小張：“大夫，我想拔智齒?！贬t(yī)生：“好的，拔牙前先拍個片子看看牙齒情況吧。”小張：“片子拍好了，您看下能拔嗎？”醫(yī)生：“你這個智齒離神經(jīng)比較近，拔牙有風(fēng)險(xiǎn)，建議你好好考慮一下。”北京普瑞美口腔門診部頜面外科盧旭光于是小張就進(jìn)入了一種迷茫的狀態(tài)。醫(yī)生說有風(fēng)險(xiǎn)，是不是說有生命危險(xiǎn)？神經(jīng)聽起來是個很重要的東西，萬一損傷了，會怎么樣呢？會面癱嗎？會變傻嗎？還是會更可怕的問題會發(fā)生？”人類最古老、最強(qiáng)烈的恐懼是對未知的恐懼”。小張?jiān)较朐胶ε?。他已?jīng)不再考慮該不該拔智齒的問題，而是不斷的在想萬一出現(xiàn)了神經(jīng)損傷會有多么嚴(yán)重。醫(yī)生并沒有把問題說清楚。智齒到底離什么神經(jīng)比較近，手術(shù)后可能會有哪些風(fēng)險(xiǎn)呢？沒有了解這些背景知識，任何人均無法進(jìn)行準(zhǔn)確決策。智齒和神經(jīng)究竟有什么關(guān)系呢？下頜骨內(nèi)有一支非常粗大的神經(jīng)，學(xué)名叫下牙槽神經(jīng)，它是一支感覺神經(jīng)，作用是收集同側(cè)下唇，下巴，和下頜牙齒的感覺神經(jīng)信號，并把它們傳入大腦。在胎兒發(fā)育的過程中，下牙槽神經(jīng)先形成，牙齒后出現(xiàn)。而智齒發(fā)育的更晚，一般在9歲以后才開始，到24歲時，大約有95%的智齒第三磨牙基本上萌出完畢。智齒發(fā)育的過程就像小樹長大一樣，牙冠向口腔內(nèi)生長，牙根向骨內(nèi)生長。在智齒的位置上，下牙槽神經(jīng)的位置相對較淺，智齒往往萌出受阻，牙根扎得比別的牙齒要更深。所以，很多下頜智齒的牙根會緊貼下牙槽神經(jīng)。智齒緊貼神經(jīng)的比例有不同報(bào)道，最低的是7%，最高達(dá)35.9%。這種差異受到研究機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)定方法的影響。拔除這樣的智齒，一定會損傷神經(jīng)嗎？有文獻(xiàn)報(bào)道，下牙槽神經(jīng)（Inferior alveolar nerve, IAN）損傷在第三磨牙拔除術(shù)后發(fā)生率是0.41%到7.5%，永久性癥狀發(fā)生率約為暫時性的25%，為0.5%到2%。年齡越大，神經(jīng)恢復(fù)率越低。女性恢復(fù)比例低于男性。醫(yī)生處理此類病例的經(jīng)驗(yàn)越多，發(fā)生神經(jīng)損傷的概率越低。神經(jīng)損傷以后會發(fā)生什么狀況？下牙槽神經(jīng)控制的是同側(cè)下唇，下巴和牙齒的感覺。下牙槽神經(jīng)損傷后，智齒同側(cè)的下唇，下巴周圍的皮膚和下頜牙會有麻木感或者感覺遲鈍。這種損傷能否恢復(fù)和神經(jīng)受損的程度有關(guān)。按照Seddon分類，只要將神經(jīng)損傷控制在第一類的程度，神經(jīng)功能就一定能夠恢復(fù)正常?？偨Y(jié)：1. 下頜智齒牙根緊貼神經(jīng)并不少見。2. 拔除這種智齒，存在神經(jīng)損傷的可能性。3. 只要將神經(jīng)損傷程度控制在較輕的程度，就一定能恢復(fù)正常功能。實(shí)際操作中該如何做呢？1. 智齒鄰近神經(jīng)是一種比較復(fù)雜的情況，請專科醫(yī)生處理安全性更高。依照國內(nèi)的口腔醫(yī)學(xué)教育體系，絕大多數(shù)省級口腔院校的外科實(shí)習(xí)時間有限，年輕醫(yī)生沒有足夠的外科訓(xùn)練。專科院校的訓(xùn)練機(jī)會更少。復(fù)雜智齒病例請口腔頜面外科?？漆t(yī)生手術(shù)更加安全。2. 手術(shù)前拍CBCT明確智齒和神經(jīng)的關(guān)系，設(shè)計(jì)好手術(shù)方案和補(bǔ)充預(yù)案，比手術(shù)中見機(jī)行事更為可靠。3. 應(yīng)用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)工具可以有效降低損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。目前筆者更多選擇超聲骨刀處理鄰近神經(jīng)的智齒，這種工具震動幅度小，切割精確，并且能選擇性切割牙齒和骨組織，不易誤傷神經(jīng)。如果自己智齒是這種情況，到底該不該選擇拔掉呢？可能的選擇如下：如果智齒已經(jīng)有不舒服，能夠接受暫時性或永久神經(jīng)受損風(fēng)險(xiǎn)，并且醫(yī)生處理這種情況非常有經(jīng)驗(yàn)，可以選擇及時拔牙。神經(jīng)受損的概率并不高，拔牙后可一勞永逸解決智齒問題。如果智齒暫時沒有癥狀，需要請醫(yī)生檢查，評估將來出現(xiàn)問題的可能性。出問題概率不大時，可以保留觀察。出問題可能性大的，最好及時拔除，不然等智齒疼了，依然還要冒風(fēng)險(xiǎn)拔牙，并且神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)也不會有變化。我們來看一個實(shí)際的案例：水平低位阻生智齒，牙齒緊貼下牙槽神經(jīng)，屬于比較難的智齒。小伙子感到這個位置長時間隱痛，堅(jiān)決要求拔牙。超聲骨刀輔助下拔牙，從創(chuàng)口可以可以看到下牙槽神經(jīng)管的輪廓，神經(jīng)未損傷。牙齒分成多塊后拔除。術(shù)后第二天復(fù)查，僅僅輕微腫脹，無明顯疼痛，無任何麻木感。雖然結(jié)果很好，但這種手術(shù)并不能完全消除神經(jīng)損傷的可能性。智齒貼近神經(jīng)的概率實(shí)在太高了，很多醫(yī)生也不愿意冒風(fēng)險(xiǎn)幫助患者拔智齒，所以，針對這種情況的研究很多，除了直接拔掉，還有一些非常實(shí)用的方法可以選擇。（待續(xù)）參考文獻(xiàn)：Peterson口腔頜面外科學(xué)原理（第二版）

雖然對于大多數(shù)智齒，醫(yī)生都會建議盡早拔除。但也有一部分智齒不需要拔除，可以保留。那哪些智齒不需要拔除呢？1.正位萌出達(dá)第二磨牙的咬合平面，并可以與對頜牙建立正常的咬合關(guān)系者；2.當(dāng)?shù)诙パ罒o法保留或已經(jīng)缺失，且智齒近中傾斜角度不超過45°，可將智齒留做修復(fù)的基牙，以避免游離端缺失；3.由于牙間骨質(zhì)吸收過多，當(dāng)拔除智齒后可能會導(dǎo)致第二磨牙松動時，可暫且保留智齒；4.完全埋伏于骨內(nèi)，與鄰牙牙周無相通，且不壓迫神經(jīng)，未引起疼痛的智齒可暫時保留；5.第二磨牙拔除后，若智齒的牙根尚未完全形成，可自行前移替代第二磨牙，與對頜牙建立咬合關(guān)系；6.口內(nèi)其他牙拔除后，若智齒牙根未發(fā)育完成，則可將智齒拔出移植于其他牙的位置。

雖然部分智齒目前未引起任何病變，但隨著智齒的生長可能會引起鄰牙損害、局部感染、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、牙源性囊腫或腫瘤，并且無法與對頜牙建立正常的咬合關(guān)系，因此很多人建議對無癥狀的智齒進(jìn)行早期的預(yù)防性拔除，其目的有：1.預(yù)防第二磨牙牙周破壞；2.預(yù)防智齒本身及第二磨牙發(fā)生齲壞；3.預(yù)防冠周炎的發(fā)生；4.預(yù)防鄰牙牙根或遠(yuǎn)中骨質(zhì)的吸收；5.預(yù)防牙源性囊腫和腫瘤的發(fā)生；6.預(yù)防疼痛的產(chǎn)生；7.預(yù)防牙列擁擠。

并不是所有的智齒都會引起問題，所以有的智齒需要拔除，有的不需要拔除。對于有癥狀或引起病變的阻生智齒則都建議拔除，以下是需要拔除的智齒：1.智齒周圍的牙齦反復(fù)發(fā)炎腫痛，反復(fù)引起冠周炎的；2.智齒本身發(fā)生齲壞，或引起第二磨牙發(fā)生齲壞的；3.引起第二磨牙與智齒間食物嵌塞的；4.引起顳下頜關(guān)節(jié)彈響等關(guān)節(jié)問題的；5.因壓迫導(dǎo)致第二磨牙牙根或遠(yuǎn)中骨吸收的；6.因牙列不齊，需要拔除智齒進(jìn)行進(jìn)一步的矯正以保證正畸治療效果的；7.已引起牙源性囊腫或腫瘤的；8.因其他治療需要拔除的智齒（智齒咬頰、拔除下頜智齒后上頜智齒伸長等）。

1、為什么它叫“智齒”？智齒是指人類口腔內(nèi)，牙槽骨上最里面的上下左右各一的四顆第三磨牙。因?yàn)檫@四顆第三磨牙多在20歲左右時開始萌出，此時人的生理、心理發(fā)育接近成熟，于是被看做是“智慧到來”的象征，故稱它為“智齒”。通常，因?yàn)槠渖L位置在牙列的最后，又被俗稱為“盡頭牙”。2、所有人都會長智齒么？智齒在生長方面存在很大個體差異，有的人20歲之前，有的人40、50歲才長，有的人終生不長，這都是正常的。而且四顆智齒也不是都必然會長全，有的人是先天發(fā)育就缺少智齒（4顆完全缺少或部分缺少都有可能），有的人是4顆智齒都存在但并沒有長出或完全萌出，可能只長出1至2顆，有的智齒甚至長到一半就不再生長，這種情況稱為智齒阻生。所以，在我們口腔內(nèi)通常有28-32牙都是正常的（先天缺失其它牙齒的另算）。3、為什么智齒退化或長不出來？智齒的退化可能有以下原因：第一、隨著人類的進(jìn)化，下頜骨體積逐漸變小，沒有頜骨空間留給智齒；第二、現(xiàn)在大家的飲食越來越精細(xì)，缺少對頜骨的生長刺激，導(dǎo)致頜骨發(fā)育不足，智齒缺乏生長空間；第三、可能與口腔衛(wèi)生有關(guān)，隨著大家對口腔衛(wèi)生意識的提高，相比古代，現(xiàn)在青年人的牙列除非意外情況，牙齒很少缺失，而古代的青年人有幾顆牙齒或大多數(shù)牙齒脫落是件很平常的事，掉落的牙齒使牙列有多余空間，為正好要萌出的智齒提供了萌出位置。4、智齒有什么危害？首先，不是所有智齒都有危害的，那些長的比較正且有對頜牙的智齒在口腔中同樣有咀嚼功能；而那些完全沒有長出，生長在頜骨內(nèi)又對鄰近牙齒無任何干擾的智齒也沒有危害。相反，其他沒有完全長出來的智齒（阻生智齒）或長得不端得智齒就會形成各種隱患，給人帶來各種困擾。通常智齒得危害有以下幾點(diǎn)：1)智齒冠周炎--最常見的智齒并發(fā)癥。部分萌出的阻生智齒牙冠周圍軟組織與牙齒之間形成一盲袋，就像一個大袋子一樣，引起食物、細(xì)菌的積存，生活中又很難清潔，抵抗力下降時，出現(xiàn)冠周炎是必然的，嚴(yán)重時甚至引起間隙感染。一般的消炎治療治標(biāo)不治本，因此冠周炎會反復(fù)發(fā)作。2)齲壞--智齒位置生長靠后，往往難以做到很好的清潔，長期發(fā)展形成齲壞，可能造成冷熱酸甜敏感、食物嵌塞或者由齲壞發(fā)展為牙髓炎造成劇烈疼痛。3)損害第二磨牙--長的不端的智齒往往還對它的鄰居第二磨牙造成損害，因?yàn)橹驱X的存在無法做到良好清潔導(dǎo)致第二磨牙遠(yuǎn)中齲壞甚至牙髓炎；智齒近中傾斜生長壓迫第二磨牙造成牙體、牙根吸收，或壓迫牙槽骨導(dǎo)致第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨吸收第二磨牙松動。4)下頜疼痛、磨牙--阻生的智齒往往不能與對頜牙齒建立正常的咬合關(guān)系，長時間可導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)彈響、張口疼痛，夜磨牙等癥狀。5)咬頰—部分生長不端的智齒，無良好的咬合關(guān)系，可能在日常生活中發(fā)生咬頰（咬到腮幫子）的情況，給人帶去困擾。5、智齒該不該拔？通常，牙齒能不拔就不拔，如果一顆智齒長得很端正且對頜有相應(yīng)的牙齒形成良好的咬合關(guān)系則不建議拔除，但這樣的智齒在臨床現(xiàn)在很少見，通常如下情況則建議拔除：1)蛀牙：如果智齒蛀牙，除了很簡單的咬合面不深的蛀牙可以補(bǔ)之外，那些鄰接面蛀牙，需要很好的技術(shù)，以及蛀得很深，甚至需要根管治療的，我們一律建議拔除，杜絕后患。2)侵犯鄰牙：造成第二磨牙齲壞、牙體牙根吸收、或壓迫導(dǎo)致第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨吸收的建議拔除。3)未建立正常咬合關(guān)系：對頜無牙齒的或長得不端未能形成正常咬合關(guān)系或形成咬合干擾的智齒留著只是隱患，建議拔除。4)清潔不易：由于空間不足的關(guān)系，智齒常長得歪七扭八，因此常造成清潔牙齒的困難，以致發(fā)生蛀牙現(xiàn)象。6、對于拔智齒的誤解誤解一：拔了智齒會使鄰近的牙松動正常情況下，牙齒排成一排，互相依靠，能發(fā)揮很強(qiáng)的咬合作用。但智齒常常扮演的是“麻煩制作者”角色，有這樣的鄰居在身邊，對于第二磨牙來說不是什么幸運(yùn)的事。因?yàn)橐此鼈兘?jīng)常發(fā)炎，要么用力頂自己的后腰，最終自己也難逃松動的命運(yùn)。從這個角度來說，盡早拔除智齒不但不會導(dǎo)致第二磨牙松動，反而會有利于第二磨牙安心穩(wěn)固地生長。誤解二：智齒沒有齲壞，也不痛，拔了可惜如果一顆牙齒好好地生長著，沒有人會樂意將其拔除。但智齒會經(jīng)常出現(xiàn)冠周炎，也會引起第二磨牙的齲壞，有時還會咬腮幫子，像這樣的智齒拔了是不值得可惜的。但需注意的是，牙齦發(fā)炎或女性月經(jīng)期以及妊娠期間都不適宜拔除智齒，應(yīng)在炎癥消除和經(jīng)期、妊娠期過后再行拔除。誤解三：拔智齒時太痛苦由于智齒位置靠后，而且大多數(shù)情況下是萌出不全或者阻生在骨頭里面，因此拔除智齒的難度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于拔除其他牙齒。但是，無論多么復(fù)雜，只要麻藥打好了，拔牙過程中患者常感覺不到疼痛。隨著各種器械的不斷改良、各種更加有效的藥物的出現(xiàn)以及手術(shù)手法的不斷改進(jìn)，拔除智齒時已經(jīng)不會有多大痛苦。當(dāng)然，拔牙后的正常術(shù)后反應(yīng)引起的不適肯定會有的，這就要根據(jù)個人體質(zhì)，拔牙創(chuàng)口的大小來決定啦！最后，劃重點(diǎn)，該拔的智齒一定要早點(diǎn)拔，不僅避免了反復(fù)遭受冠周炎的折磨，提前拯救你的第二磨牙，同時年齡越小智齒與牙槽骨間的黏固可能也更低，拔牙所經(jīng)歷的時間、術(shù)后反應(yīng)都會小很多。育齡期女性一定要在備孕前做口腔檢查將該拔的智齒盡早拔掉以免造成妊娠期間智齒可能帶來的潛在困擾！

智齒，即第三磨牙，從正中間的切牙往里數(shù)第八顆牙齒，由于其萌出時間較晚，約在16—25歲時萌出，此時人的生理、心理發(fā)育都接近成熟，有“智慧到來”的象征，因此俗稱“智齒”。一般上下左右各一顆，共四顆智齒，但個體差異較大，可有0-4顆不等。那么長了智齒怎么辦，都需要拔掉嗎？一般而言，正位生長且有良好咬合關(guān)系的智齒不要需要拔除，但大多智齒均為阻生智齒，需要拔除。阻生智齒由于鄰牙、骨或軟組織的阻礙而只能部分萌出或完全不能萌出，并且容易引起炎癥、食物嵌塞及鄰牙齲壞等。阻生的主要原因是隨著人類的進(jìn)化，頜骨的退化與牙量的退化不一致，導(dǎo)致骨量相對小于牙量，頜骨缺乏足夠的空間容納全部牙齒，使得智齒缺少足夠的空間能夠完全正位萌出。那么具體來說，哪些阻生智齒需要拔除呢？對于有癥狀或引起病變的阻生智牙均主張拔除，包括：1．阻生智齒反復(fù)引起牙冠周圍組織發(fā)炎（即冠周炎），表現(xiàn)為智齒周圍組織紅腫熱痛、開口受限等；2．阻生智齒本身齲壞，或引起鄰牙（即第二磨牙）齲壞，表現(xiàn)為牙齒發(fā)黑、有牙洞、牙疼等；3．引起智齒和鄰牙之間食物嵌塞；4．智齒無對頜牙而過長；5．因智齒壓迫導(dǎo)致鄰牙牙根或遠(yuǎn)中（即后方）骨吸收；6．智齒咬頰或摩擦頰粘膜；7．智齒已引起牙源性囊腫或腫瘤；8．因正畸需要拔除智齒，為保證正畸治療的效果；9．下頜阻生智牙為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的可能誘因；10．上頜智齒影響下頜骨喙突的運(yùn)動。11．智齒因完全骨阻生而被疑為某些原因不明的神經(jīng)痛病因者，或可疑為病灶牙者。12．智齒妨礙義齒的制作及戴入。由于阻生智齒可以引起局部感染、鄰牙損害、顳下頜關(guān)節(jié)疾病，并成為牙源性囊腫及腫瘤的潛在病源，且本身無法建立正常的咬合關(guān)系而行使功能，故對無癥狀的下頜阻生智齒可以考慮早期預(yù)防性拔除。阻生智齒拔除的最好時機(jī)是在16—18歲時，此時牙根形成約1/3，牙周間隙寬，周圍骨質(zhì)疏松，拔除較易，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，而患者耐受力、組織修復(fù)力強(qiáng)，易正常愈合。