē)前面（創(chuàng)造一個(gè)溝通機(jī)會(huì)） 媽媽等待，孩子說(shuō)把玩具拿走（發(fā)起溝通） 媽媽說(shuō)：媽媽?zhuān)涯愕耐婢吣米撸ㄊ痉叮?孩子說(shuō)：媽媽?zhuān)涯愕耐婢吣米撸７拢?媽媽拿走自己的玩具（強(qiáng)化反應(yīng)）2021年04月16日1936
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武威主治醫(yī)師 太原市第二人民醫(yī)院 心理門(mén)診 孤獨(dú)癥由“autism”翻譯而來(lái)，也被稱(chēng)為“自閉癥”。學(xué)術(shù)全稱(chēng)是“孤獨(dú)癥譜系障礙”，它是一種神經(jīng)發(fā)育障礙。還有很多人可能通過(guò)一些媒體報(bào)道或影視作品對(duì)孤獨(dú)癥有一些認(rèn)識(shí)，比如《自閉歷程》，但都過(guò)于夸大了當(dāng)事人的專(zhuān)長(zhǎng)，忽視了孤獨(dú)癥給當(dāng)事人帶來(lái)的社會(huì)功能損害。電影《海洋天堂》的大福，原型來(lái)自一位比較典型的孤獨(dú)癥患者。和大福類(lèi)似，現(xiàn)實(shí)生活中，如果缺乏早期和系統(tǒng)的干預(yù)，相當(dāng)數(shù)量的孤獨(dú)癥患者會(huì)因?yàn)榘Y狀而無(wú)法適應(yīng)正常的學(xué)習(xí)生活。很多人會(huì)覺(jué)得孤獨(dú)癥離我們的生活很遙遠(yuǎn)，但目前世界范圍內(nèi)孤獨(dú)癥的患病率在不斷上升，根據(jù)美國(guó)疾控中心的數(shù)據(jù)，從2012年到2020年美國(guó)孤獨(dú)癥患病率由1/68升高到1/54，男孩的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于女孩，比例大概是4-5：1。我國(guó)目前還沒(méi)有全國(guó)性的流調(diào)，但是基于9個(gè)城市的數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)142個(gè)孩子里面就會(huì)有1個(gè)孩子患有孤獨(dú)癥。在我國(guó)，孤獨(dú)癥是導(dǎo)致0-6歲兒童精神殘疾最主要的疾病。孤獨(dú)癥可以治療嗎？對(duì)于孤獨(dú)癥的干預(yù)，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的教育訓(xùn)練方法是目前唯一的有效方法，對(duì)于改善孤獨(dú)癥預(yù)后唯一能人為控制的因素就是“盡早干預(yù)”！孩子越小，神經(jīng)可塑性越強(qiáng)，干預(yù)效果越好。干預(yù)除了要盡早，還需要針對(duì)孩子的個(gè)體情況進(jìn)行長(zhǎng)期的系統(tǒng)干預(yù)。家長(zhǎng)需要選擇有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的、科學(xué)合理的干預(yù)訓(xùn)練方法對(duì)孩子進(jìn)行干預(yù)訓(xùn)練。除了專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)孩子進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練外，家長(zhǎng)也要接受相關(guān)的知識(shí)培訓(xùn)，在家庭中對(duì)孩子進(jìn)行訓(xùn)練。但讓人遺憾的是，由于很多知識(shí)或觀念性的誤解，很多孩子會(huì)被延誤診治。對(duì)于我們而言，提高對(duì)孤獨(dú)癥癥狀的識(shí)別，促進(jìn)其早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)是非常重要的。孤獨(dú)癥自幼起病，70%的孤獨(dú)癥伴有智力低下，高功能孤獨(dú)癥因智力發(fā)育水平正常，癥狀更容易被忽視。孤獨(dú)癥有什么具體表現(xiàn)？孤獨(dú)癥的主要核心癥狀有：1.社交交流障礙：比如與人眼神交流少，大人拿著玩具逗患兒，患兒可能會(huì)盯著玩具看，但卻很少看大人，有的孩子不愿與人交往，或不會(huì)交往，不會(huì)向小伙伴表示友好，可能會(huì)通過(guò)打人或者咬人表示友好，老師和家長(zhǎng)會(huì)發(fā)現(xiàn)孩子不合群，無(wú)法融入集體。很多孩子說(shuō)話(huà)晚或言語(yǔ)表達(dá)能力差，語(yǔ)音、語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)法經(jīng)常有問(wèn)題，與人交流時(shí)經(jīng)常領(lǐng)會(huì)不到字面背后的意思，聽(tīng)不懂客套或反話(huà)。2.局限的興趣及刻板與重復(fù)的行為模式：對(duì)于一些單調(diào)或者有某種特征的事物表現(xiàn)出癡迷，例如：天氣預(yù)報(bào)、旋轉(zhuǎn)的物體（如車(chē)輪、風(fēng)扇、洗衣機(jī)等）等。有的孩子對(duì)數(shù)字、路線(xiàn)圖癡迷。很多孩子會(huì)重復(fù)做事，比如把玩具排成一排，有時(shí)會(huì)按照固定的順序、顏色、大小等排列。孤獨(dú)癥孩子還有一些刻板的動(dòng)作，比如反復(fù)玩手、反復(fù)拍手、凝視某處、反復(fù)轉(zhuǎn)圈等。有時(shí)也會(huì)重復(fù)說(shuō)一句話(huà)或重復(fù)別人的話(huà)。孤獨(dú)癥兒童在2歲前就會(huì)出現(xiàn)癥狀。2013年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒發(fā)了《兒童心理保健技術(shù)規(guī)范》（詳見(jiàn)下表），其中明確列舉了不同年齡兒童中提示孤獨(dú)癥的預(yù)警表現(xiàn)，以提示家長(zhǎng)盡早發(fā)現(xiàn)孩子孤獨(dú)癥的問(wèn)題。若孩子有以下征象，建議家長(zhǎng)積極帶其到正規(guī)醫(yī)院就診，排除孤獨(dú)癥?？匆?jiàn)問(wèn)題就是解決問(wèn)題的開(kāi)始。希望每個(gè)孩子都免遭疾病之苦，更希望不幸患病的孩子能被早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)得到科學(xué)干預(yù)。2021年04月08日1114
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楊峰副主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 口腔科 專(zhuān)家簡(jiǎn)介：楊峰，華西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)系碩士，香港大學(xué)言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)科學(xué)系博士，香港大學(xué)溝通障礙研究中心博士后，深圳市海外留學(xué)歸國(guó)高層次人才。原深圳市兒童醫(yī)院言語(yǔ)治療科主任，現(xiàn)就職于深圳市第二人民醫(yī)院口腔科語(yǔ)言障礙專(zhuān)科門(mén)診，主要從事兒童及成人語(yǔ)言相關(guān)障礙的臨床診治、基礎(chǔ)科研和專(zhuān)業(yè)教學(xué)工作，承擔(dān)國(guó)家、省部級(jí)和市級(jí)科研項(xiàng)目多項(xiàng)，發(fā)表SCI及核心期刊論文40余篇，參編專(zhuān)著5部。擅長(zhǎng)：兒童及成人語(yǔ)言障礙，包括兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩，語(yǔ)音障礙（口齒不清），口吃（結(jié)巴），腭裂術(shù)后語(yǔ)音障礙，聽(tīng)力損傷語(yǔ)言障礙，讀寫(xiě)障礙和學(xué)習(xí)困難，孤獨(dú)癥、智力障礙及腦癱所致語(yǔ)言障礙，以及成人口吃和嗓音障礙。世界上有這樣一群孩子，不聾，卻對(duì)聲響充耳不聞；不盲，卻對(duì)周?chē)暥灰?jiàn)；不啞，卻不知該如何開(kāi)口說(shuō)話(huà)。他們就像天上的星星，在遙遠(yuǎn)而漆黑的夜空中獨(dú)自閃爍著，這些孩子就是自閉癥兒童。2007年聯(lián)合國(guó)大會(huì)通過(guò)決議，將每年的4月2日定為“世界自閉癥日”，以提高人們對(duì)自閉癥患者及自閉癥相關(guān)研究與診斷的關(guān)注。每一個(gè)孤獨(dú)的靈魂都身懷絕技每一顆孤獨(dú)的星星都值得我們尊重和愛(ài)護(hù)他們孤僻寡言，行為刻板重復(fù)，喜歡沉浸在自己的世界，被稱(chēng)作“星星的孩子”2021年4月2日，是第14個(gè)世界自閉癥日，關(guān)愛(ài)這個(gè)群體，用愛(ài)為他們照亮未來(lái)！自閉癥也稱(chēng)孤獨(dú)癥，是一種先天腦部功能受損傷而引起的神經(jīng)系疾病，通常在3歲以前起病而被發(fā)現(xiàn)。自閉癥具有兩大典型特征：溝通困難與社交障礙：自閉癥患者常常存在與他人的溝通障礙和社交困難，很難良好融入社交圈。狹隘興趣與異常行為：行為刻板，偏執(zhí)于某一種做事形式，拒絕改變，且不斷重復(fù)；只喜歡玩一件事情，對(duì)其他東西沒(méi)興趣。盡管我們尚無(wú)立竿見(jiàn)影的特效治療方法，但對(duì)自閉癥卻并非無(wú)招可用，積極治療仍可顯著改善患者的社會(huì)功能與生活質(zhì)量。因此，一旦發(fā)現(xiàn)自己孩子有自閉癥傾向，父母應(yīng)該盡早尋求幫助，因?yàn)?歲到7歲是對(duì)兒童自閉癥訓(xùn)練治療的最佳時(shí)期，一定不要錯(cuò)過(guò)。但是在臨床上，我們發(fā)現(xiàn)太多只是語(yǔ)言障礙（包括社交語(yǔ)用障礙）的孩子被貼上了自閉癥的標(biāo)簽，這里，我要呼吁大家：說(shuō)話(huà)晚，說(shuō)話(huà)少，甚至不理人，并不一定就是自閉癥，不要輕易給孩子貼2021年04月02日885
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梁偉業(yè)副主任醫(yī)師 北京回龍觀醫(yī)院 精神科 兒童孤獨(dú)癥（childhoodautism）作為一種兒童精神疾病嚴(yán)重影響患兒的社會(huì)功能，給患兒家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。2006年第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查殘疾標(biāo)準(zhǔn)中將兒童孤獨(dú)癥納入精神殘疾范疇。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)、規(guī)范診斷兒童孤獨(dú)癥，為其治療和康復(fù)贏得時(shí)間，衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定了《兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)指南》，并在全國(guó)征求了部分醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的意見(jiàn)，以使醫(yī)務(wù)人員掌握科學(xué)、規(guī)范的診斷方法和康復(fù)治療原則，并能指導(dǎo)相關(guān)康復(fù)機(jī)構(gòu)、學(xué)校和家庭對(duì)患兒進(jìn)行正確干預(yù)，改善患兒預(yù)后，促進(jìn)患兒康復(fù)。一、概述 （一）概念。兒童孤獨(dú)癥也稱(chēng)兒童自閉癥，是一類(lèi)起病于3歲前，以社會(huì)交往障礙、溝通障礙和局限性、刻板性、重復(fù)性行為為主要特征的心理發(fā)育障礙，是廣泛性發(fā)育障礙中最有代表性的疾病。廣泛性發(fā)育障礙包括兒童孤獨(dú)癥、Asperge氏綜合征、Rett氏綜合征、童年瓦解性障礙、非典型孤獨(dú)癥以及其他未特定性的廣泛性發(fā)育障礙。目前，國(guó)際上有將兒童孤獨(dú)癥、Asperge氏綜合征和非典型孤獨(dú)癥統(tǒng)稱(chēng)為孤獨(dú)譜系障礙的趨向，其診療和康復(fù)原則基本相同。 （二）流行病學(xué)。兒童孤獨(dú)癥是一種日益常見(jiàn)的心理發(fā)育障礙性疾病。第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)0-6歲精神殘疾（含多重）兒童占0-6歲兒童總數(shù)的1.10‰，約為11.1萬(wàn)人，其中孤獨(dú)癥導(dǎo)致的精神殘疾兒童占到36.9%，約為4.1萬(wàn)人。兒童孤獨(dú)癥以男孩多見(jiàn)，其患病率與種族、地域、文化和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平無(wú)關(guān)。 （三）病因。兒童孤獨(dú)癥是由多種因素導(dǎo)致的、具有生物學(xué)基礎(chǔ)的心理發(fā)育性障礙，是帶有遺傳易感性的個(gè)體在特定環(huán)境因素作用下發(fā)生的疾病。遺傳因素是兒童孤獨(dú)癥的主要病因。環(huán)境因素，特別是在胎兒大腦發(fā)育關(guān)鍵期接觸的環(huán)境因素也會(huì)導(dǎo)致發(fā)病可能性增加。 二、臨床表現(xiàn) （一）起病年齡。兒童孤獨(dú)癥起病于3歲前，其中約2/3的患兒出生后逐漸起病，約1/3的患兒經(jīng)歷了1～2年正常發(fā)育后退行性起病。 （二）臨床表現(xiàn)。兒童孤獨(dú)癥癥狀復(fù)雜，但主要表現(xiàn)為以下3個(gè)核心癥狀。 1.社會(huì)交往障礙。 兒童孤獨(dú)癥患兒在社會(huì)交往方面存在質(zhì)的缺陷，他們不同程度地缺乏與人交往的興趣，也缺乏正常的交往方式和技巧。具體表現(xiàn)隨年齡和疾病嚴(yán)重程度的不同而有所不同，以與同齡兒童的交往障礙最為突出。 （1）嬰兒期。患兒回避目光接觸，對(duì)他人的呼喚及逗弄缺少興趣和反應(yīng)，沒(méi)有期待被抱起的姿勢(shì)或抱起時(shí)身體僵硬、不愿與人貼近，缺少社交性微笑，不觀察和模仿他人的簡(jiǎn)單動(dòng)作。 （2）幼兒期。患兒仍然回避目光接觸，呼之常常不理，對(duì)主要撫養(yǎng)者常不產(chǎn)生依戀，對(duì)陌生人缺少應(yīng)有的恐懼，缺乏與同齡兒童交往和玩耍的興趣，交往方式和技巧也存在問(wèn)題。患兒不會(huì)通過(guò)目光和聲音引起他人對(duì)其所指事物的注意，不會(huì)與他人分享快樂(lè)，不會(huì)尋求安慰，不會(huì)對(duì)他人的身體不適或不愉快表示安慰和關(guān)心，常常不會(huì)玩想象性和角色扮演性游戲。 （3）學(xué)齡期。隨著年齡增長(zhǎng)和病情的改善，患兒對(duì)父母、同胞可能變得友好而有感情，但仍然不同程度地缺乏與他人主動(dòng)交往的興趣和行為。雖然部分患兒愿意與人交往，但交往方式和技巧依然存在問(wèn)題。他們常常自?shī)首詷?lè)，獨(dú)來(lái)獨(dú)往，我行我素，不理解也很難學(xué)會(huì)和遵循一般的社會(huì)規(guī)則。 （4）成年期?；颊呷匀蝗狈ι鐣?huì)交往的興趣和技能，雖然部分患者渴望結(jié)交朋友，對(duì)異性也可能產(chǎn)生興趣，但是因?yàn)閷?duì)社交情景缺乏應(yīng)有的理解，對(duì)他人的興趣、情感等缺乏適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，難以理解幽默和隱喻等，較難建立友誼、戀愛(ài)和婚姻關(guān)系。 2.交流障礙。 兒童孤獨(dú)癥患兒在言語(yǔ)交流和非言語(yǔ)交流方面均存在障礙。其中以言語(yǔ)交流障礙最為突出，通常是患兒就診的最主要原因。 （1）言語(yǔ)交流障礙。 1）言語(yǔ)發(fā)育遲緩或缺如?；純赫f(shuō)話(huà)常常較晚，會(huì)說(shuō)話(huà)后言語(yǔ)進(jìn)步也很慢。起病較晚的患兒可有相對(duì)正常的言語(yǔ)發(fā)育階段，但起病后言語(yǔ)逐漸減少甚至完全消失。部分患兒終生無(wú)言語(yǔ)。 2）言語(yǔ)理解能力受損?；純貉哉Z(yǔ)理解能力不同程度受損，病情輕者也多無(wú)法理解幽默、成語(yǔ)、隱喻等。 3）言語(yǔ)形式及內(nèi)容異常。對(duì)于有言語(yǔ)的患兒，其言語(yǔ)形式和內(nèi)容常存在明顯異常?；純撼４嬖诩纯棠７卵哉Z(yǔ)，即重復(fù)說(shuō)他人方才說(shuō)過(guò)的話(huà)；延遲模仿言語(yǔ)，即重復(fù)說(shuō)既往聽(tīng)到的言語(yǔ)或廣告語(yǔ)；刻板重復(fù)言語(yǔ)，即反復(fù)重復(fù)一些詞句、述說(shuō)一件事情或詢(xún)問(wèn)一個(gè)問(wèn)題。患兒可能用特殊、固定的言語(yǔ)形式與他人交流，并存在答非所問(wèn)、語(yǔ)句缺乏聯(lián)系、語(yǔ)法結(jié)構(gòu)錯(cuò)誤、人稱(chēng)代詞分辨不清等表現(xiàn)。 4）語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)速、節(jié)律、重音等異常?；純赫Z(yǔ)調(diào)常比較平淡，缺少抑揚(yáng)頓挫，不能運(yùn)用語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)氣的變化來(lái)輔助交流，常存在語(yǔ)速和節(jié)律的問(wèn)題。 5）言語(yǔ)運(yùn)用能力受損?；純貉哉Z(yǔ)組織和運(yùn)用能力明顯受損。患兒主動(dòng)言語(yǔ)少，多不會(huì)用已經(jīng)學(xué)到的言語(yǔ)表達(dá)愿望或描述事件，不會(huì)主動(dòng)提出話(huà)題、維持話(huà)題，或僅靠其感興趣的刻板言語(yǔ)進(jìn)行交流，反復(fù)訴說(shuō)同一件事或糾纏于同一話(huà)題。部分患兒會(huì)用特定的自創(chuàng)短語(yǔ)來(lái)表達(dá)固定的含義。 （2）非言語(yǔ)交流障礙。 兒童孤獨(dú)癥患兒常拉著別人的手伸向他想要的物品，但是其他用于溝通和交流的表情、動(dòng)作及姿勢(shì)卻很少。他們多不會(huì)用點(diǎn)頭、搖頭以及手勢(shì)、動(dòng)作表達(dá)想法，與人交往時(shí)表情常缺少變化。 3.興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式。 兒童孤獨(dú)癥患兒傾向于使用僵化刻板、墨守成規(guī)的方式應(yīng)付日常生活。具體表現(xiàn)如下： （1）興趣范圍狹窄?；純号d趣較少，感興趣的事物常與眾不同?；純和ǔ?duì)玩具、動(dòng)畫(huà)片等正常兒童感興趣的事物不感興趣，卻迷戀于看電視廣告、天氣預(yù)報(bào)、旋轉(zhuǎn)物品、排列物品或聽(tīng)某段音樂(lè)、某種單調(diào)重復(fù)的聲音等。部分患兒可專(zhuān)注于文字、數(shù)字、日期、時(shí)間表的推算、地圖、繪畫(huà)、樂(lè)器演奏等，并可表現(xiàn)出獨(dú)特的能力。 （2）行為方式刻板重復(fù)?；純撼?jiān)持用同一種方式做事，拒絕日常生活規(guī)律或環(huán)境的變化。如果日常生活規(guī)律或環(huán)境發(fā)生改變，患兒會(huì)煩躁不安?；純簳?huì)反復(fù)用同一種方式玩玩具，反復(fù)畫(huà)一幅畫(huà)或?qū)憥讉€(gè)字，堅(jiān)持走一條固定路線(xiàn)，堅(jiān)持把物品放在固定位置，拒絕換其他衣服或只吃少數(shù)幾種食物等。 （3）對(duì)非生命物體的特殊依戀?；純簩?duì)人或動(dòng)物通常缺乏興趣，但對(duì)一些非生命物品可能產(chǎn)生強(qiáng)烈依戀，如瓶、盒、繩等都有可能讓患兒愛(ài)不釋手，隨時(shí)攜帶。如果被拿走，則會(huì)煩躁哭鬧、焦慮不安。 （4）刻板重復(fù)的怪異行為?；純撼?huì)出現(xiàn)刻板重復(fù)、怪異的動(dòng)作，如重復(fù)蹦跳、拍手、將手放在眼前撲動(dòng)和凝視、用腳尖走路等。還可能對(duì)物體的一些非主要、無(wú)功能特性（氣味、質(zhì)感）產(chǎn)生特殊興趣和行為，如反復(fù)聞物品或摸光滑的表面等。 4.其他表現(xiàn)。 除以上核心癥狀外，兒童孤獨(dú)癥患兒還常存在自笑、情緒不穩(wěn)定、沖動(dòng)攻擊、自傷等行為。認(rèn)知發(fā)展多不平衡，音樂(lè)、機(jī)械記憶（尤其文字記憶）、計(jì)算能力相對(duì)較好甚至超常。多數(shù)患兒在8歲前存在睡眠障礙，約75%的患兒伴有精神發(fā)育遲滯，64%的患兒存在注意障礙，36%～48%的患兒存在過(guò)度活動(dòng)，6.5%～8.1%的患兒伴有抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征，4%～42%的患兒伴有癲癇，2.9%的患兒伴有腦癱，4.6%的患兒存在感覺(jué)系統(tǒng)的損害，17.3%的患兒存在巨頭癥。以上癥狀和伴隨疾病使患兒病情復(fù)雜，增加了確診的難度，并需要更多的治療和干預(yù)。三、診斷及鑒別診斷 （一）診斷。兒童孤獨(dú)癥主要通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、精神檢查、體格檢查、心理評(píng)估和其他輔助檢查，并依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷。 1.詢(xún)問(wèn)病史。 首先要詳細(xì)了解患兒的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，包括運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、認(rèn)知能力等的發(fā)育。然后針對(duì)發(fā)育落后的領(lǐng)域和讓家長(zhǎng)感到異常的行為進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，注意異常行為出現(xiàn)的年齡、持續(xù)時(shí)間、頻率及對(duì)日常生活的影響程度。同時(shí)，也要收集孕產(chǎn)史、家族史、既往疾病史和就診史等資料。問(wèn)診要點(diǎn)如下： （1）目前孩子最主要的問(wèn)題是什么？何時(shí)開(kāi)始的？ （2）言語(yǔ)發(fā)育史：何時(shí)對(duì)叫他/她名字有反應(yīng)？何時(shí)開(kāi)始呀呀學(xué)語(yǔ)，如發(fā)單音“dada，mama”?何時(shí)能聽(tīng)懂簡(jiǎn)單的指令？何時(shí)能講詞組？何時(shí)能講句子？有無(wú)言語(yǔ)功能的倒退？有無(wú)語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)上的異常？ （3）言語(yǔ)交流能力：是否會(huì)回答他人提出的問(wèn)題？是否會(huì)與他人主動(dòng)交流？交流是否存在困難？有無(wú)自言自語(yǔ)、重復(fù)模仿性言語(yǔ)？有無(wú)嘰嘰咕咕等無(wú)意義的發(fā)音？ （4）非言語(yǔ)交流能力：是否會(huì)用手勢(shì)、姿勢(shì)表達(dá)自己的需要？何時(shí)會(huì)用手指指物品、圖片？是否有用非言語(yǔ)交流替代言語(yǔ)交流的傾向？面部表情是否與同齡兒童一樣豐富？ （5）社會(huì)交往能力：何時(shí)能區(qū)分親人和陌生人？何時(shí)開(kāi)始怕生？對(duì)主要撫養(yǎng)人是否產(chǎn)生依戀？何時(shí)會(huì)用手指點(diǎn)東西以引起他人關(guān)注？是否對(duì)呼喚有反應(yīng)?是否回避與人目光對(duì)視？會(huì)不會(huì)玩過(guò)家家等想象性游戲？能不能與別的小朋友一起玩及如何與小朋友玩？會(huì)不會(huì)安慰別人或主動(dòng)尋求別人的幫助？ （6）認(rèn)知能力：有無(wú)認(rèn)知能力的倒退？有無(wú)超常的能力？生活自理能力如何？有無(wú)生活自理能力的倒退？ （7）興趣行為：游戲能力如何？是否與年齡相當(dāng)？是否有特殊的興趣或怪癖？是否有活動(dòng)過(guò)多或過(guò)少？有無(wú)重復(fù)怪異的手動(dòng)作或身體動(dòng)作？有無(wú)反復(fù)旋轉(zhuǎn)物體？有無(wú)對(duì)某種物品的特殊依戀？ （8）運(yùn)動(dòng)能力：何時(shí)能抬頭、獨(dú)坐、爬、走路？運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性如何？有無(wú)運(yùn)動(dòng)技能的退化或共濟(jì)失調(diào)？ （9）家族史：父母或其他親屬中有無(wú)性格怪僻、冷淡、刻板、敏感、焦慮、固執(zhí)、缺乏言語(yǔ)交流、社會(huì)交往障礙或言語(yǔ)發(fā)育障礙者？有無(wú)精神疾病史？ （10）其他：家庭養(yǎng)育環(huán)境如何？是否有過(guò)重大心理創(chuàng)傷或驚嚇？是否上學(xué)或幼兒園？在校適應(yīng)情況？是否有過(guò)嚴(yán)重軀體疾?。渴欠裼幸蜍|體疾病導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、住院或與親人分離的經(jīng)歷？有無(wú)癲癇發(fā)作？有無(wú)使用特殊藥物？是否偏食？睡眠如何？ 2.精神檢查。 主要采用觀察法，有言語(yǔ)能力的患兒應(yīng)結(jié)合交談。檢查要點(diǎn)如下： （1）患兒對(duì)陌生環(huán)境、陌生人和父母離開(kāi)時(shí)是什么反應(yīng)？ （2）患兒的言語(yǔ)理解及表達(dá)的發(fā)育水平是否與年齡相當(dāng)？有無(wú)刻板重復(fù)言語(yǔ)、即時(shí)或延遲模仿性言語(yǔ)以及自我刺激式言語(yǔ)？是否能?chē)@一個(gè)話(huà)題進(jìn)行交談以及遵從指令情況？ （3）患兒是否回避與人目光對(duì)視？是否會(huì)利用手勢(shì)動(dòng)作、點(diǎn)搖頭或其他動(dòng)作、姿勢(shì)及面部表情進(jìn)行交流？ （4）患兒是否有同理心？如父母或檢查者假裝受傷痛苦時(shí)患兒是否有反應(yīng)？是什么反應(yīng)？ （5）患兒是否對(duì)玩具及周?chē)锲犯信d趣？玩具使用的方式以及游戲能力如何？ （6）患兒是否有刻板動(dòng)作、強(qiáng)迫性?xún)x式性行為以及自傷行為？ （7）患兒智能發(fā)育的水平是否與年齡相當(dāng)？是否有相對(duì)較好或特殊的能力？ 3.體格檢查。 主要是軀體發(fā)育情況，如頭圍、面部特征、身高、體重、有無(wú)先天畸形、視聽(tīng)覺(jué)有無(wú)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)是否有陽(yáng)性體征等。 4.心理評(píng)估。 （1）常用篩查量表。 1）孤獨(dú)癥行為量表（ABC）：共57個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目4級(jí)評(píng)分，總分≥31分提示存在可疑孤獨(dú)癥樣癥狀，總分≥67分提示存在孤獨(dú)癥樣癥狀，適用于8個(gè)月～28歲的人群。 2）克氏孤獨(dú)癥行為量表（CABS）：共14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用2級(jí)或3級(jí)評(píng)分。2級(jí)評(píng)分總分≥7分或3級(jí)評(píng)分總分≥14分，提示存在可疑孤獨(dú)癥問(wèn)題。該量表針對(duì)2～15歲的人群，適用于兒保門(mén)診、幼兒園、學(xué)校等對(duì)兒童進(jìn)行快速篩查。 當(dāng)上述篩查量表結(jié)果異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)將兒童轉(zhuǎn)介到專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步確診。 （2）常用診斷量表。 兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（CARS）是常用的診斷工具。該量表共15個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目4級(jí)評(píng)分?？偡郑?0分為非孤獨(dú)癥，總分30～36分為輕至中度孤獨(dú)癥，總分≥36分為重度孤獨(dú)癥。該量表適用于2歲以上的人群。 此外，孤獨(dú)癥診斷觀察量表(ADOS-G）和孤獨(dú)癥診斷訪談量表修訂版(ADI-R）是目前國(guó)外廣泛使用的診斷量表，我國(guó)尚未正式引進(jìn)和修訂。 在使用篩查量表時(shí)，要充分考慮到可能出現(xiàn)的假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果。診斷量表的評(píng)定結(jié)果也僅作為兒童孤獨(dú)癥診斷的參考依據(jù)，不能替代臨床醫(yī)師綜合病史、精神檢查并依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出的診斷。 （3）發(fā)育評(píng)估及智力測(cè)驗(yàn)量表。 可用于發(fā)育評(píng)估的量表有丹佛發(fā)育篩查測(cè)驗(yàn)（DDST）、蓋澤爾發(fā)展診斷量表（GDDS）、波特奇早期發(fā)育核查表和心理教育量表（PEP）。常用的智力測(cè)驗(yàn)量表有韋氏兒童智力量表（WISC）、韋氏學(xué)前兒童智力量表（WPPSI）、斯坦福-比內(nèi)智力量表、Peabody圖片詞匯測(cè)驗(yàn)、瑞文漸進(jìn)模型測(cè)驗(yàn)（RPM）等。 5.輔助檢查。 可根據(jù)臨床表現(xiàn)有針對(duì)性地選擇實(shí)驗(yàn)室檢查，包括電生理檢查（如腦電圖、誘發(fā)電位）、影像學(xué)檢查（如頭顱CT或磁共振）、遺傳學(xué)檢查（如染色體核型分析、脆性x染色體檢查）、代謝病篩查等。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照ICD-10中兒童孤獨(dú)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 1. 3歲以前就出現(xiàn)發(fā)育異常或損害，至少表現(xiàn)在下列領(lǐng)域之一： （1）人際溝通時(shí)所需的感受性或表達(dá)性語(yǔ)言； （2）選擇性社會(huì)依戀或社會(huì)交往能力的發(fā)展； （3）功能性或象征性游戲。 2.具有以下（1）、（2）、（3）項(xiàng)下至少六種癥狀，且其中（1）項(xiàng)下至少兩種，（2）、（3）兩項(xiàng)下各至少一種： （1）在下列至少兩個(gè)方面表現(xiàn)出社會(huì)交往能力實(shí)質(zhì)性異常： 1）不能恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用眼對(duì)眼注視、面部表情、姿勢(shì)和手勢(shì)來(lái)調(diào)節(jié)社會(huì)交往； 2）（盡管有充分的機(jī)會(huì)）不能發(fā)展與其智齡相適應(yīng)的同伴關(guān)系，用來(lái)共同分享興趣、活動(dòng)與情感； 3）缺乏社會(huì)性情感的相互交流，表現(xiàn)為對(duì)他人情緒的反應(yīng)偏頗或有缺損；或不能依據(jù)社交場(chǎng)合調(diào)整自身行為；或社交、情感與交往行為的整合能力弱； 4）不能自發(fā)地尋求與他人分享歡樂(lè)、興趣或成就（如不向旁人顯示、表達(dá)或指出自己感興趣的事物）。 （2）交流能力有實(shí)質(zhì)性異常，表現(xiàn)在下列至少一個(gè)方面： 1）口語(yǔ)發(fā)育延遲或缺如，不伴有以手勢(shì)或模仿等替代形式補(bǔ)償溝通的企圖（此前常沒(méi)有呀呀學(xué)語(yǔ)的溝通）； 2）在對(duì)方對(duì)交談具有應(yīng)答性反應(yīng)的情況下，相對(duì)地不能主動(dòng)與人交談或使交談持續(xù)下去（在任何語(yǔ)言技能水平上都可以發(fā)生）； 3）刻板和重復(fù)地使用語(yǔ)言，或別出心裁地使用某些詞句； 4）缺乏各種自發(fā)的假扮性游戲，或（幼年時(shí)）不能進(jìn)行社會(huì)模仿性游戲。 （3）局限、重復(fù)、刻板的興趣、活動(dòng)和行為模式，表現(xiàn)在下列至少一個(gè)方面： 1）專(zhuān)注于一種或多種刻板、局限的興趣之中，感興趣的內(nèi)容異?；蚧純簩?duì)它異常地關(guān)注；或者盡管內(nèi)容或患兒關(guān)注的形式無(wú)異常，但其關(guān)注的強(qiáng)度和局限性仍然異常； 2）強(qiáng)迫性地明顯固著于特殊而無(wú)用的常規(guī)或儀式； 3）刻板與重復(fù)的怪異動(dòng)作，如拍打、揉搓手或手指，或涉及全身的復(fù)雜運(yùn)動(dòng)； 4）迷戀物體的一部分或玩具的沒(méi)有功能的性質(zhì)（如氣味、質(zhì)感或所發(fā)出的噪音或振動(dòng)）。 3．臨床表現(xiàn)不能歸因于以下情況： 其他類(lèi)型的廣泛性發(fā)育障礙；特定性感受性語(yǔ)言發(fā)育障礙及繼發(fā)的社會(huì)情感問(wèn)題；反應(yīng)性依戀障礙或脫抑制性依戀障礙；伴發(fā)情緒/行為障礙的精神發(fā)育遲滯；兒童少年精神分裂癥和Rett綜合征。（三）鑒別診斷。兒童孤獨(dú)癥需要與廣泛性發(fā)育障礙的其他亞型以及其他兒童常見(jiàn)精神、神經(jīng)疾病進(jìn)行鑒別。 1.Asperger氏綜合征。 Asperger氏綜合征以社會(huì)交往障礙和興趣、活動(dòng)局限、刻板和重復(fù)為主要臨床表現(xiàn)，言語(yǔ)和智能發(fā)育正?；蚧菊?。和兒童孤獨(dú)癥患兒相比，Asperger氏綜合征患兒突出表現(xiàn)為社交技能的缺乏，言語(yǔ)交流常常圍繞其感興趣的話(huà)題并過(guò)度書(shū)面化，對(duì)某些學(xué)科或知識(shí)可能有強(qiáng)烈興趣，動(dòng)作笨拙，運(yùn)動(dòng)技能發(fā)育落后。 2.非典型孤獨(dú)癥。 發(fā)病年齡超過(guò)3歲或不同時(shí)具備臨床表現(xiàn)中的3個(gè)核心癥狀，只具備其中2個(gè)核心癥狀時(shí)診斷為非典型孤獨(dú)癥。非典型孤獨(dú)癥可見(jiàn)于極重度智能低下的患兒、智商正?；蚪咏５幕純?，也可見(jiàn)于兒童孤獨(dú)癥患兒到學(xué)齡期時(shí)部分癥狀改善或消失，不再完全符合兒童孤獨(dú)癥診斷者。 3.Rett氏綜合征。 Rett氏綜合征幾乎僅見(jiàn)于女孩，患兒早期發(fā)育正常，大約6～24個(gè)月時(shí)起病，表現(xiàn)出言語(yǔ)、智能、交往能力等的全面顯著倒退和手運(yùn)動(dòng)功能喪失等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。以下幾點(diǎn)對(duì)鑒別診斷具有重要作用：①患兒無(wú)主動(dòng)性交往，對(duì)他人呼喚等無(wú)反應(yīng)，但可保持“社交性微笑”，即微笑地注視或凝視他人；②手部刻板動(dòng)作，這是該障礙的特征性表現(xiàn)，可表現(xiàn)為“洗手”、“搓手”等刻板動(dòng)作；③隨著病情發(fā)展，患兒手部抓握功能逐漸喪失；④過(guò)度換氣；⑤軀干共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)。 4.童年瓦解性障礙。 又稱(chēng)Heller綜合征、嬰兒癡呆。患兒2歲以前發(fā)育完全正常，起病后已有技能迅速喪失，并出現(xiàn)和兒童孤獨(dú)癥相似的交往、交流障礙及刻板、重復(fù)的動(dòng)作行為。該障礙與正常發(fā)育一段時(shí)期后才起病的兒童孤獨(dú)癥較難鑒別。主要鑒別點(diǎn)在于Heller綜合征患兒起病后所有已有的技能全面倒退和喪失，難以恢復(fù)。 5.言語(yǔ)和語(yǔ)言發(fā)育障礙。 該障礙主要表現(xiàn)為言語(yǔ)理解或表達(dá)能力顯著低于應(yīng)有水平?；純悍茄哉Z(yǔ)交流無(wú)明顯障礙，社會(huì)交往良好，無(wú)興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式。 6.精神發(fā)育遲滯。 精神發(fā)育遲滯患兒的主要表現(xiàn)是智力低下和社會(huì)適應(yīng)能力差，但仍然保留與其智能相當(dāng)?shù)慕涣髂芰?，沒(méi)有孤獨(dú)癥特征性的社會(huì)交往和言語(yǔ)交流損害，同時(shí)興趣狹窄和刻板、重復(fù)行為也不如孤獨(dú)癥患兒突出。 7.兒童少年精神分裂癥。 兒童少年精神分裂癥多起病于少年期，極少數(shù)起病于學(xué)齡前期，無(wú)3歲前起病的報(bào)道，這與兒童孤獨(dú)癥通常起病于嬰幼兒期不同。該癥部分臨床表現(xiàn)與兒童孤獨(dú)癥類(lèi)似，如孤僻離群、自語(yǔ)自笑、情感淡漠等，還存在幻覺(jué)、病理性幻想或妄想等精神病性癥狀。該癥患兒可能言語(yǔ)減少，甚至緘默，但言語(yǔ)功能未受到實(shí)質(zhì)性損害，隨著疾病緩解，言語(yǔ)功能可逐漸恢復(fù)。兒童少年精神分裂癥藥物治療療效明顯優(yōu)于兒童孤獨(dú)癥，部分患兒經(jīng)過(guò)藥物治療后可以達(dá)到完全康復(fù)的水平。 8.注意缺陷多動(dòng)障礙。 注意缺陷多動(dòng)障礙的主要臨床特征是活動(dòng)過(guò)度、注意缺陷和沖動(dòng)行為，但智能正常。孤獨(dú)癥患兒，特別是智力正常的孤獨(dú)癥患兒也常有注意力不集中、活動(dòng)多等行為表現(xiàn)，容易與注意缺陷多動(dòng)障礙的患兒混淆。鑒別要點(diǎn)在于注意缺陷多動(dòng)障礙患兒沒(méi)有社會(huì)交往能力質(zhì)的損害、刻板行為以及興趣狹窄。 9.其他。 需要與兒童孤獨(dú)癥鑒別的疾病還有嚴(yán)重的學(xué)習(xí)障礙、選擇性緘默癥和強(qiáng)迫癥等。 四、干預(yù)治療 兒童孤獨(dú)癥的治療以教育干預(yù)為主，藥物治療為輔。因兒童孤獨(dú)癥患兒存在多方面的發(fā)育障礙及情緒行為異常，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患兒的具體情況，采用教育干預(yù)、行為矯正、藥物治療等相結(jié)合的綜合干預(yù)措施。 （一）教育干預(yù)。教育干預(yù)的目的在于改善核心癥狀，同時(shí)促進(jìn)智力發(fā)展，培養(yǎng)生活自理和獨(dú)立生活能力，減輕殘疾程度，改善生活質(zhì)量，力爭(zhēng)使部分患兒在成年后具有獨(dú)立學(xué)習(xí)、工作和生活的能力。 1.干預(yù)原則。 （1）早期長(zhǎng)程。應(yīng)當(dāng)早期診斷、早期干預(yù)、長(zhǎng)期治療，強(qiáng)調(diào)每日干預(yù)。對(duì)于可疑的患兒也應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行教育干預(yù)。 （2）科學(xué)系統(tǒng)。應(yīng)當(dāng)使用明確有效的方法對(duì)患兒進(jìn)行系統(tǒng)的教育干預(yù)，既包括針對(duì)孤獨(dú)癥核心癥狀的干預(yù)訓(xùn)練，也包括促進(jìn)患兒身體發(fā)育、防治疾病、減少滋擾行為、提高智能、促進(jìn)生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力等方面的訓(xùn)練。 （3）個(gè)體訓(xùn)練。針對(duì)兒童孤獨(dú)癥患兒在癥狀、智力、行為等方面的問(wèn)題，在評(píng)估的基礎(chǔ)上開(kāi)展有計(jì)劃的個(gè)體訓(xùn)練。對(duì)于重度兒童孤獨(dú)癥患兒，早期訓(xùn)練時(shí)的師生比例應(yīng)當(dāng)為1：1。小組訓(xùn)練時(shí)也應(yīng)當(dāng)根據(jù)患兒發(fā)育水平和行為特征進(jìn)行分組。 （4）家庭參與。應(yīng)當(dāng)給予患兒家庭全方位的支持和教育，提高家庭參與程度，幫助家庭評(píng)估教育干預(yù)的適當(dāng)性和可行性，并指導(dǎo)家庭選擇科學(xué)的訓(xùn)練方法。家庭經(jīng)濟(jì)狀況、父母心態(tài)、環(huán)境和社會(huì)支持均會(huì)影響患兒的預(yù)后。父母要接受事實(shí)，妥善處理患兒教育干預(yù)與生活、工作的關(guān)系。 2.干預(yù)方法。 （1）行為分析療法(ABA）。 原理與目的：ABA采用行為主義原理，以正性強(qiáng)化、負(fù)性強(qiáng)化、區(qū)分強(qiáng)化、消退、分化訓(xùn)練、泛化訓(xùn)練、懲罰等技術(shù)為主，矯正孤獨(dú)癥患兒的各類(lèi)異常行為，同時(shí)促進(jìn)患兒各項(xiàng)能力的發(fā)展。 經(jīng)典ABA的核心是行為回合訓(xùn)練法（DTT），其特點(diǎn)是具體和實(shí)用，主要步驟包括訓(xùn)練者發(fā)出指令、患兒反應(yīng)、訓(xùn)練者對(duì)反應(yīng)作出應(yīng)答和停頓，目前仍在使用?，F(xiàn)代ABA在經(jīng)典ABA的基礎(chǔ)上融合其他技術(shù)，更強(qiáng)調(diào)情感與人際發(fā)展，根據(jù)不同的目標(biāo)采取不同的步驟和方法。 用于促進(jìn)兒童孤獨(dú)癥患兒能力發(fā)展、幫助患兒學(xué)習(xí)新技能時(shí)主要采取以下步驟： ①對(duì)患兒行為和能力進(jìn)行評(píng)估，對(duì)目標(biāo)行為進(jìn)行分析。②分解任務(wù)并逐步強(qiáng)化訓(xùn)練，在一定的時(shí)間內(nèi)只進(jìn)行某項(xiàng)分解任務(wù)的訓(xùn)練。③患兒每完成一個(gè)分解任務(wù)都必須給予獎(jiǎng)勵(lì)(正性強(qiáng)化），獎(jiǎng)勵(lì)物主要是食品、玩具和口頭、身體姿勢(shì)的表?yè)P(yáng)，獎(jiǎng)勵(lì)隨著患兒的進(jìn)步逐漸隱退。④運(yùn)用提示和漸隱技術(shù)，根據(jù)患兒的能力給予不同程度的提示或幫助，隨著患兒對(duì)所學(xué)內(nèi)容的熟練再逐漸減少提示和幫助。⑤兩個(gè)任務(wù)訓(xùn)練間需要短暫的休息。 （2）孤獨(dú)癥以及相關(guān)障礙患兒治療教育課程(TEACCH）。 原理與目的：兒童孤獨(dú)癥患兒雖然存在廣泛的發(fā)育障礙，但在視覺(jué)方面存在一定優(yōu)勢(shì)。應(yīng)當(dāng)充分利用患兒的視覺(jué)優(yōu)勢(shì)安排教育環(huán)境和訓(xùn)練程序，增進(jìn)患兒對(duì)環(huán)境、教育和訓(xùn)練內(nèi)容的理解、服從，以全面改善患兒在語(yǔ)言、交流、感知覺(jué)及運(yùn)動(dòng)等方面存在的缺陷。 步驟：①根據(jù)不同訓(xùn)練內(nèi)容安排訓(xùn)練場(chǎng)地，要強(qiáng)調(diào)視覺(jué)提示，即訓(xùn)練場(chǎng)所的特別布置，玩具及其他物品的特別擺放。②建立訓(xùn)練程序表，注重訓(xùn)練的程序化。③確定訓(xùn)練內(nèi)容，包括兒童模仿、粗細(xì)運(yùn)動(dòng)、知覺(jué)、認(rèn)知、手眼協(xié)調(diào)、語(yǔ)言理解和表達(dá)、生活自理、社交以及情緒情感等。④在教學(xué)方法上要求充分運(yùn)用語(yǔ)言、身體姿勢(shì)、提示、標(biāo)簽、圖表、文字等各種方法增進(jìn)患兒對(duì)訓(xùn)練內(nèi)容的理解和掌握。同時(shí)運(yùn)用行為強(qiáng)化原理和其他行為矯正技術(shù)幫助患兒克服異常行為，增加良好行為。該課程適合在醫(yī)院、康復(fù)訓(xùn)練機(jī)構(gòu)開(kāi)展，也適合在家庭中進(jìn)行。 （3）人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)(RDI）。 RDI是人際關(guān)系訓(xùn)練的代表。其他方法還有地板時(shí)光、圖片交換交流系統(tǒng)、共同注意訓(xùn)練等。 原理：目前認(rèn)為共同注意缺陷和心理理論缺陷是兒童孤獨(dú)癥的核心缺陷。共同注意缺陷是指患兒自嬰兒時(shí)期開(kāi)始不能如正常嬰兒一樣形成與養(yǎng)育者同時(shí)注意某事物的能力。心理理論缺陷主要指患兒缺乏對(duì)他人心理的推測(cè)能力，表現(xiàn)為缺乏目光接觸、不能形成共同注意、不能分辨別人的面部表情等，因此患兒無(wú)社會(huì)參照能力，不能和他人分享感覺(jué)和經(jīng)驗(yàn)，無(wú)法與親人建立感情和友誼。RDI通過(guò)人際關(guān)系訓(xùn)練，改善患兒的共同注意能力，加深患兒對(duì)他人心理的理解，提高患兒的人際交往能力。 步驟：①評(píng)估確定患兒人際關(guān)系發(fā)展水平。②根據(jù)評(píng)估結(jié)果，依照正常兒童人際關(guān)系發(fā)展的規(guī)律和次序，依次逐漸開(kāi)展目光注視-社會(huì)參照-互動(dòng)-協(xié)調(diào)-情感經(jīng)驗(yàn)分享-享受友情等能力訓(xùn)練。③開(kāi)展循序漸進(jìn)的、多樣化的訓(xùn)練游戲活動(dòng)項(xiàng)目?；顒?dòng)多由父母或訓(xùn)練老師主導(dǎo)，內(nèi)容包括各種互動(dòng)游戲，例如目光對(duì)視、表情辨別、捉迷藏、“兩人三腿”、拋接球等。要求訓(xùn)練者在訓(xùn)練中表情豐富夸張但不失真實(shí)，語(yǔ)調(diào)抑揚(yáng)頓挫。 （4）其他干預(yù)方法。 地板時(shí)光訓(xùn)練也將人際關(guān)系和社會(huì)交往作為訓(xùn)練的主要內(nèi)容，與RDI不同的是，地板時(shí)光訓(xùn)練是以患兒的活動(dòng)和興趣決定訓(xùn)練的內(nèi)容。訓(xùn)練中，訓(xùn)練者在配合患兒活動(dòng)的同時(shí)，不斷制造變化、驚喜和困難，引導(dǎo)患兒在自由愉快的時(shí)光中提高解決問(wèn)題的能力和社會(huì)交往能力。訓(xùn)練活動(dòng)分布在日常生活的各個(gè)時(shí)段。 應(yīng)當(dāng)充分考慮時(shí)間、經(jīng)濟(jì)等因素，慎重選擇感覺(jué)統(tǒng)合治療、聽(tīng)覺(jué)統(tǒng)合治療等輔助治療方法。 （二）藥物治療。目前尚缺乏針對(duì)兒童孤獨(dú)癥核心癥狀的藥物，藥物治療為輔助性的對(duì)癥治療措施。 1.基本原則。 （1）權(quán)衡發(fā)育原則：0～6歲患兒以康復(fù)訓(xùn)練為主，不推薦使用藥物。若行為問(wèn)題突出且其他干預(yù)措施無(wú)效時(shí)，可以在嚴(yán)格把握適應(yīng)證或目標(biāo)癥狀的前提下謹(jǐn)慎使用藥物。6歲以上患兒可根據(jù)目標(biāo)癥狀，或者合并癥影響患兒生活或康復(fù)訓(xùn)練的程度適當(dāng)選擇藥物。 （2）平衡藥物副反應(yīng)與療效的原則：藥物治療對(duì)于兒童孤獨(dú)癥只是對(duì)癥、暫時(shí)、輔助的措施，因此是否選擇藥物治療應(yīng)當(dāng)在充分考量副作用的基礎(chǔ)上慎重決定。 （3）知情同意原則：兒童孤獨(dú)癥患兒使用藥物前必須向其監(jiān)護(hù)人說(shuō)明可能的效果和風(fēng)險(xiǎn)，在充分知情并簽署知情同意書(shū)的前提下使用藥物。 （4）單一、對(duì)癥用藥原則：作為輔助措施，僅當(dāng)某些癥狀突出（如嚴(yán)重的刻板重復(fù)、攻擊、自傷、破壞等行為，嚴(yán)重的情緒問(wèn)題，嚴(yán)重的睡眠問(wèn)題以及極端多動(dòng)等）時(shí)，才考慮使用藥物治療。應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥物的類(lèi)別、適應(yīng)證、安全性與療效等因素選擇藥物，盡可能單一用藥。 （5）逐漸增加劑量原則：根據(jù)兒童孤獨(dú)癥患兒的年齡、體重、身體健康狀況等個(gè)體差異決定起始劑量，視臨床效果和副反應(yīng)情況逐日或逐周遞增劑量，直到控制目標(biāo)癥狀。藥物劑量不得超過(guò)藥物說(shuō)明書(shū)推薦的劑量。 2.各類(lèi)藥物的主要副反應(yīng)。 （1）抗精神病藥。 主要包括震顫、手抖、肌肉強(qiáng)直等錐體外系副反應(yīng)，以及體重增加、催乳素升高等神經(jīng)內(nèi)分泌副反應(yīng)，對(duì)部分患兒有鎮(zhèn)靜作用。偶見(jiàn)口干、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。 （2）抗抑郁藥。 包括腸胃道不適、厭食、惡心、腹瀉、頭痛、焦慮、神經(jīng)質(zhì)、失眠、倦怠、流汗、顫抖、目?；蝾^重腳輕。肝腎功能不良者慎用或禁用。 （3）多動(dòng)、注意缺陷治療藥物。 包括上腹部不適、惡心、乏力、心慌及血壓升高等。 3.中醫(yī)藥治療。 近年來(lái)有運(yùn)用針灸、湯劑等中醫(yī)方法治療兒童孤獨(dú)癥的個(gè)案報(bào)告，但治療效果有待驗(yàn)證。2021年04月02日2980
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張萍醫(yī)師 西長(zhǎng)安街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 精神科 一、概 述 （一）兒童廣泛發(fā)育障礙又稱(chēng)孤獨(dú)癥譜系障礙，包括兒童孤獨(dú)癥、阿斯伯格綜合征、兒童瓦解性精神障礙、雷特綜合征等。其中兒童孤獨(dú)癥、阿斯伯格綜合征最常見(jiàn)。 （二）兒童孤獨(dú)癥在1943年 被美國(guó)兒童精神病學(xué)家Kanner首先報(bào)道，他注意到有這樣的一些孩子，從嬰兒期開(kāi)始，“天生的不能與周?chē)私⒄５母星榈穆?lián)系”，似乎與環(huán)境隔絕、言語(yǔ)異?；蚋緵](méi)有語(yǔ)言、行為刻板；不尋求親人的擁抱，與人接觸時(shí)很少又目光的接觸等，Kanner將這種狀態(tài)稱(chēng)為“孤獨(dú)性情感交流紊亂”，即兒童孤獨(dú)癥，又稱(chēng)自閉癥。 二、流行病學(xué) （一）1980年前，一直認(rèn)為孤獨(dú)癥是一種罕見(jiàn)的疾病，發(fā)病率較低只有2~3/萬(wàn)； （二）1980年后，世界各國(guó)的關(guān)于孤獨(dú)癥的報(bào)道呈逐年上升的趨勢(shì)； （三）2000年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所公布的數(shù)字，美國(guó)的孤獨(dú)癥20/萬(wàn)； （四)我國(guó)直到1982年首次由陶國(guó)泰報(bào)道了4例孤獨(dú)癥病例，直到目前我國(guó)仍沒(méi)有關(guān)于孤獨(dú)癥的流行病學(xué)調(diào)查資料。 (五)兒童孤獨(dú)癥的發(fā)病率男女存在顯著差異,男:女約為4:1,還有的國(guó)家報(bào)道男女比例為6:1。 三、病 因 1、遺傳因素： 2、神經(jīng)生化異常： 3、神經(jīng)心理學(xué)異常： 四、臨床表象 1、語(yǔ)言障礙 2、社會(huì)交往交流障礙 3、重復(fù)刻板的行為 4、智力異常 5、感覺(jué)異常 五、診 斷 兒童孤獨(dú)癥的早期診斷十分困難，尤其是兩歲的以前的兒童，因此對(duì)于嬰幼兒行為異?；蜓哉Z(yǔ)發(fā)育落后的，家長(zhǎng)應(yīng)給與高度重視，許多家長(zhǎng)存在僥幸心理，認(rèn)為“貴人語(yǔ)話(huà)遲”其實(shí)孤獨(dú)癥越是早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷、對(duì)于預(yù)后越是收到較好的效果。 （一）病史詢(xún)問(wèn) （二）體格檢查 （三）兒童行為觀察 （四）量表評(píng)定 六、鑒別診斷 1、精神發(fā)育遲滯：MR兒童與親人的情感的交流是完全正常的。 2、兒童精神分裂癥：從發(fā)病年齡上孤獨(dú)癥兒童一般2~3歲開(kāi)始出現(xiàn)行為癥狀；兒童精神分裂癥一般5歲以后出現(xiàn)精神癥狀； 3、兒童多動(dòng)癥：大多數(shù)孤獨(dú)癥兒童行為多動(dòng)，因此成為許多家長(zhǎng)關(guān)注的核心，也因此被誤診，但是多動(dòng)癥兒童不存在交往和交流障礙，不存在刻板行為，應(yīng)該不難鑒別。 4、特殊的言語(yǔ)發(fā)育遲緩：孤獨(dú)癥兒童早期表現(xiàn)言語(yǔ)發(fā)育遲緩，同時(shí)存在交往交流障礙及重復(fù)刻板行為。 七、治 療 1、關(guān)于兒童孤獨(dú)癥目前沒(méi)有特效的藥物可以治療，采用教育訓(xùn)練是國(guó)內(nèi)外一致的治療方法，相當(dāng)一部分患兒通過(guò)訓(xùn)練可以獲得獨(dú)立生活、學(xué)習(xí)、和工作的能力。 2、教育訓(xùn)練的原則： （1）對(duì)孩子的行為寬容和理解； （2）異常行為矯正； （3）特別能力的發(fā)現(xiàn)、培養(yǎng)和轉(zhuǎn)化。2021年03月30日2354
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