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馮銳副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 介入醫(yī)學(xué)科 子宮肌瘤治療有較多的辦法，但較好的辦法有哪些呢？請看下文：比較子宮肌瘤治療的不同選擇?子宮切除術(shù)仍然是子宮肌瘤一勞永逸的治療方法。盡管有超過8000?名婦女參加了比較子宮動脈栓塞術(shù)與手術(shù)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，但這些婦女中只有幾百人接受了子宮肌瘤摘除術(shù)，一種子宮切除術(shù)的保留子宮替代方案。需要數(shù)據(jù)來比較子宮肌瘤治療的保留子宮選擇之間的結(jié)果，以及FEMME試驗(yàn)（治療子宮肌瘤的隨機(jī)試驗(yàn)）的結(jié)果中栓塞術(shù)或子宮肌瘤摘除術(shù)對希望避免子宮切除術(shù)的女性的生活質(zhì)量的影響。與保留子宮的手術(shù)相比，子宮切除術(shù)有幾個優(yōu)點(diǎn)?？芍委煵l(fā)疾病，包括子宮腺肌病和宮頸發(fā)育不良；它避免了新肌瘤的形成和后續(xù)治療的需要；它消除月經(jīng)而不是使月經(jīng)正常化。此外，研究表明，子宮切除術(shù)后長達(dá)十年的生活質(zhì)量得到改善。盡管如此，許多女性需要一種有效的替代子宮切除術(shù)的方法。除了尋求懷孕外，女性出于各種原因?qū)で笞訉m切除術(shù)的替代方案，包括保持身體完整性和更快恢復(fù)。來自子宮切除術(shù)后患者平均隨訪20?年的數(shù)據(jù)也表明，即使保留了雙側(cè)卵巢，子宮切除術(shù)仍與大量的后續(xù)需要醫(yī)治的并發(fā)癥相關(guān)，包括心臟病和精神健康狀況的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于風(fēng)險(xiǎn)未接受子宮切除術(shù)的女性。由于大多數(shù)女性在絕經(jīng)前幾年接受子宮切除術(shù)，并且心血管原因?qū)е碌乃劳鲲L(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長而增加，因此需要更長期的隨訪以充分了解子宮切除術(shù)的終生風(fēng)險(xiǎn)。FEMME試驗(yàn)是一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，將子宮動脈栓塞術(shù)與子宮肌瘤摘除術(shù)進(jìn)行比較，以評估患有癥狀性子宮肌瘤的女性在2年時與肌瘤相關(guān)的生活質(zhì)量的差異。研究人員發(fā)現(xiàn)，與子宮動脈栓塞術(shù)相比，子宮肌瘤摘除術(shù)顯著改善了生活質(zhì)量并降低了癥狀的嚴(yán)重程度，盡管與基線相比，這兩種手術(shù)都產(chǎn)生了實(shí)質(zhì)性的改善。大約一半的參與者在基線時表示他們希望懷孕，并且兩種手術(shù)后的懷孕率盡管較低但相似。FEMME試驗(yàn)的優(yōu)勢包括多樣化的人群，以及大量的黑人女性。這種表現(xiàn)很重要，因?yàn)榉侵抟崤曰技×龅娘L(fēng)險(xiǎn)是白人女性的三倍，而且黑人女性的肌瘤診斷往往更早，疾病的嚴(yán)重程度也更高。此外，該試驗(yàn)還包括患有嚴(yán)重肌瘤癥狀、生活質(zhì)量嚴(yán)重受損、子宮較大且平均子宮容積大于1000cm3?的女性。然而，子宮肌瘤摘除術(shù)是一種外科手術(shù)，因此與手術(shù)并發(fā)癥有關(guān)，特別是在之前接受過腹部手術(shù)的女性中，這一群體包括很大一部分患有子宮肌瘤的女性。在FEMME試驗(yàn)中，子宮肌瘤摘除術(shù)組的女性住院時間比子宮動脈栓塞組的女性長，出血（包括輸血）并發(fā)癥的數(shù)量大約是后者的兩倍。雖然FEMME試驗(yàn)中接受開腹子宮肌瘤摘除術(shù)的女性數(shù)據(jù)沒有單獨(dú)分析，但其他數(shù)據(jù)表明開腹子宮肌瘤摘除術(shù)的恢復(fù)時間比腹腔鏡或?qū)m腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的恢復(fù)時間更長，輸血的發(fā)生率更高，根據(jù)美國外科醫(yī)師學(xué)會的全國質(zhì)量數(shù)據(jù)為超過16%，相比之下，宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)大約為7%，腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)大約為3%。這些發(fā)現(xiàn)并不令人驚訝，因?yàn)榧词雇饪漆t(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富，當(dāng)有廣泛的疾病時，也經(jīng)常使用開放式入路。這些結(jié)果與對子宮動脈栓塞術(shù)與手術(shù)（主要是子宮切除術(shù)）進(jìn)行比較的兩項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的薈萃分析一致（子宮動脈栓塞術(shù)與子宮肌瘤切除術(shù)的輸血比值比為?0.07；95%?的置信度0.01-0.52)。比較子宮動脈栓塞術(shù)與子宮肌瘤摘除術(shù)的一個關(guān)鍵原因是評估生殖結(jié)果。盡管極低質(zhì)量的證據(jù)支持子宮肌瘤摘除術(shù)在妊娠結(jié)局方面的優(yōu)越性，但由于擔(dān)心對生育能力的潛在不利影響，在育齡婦女中很少使用子宮動脈栓塞術(shù)。FEMME試驗(yàn)是評估子宮切除術(shù)替代方案的首批主要試驗(yàn)之一，其中包括對懷孕意圖的評估，并招募了希望未來懷孕的女性；因此，這是向前邁出的一大步。盡管隨機(jī)化后2年內(nèi)的妊娠次數(shù)較少（子宮動脈栓塞術(shù)后9次妊娠和6次活產(chǎn)，子宮肌瘤摘除術(shù)后5次妊娠和4次活產(chǎn)），但卵巢的生物標(biāo)志物水平?jīng)]有組間差異。這些發(fā)現(xiàn)為更大規(guī)模的子宮動脈栓塞術(shù)與子宮肌瘤摘除術(shù)的隨機(jī)試驗(yàn)奠定了基礎(chǔ)。FEMME試驗(yàn)中的懷孕次數(shù)少可能反映了幾個因素：當(dāng)真正的意圖是保留子宮時對懷孕的期望、與肌瘤相關(guān)的生育能力受損，或隨著年齡的增長生育能力受損，因?yàn)樵囼?yàn)的平均年齡參與者年齡超過40?歲，此時懷孕生產(chǎn)的機(jī)會很低。目前的試驗(yàn)比較了子宮動脈栓塞術(shù)與子宮肌瘤摘除術(shù)，而不是子宮切除術(shù)，提供了新的結(jié)果數(shù)據(jù)，與之前發(fā)表的文獻(xiàn)中比較子宮動脈栓塞術(shù)與子宮切除術(shù)的結(jié)果不同。應(yīng)該進(jìn)行比較保留子宮治療結(jié)果的試驗(yàn)，以便為婦女及其提供者提供他們需要的數(shù)據(jù)，以便就這些子宮切除術(shù)的替代方案做出關(guān)鍵決定。?原文：StewartEA.ComparingApplestoApplesforFibroids.NEnglJMed.2020Jul30;383(5):489-490.doi:10.1056/NEJMe2017266.PMID:32726537.2022年12月30日132
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2022年12月29日44
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張?jiān)伱?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 婦科 啊，這朋友你好，呃，這個你呢，八公分的肌瘤肯定是有手術(shù)指針的啊，那么34歲了，你要眷的懷孕呢，呃，那個我們超過35歲的這個孕婦呢，我們就稱為高齡孕婦了，你今年已經(jīng)34歲了，我不知道你之前沒要，是因?yàn)樽訉m肌瘤影響你懷孕了，還是因?yàn)槠渌脑驎簳r不想要孩子，但是呢，八公分的肌瘤可能影響宮子宮的形態(tài)了，那么，呃，剔除肌瘤以后，如果肌瘤剔除的過程當(dāng)中沒有穿過內(nèi)膜，那么避孕一年就可以盡快的要，如果說穿透內(nèi)膜呢，時間還會稍微長一點(diǎn)，另外還跟你月經(jīng)量多不多啊，子宮肌瘤的這個生長的位置，這些都有關(guān)系。 啊，這種肌瘤是可以進(jìn)行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除的。 嗯，這位患者說32歲。2022年12月22日57
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馮銳副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 介入醫(yī)學(xué)科 育齡婦女最常見的良性腫瘤—子宮肌瘤，該如何治療和管理呢？下文將告訴我們。ACR?適當(dāng)性標(biāo)準(zhǔn)：子宮平滑肌瘤的介入影像學(xué)管理摘要子宮肌瘤，也稱為平滑肌瘤，是育齡婦女最常見的良性腫瘤。有癥狀時，這些患者可出現(xiàn)出血和/或腫塊相關(guān)癥狀。癥狀性子宮平滑肌瘤的治療選擇包括藥物治療、微創(chuàng)治療（如子宮動脈栓塞）和手術(shù)選擇（如肌瘤切除術(shù)）。了解這些治療方案在各種臨床場景中的作用非常重要，以便進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖稍?。此外，?yīng)向患者介紹每種治療方案的結(jié)果和并發(fā)癥。本文概述了癥狀性子宮肌瘤治療選擇的數(shù)據(jù)和臨床試驗(yàn)總結(jié)。美國放射學(xué)會（ACR）適宜性標(biāo)準(zhǔn)是針對特定臨床條件的循證指南，每年由多學(xué)科專家小組審查。指南的制定和修訂包括廣泛分析同行評審期刊上的當(dāng)前醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，并應(yīng)用成熟的方法（蘭德/加州大學(xué)洛杉磯分校適宜性方法和建議分級評估、制定、發(fā)展，以及評估或分級），以評估特定臨床場景下成像和治療程序的適當(dāng)性。在證據(jù)缺乏或模棱兩可的情況下，專家意見可補(bǔ)充現(xiàn)有證據(jù)，以建議影像檢查或治療。??文獻(xiàn)綜述導(dǎo)言/背景子宮平滑肌瘤（也稱為肌瘤或肌瘤）是育齡婦女最常見的腫瘤，大概影響66%的50歲以上的婦女。他們是美國子宮切除術(shù)的主要原因。對于平滑肌瘤的治療通常用于治療肌瘤的癥狀，如異常子宮出血、腫塊相關(guān)癥狀和/或疼痛。在350名接受子宮切除術(shù)或肌瘤切除術(shù)治療肌瘤的婦女中，約有1人被發(fā)現(xiàn)患有意外的子宮肉瘤。??按問題的討論問題1：中年女性，患有多發(fā)性子宮肌瘤，體檢時子宮大小為20周，月經(jīng)過多。出現(xiàn)大量尿頻和腹脹癥狀?；颊咦罱难迦焉镌囼?yàn)呈陰性，對未來的生育能力沒有期望問題2：患有多發(fā)粘膜下和壁內(nèi)肌瘤的育齡婦女表現(xiàn)為月經(jīng)過多和盆腔疼痛。大多數(shù)肌瘤的尺寸小于4厘米，兩個占優(yōu)勢的肌瘤的尺寸大于6厘米。子宮在MRI上為12厘米?；颊弑硎荆幌Ｍ麑響言?，并擔(dān)心子宮切除術(shù)會喪失女性氣質(zhì)??子宮動脈栓塞?適當(dāng)?shù)幕颊哌x擇和治療是子宮動脈栓塞（UAE）成功的關(guān)鍵。以下是介入放射學(xué)學(xué)會子宮動脈栓塞特別工作組詳述的介入手術(shù)和患者管理的簡要說明。在UAE之前，所有準(zhǔn)患者都應(yīng)接受全面的婦科檢查，包括每3年進(jìn)行一次巴氏涂片檢查和/或子宮內(nèi)膜活檢（如果患者有月經(jīng)量過多）。橫截面成像，最好是MRI或超聲波（US）來確認(rèn)子宮肌瘤的診斷，并排除其他盆腔病變。妊娠和活動性盆腔炎是手術(shù)的兩個絕對禁忌癥，必須排除。該手術(shù)通常在清醒鎮(zhèn)靜下進(jìn)行，根據(jù)操作者的偏好，采用單側(cè)或雙側(cè)股總動脈入路。在可能的情況下，對兩條子宮動脈進(jìn)行選擇性插管，將導(dǎo)管推進(jìn)非目標(biāo)分支的遠(yuǎn)端。然后對兩條子宮動脈進(jìn)行栓塞。目的是阻斷所有供養(yǎng)平滑肌瘤的子宮動脈遠(yuǎn)端分支。顆粒栓塞劑通常用于實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)端栓塞。之后，對患者進(jìn)行術(shù)后疼痛和/或惡心的觀察和治療。出院后24至48小時內(nèi)，對患者進(jìn)行密切隨訪，以確保疼痛和惡心得到充分控制，并評估潛在并發(fā)癥。術(shù)后3至6個月，對患者的治療效果進(jìn)行重新評估。還可以進(jìn)行隨訪成像，以確定纖維瘤體積減少，并評估不完全性纖維瘤梗死。此外，UAE術(shù)后MRI不僅可以確保充分的肌瘤梗死，而且可以排除潛在的平滑肌肉瘤。效果?在1995年首次報(bào)道了UAE治療子宮平滑肌瘤的方法，此后發(fā)表了大量報(bào)告，記錄了81%至100%的臨床成功率。目前，病例登記系統(tǒng)仍然是評估UAE療效的最大數(shù)據(jù)來源。安大略子宮肌瘤栓塞試驗(yàn)（一項(xiàng)多中心前瞻性登記）的結(jié)果顯示，子宮肌瘤和顯性肌瘤體積分別減少35%和42%。此外，術(shù)后3個月，月經(jīng)過多（83%）、痛經(jīng)（77%）和尿頻（86%）的患者有顯著改善。是迄今為止最大的注冊中心之一，纖維瘤結(jié)果數(shù)據(jù)注冊中心，包括在72個地點(diǎn)接受UAE治療的3000多名婦女。在12個月時，95%接受隨訪的患者報(bào)告癥狀緩解，生活質(zhì)量評分提高。在該登記處登記的1200多名患者中，數(shù)據(jù)顯示，根據(jù)問卷調(diào)查，癥狀和生活質(zhì)量在統(tǒng)計(jì)學(xué)上持續(xù)顯著改善。在3年期間，14.4%的患者接受了另外的手術(shù)（9.8%重復(fù)UAE，2.8%肌瘤切除術(shù)和1.8%子宮切除術(shù)）。并發(fā)癥?總的來說，UAE報(bào)告的并發(fā)癥發(fā)生率仍然很低，主要并發(fā)癥發(fā)生率<3%的患者。更常見的是，多達(dá)10%的患者可能需要重新入院以控制疼痛。UAE術(shù)后多達(dá)10%的患者會發(fā)生閉經(jīng)。永久性閉經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)似乎與年齡有關(guān)。對于45歲以下的女性，風(fēng)險(xiǎn)小于2%至3%，而對于45歲以上的女性，風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)20%。持久性?與其他保留子宮的手術(shù)一樣，UAE緩解癥狀的持久性尚不確定。很難前瞻性地確定哪些患者會有更好的臨床效果。在登記數(shù)據(jù)中，兩組顯示出更好的長期結(jié)果的女性分別為子宮異常出血和較小的平滑肌瘤。然而，在一項(xiàng)小型回顧性分析中，Scheurig等人報(bào)告了6例彌漫性平滑肌瘤病患者中有5例在16個月時癥狀緩解。此外，一項(xiàng)回顧性研究表明，與其他使用UAE治療的患者相比，大纖維瘤體積患者的結(jié)果或并發(fā)癥沒有差異。在一項(xiàng)回顧性分析中，Isonishi等人發(fā)現(xiàn)兩個術(shù)前因素可以預(yù)測手術(shù)成功：肌瘤的血管增生和肌瘤的多樣性。相反，F(xiàn)irouznia等人發(fā)現(xiàn)纖維瘤特征與結(jié)果之間沒有相關(guān)性?？偟膩碚f，盡管大多數(shù)女性報(bào)告生活質(zhì)量評分持續(xù)較高，但在UAE后5至7年，癥狀復(fù)發(fā)的發(fā)生率為20%至25%。Lohle等人報(bào)告，93名女性中有67名（72%）在平均54個月的隨訪中癥狀持續(xù)緩解。在治療失敗的患者中，11例（42%）行子宮切除術(shù)。在另一項(xiàng)研究中，73%的患者在術(shù)后5年保持癥狀控制。肌瘤的位置對于充分評估合適的患者選擇非常重要。一項(xiàng)回顧性研究觀察了患有子宮頸肌瘤的婦女，發(fā)現(xiàn)這一特定人群的治療失敗率和再治療率較高。類似地，超過一個粘膜下肌瘤與不完全壞死相關(guān)，需要重復(fù)再干預(yù)。ScheurigMuenkler等人的一項(xiàng)研究也強(qiáng)調(diào)了年齡對UAE后較高治療失敗率的影響。在一項(xiàng)380名患者的研究中，UAE患者在10年時的治療失敗率為23%，而年齡<40歲的患者的治療失敗率明顯更高。這一年齡差異可能是由于這些婦女補(bǔ)充其他側(cè)支血管（即卵巢動脈）的時間增加所致。盡管在長期隨訪中復(fù)發(fā)率相對較高，但重復(fù)栓塞已被證明對大多數(shù)患者有效，UAE不排除其他治療不成功的情況。子宮內(nèi)膜消融術(shù)?子宮內(nèi)膜消融術(shù)（EA）用于治療各種原因引起的異常子宮出血，包括癥狀性粘膜下肌瘤。因?yàn)樗芟谧訉m腔，所以不應(yīng)該用于希望未來懷孕的婦女。目前大多數(shù)可用的器械也存在宮腔大小限制，大多數(shù)器械能夠治療10厘米大小的宮腔。在一項(xiàng)對438名接受子宮內(nèi)膜消融術(shù)治療的女性月經(jīng)過多的研究中，患者總體滿意度>95%。在該隊(duì)列中，143名患者術(shù)前被診斷為子宮肌瘤，其中2人因子宮肌瘤相關(guān)的持續(xù)癥狀而繼續(xù)進(jìn)行子宮切除術(shù)。在另一項(xiàng)研究中，Glasser等人發(fā)現(xiàn)粘膜下肌瘤患者治療失敗率為23%，而正常子宮腔患者治療失敗率為4%。子宮切除術(shù)?子宮切除術(shù)（全腹式子宮切除術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）是癥狀性肌瘤最常見的治療方法；在美國，每年大約有150000到200000例子宮肌瘤切除術(shù)，被認(rèn)為是最終的治療方法。其主要優(yōu)點(diǎn)是完全切除子宮后，肌瘤復(fù)發(fā)的可能性很小。此外，其他引起癥狀的原因，如子宮腺肌病，也將得到有效治療。總的來說，這種療法的患者滿意度非常高，高達(dá)90%的患者在癥狀性肌瘤子宮切除術(shù)后2年內(nèi)報(bào)告至少中等滿意度。然而，許多后來接受子宮切除術(shù)的婦女對失去生育能力感到遺憾，或者對自己的女性特質(zhì)感到擔(dān)憂，可能會經(jīng)歷更年期提前。即使保留卵巢，絕經(jīng)前子宮切除術(shù)也可能增加卵巢功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。在Moorman等人的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中，接受保留卵巢子宮切除術(shù)的婦女發(fā)生卵巢功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)仍然增加了近兩倍。迄今為止，已經(jīng)有多個前瞻性、隨機(jī)對照試驗(yàn)將UAE與子宮切除術(shù)進(jìn)行比較。這些研究表明，這兩種治療方法都有很高的臨床成功率和患者滿意度。在對肌瘤研究者進(jìn)行的栓塞與手術(shù)治療的隨機(jī)試驗(yàn)中，有癥狀肌瘤的婦女被隨機(jī)分配接受UAE或2:1的手術(shù)，并隨訪1年。UAE組有95名婦女，手術(shù)組有45名婦女，手術(shù)組中的大多數(shù)婦女接受子宮切除術(shù)。UAE組住院時間明顯縮短，恢復(fù)工作前恢復(fù)時間縮短。在12個月時，接受手術(shù)的患者癥狀評分明顯改善，但生活質(zhì)量評分無顯著差異。栓塞與子宮切除試驗(yàn)對177名患者進(jìn)行了UAE或子宮切除術(shù)。超過6周后，兩組患者的身體狀態(tài)評分無顯著差異，且在2年的隨訪中，每組患者中超過90%的患者對其治療程序至少中度滿意。這些改善保持穩(wěn)定，在5年的隨訪中，兩組之間沒有顯著差異。作為栓塞術(shù)與子宮切除術(shù)試驗(yàn)的一部分，在接受子宮切除術(shù)的患者和接受UAEs的患者之間，對身體形象和性行為的擔(dān)憂也進(jìn)行了評估。術(shù)后2年時，兩組的性行為或身體形象得分沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在一項(xiàng)多中心、非隨機(jī)的前瞻性研究中，將子宮切除術(shù)與肌瘤切除術(shù)和栓塞術(shù)進(jìn)行比較，以改善子宮肌瘤相關(guān)癥狀以及對健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響]。盡管這項(xiàng)研究表明所有三種療法在減少肌瘤相關(guān)癥狀方面都非常有效，但它確實(shí)證明了子宮切除術(shù)患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量優(yōu)勢顯著提高。此外，對四項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)（包括515名患者）進(jìn)行薈萃分析，將UAE與子宮切除術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果表明，UAE具有更大的短期效益（住院時間更短，失血量減少），具有類似的長期生活質(zhì)量測量，但長期再干預(yù)的百分比增加。微創(chuàng)子宮切除術(shù)中的肌瘤粉碎術(shù)可增加潛在隱匿性惡性腫瘤婦女的腹盆復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和較低的無病生存率。由于可能增加肉瘤分期的風(fēng)險(xiǎn)，不建議進(jìn)行肌瘤粉碎術(shù)。??問題3：患有月經(jīng)過多的育齡婦女。在MRI上，她有三個主要的平滑肌瘤，大小從6到8厘米不等，位于壁內(nèi)。她說，她沒有未來懷孕的計(jì)劃，但希望將來有選擇權(quán)藥物治療?最小侵入性治療選擇仍然是口服避孕藥或促性腺激素釋放激素（GnRH）激動劑或拮抗劑的藥物治療。口服避孕藥可以有效地控制出血癥狀，尤其是對于患有小肌瘤的婦女。幾項(xiàng)研究表明，促性腺激素釋放激素激動劑不僅能有效對抗出血癥狀，還能減少子宮體積和肌瘤體積，從而有效對抗與體積相關(guān)的癥狀。然而，這些藥物有幾個缺點(diǎn)。首先，一旦停藥，肌瘤很快恢復(fù)到原來的體積，與肌瘤相關(guān)的癥狀通常會復(fù)發(fā)。此外，長期使用促性腺激素釋放激素激動劑會導(dǎo)致小梁骨丟失。因此，這些藥物通常用于臨時情況，如在手術(shù)治療前縮小子宮和肌瘤大小。米非司酮，一種部分孕酮激動劑，已顯示出有希望的初步結(jié)果；然而，還需要更多的長期研究。氨甲環(huán)酸是一種非激素制劑，以前用于治療功能失調(diào)性子宮出血。其在子宮肌瘤引起的月經(jīng)異常出血中的作用尚不清楚。它的使用可能導(dǎo)致肌瘤壞死，并有助于減少與肌瘤相關(guān)的月經(jīng)過多；然而，可能會導(dǎo)致盆腔疼痛和發(fā)熱等不良反應(yīng)。肌瘤切除術(shù)?子宮肌瘤切除術(shù)是一種手術(shù)選擇，可在需要保留子宮時進(jìn)行。與其他保留子宮的手術(shù)一樣，肌瘤有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。采用腹部或腹腔鏡手術(shù)，復(fù)發(fā)率在23%到33%之間。在一項(xiàng)大型多中心研究中，腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的主要并發(fā)癥發(fā)生率為2%，次要并發(fā)癥發(fā)生率為9%。至少進(jìn)行了三項(xiàng)直接比較子宮肌瘤切除術(shù)與UAE的研究。在一項(xiàng)研究中，UAE的治療過程和恢復(fù)時間縮短，不良事件減少；然而，報(bào)告的臨床成功率相似。Narayan等人報(bào)告，與肌瘤切除術(shù)相比，UAE患者的癥狀改善得分顯著較高，但患者滿意度得分無顯著差異。布拉格試驗(yàn)對兩組患者進(jìn)行了至少12個月的隨訪，未發(fā)現(xiàn)臨床結(jié)果的差異。然而，UAE組的再干預(yù)率較高；UAE組為36%，而肌瘤切除術(shù)組為5%。肌瘤>5cm的患者再干預(yù)率較高。在一項(xiàng)前瞻性、非隨機(jī)比較中，Siskin等人證明，與肌瘤切除術(shù)相比，使用球形聚乙烯醇（Embosphere，麥瑞通公司）進(jìn)行的UAE在干預(yù)后24個月內(nèi)，腫瘤相關(guān)癥狀的持續(xù)緩解率顯著提高，并發(fā)癥更少。腹腔鏡子宮動脈阻斷術(shù)?關(guān)于腹腔鏡子宮動脈阻斷術(shù)（LUAO）作為子宮平滑肌瘤的獨(dú)立治療，目前發(fā)表的資料有限。在一項(xiàng)小型回顧性研究中，9%接受LUAO治療的女性在中位隨訪23.6個月后出現(xiàn)肌瘤復(fù)發(fā)。有幾項(xiàng)研究將LUAO與UAE進(jìn)行了比較。在對20名患者進(jìn)行的隨機(jī)評估中，Ambat等人發(fā)現(xiàn)兩種方法在6個月時的月經(jīng)失血量、子宮體積和主要肌瘤體積方面的結(jié)果相似，盡管LUAO組10名患者中有4名出現(xiàn)月經(jīng)過多癥狀。在另一項(xiàng)小型隨機(jī)對照試驗(yàn)中，與UAE相比，LUAO縮短了住院時間，減少了手術(shù)疼痛，同時獲得了類似的3個月臨床成功率。在另一項(xiàng)研究中，兩種手術(shù)的出血減少程度相似。在這項(xiàng)研究中，只有4%接受UAE治療的患者繼續(xù)報(bào)告癥狀，而LUAO組為21%（盡管這一發(fā)現(xiàn)沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。中位隨訪期為48個月后，48%接受LUAO治療的患者出現(xiàn)臨床失敗和癥狀復(fù)發(fā)，而接受UAE治療的患者出現(xiàn)臨床失敗和癥狀復(fù)發(fā)的比例為17%。在一項(xiàng)包括96名患者的前瞻性隨機(jī)研究中，兩個治療組在12個月時的結(jié)果沒有顯著差異。在一項(xiàng)涉及436名患者的五項(xiàng)試驗(yàn)的薈萃分析中，LUAO與UAE和肌瘤切除術(shù)進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)其在臨床措施和患者滿意度方面效果較差。在一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)中，UAE在引起肌瘤完全缺血方面更有效，但與更高的宮內(nèi)壞死風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（31%對3%）。高強(qiáng)度聚焦超聲?磁共振引導(dǎo)下的高強(qiáng)度聚焦超聲（MRgFUS）是治療局灶性平滑肌瘤的另一種保留子宮的選擇。它是無創(chuàng)性的，盡管每次治療可能需要幾個小時才能完成。目前，其使用僅限于小于6個平滑肌瘤或平滑肌瘤體積<900cm3的患者。到目前為止，很少有關(guān)于這項(xiàng)技術(shù)功效的長期信息。據(jù)報(bào)道，經(jīng)MRgFUS治療的肌瘤在1年時體積縮小了近50%，但活細(xì)胞在近26%的標(biāo)本活檢中存在。Funaki等人報(bào)告說，治療后6個月時癥狀顯著改善，24個月隨訪時保持穩(wěn)定。在一項(xiàng)多中心試驗(yàn)中，Stewart等人證明，在6個月時70%的患者和12個月時51%的患者的纖維瘤相關(guān)癥狀顯著減輕。盡管對于不能或不愿意耐受鎮(zhèn)靜或麻醉的患者來說，這是一種合理的選擇，但仍然缺乏長期數(shù)據(jù)和可行性結(jié)果。Froeling等人將MRgFUS與UAE進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)再干預(yù)率顯著較高（67%對12%），生活質(zhì)量較低。生育?UAE后對生育的影響一直是爭議的焦點(diǎn)。對未來生育率和后續(xù)分娩的影響仍不確定。已有研究表明，在UAE后試圖懷孕的婦女中，有60%以上的人進(jìn)行了異常宮腔鏡檢查，尤其是子宮內(nèi)膜壞死的發(fā)生率較高（43%）。然而，這些發(fā)現(xiàn)的意義仍然未知。有報(bào)道稱，在UAE出生后未發(fā)生復(fù)雜妊娠，但由于樣本量小，總體風(fēng)險(xiǎn)仍不清楚。在一項(xiàng)研究中，在UAE之后繼續(xù)懷孕的56名婦女中，有33名取得了成功。另一項(xiàng)研究表明，希望懷孕的患者成功率為50%（44例中的22例），而妊娠期間并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著增加。有幾項(xiàng)研究比較了UAE和子宮肌瘤切除術(shù)對生育能力的影響。在一項(xiàng)多中心回顧性試驗(yàn)中，Goldberg等人發(fā)現(xiàn)，與子宮肌瘤切除術(shù)治療的婦女相比，纖維瘤栓塞治療的婦女早產(chǎn)和臀位的風(fēng)險(xiǎn)增加。在同一研究中，UAE組產(chǎn)后出血和自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)也增加，但這種差異沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，在唯一的前瞻性隨機(jī)比較中，子宮肌瘤切除術(shù)在成功妊娠數(shù)量和早孕損失數(shù)量上都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著優(yōu)勢。然而，值得注意的是，在這項(xiàng)研究中，26%接受UAE且肌瘤>5cm持續(xù)6個月的患者允許進(jìn)行肌瘤切除術(shù)。因此，四分之一的UAE隊(duì)列同時進(jìn)行了UAE和肌瘤切除術(shù)。UAE組的失敗率（11%）也高于大多數(shù)研究。此外，子宮肌瘤切除術(shù)組接受腹腔鏡或開放手術(shù)，這對結(jié)果的普遍性提出了質(zhì)疑。當(dāng)在接受UAE或LUAO的患者中研究未來妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)時，與LUAO相比，UAE后自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)也增加了。一項(xiàng)薈萃分析研究了所有報(bào)告的接受過UAE的婦女（n=227）的妊娠結(jié)局，并與各種研究中觀察生殖結(jié)局的對照受試者進(jìn)行了比較。在這些婦女中，UAE的顯著并發(fā)癥包括流產(chǎn)增加（35%）、剖宮產(chǎn)增加（66%）和產(chǎn)后出血增加（13.9%）。迄今為止的研究表明，UAE不應(yīng)被視為尋求懷孕的婦女的一線選擇，子宮肌瘤切除術(shù)應(yīng)作為第一治療選擇。在某些情況下，UAE仍然可以被視為這一亞組的女性，例如那些手術(shù)條件差的患者，那些患有不能手術(shù)切除的肌瘤的患者，以及那些反復(fù)進(jìn)行肌瘤切除的患者的選擇。雖然子宮肌瘤切除術(shù)被視為標(biāo)準(zhǔn)選擇，但沒有強(qiáng)有力的證據(jù)，需要進(jìn)行研究以調(diào)查UAE是否優(yōu)于、低于或等于子宮肌瘤切除術(shù)。有非常有限的證據(jù)表明，子宮肌瘤切除術(shù)在計(jì)劃未來妊娠的婦女中可能優(yōu)于UAE，需要更高質(zhì)量的研究。對于未來有合理生育機(jī)會的年輕女性，肌瘤切除術(shù)可能是更好的選擇，但只要患者充分了解當(dāng)前證據(jù)，患者對UAE的偏好應(yīng)得到尊重。正在進(jìn)行的英國FEMME試驗(yàn)是一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性臨床試驗(yàn)，希望回答這個問題?；颊叩牧硪粋€治療選擇是MRgFUS。然而，到目前為止，關(guān)于MRgFUS術(shù)后生育率問題的信息很少。在對登記數(shù)據(jù)的審查中，51名婦女報(bào)告了54次懷孕。其中41%是活產(chǎn)，28%是自然流產(chǎn)。在分娩的孕婦中，足月分娩率為93%，只有一例早產(chǎn)（36周）。43%的妊娠有相關(guān)并發(fā)癥，但沒有發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的模式。?原文：ExpertPanelonInterventionalRadiology:,KnuttinenMG,StarkG,HohenwalterEJ,BradleyLD,BraunAR,GipsonMG,KimCY,PinchotJW,ScheidtMJ,SellaDM,WeissCR,LorenzJM.ACRAppropriatenessCriteria?RadiologicManagementofUterineLeiomyomas.JAmCollRadiol.2018May;15(5S):S160-S170.doi:10.1016/j.jacr.2018.03.010.PMID:29724419.2022年12月22日212
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龔曉明副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 之前很多醫(yī)生、患者都通過我的介紹了解到了子宮肌瘤、子宮肌腺癥還存在著有不開刀的磁波（核磁共振引導(dǎo)下高強(qiáng)度聚焦超聲治療）的一種新方法，因?yàn)樗臒o創(chuàng)性得到了不少患者的歡迎。還不是很了解的朋友可以參閱以下幾篇文章：《不開刀也可以治療子宮肌瘤》《我們是如何不開刀治療她10cm的肌瘤的》《我們是如何治愈她多年不愈的痛經(jīng)的》《子宮肌腺癥-------痛經(jīng)的一個常見原因》那么到底哪些患者適合于做磁波治療呢，這篇科普文章希望通過介紹讓婦產(chǎn)科醫(yī)生和患者朋友們有一個大概的了解。1.疾病選擇首先在婦產(chǎn)科疾病上，磁波治療目前主要是適合于子宮良性疾病的治療，子宮肉瘤或者子宮內(nèi)膜癌這些惡性疾病目前主要還是要以手術(shù)為主，當(dāng)然也不排斥有些有較多合并癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的患者來選擇做磁波治療，但是值得探索。子宮肌瘤和子宮肌腺癥是目前主要的治療的兩種疾病。子宮肌瘤和子宮肌腺癥的治療上，我們目前仍然是建議選擇那些具有手術(shù)指征，需要治療的患者，臨床上有很多的女性患者通過查體發(fā)現(xiàn)有子宮肌瘤，但是很小沒有癥狀，我也往往不建議做任何的治療。任何一項(xiàng)治療我們都需要綜合評估治療帶來的風(fēng)險(xiǎn)和收益的問題，磁波治療非常安全，比手術(shù)安全得多，但是根據(jù)統(tǒng)計(jì)仍然是有5‰的并發(fā)癥發(fā)生的幾率，一旦出現(xiàn)副損傷，那么就不值得了。磁波治療不能獲得病理結(jié)果，所以臨床上若是懷疑子宮肌瘤是惡性的可能性，也首選手術(shù)治療，所幸子宮肌瘤是良性的疾病，每6000例子宮肌瘤才見到一例是子宮肉瘤的問題，目前我也在嘗試對一些不能放心為肉瘤的病人進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢以排除肉瘤的可能。子宮肌腺癥若是合并有卵巢巧囊的存在，肌腺癥可以用磁波治療，但是巧囊是不能用磁波進(jìn)行同時治療的，所以屆時就需要臨床上的評估確定一個合適于患者的治療方案。1.需要提前做什么樣的檢查確定所有擬要進(jìn)行磁波治療的患者，我們手術(shù)前都需要進(jìn)行核磁共振的掃描（子宮的平掃+增強(qiáng)，具體要求請回復(fù)“磁波”了解流程），為了對應(yīng)在治療中的體位，我們一般需要讓患者排空小便趴著做治療，最后在治療之后拿到Dicom格式的數(shù)據(jù)光盤。做核磁共振掃描，體內(nèi)不能有金屬物存在，所以若是身體里面有金屬環(huán)、內(nèi)固定鋼板或者心臟起搏器存在的時候，需要和?？漆t(yī)生進(jìn)行確認(rèn)是否可以做核磁共振。除了核磁共振檢查之外，因?yàn)樵谥委煹臅r候還需要靜脈鎮(zhèn)痛麻醉，所以還需要在治療前完成一些基本的血檢（血常規(guī)、肝腎功電解質(zhì)、凝血功能）和心電圖。2.什么樣的圖像是適合做磁波治療核磁共振的判讀對于判斷是否可以做磁波治療是關(guān)鍵，有片子雖然也可以，但是因?yàn)楦鞯貥?biāo)準(zhǔn)不一，有的時候片子出的太小或者分辨率不足，不足以判斷是否適合做磁波，所以最好是可以拿到光盤或者Dicom數(shù)據(jù)。在片子上需要了解下以下幾個方面：圖一：適合做磁波治療的子宮肌瘤圖二：后傾的子宮有腸管存在，影響超聲波的穿透（1）在治療的靶區(qū)之前是否存在著腸管等影響超聲波通透的腸管，超聲波對于空腔臟器是容易產(chǎn)生反射和折射的，所以若是在子宮前方存在著腸管等，超聲波就不能穿透。當(dāng)然有的時候通過直腸內(nèi)打膠或者推擠膀胱的方式也可以將腸管排空，后傾后屈的子宮往往不容易成功。圖1中治療的靶區(qū)子宮緊貼著腹壁，超聲波能量容易通過，就是適合于磁波治療的情況。圖2中子宮后傾，前方有不少腸管組織在，腸管會影響超聲波的穿透，就不是特別適合做磁波治療。（2）治療的病灶的大小，通常而言，前壁的病灶大于2cm，后壁的病灶大于4cm，才方便超聲波的治療的靶區(qū)形成焦點(diǎn)。圖三：粘膜下肌瘤多發(fā)，有生育要求，不適于磁波治療（3）肌瘤的個數(shù)若是特別多，磁波治療難以將全部病灶消融，術(shù)后復(fù)發(fā)幾率較高，雖然從技術(shù)上可行，但是臨床上復(fù)發(fā)率過高，需要權(quán)衡個體情況來綜合考慮。（4）治療病灶距離腹壁的距離：若是治療靶點(diǎn)的深度距離腹壁超過14cm，容易導(dǎo)致不孕。圖四：T2高信號的肌瘤（5）病灶的信號，子宮肌瘤隨著肌瘤內(nèi)部的水分含量不同，在核磁共振的T2影像學(xué)會有不同的表現(xiàn)，短T2的肌瘤在圖片上通?？雌饋硎呛谟暗模鲎觾?nèi)部含水分比較少，超聲波能量容易蓄積，造成肌瘤內(nèi)熱量的快速上升；而長T2信號的肌瘤在圖像上看起來顏色偏白，水分含量比較高，不太容易治療成功（有點(diǎn)象濕的柴火不太容易點(diǎn)著）。（6）原手術(shù)疤痕對超聲波是否有影響，手術(shù)疤痕會影響超聲波的通過，若是疤痕位于治療靶區(qū)的前方，影響到超聲波通過的話，就無法選擇用聚焦超聲的辦法來進(jìn)行治療。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~微信回復(fù)“04”查看歷史文章；回復(fù)“02”查看門診預(yù)約信息婦產(chǎn)科自由執(zhí)業(yè)醫(yī)師、沃醫(yī)婦產(chǎn)名醫(yī)集團(tuán)聯(lián)合創(chuàng)始人龔曉明醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士原北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科、上海市第一婦嬰保健院醫(yī)生醫(yī)療咨詢好大夫網(wǎng)站：http://gongxm.haodf.com風(fēng)信子醫(yī)生診室（IOS或android市場搜索風(fēng)信子app）微信公眾賬號：龔曉明醫(yī)生新浪微博：@龔曉明醫(yī)生2022年12月21日123
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馮銳副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 介入醫(yī)學(xué)科 子宮肌瘤，目前女性較為常見的疾病。治療子宮肌瘤的方法有很多，最為常見的是介入栓塞治療。今天我們來談?wù)劷槿胨ㄈ委煂ε詰言猩a(chǎn)的影響。AJOG雜志概覽：A）為什么要進(jìn)行這項(xiàng)研究？目的是為了評價(jià)子宮動脈栓塞治療不符合子宮肌瘤切除術(shù)條件的育齡婦女的臨床、解剖和產(chǎn)科效果。B）主要發(fā)現(xiàn)是什么？在398例接受子宮動脈栓塞治療的受試者中，有148例妊娠，109例活產(chǎn)。治療后病灶完全壞死、子宮解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)和卵巢保護(hù)被確定為產(chǎn)科成功的主要預(yù)測因素。C）這項(xiàng)研究為我們所知的增加了什么認(rèn)識？子宮動脈栓塞是治療子宮肌瘤的一種有效和安全的方法，但是對于想要生育的女性來說，它的使用仍然存在爭議。這項(xiàng)研究增加了越來越多的研究子宮動脈栓塞對生育能力影響的文獻(xiàn)，因此有助于重新評估這項(xiàng)手術(shù)的適應(yīng)癥和對有生育愿望的婦女的局限性。摘要背景子宮動脈栓塞是治療子宮肌瘤的一種有效和安全的方法，但對于想要生育的婦女，其使用仍然存在爭議。目標(biāo)目的探討子宮動脈栓塞術(shù)治療無法行子宮肌瘤切除術(shù)的育齡婦女的臨床、解剖及產(chǎn)科效果。研究設(shè)計(jì)這是一項(xiàng)對398名43歲以下女性患者的回顧性隊(duì)列研究，她們在2003年至2017年間因癥狀性肌瘤和/或子宮腺肌病接受子宮動脈栓塞治療。子宮動脈栓塞是根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化程序（保留生育能力的子宮動脈栓塞技術(shù)）進(jìn)行的，如果發(fā)生危險(xiǎn)的子宮-卵巢動脈吻合，會進(jìn)行卵巢保護(hù)。在子宮動脈栓塞前后進(jìn)行磁共振成像和盆腔超聲檢查。結(jié)果總的臨床成功率為91.2%（如月經(jīng)大出血、缺鐵性貧血、骨盆壓力等栓塞前癥狀的緩解），無嚴(yán)重并發(fā)癥。子宮動脈栓塞一年后，我們觀察到肌瘤體積平均減少73%。其中108例（49.3%）存在危險(xiǎn)的子宮-卵巢動脈吻合，33例（14.5%）受益于卵巢保護(hù)。我們組有148例妊娠，109例活產(chǎn)。共有74個孩子在足月出生；23人早產(chǎn)，平均35.12歲±2.78周。包括早產(chǎn)在內(nèi)，兒童的平均出生體重和出生時長均在正常范圍內(nèi)。子宮解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)和卵巢保護(hù)被認(rèn)為是成功孕產(chǎn)的主要預(yù)測因素。子宮恢復(fù)也是臨床成功的主要預(yù)測因素，與較低的流產(chǎn)率有關(guān)。結(jié)論這項(xiàng)研究提供了398例受子宮動脈栓塞治療肌瘤女性患者詳細(xì)的臨床和孕產(chǎn)結(jié)果；它有助于確定可能會影響子宮動脈栓塞后生育的解剖和技術(shù)因素。需要進(jìn)一步的對照臨床試驗(yàn)來證實(shí)我們的研究結(jié)果，并重新評估這項(xiàng)手術(shù)的適應(yīng)癥和對有生育愿望的婦女的使用。?“保留生育能力的UAE技術(shù)”，由JP.Pelage教授描述和應(yīng)用。如有必要，輔以卵巢保護(hù)，以防止卵巢不當(dāng)栓塞，并將顆粒流重新導(dǎo)向待治療的子宮肌瘤病變（圖1和圖2）。在鎮(zhèn)靜良好的病人，右股動脈穿刺（4F），然后超選擇性插管子宮動脈。如果沒有子宮-卵巢動脈吻合（UOA），或者UOA小于供應(yīng)肌瘤的主要動脈，則通過血流將500-700um和700-900um微球注入各動脈（Merit醫(yī)療的EmboSphere）。在存在危險(xiǎn)UOA（與供應(yīng)肌瘤的主要動脈大小相同或更大）的情況下，預(yù)先放置一個微型彈簧圈以保護(hù)卵巢（TornadoorHilal?，COOK醫(yī)療）。如果這種危險(xiǎn)的UOA因?yàn)槁窂教L和曲折而無法到達(dá)，我們直接使用較大的栓塞微球（700-900，900-1200um的Embosphere），這可能會有更高的手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)子宮肌瘤血供完全中斷，子宮動脈仍保持通透性時，子宮動脈栓塞完成。我們沒有使用任何預(yù)防性抗生素。病人住院一天。術(shù)后肌瘤和/或子宮腺肌病應(yīng)完全壞死，體積縮小，在經(jīng)過幾次月經(jīng)周期后完全或部分消失；他們平均預(yù)期在6到12個月內(nèi)獲得良好療效。圖1：卵巢保護(hù)程序的圖示子宮肌瘤由子宮動脈分支供血。卵巢由卵巢動脈供血。在一些病人中，這些動脈之間存在危險(xiǎn)的吻合，如果沒有事先保護(hù)的話，卵巢會被用于UAE的顆粒意外栓塞。此圖顯示卵巢保護(hù)（1.b）和左子宮動脈栓塞（1.c）的過程。圖1.a：穿刺股動脈后，將導(dǎo)管插入子宮左動脈。圖1.b：在存在可接近的危險(xiǎn)UOA的情況下，使用微導(dǎo)管將微彈簧圈放置在吻合處。卵巢仍由卵巢動脈供血。圖1.c：通過血流將微粒注入動脈，選擇性栓塞肌瘤。放置在UOA中的微線圈阻止顆粒流到達(dá)卵巢，從而防止其意外栓塞。?圖2：卵巢保護(hù)的血管造影圖像：在肌瘤栓塞前，放置一個微型線圈以保護(hù)右側(cè)卵巢并將血流重新引導(dǎo)至肌瘤。圖2.a顯示了肌瘤的豐富血管（綠色箭頭）和右側(cè)3型子宮動脈吻合（UAO）。藍(lán)色箭頭）。圖2.b顯示了卵巢保護(hù)過程中微型彈簧圈的位置（紅色箭頭）。圖2.c顯示了卵巢保護(hù)后和選擇性栓塞前的肌瘤。?結(jié)果在我們的隊(duì)列中，158名有生育意愿的婦女中有102名（65%）開始至少一次懷孕，結(jié)果134例懷孕，106例活產(chǎn)。這與兩個meta分析的數(shù)據(jù)一致，估計(jì)妊娠率分別為58.6%和50-69%。平均懷孕年齡為36.2歲與其他研究相當(dāng)或更大（分別為35.9-37.6歲和32.8-35.1歲），遠(yuǎn)高于法國正常人群中第一個孩子的平均年齡（28.5歲）。我們在UAE后的流產(chǎn)率（17.57%）與Pron等人報(bào)道的流產(chǎn)率（16.7%）相似，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)中常見的流產(chǎn)率，這也是UAE受到批評的主要原因之一。Torre研究的流產(chǎn)率很低（10%），部分原因可能是把子宮腺肌病列為禁忌癥和UAE后宮腔鏡系統(tǒng)性切除粘連及清除壞死殘留物，從而使妊娠從一個健康的宮腔開始。這與我們的結(jié)果一致，我們的結(jié)果顯示流產(chǎn)發(fā)生率和宮腔恢復(fù)不良之間存在顯著的相關(guān)性。我們的研究中UAE術(shù)后剖腹產(chǎn)率很高，如Pron（50%）、Mara（60%）、Pisco（61.3%）和Walker（67.5%）——而在正常人群中為21%-46.8%。部分原因可能是因?yàn)槟承┎∪艘郧坝邪毯?，或者婦科醫(yī)生認(rèn)為栓塞和子宮肌瘤切除術(shù)一樣，是陰道分娩的危險(xiǎn)因素，因此提前計(jì)劃剖腹產(chǎn)。我們研究組的胎盤異常率（1.7%）與Pisco的研究（1.3%）相似；低于其他研究（6.3%1-12.5%），高于正常人群（0.4%）。同樣，我們組的年齡是一個可能的混雜因素，因?yàn)?5歲以后胎盤異常的發(fā)生率更高。懷孕35周前出生的8名新生兒（6.9%）體重低于2500克。在這6名患者中，有一個或多個解釋原因。我們組的平均絕經(jīng)年齡（49歲）略低于正常西方人群（51歲）?？偟膩碚f，我們患者比子宮肌瘤切除術(shù)后妊娠的的研究者的肌瘤體積更大、數(shù)量更多。最近的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)比較了子宮肌瘤切除術(shù)與子宮肌瘤切除術(shù)治療多發(fā)性體積肌瘤的兩年結(jié)果。兩組間卵巢儲備功能生物標(biāo)志物水平無顯著差異；然而，目前還不可能對懷孕進(jìn)行研究。本組復(fù)發(fā)率為13.8%，與文獻(xiàn)資料一致。這一比率略高于肌瘤切除術(shù)28例（12.2%），遠(yuǎn)低于高強(qiáng)度聚焦超聲28例（54%）。臨床意義迄今為止，由于缺乏全面的研究，學(xué)術(shù)團(tuán)體不建議希望生育的婦女選擇UAE。這項(xiàng)研究增加了越來越多的研究UAE對生育率影響的文獻(xiàn)。需要進(jìn)一步的研究，尤其是前瞻性隊(duì)列研究和隨機(jī)對照試驗(yàn)，根據(jù)解剖學(xué)和臨床參數(shù)，完善UAE的適應(yīng)癥，作為一種可能的治療選擇。作為多學(xué)科方法的一部分，與婦科醫(yī)生密切合作對于確保適當(dāng)?shù)幕颊哌x擇、治療和隨訪至關(guān)重要。研究意義子宮腺肌病是導(dǎo)致生育能力下降的一個因素，手術(shù)無法徹底治療，并且常常是一個排除標(biāo)準(zhǔn)，在我們治療的患者中有18%被發(fā)現(xiàn)合并子宮腺肌癥。UAE的臨床成功率為86%（表3），孕產(chǎn)成功率為53%（表6.a），可作為缺乏替代方案的患者的治療選擇。未來的研究需要研究UAE對這一特定患者群體的益處和局限性。在我們的病例中，卵巢保護(hù)被證明對生育有很強(qiáng)的有益作用。然而，到目前為止，這項(xiàng)技術(shù)只被少數(shù)從業(yè)者使用。未來的比較研究需要確認(rèn)卵巢保護(hù)在保持生育能力中的作用，擴(kuò)大我們對其機(jī)制的理解，如果證明有益，則規(guī)范其使用。優(yōu)勢和不足這項(xiàng)研究的優(yōu)勢在于其廣泛的患者隊(duì)列，長期隨訪和詳盡的臨床，產(chǎn)科和解剖數(shù)據(jù)收集。然而，我們意識到我們的研究存在一些局限性。首先，我們的研究沒有包括一個對照組，生育率結(jié)果與基于年齡的對照組不匹配。存在選擇偏倚，因?yàn)橹挥?7%的婦女有完整的隨訪，即698名患者中有398名在此期間接受了治療。結(jié)論這項(xiàng)研究提供了詳細(xì)的398例接受UAE治療的子宮肌瘤患者的臨床和孕產(chǎn)結(jié)果；它有助于確定可能會影響UAE后生育能力的解剖和技術(shù)因素。需要進(jìn)一步的對照臨床試驗(yàn)來證實(shí)我們的研究結(jié)果，并重新評估這項(xiàng)手術(shù)的適應(yīng)癥和對有生育愿望的婦女是否應(yīng)該限制。?原文：Serres-CousineO,KuijperFM,CurisE,AtashrooD,CLINICALINVESTIGATIONOFFERTILITYAFTERUTERINEARTERYEMBOLIZATION,AmericanJournalofObstetricsandGynecology(2021),doi:https://doi.org/10.1016/j.ajog.2021.05.033.2022年12月16日179
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