對(duì)于一個(gè)7cm的子宮肌瘤患者，若是要懷孕，目前在醫(yī)院普遍給予的方案會(huì)是腹腔鏡或開(kāi)腹子宮肌瘤剔除，有不少醫(yī)生因?yàn)閾?dān)心腹腔鏡縫合得不夠好，腹腔鏡也不做，在做了腹腔鏡或開(kāi)腹子宮肌瘤剔除手術(shù)以后，一般需要6-12個(gè)月才能懷孕，也有不少醫(yī)院讓術(shù)后2年再考慮懷孕，到了2年左右的時(shí)候，又會(huì)有不少肌瘤面臨著復(fù)發(fā)的問(wèn)題，這的確會(huì)是一個(gè)難題。我們除了有腹腔鏡、宮腔鏡和開(kāi)腹的技術(shù)之外，對(duì)付子宮肌瘤，我們還有消融治療的技術(shù)，圖片里面這個(gè)患者，2個(gè)肌瘤，一個(gè)7cm，另外一個(gè)5cm，我們采用的是微波消融的技術(shù)，我手里面的細(xì)針在超聲引導(dǎo)下穿刺到子宮肌瘤的部位，然后通過(guò)能量的釋放將肌瘤破壞掉，圖里面仔細(xì)看應(yīng)該會(huì)設(shè)別出肌瘤壞死區(qū)域和殘留的部位，黑影的是壞死的肌瘤，可以看到7cm的肌瘤，大部分的都發(fā)生了壞死，周邊有1.9mm的是殘留的部分；5cm的肌瘤周邊有2.5mm的殘留。對(duì)于有生育要求的患者，在實(shí)施消融治療過(guò)程中，最重要的一個(gè)因素是安全，若是為了追求過(guò)高的消融率，能量有可能會(huì)突破肌瘤的包膜，傷到了正常的子宮內(nèi)膜和肌瘤外面的肌層，那么在后續(xù)的懷孕過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生不孕或妊娠期子宮破裂。消融技術(shù)中海扶是無(wú)法做到精準(zhǔn)消融控制，在治療過(guò)程中先要在肌瘤內(nèi)部一處反復(fù)施放能量，達(dá)到肌瘤出現(xiàn)高信號(hào)才提示為肌瘤出現(xiàn)了壞死，所以有的時(shí)候會(huì)做過(guò)，導(dǎo)致象圖4一樣的情況，一旦出現(xiàn)損傷，若是直接懷孕就會(huì)發(fā)生子宮破裂，這也是為什么我們?cè)谟写挪ê臀⒉夹g(shù)以后很少再做海扶的原因。當(dāng)然，作為消融技術(shù)本身，微波也有可能會(huì)出現(xiàn)一些燒過(guò)的情況，所以通常我們做的是不足。在消融過(guò)程盡可能將能量控制在肌瘤內(nèi)部，減少副損傷是我們追求的方向。通過(guò)本案例旨在說(shuō)明有生育要求的子宮肌瘤、腺肌癥患者，是可以實(shí)施創(chuàng)傷更小的治療手段避免更大的創(chuàng)傷的。

這是一名多發(fā)性子宮肌瘤患者，病人發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤10多年，現(xiàn)在肌瘤增大接近至14cm，伴有月經(jīng)量過(guò)多，出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，術(shù)前增強(qiáng)磁共振顯示肌瘤血流豐富。對(duì)于子宮肌瘤，傳統(tǒng)治療方法主要有：1.子宮切除術(shù)；2.腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)；3.黏膜下肌瘤宮腔鏡手術(shù)；4.海扶高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療；5.介入治療；6.藥物治療如諾雷得或者達(dá)菲林；7.射頻消融或者微波消融治療；對(duì)于該患者，病人不愿意選擇傳統(tǒng)手術(shù)，主要是考慮手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)比較慢，并且由于重度貧血，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也比較高；介入治療可以改善患者月經(jīng)量過(guò)多癥狀，但是很容易影響卵巢功能；射頻消融或者微波消融一般適合于5cm以下肌瘤，并且需要穿刺；藥物治療雖然可以短期控制肌瘤，但是停藥后容易反彈；超聲消融治療屬于無(wú)創(chuàng)治療，一般10cm以下肌瘤可以一次性消融，15cm肌瘤可能需要做2次。??結(jié)合患者病史及需求，最終選擇在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進(jìn)行海扶刀超聲消融治療，手術(shù)時(shí)間大約1小時(shí)，術(shù)后第二天復(fù)查，整個(gè)肌瘤完全消融，并且內(nèi)膜也保護(hù)非常好，患者第二天就正常出院，基本上不影響患者的工作和生活。子宮肌瘤是女性比較常見(jiàn)的良性婦科腫瘤，海扶刀超聲消融治療具有幾乎無(wú)創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快，不開(kāi)刀不留下疤痕，也不影響正常工作生活等諸多優(yōu)勢(shì)，是目前非常有前景的治療方法。

有一天的婦科門診，母女二人組團(tuán)就診，我分別接診處理后，兩人又回到了診室。母親一臉疑惑的說(shuō)，“大夫，我的子宮肌瘤比我孩子的要大，為什么你不建議我手術(shù)，卻建議她手術(shù)呢？”合著剛才的病情解釋，這位阿姨是全沒(méi)聽(tīng)進(jìn)去。我只能苦笑，“那為什么大的肌瘤就要切，小的就不要切呢？子宮肌瘤是否手術(shù)切除，真的不只看大小的?！痹诠ぷ髦?，我經(jīng)常遇到子宮肌瘤的患者，大眾對(duì)于什么樣的子宮肌瘤需要手術(shù)還缺乏了解，今天我就結(jié)合這兩個(gè)病例，講講子宮肌瘤要不要手術(shù)那些事。為什么會(huì)得子宮肌瘤？子宮肌瘤真的是女性最常見(jiàn)的良性腫瘤，沒(méi)有之一。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在育齡期女性中，每4個(gè)人中就有1位患有子宮肌瘤。子宮肌瘤也是子宮切除手術(shù)的最常見(jiàn)病因。子宮肌瘤的發(fā)病原因目前還沒(méi)有完全闡明。其中有一個(gè)遺傳易感性學(xué)說(shuō)，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤患者有一定的家族聚集傾向，尤其一級(jí)親屬（比如母女、姐妹）之間患病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高；研究還發(fā)現(xiàn)不同種族患病風(fēng)險(xiǎn)有所不同，黑色人種的子宮肌瘤發(fā)病率更高。另一個(gè)被廣為接受的學(xué)說(shuō)是性激素學(xué)說(shuō)，這個(gè)學(xué)說(shuō)認(rèn)為子宮肌瘤是與雌、孕激素相關(guān)的腫瘤，因?yàn)閺陌l(fā)病人群的年齡來(lái)看，肌瘤好發(fā)于性激素分泌旺盛的育齡期女性，青春期前和絕經(jīng)后人群中肌瘤相對(duì)少見(jiàn)。另一個(gè)支持這一學(xué)說(shuō)的現(xiàn)象是，妊娠期雌、孕激素分泌增加，肌瘤也有增大傾向。補(bǔ)充性激素會(huì)使肌瘤增大，抑制性激素則會(huì)使肌瘤縮小。然而，雌孕激素與子宮肌瘤的關(guān)系目前還有爭(zhēng)議，機(jī)制也沒(méi)有完全闡明。子宮肌瘤如何分類？子宮肌瘤可以生長(zhǎng)在子宮的任何部位，如果把子宮比作一個(gè)房子，子宮的肌層就是房子厚厚的墻壁，宮腔就是房間內(nèi)部，子宮漿膜就是房子的外表面。子宮肌瘤如果長(zhǎng)在房子外表面，我們稱之為漿膜下肌瘤；完全長(zhǎng)在墻壁里面的肌瘤，稱之為肌壁間肌瘤；如果肌瘤長(zhǎng)在房間里，則稱之為黏膜下肌瘤。臨床上當(dāng)然還有更加細(xì)化的分型，但常見(jiàn)的子宮肌瘤基本就是這三大類。子宮肌瘤的危害？什么樣的肌瘤需要手術(shù)？1.其實(shí)絕大多數(shù)的子宮肌瘤是不引起任何癥狀的，它常常默默的發(fā)生、緩慢的長(zhǎng)大，當(dāng)患者體檢做婦科超聲時(shí)才會(huì)被發(fā)現(xiàn)。但是，有一些子宮肌瘤會(huì)帶來(lái)不舒服的癥狀。其中最常見(jiàn)的癥狀是月經(jīng)改變，患者可能出現(xiàn)月經(jīng)量增多、月經(jīng)期延長(zhǎng)、淋漓不凈的出血，甚至失血過(guò)多繼發(fā)貧血。什么樣的肌瘤容易引起上面的問(wèn)題呢？答案就是生長(zhǎng)在房間內(nèi)的黏膜下肌瘤和體積較大的肌壁間肌瘤容易引起月經(jīng)改變。這兩種肌瘤會(huì)增大子宮內(nèi)膜的出血面積、使內(nèi)膜靜脈叢充血擴(kuò)張、還會(huì)影響子宮肌層收縮止血。即使這個(gè)房間內(nèi)的黏膜下肌瘤體積很小（比如1-2cm），也常常會(huì)影響月經(jīng)、引起異常的子宮出血；長(zhǎng)在墻壁里的肌瘤，如果生長(zhǎng)過(guò)程中越發(fā)凸向房間內(nèi)，也可能引起上述癥狀。所以，對(duì)于引起了月經(jīng)過(guò)多甚至貧血的子宮肌瘤，我們主張手術(shù)切除。文章開(kāi)頭的這個(gè)女兒，28歲，超聲提示肌瘤直徑2cm，是一枚黏膜下肌瘤，她的月經(jīng)過(guò)多和繼發(fā)貧血與此相關(guān)，所以我們?yōu)樗隽藢m腔鏡下子宮肌瘤電切術(shù)，術(shù)后患者的月經(jīng)問(wèn)題就得到了改善。而另一位母親患者51歲，肌瘤雖然直徑5cm，但肌瘤生長(zhǎng)在墻壁里面、而且向房子外表面凸出，結(jié)合她處于圍絕經(jīng)期、沒(méi)有癥狀、肌瘤多年來(lái)也沒(méi)有明顯增大，我們就不建議進(jìn)行手術(shù)治療，患者只需定期復(fù)查就可以了。???2.子宮肌瘤的另一個(gè)危害是壓迫周圍臟器。我們知道子宮的前方有膀胱、后方有直腸、兩側(cè)有輸尿管。當(dāng)子宮肌瘤增大到一定程度時(shí)，就可能壓迫膀胱出現(xiàn)尿頻、排尿困難，壓迫直腸導(dǎo)致排便不順暢，壓迫輸尿管導(dǎo)致泌尿道梗阻和腎積水，也有少數(shù)人因?yàn)樵龃蟮募×鰤浩?，出現(xiàn)下腹墜痛的表現(xiàn)。對(duì)于產(chǎn)生壓迫癥狀的子宮肌瘤，我們建議手術(shù)切除。3.子宮肌瘤的第3個(gè)危害是可能與不孕相關(guān)。我們知道，子宮的一個(gè)主要功能就是孕育新生命，子宮上長(zhǎng)了肌瘤有時(shí)的確會(huì)對(duì)懷孕產(chǎn)生影響。比如長(zhǎng)在宮頸部位的肌瘤可能像一道閘門一樣影響精子進(jìn)入宮腔，長(zhǎng)在輸卵管開(kāi)口部位的肌瘤可能壓迫輸卵管而影響精子和卵子相遇，黏膜下肌瘤可能影響孕卵著床等等。所以，對(duì)于可能與不孕癥有關(guān)的子宮肌瘤可以考慮手術(shù)切除。最后，如果絕經(jīng)后女性子宮肌瘤持續(xù)性生長(zhǎng)，也應(yīng)手術(shù)切除?？偨Y(jié)一下，子宮肌瘤是否需要手術(shù)不是只取決于肌瘤大小這一個(gè)因素，而更主要取決于肌瘤引起的相關(guān)癥狀，這些癥狀包括月經(jīng)過(guò)多繼發(fā)貧血，壓迫周圍臟器出現(xiàn)尿頻、便秘、疼痛。此外，肌瘤合并不孕，絕經(jīng)后肌瘤持續(xù)增長(zhǎng)也是子宮肌瘤的手術(shù)指征。

這是一個(gè)經(jīng)常被子宮肌瘤患者問(wèn)到的問(wèn)題。對(duì)新技術(shù)的認(rèn)知也在不停地進(jìn)步，我只能談在現(xiàn)有的研究和經(jīng)驗(yàn)下我個(gè)人的體會(huì)，也許在未來(lái)隨著更多案例的積累，更多技術(shù)的出現(xiàn)，觀點(diǎn)也許會(huì)發(fā)生變化。所以此觀點(diǎn)僅代表2018年12月我的觀點(diǎn)。目前子宮肌瘤的消融治療的技術(shù)包括有高強(qiáng)度聚焦超聲、微波、射頻，其中高強(qiáng)度聚焦超聲治療里面又包括了超聲引導(dǎo)下的高強(qiáng)度聚焦超聲（常用的設(shè)備有海扶）和核磁共振引導(dǎo)下的高強(qiáng)度聚焦超聲（常用的設(shè)備有磁波）。有關(guān)上述技術(shù)的介紹見(jiàn)我之前的科普文章。《不開(kāi)刀也可以治療子宮肌瘤》《我們是如何不開(kāi)刀治療她10cm的肌瘤的》《子宮肌瘤子宮腺肌癥的微波治療》《子宮肌瘤子宮腺肌癥的射頻治療》《海扶、磁波、微波、腹腔鏡、宮腔鏡我到底該選擇哪種方案》對(duì)于有生育要求的病人來(lái)說(shuō)，無(wú)論采用是開(kāi)腹、腹腔鏡、宮腔鏡還是消融治療，都需要注意1.要保護(hù)子宮內(nèi)膜的完整性，子宮內(nèi)膜是胚胎著床的地方，若是傷到了子宮內(nèi)膜，胚胎著床就會(huì)有問(wèn)題；2.確保正常的子宮肌層有一定的厚度，不過(guò)度損傷正常的肌層。對(duì)于子宮肌瘤要生育的患者，是否在懷孕前需要干預(yù)處理，參見(jiàn)我這篇之前寫(xiě)的科普文章?！洞鹨桑夯剂俗訉m肌瘤擬生育是該做什么手術(shù)？》簡(jiǎn)而言之，大概對(duì)于0-2型粘膜下肌瘤因?yàn)閷?duì)懷孕會(huì)產(chǎn)生不利的影響，所以在懷孕前要處理；對(duì)于3-5型的肌瘤，若是太大超過(guò)5cm，傾向于處理；而對(duì)于6-8型的肌瘤，若是沒(méi)有癥狀，沒(méi)有超過(guò)1年不孕的情況，可以嘗試先帶瘤妊娠。0-2型的肌瘤能不能選擇做消融治療？可以，但是對(duì)于有生育要求的病人，不首先推薦，因?yàn)?-2型肌瘤離子宮內(nèi)膜很近，在治療中非常容易損傷到子宮內(nèi)膜，選擇用宮腔鏡治療的方法是最合適的，當(dāng)然宮腔鏡手術(shù)也是需要比較高的手術(shù)技術(shù)，在手術(shù)過(guò)程中盡可能避免切除過(guò)多的子宮內(nèi)膜，確保子宮內(nèi)膜的完整性。對(duì)于3-5型的肌瘤，選擇消融治療是可以考慮的，但是是否合適消融，往往需要核磁共振來(lái)協(xié)助判斷。參閱《哪些子宮肌瘤肌腺癥的患者適合于磁波治療》，海扶、射頻、微波類似。在海扶、磁波、微波和射頻這4種消融技術(shù)上，哪種合適，就我們目前的認(rèn)識(shí)，來(lái)做一個(gè)分析。如前所述，在治療過(guò)程中最重要的事情是確保子宮內(nèi)膜和子宮肌層的完整性，所以消融治療最重要的事是要知道你消融在哪，其實(shí)是和手術(shù)刀是一樣的，你切多了，就容易有誤損傷，就容易出現(xiàn)后續(xù)的問(wèn)題。在“看得見(jiàn)”的問(wèn)題上，磁波是最佳的選擇。核磁共振監(jiān)測(cè)下的治療有一個(gè)超聲監(jiān)測(cè)下治療沒(méi)有的優(yōu)勢(shì)，就是溫度監(jiān)測(cè)，核磁共振可以實(shí)時(shí)顯示出治療區(qū)的溫度，而當(dāng)局部組織溫度達(dá)到65度的時(shí)候（視頻中顏色變成綠色），而到治療超過(guò)限定范圍的時(shí)候，可以緊急按下停止鍵，避免過(guò)度的損傷，我們對(duì)于未生育子宮肌瘤治療的原則是寧可殘留不要損傷。上圖是我們一個(gè)子宮肌瘤的患者磁波治療術(shù)后復(fù)查的MRI圖像，這個(gè)患者在術(shù)后1年左右懷孕，計(jì)劃分娩的時(shí)候問(wèn)我是否可以順產(chǎn)，你可以圖片里面可以看出來(lái)，黑影的壞死部分局限于子宮肌瘤的內(nèi)部，而周邊的子宮內(nèi)膜和肌層均保留完好，這樣的子宮自然分娩沒(méi)有問(wèn)題，當(dāng)然產(chǎn)科一些指征需要剖宮產(chǎn)的另當(dāng)別論。超聲監(jiān)測(cè)下的治療（海扶或者微波或者射頻），治療過(guò)程中都是根據(jù)影像中超聲影像的變化來(lái)判斷組織是否壞死的，通常當(dāng)組織壞死的時(shí)候，局部會(huì)出現(xiàn)超聲上強(qiáng)化（發(fā)白）的改變，這個(gè)是有一定誤差的，有的時(shí)候空化效應(yīng)沒(méi)出現(xiàn)，但是局部溫度可能已經(jīng)達(dá)到了65度，這造成了過(guò)度的治療?？纯次覀兿旅鎯蓚€(gè)例子，都是海扶治療以后的問(wèn)題。病例1，由北京復(fù)興醫(yī)院馬寧教授提供，患者10cm的肌瘤，2-5型，有生育要求，在海扶治療后，患者雖然肌瘤壞死了，但是不孕，治療后宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜受損（圖片上方是子宮內(nèi)膜，本來(lái)應(yīng)該是紅色的，看到的內(nèi)膜是疤痕化），這就是因?yàn)槌暰劢沟暮髨?chǎng)（超過(guò)焦點(diǎn)，遠(yuǎn)方的能量）造成了子宮內(nèi)膜的破壞，這樣的患者再想懷孕，內(nèi)膜受損以后會(huì)比較麻煩。病例2，是北大人民醫(yī)院報(bào)告的一例海扶術(shù)后妊娠期子宮破裂的案例，8cm子宮肌瘤患者，在海扶治療后20個(gè)月懷孕，但是在38周的時(shí)候發(fā)生子宮破裂?；仡櫥颊叩腗RI可以看到子宮肌瘤治療的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)雖然子宮肌瘤治療比較徹底，但是子宮肌瘤外面正常的子宮肌層也受損了，因?yàn)槿狈τ行У募映惺茉衅谔涸龃蠛蟮膲毫Γl(fā)生了妊娠期的子宮破裂。雖然此例母胎都安全，但是妊娠期子宮破裂仍然是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的事件。微波治療在超聲監(jiān)測(cè)下，也同樣面臨海扶一樣的問(wèn)題，我們現(xiàn)在有的時(shí)候在做微波有生育要求的時(shí)候采用宮腔內(nèi)建立水循環(huán)的方式減少對(duì)內(nèi)膜的損傷，但是仍然會(huì)存在著“看不清楚”邊界的問(wèn)題，所以也不是一個(gè)最佳的選擇若是肌瘤離子宮內(nèi)膜比較近的時(shí)候，治療肌瘤寧可多留避免過(guò)度損傷。未來(lái)的發(fā)展若是有可能結(jié)合核磁共振溫控監(jiān)測(cè)和微波是相對(duì)比較理想的結(jié)果。那么對(duì)比消融治療和腹腔鏡或者開(kāi)腹手術(shù)，目前還沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果，這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，哪種更優(yōu)還沒(méi)有一個(gè)結(jié)論。從我個(gè)人的態(tài)度上來(lái)說(shuō)，若是核磁共振評(píng)估下來(lái)，患者可以實(shí)施磁波治療的，會(huì)優(yōu)先考慮選擇磁波治療，因?yàn)橐皇谴挪ǖ膿p傷相對(duì)于腹腔鏡要小得多，二是腹腔鏡或者開(kāi)腹都會(huì)在子宮上留下一個(gè)薄弱的疤痕，而隔空消融肌瘤，肌層的完整性會(huì)保留得更好，腹腔鏡術(shù)后我們往往需要6-12個(gè)月的時(shí)間可以備孕，而磁波治療以后大概3個(gè)月就可以備孕。雖然消融治療殘留的部分肌瘤有可能會(huì)在孕期增大，但是相比于消融前，其增大的幅度要小得多了，當(dāng)然消融治療也是有些劣勢(shì)，譬如有些患者因?yàn)橄诼什粔蚋撸g(shù)后癥狀持續(xù)存在，有10-20%再手術(shù)的問(wèn)題。順便提到一個(gè)動(dòng)脈栓塞的問(wèn)題，動(dòng)脈栓塞也是介入治療的一種，但是動(dòng)脈栓塞治療不適合于有生育要求的患者。一項(xiàng)121例的RCT研究提示：121例患者RCT研究對(duì)比肌瘤剔除術(shù)vs動(dòng)脈栓塞。術(shù)后6月癥狀緩解、生活質(zhì)量以及卵巢功能上相當(dāng)。40例肌瘤剔除患者和26例UAE患者希望妊娠。隨診兩年，肌瘤剔除者妊娠率在妊娠率、活產(chǎn)率上均要高于動(dòng)脈栓塞者，而流產(chǎn)率較低。總之來(lái)說(shuō)，在對(duì)于有生育要求的子宮肌瘤的病人的選擇，現(xiàn)階段我們大概的優(yōu)先次序會(huì)是：磁波/宮腔鏡>腹腔鏡>微波>射頻>海扶>動(dòng)脈栓塞個(gè)人經(jīng)驗(yàn)僅供參考。希望對(duì)子宮肌瘤的患者有幫助。

一個(gè)被誤診為子宮肌瘤的子宮惡性腫瘤案例。這是一個(gè)近期我們治療的患者，具有典型性，分享出來(lái)供更多同行學(xué)習(xí)，也可以給我們子宮肌瘤的患者一個(gè)參考?；颊?9歲，因?yàn)樽訉m肌瘤6年，尿頻伴有月經(jīng)延長(zhǎng)來(lái)就醫(yī)。以下是她“子宮肌瘤”的病史2018年3月，超聲提示子宮前壁肌瘤2218mm。2018年9月，超聲提示子宮肌瘤4343mm，伴有液化。2019年10月，超聲提示子宮肌瘤大小434032mm。2021年2月，超聲提示子宮肌瘤44mm。2022年7月，超聲提示子宮肌瘤6769mm。2023年1月開(kāi)始有月經(jīng)淋漓出血15天的情況。超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮上有一個(gè)“子宮肌瘤”9cm左右，患者無(wú)月經(jīng)量過(guò)多的癥狀。宮腔鏡檢查診刮病理提示子宮內(nèi)膜有單純?cè)錾２》看蠓蚪o做了一個(gè)核磁共振的檢查讓我看，除了看肌瘤的位置和大小，我看到了有特殊的情況，就是這個(gè)“肌瘤”DWI信號(hào)非常高，ADC數(shù)值很低，這兩項(xiàng)是子宮惡性疾病的表現(xiàn)?；颊咭?yàn)楸容^年輕，想保留子宮，要求做肌瘤剔除，我看了核磁共振信號(hào)以后，覺(jué)得若是選擇剔除，萬(wàn)一病理有問(wèn)題，需要做兩次手術(shù)，而且若是選擇做微創(chuàng)，還有可能造成惡性疾病的播散性種植。在術(shù)前反復(fù)我和她反復(fù)交待惡性的可能性，建議她選擇子宮切除，她終于同意了我的意見(jiàn)，為盡可能微創(chuàng)，我給她選擇了經(jīng)陰道子宮切除，這樣可以相對(duì)比較完整地完成子宮的切除，避免腫瘤碎屑種植，若是按照常規(guī)的“肌瘤剔除”的方案，肌瘤粉碎以后有可能會(huì)造成碎屑在腹腔內(nèi)的播散，若是要做腹腔鏡肌瘤剔除，現(xiàn)在的手段是裝在袋子里面做旋切避免播散。2023年3月手術(shù)如期進(jìn)行了經(jīng)陰道子宮切除，為確保判斷的準(zhǔn)確，術(shù)中我們還送了冰凍病理檢查，結(jié)果沒(méi)有想到冰凍病理報(bào)了子宮良性疾病，于是我們根據(jù)病理結(jié)果只是切除了輸卵管，保留了卵巢。過(guò)了一周正式的病理報(bào)告出來(lái)了，報(bào)告為子宮肉瘤，對(duì)于惡性疾病的診斷，我現(xiàn)在一般只請(qǐng)知名的婦科病理專家曹登峰教授的會(huì)診，他給出的診斷意見(jiàn)是“低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤”?；仡檨?lái)看過(guò)去一直給她的“子宮肌瘤”的診斷其實(shí)是錯(cuò)誤的，在2017年發(fā)現(xiàn)“肌瘤”開(kāi)始因?yàn)橐恢睕](méi)有癥狀沒(méi)有得到重視。要不是現(xiàn)在有壓迫和月經(jīng)淋漓的癥狀了，她可能也現(xiàn)在還是在觀察。其實(shí)這也是很多子宮肌瘤患者的臨床建議，在沒(méi)有癥狀的時(shí)候不必考慮手術(shù)治療，定期隨訪觀察即可。低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤屬于一種生長(zhǎng)緩慢的子宮惡性腫瘤，若是做超聲，和子宮肌瘤不好區(qū)別，它不是由“子宮肌瘤”惡變而來(lái)，而是在一開(kāi)始就是屬于惡性的腫瘤，從一個(gè)細(xì)胞逐漸生長(zhǎng)而成，你可以看它的行為，術(shù)后的病理也沒(méi)有提示腫瘤有淋巴結(jié)或血行轉(zhuǎn)移，相對(duì)來(lái)說(shuō)行為較好，一般也無(wú)生命威脅，這和高度惡性的子宮平滑肌肉瘤和高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤或子宮癌肉瘤是不同的，后面的惡性程度較高，一旦發(fā)現(xiàn)，預(yù)后較差。子宮肌瘤的“誤診”是否要反思？那么對(duì)于過(guò)去我們一直的子宮肌瘤的“誤診”是否要反思呢？超聲對(duì)于子宮肌瘤和子宮惡性的肉瘤鑒別是有困難的，相對(duì)而言，核磁共振更加有幫助一些，核磁共振的DWI和ADC以及增強(qiáng)影像對(duì)于是否是惡性是會(huì)有幫助的。我們之前做過(guò)統(tǒng)計(jì)，大概每6000例子宮肌瘤才會(huì)遇到1例肉瘤的情況，所以絕大多數(shù)的情況超聲報(bào)告子宮肌瘤，都是沒(méi)有問(wèn)題的，其中很小的一部分可能是沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)的子宮肉瘤。因?yàn)槌暠阋耍舜殴舱駲z查比較昂貴，所以一般情況下我們無(wú)需進(jìn)行昂貴的核磁共振檢查。我們因?yàn)樽鱿谥委煴容^多，經(jīng)常會(huì)要求子宮肌瘤患者在術(shù)前要做核磁共振的檢查，因此也相對(duì)比較有經(jīng)驗(yàn)，在有的時(shí)候有懷疑的時(shí)候，寧可我們采取穿刺條取得病理來(lái)加以判斷良惡性，當(dāng)然一般也沒(méi)有什么問(wèn)題。CA125一般對(duì)于卵巢來(lái)源的腫瘤具有鑒別意義，宮頸TCT和HPV是用于宮頸癌的預(yù)防，對(duì)于子宮來(lái)源的惡性腫瘤，CA125、TCT、HPV均不具有判斷子宮腫瘤良惡性的意義，文獻(xiàn)中有報(bào)道乳酸脫氫酶同工酶3（LDH3）具有辨別意義，但是目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)找不到檢驗(yàn)單位開(kāi)展此項(xiàng)檢測(cè)。目前手術(shù)之前要判斷子宮肌瘤是否是惡性的，最具有價(jià)值的就是核磁共振（平掃+增強(qiáng)）。當(dāng)然，一般情況下，被診斷為“子宮肌瘤”的患者，無(wú)需擔(dān)心這種極端情況，若是有近期增長(zhǎng)過(guò)快，有不規(guī)則出血，或超聲報(bào)告肌瘤血供豐富血流指數(shù)較低的時(shí)候是可以考慮進(jìn)行一次核磁共振檢查來(lái)協(xié)助判斷良惡性。若是選擇做子宮肌瘤的剔除手術(shù)，需要警惕腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的缺點(diǎn)，在過(guò)去腹腔鏡手術(shù)通常需要使用機(jī)械粉碎器粉碎肌瘤以后從小切口中取出，若是惡性的肉瘤，粉碎以后，容易在腹腔內(nèi)發(fā)生播散性種植，為解決這個(gè)問(wèn)題，在微創(chuàng)手術(shù)取瘤子的時(shí)候，需要考慮裝在標(biāo)本袋內(nèi)取出或粉碎，減少這種風(fēng)險(xiǎn)。借這個(gè)案例來(lái)說(shuō)明下低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的生長(zhǎng)方式和核磁共振特征，提醒臨床醫(yī)生的注意。

子宮切除是婦科常見(jiàn)的手術(shù)，今天給大家說(shuō)一下子宮切除術(shù)后的注意事項(xiàng)。手術(shù)后要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)面的愈合。術(shù)后短期內(nèi)胃腸道還沒(méi)有完全恢復(fù)，應(yīng)循序漸進(jìn)，避免增加腸道負(fù)擔(dān)，引起腹脹、腹瀉等不適?？傮w的原則是：由少到多、由稀到干，高蛋白、低脂肪。用專業(yè)的說(shuō)法就是由流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡到普通飲食。由于進(jìn)食早期吃的少，一日三餐滿足不了身體的需求，可以增加次數(shù)，少食多餐。1.補(bǔ)充蛋白質(zhì)：多補(bǔ)充易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、瘦肉、魚(yú)肉、牛奶等，有助于促進(jìn)傷口的愈合。每個(gè)人的消化系統(tǒng)有個(gè)體差異，最好是吃自己平時(shí)常吃的食物，以免出現(xiàn)消化不良、過(guò)敏等情況。對(duì)于大手術(shù)、存在低蛋白血癥的患者也可以適當(dāng)補(bǔ)充蛋白粉。2.補(bǔ)充維生素：可以多吃新鮮的蔬菜、水果，保持大便通暢。如果出現(xiàn)便秘，可以使用開(kāi)塞露或緩瀉劑，以免用力大便影響陰道斷端的刀口愈合，導(dǎo)致陰道出血。3.適當(dāng)喝水，勤解小便，可以預(yù)防尿路感染。子宮切除術(shù)后完全康復(fù)需要3個(gè)月左右的時(shí)間。在恢復(fù)期內(nèi)，尤其是術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，不能運(yùn)動(dòng)。術(shù)后短期內(nèi)以臥床或半臥位休息為主，根據(jù)自己體力的恢復(fù)情況適當(dāng)室內(nèi)散步，一旦感到勞累、刀口或腹部不適就繼續(xù)回去休息。根據(jù)自己的恢復(fù)情況，逐漸增加活動(dòng)時(shí)間。手術(shù)后短期內(nèi)避免爬樓、下蹲、腹壓增加的動(dòng)作，因?yàn)殛幍罃喽丝p合使用的可吸收縫線會(huì)在半個(gè)月后逐漸失去張力，慢慢吸收，而此時(shí)刀口尚未完全愈合，牽拉或擠壓刀口可能會(huì)導(dǎo)致愈合不良甚至大出血。曾碰到患者回家后擦地板、蹲地上收拾衣服而出現(xiàn)陰道出血的情況，一定要注意。1.多久可以同房：陰道斷端完全愈合需要3個(gè)月左右的時(shí)間，因此手術(shù)后3個(gè)月才可以同房。一般術(shù)后4-6周到門診復(fù)查一次，評(píng)估一下恢復(fù)情況，方便的話術(shù)后3個(gè)月再到醫(yī)院復(fù)查，看一看陰道斷端的愈合情況。2.保留卵巢的患者切除子宮之后需要繼續(xù)關(guān)注卵巢的狀況，每年行婦科超聲檢查。3.如果有盆腔器官脫垂的問(wèn)題，切除子宮后還有可能發(fā)生陰道頂端的脫垂，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的恢復(fù)很重要，不能負(fù)重、便秘，以免長(zhǎng)期腹壓增加引起陰道脫垂。如果感冒咳嗽的話，也要盡早治療，避免慢性咳嗽。

疙疙瘩瘩，子宮上全是瘤子！有的人沒(méi)癥狀有的月經(jīng)異常，有的尿頻，有的下腹部摸到包塊，這個(gè)患者下腹部摸到包塊。門診查體必須仔細(xì)，特別是對(duì)于沒(méi)有月經(jīng)異常的患者，查體很重要！微創(chuàng)手術(shù)，宮體太大，大的小的先取出好幾個(gè)瘤子才把宮體取出來(lái)[破涕為笑]，盆腔恢復(fù)光滑面，術(shù)野收拾的干干凈凈！術(shù)后不到24小時(shí)已經(jīng)排氣，小便順利，下床活動(dòng)木問(wèn)題，談笑風(fēng)生，這哪像剛做完手術(shù)的人嘛[憨笑][憨笑][憨笑]病人說(shuō)幸虧遇到您看病仔細(xì)，幫她解決了大問(wèn)題，來(lái)省婦幼找陳醫(yī)生就對(duì)了！