作者：孫麗李詠常州市婦幼保健院?近日，徐女士滿臉愁容的來到市婦幼保健院婦科李詠主任的專家門診。徐女士今年51歲，幾年前體檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤直徑3cm，醫(yī)師囑咐她定期檢查，但她聽人說：快絕經(jīng)的人肌瘤不會長了，就沒把這事放心上。近期她感覺下腹墜脹不適、小肚子圓潤了很多，還以為是長胖了，于是控制飲食，但是收效甚微；更頭疼的是尿頻尿急，上班都不敢喝水，晚上時不時地往衛(wèi)生間跑，嚴(yán)重影響睡眠；她無意間在下腹部摸到個腫塊，才趕緊來婦科查查。B超顯示子宮肌瘤已經(jīng)明顯增大，宮底已經(jīng)達(dá)到肚臍下方，子宮相當(dāng)于懷孕5個月大小了。在李詠主任團(tuán)隊的共同努力下，患者行全子宮切除術(shù)，術(shù)中見肌瘤大小12577128mm。手術(shù)很順利，患者很快康復(fù)出院?，F(xiàn)在就來科普一下，幫助大家提高警惕。一、好好的子宮，為什么會長肌瘤？子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計，30-50歲的育齡女性，每5人中就有1人患有子宮肌瘤。它通常不會引起明顯癥狀，所以大多數(shù)人都是在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)的。二、既然子宮肌瘤是良性腫瘤，可以不管嗎？通常，子宮肌瘤生長在肌壁間、漿膜下，如果比較小，大多不會引起明顯的癥狀，可以每3-6個月隨訪檢查一次，一般不需要治療。但是當(dāng)子宮肌瘤較大，或者生長在黏膜下，就會導(dǎo)致生理改變。如果出現(xiàn)了以下癥狀，需要引起重視，盡快就醫(yī)。1.月經(jīng)過多或者經(jīng)期延長，甚至導(dǎo)致貧血；2.尿頻、尿急、腹脹、腹痛、排便困難、便秘；3.陰道分泌物增多，甚至呈膿性或者有臭味；4.下腹部摸到硬硬的腫塊；5.肌瘤迅速生長，或者絕經(jīng)后子宮肌瘤仍在生長；6.長期不孕或反復(fù)流產(chǎn)。研究發(fā)現(xiàn)肌壁間子宮肌瘤的直徑大于4cm，會降低妊娠率，自然流產(chǎn)率和早產(chǎn)率會明顯升高。三、保守治療or手術(shù)治療？剝除肌瘤or切除子宮？子宮肌瘤是雌激素依賴性疾病，目前還沒有特效藥物消滅肌瘤，雖然假絕經(jīng)療法可以縮小肌瘤，但是停藥后就會復(fù)發(fā)。手術(shù)是治療癥狀性子宮肌瘤的最有效方法。手術(shù)方式和途徑，是根據(jù)患者的年齡、肌瘤的大小、數(shù)目和生長部位，以及有無生育要求等因素來決定的。最后，提醒各位女同胞：1.?定期體檢，有月經(jīng)異常等情況及時就醫(yī)，2.?保持良好的心情和生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合，3.?多吃蔬菜水果，避免服用含有雌孕激素的藥物或者保健品。?祝愿大家在新的一年健康快樂！心想事成！?婦幼健康科普作者簡介孫麗副主任醫(yī)師?常州市婦幼保健院常州醫(yī)院鐘樓院區(qū)普婦科?從事婦產(chǎn)科工作十余年，熟練掌握婦產(chǎn)科常見病及多發(fā)病的診斷和治療，擅長腹腔鏡治療子宮肌瘤、卵巢囊腫等婦科疾病以及宮腔鏡處理子宮內(nèi)膜病變。在國內(nèi)各級期刊發(fā)表專業(yè)論文多篇。專家門診時間：周四下午主刀專家李詠主任醫(yī)師/博士/碩導(dǎo)/南京醫(yī)科大學(xué)副教授/美國梅奧診所臨床訪問醫(yī)生??常州市婦幼保健院常州一院鐘樓院區(qū)普婦科副主任擅長用宮腹腔鏡四級微創(chuàng)技術(shù)治療子宮腺肌病、子宮肌瘤、重度宮腔粘連以及子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、盆底脫垂等疑難婦科疾病。擅長單孔腹腔鏡LEES和V-NOTES手術(shù)。在臨床一線工作近30年，曾獲常州市新技術(shù)引進(jìn)獎，主持和主要參與國家級、省市級科研項目8項，發(fā)表SCI和核心期刊論文20篇。多次在國際和國家級會議授課，主辦省市級繼教班7年。特需專家門診時間：周二下午專家門診時間：周一全天、周四上午

子宮肌瘤是婦科常見病，多發(fā)病，看看我們疫情放開前做的幾個子宮肌瘤的手術(shù)圖片。切下來的肌瘤這是另一個呼吸困難來住院治療的。劉醫(yī)生做過數(shù)百例子宮肌瘤手術(shù)，這么大的倒是也不多見，掂量一下這“巨物”??是不是所有的子宮肌瘤都需要治療呢？答案是否定的。這和肌瘤的位置、性質(zhì)、引發(fā)的癥狀等等相關(guān)。得了子宮肌瘤怎么辦呢？是不是大的肌瘤就要手術(shù)，小的可以觀察呢？??按照肌瘤與子宮部位的位置不同，分為以下幾類肌瘤。粘膜下的肌瘤最容易引起月經(jīng)的異常，導(dǎo)致貧血或者月經(jīng)不規(guī)律，這類子宮肌瘤是要治療的。短時間內(nèi)肌瘤生長迅速，考慮肌瘤有變性的也要引起警惕。還有就是年輕的患者，考慮子宮肌瘤導(dǎo)致的不孕癥，也是需要手術(shù)來治療的。其實更多的子宮肌瘤患者需要手術(shù)治療的，往往是子宮欺負(fù)她鄰居膀胱或者直腸，造成難以啟齒的癥狀，才不得已而為之！除了這些，別的子宮肌瘤就可以觀察隨診了！

【引言】近年來，我們已經(jīng)習(xí)慣了在公共場所入口處的紅外體溫計，可能大家沒有意識到這項技術(shù)起源于太空探索，融入在我們“新常態(tài)”的日常生活部分的這項技術(shù)來自美國宇航局的噴氣推進(jìn)實驗室。現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)突飛猛進(jìn)，隨著新技術(shù)轉(zhuǎn)化為醫(yī)學(xué)解決方案，越來越多的新技術(shù)出現(xiàn)在臨床應(yīng)用中，磁波刀就是一個技術(shù)集成創(chuàng)新的優(yōu)秀范例。磁波刀的臨床應(yīng)用也是學(xué)科交叉和學(xué)科融合大趨勢的表現(xiàn)，要求臨床醫(yī)生特別是外科醫(yī)生應(yīng)該適應(yīng)時代的發(fā)展，積極擁抱新技術(shù)，以便更好地為患者服務(wù)。自2000年來，磁波刀廣泛應(yīng)用于子宮肌瘤/腺肌癥、前列腺疾病、骨腫瘤、乳腺腫瘤、功能性神經(jīng)疾病等領(lǐng)域，在多個國家和地區(qū)獲得臨床應(yīng)用資質(zhì)。結(jié)合本人磁波刀治療經(jīng)驗，本專題將對磁波刀在婦科中的應(yīng)用進(jìn)行介紹，并對未來發(fā)展前景做初步展望，請各位同道批評指正。1、磁波刀技術(shù)簡介（1）聚焦超聲的原理超聲波（Ultrasonicwave）是指頻率高于20k赫茲的聲波，臨床常用的超聲頻率在0.5～10MHz之間。由于超聲波具有良好的穿透性、方向性及聚焦性，而且超聲波很容易在水中傳播，而人體富含水分，因而超聲波能量也非常容易穿透人體富含水分的組織。利用超聲波的熱效應(yīng)、空化效應(yīng)、機械效應(yīng)，將超聲波能量聚集在一個小區(qū)域，使其局部升溫，細(xì)胞蛋白質(zhì)發(fā)生凝固性壞死，實現(xiàn)消融病灶組織的效果，達(dá)到治療目的。通俗一點說，就是利用聚焦超聲將靶區(qū)組織“燙死”。（2）磁共振引導(dǎo)聚焦超聲的原理1977年，PaulC.Lauterbur發(fā)明磁共振（MagneticResonanceImaging，MRI）裝置并得到第一張人體掃描圖像。近40年來，MRI經(jīng)歷了三大發(fā)展階段：結(jié)構(gòu)成像、功能成像、引導(dǎo)手術(shù)。技術(shù)的積累讓MRI獲得了獨特的監(jiān)控功能，包括：三維定位技術(shù)，測溫技術(shù)，功能成像技術(shù)。以測溫技術(shù)為例，MRI測溫的原理主要是利用氫質(zhì)子共振頻率（PRF）偏移，質(zhì)子共振頻率隨溫度升高而改變。在質(zhì)子共振相位改變和溫度升高之間存在著一種線性相關(guān)。從觀察到動態(tài)幀之間的相位差可以計算出溫度升高（溫度差）。（3）磁共振引導(dǎo)高強度聚焦超聲磁共振引導(dǎo)高強度聚焦超聲消融系統(tǒng)(MR-guidedhigh-intensityfocusedultrasound,MRgFU)，是磁共振技術(shù)和高強度聚焦超聲的技術(shù)集成創(chuàng)新，在MR實時溫度監(jiān)測以及動態(tài)定位影像引導(dǎo)下，超聲束穿過軟組織聚焦后產(chǎn)生熱效應(yīng)、機械效應(yīng)、空化效應(yīng)使靶區(qū)快速產(chǎn)生高溫，使靶區(qū)組織凝固壞死，同時采用MR實時監(jiān)控治療范圍及靶區(qū)溫度，從而保證效果及安全性的一種治療方法。該技術(shù)也被形象的稱為“磁波刀”。2、磁波刀在婦科中的應(yīng)用（1）子宮肌瘤子宮肌瘤是育齡期女性最常見的良性腫瘤，發(fā)病率高達(dá)77%，常見癥狀有：痛經(jīng)、經(jīng)量過多、繼發(fā)貧血、不孕、盆腔痛、尿頻或腸功能紊亂等壓迫癥狀。癥狀性子宮肌瘤是外科治療的主要指征。越來越多的患者特別是有生育要求的女性希望能在保留子宮的前提下選擇無創(chuàng)而有效的治療方法。磁波刀的出現(xiàn)為癥狀性子宮肌瘤提供了一種無創(chuàng)、有效和安全的治療選擇。2004年美國FDA批準(zhǔn)MRgFUS用于子宮肌瘤的治療。2013年中國FDA批準(zhǔn)了MRgFUS在癥狀性子宮肌瘤中的應(yīng)用。在2020年中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會磁共振應(yīng)用專業(yè)委員會微創(chuàng)治療學(xué)組發(fā)布了《MR引導(dǎo)聚焦超聲治療子宮肌瘤中國專家共識》，針對子宮肌瘤，列出了7條磁波刀治療子宮肌瘤患者的適應(yīng)證：（1）術(shù)前MRI顯示子宮肌瘤T2WI信號較低，接近肌肉信號；（2）術(shù)前MRI顯示子宮肌瘤位于肌壁間，或為無蒂的漿膜下或黏膜下肌瘤，即國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（InternationalFederationofGynecologyandObstetrics，F(xiàn)IGO）分型2~6型；（3）術(shù)前MRI顯示單發(fā)子宮肌瘤最長徑≤10cm或多發(fā)子宮肌瘤最長徑之和≤10cm；（4）術(shù)前MRI顯示子宮肌瘤與腹壁間無腸管阻擋或通過處理可消除腸管阻擋的影響，具有安全治療路徑；（5）術(shù)前MRI顯示腹部皮下脂肪厚度≤4cm；（6）術(shù)前MRI顯示腹壁皮膚到治療肌瘤靶區(qū)最遠(yuǎn)距離≤14cm；（7）患者一般情況好，能夠耐受并保持2小時或更長時間俯臥體位。保存患者生育能力的子宮肌瘤治療是磁波刀治療的熱點，對于育齡期有生育需求的患者，磁波刀為她們提供了一種快速康復(fù)，避孕時間短的無創(chuàng)治療選擇。在目前的實踐中，隨著治療方式的改進(jìn)，對于最長徑大于10cm的肌瘤也能夠進(jìn)行磁波刀治療，對較大的肌瘤，建議在術(shù)前給予GnRHa藥物治療2~3周期，有助于縮小肌瘤體積或降低肌瘤血供。對于黏膜下肌瘤的治療，磁波刀治療有損傷內(nèi)膜的風(fēng)險，有生育需求的患者需要關(guān)注內(nèi)膜功能的保護(hù)。由于宮腔鏡下黏膜下肌瘤切除術(shù)的效果確切，另外磁波刀治療黏膜下肌瘤缺乏大規(guī)模的多中心隨機對照臨床研究支持，因此不推薦有保留生育功能的患者接受磁波刀治療。對多發(fā)性肌瘤的治療，目標(biāo)是治療引起癥狀的主要肌瘤，對于肌瘤總數(shù)目沒有特別限制。（2）子宮腺肌癥子宮腺肌癥是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層形成的彌漫或局限性病變，屬于婦科常見病和疑難病。目前尚無根治子宮腺肌癥的方法，且通過藥物、手術(shù)、子宮動脈栓塞等進(jìn)行治療復(fù)發(fā)率高，有的藥物副作用或手術(shù)創(chuàng)傷均較大，患者的滿意度和接受度較低。2020年中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會子宮內(nèi)膜異位癥專業(yè)委員會發(fā)布的《子宮腺肌病診治中國專家共識》中，針對子宮腺肌癥的聚焦超聲治療，列出了5條適應(yīng)證：1）有癥狀的子宮腺肌?。唬?）病變處肌壁厚度>3cm；（3）絕經(jīng)前婦女；（4）機載影像學(xué)設(shè)備定位成功，有足夠聲通道；（5）患者要求聚焦超聲治療。子宮腺肌癥是一種雌激素依賴性疾病，磁波刀治療后患者的激素環(huán)境不會發(fā)生改變，在雌激素刺激下，子宮腺肌癥仍可復(fù)發(fā)或新發(fā)，因此在臨床實踐中，往往采取綜合治療的方法對子宮腺肌癥進(jìn)行長期管理。磁波刀聯(lián)合GnRH-a可以使患者子宮體積和病變體積的減少更為明顯，痛經(jīng)癥狀、月經(jīng)量評分及CA125水平更低，有助于HIFU療效的維持以及減少疾病的復(fù)發(fā)。然而GnRH-a的副反應(yīng)決定其無法長期應(yīng)用，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）能在宮內(nèi)持續(xù)釋放左炔諾孕酮，能接力GnRH-a維持長期治療效果。針對子宮腺肌癥病變子宮的體積大小不同，可以采取磁波刀+LNG-IUS二聯(lián)或磁波刀+GnRH-a+LNG-IUS三聯(lián)治療的治療組合。相關(guān)臨床治療效果已經(jīng)有多篇臨床研究報道。磁波刀聯(lián)合治療方案是藥物治療無效的子宮腺肌病患者避免子宮切除的較佳替代治療方案。對于有生育需求的子宮腺肌癥患者，磁波刀治療也是一種保護(hù)生育能力的治療方法，目前有一些回顧性研究報道為生育要求的子宮腺肌病患者選擇HIFU治療提供了依據(jù)。（3）剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）是指受精卵著床種植在子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處的一種少見異位妊娠。剖宮產(chǎn)瘢痕處的子宮肌層菲薄、瘢痕組織收縮力差，隨著孕周的增加，常會出現(xiàn)子宮破裂、大出血，甚至危及生命等嚴(yán)重并發(fā)癥。CSP的治療方法多，但最佳治療方案至今仍不明確。常用的CSP治療方法有甲氨蝶呤（methotrex-ate，MTX）局部和（或）全身注射、妊娠囊內(nèi)穿刺抽吸、清宮術(shù)、UAE、經(jīng)腹/經(jīng)腹腔鏡/經(jīng)陰道/經(jīng)宮腔鏡妊娠病灶切除術(shù)、高強度聚焦超聲，以及以上方法的各種組合。目前對于聚焦超聲治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的適應(yīng)證及禁忌證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有臨床實踐的適應(yīng)證包括:?（1）符合剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時建議孕周≤10周，孕囊徑線≤40mm；（2）機載超聲可顯示病灶，位于超聲路徑，焦域可容納;有安全聲通道及有效焦距；（3）依據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長方向，以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度，CSP分型為I型、II型的患者；（4）患者要求聚焦超聲治療。磁波刀治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠目前僅見小樣本研究，結(jié)果顯示具有較高的治療成功率，但是尚需進(jìn)一步的研究評估。（4）腹壁子宮內(nèi)膜異位癥腹壁子宮內(nèi)膜異位癥占子宮內(nèi)膜異位癥患者的0.1%，一般通過手術(shù)切除局部病灶，近年來有使用聚焦超聲技術(shù)治療腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的臨床實踐報道，磁波刀治療有其優(yōu)勢，包括恢復(fù)快、無麻醉、不形成新的疤痕。在操作過程中需要加厚腹部凝膠墊，使用特殊敷貼對腹部瘢痕進(jìn)行保護(hù)等特殊措施來保證操作安全。由于缺乏大規(guī)模的臨床試驗證據(jù)，對于不想進(jìn)行手術(shù)切除的患者，在技術(shù)經(jīng)驗和適應(yīng)證允許的情況下可以謹(jǐn)慎選擇磁波刀進(jìn)行病灶消融治療。3、磁波刀應(yīng)用展望磁波刀在潛在領(lǐng)域的應(yīng)用尚處于探索階段，磁波刀對惡性腫瘤病灶進(jìn)行靶點聚焦熱消融，能夠增加血管通透性，可幫助藥物透過血腦屏障；磁波刀在較低溫度下能實現(xiàn)聚焦超聲熱療，通過局部熱效應(yīng)，能夠增強局部藥物作用，實現(xiàn)藥物靶向治療，同時也能夠激活局部免疫系統(tǒng)，起到免疫調(diào)節(jié)的作用；磁波刀技術(shù)在神經(jīng)調(diào)控領(lǐng)域的應(yīng)用也在深入研究中。磁波刀是一種有技術(shù)拓展優(yōu)勢的微無創(chuàng)治療技術(shù)，具有安全、有效、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，在未來發(fā)展中有廣闊的應(yīng)用前景。