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董剛主任醫(yī)師 鄭大一附院 超聲科 如今，隨著國家生活水平的提高，以及人們對健康意識的增強，很多人都會采用定期體檢的方式來幫助自己及早的發(fā)現(xiàn)疾病，其中女性體檢中最常檢出的就是乳腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤。乳腺結(jié)節(jié)前面文章中已經(jīng)給大家普及過，現(xiàn)解答一下子宮肌瘤中常見的相關(guān)問題。一、什么是子宮肌瘤子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生形成的腫瘤，又稱纖維肌瘤、子宮纖維瘤。是30-50歲的育齡期女性發(fā)病率最高的良性腫瘤，很多患者無自覺癥狀，多通過體檢發(fā)現(xiàn)，約20%伴月經(jīng)過多、白帶增多、貧血、腹部腫塊、下腹墜脹、壓迫等癥狀。部分人群因為無癥狀，僅在偶然體檢時才會發(fā)現(xiàn)，故臨床報道的子宮肌瘤發(fā)病率遠遠低于真實發(fā)病率。二、疾病類型根據(jù)生長部位分類：子宮體肌瘤（發(fā)生率約90%）、子宮頸肌瘤（發(fā)生率僅10%）??根據(jù)子宮與子宮壁的關(guān)系分類：肌壁間肌瘤（發(fā)生率約60-70%）、漿膜下肌瘤（發(fā)生率約20%）、粘膜下肌瘤（發(fā)生率約10%）、子宮頸肌瘤（發(fā)生率約10%）。其實有無癥狀與肌瘤生長部位、速度、有無變性及有無并發(fā)癥關(guān)系密切，而與肌瘤大小、數(shù)目多少關(guān)系相對較小。患有多個漿膜下肌瘤者未必有癥狀，而一個較小的粘膜下肌瘤?？梢鸩灰?guī)則陰道流血或經(jīng)量過多。三、子宮肌瘤是怎么引起的？1、長期精神緊張抑郁??子宮對人體情緒變化非常敏感。長期的精神抑郁，會促使雌孕激素分泌不協(xié)調(diào)，導致子宮肌瘤。而來自社會與家庭的壓力使得許多女性的精神過度焦慮與緊張。從而使得內(nèi)分泌失調(diào)，雌性激素分泌過多。給身體帶來極大地危害。2、飲食不合理??愛吃肉食的女性患子宮肌瘤的幾率比較高，維生素可降低子宮肌層對雌激素的敏感性，能預防子宮肌瘤，尤其是維生素C。3、月經(jīng)初潮的年齡和分娩次數(shù)??月經(jīng)初潮年齡越早，則子宮肌瘤的發(fā)病率越高。有生育能力女性子宮肌瘤的發(fā)病率顯著低于不孕的女性，并且隨著妊娠次數(shù)的增加，子宮肌瘤的發(fā)病率逐漸下降，其原因可能為妊娠可減少雌激素作用的時間。4、長期性生活失調(diào)??長期性生活失調(diào)，同樣會引起激素分泌紊亂，導致盆腔慢性充血，誘發(fā)子宮肌瘤。女性在性高潮時，子宮會脹大一倍左右；一旦過了高潮點開始舒緩時，子宮便會慢慢恢復原狀，整個回縮過程一般需要10-20分鐘。女性如長期性生活失調(diào)，子宮會膨脹，子宮體積增大2-3倍，且不易恢復原狀，給子宮肌瘤的生長提供“土壤”。5、不良的生活方式??長期作息不規(guī)律、經(jīng)常熬夜、抽煙、吃油膩及刺激的食品等都會導致人體內(nèi)分泌失調(diào)，進而就會引發(fā)子宮肌瘤。6、肥胖??近年來研究發(fā)現(xiàn)，肥胖與子宮肌瘤的發(fā)病率呈正相關(guān)。女性體重每增加10kg便增加21％患子宮肌瘤的風險。四、檢查及治療1、超聲檢查??超聲檢查為目前最為常用的輔助診斷方法。它可顯示子宮大小、形態(tài)是否正常、肌瘤數(shù)目、位置、大小及肌瘤回聲是否均勻、血流是否豐富、內(nèi)部有無液化或囊變等。且有助于與卵巢腫瘤或者其他盆腔腫塊的鑒別。2、診斷性穿刺活檢??在超聲引導下使用活檢槍獲取腫瘤部分組織條，操作精準且創(chuàng)傷小，最重要的是在不切除子宮的情況下，能診斷出肌瘤的性質(zhì)。3、常見的治療（1）隨診觀察如患者無明顯癥狀，且無惡變征象，可定期隨診觀察（2）藥物治療服用的藥物一般是抑制腫瘤生長的，但是長時間持續(xù)使用會引起低雌激素，且停藥后肌瘤會再次長大。（3）手術(shù)治療之前最常見的治療是腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)、開腹子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮切除術(shù)。而隨著醫(yī)學技術(shù)的進步和詢證醫(yī)學的發(fā)展，微創(chuàng)治療理念逐漸在臨床治療中起到重要導向作用。目前超微創(chuàng)的治療方式是超聲引導下消融治療，它是一種微創(chuàng)、保留子宮、不損傷卵巢功能基礎上的治療方法。五、什么是超聲引導下消融治療？超聲引導下消融是指在超聲設備的精準引導下，通過消融針刺入肌瘤內(nèi)部。使肌瘤內(nèi)部溫度迅速升高，導致肌瘤凝固性壞死。在保留子宮基礎上，使子宮肌瘤組織和細胞原位滅活、肌瘤縮小或經(jīng)自然腔道排出體外完全消失。有效地保護了子宮，創(chuàng)傷極小（體表僅留有一針眼），手術(shù)幾乎無瘢痕，術(shù)后恢復快（術(shù)后第二天即可出院）。六、為何選擇超聲引導下消融治療？該治療有何優(yōu)勢？??子宮不僅是女性的重要生殖器官，而且參與女性的免疫和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，影響女性的性激素代謝。因此切除子宮不僅可能會引起女性內(nèi)分泌紊亂，影響卵巢功能，而且不利正常的夫妻生活，同時子宮還起到了一個對盆底支撐的作用，切除子宮后女性的盆底結(jié)構(gòu)會發(fā)生改變。因此在子宮腺肌瘤治療中，保留子宮具有重要的意義。超聲引導下消融治療的優(yōu)勢：?1、保留子宮，不破壞盆腔結(jié)構(gòu)。以往子宮肌瘤是造成子宮切除的主要原因，而如今這種超微創(chuàng)技術(shù)為大量有生育意愿、不愿或不宜切除子宮的患者帶來了福音。對卵巢功能無影響，治療后當月或三月內(nèi)月經(jīng)一般可恢復正常。?2、治療后病灶被滅活并明顯縮小，可明顯改善或消除患者臨床癥狀（如痛經(jīng)、月經(jīng)量大、貧血等）。?3.不用開刀，治療時經(jīng)腹部皮膚穿刺植入很細的射頻消融針即可。操作簡單、迅速、有效、安全、創(chuàng)傷小、手術(shù)無疤痕。七、病例分享簡要病史：患者以“痛經(jīng)、貧血五年余”為主訴入院。彩超提示：子宮肌瘤?；颊弑硎居猩枨螅蟊Ａ糇訉m。我科大夫們與患者詳細溝通及會診后，擬行“超聲引導下子宮肌瘤熱消融治療術(shù)”。術(shù)前超聲造影：病灶呈均勻強化↓術(shù)后超聲造影：病灶未見強化↓術(shù)后一個月：肌瘤排出后，子宮大小及形態(tài)均恢復正常，內(nèi)膜線清晰。排出的肌瘤標本↓??術(shù)后患者恢復良好，僅一個月子宮就恢復了正常，痛經(jīng)癥狀得到緩解，貧血也有所改善，這是患者想要的結(jié)果，也是我們追求的答案！2022年12月02日
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龔曉明副主任醫(yī)師 腹腔鏡手術(shù)是用長度約為35-45cm，粗為5-15mm的手術(shù)器械伸到腹腔內(nèi)進行操作的手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)有的時候被稱之為“鑰匙孔手術(shù)”，對比過去的開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)因為傷口小得多，痛苦也較開腹手術(shù)要小，恢復也要快得多。子宮肌瘤剔除手術(shù)，每一個剔除肌瘤的創(chuàng)面都是會有出血的可能性，做一個子宮肌瘤剔除手術(shù)往往出血會比子宮切除都要多，因此在手術(shù)之前，我們必須要強調(diào)血色素要調(diào)整到正常了以后再開始手術(shù)對于子宮肌瘤的大小和數(shù)量一般也有要求，不過因術(shù)者的經(jīng)驗而有所區(qū)別，我們一般是要求最大的子宮肌瘤大小在10cm以下，個數(shù)不要超過5個。肌瘤太大，會增加腹腔鏡手術(shù)操作的難度，而數(shù)量太多，手術(shù)中縫合操作過多，手術(shù)時間延長，容易有出血。如果肌瘤過大，我們可能需要預處理，術(shù)前的預處理，我們一般是采用GnRH-a打針的辦法，這種藥物可以暫時抑制卵巢的功能，降低體內(nèi)雌激素的含量，因此會導致閉經(jīng)，子宮肌瘤縮小，副作用主要是絕經(jīng)后的癥狀，包括潮熱出汗。米非司酮也有縮小肌瘤的效果，需要每天吃藥，它沒有絕經(jīng)的效果，但是通常服藥以后會暫時閉經(jīng)，有增厚子宮內(nèi)膜的可能性，一般服用時間不超過6個月。這些藥物均不能用于子宮肌瘤長期的藥物治療，停藥了以后肌瘤都會復發(fā)，所以僅僅用于手術(shù)前后的預處理。一、腹腔鏡手術(shù)的大致步驟包括如下：1.用一根氣腹針往肚子里灌入二氧化碳的氣體，將腹腔膨脹起來；2.肚皮上做3-4個5-10mm的切口；3.陰道內(nèi)要放置一個可以挪動子宮的舉宮器，主要目的是為了協(xié)助子宮術(shù)中位置的調(diào)整（即便是有些沒有性生活的患者也需要舉宮，這一步非常重要）;4.在子宮表面注射稀釋的垂體后葉素，減少術(shù)中的出血；5.切開子宮表面，將肌瘤暴露出來，用腹腔鏡操作器械將肌瘤完整地分離出來；6.將子宮切口用可吸收線縫合回去；7.用肌瘤旋切器將肌瘤粉碎以后從腹壁上的傷口取出，旋切器的直徑通常是在10-15mm，此時需要延長腹壁切口到10-15mm。8.為預防粘連，在子宮表面放置防粘連膜。9.取出器械，縫合傷口。針對腹腔鏡術(shù)中出血的問題，目前可以在術(shù)中減少血液丟失的一個辦法是采用血液回輸機將手術(shù)中丟失的血經(jīng)過洗滌以后再回輸?shù)缴眢w內(nèi)，但是也會增加耗材的費用。若是沒有生育要求了，一般我們建議在手術(shù)過程中同時切除輸卵管，具體原因參閱我這篇科普文章《剔除子宮肌瘤順便切了輸卵管，值嗎？》。有關(guān)于腹腔鏡手術(shù)的好處，過去談了很多了，我還曾經(jīng)寫過一篇有關(guān)于開腹手術(shù)好還是腹腔鏡手術(shù)好的文章，參閱：《開腹好還是腹腔鏡好》?？傮w來說就是腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，疼痛更輕，恢復更快。二、下面我們也來談談腹腔鏡手術(shù)的缺點：1.腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)比較起來，沒有開腹手術(shù)的觸覺，所以有些小的肌瘤可能會遺漏，我們現(xiàn)在對于多發(fā)的肌瘤，術(shù)中常規(guī)使用經(jīng)陰道超聲探查，減少肌瘤遺漏的機會。2.腹腔鏡手術(shù)肚子上的傷口通常是5-15mm，而肌瘤有的時候可能會大到10cm，直接取肌瘤肯定是不行的，因此通常要使用肌瘤旋切器粉碎肌瘤，在粉碎的過程中，有些小的碎渣可能會殘留在肚子里面，這些碎屑構(gòu)成有些病人術(shù)后復發(fā)的來源，稱之為“播散性種植性子宮肌瘤”。個別病人若是術(shù)前沒有發(fā)現(xiàn)的子宮肉瘤，這些的操作更加容易導致腫瘤的播散，所幸子宮肉瘤是一個罕見的疾病，6000個子宮肌瘤中才會遇到一個肉瘤的病例。近年來，針對肌瘤旋切的這些問題，做了些改進，使用一個大的標本袋，在袋內(nèi)做旋切或者使用單孔腹腔鏡手術(shù)（參閱之前的科普文章《技術(shù)貼：如何單孔腹腔鏡切除子宮肌瘤》），但是均會增加手術(shù)的耗材費用。3.傷口縫合的問題：腹腔鏡下的縫合操作是腹腔鏡手術(shù)中最難的一個環(huán)節(jié)，很多初學者往往不能很好地掌握縫合技術(shù)，因此造成傷口愈合不好，增加以后妊娠后的破裂機會。很多醫(yī)生甚至提出針對未育的病人全都進行開腹手術(shù)。這個是和技術(shù)相關(guān)的操作問題，我個人認為不應該一刀切，若術(shù)者腹腔鏡操作技術(shù)不嫻熟，開腹手術(shù)是一個選擇，但是技術(shù)熟練者不應該是禁忌。和同行分享我們的幾個小技巧：不要使用能量設備（譬如單雙極、超聲刀）進行切開、止血；在肌瘤尚未脫落子宮的時候即開始縫合，確?？梢远档诇p少死腔；一把好的針持事半功倍；可以用倒刺線協(xié)助縫合；棒球式縫合操作有助于減少死腔；有關(guān)于子宮肌瘤剔除術(shù)后的防粘連問題是一個重要的要點，我一般卵巢的手術(shù)不太使用昂貴的防粘連膜，但是對于子宮肌瘤剔除的手術(shù)，一般都是建議要在手術(shù)中使用防粘連膜，因為子宮創(chuàng)傷以后表面非常容易發(fā)生粘連，而子宮肌瘤剔除以后，肌瘤復發(fā)再次手術(shù)是一個高概率事件，若是術(shù)后有粘連，將大大增加二次手術(shù)的副損傷風險，可以參閱之前的科普文章《談談婦產(chǎn)科手術(shù)后粘連的問題》。有關(guān)復發(fā)的問題，記得：只要你的子宮在，只要月經(jīng)還有，復發(fā)是非常常見的事件，根據(jù)研究，5年手術(shù)后，單發(fā)肌瘤復發(fā)率在15%，多發(fā)肌瘤在30%；而在10年的隨訪周期中，有80%的病人都會有復發(fā)。當然，復發(fā)了以后并非每個人都需要二次手術(shù)，沒有癥狀的時候是可以觀察的。三、術(shù)后常見的問題，參閱以下幾點:1.腹腔鏡手術(shù)以后，1-2周內(nèi)可能都會有少量的陰道出血的情況，可能和舉宮有關(guān)，不必太緊張，是正常現(xiàn)象，無需特殊處理。2.術(shù)后當天可能仍然有疼痛的情況，您可以適量的服用口服止痛藥，術(shù)后前幾次例假如果仍然有疼痛，您也可以適量服用止痛藥。3.術(shù)后抗生素總體來說用1-2天就可以。4.雙側(cè)輸卵管切除了以后就不必避孕了。若是沒有切除雙側(cè)輸卵管，沒有放曼月樂，之后需要避孕，懷孕會非常危險。5.手術(shù)的病理結(jié)果一般是需要7天才能回。6.運動不受影響，不必臥床，正?；顒泳秃谩Ｈ羰莻谟脗谀z封閉了，術(shù)后第1天就可以洗淋浴，若是用縫線，傷口部位需要避免水1周，拆線一般術(shù)后3天出院的時候就可以拆線，之后用創(chuàng)口貼保護傷口就好。7.飲食上無特殊，建議健康多樣化的飲食，避免單一食品。8.術(shù)后一個月以后復查，不過若是外地患者，不方便回來復查就在當?shù)蒯t(yī)院看下也可以，主要是要看整體恢復情況，傷口愈合的情況，也需要關(guān)注病理的結(jié)果。9.超聲復查術(shù)后3個月再做就好。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)是一個比較經(jīng)典的處理子宮肌瘤的手術(shù)方案，當然我們也開展單孔腹腔鏡手術(shù)，主要是為美觀和方便取瘤，單孔手術(shù)對術(shù)者的要求更高，也增加耗材的費用，若是有需求也是可以考慮，參考我之前的一篇技術(shù)貼和科普。當然現(xiàn)在我們沃醫(yī)子宮肌瘤微無創(chuàng)治療中心中子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)的比例也在逐漸下降，因為有了其它一些比腹腔鏡創(chuàng)傷更小的技術(shù)，譬如磁波、微波、射頻、海扶的技術(shù)，消融技術(shù)對于腹腔鏡是有其優(yōu)缺點的，在現(xiàn)階段，不可偏頗，沒有一種技術(shù)是萬能的，只要存在就是有需求，有關(guān)于技術(shù)方面的選擇，參閱《海扶、磁波、微波、腹腔鏡、宮腔鏡我到底該選擇哪種方案》，有關(guān)于子宮肌瘤的科普參閱《關(guān)于子宮肌瘤，你看這一篇就足夠了》。作為醫(yī)生最好是各種技術(shù)都主動掌握，然后根據(jù)病人的情況提供最合適的一種治療手段是最佳的選擇。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~微信回復“04”查看歷史文章；回復“02”查看門診預約信息婦產(chǎn)科自由執(zhí)業(yè)醫(yī)師、沃醫(yī)婦產(chǎn)名醫(yī)集團聯(lián)合創(chuàng)始人沃醫(yī)子宮肌瘤微無創(chuàng)治療中心首席專家龔曉明醫(yī)師，醫(yī)學博士原北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科、上海市第一婦嬰保健院醫(yī)生醫(yī)療咨詢好大夫網(wǎng)站：http://gongxm.haodf.com微信公眾賬號：龔曉明醫(yī)生新浪微博：@龔曉明醫(yī)生2019年3月10日于臺北；CA190臺北→北京；4月15日于臺州2022年12月02日1227
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李蘭玉副主任醫(yī)師 濟南市中心醫(yī)院 婦科 嗯。 49歲多發(fā)性的子宮肌瘤，現(xiàn)在最大的8.77的肌瘤在肌壁間，必須切子宮嘛，49歲，49歲，呃，是這樣子，就是45歲以上的女性，你像不光是我們濟南，不光是我們醫(yī)院，包括我在協(xié)和待了一年，見了我們，呃，我們的院士，我們的你像朱蘭教授，他們都是整個這個婦產(chǎn)科非常有名的一些教授哈，那他們對于這個子宮哦來講，尤其是北京那邊，呃的一些病人哈，他們對子宮可能有些人更在乎這一些，但是像協(xié)和醫(yī)院，他們對于子宮肌瘤來說，尤其是多發(fā)的，你想哈，因為你這個最大的已經(jīng)8.7公分了嘛，他們的原則就是45歲以上常規(guī)建議切除子宮，那為什么呢？因為呃，最近這些年子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率，宮頸癌的發(fā)生率一直是在上升的啊，那我49歲還是個多發(fā)的子宮肌瘤。 我如果挖瘤子包子宮的話，并不一定能把你的肌瘤完全挖掉啊，因為子宮肌瘤類似于我們像種土豆啊，或者是種地瓜，種紅薯這樣的一個情況，我在這一片地里挖完了以后，再走過一遍的話，可能還會再刨出一個流一個一個來，所以說子宮肌瘤多發(fā)性的很難達到完全剝干凈，49歲不建議留子宮啊，不建議，嗯，但是你說必須切膜，不是100%必須切，因為子宮肌瘤99.9%都是良性的啊，不是必須切，但是建2022年11月28日43
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李蘭玉副主任醫(yī)師 濟南市中心醫(yī)院 婦科 誒誒誒這個。 啊，48歲多發(fā)子宮肌瘤，最大的8.77.7必須全子宮切除嗎？如果不切除子宮怎么治療，是不是創(chuàng)傷很大，哎呀，您這個，您這個問題問的非常非常的好哈。 首先你有兩個肌瘤，一個8.71個7.7，很大了啊，嗯，也就是說有還有一個誤區(qū)，很多人覺得我絕了經(jīng)了，我的子宮肌瘤就會縮小，這個是小，但是子宮肌瘤前段時間像我們做了一個一個老太太哈，啊，啊，就是70多歲，然后她這個子宮肌瘤變成了一個不好的，嗯，表現(xiàn)出來的癥狀就是肚子疼，流血流水，嗯，所以說您8.77.7，你等著絕了經(jīng)以后，完全讓他變小，這個可能性很很小哈，因為這個子宮肌瘤呢，呃，現(xiàn)在它的。 100%很明確的原因我們是不知道的，但是有一點就是說，它是是我與我們這個激素有關(guān)系的，與雌激素有關(guān)系的，48歲有可能還沒有完全絕經(jīng)，對不對？那如果說我不去，呃，做觀察可不可以，有可能會引起壓迫癥狀，它會再增大啊，因為我們剛才說了，那有可能53歲才絕經(jīng)呢，那你這個子宮肌瘤可能一直在長，再長到一定程度之后，它有可能會引起月經(jīng)量增多，壓迫癥狀，引起尿頻呀，甚至便秘啊等等啊，所以說如果有這些癥狀了，我們還是要建議手術(shù)，手術(shù)的方式呢有兩種，一2022年11月26日55
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余松遠主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學科診療中心 隨著社會發(fā)展，生活習慣的變遷，晚婚晚育，少育，絕經(jīng)期延遲等新的社會生活的變化，子宮肌瘤對女性的身體健康，生育的影響，越來越成為一個問題。本團隊經(jīng)過多年研究和臨床應用，超聲引導子宮肌瘤化學消融成為對子宮完整性保護最好的治療方法，也將子宮肌瘤的治療理念，適應證，治療時機，治療低成本等做了較大的改進，即：小于3㎝肌瘤可以優(yōu)選超聲引導化學消融術(shù)；3㎝以上的肌瘤可以微波射頻熱消融或熱消融聯(lián)合化學消融。尤其是有生育要求的子宮肌瘤，有癥狀的子宮肌瘤，建議早治療。避免讓子宮肌瘤成為婦女生育的難路虎。2022年11月25日286
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子宮肌瘤相關(guān)科普號
王悅醫(yī)生的科普號
王悅 主任醫(yī)師
北京大學人民醫(yī)院
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胡春秀醫(yī)生的科普號
胡春秀 主任醫(yī)師
武警特色醫(yī)學中心
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毛世華醫(yī)生的科普號
毛世華 主任醫(yī)師
重慶大學附屬三峽醫(yī)院江南分院
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