坐骨神經(jīng)痛（Sciatica）是一個(gè)普通人并不陌生的詞，有些人一旦出現(xiàn)大腿后方的疼痛，常常說自己得了“坐骨神經(jīng)痛”。首先，我們先搞明白第一次問題，坐骨神經(jīng)痛到底是一個(gè)什么“病”。事實(shí)上，它并不是一種疾病，打個(gè)比方就像“肚子痛”，可能是胃腸炎，可能是闌尾炎，甚至可能是胃腸道腫瘤等，“肚子痛”只是各種不同疾病表現(xiàn)出的一種癥狀。同樣的道理，坐骨神經(jīng)痛可能是由各種不同的原因引起的神經(jīng)壓迫，最終導(dǎo)致了腿部疼痛的發(fā)生。（圖片引用并修改自Ropper AH, et al. N Engl J Med. 2015）坐骨神經(jīng)主要來自于腰4和腰5兩根神經(jīng)，和其他少量神經(jīng)一同在盆腔匯合，并向下分布到大腿、小腿、以及足部。所謂坐骨神經(jīng)痛是以坐骨神經(jīng)的行走徑路及分布區(qū)域疼痛為主的綜合征，但引起疼痛的主要部位（占85%以上）是由腰椎間盤引起的（以腰4/5或腰5/骶1節(jié)段的椎間盤為主，腰3/4較為少見），當(dāng)然其他一些原因也是需要通過做進(jìn)一步檢查排除的。講到這里，也就不難理解，為什么患者腿疼去看病卻被要求做腰椎的核磁共振檢查、腰椎平片等一些“看似無關(guān)”的檢查，只有明確了神經(jīng)壓迫的準(zhǔn)確部位，才能有針對(duì)性的治療。參考文獻(xiàn)：1. Ropper AH, Zafonte RD. Sciatica. N Engl J Med. 2015 Mar 26;372(13):1240-8.

坐骨神經(jīng)它的根來源于腰部４、５節(jié)段和骶部１、２、３節(jié)段的脊神經(jīng)前支。由上述５個(gè)前支穿過腰大肌，合成骶叢，并沿此肌下降。骶叢的大部分神經(jīng)合并成坐骨神經(jīng)。沿盆腔后壁下降，至梨狀肌下孔處穿出盆腔入臀部。于臀后部肌肉內(nèi)下行，至大腿中下部分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。 分類論診 這樣，將坐骨神經(jīng)痛的大體來源首先分為：根性、叢性、及干性坐骨神經(jīng)痛。同時(shí)，又由于坐骨神經(jīng)受累部位及受累的直接與否，表現(xiàn)出三種不同的坐骨神經(jīng)痛，即：放射性、反射性、牽涉性。正是因?yàn)槿绱?，才使得坐骨神?jīng)痛的表現(xiàn)林林總總，各不相同，十分復(fù)雜，如入迷魂陣中，不能一針見血的指出真正的病因所在，給治療帶來了極大的困難。 1、根性坐骨神經(jīng)痛（又稱上段坐骨神經(jīng)痛）：常見原因有腰椎間盤突出，腰椎管狹窄，神經(jīng)根出口處軟組織卡壓炎癥等癥狀。表現(xiàn)為受累神經(jīng)根支配區(qū)域的麻木、疼痛、酸脹、怕冷等。腰４、５椎間盤突出壓迫腰５神經(jīng)根，常表現(xiàn)為腰部、臀后部酸痛、大腿后側(cè)及小腿前外側(cè)至足背內(nèi)側(cè)、大拇指的痛、麻、酸、脹、冷等。而腰５～骶１椎間盤突出壓迫骶１神經(jīng)根，常表現(xiàn)為腰部，臀后部的酸痛、麻木、大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)、足背外側(cè)至小趾、足跟、足底的痛、麻、酸、脹、冷等。 2、叢性坐骨神經(jīng)痛（又稱中段坐骨神經(jīng)痛）：是位于盆腔的骶叢受到壓迫或刺激所致。表現(xiàn)為腰臀腿部、多部位、多節(jié)段、整個(gè)下肢前、后、外側(cè)及足背內(nèi)、外側(cè)、足跟、足底的麻木疼痛、酸脹、怕冷等。 3、干性坐骨神經(jīng)痛（又稱下段坐骨神經(jīng)痛）：主要是坐骨神經(jīng)在盆腔出口處及以下的行徑路線上受到壓迫或刺激所致。 分類講解一：根性坐骨神經(jīng)痛 一、常見的病因有： １、 腰椎間盤突出； ２、 神經(jīng)根的壓迫與損傷（椎管狹窄、滑脫、類風(fēng)濕、結(jié)核、骨質(zhì)疏松等）； ３、 炎癥； ４、 先天畸形。 診斷要點(diǎn)： １、椎旁壓痛，叩擊痛，活動(dòng)痛。由于神經(jīng)根受壓同時(shí)，神經(jīng)根后支受累所致。 ２、屈頸試驗(yàn)（＋）。由于做動(dòng)作時(shí)牽拉硬膜襄及根袖所致。 當(dāng)腰４、５椎間盤突出，腰５神經(jīng)根受壓時(shí)，疼痛表現(xiàn)為以臀部、大腿后部、小腿前外側(cè)、足背內(nèi)側(cè)處疼痛、麻木感，而腰５、骶１椎間盤突出、骶１神經(jīng)根受累時(shí)，主要在同側(cè)小腿的后外側(cè)和足背的外側(cè)及足底的麻、痛癥狀。 在頸椎病的三個(gè)惡性循環(huán)中講到：頸椎間盤的退變與椎周組織的繼發(fā)性改變之間的惡性循環(huán)，同樣也適用于腰突癥患者的解釋。當(dāng)有腰椎間盤退變時(shí)，壓迫神經(jīng)根前支在受累的同時(shí)，后支也受累，而后支支配椎旁的肌肉、韌帶等軟組織，會(huì)引起這些軟組織的疼痛不適等癥狀。反過來講，椎周的軟組織，尤其是肌肉、韌帶等軟組織受到勞損后，也會(huì)刺激脊神經(jīng)的后支，反射性的引起坐骨神經(jīng)痛癥狀。 放射性坐骨神經(jīng)痛和反射性坐骨神經(jīng)痛的區(qū)別： 放射性坐骨神經(jīng)痛 銳痛 路線清楚路線連續(xù) 反射性坐骨神經(jīng)痛 鈍痛 路線模糊 路線中斷 大部分情況下，椎間盤的退變是內(nèi)因，外受風(fēng)、寒、濕、勞損導(dǎo)致的椎周軟組織損傷是外因，腰腿痛的發(fā)作有幾種情形： １）有時(shí)是受內(nèi)因起主導(dǎo)作用，外因不明顯，其中有一部分患者沒有明顯的腰部叩痛不適癥狀，只有下肢的癥狀； ２）另一部分病例是外因起主導(dǎo)作用，有極明顯的腰部酸痛不適癥狀，同時(shí)伴有下肢癥狀； ３）還有一部分患者，外因表現(xiàn)明顯，腰部酸痛不適長期存在，而內(nèi)因尚未起很大的變化，因此只有腰痛而無下肢癥狀。 我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)有很多的腰突癥患者都是在先有外傷及腰痛的基礎(chǔ)上，經(jīng)過幾年后逐步出現(xiàn)下肢癥狀的，這些癥狀出現(xiàn)時(shí)的變化也是多種多樣的，看似毫無規(guī)律可尋，實(shí)際有規(guī)律可尋，是同一疾病，即腰腿痛在不同階段的不同表現(xiàn)而已。 對(duì)此現(xiàn)象的解釋是： １、年輕人，由于急性外傷，急性發(fā)病致椎間盤纖維環(huán)破裂，短時(shí)間內(nèi)髓核突出，壓迫神經(jīng)根會(huì)出現(xiàn)以下二種情況： Ａ）當(dāng)以疼痛為主，麻木輕度時(shí)，說明此時(shí)以神經(jīng)根周圍的脂肪組織受壓迫為主，脂肪組織出現(xiàn)了無菌性炎癥，刺激神經(jīng)根，導(dǎo)致了嚴(yán)重的疼痛，而神經(jīng)根的受卡壓并不嚴(yán)重，通過休息、理療、針刀松解神經(jīng)根外口、內(nèi)口等，松解神經(jīng)根周圍的炎性脂肪組織，伴有椎周肌肉韌帶損傷，叩擊痛明顯者，行針刀刺激松解或必要時(shí)加用適量骶療，即可很快痊愈。 Ｂ）當(dāng)急性發(fā)病時(shí)，以麻木，肌肉萎縮為主，或出現(xiàn)馬鞍區(qū)麻木，大小便失禁時(shí)，則保守治療的療效會(huì)下降，手術(shù)治療為主要的選擇。 ２、老年性腰腿痛者，常常先有腰痛，數(shù)年后甚至數(shù)十年后才逐步出現(xiàn)下肢的癥狀，這類情況一般是由于椎周肌肉、韌帶等軟組織勞損后，產(chǎn)生了疼痛，而疼痛導(dǎo)致肌肉的痙攣，疼痛與痙攣二者之間又是一個(gè)惡性循環(huán)，不斷地互相加重對(duì)方的癥狀。椎間盤在正常情況下承受著生理負(fù)荷，緩慢的進(jìn)行著生理性的退化，而由于緊張肌肉產(chǎn)生的額外負(fù)荷，長期的作用于椎間盤纖維環(huán)上，致使纖維環(huán)的退變加速，經(jīng)過數(shù)年的不堪重負(fù)后，終于開始破損，就像磨破了外皮的籃球一樣，內(nèi)膽從薄弱處突出，髓核突出，壓迫到神經(jīng)根，于是便產(chǎn)生了下肢的坐骨神經(jīng)痛癥狀（根性癥狀）。 此類患者的坐骨神經(jīng)癥狀是十分復(fù)雜的，表現(xiàn)多種多樣而混雜不清，既有腰部癥狀，又有臀腿部癥狀，既有放射性神經(jīng)痛，又有反射性、牽涉性神經(jīng)痛，單純的對(duì)某個(gè)病因進(jìn)行治療往往不能取得徹底的痊愈，而要針對(duì)多個(gè)病因逐一進(jìn)行治療才行。 分類講解二：叢性坐骨神經(jīng)痛 （位于盆腔內(nèi)的骶叢受到壓迫或刺激） 病因： １、慢性盆腔炎，附件炎。 ２、骨盆外傷，髂腰肌和梨狀肌損傷或炎癥，以及骶髂關(guān)節(jié)炎 ３、腫瘤 ４、前列腺炎 ５、糖尿病 ６、感染 診斷要點(diǎn)： １、多干性疼痛，即同時(shí)具有多個(gè)神經(jīng)干受累癥狀 如：Ａ、坐骨神經(jīng)向下肢放射痛 Ｂ、股Ｎ：向大腿前部的放射痛 Ｃ、臀上Ｎ：向骶部的放射痛 Ｄ、臀下Ｎ：向臀部的放射痛 Ｅ、閉孔Ｎ：向膝部的放射痛交替或同時(shí)出現(xiàn) Ｆ、陰部神經(jīng)：向會(huì)陰部的放射痛 Ｇ、股后側(cè)皮神經(jīng)：向大腿后側(cè)的放射痛 其中，Ｂ、Ｅ為腰叢，都有來源于腰４神經(jīng)根的神經(jīng)纖維。 ２、腰骶部叩擊痛，且訴“舒服” ３、膝腱反射及跟反射同時(shí)減弱或消失 ４、骨盆有疾患 分類講解三：干性坐骨神經(jīng)痛 （坐骨神經(jīng)干主要在盆腔出口處及行走路線上受壓） 診斷要點(diǎn)： １、“環(huán)跳”部深壓痛，伴放射致下肢及足的疼痛、麻木。60％的病人伴有腘窩點(diǎn)、腓總神經(jīng)點(diǎn)痛，腰部無明顯壓痛、叩擊痛及活動(dòng)痛。 ２、下肢旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)（＋），約10％的梨狀肌受損，外旋試驗(yàn)（＋）。 ３、干性定位癥狀，表現(xiàn)為脛Ｎ及腓總Ｎ支配區(qū)感覺運(yùn)動(dòng)及反射障礙。 ４、足底麻木（占90％以上）。 神經(jīng)干直接或間接受壓迫或刺激，引起干性坐骨神經(jīng)痛者有12個(gè)病因： １、 梨狀肌損傷－－－導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛 ２、 臀中肌損傷－－－臀梨綜合癥－－－坐骨神經(jīng)痛（特點(diǎn)：壓痛及異常改變?cè)谕沃屑∩?，伴有坐骨神?jīng)痛癥狀出現(xiàn)，這時(shí)，通過梨狀肌的中介，才會(huì)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛癥狀，臨床分析：２／３由臀中肌損傷致使坐骨神經(jīng)痛癥狀，１／３由梨狀肌損傷致使坐骨神經(jīng)痛癥狀。 以上所致癥狀是較典型的放射性坐骨神經(jīng)痛，另外一種情況：臀中肌本身損傷，臀中肌由坐骨神經(jīng)的分支臀上Ｎ支配，臀中肌的損傷影響了臀上神經(jīng)，由此，反射性的引起坐骨神經(jīng)癥狀。 我們可以把神經(jīng)系統(tǒng)想像成家里的電路系統(tǒng)，主干道受損時(shí)，支路會(huì)受嚴(yán)重影響，又反過來講，某一個(gè)電器出現(xiàn)問題時(shí)，其它的電器也會(huì)出現(xiàn)一定程度的影響，但這種影響是較小的，正如臀中肌本身損傷引起的坐骨神經(jīng)痛往往是不典型的、模糊的一樣。 按這個(gè)電生理線路的思路去思考，那么，錯(cuò)綜復(fù)雜的坐骨神經(jīng)痛、麻癥狀便會(huì)逐步的理出頭緒來。 ３、 腰３橫突綜合征：（常常會(huì)伴有腰４、腰２橫突） 腰３椎橫突綜合征臨床意義： Ａ、在此征初期，可引起同側(cè)的臀肌痙攣，臀中肌、梨狀肌痙攣－－－坐骨神經(jīng)痛 Ｂ、間歇性跛行：原因在于造成臀肌痙攣－－－臀肌及梨狀肌痙攣－－－臀肌疼痛痙攣 這是一種動(dòng)脈缺血性間歇跛行，與椎管狹窄癥的間歇性跛行不同，見下表： 椎管狹窄性跛行－－開始跛行的距離短－－開始跛行的感覺：沿坐骨神經(jīng)或股神路線放射性的麻木疼痛－－－緩解的姿勢：必須完全下蹲片刻坐、站均不能緩解 臀上動(dòng)脈缺血性跛行－－開始跛行的距離較長－－開始跛行的感覺：肌肉酸痛無力伴有輕度麻木－－－緩解的姿勢：坐、站、靠片刻可緩解，下蹲也可 治療：對(duì)腰椎管狹窄癥患者，用骶療療效較好。同時(shí)行針刀的神經(jīng)根內(nèi)、外口松解可取得很高的治愈率。嚴(yán)重著就要手術(shù)治療。 對(duì)于腰３椎橫突綜合征患者，用手法治療或針刀治療效果極佳。一般一至二次即可痊愈。 Ｃ、橫突綜合征到后期會(huì)引起同側(cè)臀肌萎縮。 4、三個(gè)肌筋膜區(qū)損害可引起干性坐骨神經(jīng)痛。 Ａ、骶旁區(qū)：Ｂ、髂后區(qū)：后１／３髂嵴處區(qū)；Ｃ、臀外區(qū)：臀大肌外緣，大轉(zhuǎn)子稍后方。 此三個(gè)區(qū)受力大，方向多，活動(dòng)頻繁，易受傷影響到有關(guān)的腰臀肌再影響到坐骨神經(jīng)干性坐骨神經(jīng)痛。 ５、股后肌群下滑囊炎－－－坐骨神經(jīng)痛。 以前將上述５種癥狀稱為腰椎間盤突出癥的殘留癥狀。我認(rèn)為，腰突癥時(shí)，往往同時(shí)合并有上述５種疾病。 ６、 股二頭肌腱內(nèi)側(cè)緣影響到腓總神經(jīng)。足踝抬不起來，感覺力不從心。 ７、 腓骨頭向后的微小移位影響腓總神經(jīng)。 ８、 小腿前外側(cè)不適（沉、脹、酸、痛、麻）癥狀持續(xù)性，類似筋膜間室高壓縮綜合征。 ９、 腘窩及小腿后側(cè)部痛、脹、不適。腘肌及后的滑襄影響到脛神經(jīng)所致。 10、 腓淺Ｎ筋膜出口卡壓。位置：小腿中、下１／３處左右，腓骨處有筋膜出口，粘連緊張卡壓Ｎ，牽拉Ｎ出現(xiàn)典型的周圍Ｎ卡壓綜合征。 11、腓深Ｎ內(nèi)側(cè)終支被卡壓。感覺第１、２或３趾以及跖趾關(guān)節(jié)、掌側(cè)的麻木，不適及疼痛。位置：第１、２跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)，近端一靜脈處。 12、屈趾肌腱鞘炎：第１、２趾最多，按狹窄性腱鞘炎治療。

中醫(yī)認(rèn)為:“腎主骨，肝主筋且“腰為腎之府”，其重要性不言而喻。肝腎虧虛的主要致病因素多來源于兩個(gè)方面，一方面是外邪侵入人體后，留滯于體內(nèi)，未被祛除，日復(fù)一日，其損傷程度漸漸加深，累及肝腎。另一方面是過勞受損。過勞指勞力過度勞神過度及房勞過度。勞力過度傷氣，勞神過度傷血，房勞過度則耗傷腎精。此三勞皆可導(dǎo)致肝腎虧虛之證。肝腎虧虛，則氣血運(yùn)行乏力，筋骨失去濡養(yǎng)，進(jìn)而活動(dòng)受限，隱隱作痛。此類痛證分為陰虛及陽虛兩種。陽虛者，常伴有面色此白怕冷喜溫之征;陰虛者，則常見面色潮紅，口渴咽干之象?？梢哉f，肝腎虧虛是造成坐骨神經(jīng)痛的內(nèi)在致痛因素。

坐骨神經(jīng)痛并不是一種病 坐骨神經(jīng)痛并不是一種病，而是常見的臨床癥狀。很多疾病都可引起坐骨神經(jīng)痛。 坐骨神經(jīng)是人體最粗大的神經(jīng)，容易受到損傷，在其分支以上的走行部位由于各種原因的刺激和壓迫，均可引起坐骨神經(jīng)痛。常見的原因有坐骨神經(jīng)炎、椎間神經(jīng)炎、骶髂關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、脊椎滑脫、脊椎裂、腰椎結(jié)核、馬尾神經(jīng)瘤、梨狀肌損傷綜合征、腰椎骶化或骶椎腰化等。應(yīng)當(dāng)注意的是有些婦科疾病如子宮附件炎、子宮肌瘤、妊娠后期也會(huì)引起坐骨神經(jīng)痛。臀部注射不當(dāng)可引起坐骨神經(jīng)損傷。

腰椎間盤突出癥是纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經(jīng)根造成以坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病。腰間盤相當(dāng)于一個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)，是由透明軟骨板、纖維環(huán)和髓核組成，分布在腰椎骨間。而坐骨神經(jīng)痛是指坐骨神經(jīng)病變，沿坐骨神經(jīng)通路即腰、臀部、大腿后、小腿后外側(cè)和足外側(cè)發(fā)生的疼痛癥狀群。坐骨神經(jīng)是支配下肢的主要神經(jīng)干。有部分疼痛是由腰椎突出壓迫坐骨神經(jīng)所致。 腰椎間盤突出和坐骨神經(jīng)痛都屬于同一種類型的疾病，不同之處是其癥狀和使用的治療方法。一般說來，腰椎間盤突出包括坐骨神經(jīng)痛，導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛的原因就是腰椎間盤突出，如果沒有這突出的影響，坐骨神經(jīng)痛也不會(huì)發(fā)生，在4～5腰椎處出現(xiàn)癥狀，還有些強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎管狹窄等都可能引起坐骨神經(jīng)痛。 坐骨神經(jīng)痛與腰椎間盤突出癥之間的關(guān)系極為密切。腰椎間盤突出癥可以是引起坐骨神經(jīng)痛的病因，而坐骨神經(jīng)痛則只是腰椎間盤突出癥的一個(gè)主要癥狀，二者互為因果。所以，臨床上有相當(dāng)部分坐骨神經(jīng)痛患者被診斷為腰椎間盤突出癥;而也有相當(dāng)一部分腰椎間盤突出癥患者被診斷為坐骨神經(jīng)痛，將二者混淆起來，應(yīng)引起足夠的重視。