這是我們半年前治療的一個子宮肌瘤患者，病人華裔法國籍，在法國檢查出子宮肌瘤后，建議手術。患者在了解到海扶刀可以無創(chuàng)治療子宮肌瘤后，專門回國至我們中心治療，術前磁共振顯示肌瘤大小約14cm，肚子像懷孕一樣。經過我們不到一小時海扶刀治療，術后復查整個肌瘤消融滿意?；颊咝g后半年隨訪，肌瘤吸收縮小很明顯。海扶刀治療是利用超聲波燙死肌瘤，從而不用開刀治療肌瘤，保留子宮及生育功能，由于沒有任何創(chuàng)傷，所以肌瘤不是一下子消失，是慢慢縮小的。肌瘤縮小和病人自身體征有關，還和運動，規(guī)律生活等密切相關的。

這是我們去年海扶刀治療的一個患者，病人來自廣東，因為肌瘤導致胎停流產?；颊咴诹私獾胶７龅犊梢詿o創(chuàng)治療子宮肌瘤，并且保留子宮，不影響懷孕和分娩，專程至我們中心進行治療。?術后復查肌瘤消融滿意，術后患者也沒有特別不適，第二天就正常出院回家。今天得到好消息，病人已經順利懷孕。?海扶刀治療是利用超聲波聚焦直接燙死肌瘤，具有不用開刀，術后恢復快，不影響懷孕和生育現(xiàn)在已經寫入最新版婦產科學教材，是我們中心子宮肌瘤首選治療方式。

“醫(yī)生，我得了子宮肌瘤，長了幾年了，現(xiàn)在7cm了，要準備生育，我該手術還是觀察？“這是一個在我的門診中經常遇到的一個問題。今天還是集中解答下。我之前寫過一篇”子宮肌瘤合并妊娠相關問題“（微信公眾賬號回復：029），里面已經基本上把子宮肌瘤在懷孕之前什么情況下應該要考慮處理，什么時候處理大概做了一個回答。今天我們這篇科普主要集中在如何處理上。重復下之前文章中的結論，如果子宮肌瘤是在0、1、2型，對宮腔形態(tài)有影響的粘膜下肌瘤，在懷孕前是要提前處理的，如果是3、4、5型的肌壁間肌瘤，目前沒有定論，根據(jù)經驗是如果超過了4cm，我會和患者充分討論手術之利弊來決定是否處理，如果是6、7、8型的漿膜下肌瘤，大概是可以考慮嘗試帶瘤妊娠。不管幾型的肌瘤，如果有癥狀了，或者它成為導致不孕或者流產的一個原因了，那么也是要考慮處理。目前對于子宮肌瘤的處理，大概分為宮腔鏡手術、腹腔鏡手術、開腹手術、陰式手術、聚焦超聲（海扶）、動脈栓塞治療等幾種方法。宮腔鏡手術通常是適合于0、1、2型的粘膜下肌瘤，宮腔鏡手術對術者的技術要求比較高，尤其是瘤子個數(shù)比較多或者體積比較大的時候；陰式手術適合于脫出到陰道內的肌瘤、宮頸部位的肌瘤或者漿膜下肌瘤。肌壁間或漿膜下肌瘤目前常用開腹手術和腹腔鏡手術。開腹手術幾乎適用于所有的患者，其優(yōu)點是手術過程中可以有術者手指的觸覺，減少肌瘤遺漏的機會，相對而言縫合也比較好控制，但是開腹手術傷口相對比較大（切口根據(jù)肌瘤的大小、部位、個數(shù)等而定，一般而言要在6-10cm），疼痛重，恢復也比較慢些，開腹手術是一個相對比較傳統(tǒng)的方法。腹腔鏡手術在最近30多年以來比較普及應用的技術，腹腔鏡手術除了小的粘膜下肌瘤，肌瘤較多以外則是幾乎適合于所有患者，腹腔鏡手術一般采用的是在腹部的顯微切口（切口一般3-4個，長度一般0.3~1.5cm），其優(yōu)點是微創(chuàng)，疼痛輕，恢復得快，缺點是缺乏了術者手指直接對瘤子的觸覺，另外一個缺點就是對術者的技術要求相對比較高，需要一個相對比較長的學習曲線。我在門診通常被問到的一個問題是醫(yī)生我是該開腹還是腹腔鏡手術。如果要回答這個問題，我想我們仍然是需要看看有沒有人做過這方面的研究，隨機對照研究是檢驗一個措施的標準，在目前全球范圍內有在意大利做過的一個隨機對照研究，顯示腹腔鏡手術和開腹手術并沒有差別。但是國內現(xiàn)在有不少醫(yī)生反對采用腹腔鏡的方法，認為腹腔鏡手術縫合不如開腹手術好，術后破裂機會增高。我個人針對這個問題的看法是，如果醫(yī)生對于腹腔鏡手術有經驗，腔鏡下縫合技術不是問題（腹腔鏡下縫合相對來說是最難掌握的技術），那么對于有生育要求的人來說并不是什么禁忌，但是若是醫(yī)生剛剛開始做腹腔鏡手術，縫合還是一件困難的事情的時候，那么考慮開腹手術。事實上，我目前大部分的有生育要求的患者均是采用了腹腔鏡手術方式，只是在肌瘤體積過大（10cm以上），瘤子個數(shù)過多（超過5個以上）的情況下，才考慮開腹手術，當然有些太大的肌瘤也可以術前采用藥物處理縮小肌瘤以后再用腹腔鏡手術，但是藥物帶來的另外一個副作用是可能讓小的肌瘤更小，增加術中遺漏的機會。聚焦超聲技術（海扶或者磁波）是最近10年來興起的一種新技術（微信回復013了解詳情），治療是通過類似太陽灶一樣把超聲波聚集在瘤子上，因此在通道中都是沒有損傷的，導入到體內的能量將瘤子內的蛋白加熱消融，術后瘤子萎縮吸收，它的優(yōu)點是微創(chuàng)，甚至有些人將它稱之為無創(chuàng)技術，術后好的時候患者都可以自己走動離開手術室，缺點是治療不象開腹或者腹腔鏡手術是把瘤子取出，瘤子只能通過加熱壞死的方法，大部分的情況下瘤子是不可能全部消失，有可能在孕期再次長大。聚焦超聲應用于子宮肌瘤治療已經有10多年的歷史了，但是對于想生育的患者，我們目前還沒有積累太多的經驗，雖然有不少患者已經在治療后懷孕的，F(xiàn)DA在今年也通過了聚焦超聲治療未育病人的指征，但是尚未形成一個明確的定論。目前我們對于這一新技術主要就是和患者進行充分溝通和解釋，如果愿意接受這項新技術的，核磁共振和超聲同道都是安全的情況下，也是給予患者這樣的選擇的。子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤在國外也是一個比較常見的選擇，但是研究提示若是有生育要求，采用動脈栓塞的方式治療的受孕幾率僅為手術治療的一半，因此子宮動脈栓塞不做為孕前治療子宮肌瘤的一個措施。下面一個順便提及的問題是如果在孕前要處理，什么時候處理。子宮肌瘤因為是一個激素依賴性的疾病，只要月經來，就有可能會有復發(fā)的可能性，因此若是沒有癥狀，目前也沒有計劃生育的話，不必著急要手術，在計劃懷孕之前一年左右進行評估，若是太早手術處理，過若干年也沒有結婚又復發(fā)了，二次處理肌瘤會比較麻煩。若是采用宮腔鏡或者海扶手術，一般手術以后3個月即可考慮受孕，而開腹或者腹腔鏡手術，目前對于術后多久可以受孕沒有一個定論，通常是根據(jù)經驗避孕3個月到12個月不等。醫(yī)學中有很多是懸而未決的問題，需要不停地探索。我希望盡可能用比較客觀的證據(jù)來支持我寫的文章里面的結論。希望這里面的文字可以回答您在門診中的一些疑惑。

子宮肌瘤的處理方案中，腹腔鏡手術近年來已經成為子宮肌瘤手術的一個主流，作為微創(chuàng)手術的類型之一，對比開腹手術，已經是很大的一個進步。圖1.腹腔鏡手術但是，近年來，隨著腹腔鏡手術開展逐漸增多，也出現(xiàn)了不少問題，本文不談腹腔鏡手術的好處，若是就腹腔鏡手術本身的好處，可以參考我之前的幾篇文章：開腹手術好還是腹腔鏡手術好腹腔鏡子宮肌瘤剔除術本文重點來談談近年來腹腔鏡手術潛在的風險，主要有兩個方面：1.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后面臨的子宮肌瘤播散性種植；2.生育的時候發(fā)生子宮破裂的機會增加。子宮肌瘤播散性種植子宮肌瘤播散性種植發(fā)生的原因是子宮肌瘤的直徑往往是大于腹腔鏡操作孔的直徑的。若是想通過直徑1-1.5cm左右的切口取出肌瘤，必須要考慮見肌瘤縮減體積以后通過操作孔取出。在過去比較常用的措施是使用肌瘤粉碎器，將肌瘤切成小塊以后取出，但是在使用機械粉碎器的時候，因為機器旋切會產生小的肌瘤碎屑，這些碎屑散落在腹腔內的時候，一旦從腹膜上重新獲得血供，這些碎屑就會生成為一個個肌瘤，稱之為“播散性種植瘤”（圖2和圖3）。種植瘤一般是生長在子宮外，一般不會產生子宮肌瘤常見的月經過多等癥狀，但是若是大了以后也可能會產生壓迫癥狀，譬如尿頻、大便困難或皮下結節(jié)。子宮肌瘤是良性的疾病，這些種植瘤也會是良性的，也是會受激素的影響，在絕經以后萎縮，所以一般癥狀不重的時候是可以觀察的。圖2在腹部上種植的播散性肌瘤子宮肌瘤和子宮肉瘤在手術之前通常不好鑒別，若是子宮肉瘤采用粉碎器粉碎，粉碎的碎屑會造成惡性腫瘤的種植。圖3.盆腔內種植的子宮肌瘤因為這個原因，在國外2017年將子宮肌瘤用粉碎器的方式給禁止了，國內沒有這樣的規(guī)定，但是這是一個潛在的風險，在腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術之前，醫(yī)生應該要告知。有辦法避免這樣的情況嗎？一種辦法就是用單孔腹腔鏡的辦法，單孔腹腔鏡的科普文章見這兩篇：什么？肚子上一個洞就可以做手術了？談談單孔腹腔鏡技術；技術貼：如何單孔腹腔鏡切除子宮肌瘤。圖4.單孔腹腔鏡切除出來的12cm的子宮肌瘤單孔除了美觀之外，另外一個益處就是不采用機械粉碎器的方法，單孔腹腔鏡臍部的口子相對來說較大，取出肌瘤的時候用冷刀切小的方式將肌瘤取出（圖4），減少碎屑腫瘤播散的風險。圖5.將肌瘤裝在袋子里面再粉碎也是避免播散性種植的一個辦法另外一個辦法就是在腹腔鏡手術的時候，將肌瘤裝在一個袋子里面粉碎，若是碎屑都留在袋子內，避免四處灑落的問題（圖5）。腹腔鏡術后妊娠期子宮破裂近年來隨著腹腔鏡手術的開展增多，后續(xù)妊娠的時候發(fā)現(xiàn)因為腹腔鏡子宮肌瘤剔除后破裂的案例有增多（圖6），很多醫(yī)院甚至因此將有妊娠要求的腹腔鏡手術列為禁忌。圖6.子宮破裂產生這個問題主要還是和腹腔鏡手術的技術有關。一個方面是腹腔鏡肌瘤剔除術中，若是采用了比較多的電凝或者超聲刀等能量器械，對肌層后續(xù)的愈合會造成問題。其二是腹腔鏡中醫(yī)生的縫合操作。腹腔鏡手術縫合是最困難的一步，想象下，拿著40cm長度的筷子夾東西的感覺。子宮肌瘤剔除以后的縫合，肌瘤個數(shù)越多，直徑越大，縫合就越困難?？p合過程，務必要做到關閉死腔，層次要嚴密，比較深的切口需要分層來縫合，這個縫合操作是否做到位往往是和醫(yī)生的技術非常有關系，有些新型材料譬如倒刺縫線可以減少縫合的難度，所以若是以后要妊娠，腹腔鏡手術剔除肌瘤一定需要找有經驗的醫(yī)生來手術，經驗事關手術的安全性。我們倒不認為未來有妊娠計劃是腹腔鏡手術的禁忌，但是一定需要到位。若是肌瘤數(shù)量較多（一般大于10個），寧可選擇開腹手術，一則可以加強縫合的可靠，二則減少術中出血，三是可以減少因為缺乏觸覺而遺漏瘤子在子宮上。當然我們現(xiàn)在多了消融治療的技術，可以隔空破壞肌瘤，保留肌層的完整性，避免治療后子宮破裂的問題（參閱科普文章：腹腔鏡下的微波消融治療）