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2023年05月10日
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張曉霏副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 備孕遇到二型子宮肌瘤不做手術(shù)行不行？子宮肌瘤大部分位于肌壁間，并向粘膜小突出，肌壁間的部分50%拔除，術(shù)后需嚴(yán)格避孕兩年。mmr檢查子宮右側(cè)壁肌瘤直徑約56毫米，宮腔受壓，因?yàn)榧×鰤浩葘m腔不容易懷孕?，F(xiàn)在已經(jīng)35歲了，手術(shù)后還要等兩年，年齡大了也不容易懷孕啊。高強(qiáng)度聚焦超聲治療，不開刀，不出血，不損傷子宮內(nèi)膜，是形消融子宮肌瘤，術(shù)后肌瘤內(nèi)呈乏血工具，周圍組織血流正常。檢查子宮右側(cè)壁肌瘤直徑約31毫米，內(nèi)無(wú)血，宮與子宮內(nèi)膜界限清晰，子宮肌瘤體積縮小83%，不再壓迫宮腔，可以被孕。 寶宮護(hù)運(yùn)，勤選海服。2023年04月11日50
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龔曉明副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 這是一個(gè)經(jīng)常被子宮肌瘤患者問(wèn)到的問(wèn)題。對(duì)新技術(shù)的認(rèn)知也在不停地進(jìn)步，我只能談在現(xiàn)有的研究和經(jīng)驗(yàn)下我個(gè)人的體會(huì)，也許在未來(lái)隨著更多案例的積累，更多技術(shù)的出現(xiàn)，觀點(diǎn)也許會(huì)發(fā)生變化。所以此觀點(diǎn)僅代表2018年12月我的觀點(diǎn)。目前子宮肌瘤的消融治療的技術(shù)包括有高強(qiáng)度聚焦超聲、微波、射頻，其中高強(qiáng)度聚焦超聲治療里面又包括了超聲引導(dǎo)下的高強(qiáng)度聚焦超聲（常用的設(shè)備有海扶）和核磁共振引導(dǎo)下的高強(qiáng)度聚焦超聲（常用的設(shè)備有磁波）。有關(guān)上述技術(shù)的介紹見我之前的科普文章?！恫婚_刀也可以治療子宮肌瘤》《我們是如何不開刀治療她10cm的肌瘤的》《子宮肌瘤子宮腺肌癥的微波治療》《子宮肌瘤子宮腺肌癥的射頻治療》《海扶、磁波、微波、腹腔鏡、宮腔鏡我到底該選擇哪種方案》對(duì)于有生育要求的病人來(lái)說(shuō)，無(wú)論采用是開腹、腹腔鏡、宮腔鏡還是消融治療，都需要注意1.要保護(hù)子宮內(nèi)膜的完整性，子宮內(nèi)膜是胚胎著床的地方，若是傷到了子宮內(nèi)膜，胚胎著床就會(huì)有問(wèn)題；2.確保正常的子宮肌層有一定的厚度，不過(guò)度損傷正常的肌層。對(duì)于子宮肌瘤要生育的患者，是否在懷孕前需要干預(yù)處理，參見我這篇之前寫的科普文章?！洞鹨桑夯剂俗訉m肌瘤擬生育是該做什么手術(shù)？》簡(jiǎn)而言之，大概對(duì)于0-2型粘膜下肌瘤因?yàn)閷?duì)懷孕會(huì)產(chǎn)生不利的影響，所以在懷孕前要處理；對(duì)于3-5型的肌瘤，若是太大超過(guò)5cm，傾向于處理；而對(duì)于6-8型的肌瘤，若是沒有癥狀，沒有超過(guò)1年不孕的情況，可以嘗試先帶瘤妊娠。0-2型的肌瘤能不能選擇做消融治療？可以，但是對(duì)于有生育要求的病人，不首先推薦，因?yàn)?-2型肌瘤離子宮內(nèi)膜很近，在治療中非常容易損傷到子宮內(nèi)膜，選擇用宮腔鏡治療的方法是最合適的，當(dāng)然宮腔鏡手術(shù)也是需要比較高的手術(shù)技術(shù)，在手術(shù)過(guò)程中盡可能避免切除過(guò)多的子宮內(nèi)膜，確保子宮內(nèi)膜的完整性。對(duì)于3-5型的肌瘤，選擇消融治療是可以考慮的，但是是否合適消融，往往需要核磁共振來(lái)協(xié)助判斷。參閱《哪些子宮肌瘤肌腺癥的患者適合于磁波治療》，海扶、射頻、微波類似。在海扶、磁波、微波和射頻這4種消融技術(shù)上，哪種合適，就我們目前的認(rèn)識(shí)，來(lái)做一個(gè)分析。如前所述，在治療過(guò)程中最重要的事情是確保子宮內(nèi)膜和子宮肌層的完整性，所以消融治療最重要的事是要知道你消融在哪，其實(shí)是和手術(shù)刀是一樣的，你切多了，就容易有誤損傷，就容易出現(xiàn)后續(xù)的問(wèn)題。在“看得見”的問(wèn)題上，磁波是最佳的選擇。核磁共振監(jiān)測(cè)下的治療有一個(gè)超聲監(jiān)測(cè)下治療沒有的優(yōu)勢(shì)，就是溫度監(jiān)測(cè)，核磁共振可以實(shí)時(shí)顯示出治療區(qū)的溫度，而當(dāng)局部組織溫度達(dá)到65度的時(shí)候（視頻中顏色變成綠色），而到治療超過(guò)限定范圍的時(shí)候，可以緊急按下停止鍵，避免過(guò)度的損傷，我們對(duì)于未生育子宮肌瘤治療的原則是寧可殘留不要損傷。上圖是我們一個(gè)子宮肌瘤的患者磁波治療術(shù)后復(fù)查的MRI圖像，這個(gè)患者在術(shù)后1年左右懷孕，計(jì)劃分娩的時(shí)候問(wèn)我是否可以順產(chǎn)，你可以圖片里面可以看出來(lái)，黑影的壞死部分局限于子宮肌瘤的內(nèi)部，而周邊的子宮內(nèi)膜和肌層均保留完好，這樣的子宮自然分娩沒有問(wèn)題，當(dāng)然產(chǎn)科一些指征需要剖宮產(chǎn)的另當(dāng)別論。超聲監(jiān)測(cè)下的治療（海扶或者微波或者射頻），治療過(guò)程中都是根據(jù)影像中超聲影像的變化來(lái)判斷組織是否壞死的，通常當(dāng)組織壞死的時(shí)候，局部會(huì)出現(xiàn)超聲上強(qiáng)化（發(fā)白）的改變，這個(gè)是有一定誤差的，有的時(shí)候空化效應(yīng)沒出現(xiàn)，但是局部溫度可能已經(jīng)達(dá)到了65度，這造成了過(guò)度的治療?？纯次覀兿旅鎯蓚€(gè)例子，都是海扶治療以后的問(wèn)題。病例1，由北京復(fù)興醫(yī)院馬寧教授提供，患者10cm的肌瘤，2-5型，有生育要求，在海扶治療后，患者雖然肌瘤壞死了，但是不孕，治療后宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜受損（圖片上方是子宮內(nèi)膜，本來(lái)應(yīng)該是紅色的，看到的內(nèi)膜是疤痕化），這就是因?yàn)槌暰劢沟暮髨?chǎng)（超過(guò)焦點(diǎn)，遠(yuǎn)方的能量）造成了子宮內(nèi)膜的破壞，這樣的患者再想懷孕，內(nèi)膜受損以后會(huì)比較麻煩。病例2，是北大人民醫(yī)院報(bào)告的一例海扶術(shù)后妊娠期子宮破裂的案例，8cm子宮肌瘤患者，在海扶治療后20個(gè)月懷孕，但是在38周的時(shí)候發(fā)生子宮破裂。回顧患者的MRI可以看到子宮肌瘤治療的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)雖然子宮肌瘤治療比較徹底，但是子宮肌瘤外面正常的子宮肌層也受損了，因?yàn)槿狈τ行У募映惺茉衅谔涸龃蠛蟮膲毫?，發(fā)生了妊娠期的子宮破裂。雖然此例母胎都安全，但是妊娠期子宮破裂仍然是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的事件。微波治療在超聲監(jiān)測(cè)下，也同樣面臨海扶一樣的問(wèn)題，我們現(xiàn)在有的時(shí)候在做微波有生育要求的時(shí)候采用宮腔內(nèi)建立水循環(huán)的方式減少對(duì)內(nèi)膜的損傷，但是仍然會(huì)存在著“看不清楚”邊界的問(wèn)題，所以也不是一個(gè)最佳的選擇若是肌瘤離子宮內(nèi)膜比較近的時(shí)候，治療肌瘤寧可多留避免過(guò)度損傷。未來(lái)的發(fā)展若是有可能結(jié)合核磁共振溫控監(jiān)測(cè)和微波是相對(duì)比較理想的結(jié)果。那么對(duì)比消融治療和腹腔鏡或者開腹手術(shù)，目前還沒有隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果，這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，哪種更優(yōu)還沒有一個(gè)結(jié)論。從我個(gè)人的態(tài)度上來(lái)說(shuō)，若是核磁共振評(píng)估下來(lái)，患者可以實(shí)施磁波治療的，會(huì)優(yōu)先考慮選擇磁波治療，因?yàn)橐皇谴挪ǖ膿p傷相對(duì)于腹腔鏡要小得多，二是腹腔鏡或者開腹都會(huì)在子宮上留下一個(gè)薄弱的疤痕，而隔空消融肌瘤，肌層的完整性會(huì)保留得更好，腹腔鏡術(shù)后我們往往需要6-12個(gè)月的時(shí)間可以備孕，而磁波治療以后大概3個(gè)月就可以備孕。雖然消融治療殘留的部分肌瘤有可能會(huì)在孕期增大，但是相比于消融前，其增大的幅度要小得多了，當(dāng)然消融治療也是有些劣勢(shì)，譬如有些患者因?yàn)橄诼什粔蚋?，術(shù)后癥狀持續(xù)存在，有10-20%再手術(shù)的問(wèn)題。順便提到一個(gè)動(dòng)脈栓塞的問(wèn)題，動(dòng)脈栓塞也是介入治療的一種，但是動(dòng)脈栓塞治療不適合于有生育要求的患者。一項(xiàng)121例的RCT研究提示：121例患者RCT研究對(duì)比肌瘤剔除術(shù)vs動(dòng)脈栓塞。術(shù)后6月癥狀緩解、生活質(zhì)量以及卵巢功能上相當(dāng)。40例肌瘤剔除患者和26例UAE患者希望妊娠。隨診兩年，肌瘤剔除者妊娠率在妊娠率、活產(chǎn)率上均要高于動(dòng)脈栓塞者，而流產(chǎn)率較低?？傊畞?lái)說(shuō)，在對(duì)于有生育要求的子宮肌瘤的病人的選擇，現(xiàn)階段我們大概的優(yōu)先次序會(huì)是：磁波/宮腔鏡>腹腔鏡>微波>射頻>海扶>動(dòng)脈栓塞個(gè)人經(jīng)驗(yàn)僅供參考。希望對(duì)子宮肌瘤的患者有幫助。2023年04月07日407
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龔曉明副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 一個(gè)被誤診為子宮肌瘤的子宮惡性腫瘤案例。這是一個(gè)近期我們治療的患者，具有典型性，分享出來(lái)供更多同行學(xué)習(xí)，也可以給我們子宮肌瘤的患者一個(gè)參考。患者39歲，因?yàn)樽訉m肌瘤6年，尿頻伴有月經(jīng)延長(zhǎng)來(lái)就醫(yī)。以下是她“子宮肌瘤”的病史2018年3月，超聲提示子宮前壁肌瘤2218mm。2018年9月，超聲提示子宮肌瘤4343mm，伴有液化。2019年10月，超聲提示子宮肌瘤大小434032mm。2021年2月，超聲提示子宮肌瘤44mm。2022年7月，超聲提示子宮肌瘤6769mm。2023年1月開始有月經(jīng)淋漓出血15天的情況。超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮上有一個(gè)“子宮肌瘤”9cm左右，患者無(wú)月經(jīng)量過(guò)多的癥狀。宮腔鏡檢查診刮病理提示子宮內(nèi)膜有單純?cè)錾?。病房大夫給做了一個(gè)核磁共振的檢查讓我看，除了看肌瘤的位置和大小，我看到了有特殊的情況，就是這個(gè)“肌瘤”DWI信號(hào)非常高，ADC數(shù)值很低，這兩項(xiàng)是子宮惡性疾病的表現(xiàn)?；颊咭?yàn)楸容^年輕，想保留子宮，要求做肌瘤剔除，我看了核磁共振信號(hào)以后，覺得若是選擇剔除，萬(wàn)一病理有問(wèn)題，需要做兩次手術(shù)，而且若是選擇做微創(chuàng)，還有可能造成惡性疾病的播散性種植。在術(shù)前反復(fù)我和她反復(fù)交待惡性的可能性，建議她選擇子宮切除，她終于同意了我的意見，為盡可能微創(chuàng)，我給她選擇了經(jīng)陰道子宮切除，這樣可以相對(duì)比較完整地完成子宮的切除，避免腫瘤碎屑種植，若是按照常規(guī)的“肌瘤剔除”的方案，肌瘤粉碎以后有可能會(huì)造成碎屑在腹腔內(nèi)的播散，若是要做腹腔鏡肌瘤剔除，現(xiàn)在的手段是裝在袋子里面做旋切避免播散。2023年3月手術(shù)如期進(jìn)行了經(jīng)陰道子宮切除，為確保判斷的準(zhǔn)確，術(shù)中我們還送了冰凍病理檢查，結(jié)果沒有想到冰凍病理報(bào)了子宮良性疾病，于是我們根據(jù)病理結(jié)果只是切除了輸卵管，保留了卵巢。過(guò)了一周正式的病理報(bào)告出來(lái)了，報(bào)告為子宮肉瘤，對(duì)于惡性疾病的診斷，我現(xiàn)在一般只請(qǐng)知名的婦科病理專家曹登峰教授的會(huì)診，他給出的診斷意見是“低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤”?；仡檨?lái)看過(guò)去一直給她的“子宮肌瘤”的診斷其實(shí)是錯(cuò)誤的，在2017年發(fā)現(xiàn)“肌瘤”開始因?yàn)橐恢睕]有癥狀沒有得到重視。要不是現(xiàn)在有壓迫和月經(jīng)淋漓的癥狀了，她可能也現(xiàn)在還是在觀察。其實(shí)這也是很多子宮肌瘤患者的臨床建議，在沒有癥狀的時(shí)候不必考慮手術(shù)治療，定期隨訪觀察即可。低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤屬于一種生長(zhǎng)緩慢的子宮惡性腫瘤，若是做超聲，和子宮肌瘤不好區(qū)別，它不是由“子宮肌瘤”惡變而來(lái)，而是在一開始就是屬于惡性的腫瘤，從一個(gè)細(xì)胞逐漸生長(zhǎng)而成，你可以看它的行為，術(shù)后的病理也沒有提示腫瘤有淋巴結(jié)或血行轉(zhuǎn)移，相對(duì)來(lái)說(shuō)行為較好，一般也無(wú)生命威脅，這和高度惡性的子宮平滑肌肉瘤和高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤或子宮癌肉瘤是不同的，后面的惡性程度較高，一旦發(fā)現(xiàn)，預(yù)后較差。子宮肌瘤的“誤診”是否要反思？那么對(duì)于過(guò)去我們一直的子宮肌瘤的“誤診”是否要反思呢？超聲對(duì)于子宮肌瘤和子宮惡性的肉瘤鑒別是有困難的，相對(duì)而言，核磁共振更加有幫助一些，核磁共振的DWI和ADC以及增強(qiáng)影像對(duì)于是否是惡性是會(huì)有幫助的。我們之前做過(guò)統(tǒng)計(jì)，大概每6000例子宮肌瘤才會(huì)遇到1例肉瘤的情況，所以絕大多數(shù)的情況超聲報(bào)告子宮肌瘤，都是沒有問(wèn)題的，其中很小的一部分可能是沒有被發(fā)現(xiàn)的子宮肉瘤。因?yàn)槌暠阋?，核磁共振檢查比較昂貴，所以一般情況下我們無(wú)需進(jìn)行昂貴的核磁共振檢查。我們因?yàn)樽鱿谥委煴容^多，經(jīng)常會(huì)要求子宮肌瘤患者在術(shù)前要做核磁共振的檢查，因此也相對(duì)比較有經(jīng)驗(yàn)，在有的時(shí)候有懷疑的時(shí)候，寧可我們采取穿刺條取得病理來(lái)加以判斷良惡性，當(dāng)然一般也沒有什么問(wèn)題。CA125一般對(duì)于卵巢來(lái)源的腫瘤具有鑒別意義，宮頸TCT和HPV是用于宮頸癌的預(yù)防，對(duì)于子宮來(lái)源的惡性腫瘤，CA125、TCT、HPV均不具有判斷子宮腫瘤良惡性的意義，文獻(xiàn)中有報(bào)道乳酸脫氫酶同工酶3（LDH3）具有辨別意義，但是目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)找不到檢驗(yàn)單位開展此項(xiàng)檢測(cè)。目前手術(shù)之前要判斷子宮肌瘤是否是惡性的，最具有價(jià)值的就是核磁共振（平掃+增強(qiáng)）。當(dāng)然，一般情況下，被診斷為“子宮肌瘤”的患者，無(wú)需擔(dān)心這種極端情況，若是有近期增長(zhǎng)過(guò)快，有不規(guī)則出血，或超聲報(bào)告肌瘤血供豐富血流指數(shù)較低的時(shí)候是可以考慮進(jìn)行一次核磁共振檢查來(lái)協(xié)助判斷良惡性。若是選擇做子宮肌瘤的剔除手術(shù)，需要警惕腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的缺點(diǎn)，在過(guò)去腹腔鏡手術(shù)通常需要使用機(jī)械粉碎器粉碎肌瘤以后從小切口中取出，若是惡性的肉瘤，粉碎以后，容易在腹腔內(nèi)發(fā)生播散性種植，為解決這個(gè)問(wèn)題，在微創(chuàng)手術(shù)取瘤子的時(shí)候，需要考慮裝在標(biāo)本袋內(nèi)取出或粉碎，減少這種風(fēng)險(xiǎn)。借這個(gè)案例來(lái)說(shuō)明下低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的生長(zhǎng)方式和核磁共振特征，提醒臨床醫(yī)生的注意。2023年04月07日951
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龔曉明副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 子宮肌瘤手術(shù)后多久能懷孕？這是很多有生育要求的患者手術(shù)前、手術(shù)后都會(huì)問(wèn)的一個(gè)問(wèn)題，面對(duì)急切的生育要求，大家都希望能夠盡快懷孕。但是這個(gè)問(wèn)題目前仍缺乏大數(shù)據(jù)的研究，恐怕也不會(huì)有相關(guān)的研究被做出來(lái)，畢竟誰(shuí)也不愿意拿這個(gè)事情冒風(fēng)險(xiǎn)，那么子宮肌瘤術(shù)后多久能懷孕呢？過(guò)去的教科書里寫的2年，大部分是擔(dān)心子宮的瘢痕在懷孕的過(guò)程中發(fā)生破裂，但這個(gè)2年的時(shí)間也是找不到數(shù)據(jù)來(lái)支持的，而且子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的概率還是很高，在2年的漫長(zhǎng)等待中，很有可能肌瘤又復(fù)發(fā)了，怎么辦呢？難道再次手術(shù)又等待2年么？個(gè)人覺得回答這個(gè)問(wèn)題需要分肌瘤的位置以及選擇的手術(shù)方式。漿膜下以及肌壁間的肌瘤大部分都選擇腹腔鏡進(jìn)行處理，如果漿膜下帶蒂的肌瘤，一般手術(shù)過(guò)程中對(duì)子宮肌層和漿膜的損傷比較小，術(shù)后基本不用怎么避孕，而一般的向外凸的漿膜下肌瘤，就要看肌瘤在子宮肌層中部分所達(dá)到的深度了，位置淺的自然比深的影響要小。肌壁間的肌瘤呢，也是同樣的道理，如果肌瘤不大，位置不深，避孕時(shí)間可以短些，但是如果大的、深的肌瘤，需要避孕的時(shí)間就長(zhǎng)些，具體多長(zhǎng)呢，個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)一般是半年到1年。那么黏膜下的肌瘤呢？如果是通過(guò)腹腔鏡處理的，情況基本和前面類似，但如果通過(guò)宮腔鏡處理呢，0型的黏膜下肌瘤也是基本不用術(shù)后避孕的，等待一次月經(jīng)就可以考慮備孕了，而其他類型的肌瘤呢，因?yàn)閷m腔鏡切除對(duì)漿膜沒有損傷，所以避孕的時(shí)間比腹腔鏡處理的要短，一般只需要3個(gè)月就能備孕。現(xiàn)在我們還在做的磁波治療，屬于無(wú)創(chuàng)/非侵入性的治療，治療是通過(guò)聚焦超聲來(lái)進(jìn)行的，并且會(huì)特意保護(hù)漿膜和內(nèi)膜，子宮上也沒有疤痕，那么術(shù)后一般3個(gè)月就可以嘗試懷孕了，對(duì)于因?yàn)樽訉m肌瘤影響了宮腔形態(tài)的患者，則需要等待宮腔形態(tài)恢復(fù)后再嘗試懷孕。2023年03月28日249
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龔曉明副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 很多人因?yàn)榧膊〉脑?，醫(yī)生建議子宮切除，經(jīng)常就會(huì)問(wèn)那我切除了子宮，是不是就變成了男人。不是的，女性性激素，主要是由卵巢分泌的，切除子宮并不需要同時(shí)切除卵巢，術(shù)后激素仍然會(huì)有的。當(dāng)然，即使是疾病需要切除卵巢，術(shù)后也可以激素替代的。是否切除子宮通常是需要考慮疾病的特征，譬如子宮上1-2個(gè)肌瘤，剔除肌瘤復(fù)發(fā)幾率不大，那剔除肌瘤保留子宮是可能。但是若是上百個(gè)肌瘤，沒有生育要求，復(fù)發(fā)幾乎是百分百的事情，那么就沒有必要非得保留子宮，二次手術(shù)通常會(huì)因?yàn)榈谝淮问中g(shù)粘連的問(wèn)題導(dǎo)致二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。如果有生育要求，年紀(jì)輕，我絕對(duì)不會(huì)推薦我的病人選擇子宮切除，除非是惡性，我曾經(jīng)剔除過(guò)498個(gè)肌瘤的案例，再難也可以想辦法。但是如果接近圍絕經(jīng)期，肌瘤大，甚至不除外惡性變的情況下，選擇子宮切除就是一個(gè)正確的選擇，和肌瘤剔除的手術(shù)比較起來(lái)，子宮切除改善生活質(zhì)量可能會(huì)更好些。2023年03月19日86
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陳燕燕副主任醫(yī)師 山東省婦幼保健院 婦科 子宮肌瘤是婦科常見的疾病之一，有的表現(xiàn)為月經(jīng)量多、月經(jīng)淋漓不斷、貧血、尿頻下墜感等癥狀，有的什么感覺也沒有查體查出來(lái)的，有的自己摸著肚子上一個(gè)包塊，特別是晚上睡覺時(shí)排空了小便一摸就能摸到。那么子宮肌瘤到底長(zhǎng)的什么樣的？下面就是腹腔鏡下面的圖片和切出來(lái)真實(shí)的圖片。大家對(duì)手術(shù)要求的越來(lái)越高，現(xiàn)在的技術(shù)也越來(lái)越先進(jìn)，許多要求保留子宮的也保留住了，許多要求微創(chuàng)的也實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)。2023年03月17日321
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李雪蓮主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 很多女性體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，很緊張，很焦慮，我為什么會(huì)得子宮肌瘤？是不是與我吃什么有關(guān)系？得了子宮肌瘤怎么辦？需要立即手術(shù)嗎？其實(shí)，子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生而形成的良性腫瘤，是女性最常見的良性腫瘤。根據(jù)子宮肌瘤的診治中國(guó)專家共識(shí)估計(jì)育齡期婦女子宮肌瘤的患病率可達(dá)25%。子宮肌瘤的發(fā)病機(jī)制可能與遺傳易感性、性激素水平和干細(xì)胞功能失調(diào)等有關(guān)，其確切病因尚未明了，但是確實(shí)有一些高危因素與子宮肌瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)，包括年齡>40歲、初潮年齡小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢綜合征、激素補(bǔ)充治療、黑色人種及子宮肌瘤家族史等。但也并非所有存在這些高危因素的女性都會(huì)得子宮肌瘤。雖然子宮肌瘤好發(fā)于性激素分泌旺盛的育齡期婦女，妊娠期子宮肌瘤隨著雌、孕激素分泌增加而有增大傾向，外源性性激素?cái)z入如激素補(bǔ)充治療可能引起肌瘤增大，抑制性激素分泌的藥物對(duì)子宮肌瘤有一定的治療作用，但是，雌、孕激素在子宮肌瘤發(fā)病中的作用及機(jī)制目前尚未完全明確，是否為子宮肌瘤發(fā)生的啟動(dòng)因素仍存在爭(zhēng)議。子宮肌瘤治療應(yīng)根據(jù)患者年齡，生育要求，癥狀及肌瘤的部位，大小，數(shù)目，有無(wú)變性等綜合考慮。一、隨訪觀察：如肌瘤小于妊娠10周子宮大小、無(wú)明顯癥狀或近絕經(jīng)期患者，可3－6月隨訪一次。二、藥物治療：肌瘤小于2個(gè)月妊娠子宮大小，癥狀較輕、近絕經(jīng)期或全身情況不能手術(shù)者，可選擇下列藥物治療，但很多患者停藥后逐漸回復(fù)到未治療前水平。1.雄激素：可對(duì)抗雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮，作用于子宮平滑肌組織，可增強(qiáng)收縮減少出血，近絕經(jīng)期可提前絕經(jīng)。2.促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）:可抑制垂體FSH和LH分泌作用，降低雌二醇到絕經(jīng)水平，以緩解癥狀并抑制肌瘤生長(zhǎng)使其萎縮。但停藥后肌瘤又可逐漸增大。GnRH-a長(zhǎng)期持續(xù)使用可致雌激素缺乏，產(chǎn)生絕經(jīng)期綜合癥、骨質(zhì)疏松癥等副作用，故長(zhǎng)期用藥受限。目前臨床多用于：a)術(shù)前輔助治療：肌瘤縮小從而降低手術(shù)難度，減少術(shù)中出血；b)近絕經(jīng)期患者有提前過(guò)渡到自然絕經(jīng)作用。3.米非司酮：12.5－25mg/日口服，作為術(shù)前用藥或提前絕經(jīng)使用。不宜長(zhǎng)期使用，以防其拮抗糖皮質(zhì)激素的副作用。三、子宮肌瘤手術(shù)治療的適應(yīng)證主要包括：（1）子宮肌瘤合并月經(jīng)過(guò)多或異常出血甚至導(dǎo)致貧血；（2）子宮肌瘤壓迫泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等出現(xiàn)相關(guān)癥狀，經(jīng)藥物治療無(wú)效；（3）子宮肌瘤患者準(zhǔn)備妊娠時(shí)子宮肌瘤直徑≥4cm；（4）絕經(jīng)后未行激素補(bǔ)充治療但子宮肌瘤仍生長(zhǎng)；（5）子宮肌瘤變性可能。當(dāng)然根據(jù)每個(gè)患者的具體情況還建議就診咨詢專業(yè)醫(yī)師。?2023年03月15日786
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2023年03月12日240
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龔曉明副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 門診中接觸了很多的子宮肌瘤患者，非常關(guān)注的是子宮肌瘤惡變的問(wèn)題，我想還是寫一篇科普來(lái)解釋下吧。首先，要強(qiáng)調(diào)的是，惡變是一個(gè)病理診斷，一個(gè)外科醫(yī)生，在將切除的標(biāo)本送病理檢查之前，有的時(shí)候是很難鑒別良惡性的。所以，惡變是一個(gè)子宮肌瘤的病理診斷。在臨床中，子宮肌瘤是一個(gè)常見病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，人群中有10-20%的人有子宮肌瘤，在國(guó)外的調(diào)查，50歲左右黑人人群子宮肌瘤的發(fā)生率甚至高達(dá)70%。這說(shuō)明子宮肌瘤是一個(gè)常見病。在以前的教材中，寫子宮肌瘤肉瘤變的發(fā)生率在0.5%，但是已經(jīng)找不到來(lái)源了，根據(jù)我的臨床經(jīng)驗(yàn)，比例可能是要比這個(gè)更低。根據(jù)美國(guó)的人群統(tǒng)計(jì)資料，子宮肉瘤在人群發(fā)生率為17.1/100萬(wàn)，而對(duì)比子宮肌瘤100,000/100萬(wàn)（按照10%的比例）來(lái)算的話，那么子宮肌瘤和子宮肉瘤在人群中的比例就差不多在6000:1。也就是說(shuō)這是一個(gè)罕見現(xiàn)象。那么在臨床過(guò)程中什么情況下要考慮有肉瘤變呢？首先，子宮肉瘤變一般是在年齡比較大的患者上發(fā)生，統(tǒng)計(jì)過(guò)去的平均年齡在48歲，而子宮肌瘤發(fā)生相對(duì)而言是比較年輕的患者，當(dāng)然年齡大的患者發(fā)生率也會(huì)更高。其次，很多人問(wèn)，子宮肌瘤生長(zhǎng)得快，是否就意味著惡變呢？回答這個(gè)問(wèn)題，其實(shí)也需要了解一般情況下子宮肌瘤的生長(zhǎng)規(guī)律，統(tǒng)計(jì)下來(lái)，子宮肌瘤平均每年生長(zhǎng)約30px，這就意味著有些患者可能一年一點(diǎn)也不長(zhǎng)，一些患者生長(zhǎng)速度要快得多。生長(zhǎng)速度的快慢并沒有絕對(duì)可以說(shuō)明肌瘤是否惡變。那么現(xiàn)在，我們是否有一個(gè)辦法可以來(lái)了解子宮肌瘤是否有惡變呢？作為一個(gè)臨床醫(yī)生，必須要時(shí)刻關(guān)注著世界上這個(gè)領(lǐng)域內(nèi)的研究進(jìn)展，2002年，來(lái)自日本的研究者做了一項(xiàng)影響業(yè)界的研究，文獻(xiàn)發(fā)表在國(guó)際婦科腫瘤雜志上。他們采用了增強(qiáng)延遲顯像核磁共振檢查的技術(shù)，結(jié)合血清乳酸脫氫酶（LDH）同工酶3的檢查，發(fā)現(xiàn)10例子宮肉瘤的患者，在核磁共振60秒增強(qiáng)的圖像中，10例患者都可以觀察到有延遲增強(qiáng)的影像，而子宮肌瘤良性變性的患者，32例中僅有4例出現(xiàn)延遲增強(qiáng)的表現(xiàn)。10例子宮肉瘤的患者都有LDH和LDH同工酶3的升高。這個(gè)研究提示，如果聯(lián)合采用增強(qiáng)延遲顯像核磁共振檢查和LDH檢測(cè)，將會(huì)有助于鑒別子宮肉瘤和子宮肌瘤的良性變性。這個(gè)研究的數(shù)量還不太大，這樣的規(guī)律是否可以在更多的人群中得以重現(xiàn)，需要有更多的資料的驗(yàn)證，但是研究對(duì)于我們臨床已經(jīng)非常有價(jià)值，現(xiàn)在我已經(jīng)開始采用LDH檢測(cè)來(lái)篩查，必要的時(shí)候也會(huì)用增強(qiáng)延遲顯像核磁共振檢查（目前協(xié)和無(wú)此項(xiàng)專門檢測(cè)，需要和放射科大夫進(jìn)行溝通）來(lái)進(jìn)行篩查。綜上所述，子宮肌瘤的惡變是一個(gè)罕見現(xiàn)象，如果懷疑惡變的時(shí)候，LDH和增強(qiáng)延遲顯像MRI檢查有助于鑒別良惡性。圖1.子宮肌瘤良性變的時(shí)候的增強(qiáng)延遲顯像的MRI圖像圖2.子宮肉瘤的增強(qiáng)延遲顯像的MRI圖像2023年03月09日348
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