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徐明玉副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 發(fā)育行為兒童保健科 孤獨癥兒童刻板行為的原因和干預(yù)建議 ?孤獨癥兒童的刻板行為大大影響了他們的社會交往和溝通模式?？贪逍袨橛卸喾N表現(xiàn)形式，?為什么孤獨癥兒童會沉湎于刻板行為？要確定刻板行為對兒童有什么意義(即刻板行為的功能),需要了解刻板行為發(fā)生之前發(fā)生了什么,并仔細(xì)觀察其他伴隨行為和兒童的心理狀態(tài)。 首先,觀察兒童的行為,確定兒童為什么發(fā)生刻板行為,在此之前發(fā)生了什么事情?通常這些前導(dǎo)事件可能是:不舒服的感官體驗、兒童有強烈興趣的人或事物、不可預(yù)知的變化、環(huán)境的無序、難以完成的任務(wù)、社會交往的介人、他人發(fā)起的接觸。?要注意區(qū)分兒童獨自在自然狀態(tài)下發(fā)生的刻板行為,和他試圖不恰當(dāng)?shù)匕l(fā)起溝通請求而發(fā)生的刻板行為。 其次,要觀察刻板行為出現(xiàn)的同時兒童在做其他什么事情。這種伴隨行為有利于我們了解刻板行為的原因。這些行為包括:忽略其他任何人或事,看著他人以求得到反應(yīng),持續(xù)刻板行為直到獲得他人關(guān)注,或在進(jìn)行刻板行為的同時伴隨其他恰當(dāng)?shù)男袨?。要注意區(qū)分無目的的刻板行為和兒童可能用于自我調(diào)節(jié)或者試圖和他人互動的刻板行為。 ? 再次,這是評估刻板行為目的最重要的一點,即觀察兒童在發(fā)生刻板游戲和刻板語言時的情感狀態(tài)。因為刻板行為經(jīng)常是對能引發(fā)某種情緒的情景產(chǎn)生的反應(yīng)，所以兒童的情緒表達(dá)能夠幫助我們確定這些刻板行為是發(fā)自愉悅(興奮)不適還是困惑。有的刻板行為可能不是一種情緒表達(dá)方式,而是一種習(xí)慣的行為模式,或者是兒童缺乏某種能力的表現(xiàn)。最后,有的刻板行為可能是生理異常的表現(xiàn),可能沒有明確的環(huán)境前導(dǎo)誘因。 下面7個表現(xiàn),說明了上述各種可能性。 ●?興奮:厄爾喜歡旋轉(zhuǎn)東西。每當(dāng)發(fā)現(xiàn)圓形、光亮的東西,他總是要旋轉(zhuǎn)它。他旋轉(zhuǎn)的時候會旁若無人地大笑。 ●?不適:邁克爾喜歡捻動繩子。在教室里比較吵鬧的時候,他就很容易做出這種行為。雖然他經(jīng)常試圖在別人看不到的地方捻動,但是他看著成人，向他們傳達(dá)自己的不適感。 ●?困惑:雷納喜歡自己背誦故事的片斷。每當(dāng)活動發(fā)生不可預(yù)知的變化時，她就會開始這種刻板語言。她忽略旁人,一邊背誦,一邊重斷排列桌子上的物品。 ●?能力缺乏:在鼓勵莎莉和同伴溝通的時候,她總是用相同的問題開始,“你家的房子是什么顏色的?”當(dāng)同伴沒有作答的時候，莎莉就會發(fā)怒,更加響亮和快速地重復(fù)著問題。 ●?習(xí)慣的游戲模式:羅絲學(xué)會了一種游戲活動,每次都堅持要用嚴(yán)格一致的方式來玩玩具。當(dāng)她能夠預(yù)知每個游戲步驟,并且和他人進(jìn)行這個刻板的游戲時,她感到快樂，也有較好的互動。 ●?習(xí)慣的對話模式:羅伊斯喜歡地圖，總是通過問人家“你住在哪里”來和別人溝通，于且描述那個鎮(zhèn)的道路情況。羅伊斯把每個人和特定的地址聯(lián)系起來,如果有人搬了家，他就很惱火。他堅持自己的對話要順著某種固定的問答模式。 ●?生理原因:亨利拍打胸口的習(xí)慣,沒有確定的環(huán)境前導(dǎo)因素,這個行為自然地間歇發(fā)生。每幾個月中，都會持續(xù)發(fā)生幾個星期。在拍打的同時，他對活動的注意力也降低了。他的父母說,他的睡眠情況、飲食情況和脾氣的好壞，也隨著這個周期變化。 ? 改善兒童刻板游戲行為的干預(yù)計劃,要能夠和刻板行為的功能相對應(yīng)?？贪逵螒蛐袨榭梢约磿r被引開、糾正與替代,也可以在對物質(zhì)環(huán)境和社會場景進(jìn)行改變之后被忽略。一旦對場景進(jìn)行組織化處理,兒童可能會被引導(dǎo)到其他活動上去。如果兒童從刻板行為中得到樂趣，那么就要把這種行為修正成其他恰當(dāng)?shù)挠螒蚰芰?而后者也能給兒童帶來相似的感官刺激。如果刻板行為是一種不適或者恐懼的表達(dá),就把兒童引到另一個讓他舒服的玩具上，或者改變周圍的環(huán)境,限制言語互動。如果刻板行為是兒童困惑的結(jié)果,那么就要予以組織化的輔助支持,提高兒童的理解能力,同時限制言語互動。如果刻板行為是因為兒童的焦慮,就要把兒童帶到一個安靜的環(huán)境或者活動中,并且限制言語互動。如果刻板行為反映了某些能力的局限，就要教兒童多種游戲能力。如果刻板行為是在自然狀況下時而發(fā)生的,就把兒童帶到安靜的環(huán)境或者活動中,并且密切觀察這種行為模式。 對兒童刻板言語行為的對策,也要依刻板言語行為的功能來確定。有的言語刻板行為是出于溝通的目的,有的是用來調(diào)節(jié)自己的行為,也有的是一種非溝通性的情緒反應(yīng)。如果言語刻板行為是非溝通性的,那么就用非言語的方式,把兒童引到其他安靜的、更加組織化及熟悉的活動和場景中去。組織化的支持方式可以用來辨析兒童的意圖,減少困惑,減弱這種非溝通刻板言語的強度。如果言語刻板行為是兒童用一種有意義的方式對自己說話，則要允許兒童采用這種刻板行為。當(dāng)兒童掌握了活動之后,這種自我調(diào)節(jié)式的刻板言語行為一般就會消失。如果兒童用刻板言語和他人溝通,就要對他做出應(yīng)答,并提示他用另外的溝通言語來達(dá)到同樣的目的。很重要的一點是要對兒童隱含的真實意圖(而不是兒童言語表面?zhèn)鬟_(dá)的意義)做出應(yīng)答。兒童或許并不理解他發(fā)出的言語信息的真正含義。在這種情況下,要注重教給兒童更多有效的溝通方式。 一旦理解了兒童刻板行為的原因,就可以采取更多積極的方式引導(dǎo)兒童。下面提供了一些和有刻板行為的兒童進(jìn)行溝通的方法。 ●?對兒童的意圖(言語的或者非言語的)做出回應(yīng)。 ●?用非言語的引導(dǎo)方式(保持不出聲是關(guān)鍵)。 ●?要溫和、簡化并放慢溝通的節(jié)奏。 ●?用其他高度激勵性的活動來吸引兒童，讓兒童平靜。 ●?建立一種可預(yù)知的、模式化的回應(yīng)方式把兒童從他的刻板行為上吸引開,讓兒童做好被打斷的準(zhǔn)備(比如抓住兒童的手指默數(shù)5下,然后把兒童吸引開)。 ●?模仿兒童的刻板行為,建立起共同注意,然后把兒童吸引開,或者把溝通過程擴(kuò)展成更加恰當(dāng)?shù)挠螒蚍绞交蛘邷贤ǚ绞? ●?建立一種輪流的互動過程,包含兒童的刻板行為,然后把它擴(kuò)展成更加恰當(dāng)?shù)挠螒蚍绞交蛘邷贤ǚ绞? ●?針對刻板游戲行為,把玩具拿走,并且采用言語、視覺和手勢提示的方式,提醒兒童“先,然后(被吸引到其他玩具)”。 ●?如果言語刻板行為是非溝通性的，建立一種規(guī)則。約定兒童在何時何地可以進(jìn)行這種刻板言語(比如,提供一種視覺線索,表明在此刻此地允許兒童談?wù)撃硞€刻板話題)。 ●?建立一種合乎邏輯的規(guī)則,解釋為什么要停止這種刻板行為。比如，兒童持續(xù)地旋轉(zhuǎn)睡椅的墊子,就給他看織物標(biāo)簽,并聲明“墊子是用來靠在背后的"規(guī)則。 ●?建立一種明確的規(guī)則,告訴兒童為什么要停止刻板行為。比如,兒童持續(xù)問同樣的問題,就要建立一個“只能問一次”的規(guī)則。而當(dāng)刻板行為是一種不適、困惑或者焦慮的表達(dá)方式時，這種方法未必有效。 ●?給兒童示范并強化其他游戲或溝通行為方式。注重教給兒童替代性的能力。 選擇性地對某些刻板行為做出回應(yīng),而忽略其他刻板行為。2022年12月28日
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張慶彬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 心理咨詢科 兒童孤獨癥(childhoodautism)診療康復(fù)指南 兒童孤獨癥(childhoodautism)作為一種兒童精神疾病嚴(yán)重影響患兒的社會功能，給患兒家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查殘疾標(biāo)準(zhǔn)中將兒童孤獨癥納入精神殘疾范疇。為及時發(fā)現(xiàn)、規(guī)范診斷兒童孤獨癥，為其治療和康復(fù)贏得時間，衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會制定了《兒童孤獨癥診療康復(fù)指南》，并在全國征求了部分醫(yī)學(xué)專家的意見，以使醫(yī)務(wù)人員掌握科學(xué)、規(guī)范的診斷方法和康復(fù)治療原則，并能指導(dǎo)相關(guān)康復(fù)機構(gòu)、學(xué)校和家庭對患兒進(jìn)行正確干預(yù)，改善患兒預(yù)后，促進(jìn)患兒康復(fù)。 一、概述 (一)概念。兒童孤獨癥也稱兒童自閉癥，是一類起病于3歲前，以社會交往障礙、溝通障礙和局限性、刻板性、重復(fù)性行為為主要特征的心理發(fā)育障礙，是廣泛性發(fā)育障礙中最有代表性的疾病。廣泛性發(fā)育障礙包括兒童孤獨癥、Asperge氏綜合征、Rett氏綜合征、童年瓦解性障礙、非典型孤獨癥以及其他未特定性的廣泛性發(fā)育障礙。目前，國際上有將兒童孤獨癥、Asperge氏綜合征和非典型孤獨癥統(tǒng)稱為孤獨譜系障礙的趨向，其診療和康復(fù)原則基本相同。 (二)流行病學(xué)。兒童孤獨癥是一種日益常見的心理發(fā)育障礙性疾病。第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國0-6歲精神殘疾(含多重)兒童占0-6歲兒童總數(shù)的1.10‰，約為11.1萬人，其中孤獨癥導(dǎo)致的精神殘疾兒童占到36.9%，約為4.1萬人。兒童孤獨癥以男孩多見，其患病率與種族、地域、文化和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平無關(guān)。 (三)病因。兒童孤獨癥是由多種因素導(dǎo)致的、具有生物學(xué)基礎(chǔ)的心理發(fā)育性障礙，是帶有遺傳易感性的個體在特定環(huán)境因素作用下發(fā)生的疾病。遺傳因素是兒童孤獨癥的主要病因。環(huán)境因素，特別是在胎兒大腦發(fā)育關(guān)鍵期接觸的環(huán)境因素也會導(dǎo)致發(fā)病可能性增加。 二、臨床表現(xiàn) (一)起病年齡。兒童孤獨癥起病于3歲前，其中約2/3的患兒出生后逐漸起病，約1/3的患兒經(jīng)歷了1～2年正常發(fā)育后退行性起病。 (二)臨床表現(xiàn)。兒童孤獨癥癥狀復(fù)雜，但主要表現(xiàn)為以下3個核心癥狀。 1.社會交往障礙。 兒童孤獨癥患兒在社會交往方面存在質(zhì)的缺陷，他們不同程度地缺乏與人交往的興趣，也缺乏正常的交往方式和技巧。具體表現(xiàn)隨年齡和疾病嚴(yán)重程度的不同而有所不同，以與同齡兒童的交往障礙最為突出。 (1)嬰兒期?；純夯乇苣抗饨佑|，對他人的呼喚及逗弄缺少興趣和反應(yīng)，沒有期待被抱起的姿勢或抱起時身體僵硬、不愿與人貼近，缺少社交性微笑，不觀察和模仿他人的簡單動作。 (2)幼兒期。患兒仍然回避目光接觸，呼之常常不理，對主要撫養(yǎng)者常不產(chǎn)生依戀，對陌生人缺少應(yīng)有的恐懼，缺乏與同齡兒童交往和玩耍的興趣，交往方式和技巧也存在問題?；純翰粫ㄟ^目光和聲音引起他人對其所指事物的注意，不會與他人分享快樂，不會尋求安慰，不會對他人的身體不適或不愉快表示安慰和關(guān)心，常常不會玩想象性和角色扮演性游戲。 (3)學(xué)齡期。隨著年齡增長和病情的改善，患兒對父母、同胞可能變得友好而有感情，但仍然不同程度地缺乏與他人主動交往的興趣和行為。雖然部分患兒愿意與人交往，但交往方式和技巧依然存在問題。他們常常自娛自樂，獨來獨往，我行我素，不理解也很難學(xué)會和遵循一般的社會規(guī)則。 (4)成年期。患者仍然缺乏社會交往的興趣和技能，雖然部分患者渴望結(jié)交朋友，對異性也可能產(chǎn)生興趣，但是因為對社交情景缺乏應(yīng)有的理解，對他人的興趣、情感等缺乏適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，難以理解幽默和隱喻等，較難建立友誼、戀愛和婚姻關(guān)系。 2.交流障礙。 兒童孤獨癥患兒在言語交流和非言語交流方面均存在障礙。其中以言語交流障礙最為突出，通常是患兒就診的最主要原因。 (1)言語交流障礙。 1)言語發(fā)育遲緩或缺如?；純赫f話常常較晚，會說話后言語進(jìn)步也很慢。起病較晚的患兒可有相對正常的言語發(fā)育階段，但起病后言語逐漸減少甚至完全消失。部分患兒終生無言語。 2)言語理解能力受損?；純貉哉Z理解能力不同程度受損，病情輕者也多無法理解幽默、成語、隱喻等。 3)言語形式及內(nèi)容異常。對于有言語的患兒，其言語形式和內(nèi)容常存在明顯異常。患兒常存在即刻模仿言語，即重復(fù)說他人方才說過的話;延遲模仿 言語，即重復(fù)說既往聽到的言語或廣告語;刻板重復(fù)言語，即反復(fù)重復(fù)一些詞句、述說一件事情或詢問一個問題?；純嚎赡苡锰厥?、固定的言語形式與他人交流，并存在答非所問、語句缺乏聯(lián)系、語法結(jié)構(gòu)錯誤、人稱代詞分辨不清等表現(xiàn)。 4)語調(diào)、語速、節(jié)律、重音等異常?；純赫Z調(diào)常比較平淡，缺少抑揚頓挫，不能運用語調(diào)、語氣的變化來輔助交流，常存在語速和節(jié)律的問題。 5)言語運用能力受損?；純貉哉Z組織和運用能力明顯受損。患兒主動言語少，多不會用已經(jīng)學(xué)到的言語表達(dá)愿望或描述事件，不會主動提出話題、維持話題，或僅靠其感興趣的刻板言語進(jìn)行交流，反復(fù)訴說同一件事或糾纏于同一話題。部分患兒會用特定的自創(chuàng)短語來表達(dá)固定的含義。 (2)非言語交流障礙。 兒童孤獨癥患兒常拉著別人的手伸向他想要的物品，但是其他用于溝通和交流的表情、動作及姿勢卻很少。他們多不會用點頭、搖頭以及手勢、動作表達(dá)想法，與人交往時表情常缺少變化。 3.興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式。 兒童孤獨癥患兒傾向于使用僵化刻板、墨守成規(guī)的方式應(yīng)付日常生活。具體表現(xiàn)如下： (1)興趣范圍狹窄。患兒興趣較少，感興趣的事物常與眾不同?；純和ǔν婢摺赢嬈日和信d趣的事物不感興趣，卻迷戀于看電視廣告、天氣預(yù)報、旋轉(zhuǎn)物品、排列物品或聽某段音樂、某種單調(diào)重復(fù)的聲音等。部分患兒可專注于文字、數(shù)字、日期、時間表的推算、地圖、繪畫、樂器演奏等，并可表現(xiàn)出獨特的能力。 (2)行為方式刻板重復(fù)?；純撼猿钟猛环N方式做事，拒絕日常生活規(guī)律或環(huán)境的變化。如果日常生活規(guī)律或環(huán)境發(fā)生改變，患兒會煩躁不安?；純簳磸?fù)用同一種方式玩玩具，反復(fù)畫一幅畫或?qū)憥讉€字，堅持走一條固定路線，堅持把物品放在固定位置，拒絕換其他衣服或只吃少數(shù)幾種食物等。 (3)對非生命物體的特殊依戀?；純簩θ嘶騽游锿ǔＨ狈εd趣，但對一些非生命物品可能產(chǎn)生強烈依戀，如瓶、盒、繩等都有可能讓患兒愛不釋手，隨時攜帶。如果被拿走，則會煩躁哭鬧、焦慮不安。 (4)刻板重復(fù)的怪異行為?；純撼霈F(xiàn)刻板重復(fù)、怪異的動作，如重復(fù)蹦跳、拍手、將手放在眼前撲動和凝視、用腳尖走路等。還可能對物體的一些非主要、無功能特性(氣味、質(zhì)感)產(chǎn)生特殊興趣和行為，如反復(fù)聞物品或摸光滑的表面等。 4.其他表現(xiàn)。 除以上核心癥狀外，兒童孤獨癥患兒還常存在自笑、情緒不穩(wěn)定、沖動攻擊、自傷等行為。認(rèn)知發(fā)展多不平衡，音樂、機械記憶(尤其文字記憶)、計算能力相對較好甚至超常。多數(shù)患兒在8歲前存在睡眠障礙，約75%的患兒伴有精神發(fā)育遲滯，64%的患兒存在注意障礙，36%～48%的患兒存在過度活動，6.5%～8.1%的患兒伴有抽動穢語綜合征，4%～42%的患兒伴有癲癇，2.9%的患兒伴有腦癱，4.6%的患兒存在感覺系統(tǒng)的損害，17.3%的患兒存在巨頭癥。以上癥狀和伴隨疾病使患兒病情復(fù)雜，增加了確診的難度，并需要更多的治療和干預(yù)。 三、診斷及鑒別診斷 (一)診斷。兒童孤獨癥主要通過詢問病史、精神檢查、體格檢查、心理評估和其他輔助檢查，并依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷。 1.詢問病史。 首先要詳細(xì)了解患兒的生長發(fā)育過程，包括運動、言語、認(rèn)知能力等的發(fā)育。然后針對發(fā)育落后的領(lǐng)域和讓家長感到異常的行為進(jìn)行詢問，注意異常行為出現(xiàn)的年齡、持續(xù)時間、頻率及對日常生活的影響程度。同時，也要收集孕產(chǎn)史、家族史、既往疾病史和就診史等資料。問診要點如下： (1)目前孩子最主要的問題是什么?何時開始的? (2)言語發(fā)育史：何時對叫他/她名字有反應(yīng)?何時開始呀呀學(xué)語，如發(fā)單音“dada，mama”?何時能聽懂簡單的指令?何時能講詞組?何時能講句子?有無言語功能的倒退?有無語音語調(diào)上的異常? (3)言語交流能力：是否會回答他人提出的問題?是否會與他人主動交流?交流是否存在困難?有無自言自語、重復(fù)模仿性言語?有無嘰嘰咕咕等無意義的發(fā)音? (4)非言語交流能力：是否會用手勢、姿勢表達(dá)自己的需要?何時會用手指指物品、圖片?是否有用非言語交流替代言語交流的傾向?面部表情是否與同齡兒童一樣豐富? (5)社會交往能力：何時能區(qū)分親人和陌生人?何時開始怕生?對主要撫養(yǎng)人是否產(chǎn)生依戀?何時會用手指點東西以引起他人關(guān)注?是否對呼喚有反應(yīng)?是否回避與人目光對視?會不會玩過家家等想象性游戲?能不能與別的小朋友一起玩及如何與小朋友玩?會不會安慰別人或主動尋求別人的幫助? (6)認(rèn)知能力：有無認(rèn)知能力的倒退?有無超常的能力?生活自理能力如何?有無生活自理能力的倒退? (7)興趣行為：游戲能力如何?是否與年齡相當(dāng)?是否有特殊的興趣或怪癖?是否有活動過 多或過少?有無重復(fù)怪異的手動作或身體動作?有無反復(fù)旋轉(zhuǎn)物體?有無對某種物品的特殊依戀? (8)運動能力：何時能抬頭、獨坐、爬、走路?運動協(xié)調(diào)性如何?有無運動技能的退化或共濟(jì)失調(diào)? (9)家族史：父母或其他親屬中有無性格怪僻、冷淡、刻板、敏感、焦慮、固執(zhí)、缺乏言語交流、社會交往障礙或言語發(fā)育障礙者?有無精神疾病史? (10)其他：家庭養(yǎng)育環(huán)境如何?是否有過重大心理創(chuàng)傷或驚嚇?是否上學(xué)或幼兒園?在校適應(yīng)情況?是否有過嚴(yán)重軀體疾病?是否有因軀體疾病導(dǎo)致營養(yǎng)不良、住院或與親人分離的經(jīng)歷?有無癲癇發(fā)作?有無使用特殊藥物?是否偏食?睡眠如何? 2.精神檢查。 主要采用觀察法，有言語能力的患兒應(yīng)結(jié)合交談。檢查要點如下： (1)患兒對陌生環(huán)境、陌生人和父母離開時是什么反應(yīng)? (2)患兒的言語理解及表達(dá)的發(fā)育水平是否與年齡相當(dāng)?有無刻板重復(fù)言語、即時或延遲模仿性言語以及自我刺激式言語?是否能圍繞一個話題進(jìn)行交談以及遵從指令情況? (3)患兒是否回避與人目光對視?是否會利用手勢動作、點搖頭或其他動作、姿勢及面部表情進(jìn)行交流? (4)患兒是否有同理心?如父母或檢查者假裝受傷痛苦時患兒是否有反應(yīng)?是什么反應(yīng)? (5)患兒是否對玩具及周圍物品感興趣?玩具使用的方式以及游戲能力如何? (6)患兒是否有刻板動作、強迫性儀式性行為以及自傷行為? (7)患兒智能發(fā)育的水平是否與年齡相當(dāng)?是否有相對較好或特殊的能力? 3.體格檢查。 主要是軀體發(fā)育情況，如頭圍、面部特征、身高、體重、有無先天畸形、視聽覺有無障礙、神經(jīng)系統(tǒng)是否有陽性體征等。 4.心理評估。 (1)常用篩查量表。 1)孤獨癥行為量表(ABC)：共57個項目，每個項目4級評分，總分≥31分提示存在可疑孤獨癥樣癥狀，總分≥67分提示存在孤獨癥樣癥狀，適用于8個月～28歲的人群。 2)克氏孤獨癥行為量表(CABS)：共14個項目，每個項目采用2級或3級評分。2級評分總分≥7分或3級評分總分≥14分，提示存在可疑孤獨癥問題。該量表針對2～15歲的人群，適用于兒保門診、幼兒園、學(xué)校等對兒童進(jìn)行快速篩查。 當(dāng)上述篩查量表結(jié)果異常時，應(yīng)及時將兒童轉(zhuǎn)介到專業(yè)機構(gòu)進(jìn)一步確診。 (2)常用診斷量表。 兒童孤獨癥評定量表(CARS)是常用的診斷工具。該量表共15個項目，每個項目4級評分?？偡郑?0分為非孤獨癥，總分30～36分為輕至中度孤獨癥，總分≥36分為重度孤獨癥。該量表適用于2歲以上的人群。 此外，孤獨癥診斷觀察量表(ADOS-G)和孤獨癥診斷訪談量表修訂版(ADI-R)是目前國外廣泛使用的診斷量表，我國尚未正式引進(jìn)和修訂。 在使用篩查量表時，要充分考慮到可能出現(xiàn)的假陽性或假陰性結(jié)果。診斷量表的評定結(jié)果也僅作為兒童孤獨癥診斷的參考依據(jù)，不能替代臨床醫(yī)師綜合病史、精神檢查并依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出的診斷。 (3)發(fā)育評估及智力測驗量表。 可用于發(fā)育評估的量表有丹佛發(fā)育篩查測驗(DDST)、蓋澤爾發(fā)展診斷量表(GDDS)、波特奇早期發(fā)育核查表和心理教育量表(PEP)。常用的智力測驗量表有韋氏兒童智力量表(WISC)、韋氏學(xué)前兒童智力量表(WPPSI)、斯坦福-比內(nèi)智力量表、Peabody圖片詞匯測驗、瑞文漸進(jìn)模型測驗(RPM)等。 5.輔助檢查。 可根據(jù)臨床表現(xiàn)有針對性地選擇實驗室檢查，包括電生理檢查(如腦電圖、誘發(fā)電位)、影像學(xué)檢查(如頭顱CT或磁共振)、遺傳學(xué)檢查(如染色體核型分析、脆性x染色體檢查)、代謝病篩查等。 (二)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照ICD-10中兒童孤獨癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 1. 3歲以前就出現(xiàn)發(fā)育異?；驌p害，至少表現(xiàn)在下列領(lǐng)域之一： (1)人際溝通時所需的感受性或表達(dá)性語言; (2)選擇性社會依戀或社會交往能力的發(fā)展; (3)功能性或象征性游戲。 2.具有以下(1)、(2)、(3)項下至少六種癥狀，且其中(1)項下至少兩種，(2)、(3)兩項下各至少一種： (1)在下列至少兩個方面表現(xiàn)出社會交往能力實質(zhì)性異常： 1)不能恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用眼對眼注視、面部表情、姿勢和手勢來調(diào)節(jié)社會交往; 2)(盡管有充分的機會)不能發(fā)展與其智齡相適應(yīng)的同伴關(guān)系，用來共同分享興趣、活動與情感; 3)缺乏社會性情感的相互交流，表現(xiàn)為對他人情緒的反應(yīng)偏頗或有缺損;或不能依據(jù)社交場合調(diào)整自身行為;或社交、情感與交往行為的整合能力弱; 4)不能自發(fā)地尋求與他人分享歡樂、興趣或成就(如不向旁人顯示、表達(dá)或指出自己感興趣的事物)。 (2)交流能力有實質(zhì)性異常，表現(xiàn)在下列至少一個方面： 1)口語發(fā)育延遲或缺如，不伴有以手勢或模仿等替代形式補償溝通的企圖(此前常沒有呀呀學(xué)語的溝通); 2)在對方對交談具有應(yīng)答性反應(yīng)的情況下，相對地不能主動與人交談或使交談持續(xù)下去(在任何語言技能水平上都可以發(fā)生); 3)刻板和重復(fù)地使用語言，或別出心裁地使用某些詞句; 4)缺乏各種自發(fā)的假扮性游戲，或(幼年時)不能進(jìn)行社會模仿性游戲。 (3)局限、重復(fù)、刻板的興趣、活動和行為模式，表現(xiàn)在下列至少一個方面： 1)專注于一種或多種刻板、局限的興趣之中，感興趣的內(nèi)容異?；蚧純簩λ惓５仃P(guān)注;或者盡管內(nèi)容或患兒關(guān)注的形式無異常，但其關(guān)注的強度和局限性仍然異常; 2)強迫性地明顯固著于特殊而無用的常規(guī)或儀式; 3)刻板與重復(fù)的怪異動作，如拍打、揉搓手或手指，或涉及全身的復(fù)雜運動; 4)迷戀物體的一部分或玩具的沒有功能的性質(zhì)(如氣味、質(zhì)感或所發(fā)出的噪音或振動)。 3.臨床表現(xiàn)不能歸因于以下情況： 其他類型的廣泛性發(fā)育障礙;特定性感受性語言發(fā)育障礙及繼發(fā)的社會情感問題;反應(yīng)性依戀障礙或脫抑制性依戀障礙;伴發(fā)情緒/行為障礙的精神發(fā)育遲滯;兒童少年精神分裂癥和Rett綜合征。 (三)鑒別診斷。兒童孤獨癥需要與廣泛性發(fā)育障礙的其他亞型以及其他兒童常見精神、神經(jīng)疾病進(jìn)行鑒別。 1.Asperger氏綜合征。 Asperger氏綜合征以社會交往障礙和興趣、活動局限、刻板和重復(fù)為主要臨床表現(xiàn)，言語和智能發(fā)育正?；蚧菊?。和兒童孤獨癥患兒相比，Asperger氏綜合征患兒突出表現(xiàn)為社交技能的缺乏，言語交流常常圍繞其感興趣的話題并過度書面化，對某些學(xué)科或知識可能有強烈興趣，動作笨拙，運動技能發(fā)育落后。 2.非典型孤獨癥。 發(fā)病年齡超過3歲或不同時具備臨床表現(xiàn)中的3個核心癥狀，只具備其中2個核心癥狀時診斷為非典型孤獨癥。非典型孤獨癥可見于極重度智能低下的患兒、智商正?；蚪咏５幕純?，也可見于兒童孤獨癥患兒到學(xué)齡期時部分癥狀改善或消失，不再完全符合兒童孤獨癥診斷者。 3.Rett氏綜合征。 Rett氏綜合征幾乎僅見于女孩，患兒早期發(fā)育正常，大約6～24個月時起病，表現(xiàn)出言語、智能、交往能力等的全面顯著倒退和手運動功能喪失等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。以下幾點對鑒別診斷具有重要作用：①患兒無主動性交往，對他人呼喚等無反應(yīng)，但可保持“社交性微笑”，即微笑地注視或凝視他人;②手部刻板動作，這是該障礙的特征性表現(xiàn)，可表現(xiàn)為“洗手”、“搓手”等刻板動作;③隨著病情發(fā)展，患兒手部抓握功能逐漸喪失;④過度換氣;⑤軀干共濟(jì)運動失調(diào)。 4.童年瓦解性障礙。 又稱Heller綜合征、嬰兒癡呆?；純?歲以前發(fā)育完全正常，起病后已有技能迅速喪失，并出現(xiàn)和兒童孤獨癥相似的交往、交流障礙及刻板、重復(fù)的動作行為。該障礙與正常發(fā)育一段時期后才起病的兒童孤獨癥較難鑒別。主要鑒別點在于Heller綜合征患兒起病后所有已有的技能全面倒退和喪失，難以恢復(fù)。 5.言語和語言發(fā)育障礙。 該障礙主要表現(xiàn)為言語理解或表達(dá)能力顯著低于應(yīng)有水平?；純悍茄哉Z交流無明顯障礙，社會交往良好，無興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式。 6.精神發(fā)育遲滯。 精神發(fā)育遲滯患兒的主要表現(xiàn)是智力低下和社會適應(yīng)能力差，但仍然保留與其智能相當(dāng)?shù)慕涣髂芰?，沒有孤獨癥特征性的社會交往和言語交流損害，同時興趣狹窄和刻板、重復(fù)行為也不如孤獨癥患兒突出。 7.兒童少年精神分裂癥。 兒童少年精神分裂癥多起病于少年期，極少數(shù)起病于學(xué)齡前期，無3歲前起病的報道，這與兒童孤獨癥通常起病于嬰幼兒期不同。該癥部分臨床表現(xiàn)與兒童孤獨癥類似，如孤僻離群、自語自笑、情感淡漠等，還存在幻覺、病理性幻想或妄想等精神病性癥狀。該癥患兒可能言語減少，甚至緘默，但言語功能未受到實質(zhì)性損害，隨著疾病緩解，言語功能可逐漸恢復(fù)。兒童少年精神分裂癥藥物治療療效明顯優(yōu)于兒童孤獨癥，部分患兒經(jīng)過藥物治療后可以達(dá)到完全康復(fù)的水平。 8.注意缺陷多動障礙。 注意缺陷多動障礙的主要臨床特征是活動過度、注意缺陷和沖動行為，但智能正常。孤獨癥患兒，特別是智力正常的孤獨癥患兒也常有注意力不集中、活動多等行為表現(xiàn)，容易與注意缺陷多動障礙的患兒混淆。鑒別要點在于注意缺陷多動障礙患兒沒有社會交往能力質(zhì)的損害、刻板行為以及興趣狹窄。 9.其他。 需要與兒童孤獨癥鑒別的疾病還有嚴(yán)重的學(xué)習(xí)障礙、選擇性緘默癥和強迫癥等。 四、干預(yù)治療 兒童孤獨癥的治療以教育干預(yù)為主，藥物治療為輔。因兒童孤獨癥患兒存在多方面的發(fā)育障礙及情緒行為異常，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患兒的具體情況，采用教育干預(yù)、行為矯正、藥物治療等相結(jié)合的綜合干預(yù)措施。 (一)教育干預(yù)。教育干預(yù)的目的在于改善核心癥狀，同時促進(jìn)智力發(fā)展，培養(yǎng)生活自理和獨立生活能力，減輕殘疾程度，改善生活質(zhì)量，力爭使部分患兒在成年后具有獨立學(xué)習(xí)、工作和生活的能力。 1.干預(yù)原則。 (1)早期長程。應(yīng)當(dāng)早期診斷、早期干預(yù)、長期治療，強調(diào)每日干預(yù)。對于可疑的患兒也應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行教育干預(yù)。 (2)科學(xué)系統(tǒng)。應(yīng)當(dāng)使用明確有效的方法對患兒進(jìn)行系統(tǒng)的教育干預(yù)，既包括針對孤獨癥核心癥狀的干預(yù)訓(xùn)練，也包括促進(jìn)患兒身體發(fā)育、防治疾病、減少滋擾行為、提高智能、促進(jìn)生活自理能力和社會適應(yīng)能力等方面的訓(xùn)練。 (3)個體訓(xùn)練。針對兒童孤獨癥患兒在癥狀、智力、行為等方面的問題，在評估的基礎(chǔ)上開展有計劃的個體訓(xùn)練。對于重度兒童孤獨癥患兒，早期訓(xùn)練時的師生比例應(yīng)當(dāng)為1：1。小組訓(xùn)練時也應(yīng)當(dāng)根據(jù)患兒發(fā)育水平和行為特征進(jìn)行分組。 (4)家庭參與。應(yīng)當(dāng)給予患兒家庭全方位的支持和教育，提高家庭參與程度，幫助家庭評估教育干預(yù)的適當(dāng)性和可行性，并指導(dǎo)家庭選擇科學(xué)的訓(xùn)練方法。家庭經(jīng)濟(jì)狀況、父母心態(tài)、環(huán)境和社會支持均會影響患兒的預(yù)后。父母要接受事實，妥善處理患兒教育干預(yù)與生活、工作的關(guān)系。 2.干預(yù)方法。 (1)行為分析療法(ABA)。 原理與目的：ABA采用行為主義原理，以正性強化、負(fù)性強化、區(qū)分強化、消退、分化訓(xùn)練、泛化訓(xùn)練、懲罰等技術(shù)為主，矯正孤獨癥患兒的各類異常行為，同時促進(jìn)患兒各項能力的發(fā)展。 經(jīng)典ABA的核心是行為回合訓(xùn)練法(DTT)，其特點是具體和實用，主要步驟包括訓(xùn)練者發(fā)出指令、患兒反應(yīng)、訓(xùn)練者對反應(yīng)作出應(yīng)答和停頓，目前仍在使用?，F(xiàn)代ABA在經(jīng)典ABA的基礎(chǔ)上融合其他技術(shù)，更強調(diào)情感與人際發(fā)展，根據(jù)不同的目標(biāo)采取不同的步驟和方法。 用于促進(jìn)兒童孤獨癥患兒能力發(fā)展、幫助患兒學(xué)習(xí)新技能時主要采取以下步驟： ①對患兒行為和能力進(jìn)行評估，對目標(biāo)行為進(jìn)行分析。②分解任務(wù)并逐步強化訓(xùn)練，在一定的時間內(nèi)只進(jìn)行某項分解任務(wù)的訓(xùn)練。③患兒每完成一個分解任務(wù)都必須給予獎勵(正性強化)，獎勵物主要是食品、玩具和口頭、身體姿勢的表揚，獎勵隨著患兒的進(jìn)步逐漸隱退。④運用提示和漸隱技術(shù)，根據(jù)患兒的能力給予不同程度的提示或幫助，隨著患兒對所學(xué)內(nèi)容的熟練再逐漸減少提示和幫助。⑤兩個任務(wù)訓(xùn)練間需要短暫的休息。 (2)孤獨癥以及相關(guān)障礙患兒治療教育課程(TEACCH)。 原理與目的：兒童孤獨癥患兒雖然存在廣泛的發(fā)育障礙，但在視覺方面存在一定優(yōu)勢。應(yīng)當(dāng)充分利用患兒的視覺優(yōu)勢安排教育環(huán)境和訓(xùn)練程序，增進(jìn)患兒對環(huán)境、教育和訓(xùn)練內(nèi)容的理解、服從，以全面改善患兒在語言、交流、感知覺及運動等方面存在的缺陷。 步驟：①根據(jù)不同訓(xùn)練內(nèi)容安排訓(xùn)練場地，要強調(diào)視覺提示，即訓(xùn)練場所的特別布置，玩具及其他物品的特別擺放。②建立訓(xùn)練程序表，注重訓(xùn)練的程序化。③確定訓(xùn)練內(nèi)容，包括兒童模仿、粗細(xì)運動、知覺、認(rèn)知、手眼協(xié)調(diào)、語言理解和表達(dá)、生活自理、社交以及情緒情感等。④在教學(xué)方法上要求充分運用語言、身體姿勢、提示、標(biāo)簽、圖表、文字等各種方法增進(jìn)患兒對訓(xùn)練內(nèi)容的理解和掌握。同時運用行為強化原理和其他行為矯正技術(shù)幫助患兒克服異常行為，增加良好行為。該課程適合在醫(yī)院、康復(fù)訓(xùn)練機構(gòu)開展，也適合在家庭中進(jìn)行。 (3)人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)(RDI)。 RDI是人際關(guān)系訓(xùn)練的代表。其他方法還有地板時光、圖片交換交流系統(tǒng)、共同注意訓(xùn)練等。 原理：目前認(rèn)為共同注意缺陷和心理理論缺陷是兒童孤獨癥的核心缺陷。共同注意缺陷是指患兒自嬰兒時期開始不能如正常嬰兒一樣形成與養(yǎng)育者同時注意某事物的能力。心理理論缺陷主要指患兒缺乏對他人心理的推測能力，表現(xiàn)為缺乏目光接觸、不能形成共同注意、不能分辨別人的面部表情等，因此患兒無社會參照能力，不能和他人分享感覺和經(jīng)驗，無法與親人建立感情和友誼。RDI通過人際關(guān)系訓(xùn)練，改善患兒的共同注意能力，加深患兒對他人心理的理解，提高患兒的人際交往能力。 步驟：①評估確定患兒人際關(guān)系發(fā)展水平。②根據(jù)評估結(jié)果，依照正常兒童人際關(guān)系發(fā)展的規(guī)律和次序，依次逐漸開展目光注視-社會參照-互動-協(xié)調(diào)-情感經(jīng)驗分享-享受友情等能力訓(xùn)練。③開展循序漸進(jìn)的、多樣化的訓(xùn)練游戲活動項目?；顒佣嘤筛改富蛴?xùn)練老師主導(dǎo)，內(nèi)容包括各種互動游戲，例如目光對視、表情辨別、捉迷藏、“兩人三腿”、拋接球等。要求訓(xùn)練者在訓(xùn)練中表情豐富夸張但不失真實，語調(diào)抑揚頓挫 (4)其他干預(yù)方法。 地板時光訓(xùn)練也將人際關(guān)系和社會交往作為訓(xùn)練的主要內(nèi)容，與RDI不同的是，地板時光訓(xùn)練是以患兒的活動和興趣決定訓(xùn)練的內(nèi)容。訓(xùn)練中，訓(xùn)練者在配合患兒活動的同時，不斷制造變化、驚喜和困難，引導(dǎo)患兒在自由愉快的時光中提高解決問題的能力和社會交往能力。訓(xùn)練活動分布在日常生活的各個時段。 應(yīng)當(dāng)充分考慮時間、經(jīng)濟(jì)等因素，慎重選擇感覺統(tǒng)合治療、聽覺統(tǒng)合治療等輔助治療方法。 (二)藥物治療。目前尚缺乏針對兒童孤獨癥核心癥狀的藥物，藥物治療為輔助性的對癥治療措施。 1.基本原則。 (1)權(quán)衡發(fā)育原則：0～6歲患兒以康復(fù)訓(xùn)練為主，不推薦使用藥物。若行為問題突出且其他干預(yù)措施無效時，可以在嚴(yán)格把握適應(yīng)證或目標(biāo)癥狀的前提下謹(jǐn)慎使用藥物。6歲以上患兒可根據(jù)目標(biāo)癥狀，或者合并癥影響患兒生活或康復(fù)訓(xùn)練的程度適當(dāng)選擇藥物。 (2)平衡藥物副反應(yīng)與療效的原則：藥物治療對于兒童孤獨癥只是對癥、暫時、輔助的措施，因此是否選擇藥物治療應(yīng)當(dāng)在充分考量副作用的基礎(chǔ)上慎重決定。 (3)知情同意原則：兒童孤獨癥患兒使用藥物前必須向其監(jiān)護(hù)人說明可能的效果和風(fēng)險，在充分知情并簽署知情同意書的前提下使用藥物。 (4)單一、對癥用藥原則：作為輔助措施，僅當(dāng)某些癥狀突出(如嚴(yán)重的刻板重復(fù)、攻擊、自傷、破壞等行為，嚴(yán)重的情緒問題，嚴(yán)重的睡眠問題以及極端多動等)時，才考慮使用藥物治療。應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥物的類別、適應(yīng)證、安全性與療效等因素選擇藥物，盡可能單一用藥。 (5)逐漸增加劑量原則：根據(jù)兒童孤獨癥患兒的年齡、體重、身體健康狀況等個體差異決定起始劑量，視臨床效果和副反應(yīng)情況逐日或逐周遞增劑量，直到控制目標(biāo)癥狀。藥物劑量不得超過藥物說明書推薦的劑量。 2.各類藥物的主要副反應(yīng)。 (1)抗精神病藥。 主要包括震顫、手抖、肌肉強直等錐體外系副反應(yīng)，以及體重增加、催乳素升高等神經(jīng)內(nèi)分泌副反應(yīng)，對部分患兒有鎮(zhèn)靜作用。偶見口干、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。 (2)抗抑郁藥。 包括腸胃道不適、厭食、惡心、腹瀉、頭痛、焦慮、神經(jīng)質(zhì)、失眠、倦怠、流汗、顫抖、目眩或頭重腳輕。肝腎功能不良者慎用或禁用。 (3)多動、注意缺陷治療藥物。 包括上腹部不適、惡心、乏力、心慌及血壓升高等。 3.中醫(yī)藥治療。 近年來有運用針灸、湯劑等中醫(yī)方法治療兒童孤獨癥的個案報告，但治療效果有待驗證。 五、預(yù)后及其影響因素 兒童孤獨癥一般預(yù)后較差。近年來，隨著診斷能力、早期干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量的提高，兒童孤獨癥的預(yù)后正在逐步改善。部分兒童孤獨癥患兒的認(rèn)知水平、社會適應(yīng)能力和社交技巧可以達(dá)到正常水平。 兒童孤獨癥的預(yù)后受到多種因素的影響，包括： (一)診斷和干預(yù)的時間。早期診斷并在發(fā)育可塑性最強的時期(一般為6歲以前)對患兒進(jìn)行長期系統(tǒng)的干預(yù)，可最大程度改善患兒預(yù)后。對于輕度、智力正常或接近正常的兒童孤獨癥患兒，早期診斷和早期干預(yù)尤為重要。 (二)早期言語交流能力。早期言語交流能力與兒童孤獨 癥預(yù)后密切相關(guān)，早期(5歲前)或在確診為兒童孤獨癥之前已有較好言語功能者，預(yù)后一般較好。 (三)病情嚴(yán)重程度及智力水平。兒童孤獨癥患兒的預(yù)后受病情嚴(yán)重程度和智力水平影響很大。病情越重，智力越低，預(yù)后越差;反之，患兒病情越輕，智力越高，預(yù)后越好。 (四)有無伴發(fā)疾病。兒童孤獨癥患兒的預(yù)后還與伴發(fā)疾病相關(guān)。若患兒伴發(fā)脆性X染色體綜合征、結(jié)節(jié)性硬化、精神發(fā)育遲滯、癲癇等疾病，預(yù)后較差。充分了解影響患兒預(yù)后的因素，積極采取治療措施，對改善患兒病情，促進(jìn)患兒發(fā)展具有重要的意義。 關(guān)鍵詞：心理學(xué)、焦慮癥、心理自救、焦慮、自我完善、心理治療、心理測評 平度市人民醫(yī)院心理健康門診 心理咨詢范圍： 抑郁: ——情緒低落，苦悶，悲傷，無趣、無望、無助…… 焦慮：——郁悶，心神不寧，坐臥不安，來回踱步。 強迫：——反復(fù)多次想一件事或反復(fù)、重復(fù)做一個動作或行為，為此而痛苦，難以自控。 恐懼：——因內(nèi)心懼怕而采取回避行為。 失眠：——睡不著，睡不好，多夢，易醒，早醒，徹夜無眠。 暴食——飲食無規(guī)律，貪食 ，多食或不食。 煩躁——煩悶急躁，心中煩熱不安，急躁易怒，手足動作或行為舉止躁動不寧。 抑郁癥在線咨詢 抑郁癥電話咨詢 抑郁癥QQ咨詢 抑郁癥心理門診 【張慶彬主任臨床咨詢范圍】 1、抑郁癥、雙相情感障礙。 2、焦慮癥、恐懼癥、社交恐懼癥、強迫癥、疑病癥、軀體形式障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙等。 3、戀愛、婚姻、家庭、各種情感問題。 4、升學(xué)、職場、各種壓力問題。 平度市人民醫(yī)院 心理健康門診 張慶彬主任2021年12月18日714
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黃敬之主任醫(yī)師 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院 兒科 據(jù)估計，40%的自閉癥譜系障礙（ASD）患者被認(rèn)為是無語言的，這意味著他們可能永遠(yuǎn)學(xué)不會說幾個字/詞。 無語言自閉癥并不是一種真正的診斷，目前認(rèn)為它常常出現(xiàn)在那些嚴(yán)重自閉癥或3級自閉癥的患兒之中。通常情況下，大多數(shù)孩子都會學(xué)會說話。但是，對于那些沒有語言能力的人來說，新方法和新技術(shù)正在讓自閉癥兒童以其他方式進(jìn)行交流成為可能。 什么是無語言自閉癥？ 盡管不說話的自閉癥患者普遍存在，但是“無語言自閉癥”這個術(shù)語并沒有正式的診斷地位。其部分原因可能是因為在有語言自閉癥患者和無語言自閉癥患者之間沒有明確的界限。 一些無語言自閉癥患者確實能夠以一種有意義的方式使用幾個字/詞，卻無法進(jìn)行任何有意義的對話。例如，他們可能會說“車”，意思是“我們開車出去玩吧”，卻又回答不出“你要去哪里？”這個問題。 有些人具有說話的能力，但缺乏以有意義的方式使用語言的能力（語用）。他們可能會“重復(fù)”電視上的聲音或父母/治療師教過的語句（仿說）。但是，他們似乎不是用這些“仿說語句”來交流想法或感受，而只是用這些“仿說語句”來平靜自己的情緒。 是什么導(dǎo)致無語言自閉癥？ 沒有人真正知道為什么有些自閉癥患者不能或不使用口語。這點特別令人困惑，因為相當(dāng)多的無語言自閉癥可以并確實選擇使用手語、圖片卡和一系列數(shù)字工具進(jìn)行交流。 一些自閉癥患者還患有兒童期言語失用癥（一種神經(jīng)發(fā)育障礙），這使得患兒的口語變得極其困難。但是，自閉癥譜系障礙中的大多數(shù)無語言患者并沒有言語失用癥，他們只是不說話。 時至今日，人們還在假設(shè)所有無語言自閉癥兒童都有智力障礙，原因很簡單，因為他們的智商數(shù)大多數(shù)低于70（智測得分在70分以下的人被認(rèn)為是智力障礙）。 但是，最近研究表明，那些經(jīng)典的智商測試（如韋氏智測）并不是用來衡量自閉癥兒童智力水平的好工具，尤其是當(dāng)這些被測試的兒童是無語言患者或口語很差時，往往會低估這些孩子的智力水平。其原因如下: 1、智商測試很大程度上取決于被測試者快速理解和回應(yīng)口頭信息的能力。無語言自閉癥的兒童在這些能力方面則往往存在挑戰(zhàn)，這些挑戰(zhàn)可能與基本智力有關(guān)，也可能與基本智力無關(guān)。 2、大多數(shù)智商測試都要求被測試者能夠理解和響應(yīng)社會的規(guī)范和期望，并在規(guī)定的時間內(nèi)做出反應(yīng)。但是，這些要求對自閉癥兒童來說是極具有挑戰(zhàn)性，無論是在語言上的還是在非語言上。 3、另外，對于普通兒童來說不會引起問題的感官問題可能會分散自閉癥兒童的注意力。而且無語言自閉癥的兒童也沒有能力讓測試者知道這些問題。 4、測試者可能缺少如何和有特殊需求的兒童（特別是那些不會說話的兒童）一起游戲、互動或溝通的培訓(xùn)。所以，如果測試者不能吸引被測試的孩子參與進(jìn)來并配合測試，那么孩子就不太可能表現(xiàn)出最高智力水平的能力。 理想情況下，確定無語言自閉癥兒童的智商應(yīng)該包括無語言智商測試和非測試性的相關(guān)觀察。 TONI（非語文智力測試）是非語文智商測試的一個評估工具，對于評估無語言自閉癥兒童和一般自閉癥兒童的智商來說，它通常是一個更好的選擇。此外，在熟悉的環(huán)境中觀察無語言自閉癥兒童，也可以為評估者提供關(guān)于被測試兒童能力和應(yīng)試技能的真實信息。 診斷無語言自閉癥 診斷兒童的無語言自閉癥是非常具有挑戰(zhàn)性的。 首先，要區(qū)分無語言兒童(沒有口語)、前語言兒童（尚未發(fā)展出口語的幼兒）和無交流兒童（既沒有語言也沒有非語言溝通技能）并不容易。 雖然一個無語言的孩子可能會接受醫(yī)生的問診，但是向父母和老師詳細(xì)了解孩子的病史、孩子的語言能力及語言是否有什么樣的進(jìn)步，就可以更全面地了解情況。例如，即使是出現(xiàn)一個單詞，或出現(xiàn)一些回應(yīng)性的聲音，似乎都是5歲后口語習(xí)得的重要預(yù)測因素 研究發(fā)現(xiàn)，通過腦電圖（測量腦電波）和核磁共振（測量大腦活動）等檢查，可以了解無語言自閉癥患者的大腦功能是否存在異常,以便更好地了解患者是因為大腦出現(xiàn)了什么問題而不會或不能說話的。 自閉癥的主要特征 無論是有語言自閉癥或無語言自閉癥，都有一些相似的特征表現(xiàn): ★ 難以進(jìn)行眼神交流 ★ 難以閱讀社交線索 ★ 難以表達(dá)情緒和解讀他人情緒 ★ 感官異常（如對噪音、觸覺或視覺刺激感到不知所措） ★ 重復(fù)的身體動作（搖擺、拍打、旋轉(zhuǎn)、來回跑動） ★ 儀式化行為（如排列物品，按一定順序反復(fù)觸摸物品） ★ 對特定主題的狹隘或極端興趣 ★ 抗拒改變常規(guī) 在做出自閉癥診斷之前，要注意排除一些也有不說話或很少說話癥狀的疾病，如聽力問題、選擇性緘默癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙和智力障礙。 我的孩子會學(xué)會說話嗎? 相當(dāng)多語言延遲的自閉癥兒童是可以獲得了用口語交流的能力。有些患兒也會變得相當(dāng)流利。但是，也有一些患兒只會說幾個字或幾句話。 有許多治療方法可以促進(jìn)和提高自閉癥兒童的口語能力，但并不是所有治療方法對自閉癥兒童都有效。可以改善口頭溝通的方法有： 1、語言治療 2、圖片交換溝通系統(tǒng)（PECS） 3、行為干預(yù) 4、游戲治療 5、音樂療法 其他溝通方式 雖然一些無語言自閉癥患者不能有效地使用口頭語言，但是他們可能可以用書面語言、手語、圖片卡或數(shù)字通信設(shè)備進(jìn)行一定的交流。一旦自閉癥患者能夠進(jìn)行有效地交流，即使沒有口語能力，但是他們?nèi)谌肷鐣哪芰σ矔@著提高。 近年來，人們開發(fā)了許多應(yīng)用程序來幫助無語言自閉癥兒童進(jìn)行更有效的交流。比如有些APP，用戶可以通過觸摸屏幕上的圖像來表達(dá)自己的想法，應(yīng)用程序就會替他們“說話”。 寫在最后 如果你的孩子沒有達(dá)到說話或用語言交流的發(fā)展里程碑，你應(yīng)該打兒科醫(yī)生進(jìn)行初步評估。然后兒科醫(yī)生會把你介紹給自閉癥專家。你的孩子越早被診斷為無語言障礙，就能越早接受治療，從而提高說話和交流的能力。 年齡較大的無語言自閉癥兒童可以通過閱讀無語言自閉癥患者寫的書籍并從中獲得啟發(fā)，比如東田直樹的《我跳的原因(The Reason I Jump)》。 常見問題 1、有多少自閉癥兒童是不會說話的? 據(jù)估計，高達(dá)40%的自閉癥兒童是不會說話的。 2、無語言自閉癥兒童今后怎么辦? 根據(jù)他們的智力和認(rèn)知能力，許多無語言自閉癥患者可以找到不需要說話的工作，如門衛(wèi)、園丁或在圖書館里上架的工作。 3、能教一個無語言的自閉癥兒童寫作嗎？ 無語言自閉癥兒童可以學(xué)習(xí)閱讀和寫作，這取決于他們的智力能力。各種的策略、設(shè)備和應(yīng)用程序都可以幫助無語言自閉癥兒童以書面形式來表達(dá)自己。 歡迎關(guān)注我們的微信公眾號“兒童發(fā)育障礙康復(fù)中心”，獲取更多相關(guān)資訊。2021年11月05日623
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黃敬之主任醫(yī)師 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院 兒科 雖然孤獨癥癥譜系障礙（ASD）通?？梢栽趮雰浩诨蛴變浩诒辉\斷出來，但是臨床醫(yī)生和家長仍然極有可能忽略或忽視高功能自閉癥（HFA）的癥狀，尤其是在大齡兒童、青春孩子甚至成年人這些人群中。 雖然有人被確診為自閉癥的時間比較晚，但是他們的自閉癥癥狀也常常會在嬰幼時期就已經(jīng)存在。實際上，診斷自閉癥的必備條件之一，就是自閉癥的癥狀必須在兒童早期就存在。由于被忽略、太遲被診斷也就是為什么HFA癥狀可以在雷達(dá)下飛行、有時可以持續(xù)很長時間的原因。 一、ASD癥狀被掩蓋 HFA患者通常智力正常，有時甚至異常聰明。這些特征往往可以掩蓋某些ASD癥狀。而且這些HFA孩子在學(xué)校表現(xiàn)出色、有效的溝通和通過智商測試的能力往往令人印象深刻。當(dāng)家長和老師在為孩子的異常問題或異常行為尋找原因時，由于這些HFA孩子不錯的能力可能會讓家長和老師走上錯誤的道路。其實，當(dāng)一個孩子能夠使用口語進(jìn)行有效交流時，即使是兒科醫(yī)生也可能會忽略自閉癥的跡象。 在一些情況下，這些HFA孩子的能力和優(yōu)勢往往可以讓他們能夠通過了小學(xué)階段的早期，或者只是出現(xiàn)一些小問題。但是，當(dāng)學(xué)校作業(yè)變得更加抽象、要求更高和要求更復(fù)雜的語言表達(dá)以及社交互動變得更加復(fù)雜時，他們就會遇到更多的困難。 如果沒有明顯的自閉癥外顯癥狀，那么作出自閉癥的診斷可能就會非常困難。 另外， HFA患者也可能會主動或被動地發(fā)展出隱藏、控制或克服ASD癥狀的方法。比如，如果HFA患者經(jīng)常被提醒談話時要進(jìn)行眼神交流，不要過多身體搖晃，或者停止過多談?wù)撓嗤脑掝}，或者減少一直只做自己感興趣的事，那么他們就可能能夠掩蓋他們明顯的ASD癥狀。 二、早期的誤診 有些HFA患者在潛在的自閉癥癥狀沒有被人識別的情況下，而被醫(yī)生診斷為另一個相關(guān)的疾?。ü不疾。┑那闆r并少見。由于自閉癥常常有一些共患病的存在，所以在臨床工作中，許多自閉癥患者常常還被診斷為注意缺陷多動障礙（ADHD）、強迫癥（OCD）、社交焦慮障礙（SAD）和其他發(fā)育或心理健康障礙。 這些患有另一種診斷的HFA兒童可能要到童年后期甚至成年后才會被正確診斷為自閉癥。 根據(jù)2019年的一項研究，10.3%的自閉癥成年患者在兒童時期被錯誤診斷為多動癥，而12.1%的最初診斷為多動癥的兒童后來也被診斷為自閉癥。 三、年齡 有一種解釋，就是有些HFA患者可能在高功能自閉癥被納入診斷文獻(xiàn)之前就已經(jīng)出生了。 1994年之前，有不少兒童的癥狀與HFA一致，但當(dāng)時阿斯伯格綜合癥（當(dāng)時用于診斷HFA）被添加到第四版《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM-IV)時，并沒有HFA的診斷名稱。 2013年，當(dāng)?shù)谖灏媸謨?DSM-5)出版時，阿斯伯格綜合癥的診斷被刪除了，取而代之的中“一級自閉癥譜系障礙”，也就是說2013后才有HFA的診斷名稱。 此外，HFA患者也可能被診斷出患有自閉癥之外的其他疾?。赡苁枪不疾。?，由于對一個患有高功能自閉癥的人來說，自閉癥的診斷在當(dāng)時被認(rèn)為是一個過于極端的診斷，因此他們可能更愿意接受一個不是自閉癥的診斷，而且也可能導(dǎo)致他們在成年后從未想過要尋求新的、準(zhǔn)確的診斷。 四、性別：女性 一些研究表明，女孩患自閉癥的幾率比較低。目前被診斷為自閉癥的男孩是女孩的四倍，但其原因尚不清楚。 難道女孩患自閉癥的幾率更低嗎？或者是因為她們的行為（如明顯的害羞、害怕在公開場合說話、運動協(xié)調(diào)困難、在團(tuán)隊運動等場合的社交困難等等）常常被認(rèn)為是“女性化特征”而不被人們/父母認(rèn)為是問題行為？或者高功能自閉癥女孩的行為與自閉癥男孩不同，她們更傾向于不那么沖動、好斗，更善于模仿，而且更有可能努力工作以“適應(yīng)環(huán)境的要求”？ 2015年的一項研究表明，女性在基因上對自閉癥的一些癥狀“免疫”（這一概念被稱為“女性保護(hù)效應(yīng)”）。該理論認(rèn)為，自閉癥的癥狀在女孩中和在男孩中的表現(xiàn)有所不同，在自閉癥患者中，女孩往往比男孩表現(xiàn)出更好的功能性社交行為。 雖然原因尚不清楚，但是很明顯，患有自閉癥譜系障礙的女性可能會更不容易被確診。 五、收入和種族 那些來自貧困和/或少數(shù)民族背景的人通常更少被診斷為自閉癥。這種差異似乎有兩個主要原因。 第一個原因也是最明顯的一點是，收入越少的人獲得醫(yī)療保健的機會就越少，因此接受醫(yī)療服務(wù)的可能性也就越小。對于一個沒有明顯癥狀的自閉癥孩子來說，這就意味著獲得自閉癥診斷的概率很低，而且就算是得到自閉癥的診斷結(jié)果，他/她接受自閉癥康復(fù)服務(wù)的機會也會比較少，預(yù)后自然也就比較差。 第二個原因似乎與文化差異有關(guān)：在一些種族文化中，與高功能自閉癥相關(guān)的行為被認(rèn)為是正常的、沒有問題的。 寫在最后 如果你懷疑孩子（或者你自己）可能是自閉癥譜系障礙，建議聯(lián)系專業(yè)人員進(jìn)行評估診斷。 許多在生命中后期被確診為自閉癥的人可能在他們的一生中會經(jīng)歷了許多挑戰(zhàn)，可能也難以接受自閉癥的診斷。但是，得到明確的自閉癥診斷可以打開理解、治療和支持的大門，否則什么也得不到，并且讓自閉癥的癥狀一直在持續(xù)，不斷影響生活與工作。 常見問題 1、未被確診的自閉癥的比率是多少? 根據(jù)美國的研究表明，至少1/4的自閉癥患者沒有被診斷出來。更有可能漏診的因素包括種族和沒有智力障礙。 2、成人高功能自閉癥的癥狀是什么？ 成人高功能自閉癥的癥狀包括: ★社交焦慮 ★表現(xiàn)出直率、粗魯、淡漠或無所謂的 ★避免目光接觸 ★交朋友困難 ★難以理解別人的想法和感受 ★難以表達(dá)自己的感受 ★對狹隘的學(xué)科有強烈的興趣 ★保持嚴(yán)格的生活和工作的例行程序，一旦發(fā)生變化就會感到焦慮 ★不了解社會規(guī)則 ★注意別人沒有注意到的小細(xì)節(jié)、圖案、氣味或聲音 ★喜歡獨處 ★習(xí)慣從字面上理解文字 3、成年人如何被診斷為自閉癥? 相關(guān)專業(yè)人員通?？梢栽\斷自閉癥。在成人中，自閉癥診斷觀察量表第二版（ADOS-2），模塊4，可以用來診斷自閉癥。如果你懷疑自己患有自閉癥，可以咨詢相關(guān)醫(yī)生，以尋求專業(yè)人員的幫助。 歡迎關(guān)注我們的微信公眾號“兒童發(fā)育障礙康復(fù)中心”，獲取更多相關(guān)資訊。2021年11月03日723
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胡號應(yīng)主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 臨床心理科 一些家長發(fā)現(xiàn)孩子內(nèi)向、孤僻，就開始懷疑孩子是不是自閉癥了。但自閉癥的判斷需要滿足兩個條件，第一是大腦的發(fā)育不良，孩子無法用語言交流，最多也只是發(fā)出哦哦的聲音，極少能夠說出爸爸媽媽，二是社會交往基本為零，沒辦法表現(xiàn)出依戀和親近，如果語言和智力正常，那就不是自閉癥。另外，自閉癥也沒有輕微一縮，本質(zhì)上就是大腦發(fā)育不全，無法完全治愈，只能夠通過提高孩子的自理能力和社會適應(yīng)能力來改善?，F(xiàn)在獨生子女居多，往往還隔代教養(yǎng)，這樣的孩子多少有一些不合群，自理能力差，到了幼兒園需要一個適應(yīng)的過程。和其他的孩子相比，有些家長就會錯覺孩子是不是自閉了。關(guān)注胡醫(yī)生和抑郁做和解。 抖音。2021年10月31日535
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黃敬之主任醫(yī)師 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院 兒科 根據(jù)ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，自閉癥只有在三歲之前出現(xiàn)癥狀時才能被診斷出來。因此，自閉癥通常是在兒童中診斷出來的（通常是在三歲甚至更小的兒童中）。雖然，在某些情況下，自閉癥也會在青少年或成年人中被診斷出來，但總體上的平均診斷年齡在三到六歲之間。 由于自閉癥常常是在兒童時期被診斷出來的，所以很多人認(rèn)為它是一種兒童疾病。實際上，一個曾被確診為自閉癥的孩子在成年后去除自閉癥的診斷是非常罕見的；也就是說，絕大多數(shù)患有自閉癥的兒童長大后就成為患有自閉癥的成年人。 自閉癥兒童是什么樣子的？ 實際上，很難從一個孩子的外表識別出一個自閉癥兒童。自閉癥兒童從外觀看起來和其他人沒有什么不同。自閉癥兒童可能沉默寡言，也可能很健談；可能聰明伶俐，也可能智力有問題。他們的行為可能是古怪的，也可能是好斗的。他們可能在學(xué)業(yè)上表現(xiàn)出色，也可能面臨嚴(yán)重的學(xué)習(xí)障礙。 盡管如此，自閉癥兒童確實仍有一些共同的特質(zhì)。但需要注意的是，自閉癥是一種廣泛性發(fā)育障礙，不能僅憑單一的癥狀或行為（如看人、指物），來識別自閉癥兒童。 另外，需要注意的是，這些與普通兒童的差異必須是顯著的，才能被診斷為自閉癥。這些差異必須影響/干擾到孩子做普通事情、交朋友或在學(xué)校取得成功的能力。例如，一個普通孩子可能會表現(xiàn)安靜和害羞的，其父母可能也會為此擔(dān)心。但如果這位孩子能夠以恰當(dāng)?shù)姆绞降鼗貞?yīng)別人的提問，能夠?qū)Υ鹎蓄}，并能夠輕松地管理日常生活，那么這位孩子的安靜、害羞更可能是一種性格特征，而不是自閉癥的表現(xiàn)。 那么自閉癥是什么樣子的呢? 1、自閉癥兒童幾乎總是有某種語言差異。 他們可能根本不說話，也可能開口說話延遲，或者說話有不同尋常的韻律（例如，聽起來平淡，沒有抑揚頓挫的變化），或者他們可能會記住并重復(fù)電視上的聲音（廣告語句）。他們可能會語速得很快，也可能一遍又一遍地說同一件事，也可能出現(xiàn)與年齡不符合的語法錯誤。 2、自閉癥兒童總是有社交溝通障礙。 這些社交溝通問題可能以許多不同的方式表現(xiàn)出來。他們可能根本不想和任何人互動，而更喜歡旋轉(zhuǎn)、排列物品，或者不停地沖洗馬桶，或者他們可能想要一直互動，卻不知道什么時候應(yīng)該滿足。他們可能會堅持走自己的路，也可能一直追求自己的利益，或者他們可能非常被動。自閉癥兒童通常要比同齡人花更長的時間來學(xué)習(xí)如何與其他孩子一起玩耍，而不是只與他們親近的孩子（如同胞）玩耍。 3、大多數(shù)自閉癥兒童都有某種感覺障礙。 他們可能喜歡或逃避較大的噪音、擁抱、強烈的味道或氣味。他們可能對光極度敏感，或者容易被微小的聲音和動作分散注意力。一些自閉癥孩子可能對其他人甚至可能沒有注意到的感覺輸入或者是某些聲音(尖叫聲，動物的聲音，嬰兒的哭聲) 感到非常痛苦。 4、自閉癥孩子經(jīng)常（雖然不是“總是”）與其他孩子的運動方式不同。 “Stims”（自我刺激行為）是很常見的，而且可能讓人看起來很特別。例如，普通孩子可能會有吮吸拇指、咬指甲，或者捻頭發(fā)，但是自閉癥兒童更有可能是拍手、踮腳尖來回移動或者身體向前后左右搖擺。自閉癥兒童有可能是由于雙手放在身體兩側(cè)不擺動而顯得走路姿態(tài)僵硬，也可能跑步時步態(tài)笨拙。他們可能動作表現(xiàn)很笨拙，很難投擲、接住、書寫或繪畫。 5、自閉癥兒童的情緒問題與同齡人不同。 普通孩子發(fā)脾氣可能是為了達(dá)到自己的目的（例如累了或餓了），而自閉癥兒童更有容易情緒崩潰或發(fā)脾氣，往往得因為他們不堪重負(fù)、不知所措、沮喪或無法表達(dá)他們的需求。他們還可能表現(xiàn)得比同齡人更幼稚，并堅持“幼稚”興趣的時間比同齡人更長。 6、自閉癥兒童的舉止行為與同齡人不同。 自閉癥兒童經(jīng)?！皥猿植恍福贪澹?，他們以完全相同的方式一遍又一遍地說或做同樣的事情，或者對一個想法、思考、互動或欲望執(zhí)迷不放。他們經(jīng)常在每天的日常生活例行公事（或儀式化），并樂此不疲；而當(dāng)例行的日常生活發(fā)生變化時，他們就會感到非常不安。他們更有可能因為表面上的小事而變得情緒化。即使是高功能自閉癥的青少年也可能因為計劃的改變或忘記了帶水壺而突然大哭。在某些情況下，自閉癥兒童可能具有攻擊性或自我虐待，或者他們可能無緣無故離家出走（被稱為“私奔”）。 7、自閉癥兒童的游戲方式與其他兒童不同。 他們可能是獨自玩耍的，很難甚至不可能和其他孩子一起玩耍。他們可能通過組織或排列物品來“玩?！?，或者把它們?nèi)M(jìn)容器里，或者在院子或操場上到處閑逛，或者把石塊/土塊拋向空中來玩耍。他們不太可能玩像過家家這樣的社交假扮游戲，也可能很難遵守足球或籃球等運動的規(guī)則。 歡迎關(guān)注我們的微信公眾號“兒童發(fā)育障礙康復(fù)中心”，獲取更多相關(guān)資訊。2021年10月13日1117
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陳曉利醫(yī)師 河南省兒童醫(yī)院 兒童保健科 一、定義：阿斯伯格綜合征是一種主要以社會交往困難，局限而異常的興趣行為模式為特征的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙性疾病。它是廣泛性發(fā)育障礙中的一種綜合征，有某些特征類似孤獨癥，如人際交往障礙，刻板、重復(fù)的興趣和行為方式。 二、阿斯伯格綜合癥與孤獨癥的區(qū)別：阿斯伯格綜合征沒有明顯的語言和智能障礙，而孤獨癥有。 三、為啥會得這??？ 病因和發(fā)病機制不明了，推測可能與一些影響大腦全面發(fā)育的因素有關(guān)。有理論推測阿斯伯格綜合征患者在胎兒發(fā)育早期，由于胚胎細(xì)胞的移行異常，最終影響了腦的結(jié)構(gòu)和神經(jīng)連接特性，其結(jié)果是控制思維和行為的神經(jīng)回路受到影響。 四、阿斯伯格綜合征的人有啥表現(xiàn)呢？ 1.社會交往質(zhì)的損害 2.語言溝通質(zhì)的缺陷 3.局限的、重復(fù)的、固定模式的行為、興趣和活動 4.笨拙、不協(xié)調(diào)的動作及奇怪的姿勢 5.在某些局限的方面，如天氣、電視節(jié)目表、火車時刻表及地圖等，表現(xiàn)出極強的接受能力，但只是機械地記憶，并不能理解，給人以古怪的印象。 五、咋診斷呢？ 無實驗室化驗，主要是在日常生活中進(jìn)行精神行為的觀察積累，并注意有無特殊的表現(xiàn)，根據(jù)癥狀診斷。一般需要使用一些測量工具，包括： 1、阿斯伯格診斷量表 2、孤獨癥譜系障礙篩查問卷 3、兒童阿斯伯格綜合征測試等 診斷要點 1、在社交方面存在障礙：至少表現(xiàn)出以下2種情況： （1）某些非言語性社會交往能力的顯著缺陷，比如目光對視、面部表情、身體姿勢和手勢； （2）不能建立與其年齡相稱的適當(dāng)伙伴關(guān)系； （3）缺乏自發(fā)地尋找與他人分享快樂、喜好或者成功的欲望； （4）缺少交往性的和情感性的互惠行為。 2、在行為、喜好和活動方面固執(zhí)地堅持重復(fù)和不變的模式，表現(xiàn)出至少以下一種情況：（1）總是處于一種或一種以上不變的有限的興趣模式中，而其強烈程度和興趣集中的地方都是不正常的；（2）顯著而頑固地堅持一些特殊的、無意義的程序和儀式；（3）重復(fù)不變地維持一些自己形成的特殊習(xí)慣；（4）長時間地注意物體的一部分。 3、社會功能損害 4、無語言發(fā)育遲緩 5、其他發(fā)育正常 6、排除其他疾病 六、咋治呢？ 主要是教育訓(xùn)練，以達(dá)到讓孩子融入社會的目的，同時可以通過藥物治療合并癥，如焦慮、抑郁、多動、沖動和攻擊行為等。2021年10月09日1511
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劉璇主治醫(yī)師 新疆兒童醫(yī)院 小兒康復(fù)科 我們常說孤獨癥的核心癥狀是社交障礙，那什么是社交障礙，又如何去判斷有沒有社交障礙呢？我相信這是許多家長的困惑，也是許多寶寶被誤診的原因。下面我們來了解一下社交障礙。 社交是社會交往的簡稱，是指在一定的歷史條件下，個體之間相互往來，進(jìn)行物質(zhì)、精神交流的社會活動，分為個體交往和群體交往。那社交障礙呢，簡而言之，社交障礙就是人與人之間的溝通出現(xiàn)問題了。而在我看來社交障礙分為社會交往障礙和交流障礙。何為社會交往障礙？其中最重要的莫過于缺少或缺乏社會交往的興趣和動機，主動發(fā)起社會交往困難，對呼喚和社交線索缺少反應(yīng)。比如我們常說的孤獨癥寶寶是活在自己世界里的人就是缺乏社交興趣，缺少主動社交欲望，而呼其名常常無反應(yīng)，對陌生人不理不采也是典型的表現(xiàn)?？墒怯行┘议L說我家寶寶也會和小朋友玩耍，比如搶玩具，一起追球，那這個算不算主動社交呢？這個問題我們就要說到眼神交流了，人的眼睛是心靈的窗口，其中會表現(xiàn)出人的喜怒哀樂，就算一句話不說，一個幾個月的寶寶也能通過眼神表達(dá)自己的想法。而孤獨癥寶寶的眼里更多的是物體而非人，所以對人的目光是回避的，那當(dāng)寶寶搶玩具或追球時我們就需要觀察他的目光是在物體上還是人身上，玩的過程中是否會根據(jù)他人的表情、動作做出相應(yīng)的反應(yīng)，還是只執(zhí)著于自己感興趣的東西。 除了社交發(fā)起困難，接收社交信息及表達(dá)自己的想法對于孤獨癥寶寶同樣困難。在被別人搶走玩具時不能正確表達(dá)自己的情緒，比如生氣、求助等，往往表現(xiàn)為執(zhí)著的搶回來或者就干脆不要了，不會去觀察別人為什么搶，不會評估我是否能搶回來或者需要求助，其實就是不能理解他人心理想法，不能正確的情感交流和互動，也難以根據(jù)社交情景調(diào)整行為。對于孤獨癥的寶寶，家長常說其實他挺聰明的，什么都懂，就是不說，這也是他們分享興趣、歡樂和成就的困難。所以孤獨癥寶寶很難建立友誼，那家長說他就是不跟別人玩，跟我玩的就挺好的，我們說孤獨癥是缺少或缺乏社交，所以大部分輕癥的患兒可以與家人有簡單的交流，比如聽指令，躲貓貓呀，這個是可以的，但當(dāng)碰到陌生人時就很少有社交反應(yīng)了，往往表現(xiàn)的比較“高冷”。那家長會問，是不是跟帶養(yǎng)的環(huán)境有關(guān)呢？我們工作忙，都是老人幫忙帶孩子，孩子天天在家看電視很少出去，我想說其實很多孩子都是老人帶大的，有些可能會內(nèi)向膽小，有些可能會任性，但不會不理人，不與人交流。 什么是交流障礙？說起交流首先想到的就是語言，其中包含言語，就是我們說的話，而另一種就是肢體語言。非語言交流障礙表現(xiàn)在哪些方面呢？比如目光對視少，表情不豐富，不會點頭搖頭表示需求，用于表達(dá)的手勢動作比較少；言語交流障礙有哪些呢？言語的理解力差，常常不明白詞語的含義，從而出現(xiàn)仿說情況，比如媽媽問寶寶，你餓不餓，寶寶也同樣重復(fù)一遍就叫仿說。大部分孤獨癥寶寶的首發(fā)癥狀就是不說話或只能說簡單的詞。但有些孤獨癥寶寶也會有語言，但是是刻板重復(fù)性語言，比如完全重復(fù)讀的故事，或動畫片中的一段話；話語出現(xiàn)在不該出現(xiàn)的場合，常常感覺你說東他說西。最后就是裝扮性游戲或假想游戲的缺乏，對于一歲多的寶寶常常會玩過家家的游戲，而孤獨癥寶寶很少會玩。 因為有很多家長因為覺得孩子只是不說話，其他的都很正常，就是貴人語遲而已，等大一點就會說話了；有很多家長覺得孩子雖然不說話，智商沒問題，心理都懂；有很多家長覺得就是帶養(yǎng)的環(huán)境不好，多帶出去玩一玩就好了而錯過了康復(fù)的最佳時間，所以建議有不說話或者說話晚，又或者不與別人玩耍的小朋友的家長一定要多留意孩子的社交情況，避免延誤診斷，延誤治療。2021年09月11日799
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余婧主治醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 心理科 孤獨癥有什么表現(xiàn)？一、嬰幼兒時期在嬰兒時期,孤獨癥兒童常常癥狀并不明顯,但與普通嬰兒相比,仍表現(xiàn)出一些不同。如過于安靜或特別好哭鬧睡眠時間明顯少。在母親喂奶時,很難將頭轉(zhuǎn)向母親,很少注視母親;也不會在母親的懷里尋找奶頭,對母親的呼喚及逗引沒有表現(xiàn)出愉快的表情。對聲音反應(yīng)差,常讓人懷疑其是否有聽力的問題;對普通嬰兒喜歡玩的玩具不感興趣。二、兒童期隨著年齡的增長,癥狀表現(xiàn)得越來越明顯2歲左右,基本上逐步就會表現(xiàn)出較為明顯的癥狀了。其中的癥狀主要表現(xiàn)為社交情感溝通障礙以及刻板行為等表現(xiàn)。1、社交溝通障礙不善于與人交往是孤獨癥最大的特征之一。別人的話愛理不理,常常稱之為“選擇性聾”即他們不是聾子,但是他們常常選擇性的對你的話作出回應(yīng);如果是他感興趣的,他就回應(yīng),否則就不回應(yīng)。聯(lián)合關(guān)注缺乏,常常不能根據(jù)別人的指示去看某些物件。部分孩子喜歡獨自玩耍,不跟別人玩和溝通,也不愿意別人進(jìn)入他的游戲。部分孩子愿意和別人玩。但缺乏與人一起玩的技巧。興趣非常狹隘,對周圍環(huán)境似乎興趣不高。常常以自我為中心,難以站在別人的角度考慮問題,常常不能理解別人的想法,不會察言觀色,不善于理解和表達(dá)情緒,特別自我。語言溝通障礙是孤獨癥人士的另一項重要特征。大部分孩子的語言發(fā)育都比普通兒童慢,部分孤獨癥人沒有語言,或者有少量語言,但是很少自發(fā)語言,或者語言只用于表達(dá)需求,如“要糖果”、“要餅干”童陪等。即使語言能力較好的孩子,也不善于使用復(fù)雜句子,代詞常常錯用語言表達(dá)缺乏彈性。常常難以理解較復(fù)雜的語言,并且常常從字面的意思來理解。例如如“笑里藏刀”,孤獨癥人士常常會理解為“嘴里藏著刀來笑”,而不能理解背后的含義。對于歇后語、成語、反句也常常難以理解。例如孩子在把家里弄得很亂之后,爸爸說“你看,你干的好事”爸爸意思本是責(zé)備,但孩子很可能會真的理解為他把家里弄亂了是好事。部分孤獨癥人士有自言自語的現(xiàn)象,甚至是說一些別人聽不懂的話,好像是其他星球的語言,也有部分老是說一些廣告語,或者重復(fù)別人的話,甚至是在某天莫名其妙地說出一句半個月前曾聽到的話。肢體語言相比較我們而言,都顯得非常貧乏或單調(diào)。也有部分孤獨癥人士常常語言發(fā)育不遲緩,但語言溝通時,常常重復(fù)他自己感興趣的話題,也不管別人是否喜歡聽。2、刻板行為孤獨癥兒童常常會出現(xiàn)一些刻板、異常的行為,這些行為會在孩子的不同階段以不同的形式表現(xiàn)出來。有些孩子會有一些古怪的肢體動作,如總是玩手、旋轉(zhuǎn)手指、把紙放在眼前抖、喜歡制造奇怪的聲音(例如：喜歡用手拍桌子發(fā)出聲音、手指摩擦塑料袋的聲音等)、喜歡玩弄衣角等。有些孩子會迷戀于某些物件或玩法,如排列物件、反復(fù)開關(guān)電燈按鈕、迷戀會旋轉(zhuǎn)的東西(例如車輪或電風(fēng)扇等)、過度迷戀于某種玩具等;有些孩子會對某些事物表現(xiàn)出超出常人的興趣,如過于喜歡廣告、天氣預(yù)報、數(shù)字、字母、宗教、地圖等。部分孩子會有一些儀式性的行為,例如出門或回家必須要走固定的路線、出門必須要把家里全部的窗戶或燈關(guān)閉(即使家里還有其他人)、大便時必須要把全部褲子脫掉等等。也有部分孩子雖無儀式性行為,但極其難以接受轉(zhuǎn)變。例如每天固定在某個時刻做某事,一旦改變就哭鬧起來;你如果改變了家里的桌椅、玩具的擺設(shè),立刻就會被他/她發(fā)現(xiàn)了,并且會鬧情緒。還有部分孩子存在自傷、攻擊、多動等異常行為。例如有些孩子,在家長不能滿足其需求時,就用頭撞地或撞墻,或者是用手敲自己的頭;有些孩子在鬧情緒時,會扯別人的頭發(fā)、咬人等。其中超過一半孤獨癥的孩子都會伴發(fā)有多動注意力分散的情況,總是坐不住,或者難以集中注意力。3、其他問題許多孤獨癥兒童都存在感覺統(tǒng)合失調(diào)的情況,對于有些可能不會引起普通兒童很強烈反應(yīng)的感覺,他們卻表現(xiàn)出非常強烈的厭惡或喜歡。如對別人的聲音沒有反應(yīng),但對某些很細(xì)小的幾乎普通兒童都不會留意的聲音卻特別教感;特別害怕打雷聲,或者鞭炮聲,甚至小孩的哭聲等。不喜歡別人觸碰或者特別喜歡別人擁抱,喜歡觸摸毛茸茸的東西,非常喜歡看旋轉(zhuǎn)的物體(如電風(fēng)扇等),喜歡原地轉(zhuǎn)圈,在房間里跑來跑去、爬上爬下,對痛覺不敏感等。還有部分孤獨癥兒童會受到癲癇的困擾,尤其是5歲以下或10歲以上有兩個癲癇發(fā)病的高峰期。三、青少年-成人時期自青少年期開始,孤獨癥人士的心理發(fā)育明顯落后于生理發(fā)育。他們隨著年齡增長,身體長高,不熟悉的人往往會錯把他們當(dāng)成正常人,而忽視了他們不足的一面。男孩子有時會出現(xiàn)喜歡觸摸自己生殖器官、頻繁手淫、遺精等行為,并且由于生理上對異性的好奇、喜歡,而又不知道如何控制這種情緒或表達(dá)他們的感情,常會出現(xiàn)在廁所里偷看女生、對女生有不恰當(dāng)?shù)纳眢w接觸等行為。女孩由于出現(xiàn)月經(jīng),會產(chǎn)生強烈的不安,又不善于表達(dá)她們的情緒,常常會喜怒無常、焦慮不安、過分敏感糾纏家里人或伴隨刻板行為、自傷行為等。由于他們的缺陷,經(jīng)常會受到他人的嘲笑譏諷,從而使他們較容易出現(xiàn)情緒問題,并可能導(dǎo)致情緒障礙(如抑郁癥、焦慮癥),甚至是木僵狀態(tài)。與此同時,他們也會出現(xiàn)反社會行為,如打架、傷人等行為。2021年08月24日1560
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 孤獨不是心理受傷后的自我封閉，不是心理疾?。? 不是父母養(yǎng)育不當(dāng)?shù)暮蠊? 是有生物學(xué)基礎(chǔ)的先天性疾病，是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙性疾病； 孤獨癥的表現(xiàn)：社會交往障礙（包括交往及交流障礙）、狹隘的興趣和重復(fù)刻板行為、感覺器官異常； 孤獨癥的語言交流障礙主要表現(xiàn)不會說話或說話遲，是就診的首位原因； 孤獨癥的社會交往障礙表現(xiàn)缺乏目光對視、不怕陌生人、不喜歡擁抱、極少微笑； 孤獨癥的感覺異常表現(xiàn)聽覺敏感，對某種特殊聲音喜歡或恐懼。觸覺異常、不怕痛。本體覺異常，如喜坐車、喜旋轉(zhuǎn)，運動靈活； 智力半數(shù)以上正?；虺?，30-50%落后； 合并多動、癲癇，不聽話、違拗、攻擊、自傷行為多與父母教養(yǎng)方式有關(guān)。經(jīng)典的孤獨癥多數(shù)動作靈活、外觀正常； ADI-R ADOS是診斷金標(biāo)準(zhǔn)2021年08月12日805
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