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邢峰副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 婦科 忙忙碌碌又一周～～～一周下來，因為太忙，有些前半周工作甚至都忘記了[暈]今天努力回憶[憨笑]記錄一下特殊部位的肌瘤患者吧～闊韌帶肌瘤大概6、7cm，超聲報告提示子宮小肌瘤，個別凸向?qū)m腔～磁共振提示闊韌帶肌瘤，患者跑了不少地方，都讓子宮切除。。?；颊呓邮懿涣饲凶訉m，朋友介紹來我們這里～單孔腹腔鏡[強]術中見到，大肌瘤位于左側(cè)闊韌帶處，靠近髂血管，血管特別豐富。。。子宮大小還好，幾個小肌瘤～大小肌瘤順利剝除，三分之一凸進宮腔的小肌瘤也在單孔腔鏡下找到了[得意][強][強]不過，患者出血還是偏多的，血管太豐富[暈]肌瘤剝除手術算是千錘百煉了[加油]做過很大的（18cm），也做過很多的（20-30個）幾點想說的：1.肌瘤不要太大了再手術，損傷、出血肯定會大，多。2.特殊部位肌瘤（宮頸肌瘤，粘膜下肌瘤，闊韌帶肌瘤等），手術應該略積極些，早點做～3.多發(fā)肌瘤剝除，要一個個找，創(chuàng)面肯定大，出血肯定多，所以貧血患者，要糾正好貧血。這樣手術過程中有更多“資本”，讓我們能夠仔細尋找每一個肌瘤[加油]患者抵抗力也會強一些，恢復更快。4.很多大肌瘤都是沒體檢，一發(fā)現(xiàn)就很大。所以體檢很重要，定期隨訪很重要[玫瑰]差不多講這么多吧～努力保持善良，專業(yè)[太陽][太陽][太陽]Tobekind，tobehappy～[玫瑰][玫瑰][玫瑰]2023年03月18日
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李雪蓮主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 很多女性體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，很緊張，很焦慮，我為什么會得子宮肌瘤？是不是與我吃什么有關系？得了子宮肌瘤怎么辦？需要立即手術嗎？其實，子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生而形成的良性腫瘤，是女性最常見的良性腫瘤。根據(jù)子宮肌瘤的診治中國專家共識估計育齡期婦女子宮肌瘤的患病率可達25%。子宮肌瘤的發(fā)病機制可能與遺傳易感性、性激素水平和干細胞功能失調(diào)等有關，其確切病因尚未明了，但是確實有一些高危因素與子宮肌瘤的發(fā)病風險增加密切相關，包括年齡>40歲、初潮年齡小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢綜合征、激素補充治療、黑色人種及子宮肌瘤家族史等。但也并非所有存在這些高危因素的女性都會得子宮肌瘤。雖然子宮肌瘤好發(fā)于性激素分泌旺盛的育齡期婦女，妊娠期子宮肌瘤隨著雌、孕激素分泌增加而有增大傾向，外源性性激素攝入如激素補充治療可能引起肌瘤增大，抑制性激素分泌的藥物對子宮肌瘤有一定的治療作用，但是，雌、孕激素在子宮肌瘤發(fā)病中的作用及機制目前尚未完全明確，是否為子宮肌瘤發(fā)生的啟動因素仍存在爭議。子宮肌瘤治療應根據(jù)患者年齡，生育要求，癥狀及肌瘤的部位，大小，數(shù)目，有無變性等綜合考慮。一、隨訪觀察：如肌瘤小于妊娠10周子宮大小、無明顯癥狀或近絕經(jīng)期患者，可3－6月隨訪一次。二、藥物治療：肌瘤小于2個月妊娠子宮大小，癥狀較輕、近絕經(jīng)期或全身情況不能手術者，可選擇下列藥物治療，但很多患者停藥后逐漸回復到未治療前水平。1.雄激素：可對抗雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮，作用于子宮平滑肌組織，可增強收縮減少出血，近絕經(jīng)期可提前絕經(jīng)。2.促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）:可抑制垂體FSH和LH分泌作用，降低雌二醇到絕經(jīng)水平，以緩解癥狀并抑制肌瘤生長使其萎縮。但停藥后肌瘤又可逐漸增大。GnRH-a長期持續(xù)使用可致雌激素缺乏，產(chǎn)生絕經(jīng)期綜合癥、骨質(zhì)疏松癥等副作用，故長期用藥受限。目前臨床多用于：a)術前輔助治療：肌瘤縮小從而降低手術難度，減少術中出血；b)近絕經(jīng)期患者有提前過渡到自然絕經(jīng)作用。3.米非司酮：12.5－25mg/日口服，作為術前用藥或提前絕經(jīng)使用。不宜長期使用，以防其拮抗糖皮質(zhì)激素的副作用。三、子宮肌瘤手術治療的適應證主要包括：（1）子宮肌瘤合并月經(jīng)過多或異常出血甚至導致貧血；（2）子宮肌瘤壓迫泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等出現(xiàn)相關癥狀，經(jīng)藥物治療無效；（3）子宮肌瘤患者準備妊娠時子宮肌瘤直徑≥4cm；（4）絕經(jīng)后未行激素補充治療但子宮肌瘤仍生長；（5）子宮肌瘤變性可能。當然根據(jù)每個患者的具體情況還建議就診咨詢專業(yè)醫(yī)師。?2023年03月15日794
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詹瓊副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 腫瘤科 子宮肌瘤是最常見的子宮良性腫瘤，由肌肉和纖維組織組成。子宮肌瘤增大可引起月經(jīng)大出血、盆腔疼痛和附近器官受壓等癥狀。手術切除是子宮肌瘤最常見的治療方式，但手術創(chuàng)傷較大，對一些不愿意做手術的女性，特別是育齡期希望保留生育功能的女性，高強度聚焦超聲(Highintensivefocusultrasonic，HIFU)是一種很好的治療方式。HIFU使用高頻聲波破壞肌瘤組織，無需手術切除。通過體外超聲波機向肌瘤輸送集中的熱能，使其收縮或被破壞。VizAblate研究和HALTURTERINEFIBROSIS兩項研究比較了HIFU與子宮切除術治療癥狀性子宮肌瘤的安全性和有效性，證實HIFU可以有效地縮小子宮肌瘤的大小，緩解相關癥狀，如月經(jīng)大出血和盆腔疼痛，是一種安全有效的治療子宮肌瘤的選擇。特別是對于5cm左右的子宮肌瘤，副作用很少。在HIFU治療時，患者躺在治療床上，醫(yī)生用超聲機定位肌瘤。然后通過體外超聲發(fā)射器發(fā)出高頻聲波，加熱并破壞肌瘤組織。手術通常在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進行，睡一覺就可以回家。HIFU是一種非侵入性治療技術，可以在不開刀的情況下治療多種婦科問題，如子宮肌瘤和子宮腺肌癥。相比傳統(tǒng)手術，HIFU的治療過程更加溫和，能夠最大限度地保護患者的組織和器官，對希望保留生育功能的女性特別友好。此外，HIFU的恢復時間比手術短，大多數(shù)患者在幾天內(nèi)就能恢復正?；顒?。HIFU對于想避免手術的子宮肌瘤女性來說是一個很有前途的治療選擇。雖然它并不適合所有患者，但它提供了一種非侵入性的替代方法，恢復時間更短，并發(fā)癥比傳統(tǒng)手術更少。如果您發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，建議盡早就診，以確定個性化的最佳治療方案。最后，愿各位姐妹始終保持由內(nèi)而外的美麗。2023年03月08日159
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劉海元主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 這里邊還有人掛不到號是吧，掛不到號的問題，呃，八公分的粘膜下肌瘤，想八五公分的子子子宮肌瘤做宮腔鏡不可能做宮腔鏡啊，超過三公分的子宮肌瘤做宮腔肌瘤就有很高的水中毒的風險了，所以粘膜下肌瘤是需要，呃，所以你的肌瘤這么大是不能做宮腔鏡的啊，但是有可能是可以做腹腔鏡的，腹腔鏡和宮腔鏡的區(qū)別呢，宮腔鏡是從下面做沒有沒有傷口是從陰道做啊，然后呢，腹腔鏡呢，是在肚子上做，肚子上打眼兒，這是兩者之間的區(qū)別，所以呢啊，你你這種情況多數(shù)下是需要做腹腔鏡的啊，我送你一個，送你一個啊，送你一個問診券。 加號吧，你可以來看一下好嗎？ OK，所以呢，呃，這個是。 剛才說到哪兒了？剛才有一個人說了一個什么問題，我想跟他特殊講一下。 這個余小于二二十毫米的子宮肌瘤，就是兩厘米的子宮肌瘤是吧？那這個是不需要治療的哈啊，所以你不用擔心。 這個小魚是吧，小魚是我做過手術的病人，巧囊現(xiàn)在在吃藥要復查，復查呢，一個是做一個B超，做個陰道B超啊，另外一個呢，就抽血查一下腫瘤標注4215啊，還有呢就是呃，如果你在吃藥的話，就查一下肝腎功能，如果沒有其他問題的話，沒有其他的這個癥狀的話，這些檢查就夠了，做完檢查2023年03月05日418
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萬希潤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 網(wǎng)絡時代，遠程醫(yī)療咨詢給廣大患者帶來了極大的方便。足不出戶，有需求的患者就可以直接咨詢心儀的醫(yī)生，獲得有針對性的意見，特別是對于一些病情復雜、專業(yè)性強的問題，遠程咨詢?yōu)閱栴}的解決提供了重要的參考觀點，既提高了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的可及性，也免除了長途奔波和一號難求之苦。但另一方面，由于提供咨詢者的專業(yè)水平參差不齊，質(zhì)控問題一直是困擾和限制網(wǎng)絡醫(yī)療咨詢服務的痛點之一。引入同行評價，進行專業(yè)性、服務性審核，是網(wǎng)絡咨詢服務平臺的重要質(zhì)控舉措。不過，這種措施的有效性嚴重依賴于審核者的專業(yè)水平，有些不夠?qū)I(yè)的審核意見有時不免令人啼笑皆非。R大夫日前就收到了一份判定其“診療錯誤”的審核意見。事情要從今年3月31日說起，R這天收到一份咨詢，是一位25歲女性，月經(jīng)量大伴腹痛，磁共振提示子宮粘膜下肌瘤可能，子宮肉瘤不除外。當?shù)蒯t(yī)院建議做微創(chuàng)手術從陰道取出（宮腔鏡）腫瘤，患者想聽一下R的建議。???插播第一段科普：子宮粘膜下肌瘤由于會造成癥狀（主要表現(xiàn)為經(jīng)量大、腹痛等表現(xiàn)）以及可能影響妊娠（造成不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)等情況），一般需要手術治療，手術方式根據(jù)肌瘤的大小和類型（主要是其與子宮肌壁的關系）而定，通常可采用宮腔鏡手術的方式，剔除子宮肌瘤，保留子宮。子宮肉瘤是子宮惡性腫瘤的一種，一般需切除子宮，不可采用腔鏡手術，以免弄碎腫瘤，造成播散。插播結(jié)束R看了該患者的資料，患者宮腔內(nèi)偏下段腫物約3cm多，粘膜下肌瘤可能性大，但從磁共振看，不除外為肉瘤。于是提出以下意見：該患者有手術指征，講明開腹與微創(chuàng)手術的利弊，鑒于其不除外肉瘤可能，建議其開腹手術為宜。???插播第二段科普：所謂微創(chuàng)手術，主要指腔鏡（宮腔鏡、腹腔鏡等）手術，其英文為minimallyinvasivesurgery，這里的minimallyinvasive主要是指創(chuàng)口小，比如說，腹腔鏡是通過在腹壁打一到數(shù)個小孔，將特制醫(yī)療器械通過小孔置入腹腔進行手術的。腹腔鏡手術腹壁的創(chuàng)口小，但腹腔內(nèi)的手術范圍并不打折扣變小。因而把minimallyinvasive翻譯成“微創(chuàng)”是相當有誤導性的，會讓人有微創(chuàng)手術創(chuàng)面小的錯覺，其實作為微創(chuàng)手術主力的腹腔鏡，除了腹壁小孔（一般0.5-1cm）比開腹切口（一般大于8-10cm）小一些之外，腹腔內(nèi)的創(chuàng)面并不比開腹手術小，因為畢竟要切除的組織是不可能打折扣少切除一些的。與開腹手術相比，腹腔鏡手術有腹壁切口小、痛感小、傷疤小、恢復快等優(yōu)點，受到醫(yī)患雙方的歡迎。隨著器材和技術的進步，腹腔鏡的應用越來越廣泛，但隨之而來也出現(xiàn)了很多問題。曾幾何時，腹腔鏡手術成為了治療宮頸癌的主流手術方式。2018年10月《新英格蘭醫(yī)學雜志》(NEMJ)發(fā)表了一項前瞻性多中心隨機對照研究（LACC研究），從2008年6月~2017年6月的9年時間里，全球33家醫(yī)療機構(gòu)的631名IA和IB1期宮頸癌患者入組了這項研究，其結(jié)果顯示，4.5年時的無瘤生存率，在微創(chuàng)手術組為86%，而開腹手術組為96.5%；微創(chuàng)手術組患者的3年生存率（93.8%）也顯著低于開腹手術組（99.0%）。也就是說，使用腹腔鏡進行宮頸癌手術的結(jié)果劣于開腹手術。這一研究在婦科腫瘤領域引起了極大的震動，從全球范圍看，開腹手術重新成為了治療宮頸癌的主流手術方式。盡管后續(xù)又有不少研究者從各種角度試圖改進腹腔鏡手術在宮頸癌治療方面的應用，但LACC得出的基本結(jié)論仍然成立?；谘C醫(yī)學觀念，起碼對于有較大病灶的宮頸癌，現(xiàn)在已經(jīng)很少有醫(yī)生使用腹腔鏡手術了。對于子宮肌瘤的手術治療，也有類似的情況。腹腔鏡剔除肌瘤后，需要使用碎瘤器把肌瘤粉碎后拿出，粉碎肌瘤的過程不可避免地會造成瘤渣在腹腔內(nèi)或多或少的播散。對于絕大多數(shù)良性子宮肌瘤而言，播散并不造成問題，但對于少數(shù)生長活躍的肌瘤甚至惡性的子宮肉瘤而言，播散就有可能造成嚴重問題，甚至危及生命。子宮肉瘤通常難以在術前獲得診斷，大約每300-500個肌瘤患者中，就有1個其實是子宮肉瘤患者。BIDMC和BWH都是哈佛醫(yī)學院的著名教學醫(yī)院，兩者毗鄰于波士頓的Longwood醫(yī)療區(qū)，2013年BIDMC的一位女麻醉師Reed因子宮肌瘤到BWH做腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，結(jié)果術后病理顯示其為子宮肉瘤。術后Reed很快出現(xiàn)子宮肉瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移，接受了再次手術與化療，后來還出現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)移。有鑒于Reed這樣的病例，2014年美國FDA（食品及藥品管理局）對腹腔鏡子宮肌瘤手術中使用碎瘤器提出了警告，2020年又更新了關于腹腔鏡碎瘤器的安全通告。目前，雖然仍有嘗試使用腹腔鏡肌瘤剔除者，但最起碼的共識是，對于懷疑有子宮肉瘤可能者是禁忌使用腹腔鏡手術的。對于那些采用腹腔鏡肌瘤剔除者，現(xiàn)在也加強了術前評估和術中防護（如采用密閉式碎瘤器等）。插播結(jié)束一個多月以后的5月6日，該患者再次向R發(fā)出了咨詢。原來患者并沒有按照R的意見進行開腹手術，而是于4月19號在當?shù)剡M行了宮腹腔鏡聯(lián)合手術，結(jié)果手術病理結(jié)果為子宮高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。R看了該患者的資料后，建議其進一步手術治療。本想插播第三段科普，講講子宮肉瘤，結(jié)果發(fā)現(xiàn)太專業(yè)了，讀者容易看不懂反而會添亂，還是不講了吧?；颊?月9號來到了R的門診，在完成術前檢查后，于5月19號為其做了手術，切下子宮后剖視標本，發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有明顯的腫瘤殘存，侵犯了子宮壁。手術病理為高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，侵犯子宮深肌層，病變累及子宮下段，并可見脈管內(nèi)瘤栓，ER和PR均陽性。術后需補充放化療。由于患者剛剛做過宮腹腔鏡聯(lián)合手術，其盆腔淤血和粘連極為嚴重，R做的這次手術極其困難，這是補救性手術的悲催宿命?；焹沙毯螅颊邲Q定回當?shù)乩^續(xù)治療，R交代了后續(xù)治療，患者于6月中旬回了當?shù)?。按說，該患者在R這里的咨詢與治療應當是告一段落了。然而，事實并非如此。6月28號夜間9點，R收到了咨詢平臺發(fā)來的專業(yè)性審核意見：您回復的問題（上述患者3月31號的咨詢）存在一定專業(yè)不合規(guī)的情況：[專家評論，這樣的手術要開腹，不合理，完全可以宮腹腔鏡手術專家評論，從患者傷害最小角度考慮，應建議患者行宮腹腔鏡手術，而非開腹]小助手建議您根據(jù)該問題參考相應循證醫(yī)學資料，避免造成不必要的失誤。這份專業(yè)性審核意見，突如其來，猝不及防。按照R的說法是，傷害性不大，侮辱性極強。平心而論，該患者第一次手術選擇宮腹腔鏡手術并非完全不可，因為當時該患者并沒有確診為子宮肉瘤。R提供的咨詢意見里也講到了微創(chuàng)與開腹手術的利弊，只是從患者具體情況而言，認為該患者的情況可能為子宮肉瘤，因而建議開腹手術為宜。從患者的診治經(jīng)過看，顯然R的意見是正確的，開腹手術是相對更為合適的手術。該患者第一次手術時，腫瘤已經(jīng)快速增大到了5cm（快速生長是惡性腫瘤的特征之一），手術困難，病理為子宮肉瘤，后續(xù)只得做了補救性的第二次手術。由于第一次手術的影響，第二次手術極為困難，比平素手術時間長了很多，所幸患者術后恢復還算不錯。荒謬的是這份專家審核意見。二位專家審核時距離患者初次咨詢已經(jīng)過去將近三個月了，在患者二次咨詢的詳情及第一次手術結(jié)果都已經(jīng)明了的情況下，二位專家依然還認為應當作宮腹腔鏡聯(lián)合手術也就罷了，竟然還進一步把事實證明更為正確的R的咨詢意見審核為“專業(yè)不合規(guī)”、“診療錯誤”，就實在是過于離譜了。但凡仔細閱讀一下患者的具體病情或者看看患者后續(xù)的再次咨詢情況，也不至于做出這種令人瞠目結(jié)舌的審核意見吧？可嘆R大夫，先是正確意見沒被接受，后又替人做了困難的補救手術，最終還被二位專家審核為“不合格”，也堪稱是醫(yī)界“背鍋俠”了。專家們竟然還號稱“從患者傷害最小角度考慮”，難道在專家心里，微創(chuàng)就等于傷害最小嗎？說到底，這是一種微創(chuàng)的執(zhí)念。有不少的醫(yī)生和患者對于“微創(chuàng)”有一種宗教般的狂熱，不管患者的具體情況是否適合微創(chuàng)，始終一味地追求微創(chuàng)手術，癡迷于微創(chuàng)一切。其結(jié)果，則是不時有慘痛案例出現(xiàn)。這些案例的發(fā)生，固然有患者固執(zhí)強求的因素，但醫(yī)生理念和行為偏離了循證醫(yī)學原則和醫(yī)學倫理規(guī)范也是不爭的事實。過硬的手術技巧是一個優(yōu)秀外科醫(yī)生的必備品質(zhì)。但是，必須明確的是，手術方式本身是手段而不是目的，手術的主要目的是讓患者活得長活得好，手段要為目的服務，一切有悖于這一目的的手術方式都是應當被摒棄的。要讓技術手段就和患者情況，而不是讓患者就和技術手段，選擇適應癥不當，微創(chuàng)就可能成為巨創(chuàng)。這些話，前輩們不斷地告誡過我們，我們也會不斷地告誡后輩。后記：R大夫于6月29日向咨詢平臺提出了申訴，提供了患者的咨詢情況、后續(xù)治療情況以及相應的循證醫(yī)學依據(jù)（包括UTD）等。6月30日，本文完成之際，平臺回復：您的專業(yè)性申訴已通過。面對這份“昭雪”通知，R卻高興不起來：若不是該患者后來再度咨詢，而且千里迢迢來找他做了補救手術，R豈不是沒有“昭雪”機會而只能永遠背著“專業(yè)不合規(guī)”、“診療錯誤”的黑鍋了？如此審核，害人匪淺。2023年03月05日238
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龔曉明副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 線上診療科 ???子宮肌瘤是一個常見病，常見到大概每3個人中會發(fā)現(xiàn)有一個人有子宮肌瘤，最高發(fā)病的年齡是在絕經(jīng)前的49歲左右。子宮肌瘤也是一個各地醫(yī)院中婦科最為常見的手術類型，每年大概有50萬的女性因為子宮的疾病切除子宮，其中很大的一部分就是因為子宮肌瘤。???對于子宮肌瘤什么時候要考慮手術，應該要先了解下這個疾病的特點。區(qū)別于別的腫瘤，子宮肌瘤是一個激素依賴性的疾病，從發(fā)生率里面大概可以看出來，在有月經(jīng)的時候，隨著年齡增加，發(fā)病率是逐漸增加的，而在絕經(jīng)以后，檢出率下降了，這也充分說明了子宮肌瘤是一種激素依賴性的疾病，別的腫瘤可能會不停地生長，而子宮肌瘤會在絕經(jīng)后出現(xiàn)萎縮。????之前我曾經(jīng)寫過一篇科普文章，談到我為什么說子宮肌瘤剔除的手術為什么說能不做就不做（《子宮肌瘤剔除的手術為什么能不做就不做？》），作為一個外科醫(yī)生，我們解決婦科疾病的主要辦法是手術，但是正因為對于手術的了解，從一個病患的角度來考慮問題，能不做手術是最好。????在什么情況下要考慮手術這個問題上，我們曾經(jīng)有些錯誤的觀點，在15年前我剛剛當住院醫(yī)生的時候，老大夫告訴我們的手術指征是“子宮大于10周大小或者子宮肌瘤大于5cm；有癥狀；有生育要求子宮肌瘤大于4cm；不排除惡性；特殊部位的肌瘤”，這些要點甚至構(gòu)成了經(jīng)?？坚t(yī)學生和住院醫(yī)師的題目，因此在過去，手術大概也是這么來做選擇和決定的。????最近這些年，閱讀了很多的文獻，了解了全球各國的指南，我的觀點也逐漸發(fā)生了變化，縱觀其它各國的指南，從來沒有把子宮肌瘤大于5cm作為手術的指征，而這點恰巧是全國各地醫(yī)院開展子宮肌瘤手術的一個指征，從道理上來說，子宮肌瘤是一個激素依賴性的疾病，絕經(jīng)以后會逐漸萎縮，我們?yōu)楹我?？等待自然絕經(jīng)就好了，這對于患者來說是一個福音。直到最近一版婦產(chǎn)科的本科生教材才對子宮肌瘤的手術指征進行了修改，新版的手術指征逐漸接近了國際標準，也就是說子宮肌瘤大于5cm不再是手術指征。???有很多醫(yī)生會說，不給病人做手術，病人會成天在想這個問題，睡不著覺，好，這就是我們醫(yī)生存在的價值，我始終說，如果你自己是病人，你選擇做還是不做，對疾病的擔心往往是出于對疾病了解不充分，譬如會擔心以后惡變怎么辦，以后大了不好做腔鏡手術怎么辦，這些問題我們醫(yī)生的言語就可以對患者有幫助，解釋清楚了，擔心消除了，自然也就睡得著覺了。倘若有些患者真是經(jīng)過解釋了，還是不放心，再加上每年肌瘤還在長大（要記得絕經(jīng)前每年肌瘤平均會增大1.2cm，有些人快，有些慢），如果距離絕經(jīng)還早，我們也可以考慮進行治療，但是我肯定不會優(yōu)先考慮手術治療，無創(chuàng)超聲治療若是可行是最好的選擇。始終記得，無論是無創(chuàng)還是微創(chuàng)還是開腹手術，對病人來說都是存在著潛在的風險，當治療的收益大于風險的時候，我們方可考慮處理。????會惡變嗎？好，我們來分析下惡性的問題。子宮肌瘤常見，而子宮上的惡性腫瘤子宮肉瘤是非常罕見的，根據(jù)流行病學的數(shù)據(jù)，我們大概可以得出每6000個子宮肌瘤才會遇到1個子宮肉瘤的案例。從國外手術病人的數(shù)據(jù)（要知道這些手術的病人的子宮往往遠遠比國內(nèi)我們醫(yī)生手術的5cm肌瘤要大的），手術中無意遭遇到子宮肉瘤的機會在1/300~1/500左右，那么問題來了，我們有必要為這個罕見的概率把每個病人的子宮都拿掉嗎？與其這么擔心，卵巢癌在人群中發(fā)生的機會大概是1/60，我們是否有理由把每個人的子宮附件都拿掉？顯然是沒有道理的。????在沒有開刀之前，我們有沒有辦法了解里面的瘤子是不是惡性的呢？有的，文獻告訴我們，大概可以采用一個血液檢測（LDH3，乳酸脫氫酶同工酶3）和核磁共振動態(tài)增強顯像的辦法來進行鑒別，雖然不是百分百準確，但是也是為我們提供了一個鑒別的方法，請參閱我的另外一篇科普文章《子宮肌瘤的良惡性鑒別》。若是還有困難，我們還可以考慮進行針刺活檢獲得一個組織病理學的診斷排除惡性的可能性。????第2個手術指征也值得討論一下，有癥狀，子宮肌瘤產(chǎn)生的癥狀可能會有：月經(jīng)過多、尿頻、腰酸腰痛、大便困難、非經(jīng)期出血等，癥狀分輕重，若是癥狀不重，我們?nèi)匀皇强梢杂^察的，要知道絕經(jīng)后會萎縮的規(guī)律，就看你是否能等到絕經(jīng)，子宮肌瘤癥狀逐漸緩解。很多尿頻的癥狀往往是比較輕微，忍忍就過去了。當然癥狀要是重的時候，那個時候就不必強忍了，貧血的存在，不僅僅會出現(xiàn)體力下降、記憶力減退、頭暈耳鳴的問題，長期貧血對心臟也不是有利。????子宮肌瘤對生育的影響，我之前曾經(jīng)寫過一篇科普文章，就這個問題進行過詳細的闡述，這里不必再贅述，（參閱《?我有子宮肌瘤想懷孕，是該做手術，還是該帶瘤懷孕？》）總結(jié)下基本點是若是子宮肌瘤對宮腔產(chǎn)生壓迫（0型、1型和2型的肌瘤）應該要在孕前處理，當肌壁間肌瘤超過5cm（3型、4型、5型），處理與否目前缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，我個人傾向于處理，優(yōu)先考慮無創(chuàng)超聲治療，次之考慮腹腔鏡手術，6型以上的漿膜下肌瘤，可以考慮帶瘤懷孕，除非出現(xiàn)了不孕或者不適。當然，有些肌瘤的位置不是那么標準的0~8型，有部分在肌壁間，有部分在漿膜下，可能會合并存在，需要個體化分析。????有生育要求的情況下，若是評估下需要手術，手術的時機也需要掌握一個合適的時間，若是還沒有產(chǎn)生明顯的癥狀，那么手術或者超聲治療宜放在計劃懷孕之前1年處理，過早處理，在復發(fā)以后，二次無論是手術還是超聲治療，都會比第一次治療要困難。當然，若是已經(jīng)產(chǎn)生明顯的癥狀了，那么就應盡早手術處理。????對于特殊部位的肌瘤，主要是宮頸的肌瘤，宮頸和子宮里面的肌瘤情況有些不同，每次做婦科檢查，通常就可以直接看到宮頸，因此若是在婦科檢查的時候看到宮頸部位的肌瘤，可以直接摘除，創(chuàng)傷不大，手術也比較簡單，當然，同樣你要是沒有癥狀或者不愿意手術，也可以等等的。????我在另外一篇文章里面提到了，若是要考慮處理，我們現(xiàn)在不僅僅是手術一種辦法，高強度超聲聚焦治療作為一種無創(chuàng)治療的手段（參閱《什么是子宮肌瘤的聚焦超聲治療》），現(xiàn)在已經(jīng)成為我優(yōu)先考慮的一種選擇，但是和腹腔鏡手術比較起來有缺點（沒有病理、消融不全、復發(fā)率較高），但是因為創(chuàng)傷較少，生活質(zhì)量影響比較小，成為首選。若是不合適，腹腔鏡或者陰式手術次之，相對于開腹手術，恢復要快得多，又奉獻上一篇科普文章（《?開腹好還是腹腔鏡好》）。????總而言之，對于子宮肌瘤出現(xiàn)以下情況的時候，我們需要考慮要處理：有癥狀，對生活質(zhì)量產(chǎn)生影響；當子宮肌瘤對生育產(chǎn)生可能不利的影響的時候；不能排除惡性的時候；特殊部位的肌瘤的時候????太多的患者在找了我之后就選擇了觀察，正如我前些時間在我微博上所說的那樣，做一個醫(yī)生，最重要的是要心里把病人的利益放在第一位考慮，我們的病人需要的不是手術，是健康。????找我做遠程視頻會診的時候，希望你可以提供你的病史、生育要求、肌瘤的影像學（超聲或者核磁共振，核磁共振最好是有光盤dicom文件，直接發(fā)我郵件就可以了），當然最好是來我門診做一對一的評估。2023年02月22日180
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