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方旭紅副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 婦科 發(fā)現(xiàn)自己得了子宮肌瘤后，你也談瘤色變了嗎？“我怎么得了子宮肌瘤呢？” “良性還是惡性的？” “怎么治療呢？需要開刀嗎？” 這個時候，我們會發(fā)現(xiàn)： 慌張姐姐組：因為第一次發(fā)現(xiàn)，緊張，擔心，“哇！醫(yī)生，我的子宮上長了一個好大的肌瘤，有1cm呢！要做手術嗎？我好害怕！”； 淡定姐姐組：我都發(fā)現(xiàn)十幾年了，啥感覺也沒有，不用管它； 不淡定姐姐組：為啥我的子宮肌瘤長得這么快？這次超聲檢查說肌瘤變性，是不是惡變了？我都絕經(jīng)了，肌瘤咋沒變小反而變大了呢？ 接下來我們一起聊聊子宮肌瘤，收到這份安利，你就不會談瘤色變了。 第一 我怎么得了子宮肌瘤——子宮肌瘤的病因 可能與遺傳因素、激素水平及干細胞突變有關，用聽得懂的話講就是：肌瘤家族史（媽媽、姐妹、阿姨或者外婆有沒有肌瘤呢？）、激素（不明成分的保健品？），初潮年齡小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢綜合征等等，不啰嗦啦，一句話，病因不明確。但是，不用擔心，病因不明，我們依然可以治療。 第二 肌瘤的類型——決定是否有臨床癥狀 根據(jù)肌瘤與子宮壁的關系，分為4種：肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤、漿膜下肌瘤及闊韌帶肌瘤。（好比把你的子宮比作一座房子，肌瘤可能在室內(nèi)的墻壁上—粘膜下，墻體里面—肌壁間，或者外墻上—漿膜下，墻體兩側—闊韌帶肌瘤）。不同類型的肌瘤的癥狀可能不同，粘膜下肌瘤可能會出現(xiàn)月經(jīng)的改變，漿膜下肌瘤容易發(fā)生扭轉，闊韌帶肌瘤可能壓迫輸尿管引起腎臟積水。 第三 子宮肌瘤有什么癥狀呢？ 1） 可無明顯癥狀，正因如此，大多數(shù)人都是通過體檢才發(fā)現(xiàn)的； 2） 月經(jīng)的改變：月經(jīng)增多，經(jīng)期延長，淋漓不盡或周期縮短，甚至發(fā)生貧血； 3） 壓迫癥狀：位于子宮前壁肌瘤可壓迫膀胱，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿不盡；位于子宮后壁壓迫直腸可能出現(xiàn)便秘；有些心大的姐妹哪怕無意中摸到下腹部一個包塊，還以為自個長胖了！ 4） 肌瘤的急腹癥：漿膜下肌瘤扭轉可出現(xiàn)急腹痛，妊娠期肌瘤紅色變性可出現(xiàn)腹痛伴發(fā)熱； 5） 其他，比如不孕，流產(chǎn)：黏膜下肌瘤引起月經(jīng)改變，白帶增多，影響懷孕和流產(chǎn)；肌壁間肌瘤壓迫輸卵管開口則導致不孕等等。 第四 得了子宮肌瘤，我該怎么治療呢？——肌瘤的治療 如果你的肌瘤還很小，沒有短期內(nèi)增大，沒有變性，沒有月經(jīng)的改變等等，你就要學會長期與瘤共存了，但是，劃重點（如果有以下情況，就要考慮手術了）： 1）子宮肌瘤合并月經(jīng)過多或異常出血甚至導致貧血；或壓迫泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等出現(xiàn)相關癥狀，經(jīng)藥物治療無效； 2）子宮肌瘤合并不孕； 3）子宮肌瘤患者準備妊娠時若肌瘤直徑≥4cm建議剔除； 4）絕經(jīng)后未行激素補充治療但肌瘤仍生長，或肌瘤變性或懷疑惡變的； 第五 手術？聽起來好怕怕啊 不要擔心，大多數(shù)肌瘤都可以腹腔鏡下行肌瘤剝除術（單孔腹腔鏡，術后依然可以美美的穿比基尼哦），但是對于肌瘤數(shù)目較多、肌瘤直徑大（如>10cm）、特殊部位的肌瘤、盆腔嚴重粘連手術難度增大或可能增加未來妊娠時子宮破裂風險者宜行開腹手術。無生育要求、不期望保留子宮者可行腹腔鏡下子宮全切除術。2021年07月21日
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盧永超副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 什么是子宮肌瘤？女性患上子宮肌瘤后會有哪些癥狀？哪些因素與子宮肌瘤的發(fā)生有關？患上子宮肌瘤后又該如何預防呢？本文就這幾點大家關心的問題進行闡述。什么是子宮肌瘤？子宮肌瘤是女性生殖器比較常見的良性腫瘤，由平滑肌及結締組織組成。子宮肌瘤沒有及時發(fā)現(xiàn)，若是得不到及時的治療，肌瘤越長越大、越來越多，很有可能導致女性不孕，所以育齡婦女要多加注意。子宮肌瘤的癥狀：月經(jīng)異常子宮肌瘤的生長會對靜脈血管造成壓迫，并改變宮腔的體積和形狀，影響子宮收縮，導致女性出現(xiàn)月經(jīng)異常的現(xiàn)象。常常表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長。腹部腫塊子宮肌瘤若是不及時治療，肌瘤慢慢增大，超出盆腔之后患者便會在腹部摸到腫塊。患者可以平躺在床上，觸摸腹部進行自檢。壓迫癥狀子宮肌瘤生長過大有可能會壓迫到患者的輸尿管從而引發(fā)患者排尿困難；壓迫膀胱，會出現(xiàn)尿頻、尿急；壓迫直腸可能引起下腹墜脹、便秘及不孕不育。子宮肌瘤增大若是得不到及時的治療，壓迫到輸卵管之后會造成輸卵管的堵塞，極有可能會導致女性不孕不育。肌瘤增大改變子宮及宮腔形態(tài)可能導致流產(chǎn)和早產(chǎn)。哪些因素與子宮肌瘤的發(fā)生有關？飲食因素每個人的飲食習慣都不盡相同，有的人比較喜歡吃肉食，有的人比較喜歡吃素菜。據(jù)調(diào)查，經(jīng)常吃肉食的人患上子宮肌瘤的風險要遠大于吃素食的女性朋友，所以人們在日常生活中要注意飲食均衡，多食用新鮮蔬菜和水果。肥胖子宮肌瘤的出現(xiàn)與女性的肥胖也有著極大的關系，據(jù)調(diào)查，女性的體重超重10kg時就會使子宮肌瘤出現(xiàn)的風險增加兩成。所以，大家在平時還是要控制好自己的體重。使用性激素類藥物子宮肌瘤是激素依賴性腫瘤，有研究表明近期服用性激素類藥物會引起肌瘤增大，服用抑制性激素分泌的藥物，會引起肌瘤縮小。所以建議大家不要盲目口服激素類藥品及使用含激素類美容保健品，如果需要使用，可到正規(guī)醫(yī)療機構聽取醫(yī)生建議。性生活過度女性性生活過于頻繁會使得盆腔長時間處于充血的狀態(tài)，增加盆腔感染機會，可能誘發(fā)子宮肌瘤的出現(xiàn)，所以女性要合理安排性生活。壓力大子宮肌瘤的出現(xiàn)也與壓力有很大的關系，如果女性經(jīng)常因為工作或者生活中的事情生氣、焦慮，就會使內(nèi)分泌失調(diào)，卵巢功能受到影響，壓力長時間得不到調(diào)整，有可能增加患子宮肌瘤的風險。如何預防子宮肌瘤？日常生活中，注意合理飲食，規(guī)律作息，維持穩(wěn)定的內(nèi)分泌平衡。適當進行體育鍛煉避免肥胖，同時運動還有利于緩解生活、工作壓力，避免負性情緒發(fā)生。避免使用含有性激素的化妝品、補品、保健品等等。規(guī)律性生活。最重要的是定期體檢。女性在平時要養(yǎng)成定期去醫(yī)院進行婦科檢查的習慣，這樣可以及時發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，如果真的檢查出來了子宮肌瘤也不要太過害怕，子宮肌瘤屬于良性腫瘤，早期可以通過微無創(chuàng)手段治療子宮肌瘤，如使用聚集超聲手術進行治療，阻斷肌瘤血供，阻止肌瘤生長，達到治療的目的。2021年06月29日1144
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黃鳳娥主任醫(yī)師 青縣人民醫(yī)院 婦科 專家簡介：黃鳳娥，河北省青縣人民醫(yī)院婦科主任，主任醫(yī)師，兼任中國國際交流促進會婦產(chǎn)科分會委員，北京婦產(chǎn)科學會京津冀生殖醫(yī)學會委員，北京健康促進會宮頸癌病變與宮頸癌防治專家委員會委員，河北省生殖健康學會常務理事，河北省生殖健康學會生殖免疫分會委員及滄州市多家專業(yè)學會委員及常委委員等職務。曾榮獲縣三八紅旗手，縣十大女杰，感動青縣愛崗敬業(yè)道德模范，縣最美醫(yī)生等榮譽稱號。熟練掌握婦產(chǎn)科常見病、多發(fā)病的診斷及治療，對婦產(chǎn)科危急重癥的治療有豐富的臨床經(jīng)驗。擅長婦科各類微創(chuàng)手術及婦科內(nèi)分泌、女性不孕不育的診治。對婦科良惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥有豐富的診治經(jīng)驗?！好t(yī)訪談』系列節(jié)目，聚國內(nèi)醫(yī)學界的優(yōu)秀醫(yī)師，探討常見疾病與健康問題的成因和診治，分享前沿醫(yī)療成果，助力大眾的健康生活。且看名醫(yī)風采，盡在仁心精術。有數(shù)據(jù)顯示，平均每4位育齡婦女中就有1位患有子宮肌瘤。這發(fā)病率如此之高的疾病是怎么一回事，該如何治療呢？本期名醫(yī)訪談，我們有幸邀請到河北青縣人民醫(yī)院婦科黃鳳娥主任一起探討子宮肌瘤那些事兒。1、什么是子宮肌瘤？子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生形成的良性腫瘤，一般常見于30歲~50歲的女性。根據(jù)肌瘤與子宮肌壁的關系可以分為3類：肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤和黏膜下肌瘤。其中以肌壁間肌瘤最為常見發(fā)生率約為60%~70%。子宮肌瘤惡變幾率非常小，只有0.4-0.8%。2、子宮肌瘤的病因是什么？子宮肌瘤的確切病因尚未明確，可能與遺傳因素以及激素水平有關。有子宮肌瘤的家族病史的女性子宮肌瘤的發(fā)病率較高，雌激素水平過高也會刺激子宮肌瘤的生長。3、子宮肌瘤有哪些癥狀？部分的子宮肌瘤患者無明顯癥狀，在有癥狀的患者中，癥狀常見的有以下幾類：①對月經(jīng)的影響：子宮肌瘤的患者月經(jīng)經(jīng)量增多、月經(jīng)周期縮短，月經(jīng)時間長。另外，長期的經(jīng)量增多會引起貧血，出現(xiàn)乏力、心悸等癥狀。②白帶增多：子宮內(nèi)膜面積增大及盆腔充血，導致白帶的分泌量增加。③壓迫癥狀：子宮與膀胱、輸尿管和直腸毗鄰，若子宮肌瘤壓迫膀胱或輸尿管，可導致尿頻、尿急、排尿困難、尿液潴留等癥狀。如果子宮肌瘤壓迫直腸，可出現(xiàn)排便疼痛、便秘等癥狀。④下腹疼痛、包塊：當肌瘤逐漸增大使子宮超過盆腔時可以從腹部觸及包塊。有時候也可導致急性下腹疼痛。⑤對懷孕的影響：如果子宮肌瘤長在宮頸口，阻擋了產(chǎn)道，可能造成產(chǎn)道梗阻，難產(chǎn)需要進行剖宮產(chǎn)；可導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血風險增加；有些子宮肌瘤還會跟胎兒爭奪養(yǎng)分；突入子宮腔的肌瘤，可妨礙受精卵的著床，影響生育。4、子宮肌瘤如何診斷？什么情況下需要做手術？子宮肌瘤的診斷方法常有以下幾種：①超聲檢查 是診斷子宮肌瘤最主要的手段，超聲診斷具有較高的敏感性和特異性，還可以區(qū)分子宮肌瘤與其他盆腔腫瘤。②子宮鏡/宮腔鏡 使用探頭，通過陰道進入宮腔，直視下看看宮腔到底是沒有粘膜下肌瘤，必要時還可以進行相關治療。③磁共振檢查 適用于精細的檢查，能準確得知肌瘤的大小、數(shù)量和位置。除此之外，還有腹腔鏡、診斷性刮宮等方法。子宮激烈的治療可以分為三大類：對于沒有癥狀的子宮肌瘤患者一般無需治療，但需要定期檢查肌瘤的情況。第二種治療方法是藥物治療。對于已經(jīng)出現(xiàn)癥狀，比如月經(jīng)過多、貧血，但是不愿進行手術的患者，或者是處于孕期時，可以考慮藥物治療。藥物治療主要針對兩個方面：①針對雌激素的藥物：包括GnRH-a，米非司酮等。②針對月經(jīng)過多的藥物。最后一種方法就是手術治療了。以下情況應該考慮手術治療：1、有惡變的可能；2、月經(jīng)過多、貧血，經(jīng)藥物治療無效；3、引起尿頻尿急、尿潴留、便秘、下腹疼痛等不適，影響正常生活的；4、有懷孕需求但肌瘤直徑過大等。子宮肌瘤的手術治療方法有很多種，可以結合并且及患者需求考慮合適的手術方法。1、肌瘤切除術和子宮切除術：前者適用于希望保留生育功能的患者，后者適用于沒有生育需求的患者。2、高能聚焦超聲，即常說的海扶刀。適用于希望保留子宮的患者，但有著肌瘤殘留復發(fā)的風險。5、預防子宮肌瘤，可以做些什么？（1）盡量不要大量攝入牛肉和其他紅肉或火腿，研究顯示這些食物可能增加子宮肌瘤的風險。（2）避免長期接觸雌激素、孕激素類藥物或保健品，因為子宮肌瘤的發(fā)生與激素水平密切相關。（3）豆制品可以正常攝入，大豆中雖然含有雌激素類似物，但是體內(nèi)雌激素水平較高時，大豆異黃酮和雌激素受體的結合，在一定程度上限制了人體雌激素和雌激素受體的正常結合，整體上反而降低了體內(nèi)的雌激素作用。（4）最重要的還是養(yǎng)成定期體檢的好習慣。2021年01月26日2013
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王悅主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 婦科 子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生而形成的良性腫瘤，是女性最常見的良性腫瘤。該病患病率病約為20% 左右，以 30 ~ 50 歲人群最高，而根據(jù)尸體解剖統(tǒng)計的發(fā)病率可達50%以上，但多數(shù)患者因肌瘤小、無癥狀而未能發(fā)現(xiàn)一、子宮肌瘤的病因子宮肌瘤的確切病因尚未明了。該病的高危因素為年齡>40 歲、 初潮年齡小、未生育、晚育、肥胖、職業(yè)壓力較大、多囊卵巢綜合征、 激素補充治療、黑色人種及子宮肌瘤家族史等，這些因素均與子宮肌瘤的發(fā)病風險增加密切相關。 子宮肌瘤的發(fā)病機制可能與遺傳易感性、性激素水平和干細胞功能失調(diào)有關。1. 遺傳易感性學說:該學說是基于以下研究結果:·(1)子宮肌瘤患者的女性一級親屬患病風險增高;·(2)單卵雙胎女性都發(fā)生子宮肌瘤的概率遠高于雙卵雙胎女性;·(3)子宮肌瘤的進展和臨床嚴重 程度與種族密切相關;·(4)子宮肌瘤的發(fā)生與某些遺傳性疾病相關，40%~50%的子宮肌瘤患者存在染色體結構異常。另外，分子遺傳學研究表明，酶的異常、細胞凋亡、高遷移率族蛋白家族與子宮肌瘤的發(fā)病相關。2. 性激素學說:該學說認為子宮肌瘤是性激素依賴性的良性腫瘤，主要基于以下證據(jù):·(1)子宮肌瘤好發(fā)于性激素分泌旺盛的育齡期婦女，青春期前少見，而絕經(jīng)后發(fā)展停止或肌瘤縮小;·(2)妊娠期雌、孕激素的分泌量增加，肌瘤有增大的傾向;·(3) 外源性性激素攝入如激素補充治療會引起肌瘤增大;·(4)抑制性激素分泌的藥物治療能使肌瘤縮小。然而，雌、孕激素在子宮肌瘤發(fā)病中的作用及機制尚未完全明確，是否為子宮肌瘤發(fā)生的啟動因子目前仍存在爭議。3. 干細胞突變學說:分子生物學研究揭示，子宮肌瘤是由單克隆平滑肌細胞增殖形成，而單個肌 瘤中的不同細胞均起源于單個母細胞，提示單個母細胞應具備全能干細胞的特性，子宮肌瘤可能是由單一干細胞的突變所致。二、子宮肌瘤的病理肌瘤可生長于子宮任何部位，主要由增生的子宮平滑肌細胞及少量纖維結締組織交叉組成。肌瘤多呈球形或融合成不規(guī)則形，質較硬，界限明顯，無明顯包膜， 但其周圍有一層被壓縮的肌纖維所形成的假包膜（注：因其并非真正的纖維性包膜而稱之為假包膜），手術時易于將肌瘤自假包膜內(nèi)完整挖出。肌瘤多為實質性球形腫瘤，切面上，瘤組織常呈灰白色，編織狀或旋渦狀，當肌瘤生長較快或供血不足時，可發(fā)生各種繼發(fā)性改變，如玻璃樣變、粘液變、囊性變、水腫及出血、壞死等。子宮肌瘤大小不等，可單發(fā)或多發(fā)，常為多個，其數(shù)目多少不等，常見為數(shù)個、乃至十數(shù)個或數(shù)十個，稱多發(fā)性平滑肌瘤。肌瘤的大小可極為懸殊，小的在顯微鏡下才可檢見，大的如成人拳大或更大，甚至可充滿整個腹腔。三、子宮肌瘤的分型傳統(tǒng)的子宮肌瘤的分型，按照肌瘤與子宮壁的關系，可分為漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤、肌壁間腫瘤。如圖：也先可采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO) 子宮肌瘤9型分類方法：國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)子宮肌瘤 9 型分類方法示意圖（圖源：子宮肌瘤的診治中國專家共識）圖中數(shù)字與具體的分類對應如下：·0∶0型(有蒂黏膜下肌瘤)·1:I型(無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展≤50%)·2:II型(無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展>50%)·3:III型(肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔， 瘤體外緣距子宮漿膜層≥5mm)·4:IV型(肌壁間肌瘤， 位置靠近子宮漿膜層，瘤體外緣距子宮漿膜層<5 mm) 5:V型(肌瘤貫穿全部子宮肌層)·6:VI型(肌瘤突向漿膜)·7:VII型(肌瘤完全位于漿膜下，有蒂)·8:VIII型(其他特殊類型或部位的肌瘤，子宮頸肌瘤)四、子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)子宮肌瘤的典型癥狀為月經(jīng)過多與繼發(fā)貧血，也有一些患者可無自覺癥狀。肌瘤的癥狀一般與股瘤生長部位、大小有密切關系。（一）月經(jīng)增多及經(jīng)期延長這是子宮肌瘤最常見的癥狀，多發(fā)生于粘膜下及肌壁間肌瘤，表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長或不規(guī)則陰道流血。引起流血增多的主要原因是：子宮內(nèi)膜面積增大，因雌激素作用至子宮內(nèi)膜增生，肌瘤妨礙子宮收縮，并影響血循環(huán)而使內(nèi)膜充血。由于長期流血，患者常有不同程度的貧血。（二）下腹部包塊當漿膜下或壁間肌瘤增大超越盆腔時，患者多能自己捫及包塊而去醫(yī)院就診，可伴有下墜感。巨大的粘膜下肌瘤可脫出陰道外，患者可因外陰脫出物就診。（三）白帶增多肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血致使白帶增多；子宮黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量膿樣白帶，若有潰爛、壞死、出血時，可有血性或膿血性、有惡臭的陰道溢液。（四）壓迫癥狀位于宮體下部及宮頸的肌瘤，如嵌頓于盆腔內(nèi)，可壓迫盆腔組織及神經(jīng)，引起下腹墜痛及腰背部酸痛。肌瘤向前或向后生長，可壓迫膀胱、尿道或直腸，引起尿頻、排尿困難、尿潴留或便秘。當肌瘤向兩側生長，則形成闊韌帶肌瘤，其壓迫輸尿管時，可引起輸尿管或腎盂積水；如壓迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水腫。（五）疼痛比較少見，除因盆腔神經(jīng)受壓有疼痛外，帶蒂的粘膜下肌瘤在宮腔內(nèi)引起宮縮而產(chǎn)生疼痛，當肌瘤阻塞宮頸管，妨礙經(jīng)血外流，可引起痛經(jīng)。當帶蒂的漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉或發(fā)生于妊娠期子宮肌瘤紅色變性或感染時，均可引起較劇烈之腹痛。（六）對妊娠及分娩的影響漿膜下肌瘤一般不影響受孕，當位于子宮角的壁間肌瘤壓迫輸卵管間質部以及粘膜下肌瘤引起子宮內(nèi)膜感染，肌瘤并發(fā)子宮內(nèi)膜增生時，均可引起不孕。若能受孕，有時可因供血不足或宮腔變窄而妨礙胎兒發(fā)育，引起流產(chǎn)及早產(chǎn)。當妊娠足月時，尚可因宮腔變形至胎位不正，且肌瘤可妨礙宮縮，引起難產(chǎn)及產(chǎn)后出血等。五、子宮肌瘤的診斷（一）病史：月經(jīng)過多或不規(guī)則出血，下腹部包塊史等。（二）婦科檢查：發(fā)現(xiàn)子宮不規(guī)則增大或均勻性增大，如漿膜下肌瘤在子宮表面可捫及單個或數(shù)個結節(jié)狀突起，質硬；粘膜下肌瘤有時可使宮口開大，并通過宮口觸到宮腔內(nèi)肌瘤的下端；如懸垂于陰道內(nèi)，可看到瘤體并觸摸到其蒂部。（三）輔助檢查：較小的肌瘤，尤其是粘膜下肌瘤，僅靠婦科檢查診斷比較困難，常常需要結合影像學檢查結果進行診斷。子宮肌瘤的影像學診斷方法主要包括超聲及MRI檢查，偶會用到CT檢查。超聲檢查是診斷子宮肌瘤的常用方法，具有較高的敏感性和特異性; 但對于多發(fā)性小肌瘤(如直徑0.5cm以下)的準確定位及計數(shù)還存在一定的誤差。MRI檢查能發(fā)現(xiàn)直徑0.3cm 的肌瘤，對于肌瘤的大小、數(shù)量及位置能準確辨別，是超聲檢查的重要補充手段。但其費用高，而且如果有宮內(nèi)節(jié)育器時會影響對黏膜下肌瘤的診斷。CT 對軟組織的分辨能力相對較差，對肌瘤的大小、數(shù)目及部位特異性略差，一般不用于子宮肌瘤的常規(guī)檢查，但能顯示有無腫大的淋巴結及腫瘤轉移等。宮肌瘤超聲診斷六、鑒別診斷子宮肌瘤易與下列情況或疾病相混淆，應注意鑒別。（一）妊娠子宮子宮肌瘤并發(fā)囊性變時，易誤診為妊娠子宮；而妊娠子宮，特別是40歲以上高齡孕婦，或過期流產(chǎn)而有流血者，也可能誤診為子宮肌瘤。臨床上遇見育齡婦女而有停經(jīng)史者，應首先想到妊娠之可能，經(jīng)B型超聲檢查或hCG測定不難確診，必要時應刮宮加以鑒別。要特別注意肌瘤合并妊娠，此時，子宮較停經(jīng)月份為大，外形多不規(guī)則，質地較硬，B型超聲檢查可協(xié)助確診。（二）卵巢腫瘤實性卵巢腫瘤可能誤診為漿膜下肌瘤；反之，漿膜下肌瘤囊性變也常誤診為卵巢囊腫，當卵巢腫瘤與子宮有粘連時鑒別更為困難，可作B型超聲檢查，有時需在剖腹探查時方能最后確診。（三）子宮肌腺瘤臨床上也表現(xiàn)為月經(jīng)量增多及子宮增大，與子宮肌瘤明顯不同處在于以痛經(jīng)為主要癥狀，也常遇到痛經(jīng)不明顯者而診斷為子宮肌瘤。檢查時子宮多呈均勻性增大，且有經(jīng)期增大而經(jīng)后縮小的特征。（四）子宮肥大癥此類患者主要臨床表現(xiàn)也是月經(jīng)增多、子宮增大，故易與子宮肌瘤混淆。但本癥為子宮均勻增大，且很少超過2個月妊娠子宮，B型超聲可協(xié)助診斷。（五）子宮惡性腫瘤子宮肉瘤、子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌等，均可產(chǎn)生類似子宮肌瘤的癥狀，常需進行病理活檢明確最終診斷。七、子宮肌瘤的治療應根據(jù)患者的年齡、癥狀、肌瘤大小、生育情況及全身健康狀況等進行全面考慮后再作決定。一般采取下列不同治療措施。（一）隨訪觀察對肌瘤小于妊娠8周，無明顯癥狀或近絕經(jīng)期婦女子宮小于妊娠12周大小，月經(jīng)正常，無壓迫癥狀者可暫時觀察。堅持每3個月復查一次，一般在絕經(jīng)后肌瘤可逐漸萎縮。在隨訪期間發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯時，應考慮手術治療。（二）藥物治療子宮肌瘤的藥物治療，一般適用于以下情況：·(1)子宮肌瘤導致月經(jīng)過多、貧血和壓迫癥狀，不愿手術者;·(2)子宮肌瘤剔除術或子宮 切除術前預處理糾正貧血、縮小肌瘤和子宮體積， 為手術治療做準備;·(3)子宮肌瘤患者孕前可使用 藥物縮小子宮體積和肌瘤體積，為妊娠做準備;·(4) 多發(fā)性子宮肌瘤剔除術后，預防肌瘤近期復發(fā);·(5) 有手術治療禁忌證者。治療子宮肌瘤的藥物可以分為兩大類:一類只能改善月經(jīng)過多的癥狀，但不能縮小肌瘤體積，如激素避孕藥、氨甲環(huán)酸、非甾體類抗炎藥(NSAID)等。另一類，既可改善貧血癥狀又能縮小肌瘤體積 ，如促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)和米非司酮等。通過藥物保守治療，能夠保護患者生殖系統(tǒng)的完整性，對未孕患者，有著重要意義。在治療子宮肌瘤的藥物中，以促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）縮小肌瘤體積及子宮體積最為顯著，患者治療后痛經(jīng)、非經(jīng)期下腹痛和壓迫癥狀等均可迅速緩解。治療3 個月時子宮體積較前平均縮小約 50%，閉經(jīng)率 達 95%以上，90%以上的患者血清雌二醇達到去勢水平。但是該藥也有明顯的局限性，不僅價格貴，而且，超過 70%的患者會出現(xiàn)藥物不良反應，主要為低雌激素癥狀。此外有研究發(fā)現(xiàn)，在GnRH-a用藥結束后的3～6個月內(nèi)，患者子宮肌瘤逐漸恢復至用藥前大小，停藥后反彈效應明顯。不僅如此，另有學者證實長期使用GnRH-a后，患者在用藥6個月內(nèi)出現(xiàn)可逆性的骨密度減少，當使用超過6個月后，患者骨密度出現(xiàn)不可逆缺失，因此，后續(xù)研究將GnRH-a用于子宮肌瘤手術前3～6個月輔助治療，取得較好的輔助治療效果。但不可否認，大部分患者在治療期間容易出現(xiàn)潮熱、睡眠障礙、陰道干燥等圍絕經(jīng)期癥狀，嚴重影響GnRH-a的用藥持續(xù)性。治療子宮肌瘤的另一個重要藥物為米非司酮，其最大的優(yōu)勢是廉價、優(yōu)效、且不良反應較少。米非司酮對子宮肌瘤治療效果與GnRH-a類似，但潮熱發(fā)生率更低，沒有明顯骨密度丟失，持續(xù)性及耐受性較GnRH-a有明顯提高，雖然其有輕度抗糖皮質激素的作用，但低劑量服用不會影響糖皮質激素水平。另一方面，長期服用米非司酮可能有發(fā)生子宮內(nèi)膜不典型增生的潛在風險，目前的研究還不能排除這種可能，因此需要更大樣本及更長期的研究來進一步證實。（三）手術治療手術是治療子宮肌瘤的重要方法。手術能對疾病產(chǎn)生較強的治療效果，但是其創(chuàng)傷明顯，而且有復發(fā)可能。若有以下情況，則需考慮手術治療：·(1)子宮肌瘤合并月經(jīng)過多或異常出血甚至導致貧血;或壓迫泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等出現(xiàn)相關癥狀，經(jīng)藥物治療無效;·(2)子宮肌瘤合并不孕;·(3)子宮肌瘤患者準備妊娠時若肌瘤直徑≥4 cm 建議剔除;·(4)絕經(jīng)后未行激素補充治療但肌瘤仍生長。具體的手術方式如下：1、經(jīng)腹手術(包括腹腔鏡和開腹兩種術式):經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術適用于有生育要求、期望保留子宮者。具體選擇腹腔鏡還是開腹手術，取決于術者的手術操作技術和經(jīng)驗，以及患者自身的條件。對于肌瘤數(shù)目較多、肌瘤直徑大(如> 10 cm)、特殊部位的肌瘤、盆腔嚴重粘連手術難度增大或可能增加未來妊娠時子宮破裂風險者宜行開腹手術。此外，對于可能存在不能確定惡性潛能的平滑肌腫瘤甚至平滑肌肉瘤者，肌瘤粉碎過程中可能存在腫瘤播散的風險，應選擇開腹手術。無生育要求、不期望保留子宮者可行子宮全切除術。對于年輕希望保留子宮頸者也可行子宮次全切除術。2、宮腔鏡手術:適合于 0 型黏膜下肌瘤;I、 II型黏膜下肌瘤，肌瘤直徑≤5.0 cm;肌壁間內(nèi)突肌瘤，肌瘤表面覆蓋的肌層≤0.5 cm;各類脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下肌瘤;宮腔長度≤12 cm;子宮體積<孕 8~10 周大小，排除子宮內(nèi)膜及肌瘤惡變。除通用禁忌證外，子宮頸瘢痕致子宮頸堅硬不能充分擴張者為宮腔鏡手術的禁忌證。3、經(jīng)陰道手術:可行子宮切除術及子宮肌瘤剔除術。經(jīng)陰道手術通過人體自然的穴道進行，能保持腹部皮膚及腹壁組織的完整性，與開腹手術相比，具有減少圍手術期并發(fā)癥，縮短住院時間，減少疼痛，改善生命質量，恢復快，無需昂貴的醫(yī)療設備，醫(yī)療費用低等特點。尤其是對于伴有肥胖、糖尿病、高血壓、肺心病等內(nèi)科合并癥，不能耐受開腹或腹腔鏡手術的患者是理想術式。對合并盆腔器官脫垂的患者，可同時進行盆底修復手術。但經(jīng)陰道手術也有一定的局限性，由于陰道手術視野小，操作空間受到局限，手術難度大，若有盆腔粘連、子宮體積大等會更增加手術難度，操作不當易損傷鄰近器官，增加感染機會，對術者的操作技巧有較高要求。（四）其他微無創(chuàng)手術或局部治療子宮肌瘤的微無創(chuàng)手術治療還有其他的非主流方法，例如:經(jīng)導管子宮動脈栓塞術(transcatheter uterine artery embolization，UAE)和高強度超聲聚焦消融(high intensity focused ultrasound ablation， HIFUA)等。與傳統(tǒng)的子宮肌瘤剔除術和子宮切除手術相比，這些方法多數(shù)通過縮小肌瘤體積，或破壞子宮內(nèi)膜達到緩解子宮肌瘤癥狀的目的，不易取到肌瘤組織進行病理檢查，但是多數(shù)更加微創(chuàng)甚至無創(chuàng)，其治療方法各有其優(yōu)勢及局限性：1、導管子宮動脈栓塞術：將微顆粒物攝入子宮之中，導致子宮栓塞， 進而使子宮肌瘤物血液流通，使子宮肌瘤在一定時間內(nèi)缺血、 壞死，進而達到治療效果。這種方法適用于要求保留子宮 者，尤其適合于子宮肌瘤剔除術后復發(fā)、有多次腹部手術史、不能耐受或不愿意手術治療者。子宮大量急性出血時可行急診栓塞。 其雖然取得臨床療效但是仍有缺陷：如無法獲取瘤體，術后則產(chǎn)生腹部疼痛、發(fā)熱等并發(fā)癥等 。且這種手術方式無法使患者保留生育功能。其需要臨床上進行深入研究， 才能確定其療效。2、高強度超聲聚焦消融：HIFUA 是在超聲或 MRI 引導下，將 體外低強度的超聲波聚焦于體內(nèi)的目標區(qū)域，形成高能量密度的焦點，致焦點區(qū)域的組織快速升溫， 在很短的時間內(nèi)發(fā)生凝固性壞死，即消融。適用于要求保留子宮者，尤其適合于不能耐受或不愿意手術治療者。3、其他：臨床使用更少。主要是破壞或去除子宮內(nèi)膜，原理類似 TCRE，治療子宮肌瘤合并月經(jīng)過多。包括:射頻消融術(radio frequency ablation， RFA)、微波消融術(microwave ablation，MWA)、冷凍治療 (cryosurgery)、子宮熱球治療 (uterine balloon therapy)等。八、子宮肌瘤的預防預防子宮肌瘤，最重要的是培養(yǎng)健康的生活習慣，抽煙、 作息時間混亂都是導致子宮肌瘤發(fā)生的重要原因，因此養(yǎng)成健康的生活方式、 形成有規(guī)律的生活是預防子宮肌瘤最有效的方法。其次要注意營養(yǎng)搭配: 據(jù)調(diào)査常食脂肪類食物的女性 ，患上子宮肌瘤的比例較高。同時不合理的飲食搭配 ，將會導致體內(nèi)激素不正常分泌 ，從而誘發(fā)子宮肌瘤的發(fā)生。因此合理飲食是預防子宮肌瘤的有效方法。流行病學調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，肥胖可能是子宮肌瘤的誘因之一，所以在保持飲食合理的同時，注意保持運動、維持身體不肥胖也是預防的重要一招。還要注意自我情緒調(diào)節(jié)，子宮肌瘤的發(fā)生與女性負面情緒有直接關聯(lián) ，因此學會自我調(diào)節(jié)保持積極樂觀的心態(tài)， 避免不良生活情緒對自己的影響是非常重要的。 另一個很重要的就是要注意避孕 ， 嚴防人流傷害，子宮肌瘤的發(fā)生與人流次數(shù)呈正相關性已是一致的結論，采取積極有效的避孕措施就顯得尤為重要。2021年01月08日5894
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白茜主治醫(yī)師 重醫(yī)附二院 生殖中心 帶你走進宮腔內(nèi)的世界，告訴你如何應對子宮粘膜下肌瘤。子宮粘膜下肌瘤是什么呢？子宮粘膜下肌瘤是一種良性腫瘤，由平滑肌組織和結締組織構成，多呈圓球狀，部分突向宮腔，少數(shù)帶地肌瘤，由地部連接于內(nèi)膜，整個圓球形瘤體全部脫垂于宮腔內(nèi)。子宮粘膜下肌瘤分三型菱形，完全突向宮腔，一型大于50%突向宮腔，二型小于50%突向宮腔。子宮肌瘤帶給你的危害包括不孕、流產(chǎn)、月經(jīng)期延長、月經(jīng)量增多、腹痛。讓我們來欣賞一下黏膜下子宮肌瘤的真視面目吧，子宮肌瘤的檢查方法包括婦科彩超、三維彩超和。 磁共振宮腔鏡檢查一旦發(fā)現(xiàn)子宮粘膜下肌瘤，一般建議型宮腔鏡下子宮肌瘤切除術，切除方法分為電刀切除及冷刀切除。接下來欣賞一下肌瘤切除的過程，子宮肌瘤的術后管理包括預防宮腔粘連及復發(fā)，多發(fā)肌瘤或較大子宮肌瘤術后建議兩到四周復查。宮腔鏡術后根據(jù)子宮內(nèi)膜愈合情況，建議二到六周積極嘗試妊娠。2020年11月27日998
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蘇暢副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 產(chǎn)科 下腹部腫塊 下腹部腫塊是婦科患者就醫(yī)時的常見主訴。腫塊可能是患者本人或家屬無意發(fā)現(xiàn)，或因其他癥狀(如下腹痛、陰道流血等)做婦科檢查或超聲檢查時發(fā)現(xiàn)。根據(jù)腫塊質地不同，分為囊性和實性。囊性腫塊多為良性病變，如卵巢囊腫、輸卵管卵巢囊腫、輸卵管積水等或為充盈膀胱。實性腫塊除妊娠子宮為生理情況，子宮肌瘤、卵巢纖維瘤、盆腔炎性包塊等為良性病變外，其他實性腫塊均應首先考慮為惡性腫瘤。 下腹部腫塊可以是子宮增大、附件腫塊、腸道或腸系膜腫塊、泌尿系腫塊、腹腔腫塊、腹壁或腹膜后腫塊。2020年11月23日1298
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陳醒主治醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 婦科 子宮肌瘤，被譽為“婦科第一瘤”。據(jù)估計，育齡女性子宮肌瘤發(fā)病率至少在20~25%。相信不少女性都飽受子宮肌瘤的困擾：子宮肌瘤是什么？需要治療嗎？如何治療？影不影響懷孕呀？下面我們就來扒一扒子宮肌瘤的那些事。 子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生形成的良性腫瘤。根據(jù)肌瘤與子宮壁的關系，主要分為三類： （1）肌壁間肌瘤：最常見，肌瘤位于子宮肌壁間。 （2）漿膜下肌瘤：肌瘤突出于子宮表面。 （3）黏膜下肌瘤：肌瘤向宮腔方向生長，突出于宮腔。此外還有長在特殊部位的肌瘤如宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤等。子宮肌瘤可以為多個，也可以同時存在多種類型的肌瘤長在同一子宮上。 子宮肌瘤大多無明顯癥狀，經(jīng)常在體檢中無意發(fā)現(xiàn)。是否出現(xiàn)癥狀以及癥狀的嚴重程度主要與肌瘤的部位、大小、數(shù)目及有無變性等因素。主要癥狀有： （1）經(jīng)量增多、經(jīng)期延長：這是子宮肌瘤最常見的癥狀。見于大的肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤。長期經(jīng)量增多可導致貧血。 （2）下腹包塊：子宮肌瘤長大到一定程度時可在下腹部摸到。黏膜下肌瘤可以脫出于陰道口而被發(fā)現(xiàn)。 （3）白帶增多：大的肌壁間肌瘤可使白帶增多。黏膜下肌瘤伴感染或壞死時也可以出現(xiàn)異常白帶、陰道流液等癥狀。 （4）壓迫癥狀：子宮前方是膀胱，當子宮前壁肌瘤較大時可壓迫膀胱，造成尿頻尿急。宮頸部的肌瘤可以壓迫尿道造成排尿困難。子宮后壁是直腸，后壁的肌瘤可引起下腹墜脹、便秘。 （5）其他：子宮肌瘤一般無疼痛，但當肌瘤紅色變性（肌瘤的一種變性，常見于孕期、產(chǎn)后）時可有急性下腹痛、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。漿膜下肌瘤發(fā)生蒂部扭轉（體位突然變化時，如運動、性生活等）時可發(fā)生急性腹痛。宮腔變形較嚴重時也可以引起不孕或流產(chǎn)。 子宮肌瘤的治療有以下幾種方法： （1）觀察：無癥狀的肌瘤一般不需要治療，特別是臨近絕經(jīng)的婦女。因為絕經(jīng)后肌瘤大多可以萎縮?？梢悦?~6個月復查，觀察肌瘤是否有變化以及是否出現(xiàn)癥狀。 （2）藥物治療：適合癥狀較輕、近絕經(jīng)、不適合手術者。主要藥物是促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a,中文名為XX瑞林）該藥物可使雌激素水平降低至絕經(jīng)后，以緩解癥狀，抑制肌瘤生長。但停藥后肌瘤可繼續(xù)生長。主要用于術前縮小肌瘤以利于手術，以及近絕經(jīng)婦女提前過渡到自然絕經(jīng)從而避免手術。一般用3-6個月，每月皮下注射一次。但長期使用會出現(xiàn)更年期綜合征相關癥狀，嚴重時可以反向添加雌激素緩解。 （3）手術治療：以下患者適合手術治療：月經(jīng)過多導致繼發(fā)貧血，藥物治療無效；嚴重腹痛及急性腹痛；肌瘤體積過大有壓迫癥狀；能確定肌瘤是導致不孕或流產(chǎn)的唯一原因；肌瘤增長過快，懷疑惡變（肌瘤惡變的概率很低，＜0.5%）。手術方式可經(jīng)腹部（開腹或者腹腔鏡）、經(jīng)陰道（宮腔鏡，適合黏膜下肌瘤）?？梢赃M行肌瘤切除術、子宮次全切除術（保留宮頸）以及子宮全切術（可以經(jīng)腹部或經(jīng)陰道切除）。子宮肌瘤切除后仍然可能復發(fā)，復發(fā)率接近50%，其中可能有1/3的患者仍然需要手術。 （4）其他：主要是子宮動脈栓塞術以及高強度超聲聚焦消融（俗稱海扶刀）等，目前應用較少。 由于子宮肌瘤多發(fā)生于生育年齡的女性，所以大家都多少會有這樣的疑問：子宮肌瘤影響懷孕嗎？ 這需要結合具體情況具體分析。小肌瘤，尤其是小的肌壁間肌瘤，一般對懷孕沒有影響，可以正常備孕、受孕；子宮肌瘤患者準備懷孕時，若子宮肌瘤直徑≥4cm，建議剔除后再懷孕；對于黏膜下肌瘤，由于該種肌瘤會影響宮腔形態(tài)，容易導致孕期流產(chǎn)及不孕，也建議剔除后再懷孕。就手術方式而言，對于有生育要求的女性，首選開腹手術，因開腹手術可以更牢固地縫合子宮切口，減少懷孕后子宮破裂的風險。 如果子宮肌瘤患者已經(jīng)懷孕或者懷孕期間查出子宮肌瘤，該如何處理呢？ 一般來講，懷孕后由于雌激素、孕激素水平升高，可能會導致子宮肌瘤體積增大，且容易變性，從而增加了難產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率和早產(chǎn)率。若懷孕期間子宮肌瘤因變性等出現(xiàn)癥狀（如疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等），絕大多數(shù)患者經(jīng)保守治療能得到緩解。 子宮肌瘤孕婦是不是要剖宮產(chǎn)呢？ 這也要視肌瘤大小、部位及母兒情況而定。子宮肌瘤小，一般不影響產(chǎn)程進展，可考慮順產(chǎn)；如果肌瘤位于宮頸、子宮下段、胎盤附著處等位置，則會影響產(chǎn)程進展，應行剖宮產(chǎn)術。 如果行剖宮產(chǎn)，是否需要同時剔除肌瘤呢？ 一般而言，位于子宮表面的小肌瘤，可在剖宮產(chǎn)時剔除，對于多發(fā)、大肌瘤、深處、特殊部位的肌瘤，不建議剖宮產(chǎn)時剔除。2020年09月05日6075
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孟凡良主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 子宮肌瘤產(chǎn)生的癥狀主要與肌瘤的大小和位置有關。1）如果子宮肌瘤位于前壁靠近膀胱可以產(chǎn)生膀胱刺激癥狀，表現(xiàn)為尿頻和尿急，如果肌瘤位于宮頸與膀胱之間，可以導致膀胱受到壓迫產(chǎn)生恥骨上部不適、尿頻或者尿潴留。2）如果子宮肌瘤位于后壁，特別是位于子宮后壁下段，可能會壓迫直腸產(chǎn)生便意、肛門墜漲感，甚至造成大便不通暢。3）闊韌帶肌瘤是一種特殊類型的肌瘤，如果壓迫輸尿管可以導致輸尿管擴張，嚴重的輸尿管梗阻會導致腎積水，產(chǎn)生腰部疼痛等不適。4）如果肌瘤是多發(fā)的，并且肌瘤較大，部分患者會有腹脹的感覺，有部分患者可以在腹部摸到有包塊，這也是部分患者就診的原因。我們一般建議女性朋友們每年復查一次婦科彩超，這樣可以對子宮肌瘤做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。2020年08月27日2275
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