網(wǎng)絡(luò)時代，遠程醫(yī)療咨詢給廣大患者帶來了極大的方便。足不出戶，有需求的患者就可以直接咨詢心儀的醫(yī)生，獲得有針對性的意見，特別是對于一些病情復(fù)雜、專業(yè)性強的問題，遠程咨詢?yōu)閱栴}的解決提供了重要的參考觀點，既提高了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的可及性，也免除了長途奔波和一號難求之苦。但另一方面，由于提供咨詢者的專業(yè)水平參差不齊，質(zhì)控問題一直是困擾和限制網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢服務(wù)的痛點之一。引入同行評價，進行專業(yè)性、服務(wù)性審核，是網(wǎng)絡(luò)咨詢服務(wù)平臺的重要質(zhì)控舉措。不過，這種措施的有效性嚴重依賴于審核者的專業(yè)水平，有些不夠?qū)I(yè)的審核意見有時不免令人啼笑皆非。R大夫日前就收到了一份判定其“診療錯誤”的審核意見。事情要從今年3月31日說起，R這天收到一份咨詢，是一位25歲女性，月經(jīng)量大伴腹痛，磁共振提示子宮粘膜下肌瘤可能，子宮肉瘤不除外。當?shù)蒯t(yī)院建議做微創(chuàng)手術(shù)從陰道取出（宮腔鏡）腫瘤，患者想聽一下R的建議。???插播第一段科普：子宮粘膜下肌瘤由于會造成癥狀（主要表現(xiàn)為經(jīng)量大、腹痛等表現(xiàn)）以及可能影響妊娠（造成不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)等情況），一般需要手術(shù)治療，手術(shù)方式根據(jù)肌瘤的大小和類型（主要是其與子宮肌壁的關(guān)系）而定，通?？刹捎脤m腔鏡手術(shù)的方式，剔除子宮肌瘤，保留子宮。子宮肉瘤是子宮惡性腫瘤的一種，一般需切除子宮，不可采用腔鏡手術(shù)，以免弄碎腫瘤，造成播散。插播結(jié)束R看了該患者的資料，患者宮腔內(nèi)偏下段腫物約3cm多，粘膜下肌瘤可能性大，但從磁共振看，不除外為肉瘤。于是提出以下意見：該患者有手術(shù)指征，講明開腹與微創(chuàng)手術(shù)的利弊，鑒于其不除外肉瘤可能，建議其開腹手術(shù)為宜。???插播第二段科普：所謂微創(chuàng)手術(shù)，主要指腔鏡（宮腔鏡、腹腔鏡等）手術(shù)，其英文為minimallyinvasivesurgery，這里的minimallyinvasive主要是指創(chuàng)口小，比如說，腹腔鏡是通過在腹壁打一到數(shù)個小孔，將特制醫(yī)療器械通過小孔置入腹腔進行手術(shù)的。腹腔鏡手術(shù)腹壁的創(chuàng)口小，但腹腔內(nèi)的手術(shù)范圍并不打折扣變小。因而把minimallyinvasive翻譯成“微創(chuàng)”是相當有誤導(dǎo)性的，會讓人有微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)面小的錯覺，其實作為微創(chuàng)手術(shù)主力的腹腔鏡，除了腹壁小孔（一般0.5-1cm）比開腹切口（一般大于8-10cm）小一些之外，腹腔內(nèi)的創(chuàng)面并不比開腹手術(shù)小，因為畢竟要切除的組織是不可能打折扣少切除一些的。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)有腹壁切口小、痛感小、傷疤小、恢復(fù)快等優(yōu)點，受到醫(yī)患雙方的歡迎。隨著器材和技術(shù)的進步，腹腔鏡的應(yīng)用越來越廣泛，但隨之而來也出現(xiàn)了很多問題。曾幾何時，腹腔鏡手術(shù)成為了治療宮頸癌的主流手術(shù)方式。2018年10月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》(NEMJ)發(fā)表了一項前瞻性多中心隨機對照研究（LACC研究），從2008年6月~2017年6月的9年時間里，全球33家醫(yī)療機構(gòu)的631名IA和IB1期宮頸癌患者入組了這項研究，其結(jié)果顯示，4.5年時的無瘤生存率，在微創(chuàng)手術(shù)組為86%，而開腹手術(shù)組為96.5%；微創(chuàng)手術(shù)組患者的3年生存率（93.8%）也顯著低于開腹手術(shù)組（99.0%）。也就是說，使用腹腔鏡進行宮頸癌手術(shù)的結(jié)果劣于開腹手術(shù)。這一研究在婦科腫瘤領(lǐng)域引起了極大的震動，從全球范圍看，開腹手術(shù)重新成為了治療宮頸癌的主流手術(shù)方式。盡管后續(xù)又有不少研究者從各種角度試圖改進腹腔鏡手術(shù)在宮頸癌治療方面的應(yīng)用，但LACC得出的基本結(jié)論仍然成立。基于循證醫(yī)學(xué)觀念，起碼對于有較大病灶的宮頸癌，現(xiàn)在已經(jīng)很少有醫(yī)生使用腹腔鏡手術(shù)了。對于子宮肌瘤的手術(shù)治療，也有類似的情況。腹腔鏡剔除肌瘤后，需要使用碎瘤器把肌瘤粉碎后拿出，粉碎肌瘤的過程不可避免地會造成瘤渣在腹腔內(nèi)或多或少的播散。對于絕大多數(shù)良性子宮肌瘤而言，播散并不造成問題，但對于少數(shù)生長活躍的肌瘤甚至惡性的子宮肉瘤而言，播散就有可能造成嚴重問題，甚至危及生命。子宮肉瘤通常難以在術(shù)前獲得診斷，大約每300-500個肌瘤患者中，就有1個其實是子宮肉瘤患者。BIDMC和BWH都是哈佛醫(yī)學(xué)院的著名教學(xué)醫(yī)院，兩者毗鄰于波士頓的Longwood醫(yī)療區(qū)，2013年BIDMC的一位女麻醉師Reed因子宮肌瘤到BWH做腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，結(jié)果術(shù)后病理顯示其為子宮肉瘤。術(shù)后Reed很快出現(xiàn)子宮肉瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，接受了再次手術(shù)與化療，后來還出現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)移。有鑒于Reed這樣的病例，2014年美國FDA（食品及藥品管理局）對腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)中使用碎瘤器提出了警告，2020年又更新了關(guān)于腹腔鏡碎瘤器的安全通告。目前，雖然仍有嘗試使用腹腔鏡肌瘤剔除者，但最起碼的共識是，對于懷疑有子宮肉瘤可能者是禁忌使用腹腔鏡手術(shù)的。對于那些采用腹腔鏡肌瘤剔除者，現(xiàn)在也加強了術(shù)前評估和術(shù)中防護（如采用密閉式碎瘤器等）。插播結(jié)束一個多月以后的5月6日，該患者再次向R發(fā)出了咨詢。原來患者并沒有按照R的意見進行開腹手術(shù)，而是于4月19號在當?shù)剡M行了宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，結(jié)果手術(shù)病理結(jié)果為子宮高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。R看了該患者的資料后，建議其進一步手術(shù)治療。本想插播第三段科普，講講子宮肉瘤，結(jié)果發(fā)現(xiàn)太專業(yè)了，讀者容易看不懂反而會添亂，還是不講了吧?；颊?月9號來到了R的門診，在完成術(shù)前檢查后，于5月19號為其做了手術(shù)，切下子宮后剖視標本，發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有明顯的腫瘤殘存，侵犯了子宮壁。手術(shù)病理為高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，侵犯子宮深肌層，病變累及子宮下段，并可見脈管內(nèi)瘤栓，ER和PR均陽性。術(shù)后需補充放化療。由于患者剛剛做過宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，其盆腔淤血和粘連極為嚴重，R做的這次手術(shù)極其困難，這是補救性手術(shù)的悲催宿命。化療兩程后，患者決定回當?shù)乩^續(xù)治療，R交代了后續(xù)治療，患者于6月中旬回了當?shù)?。按說，該患者在R這里的咨詢與治療應(yīng)當是告一段落了。然而，事實并非如此。6月28號夜間9點，R收到了咨詢平臺發(fā)來的專業(yè)性審核意見：您回復(fù)的問題（上述患者3月31號的咨詢）存在一定專業(yè)不合規(guī)的情況：[專家評論，這樣的手術(shù)要開腹，不合理，完全可以宮腹腔鏡手術(shù)專家評論，從患者傷害最小角度考慮，應(yīng)建議患者行宮腹腔鏡手術(shù)，而非開腹]小助手建議您根據(jù)該問題參考相應(yīng)循證醫(yī)學(xué)資料，避免造成不必要的失誤。這份專業(yè)性審核意見，突如其來，猝不及防。按照R的說法是，傷害性不大，侮辱性極強。平心而論，該患者第一次手術(shù)選擇宮腹腔鏡手術(shù)并非完全不可，因為當時該患者并沒有確診為子宮肉瘤。R提供的咨詢意見里也講到了微創(chuàng)與開腹手術(shù)的利弊，只是從患者具體情況而言，認為該患者的情況可能為子宮肉瘤，因而建議開腹手術(shù)為宜。從患者的診治經(jīng)過看，顯然R的意見是正確的，開腹手術(shù)是相對更為合適的手術(shù)。該患者第一次手術(shù)時，腫瘤已經(jīng)快速增大到了5cm（快速生長是惡性腫瘤的特征之一），手術(shù)困難，病理為子宮肉瘤，后續(xù)只得做了補救性的第二次手術(shù)。由于第一次手術(shù)的影響，第二次手術(shù)極為困難，比平素手術(shù)時間長了很多，所幸患者術(shù)后恢復(fù)還算不錯?；闹嚨氖沁@份專家審核意見。二位專家審核時距離患者初次咨詢已經(jīng)過去將近三個月了，在患者二次咨詢的詳情及第一次手術(shù)結(jié)果都已經(jīng)明了的情況下，二位專家依然還認為應(yīng)當作宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)也就罷了，竟然還進一步把事實證明更為正確的R的咨詢意見審核為“專業(yè)不合規(guī)”、“診療錯誤”，就實在是過于離譜了。但凡仔細閱讀一下患者的具體病情或者看看患者后續(xù)的再次咨詢情況，也不至于做出這種令人瞠目結(jié)舌的審核意見吧？可嘆R大夫，先是正確意見沒被接受，后又替人做了困難的補救手術(shù)，最終還被二位專家審核為“不合格”，也堪稱是醫(yī)界“背鍋俠”了。專家們竟然還號稱“從患者傷害最小角度考慮”，難道在專家心里，微創(chuàng)就等于傷害最小嗎？說到底，這是一種微創(chuàng)的執(zhí)念。有不少的醫(yī)生和患者對于“微創(chuàng)”有一種宗教般的狂熱，不管患者的具體情況是否適合微創(chuàng)，始終一味地追求微創(chuàng)手術(shù)，癡迷于微創(chuàng)一切。其結(jié)果，則是不時有慘痛案例出現(xiàn)。這些案例的發(fā)生，固然有患者固執(zhí)強求的因素，但醫(yī)生理念和行為偏離了循證醫(yī)學(xué)原則和醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范也是不爭的事實。過硬的手術(shù)技巧是一個優(yōu)秀外科醫(yī)生的必備品質(zhì)。但是，必須明確的是，手術(shù)方式本身是手段而不是目的，手術(shù)的主要目的是讓患者活得長活得好，手段要為目的服務(wù)，一切有悖于這一目的的手術(shù)方式都是應(yīng)當被摒棄的。要讓技術(shù)手段就和患者情況，而不是讓患者就和技術(shù)手段，選擇適應(yīng)癥不當，微創(chuàng)就可能成為巨創(chuàng)。這些話，前輩們不斷地告誡過我們，我們也會不斷地告誡后輩。后記：R大夫于6月29日向咨詢平臺提出了申訴，提供了患者的咨詢情況、后續(xù)治療情況以及相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)（包括UTD）等。6月30日，本文完成之際，平臺回復(fù)：您的專業(yè)性申訴已通過。面對這份“昭雪”通知，R卻高興不起來：若不是該患者后來再度咨詢，而且千里迢迢來找他做了補救手術(shù)，R豈不是沒有“昭雪”機會而只能永遠背著“專業(yè)不合規(guī)”、“診療錯誤”的黑鍋了？如此審核，害人匪淺。

???子宮肌瘤是一個常見病，常見到大概每3個人中會發(fā)現(xiàn)有一個人有子宮肌瘤，最高發(fā)病的年齡是在絕經(jīng)前的49歲左右。子宮肌瘤也是一個各地醫(yī)院中婦科最為常見的手術(shù)類型，每年大概有50萬的女性因為子宮的疾病切除子宮，其中很大的一部分就是因為子宮肌瘤。???對于子宮肌瘤什么時候要考慮手術(shù)，應(yīng)該要先了解下這個疾病的特點。區(qū)別于別的腫瘤，子宮肌瘤是一個激素依賴性的疾病，從發(fā)生率里面大概可以看出來，在有月經(jīng)的時候，隨著年齡增加，發(fā)病率是逐漸增加的，而在絕經(jīng)以后，檢出率下降了，這也充分說明了子宮肌瘤是一種激素依賴性的疾病，別的腫瘤可能會不停地生長，而子宮肌瘤會在絕經(jīng)后出現(xiàn)萎縮。????之前我曾經(jīng)寫過一篇科普文章，談到我為什么說子宮肌瘤剔除的手術(shù)為什么說能不做就不做（《子宮肌瘤剔除的手術(shù)為什么能不做就不做？》），作為一個外科醫(yī)生，我們解決婦科疾病的主要辦法是手術(shù)，但是正因為對于手術(shù)的了解，從一個病患的角度來考慮問題，能不做手術(shù)是最好。????在什么情況下要考慮手術(shù)這個問題上，我們曾經(jīng)有些錯誤的觀點，在15年前我剛剛當住院醫(yī)生的時候，老大夫告訴我們的手術(shù)指征是“子宮大于10周大小或者子宮肌瘤大于5cm；有癥狀；有生育要求子宮肌瘤大于4cm；不排除惡性；特殊部位的肌瘤”，這些要點甚至構(gòu)成了經(jīng)?？坚t(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師的題目，因此在過去，手術(shù)大概也是這么來做選擇和決定的。????最近這些年，閱讀了很多的文獻，了解了全球各國的指南，我的觀點也逐漸發(fā)生了變化，縱觀其它各國的指南，從來沒有把子宮肌瘤大于5cm作為手術(shù)的指征，而這點恰巧是全國各地醫(yī)院開展子宮肌瘤手術(shù)的一個指征，從道理上來說，子宮肌瘤是一個激素依賴性的疾病，絕經(jīng)以后會逐漸萎縮，我們?yōu)楹我?？等待自然絕經(jīng)就好了，這對于患者來說是一個福音。直到最近一版婦產(chǎn)科的本科生教材才對子宮肌瘤的手術(shù)指征進行了修改，新版的手術(shù)指征逐漸接近了國際標準，也就是說子宮肌瘤大于5cm不再是手術(shù)指征。???有很多醫(yī)生會說，不給病人做手術(shù)，病人會成天在想這個問題，睡不著覺，好，這就是我們醫(yī)生存在的價值，我始終說，如果你自己是病人，你選擇做還是不做，對疾病的擔(dān)心往往是出于對疾病了解不充分，譬如會擔(dān)心以后惡變怎么辦，以后大了不好做腔鏡手術(shù)怎么辦，這些問題我們醫(yī)生的言語就可以對患者有幫助，解釋清楚了，擔(dān)心消除了，自然也就睡得著覺了。倘若有些患者真是經(jīng)過解釋了，還是不放心，再加上每年肌瘤還在長大（要記得絕經(jīng)前每年肌瘤平均會增大1.2cm，有些人快，有些慢），如果距離絕經(jīng)還早，我們也可以考慮進行治療，但是我肯定不會優(yōu)先考慮手術(shù)治療，無創(chuàng)超聲治療若是可行是最好的選擇。始終記得，無論是無創(chuàng)還是微創(chuàng)還是開腹手術(shù)，對病人來說都是存在著潛在的風(fēng)險，當治療的收益大于風(fēng)險的時候，我們方可考慮處理。????會惡變嗎？好，我們來分析下惡性的問題。子宮肌瘤常見，而子宮上的惡性腫瘤子宮肉瘤是非常罕見的，根據(jù)流行病學(xué)的數(shù)據(jù)，我們大概可以得出每6000個子宮肌瘤才會遇到1個子宮肉瘤的案例。從國外手術(shù)病人的數(shù)據(jù)（要知道這些手術(shù)的病人的子宮往往遠遠比國內(nèi)我們醫(yī)生手術(shù)的5cm肌瘤要大的），手術(shù)中無意遭遇到子宮肉瘤的機會在1/300~1/500左右，那么問題來了，我們有必要為這個罕見的概率把每個病人的子宮都拿掉嗎？與其這么擔(dān)心，卵巢癌在人群中發(fā)生的機會大概是1/60，我們是否有理由把每個人的子宮附件都拿掉？顯然是沒有道理的。????在沒有開刀之前，我們有沒有辦法了解里面的瘤子是不是惡性的呢？有的，文獻告訴我們，大概可以采用一個血液檢測（LDH3，乳酸脫氫酶同工酶3）和核磁共振動態(tài)增強顯像的辦法來進行鑒別，雖然不是百分百準確，但是也是為我們提供了一個鑒別的方法，請參閱我的另外一篇科普文章《子宮肌瘤的良惡性鑒別》。若是還有困難，我們還可以考慮進行針刺活檢獲得一個組織病理學(xué)的診斷排除惡性的可能性。????第2個手術(shù)指征也值得討論一下，有癥狀，子宮肌瘤產(chǎn)生的癥狀可能會有：月經(jīng)過多、尿頻、腰酸腰痛、大便困難、非經(jīng)期出血等，癥狀分輕重，若是癥狀不重，我們?nèi)匀皇强梢杂^察的，要知道絕經(jīng)后會萎縮的規(guī)律，就看你是否能等到絕經(jīng)，子宮肌瘤癥狀逐漸緩解。很多尿頻的癥狀往往是比較輕微，忍忍就過去了。當然癥狀要是重的時候，那個時候就不必強忍了，貧血的存在，不僅僅會出現(xiàn)體力下降、記憶力減退、頭暈耳鳴的問題，長期貧血對心臟也不是有利。????子宮肌瘤對生育的影響，我之前曾經(jīng)寫過一篇科普文章，就這個問題進行過詳細的闡述，這里不必再贅述，（參閱《?我有子宮肌瘤想懷孕，是該做手術(shù)，還是該帶瘤懷孕？》）總結(jié)下基本點是若是子宮肌瘤對宮腔產(chǎn)生壓迫（0型、1型和2型的肌瘤）應(yīng)該要在孕前處理，當肌壁間肌瘤超過5cm（3型、4型、5型），處理與否目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，我個人傾向于處理，優(yōu)先考慮無創(chuàng)超聲治療，次之考慮腹腔鏡手術(shù)，6型以上的漿膜下肌瘤，可以考慮帶瘤懷孕，除非出現(xiàn)了不孕或者不適。當然，有些肌瘤的位置不是那么標準的0~8型，有部分在肌壁間，有部分在漿膜下，可能會合并存在，需要個體化分析。????有生育要求的情況下，若是評估下需要手術(shù)，手術(shù)的時機也需要掌握一個合適的時間，若是還沒有產(chǎn)生明顯的癥狀，那么手術(shù)或者超聲治療宜放在計劃懷孕之前1年處理，過早處理，在復(fù)發(fā)以后，二次無論是手術(shù)還是超聲治療，都會比第一次治療要困難。當然，若是已經(jīng)產(chǎn)生明顯的癥狀了，那么就應(yīng)盡早手術(shù)處理。????對于特殊部位的肌瘤，主要是宮頸的肌瘤，宮頸和子宮里面的肌瘤情況有些不同，每次做婦科檢查，通常就可以直接看到宮頸，因此若是在婦科檢查的時候看到宮頸部位的肌瘤，可以直接摘除，創(chuàng)傷不大，手術(shù)也比較簡單，當然，同樣你要是沒有癥狀或者不愿意手術(shù)，也可以等等的。????我在另外一篇文章里面提到了，若是要考慮處理，我們現(xiàn)在不僅僅是手術(shù)一種辦法，高強度超聲聚焦治療作為一種無創(chuàng)治療的手段（參閱《什么是子宮肌瘤的聚焦超聲治療》），現(xiàn)在已經(jīng)成為我優(yōu)先考慮的一種選擇，但是和腹腔鏡手術(shù)比較起來有缺點（沒有病理、消融不全、復(fù)發(fā)率較高），但是因為創(chuàng)傷較少，生活質(zhì)量影響比較小，成為首選。若是不合適，腹腔鏡或者陰式手術(shù)次之，相對于開腹手術(shù)，恢復(fù)要快得多，又奉獻上一篇科普文章（《?開腹好還是腹腔鏡好》）。????總而言之，對于子宮肌瘤出現(xiàn)以下情況的時候，我們需要考慮要處理：有癥狀，對生活質(zhì)量產(chǎn)生影響；當子宮肌瘤對生育產(chǎn)生可能不利的影響的時候；不能排除惡性的時候；特殊部位的肌瘤的時候????太多的患者在找了我之后就選擇了觀察，正如我前些時間在我微博上所說的那樣，做一個醫(yī)生，最重要的是要心里把病人的利益放在第一位考慮，我們的病人需要的不是手術(shù)，是健康。????找我做遠程視頻會診的時候，希望你可以提供你的病史、生育要求、肌瘤的影像學(xué)（超聲或者核磁共振，核磁共振最好是有光盤dicom文件，直接發(fā)我郵件就可以了），當然最好是來我門診做一對一的評估。