子宮肌瘤是女性最常見的良性腫瘤，發(fā)病率難以準確統(tǒng)計，據(jù)估計育齡女性可達25%，甚至更高。但哪些情況需要手術(shù)治療呢？1、子宮肌瘤合并月經(jīng)過多或異常出血，甚至導(dǎo)致貧血時建議手術(shù)治療。2、當子宮肌瘤出現(xiàn)壓迫癥狀時，如壓迫泌尿系統(tǒng)引起尿頻，尿急或輸尿管、腎盂積水等，壓迫消化道引起腹脹、、便秘等不適，或出現(xiàn)疼痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時建議手術(shù)治療。3、子宮肌瘤合并不孕時，有手術(shù)適應(yīng)證。4、子宮肌瘤患者準備妊娠時，若肌瘤≥4cm，建議剔除，當然具體情況還要具體分析。5、絕經(jīng)后未行激素治療但肌瘤仍然生長、增大或新出現(xiàn)肌瘤建議手術(shù)。6、特殊部位的肌瘤如粘膜下肌瘤，宮頸肌瘤，闊韌帶肌瘤等，當肌瘤生長過快或可疑惡性時建議積極手術(shù)治療。以上為常見的需要手術(shù)治療情況，是否需要手術(shù)還需要方面就診后根據(jù)具體情況決定。

這是一名來自上海的多發(fā)性子宮肌瘤患者，海扶刀治療后一年，現(xiàn)在已經(jīng)懷孕三個多月了?；颊咝g(shù)前磁共振顯示多發(fā)性子宮肌瘤，最大肌瘤6厘米，患者不愿意選擇傳統(tǒng)手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，在了解到海扶刀可以無創(chuàng)治療子宮肌瘤，不影響懷孕后至我們中心治療。術(shù)后一年檢查發(fā)現(xiàn)已經(jīng)懷孕，胎兒發(fā)育良好。

本文面向婦產(chǎn)科同道介紹林氏法宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)。所謂林氏法，來源于國際知名的宮腔鏡專家林保良教授，林教授出生于臺灣，后久居日本，他在宮腔鏡技術(shù)方面有獨到的鉆研，也研發(fā)了不少專為開展宮腔鏡手術(shù)的器械，2017年9月，我在第18屆APAGE（亞太婦科內(nèi)視鏡學(xué)會）年會后，在日本跟隨林教授1周學(xué)習了他的技術(shù)，成為來自中國大陸地區(qū)第一個和他學(xué)習的醫(yī)生?；貋硪院箅m然沒有林氏鉗等他獨特的手術(shù)器械，在有限的條件下采用雙極電切系統(tǒng)來完成宮腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)。林氏法TCRM和過去傳統(tǒng)的TCRM關(guān)鍵的區(qū)別是要找肌瘤的包膜，因此在做手術(shù)的時候不是采用電切環(huán)切除肌瘤的方式。本文用一個實際的案例來說明如何實施，因為微信后臺對手術(shù)視頻限制的問題，只能用圖片的方式來，需要觀看手術(shù)錄像的，請到在本文末查看錄像觀看方法。這個患者38歲，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2年，月經(jīng)量增多1年。MRI提示一個直徑5cm左右的2型粘膜下肌瘤，有生育要求。在用GnRH-a預(yù)處理3個月以后，肌瘤縮小到4cm，我們開始實施手術(shù)。手術(shù)的時候我們采用實時超聲進行監(jiān)測（記得非常重要），設(shè)定膨?qū)m壓在100mmHg，宮腔內(nèi)持續(xù)灌流。1第一步擴宮棒需要擴張宮頸到10.5號。2第二步我們采用電切針縱行切開子宮后壁的子宮粘膜層，暴露出子宮肌瘤。3三步使用電切針沿著子宮肌瘤的包膜進行鈍性分離，一般肌瘤有明顯的邊界，在假包膜處可以將肌瘤完整地分離出，絕大部分都是采用鈍性分離的方法，少數(shù)的時候用電切。林保良教授原始的手法是采用30度的電切環(huán)進行分離，但是目前國內(nèi)買不到林氏環(huán)，我們暫時用電切針取代。4第四步，在肌瘤大體的3/4游離以后，用電切針將肌瘤切成小塊。5第五步，繼續(xù)擴張宮頸到12號。在超聲的指引下，用卵圓鉗將分塊縮小的肌瘤鉗夾取出，林保良教授此處采用的是林氏鉗，目前國內(nèi)也沒有林氏鉗可以買到。6第六步，用雙極電切環(huán)將殘留的肌瘤繼續(xù)切除干凈。7第七步，宮腔內(nèi)放置一個5ml的球囊，壓迫止血和預(yù)防粘連的作用，術(shù)后7天取出。您可以通過中國婦產(chǎn)科網(wǎng)的婦產(chǎn)云課堂免費觀看本期精彩手術(shù)視頻。

子宮肌瘤導(dǎo)致要用導(dǎo)尿管才可以排尿的原因？（附病例）子宮肌瘤發(fā)病率高，常引起一些癥狀：1、下腹部不適主要表現(xiàn)為下腹墜脹、疼痛，腰酸背痛以及腹部腫塊；2、若子宮肌瘤比較大，壓迫膀胱、輸尿管，可導(dǎo)致尿頻、尿急、排尿困難、尿液潴留；3、子宮肌瘤壓迫直腸，則表現(xiàn)為排便疼痛、便秘等癥狀?；颊呲w某，50歲，間斷排尿困難三年，曾用導(dǎo)尿管排尿，9天前再次排不出尿在外院留置尿管排尿。膀胱受壓輸尿管受壓于4.25腹腔鏡手術(shù)見子宮肌瘤巨大并多發(fā)。手術(shù)后病因解除，術(shù)后今日第三天，小便自解，小便后超聲檢測無殘余尿，見超聲單，痊愈出院。有子宮肌瘤病史患友，若伴有排尿困難，及時檢查，消除病因，避免困擾及影響生活。

???消融治療是指包括海扶、磁波、微波、射頻這一類的技術(shù)，有關(guān)于這些技術(shù)的介紹參閱我之前發(fā)過的科普文章。????《無創(chuàng)不開刀磁波治療子宮肌瘤科普視頻》????《我們是如何不開刀治療她10cm的肌瘤的》????《子宮肌瘤子宮腺肌癥的微波治療》????《子宮肌瘤子宮腺肌癥的射頻治療》????《海扶、磁波、微波、腹腔鏡、宮腔鏡我到底該選擇哪種方案》??????消融治療有別于切除些的手術(shù)，無論是腹腔鏡、宮腔鏡、經(jīng)陰道還是開腹手術(shù)，本質(zhì)是要將肌瘤或者腺肌癥的病灶進行切除，而消融治療本質(zhì)上則是破壞。切除性的治療方案在治療以后復(fù)查超聲或者核磁共振，病灶就看不到了，在消融治療以后，病灶局部發(fā)生的是壞死，我們追求的是病灶導(dǎo)致的癥狀的改善（譬如月經(jīng)量減少，壓迫癥狀減輕，生育力改善），在消融之后通常來說病灶是逐漸縮小的，一般來說，在6個月的時候，病灶的體積可以萎縮達到50-70%左右。????需要注意的是，在消融治療后發(fā)生壞死的組織，在普通超聲上是看不出來的，只有超聲造影或者增強核磁共振可以看到變化，所以治療以后，普通超聲看到肌瘤可能還會在，但是實際上已經(jīng)壞死了，不一定非要再開刀將壞死的組織切除，除非遇到一些特殊情況的。我們遇到不少患者在治療以后因為肌瘤存在又被醫(yī)生要求開刀的，沒有太多的必要了。??????這個圖是一個10cm子宮肌瘤的患者，最左側(cè)是治療前，我們可以從增強核磁共振上看到肌瘤內(nèi)部有血運存在（發(fā)白色），治療后即刻復(fù)查就看到肌瘤內(nèi)部發(fā)生了缺血壞死（發(fā)黑），后方有少許沒有被破壞壞死的組織，再之后3個月和11個月，我們看到了壞死部分在縮小，壞死的組織會被逐漸吸收，當然通常不會全部吸收，會殘留下些機化的組織。不吸收也沒有關(guān)系就待在體內(nèi)不必處理。到11個月的時候，雖然做超聲檢查可能肌瘤是從原來的10cm縮小到了8.36cm（體積上縮小了50%），但是肌瘤內(nèi)部均已經(jīng)發(fā)生了壞死，有活性的肌瘤部分已經(jīng)很少，不必再做手術(shù)處理。??????消融治療，我們注重的是癥狀的改善，子宮肌瘤也好，子宮腺肌癥也好，只要子宮在，只要卵巢里面雌激素仍然有分泌，就會有復(fù)發(fā)的情況存在，消融治療因為其創(chuàng)傷小不出血恢復(fù)快的優(yōu)點而超越了其它的治療方案而受到患者的歡迎，但是客觀來說，消融治療也是有些缺點的，相對于手術(shù)切除來說，消融壞死的組織比較容易有繼發(fā)感染的情況出現(xiàn)（5%左右），尤其是通過陰道操作進行的消融，因為陰道是一個有菌的環(huán)境，所以術(shù)后相對來說感染率略高，在個別情況下，感染單純用抗生素不好控制的時候我們還需要通過診刮或者宮腔鏡清宮，切除壞死的組織。術(shù)后復(fù)發(fā)率或者說二次手術(shù)率相對于傳統(tǒng)的切除手術(shù)是要高的，有10-20%的患者在2年內(nèi)因為癥狀改善不明顯需要考慮二次手術(shù)治療的，盡管這些情況存在，仍然擋不住前面提到的消融治療的優(yōu)點。??????????上圖是10年前我們一個子宮腺肌癥海扶治療的患者，消融后部分壞死的組織可以看到變化，但是因為消融范圍不夠，周邊還有沒有壞死的組織存在，導(dǎo)致了術(shù)后痛經(jīng)癥狀改善不明顯，而再次行了手術(shù)切除子宮。大概可以從上述的例子里面可以看到消融治療的效益。