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李定祝副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-云南 婦產科 0型（帶蒂黏膜下肌瘤）：子宮肌瘤完全位于子宮內膜內，有蒂連接，通常有較細的基部。1型（無蒂黏膜下肌瘤，小于50%）：子宮肌瘤大部分位于子宮內膜下，但無蒂，侵入肌層的部分小于50%。2型（無蒂黏膜下肌瘤，大于50%）：子宮肌瘤大部分位于子宮內膜下，侵入肌層的部分大于50%。3型（靠近子宮內膜的肌壁間肌瘤）：子宮肌瘤完全位于肌壁間，但緊貼子宮內膜。4型（完全性肌壁間肌瘤）：子宮肌瘤完全位于肌壁間，既不靠近突向漿膜層，也不突向黏膜層。5型（漿膜下肌瘤，大于50%）：子宮肌瘤部分位于漿膜下，侵入肌層的部分大于50%。6型（漿膜下肌瘤，小于50%）：子宮肌瘤部分位于漿膜下，侵入肌層的部分小于50%。7型（帶蒂的漿膜下肌瘤）：子宮肌瘤位于漿膜下，有蒂連接。8型（其他類型，如宮頸、子宮角、闊韌帶等特殊部位肌瘤）：子宮肌瘤位于子宮的其他非傳統(tǒng)區(qū)域，如宮頸、子宮角或闊韌帶。04月28日
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劉東光主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 婦科 子宮平滑肌瘤是育齡期婦女的常見腫瘤，其中大部分是良性腫瘤，惡性腫瘤（平滑肌肉瘤）的發(fā)病率＜1%。子宮富于細胞的平滑肌瘤是，近年來提出的、被認為介于良性平滑肌瘤和平滑肌肉瘤之間的一種特殊類型的子宮平滑肌瘤，其發(fā)生機制及生物學行為尚不明確。但臨床上表現(xiàn)為較良性平滑肌瘤更易于復發(fā)，五年復發(fā)率約為10-20%；而切除子宮后，與平滑肌肉瘤相比較復發(fā)率極低。富于細胞型子宮平滑肌瘤大體與普通型子宮肌瘤相似，質地較普通型肌瘤軟，顏色偏黃或者棕色，其典型的病理特點為:腫瘤組織的細胞密度遠遠高于周圍正常的肌層組織，核分裂象＜5個核分裂計數(shù)/10個高倍視野，瘤細胞豐富，核呈梭形或卵圓形，核染色質細小，分布均勻，胞漿相對減少。目前認為富于細胞是一種具體惡性增殖潛能的良性腫瘤。臨床表現(xiàn)富于細胞型子宮平滑肌瘤的臨床表現(xiàn)與普通型的子宮平滑肌瘤無明顯差別，主要表現(xiàn)為月經改變及腹部包塊。富于細胞型子宮平滑肌瘤與普通型平滑肌瘤的臨床表現(xiàn)的不同點主要有：肌瘤直徑較大，肌瘤個數(shù)一般為單發(fā)，較少合并有子宮內膜異位癥和子宮腺肌癥，并且多數(shù)患者是因為逐漸增大的腫瘤而進行手術治療。診斷絕大多數(shù)的富于細胞型子宮平滑肌瘤患者無明顯臨床癥狀，僅在B超檢查時才發(fā)現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)富于細胞型子宮平滑肌瘤患者術前B超檢查以低回聲團塊最為常見，其次合并有變性，少數(shù)者會出現(xiàn)中等回聲。富于細胞型子宮平滑肌瘤的診斷主要是根據(jù)術后病理學檢查及免疫組織化學染色，由于其獨特的病理學特點，典型的富于細胞型子宮平滑肌瘤的術后診斷并不十分困難。但是若富于細胞型子宮平滑肌瘤的病理學表現(xiàn)不典型，此時僅根據(jù)術后病理形態(tài)學的分析結果來診斷富于細胞型子宮平滑肌瘤是有難度的，最容易混淆的有子宮平滑肌肉瘤和子宮內膜間質腫瘤。鑒別診斷1、子宮平滑肌肉瘤子宮平滑肌肉瘤為惡性腫瘤，其發(fā)病率較低，但其臨床生物學行為惡性程度高，呈侵襲性和浸潤性生長，局部復發(fā)或轉移率高，5年生存率約為12%～25%。臨床表現(xiàn)主要有子宮腫瘤短期內增大明顯、陰道不規(guī)則出血、月經過多、貧血、盆腔包塊。病理特點主要有：腫瘤細胞的“富于性”；腫瘤細胞核的異型性；核分裂象＞5個/10個高倍視野；腫瘤細胞有壞死。至少需要滿足以上2點才能診斷為子宮平滑肌肉瘤。腫瘤細胞是否有壞死。但核分裂計數(shù)的主觀性強，不同操作者計數(shù)上有一定差異，并且組織的保存情況及切片的厚度也影響著核分裂計數(shù)，有時核分裂與核變性、核固縮，核碎裂等難鑒別，因此，依靠病理切片檢查進行診斷有困難時，可以采用免疫組織化學染色法輔助鑒別診斷。雌激素及孕激素受體在子宮平滑肌肉瘤中的表達低于富于細胞型子宮平滑肌瘤。Ki-67和PCNA是與細胞增殖相關的核抗原，其在子宮平滑肌肉瘤中的表達明顯高于正常子宮肌層及富于細胞型子宮平滑肌瘤。α平滑肌肌動蛋白在子宮平滑肌肉瘤的表達的陽性率較在富于細胞型子宮平滑肌瘤低，將其與Ki-67結合來鑒別子宮平滑肌肉瘤和良性平滑肌瘤其準確率達95%以上。2、子宮內膜間質腫瘤子宮內膜間質腫瘤分為子宮內膜間質結節(jié)、子宮內膜間質肉瘤和未分化子宮內膜肉瘤。由于富于細胞型子宮平滑肌瘤和子宮內膜間質腫瘤均來源于間葉組織，它們在細胞學和形態(tài)學結構上有很大的相似性，因此，兩者極易混淆。從大體上看，兩者切面都柔軟，顏色偏黃或者棕黃色。鏡下，兩者的腫瘤細胞密度均高于正常肌層，腫瘤血管有增多并且腫瘤邊界不規(guī)則。但是即使是低度惡性的子宮內膜間質肉瘤術后也會轉移和復發(fā)，而富于細胞型平滑肌瘤絕大多數(shù)為良性腫瘤。兩者的病理特點主要有以下不同：①富于細胞型子宮平滑肌瘤的血管為厚壁并且增粗的大血管，而子宮內膜間質腫瘤為薄壁管徑小的動脈，但有時在子宮內膜間質腫瘤的周邊，特別是與正常肌層交界處可見厚壁粗大的血管；②富于細胞型子宮平滑肌瘤腫瘤細胞成束狀排列生長，可見裂隙，并且缺乏泡沫組織。子宮內膜間質肉瘤呈舌狀浸潤鄰近正常肌壁，具有泡沫樣組織細胞。當單憑病理形態(tài)學難以明確診斷時，免疫組織化學染色可以輔助鑒別診斷。CD10可作為正常子宮內膜間質和子宮內膜間質腫瘤的特異性指標。在正常的子宮內膜間質和子宮內膜間質腫瘤中，CD10為陽性表達，而在富于細胞型子宮平滑肌瘤中為陰性或局灶性陽性表達。因此，可被用于鑒別子宮內膜間質腫瘤和富于細胞型子宮平滑肌瘤。高危因素1、肌瘤直徑肌瘤最大直徑≥5cm者患富于細胞型子宮平滑肌的可能性較高，故肌瘤較大時要考慮富于細胞型子宮平滑肌的可能。肌瘤大小與肌瘤細胞平滑肌細胞增殖有關。增殖期細胞特異性表達的核抗原Ki-67在富于細胞型子宮平滑肌組織中的表達陽性率有上升趨勢，而富于細胞型子宮平滑肌的發(fā)生與肌瘤細胞增殖能力增加有關。2、年齡子宮平滑肌瘤對雌激素的高度敏感在其發(fā)病機制中具有重要地位，肌瘤組織中雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)含量高于子宮正常肌層組織。女性在生殖晚期對調控子宮肌瘤生長的激素和生長因子更敏感，在持續(xù)雌、孕激素刺激下，子宮肌瘤增殖能力增強，促進富于細胞型子宮平滑肌發(fā)生。因此，隨著年齡增長，尤其對于大于40歲婦女，富于細胞型子宮平滑肌發(fā)生率較高。3、術前超聲血流信號富于細胞型子宮平滑肌大多有豐富的血供，血流信號明顯豐富于普通型平滑肌瘤，且60.78%以上呈火球樣血流信號，29.85%呈星、條或網狀分布，只有極少部分無或少量血流信號。治療富于細胞型子宮平滑肌瘤的治療一般以手術為主。根據(jù)患者年齡，生育要求，全身狀況及術中冷凍切片情況決定采用子宮肌瘤剝除術或全子宮切除等。絕大多數(shù)學者認為富于細胞型子宮平滑肌瘤為良性腫瘤，理論上其治療原則可與普通的子宮平滑肌瘤相同，不需在術后補充放、化療。臨床上對于術前超聲血流信號呈火球樣、星、條或網狀分布，尤其年齡大于40歲、肌瘤最大直徑大于5cm的患者，首選傳統(tǒng)開腹手術治療，應慎用腹腔鏡下剔除肌瘤，同時需加強術后隨訪。如果富于細胞型子宮平滑肌瘤具有類似于交界性腫瘤的特點，那么，即使患者已行全子宮切除術，術后也需要進行嚴密的隨訪。預后及隨訪富于細胞型子宮平滑肌瘤的治愈率為70%以上，盡管多數(shù)學者認為，富于細胞型子宮平滑肌瘤同普通的子宮平滑肌瘤一樣預后良好。但是也有研究發(fā)現(xiàn)，富于細胞型子宮平滑肌瘤具有轉移及復發(fā)等不良生物學行為傾向。有報道1例富于細胞型子宮平滑肌瘤患者行全子宮切除，術后8年發(fā)展為腹膜播散性子宮肌瘤，將最大的結節(jié)切除，病理示富于細胞型肌瘤，隨訪1年后再次復發(fā)，腫瘤迅速增長，最終行手術治療，病理診斷為子宮平滑肌肉瘤。因此，對于復發(fā)型的富于細胞型子宮平滑肌瘤或短期內生長較為迅速的富于細胞型子宮平滑肌瘤應該首先手術治療，并且應該加強術后的隨訪。04月21日114
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何冬梅主治醫(yī)師 福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院 婦科 你們知道什么叫闊韌帶肌瘤嗎？子宮闊韌帶的肌瘤是指肌瘤生長在子宮的闊韌帶內，而沒有長在子宮的粘膜下、肌壁間和漿膜下，是一種少見的類型，不到2%。由于子宮肌瘤生長的位置比較特殊，闊韌帶肌瘤的位置相對固定，患者一般無癥狀。極少數(shù)較大的擴韌帶肌瘤可壓迫輸尿管，造成輸尿管擴張，甚至腎盂積水，影響腎臟的功能。擴韌帶肌瘤又可分為真性和假性。真性擴韌帶肌瘤是真的生長在擴韌帶、子宮卵巢韌帶和卵巢和子宮血管周圍組織，這種肌瘤與子宮不相連。假性闊韌帶內肌瘤則是從子宮或宮頸側壁向外伸展至擴韌帶內的肌瘤，與子宮相連，容易被誤認為是卵巢腫物。擴韌帶肌瘤在臨床上少見，且缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，術前很容易被誤診。通過仔細詢問病史、婦科檢查，借助彩超和。 此等輔助檢查，提高診斷率，為患者解除病痛。今天你學到了嗎？冬梅醫(yī)生講婦科更多精彩，敬請關注。02月07日26
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黃瓊副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 婦科 首先，我們來了解一下子宮肌瘤的常規(guī)治法及其局限性：??1、期待療法：即對5公分以下的子宮肌瘤患者不治療，定期觀察。這個療法的缺陷是：忽視了早期治療、早期控制，錯過了最佳治療時機（通過多年來的臨床治療觀察，子宮肌瘤越早治療效果越好，隨著肌瘤生長時間的延長就越難消），不能使肌瘤消除在萌芽階段，讓肌瘤逐漸增多、增大，癥狀不斷加重，據(jù)統(tǒng)計有40%的患者出現(xiàn)月經過多導致貧血；約有20-30%的患者因此而不孕；有1-2%的患者可能轉化為癌癥。??2、激素療法：一般只用于急性大出血和手術前糾正貧血。其局限性是：停藥后馬上復發(fā)、反彈；提前進入更年期；導致肝腎功能損害；導致骨質疏松；如果服用雄激素可導致男性化傾向；最多只能服用6個月。??3、手術治療：包括剖腹、剖宮、宮腹腔鏡、射頻消融、介入療法等。從現(xiàn)階段的治療狀況看，5公分以上的子宮肌瘤患者絕大多數(shù)都是采取手術治療。其缺陷是：復發(fā)率高，尤其是多發(fā)性子宮肌瘤，7成以上的患者手術后2年內復發(fā)，有不少患者手術后1-2個月就復發(fā)了；意外、并發(fā)癥、后遺癥難以避免，無論是剖腹還是微創(chuàng)手術都有可能出現(xiàn)卵巢囊腫、盆腔炎、盆腔粘連。據(jù)夏恩蘭注譯的《婦科內鏡手術并發(fā)癥》中統(tǒng)計的：有55-100%的患者手術后患盆腔炎、盆腔粘連或包塊，20%的患者引起不孕，而這些有害的臨床后遺癥對經濟費用的影響也是非常顯著的，大大超過了保守治療的經費；子宮切除后激素水平、血脂代謝及血液流變學均會發(fā)生明顯改變，這種改變可能是引起心血管疾病發(fā)病率高的危險因素之一。??據(jù)于上述因素本人在此向肌瘤患者們提出幾點建議以供參考：??1、當查出子宮肌瘤時不論肌瘤大、小都應盡早積極采取無創(chuàng)傷中醫(yī)通調療法進行治療，以控制肌瘤的生長，將初發(fā)的較小肌瘤消除在萌芽階段；使較大肌瘤縮小或消失，盡快改善各種癥狀，防止貧血、不孕、惡變的發(fā)生。??2、查出5公分以上的肌瘤也不用緊張，因為子宮肌瘤絕大多數(shù)都是良性的，在決定手術之前，一定要慎之又慎，不要盲目跟風，草率手術，要多權衡保守治療與手術治療的利弊，首選無創(chuàng)傷治療方案。在保守治療期間，3個月復查一次，以觀察療效，如果治療一個療程后，肌瘤縮小或者消失就最好；如果肌瘤沒有縮小，僅僅控制未長，但癥狀得到了改善、消失，身體好轉，沒有任何不適，不會影響生活，也不提倡輕易向子宮開刀，肌瘤與人體和平共處到老也是可以的（非治療期間也要3—6個月復查一次）；除非保守治療失敗，肌瘤沒有得到控制，而且迅速生長或者發(fā)生惡變才不得不考慮創(chuàng)傷性的手術治療。??3、飲食方面：??（1）、飲食以素食為主，葷素搭配，蔬菜占60%，力求多樣化，均衡化。??（2）、多食：當季（天然）的新鮮蔬菜，水果（如荸薺、梨、蘋果、獼猴桃）；菌菇類（香菇、木耳）；抗腫瘤類（紫菜、海帶、海參、海蜇）等食物。??（3）、少食：雌激素含量高的食物如豆制品、木瓜、芒果等；催長的黃瓜、雞、蝦、蟹等；熱性及酸味水果（紅棗、桂圓、荔枝、櫻桃、楊梅、石榴、橘子、葡萄、榴蓮、菠蘿等）；熱性和高熱量食物（羊肉、牛肉、狗肉、荷包蛋、火腿、奶茶、阿膠、各種干果、炒貨等）；轉基因食物（轉基因玉米、土豆）；冰凍、生冷食物。??（4）、禁食：辛辣刺激性食物；致癌食物如油炸、腌制、燒烤食物（因動物蛋白在燒焦后會產生致癌物質）；有害添加劑、防腐劑超標的食物。??（5）、不抽煙，不酗酒。??（6）、不建議食用任何保健品及蜂制品（蜂蜜、蜂皇漿、蜂膠），羊胎素等。???4、情緒調節(jié)方面：女性情緒波動較大，易致抑郁寡歡，加重病情，因此，要求女性朋友們自我調節(jié)好情緒，保持樂觀良好心態(tài)。???5、生活起居方面：??（1）、現(xiàn)在許多人貪玩熬夜，晚上入睡時間常常超過12點，而中醫(yī)講究天人相應，睡眠時間過晚容易耗傷陰液，不利于體質的恢復，加重病情，因此，建議每天晚上11點以前入睡。??（2）、不能過度勞累，要求勞逸結合，適當運動，增強體質。?（3）、產后（人流、藥流、順產、剖腹產）經期注意保暖，忌食生冷食物。??（4）、少用化妝品。??（5）、嚴禁經期性生活，杜絕不潔性生活，防止婦科病的發(fā)生。??最后，說明一點：以上建議可能對保健、食品、化妝品、醫(yī)療等行業(yè)的經濟效益帶來一定的影響，在此深表歉意！但我作為一個醫(yī)生，從醫(yī)學角度來講，為了患者的健康，我只好實話實說，讓更多的肌瘤患者能多了解一些子宮肌瘤的防治知識和治療現(xiàn)狀，選擇有利于健康，對身體無創(chuàng)傷02月01日198
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張坤主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 婦科 子宮肌瘤，這個詞想必很多女性都不陌生，它是女性生殖器最常見的良性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計，30歲以上女性約20%都有子宮肌瘤，雖然是良性的，但它帶來的各種癥狀，也讓不少女性糾結不已：到底需不需要手術切除呢？今天，就來幫大家捋一捋。什么是子宮肌瘤？子宮肌瘤是由子宮平滑肌組織增生形成的，簡單來說，就是子宮里長了個“肉疙瘩”。它的大小、數(shù)量、位置都因人而異，小的可能只有幾毫米，大的卻能像拳頭甚至更大，有的子宮里只有一個肌瘤，有的則密密麻麻長了一堆。子宮肌瘤的癥狀多數(shù)子宮肌瘤患者沒有明顯癥狀，往往是在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。不過，當肌瘤長到一定程度或位置特殊時，就會出現(xiàn)一些癥狀：-月經異常：這是最常見的癥狀之一，表現(xiàn)為月經量增多、經期延長，有的女性還會出現(xiàn)月經周期紊亂。比如，原本3-5天的經期，現(xiàn)在可能延長到7-10天，月經量也明顯增多，甚至出現(xiàn)血塊。-腹部腫塊：肌瘤較大時，可在腹部摸到腫塊，尤其是在清晨空腹、膀胱充盈時，更容易摸到，質地較硬，一般不會有明顯壓痛。-壓迫癥狀：如果肌瘤長在子宮前壁，壓迫膀胱，就會出現(xiàn)尿頻、尿急；長在子宮后壁，壓迫直腸，可能導致便秘；壓迫輸尿管，還可能引起輸尿管積水、腎盂積水等。-腹痛、腰酸背痛：少數(shù)患者會出現(xiàn)下腹部墜脹、疼痛，腰酸背痛等癥狀，在經期可能會加重。-不孕或流產：子宮肌瘤如果影響了受精卵著床，或者導致子宮形態(tài)改變，就可能引起不孕或流產。據(jù)研究，約20%-30%的不孕女性存在子宮肌瘤。哪些情況需要手術？不是所有的子宮肌瘤都需要手術，醫(yī)生一般會綜合多方面因素來判斷：-肌瘤大小和位置：如果肌瘤直徑超過5cm，且壓迫周圍組織，引起明顯的壓迫癥狀，如尿頻、便秘等，就需要考慮手術。另外，黏膜下肌瘤即使較小，也容易引起月經過多、不孕等問題，通常也建議手術切除。-癥狀嚴重程度：如果月經量過多，導致貧血，經過藥物治療效果不佳，影響到日常生活和身體健康，就需要手術。比如，有的女性因為長期月經過多，出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌等貧血癥狀，嚴重影響工作和生活，此時手術就是較好的選擇。-生長速度：如果肌瘤在短時間內生長迅速，比如半年內體積增大超過50%，要警惕肌瘤惡變的可能，需要及時手術，并做病理檢查。-備孕女性：對于有生育需求的女性，如果肌瘤可能影響受孕或導致流產，醫(yī)生也會建議手術。比如，肌瘤位于子宮腔內，或靠近輸卵管開口，阻礙受精卵著床和運行，就需要先手術再備孕。手術方式有哪些？目前，治療子宮肌瘤的手術方式主要有以下幾種：-子宮肌瘤剔除術：適用于希望保留生育功能的患者。手術只切除肌瘤，保留子宮，可經腹、腹腔鏡或宮腔鏡進行。腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、恢復快，是比較常用的方式；宮腔鏡手術主要用于切除黏膜下肌瘤。-子宮切除術：對于肌瘤較大、數(shù)量較多、癥狀嚴重，且無生育需求的患者，可考慮切除子宮。子宮切除術也有經腹、腹腔鏡和經陰道等不同途徑，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況選擇合適的方式。子宮肌瘤雖然是良性腫瘤，但也會給女性健康帶來一定影響。如果發(fā)現(xiàn)自己有子宮肌瘤，不要驚慌，及時咨詢醫(yī)生，根據(jù)自身情況，選擇合適的治療方案。記住，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，才能更好地守護自己的健康。01月26日235
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郭銘川主治醫(yī)師 深圳大學附屬華南醫(yī)院 婦產科 關于子宮肌瘤治療方案全解讀目錄1.子宮肌瘤的分型2.子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)3.子宮肌瘤的手術指征4.子宮肌瘤的治療方案(1)保留子宮的治療方案(2)不保留子宮的治療方案5.不同類型子宮肌瘤的治療(1)0型（有蒂黏膜下肌瘤）(2)Ⅰ型（無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展≤50%）(3)Ⅱ型（無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展>50%）(4)Ⅲ型（肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔，瘤體外緣距子宮漿膜層≥5mm）(5)Ⅳ型（肌壁間肌瘤，位置靠近子宮漿膜層，瘤體外緣距子宮漿膜層<5mm）(6)Ⅴ型（肌瘤貫穿全部子宮肌層）(7)Ⅵ型（肌瘤突向漿膜）(8)Ⅶ型（肌瘤完全位于漿膜下，有蒂）(9)Ⅷ型（其他特殊類型或部位的肌瘤，子宮頸肌瘤）(10)多發(fā)性子宮肌瘤(11)彌漫性子宮肌瘤病子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤，根據(jù)美國流行病學的統(tǒng)計，在50歲黑人女性中發(fā)病率超過80%，在50歲白人女性中則高達近70%。針對亞洲人群的統(tǒng)計缺乏一直結論，據(jù)中國2017年子宮肌瘤專家共識記載，子宮肌瘤在育齡期女性發(fā)病率大約25%，根據(jù)尸體解剖統(tǒng)計的子宮肌瘤發(fā)病率在50%以上。據(jù)推測，子宮肌瘤在黃種人的發(fā)病率大約在50~70%。而大約70%的子宮肌瘤是無癥狀的，但是可以通過影像學手段，如超聲、核磁等檢查發(fā)現(xiàn)。因此，子宮肌瘤是一種非常常見的疾病，而絕大多數(shù)子宮肌瘤，都是不需要臨床干預的，只有少數(shù)有癥狀，或者生長較快、體積較大的子宮肌瘤才需要尋求手術治療。1子宮肌瘤的分型子宮肌瘤的大小、數(shù)目及生長的部位可以極不一致，而使子宮的大小及形態(tài)殊異。按生長部位分為子宮體肌瘤和子宮頸肌瘤，前者約占90%，后者僅占10%。根據(jù)肌瘤與子宮壁的關系，分為4種：肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤、漿膜下肌瘤及闊韌帶肌瘤。子宮肌瘤的分型可采用國際婦產科聯(lián)盟（FIGO）子宮肌瘤9型分類方法。0型（有蒂黏膜下肌瘤）Ⅰ型（無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展≤50%）Ⅱ型（無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展>50%）Ⅲ型（肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔，瘤體外緣距子宮漿膜層≥5mm）Ⅳ型（肌壁間肌瘤，位置靠近子宮漿膜層，瘤體外緣距子宮漿膜層<5mm）Ⅴ型（肌瘤貫穿全部子宮肌層）Ⅵ型（肌瘤突向漿膜）Ⅶ型（肌瘤完全位于漿膜下，有蒂）Ⅷ型（其他特殊類型或部位的肌瘤，子宮頸肌瘤）按肌瘤數(shù)量劃分，可以分為單發(fā)性子宮肌瘤，多發(fā)性子宮肌瘤，彌漫性子宮肌瘤病。2子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)不同部位的子宮肌瘤臨床表現(xiàn)、生長速度以及手術策略等都有所不同。子宮肌瘤通常是無癥狀的，這種無癥狀的子宮肌瘤距離子宮內膜的位置都比較遠，沒有造成宮腔形態(tài)、子宮內膜面積的改變，因此通常無癥狀。1月經過多子宮肌瘤最常見的臨床表現(xiàn)就是月經過多。而月經增多的程度通常是和對宮腔形態(tài)的改變程度成正比的，距離子宮內膜越近的肌瘤，對月經改變的影響就越大。因此，這種情況下，子宮肌瘤的手術指征則和肌瘤的大小無關。但凡是子宮粘膜下肌瘤，哪怕只有1cm直徑，也可能引起嚴重的月經過多，都建議積極手術切除治療。2痛經也主要是凸向粘膜下的子宮肌瘤才有的癥狀，或者是合并的子宮腺肌病。子宮肌瘤經常和子宮腺肌病同時存在。有的2型、3型的子宮肌瘤，經常沒有癥狀，但是可能突然某天開始出現(xiàn)嚴重痛經，就可能是肌瘤逐漸被擠向了宮腔引起。被擠向宮腔的肌瘤，對于子宮而言，類似一個異物，它會努力使勁把肌瘤擠出宮腔，導致經期子宮痙攣性收縮，從而引起痛經，這是拒推測子宮肌瘤可能導致痛經的原因。3壓迫癥狀當肌瘤長的特別巨大的時候，可能壓迫膀胱出現(xiàn)尿頻尿急，壓迫直腸出現(xiàn)便秘等排便異常。4腹部包塊當肌瘤特別巨大時，子宮體積可能超出盆腔，患者腹部放松時可以在下腹部摸到硬硬的包塊。5肌瘤紅色變性這種情況主要發(fā)生在妊娠期或者產褥期，受激素的影響，肌瘤生長速度特別快，出現(xiàn)中心缺血壞死，肌瘤內出血發(fā)生紅色變性，或者因為激素撤退，肌瘤血供突然不足，中心壞死出現(xiàn)紅色變性。病人會出現(xiàn)劇烈腹痛，甚至發(fā)熱，白細胞升高等表現(xiàn)。3子宮肌瘤的手術指征子宮肌瘤的治療子宮肌瘤的治療不僅要考慮臨床表現(xiàn)、肌瘤大小，還要結合患者的年齡、生育意愿進行綜合考慮。當然，也要結合接診醫(yī)生的技術路線。因為子宮肌瘤的治療策略很多，目前主流的治療策略是手術切除，另外還有一些介入治療的方法、消融治療的方法臨床上也在廣泛使用。子宮肌瘤的手術指征2017版中國專家共識的觀點如下：（1）子宮肌瘤合并月經過多或異常出血甚至導致貧血；或壓迫泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)等出現(xiàn)相關癥狀，經藥物治療無效；（2）子宮肌瘤合并不孕；（3）子宮肌瘤患者準備妊娠時若肌瘤直徑≥4cm建議剔除；（4）絕經后未行激素補充治療但肌瘤仍生長。其中第3條，準備妊娠時肌瘤直徑≥4cm建議剔除，在不同指南里有不同意見。美國版指南并沒有對計劃妊娠的無癥狀子宮肌瘤手術指征的大小作明確定義。個人觀點認為，這應該結合患者肌瘤的部位，生長速度，以及年齡進行綜合考慮。如果是肌壁間肌瘤，剝除后需要避孕較長時間，尤其對于年齡較大的女性，生育儲備正處于快速下降階段，如果選擇積極手術，可能喪失生育機會，這種患者完全可以選擇先懷孕。如果肌瘤太大，或者生長快，不得不選擇手術，對于這類高齡又有生育要求的患者，可以結合輔助生殖技術，凍存胚胎，以應對等待子宮恢復階段的卵巢儲備下降。反而對于那些對懷孕影響不大的漿膜下肌瘤，可以更積極的選擇手術。4子宮肌瘤的治療方案子宮肌瘤的治療策略很多，首先要排除的是藥物治療。很多患者都希望通過藥物治療子宮肌瘤，目前比較有效的藥物治療應該是GnRHa和米非司酮，這兩個藥物的確能縮小肌瘤，但是沒辦法長期維持，停藥后就會反彈。藥物治療僅限于暫時縮小肌瘤，降低手術難度。尤其是直徑大于3cm的粘膜下肌瘤，通過皮下注射GnRHa，讓肌瘤體積縮小后，可以極大縮小肌瘤體積，縮短宮腔鏡操作時間，增加一次完成切除概率，同時降低水中毒的風險。因此，藥物治療不是不能用，它只能用于對手術前的補充治療。目前還沒有可用于控制和預防子宮肌瘤的長期維持治療方案。手術治療方案包括：子宮肌瘤剝除術、子宮全切術、子宮次全切除術、子宮動脈栓塞術、以及各種消融治療（微波、射頻、磁波）。子宮肌瘤剝除術、子宮全切術、子宮次全切除術，還有不同的手術路徑，包括開腹手術、經臍單孔腹腔鏡手術、多孔腹腔鏡手術、經陰道手術等。子宮粘膜下肌瘤，以宮腔鏡手術單獨列出。從是否保留子宮來說，又可以按保留子宮的手術，和切除子宮的手術。其中，子宮肌瘤剝除術、子宮動脈栓塞術、消融治療都屬于保留子宮的治療策略。保留子宮的治療方案子宮肌瘤剝除術可以做經臍單孔腹腔鏡、多孔腹腔鏡、經陰道手術。采取何種途徑取決于肌瘤的生長類型、位置，還要結合患者的陰道條件，以及醫(yī)生更熟練的技術路線等多方權衡。從創(chuàng)傷性來說，首選經陰道手術，經臍單孔腹腔鏡次之，然后是多孔腹腔鏡手術。多于多發(fā)性子宮肌瘤，沒有生育要求的不建議做子宮肌瘤切除，首選子宮切除術。如果有生育要求，子宮肌瘤數(shù)量又多，首選開腹手術挖肌瘤。子宮動脈栓塞術是通過股動脈（位于大腿根部）插管介入治療栓塞子宮動脈，使肌瘤缺血萎縮。高選擇的動脈栓塞甚至可以伸入到子宮動脈上行支，針對性更強。但是，因為卵巢的部分血供是來自子宮動脈，短期內卵巢功能也會受到影響。子宮缺血的同時，子宮內膜也會缺血，所以對于有生育要求的女性不推薦此治療方案。另外，此方案有飲鴆止渴的效果，短期內肌瘤可能縮小，但是子宮動脈的側枝循環(huán)建立或者栓塞的動脈再通后，肌瘤仍然會繼續(xù)生長。但是子宮動脈栓塞作為出血高風險手術的術前預處理還是非常有效的，能有效控制手術出血風險。消融治療包括微波消融、射頻消融、磁波消融等。還有我國自主研發(fā)的超聲聚焦消融（海扶刀）治療。治療原理就是通過把能量距離在子宮肌瘤核心，使肌瘤核心溫度升高蛋白質變性壞死從而達到治療肌瘤的目的。目前國內運用最多的是超聲聚焦消融（海扶刀）和微波消融。其中微波消融技術是通過穿刺針刺入肌瘤中心，用熱量使肌瘤蛋白質變性壞死，可以和穿刺活檢同時做，能同時獲取病理診斷，避免將子宮肉瘤誤診為子宮肌瘤。消融治療技術在國內不是主流，多數(shù)頂級三甲醫(yī)院都沒有常規(guī)開展此手術。但是個人認為，對于貼近子宮內膜的3型肌瘤，消融治療可以作為首選。這種肌瘤經宮腔鏡切除困難，經腹腔鏡切除對子宮肌層損害又太大，消融治療后，有的肌瘤還可能經宮腔-陰道排出來。不保留子宮的治療方案1.子宮全切術+雙側輸卵管切除術為什么要切除雙側輸卵管呢？這個叫做“機會性卵巢癌預防”，因為70%的卵巢癌起源于輸卵管，子宮都沒有了，輸卵管留著也沒有任何用途。因此目前都是建議在切除子宮的同時切除雙側輸卵管。手術路徑首選經陰道手術，其次是經臍單孔腹腔鏡，再其次是多孔腹腔鏡。預計惡性可能性較大的，這建議直接開腹手術。幾乎絕大多數(shù)子宮全切術都可以進陰道完成。經腹腔鏡輔助，可以更好控制手術失血量，以及因盆腔臟器粘連導致的腸損傷風險。2.子宮全切術+雙側輸卵管卵巢切除術對于絕經后女性，推薦采取此方案。因為這個時候卵巢也沒有功能了，切除子宮的同時，切除輸卵管和卵巢，還能充分預防未來卵巢癌的風險。對于即將絕經的女性，在充分告知利弊，患者充分知情同意的情況下，也可選擇此手術方案，但須知，還未完全絕經的女性，可能因為切除卵巢而突然出現(xiàn)更年期癥狀加重。術后出現(xiàn)更年期癥狀怎么辦？很簡單，補充雌激素即可解決。并且，沒有子宮的女性補充雌激素不需要添加孕激素拮抗，用藥安全性更好。5不同類型子宮肌瘤的治療(%2)0型（有蒂黏膜下肌瘤）宮腔鏡下切除，無傷口。哪怕很小的肌瘤，也可能出現(xiàn)月經過多，也應該積極手術。難度系數(shù)★★(%2)Ⅰ型（無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展≤50%）宮腔鏡下切除，無傷口。哪怕很小的肌瘤，也可能出現(xiàn)月經過多，也應該積極手術。難度系數(shù)★★★(%2)Ⅱ型（無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展>50%）宮腔鏡下切除，無傷口?？赡荛L到3cm以上才開始月經過多或痛經。肌瘤越大，難度越大，風險越高，一經發(fā)現(xiàn)，建議積極手術。如果直徑大于3cm，可皮下注射GnRHa2-3個月，肌瘤縮小后再手術，降低手術風險。難度系數(shù)★★★★(%2)Ⅲ型（肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔，瘤體外緣距子宮漿膜層≥5mm）治療方案比較個性化。不一定都有癥狀，有月經過多，且合并宮腔形態(tài)改變的，無論大小，都應該積極手術。無癥狀的，直徑大于5cm才考慮手術。方案一：如影像學顯示有明顯的宮腔內凸起，可經宮腔鏡手術。經宮腔鏡手術無傷口，但水中毒風險很高，手術創(chuàng)傷雖小但風險大。難度系數(shù)★★★★風險系數(shù)★★★★★方案二：經腹腔鏡手術適合于任何子宮體部、底部的肌瘤。單孔、多孔腹腔鏡均可。難度系數(shù)★★★★方案三：經陰道手術尤其適合子宮下段的肌瘤。難度系數(shù)★★★★★(%2)Ⅳ型（肌壁間肌瘤，位置靠近子宮漿膜層，瘤體外緣距子宮漿膜層<5mm）方案一：經腹腔鏡手術適合于任何子宮體部、底部的肌瘤，單孔、多孔腹腔鏡均可。難度系數(shù)★★★★方案二：經陰道手術尤其適合子宮下段的肌瘤難度系數(shù)★★★★★(%2)Ⅴ型（肌瘤貫穿全部子宮肌層）方案一：經腹腔鏡手術適合于任何子宮體部、底部的肌瘤，單孔、多孔腹腔鏡均可。難度系數(shù)★★★★方案二：經陰道手術尤其適合子宮下段的肌瘤難度系數(shù)★★★★★(%2)Ⅵ型（肌瘤突向漿膜）方案一：經腹腔鏡手術適合于任何子宮體部、底部的肌瘤，單孔、多孔腹腔鏡均可。難度系數(shù)★★★★方案二：經陰道手術尤其適合子宮下段的肌瘤難度系數(shù)★★★★★(%2)Ⅶ型（肌瘤完全位于漿膜下，有蒂）方案一：經腹腔鏡手術適合于任何子宮體部、底部的肌瘤，單孔、多孔腹腔鏡均可。難度系數(shù)★★★方案二：經陰道手術尤其適合子宮下段的肌瘤難度系數(shù)★★★★★(%2)Ⅷ型（其他特殊類型或部位的肌瘤，子宮頸肌瘤）%3子宮頸肌瘤方案一：經陰道手術難度系數(shù)★★★★方案二：經腹腔鏡手術（不作為首選）難度系數(shù)★★★★★%3子宮闊韌帶肌瘤出血風險高，損傷輸尿管的風險也非常高，對醫(yī)生手術技巧以及對解剖結構的識別要求均很高。方案一：經腹腔鏡手術單孔或多孔均可難度系數(shù)★★★★★風險系數(shù)★★★★方案二：經陰道手術對術者陰式手術技能要求很高，不便于識別輸尿管，因此風險系數(shù)也增加。難度系數(shù)★★★★★風險系數(shù)★★★★★%3血管內平滑肌瘤是一種生長于靜脈內的平滑肌瘤，多起源于子宮平滑肌，極其罕見。筆者只經歷一例復發(fā)的子宮肌瘤，術前核磁發(fā)現(xiàn)部分生長到髂內靜脈內，采取的開腹手術切除，需要醫(yī)生熟悉解剖，眼疾手快，快速縫合血管破口，術前需要充分備血。因為缺少案例，個人缺乏手術經驗，無法評價。我所經歷的這一例，長入靜脈內的那部分肌瘤長度只有5cm，文獻報道，有的血管內平滑肌瘤可以一直向上延伸到胸腔。手術過程極其兇險，對團隊作戰(zhàn)能力要求高。(%2)多發(fā)性子宮肌瘤方案一：開腹子宮肌瘤剝除術只針對年輕且有生育要求的女性難度系數(shù)★★★★方案二：腹腔鏡子宮肌瘤剝除術僅限于個數(shù)較少的多發(fā)性子宮肌瘤，主要針對年輕有生育要求的女性，或者反復勸說無效仍強烈要求保留子宮的無生育需求女性。難度系數(shù)★★★★方案三：經陰道子宮肌瘤剝除術指征同上，但更傾向于那種肌瘤位置低，靠近子宮下段，且經歷過陰道分娩的女性。未曾生育過的女性，通常陰道延展性較小，手術操作困難，不作為首選。難度系數(shù)★★★★★方案三：經腹腔鏡+經陰道聯(lián)合剔除手術位于子宮體部、底部的肌瘤在腹腔鏡下完成，位于子宮下段，尤其是后壁下段的肌瘤，經陰道剔除難度系數(shù)★★★★★(%2)彌漫性子宮肌瘤病方案一：開腹子宮肌瘤剔除術限于強烈生育要求的女性。為最大限度避免復發(fā)，要盡可能剔除子宮肌壁中間層暗藏肌瘤的組織，保留子宮內膜層和貼近漿膜的肌層，行重疊縫合，重塑子宮形態(tài)。此手術失血風險極高，對團隊作戰(zhàn)能力要求高。難度系數(shù)★★★★★方案二：全子宮切除術+雙輸卵管切除術（或雙附件切除術）是否保留卵巢取決于是否絕經狀態(tài)。首選經陰道手術，其次是經腹腔鏡手術，非特別困難的情況，通常不建議開腹。但如高度懷疑惡變，需要開腹。難度系數(shù)：★★★★★注：有關難度系數(shù)、風險系數(shù)的評判，是筆者根據(jù)個人多年的臨床經驗定義的，存在較大主觀性，僅供參考。臨床醫(yī)生需要根據(jù)個人所掌握的技術路線，充分發(fā)揮個人長處，結合病人病情選擇更安全更適合的手術路徑。關于消融治療，在有眾多微創(chuàng)路徑可以完整切除肌瘤的情況下，本人并不推薦將其作為主流治療手段，但是對于3型或者2型直徑大于5cm的子宮肌瘤，個人認為還是比較適合消融治療的。因為這類肌瘤非常貼近內膜，肌瘤大部分壞死萎縮后，有可能隨著子宮收縮經陰道排出來。2024年12月25日213
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2024年11月26日103
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劉東光主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 婦科 子宮肌瘤是育齡期女性最常見的生殖器官良性腫瘤，其發(fā)生率高達30%左右，絕大多數(shù)患者沒有任何癥狀，不需要處理，嚴密觀察隨訪即可，即使生長到十幾厘米的宮頸右后側壁肌瘤也沒有明顯的壓迫癥狀，這種情況下往往會被患者忽視。例如最近有位41歲患者查體發(fā)現(xiàn)盆腔腫物就診，追問病史2017年曾行肌瘤剔除術，術后無不適，且恐懼復發(fā)未按時隨診。查體發(fā)現(xiàn)腫物較大，其下界達陰道右后壁中下1/3交界水平，位于直腸的右側方、與右側盆壁緊鄰、固定、無明顯間隙、無觸痛，婦科超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮右后方占位，長約17厘米、厚約8厘米、寬約10厘米，呈扁“橄欖球型”，與宮頸關系密切，提示闊韌帶肌瘤可能。考慮腫物巨大，且生長速度過快，盡管腫瘤標記物正常，依然有手術治療指征，鑒于患者有肌瘤剔除術史，推薦子宮切除術，但患者堅持保留子宮，擬行開腹手術。經腹探查發(fā)現(xiàn)腫物位于子宮右后下方、直腸右側窩，打開漿膜層分離包膜間隙“挖出”質軟、水腫腫塊，其蒂部與宮頸右后壁漿膜下，術中快速冰凍病理組織學檢查提示梭形細胞瘤，術后免疫組化檢查明確為梭形細胞瘤，符合血管內平滑肌瘤。子宮肌瘤生長過快是個比較模糊的指征。目前尚沒有確切的生長速度定義“生長過快”。多數(shù)婦科腫瘤大夫認為，每年生長速度大于2厘米，或一年內生長速度大于5厘米者，屬于生長過快。為什么重視生長過快？是因為子宮肌瘤變性，尤其是惡性變（即肉瘤變）的突出臨床表現(xiàn)之一就是生長過快，往往同時伴有或不伴有不規(guī)則下腹痛。而紅色變性，則是肌瘤短時間內快速長大，伴有下腹痛，甚至發(fā)熱。當然，并沒有確切證據(jù)證明，子宮肌瘤單純生長過快就必然會有惡性變，在排除肌瘤紅色變性的后，且同時伴有不規(guī)則下腹痛的肌瘤生長過快，就應高度警惕肌瘤不良變性。另外，妊娠期肌瘤快速長大也應提高警惕、嚴密隨訪觀察。2024年11月04日507
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2024年10月12日95
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2024年10月11日544
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