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郅克謙主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 口腔頜面外科 1.蛀牙：如果智齒蛀牙，除了很簡(jiǎn)單的咬合面不深的蛀牙可以補(bǔ)之外，那些鄰接面蛀牙，需要很好的技術(shù)，以及蛀得很深，甚至需要根管治療的，我們一律建議拔除，杜絕后患。 2.侵犯鄰牙：通常患者不自知，而由牙醫(yī)以Ｘ光診斷得知。通常智齒萌發(fā)的空間不足，而會(huì)倒在第二大臼齒上，因而造成第二大臼齒清潔不易，甚至是牙齒部分吸收的現(xiàn)象，造成患者不舒適或牙疼。 3.空間不足：智齒在人類(lèi)的演化史上，是屬于消逝狀態(tài)。因此牙弓也越來(lái)越小，空間不足的情況是很常見(jiàn)的。以萌發(fā)的時(shí)候最能感覺(jué)到腫脹、疼痛感。很多人就是因?yàn)椴荒苋淌苓@種疼痛感，而決定拔掉智齒。 4.清潔不易：由于空間不足的關(guān)系，智齒常長(zhǎng)得歪七扭八，因此常造成清潔牙齒的困難，以致發(fā)生蛀牙現(xiàn)象。 5.沒(méi)有對(duì)咬牙：前面提過(guò)，不是每個(gè)人四個(gè)智齒都會(huì)長(zhǎng)齊的。所以，智齒的對(duì)面，如果沒(méi)有相抗衡的智齒來(lái)對(duì)咬的話，有時(shí)會(huì)發(fā)生智齒過(guò)度萌發(fā)，進(jìn)而影響咬合。 6.阻生齒：通常這是最討厭的一種，牙醫(yī)會(huì)覺(jué)得很難搞定，但病人卻不一定有感覺(jué)，因此忽略了。這一種類(lèi)型的牙齒，通常埋在齒槽骨的里面，如果會(huì)痛，或是診斷會(huì)有病灶發(fā)生的時(shí)候，就需要拔除了。 7、如果年輕人長(zhǎng)智齒前，把4顆智齒的前一顆牙拔掉的話就不用拔智齒了，等智齒長(zhǎng)出來(lái)會(huì)自動(dòng)往前移，代替拔掉的牙，這樣的好處是拔牙的創(chuàng)傷面小，而且智齒因?yàn)榭臻g大長(zhǎng)得也快，痛苦減輕了很多。 8、年輕女性在懷孕前，建議到口腔科就診，檢查后拔出智齒，我經(jīng)常碰到懷孕的患者，智齒發(fā)炎，面部腫大，因?yàn)樘旱膯?wèn)題，在用藥和手術(shù)時(shí)頗為棘手，患者需要忍受巨大痛苦。2010年10月06日
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趙震錦副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 口腔正畸科 牙齒逾期未萌出稱(chēng)為埋伏牙，在臨床上較為多見(jiàn), 在口腔內(nèi)可能會(huì)有乳牙滯留、間隙，對(duì)牙弓的形態(tài),咬合功能以及美觀影響較大。出現(xiàn)埋伏牙的原因不是很明確，可能是由于乳牙時(shí)的外傷、多生牙、牙瘤、含牙囊腫、乳牙過(guò)早脫落牙齦過(guò)于肥厚等多種原因，有一些口腔綜合癥如顱骨鎖骨發(fā)育不全綜合癥，由于基因變異的原因會(huì)有多顆埋伏牙，在臨床上也見(jiàn)過(guò)不明原因的全部恒牙埋伏。埋伏牙的治療首先要明確診斷，通過(guò)拍攝各種X光片，了解埋伏牙的形態(tài)位置，正確定位埋伏牙位置及冠根走向?，F(xiàn)在許多醫(yī)院都引進(jìn)了錐狀束CT，對(duì)于確定埋伏牙的形態(tài)、大小以及埋伏牙與鄰牙的位置關(guān)系非常準(zhǔn)確。此外，要進(jìn)行常規(guī)的各種正畸檢查，對(duì)患者的面型、骨骼關(guān)系及咬合進(jìn)行全面的分析，結(jié)合患者的意愿制定全面的治療方案，因?yàn)槿耸且粋€(gè)整體，必須全面考慮患者的美觀、健康及功能后再把埋伏牙作為整個(gè)矯治計(jì)劃的有機(jī)組成部分，對(duì)于需要進(jìn)行拔牙矯治的患者，可以考慮優(yōu)先拔除埋伏牙，對(duì)于冠根成角或牙根過(guò)短的埋伏牙也應(yīng)該考慮拔除，對(duì)于適合進(jìn)行助萌牽引的牙齒，決定適宜的手術(shù)方案和正畸牽引。埋伏牙牽引的時(shí)間不是很確定，單顆的埋伏牙如果沒(méi)有意外通常在一兩年的時(shí)間可以牽引入牙列，兩顆以上的埋伏牙需要的時(shí)間就比較長(zhǎng)，在確定埋伏牙應(yīng)該進(jìn)行牽引后，如果條件允許，應(yīng)該盡早進(jìn)行牽引，年齡越小反應(yīng)越快，尤其是顱骨鎖骨發(fā)育不全綜合征的患者，通常存在十顆以上的埋伏牙，在十幾歲和二十幾歲進(jìn)行治療，對(duì)牽引的反應(yīng)速度完全不一樣。當(dāng)然，埋伏牙的牽引成功率在75-85%，有牽引失敗的可能性。埋伏牙需要正畸科和口腔外科合作，通過(guò)正畸牽引與外科手術(shù)聯(lián)合助萌的方法進(jìn)行治療。常用的手術(shù)方法有開(kāi)窗導(dǎo)萌術(shù)及閉合牽引助萌術(shù)，后者由于與牙齒的正常萌出很相似,符合牙周組織的生長(zhǎng)附著環(huán)境,具有治療完成后,牙齦外形及牙槽骨等牙周組織附著均較好,且患者感覺(jué)舒適,感染少等優(yōu)點(diǎn)，成為常用的手術(shù)方法。綜上所述,通過(guò)明確診斷，結(jié)合合理的矯治治計(jì),正確的手術(shù)方式以及合適的牽引力大小和支抗，能夠有效的牽引埋伏牙，取得良好的美觀和功能效果。2010年07月30日11848
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康非吾主任醫(yī)師 同濟(jì)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 阻生第三磨牙拔除[ft=,+0,]最近看一本外文翻譯過(guò)來(lái)的關(guān)于拔阻生齒的書(shū)，感覺(jué)很好很實(shí)用，所以把里面的部份圖片拷貝下來(lái)發(fā)到網(wǎng)上與大家分享。[ft=,+0,]臨床分類(lèi)[ft=,+0,][ft=,+0,]手術(shù)操作：基本原則近中傾斜第三磨牙第Ⅰ類(lèi)第Ⅱ類(lèi) 第Ⅲ類(lèi)[ft=,+0,]手術(shù)的難易程度：A、B及C分類(lèi)表示阻生牙的位置與第二磨牙的牙冠、牙頸部及牙根的關(guān)系。手術(shù)的難度隨阻生深度的增加而增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ類(lèi)阻生牙與第二磨牙和下頜升支之間的距離相對(duì)應(yīng)阻生深度可通過(guò)與第二磨牙的關(guān)系(A、B、C分類(lèi)，)米估計(jì)，同時(shí)也表明去骨量。因此，手術(shù)的原則主要取決于阻生深度。如果無(wú)須去骨或只需少量去骨，那么也可以直接拔除第三磨牙，但還需同時(shí)滿足以下條件：1．阻生牙的牙冠必須在第二磨牙的頸部或以上。2．近中部分的阻力必須盡可能的小，例如：近中傾斜的角度愈小愈好。3．遠(yuǎn)中牙槽骨的邊緣小能阻擋牙冠的脫位4．冠周有足夠的空間便于牙冠向遠(yuǎn)中方向脫位。5．牙根必須是短根、融合根或兩根平行，否則必須分根6．牙根不進(jìn)入下頜管。術(shù)前觀察阻生牙遠(yuǎn)中牙槽嵴的情況。圖a中，可直接拔除；圖b中，則需去除遠(yuǎn)中骨壁或分根去骨及分根的常規(guī)步驟注：1．估計(jì)阻生深度；2．使用紡錘形的外科車(chē)針去除頰側(cè)骨板的阻力；3．使用上述車(chē)針沿牙體長(zhǎng)軸分根；4．車(chē)針末端必須到達(dá)根例一[ft=,+0,]a第Ⅱ類(lèi)，b分類(lèi)中位阻生。左下頜第三磨牙阻生，位于黏膜下。磨牙后區(qū)切開(kāi)后，作近中切口，使用12號(hào)刀片沿牙齦扇貝狀外形切透齦溝至牙槽嵴頂，避免將齦乳頭切除。圖中近中切口延長(zhǎng)至第二前磨牙，便于翻瓣，更好地顯露磨牙后區(qū)的骨質(zhì)[ft=,+0,]b翻瓣后，阻生牙的(牙合)面位于第二磨牙頸部及其牙槽嵴頂均清晰可見(jiàn)。切割牙體前先去除舌側(cè)骨板以保護(hù)軟組織[ft=,+0,]c使用紡錘形的車(chē)針( Komet - H162A.314)，顯露其最大周徑至釉牙骨質(zhì)界。車(chē)針末端應(yīng)進(jìn)入牙槽窩內(nèi)壁[ft=,+0,]d 分牙前應(yīng)認(rèn)真確定分牙溝的位置：沿牙體長(zhǎng)軸垂直（牙合）面至根分叉。用上述的車(chē)針?lè)盅?。切割至牙冠舌?cè)時(shí)應(yīng)格外小心[ft=,+0,][ft=,+0,]e分牙已基本完成，遠(yuǎn)中牙片挺松后即可順利取出[ft=,+0,]f 遠(yuǎn)中牙片取出后即可拔除近中部分。術(shù)后應(yīng)注意牙槽嵴頂?shù)母叨?。保留頰側(cè)骨板很重要，它有利于牙槽窩和第二磨牙牙槽骨的完全重建[ft=,+0,]g 將皮瓣復(fù)位后，磨牙后區(qū)縫合2針，此處使用的是不可吸收的聚硅酮絲線(4—0)。第一、二磨牙之間縫合1針，以維持楔狀隙內(nèi)齦乳頭的位置并確保迅速的愈合。輕壓組織至少2 min，使骨膜和骨皮質(zhì)、牙齦和牙骨質(zhì)粘連復(fù)位。作用于軟組織的壓力還能排出氣泡形成良好的血凝塊[ft=,+0,]h只要有根分叉且近中傾斜程度不大、車(chē)針能夠順利進(jìn)入，沿牙體長(zhǎng)軸進(jìn)行的正中切割就能順利進(jìn)行。該牙的根間孔尚未完全閉合例二[ft=,+0,]a下頜第三磨牙阻生。代表牙槽窩深度的紅線表明從牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界間在近中頰角方向上的距離?？紤]到患者的年齡，阻生牙牙槽窩的近中骨壁較容易以第二磨牙牙根旁的硬骨板為基礎(chǔ)分化再生。因此，該患者第二磨牙牙槽骨修復(fù)重建的預(yù)后較好[ft=,+0,]b阻生牙（牙合）面上覆蓋的軟組織較完整，牙槽窩與口腔不相通。切口起點(diǎn)應(yīng)位于顳肌嵴黏膜，前庭溝的舌側(cè)，朝向距離第二磨牙遠(yuǎn)中面15 mm外緣處向前切開(kāi)[ft=,+0,]c翻開(kāi)黏骨膜瓣顯露牙槽嵴。圖中已將黏骨膜瓣翻開(kāi)，在舌側(cè)開(kāi)窗去骨顯露阻生牙的遠(yuǎn)中頰尖，再通過(guò)裝在機(jī)頭上的外科圓鉆去除覆蓋于（牙合）面的骨質(zhì)[ft=,+0,]d 將牙冠頰側(cè)大部分顯露至釉牙骨質(zhì)界時(shí)方能較全面地認(rèn)識(shí)該阻生牙在牙槽窩內(nèi)的位置。根尖片只能顯示該阻生牙在（牙合）面的投影而不能顯示其頰舌向傾斜的情況。在低位舌側(cè)近中阻生時(shí)，阻生牙同時(shí)與鄰牙牙根的遠(yuǎn)中壁和舌側(cè)骨板相接觸，故舌側(cè)骨板必然較為薄弱甚至被穿透(出現(xiàn)骨開(kāi)窗)[ft=,+0,]e由于根分叉較小且較低，第二磨牙牙冠的位置阻礙了車(chē)針的正確安放，并且有破壞舌側(cè)骨板的危險(xiǎn)。在這種情況下，臨床醫(yī)師從近中頰角開(kāi)始切割近中部分牙體，這種方法不存在任何風(fēng)險(xiǎn)而且只需要短短的幾秒鐘[ft=,+0,]f 阻生牙仍被遠(yuǎn)中牙槽嵴所阻擋，故去除遠(yuǎn)中部分牙冠，使牙順利向遠(yuǎn)中頰向脫位[ft=,+0,]g仔細(xì)檢查牙槽窩，用Lucas雙頭刮匙及小的骨鉗去除牙囊組織碎片。縫合黏骨膜瓣前用生理鹽水沖洗拔牙窩[ft=,+0,]h該阻生牙的拔除有以下三步：①去骨；②解除近中阻力；③水平第三磨牙解除遠(yuǎn)中阻力。因此順著牙根的彎曲方向可順利拔除該牙而又不會(huì)對(duì)牙周組織產(chǎn)生破壞水平第三磨牙[ft=,+0,][ft=,+0,]拔除左下頜水平阻生的第三磨牙的示意圖注：1．以近中頸部水平面為參照測(cè)量阻生深度；2．使用長(zhǎng)圓鉆去除遠(yuǎn)中骨壁；3．接著用裝在反角機(jī)頭上的紡錘形的車(chē)針去骨顯露牙冠的最大周徑；4．使用長(zhǎng)的紡錘形車(chē)針?lè)指?，然后用自挺挺松牙根?．用裂鉆制備一個(gè)切跡(紅箭頭所指)，便于遠(yuǎn)中根的順利脫位；6．順著近中根的彎曲方向掏出近中根切割牙冠注：a．張口角較小時(shí)，即使橫斷牙體后牙冠仍然受阻；b．張口度足夠大時(shí)，將車(chē)針朝向第二磨牙牙根方向橫斷牙體會(huì)更理想；c．若為垂直橫斷牙體，必須擴(kuò)大切割溝以便于牙片向遠(yuǎn)中方向的脫位第Ⅰ類(lèi)第Ⅱ類(lèi)第Ⅲ類(lèi)[ft=,+0,]骨的因素決定手術(shù)的難易程度。隨著阻生牙在頜骨體內(nèi)阻生深度的增加(A、B及C分類(lèi))手術(shù)的難度增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ類(lèi)阻生分類(lèi)的根據(jù)是第二磨牙和下頜升支之間的距離[ft=,+0,]女性患者，40歲。第Ⅰ類(lèi)，A分類(lèi)。右下頜第三磨牙阻生，口內(nèi)可見(jiàn)部分牙冠。黏骨膜瓣切口設(shè)計(jì)為：遠(yuǎn)中切口由距離第二磨牙15 mm或更多處開(kāi)始向前切開(kāi)，頰側(cè)切口不超過(guò)第二磨牙[ft=,+0,]使用手機(jī)上的圓鉆顯露牙冠最大周徑，遠(yuǎn)中方向顯露至釉牙骨質(zhì)界，頰側(cè)顯露至近中頸部[ft=,+0,]用縫線穿過(guò)舌側(cè)軟組織并將其拉向舌側(cè)，以避免其受損并保證術(shù)區(qū)視野清晰。切割牙冠前先將牙根挺松。圖示為用合適的牙挺楔入挺松的牙根下面[ft=,+0,]盡管事先已挺松牙根，但仍無(wú)法順利掏出。于是用紡錘形車(chē)針擴(kuò)大牙槽窩，操作時(shí)應(yīng)緊貼牙槽窩內(nèi)壁。拔出牙根后可見(jiàn)根尖肥大。這通常與牙骨質(zhì)增生有關(guān)，故不能通過(guò)牙挺施以暴力而拔除。術(shù)者應(yīng)盡量避免折裂牙槽窩骨壁垂直第三磨牙[ft=,+0,]第Ⅰ類(lèi) 第Ⅱ類(lèi)第Ⅲ類(lèi)[ft=,+0,][ft=,+0,]骨的因素決定手術(shù)的難易程度。隨著阻生牙在頜骨體內(nèi)阻生深度的增加(A、B及C分類(lèi))手術(shù)的難度也增加。第Ⅰ、II及第Ⅲ類(lèi)阻生分類(lèi)的根據(jù)是第二磨牙和下頜升支之間的距離[ft=,+0,][ft=,+0,]切割牙體的過(guò)程示意注：1．以遠(yuǎn)中釉牙骨質(zhì)界為參照估計(jì)具最大阻生深度；2．用裝在機(jī)頭上的圓鉆去除遠(yuǎn)中骨質(zhì)以顯露阻生牙（牙合）面；3．顯露牙冠最大周徑后，將紡錘形車(chē)針指向阻生深度最人的部分(牙頸部的遠(yuǎn)中部分)切割牙冠；4．選用合適的牙挺挺出遠(yuǎn)中部分牙片；5．以近中或遠(yuǎn)中牙槽嵴頂為支點(diǎn)挺出牙體；6．需要分根時(shí)(根分叉較大或二根相向彎曲)，朝著根分叉方向切割牙冠[ft=,+0,][ft=,+0,]女性患者，20歲。右下頜第三磨牙垂直阻生。由于根尖孔未閉合，該牙的拔除并不困難[ft=,+0,][ft=,+0,]磨牙后區(qū)的齦組織較少且無(wú)明顯的炎癥[ft=,+0,][ft=,+0,]切開(kāi)覆蓋于（牙合）面的黏膜組織顯露出（牙合）面。用合適的牙挺試圖挺出該牙但未獲成功[ft=,+0,]由于需要分根，故用紡錘形車(chē)針沿著牙長(zhǎng)軸制備出切割溝，然后用合適的牙挺分開(kāi)牙冠[ft=,+0,][ft=,+0,]先順利地取出近中根，并未破壞皮質(zhì)骨的邊緣[ft=,+0,][ft=,+0,]將遠(yuǎn)中根往近中方向脫位[ft=,+0,][ft=,+0,]仔細(xì)檢查拔牙窩并刮除牙囊組織[ft=,+0,]牙根的形態(tài)(兩根相向)是該牙不能順利脫位的主要原因。若使用牙鉗暴力拔除該牙則會(huì)造成斷根或牙槽突骨板的折斷遠(yuǎn)中傾斜第三磨牙[ft=,+0,]第Ⅰ類(lèi)第Ⅱ類(lèi)第Ⅲ類(lèi)[ft=,+0,]手術(shù)的難易程度主要取決于骨的因素。手術(shù)的難度隨埋伏深度的增加而增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ類(lèi)阻生牙與第二磨牙和下頜升支之間的距離相對(duì)應(yīng)[ft=,+0,]部分遠(yuǎn)中阻生的左下頜第三磨牙的拔除步驟注：1．以阻生牙遠(yuǎn)中的釉骨質(zhì)文界處為參照估計(jì)其最大埋伏深度；2．用裝在機(jī)頭上的圓鉆解除遠(yuǎn)中骨阻力，顯露出阻生牙的（牙合）面，然后用同樣的圓鉆解除牙冠最大周徑以上的橫向骨阻力；3．使用紡錘形的車(chē)針朝向埋伏最深的區(qū)域(遠(yuǎn)中面的頸部)切割牙冠；4．用合適的牙挺能順利地挺裂牙冠井挺出牙片；5．用裝在反角機(jī)頭上的紡錘形的車(chē)針?lè)指?．先取出近中根，然后往遠(yuǎn)中方向取出遠(yuǎn)中根[ft=,+0,][ft=,+0,]全頜曲面斷層×線片。切割牙冠時(shí)應(yīng)經(jīng)過(guò)阻生牙遠(yuǎn)中面的牙頸部的釉牙骨質(zhì)交界處[ft=,+0,]下頜升支前緣的骨吸收區(qū)有利于牙片的取出[ft=,+0,]去除頰側(cè)部分骨阻力后，用裝在反角機(jī)頭上的紡錘形車(chē)針切割牙冠。用柔韌的小拉鉤保護(hù)舌側(cè)的黏骨膜(及舌神經(jīng))[ft=,+0,]該病例也可以不切割牙冠而拔除。拔牙時(shí)，去除了牙根間隔上頜第三磨牙：檢查與拔除[ft=,+0,][ft=,+0,]上頜阻生第三磨牙的主要位置分類(lèi)。遠(yuǎn)中傾斜與該牙在上頜結(jié)節(jié)內(nèi)正常的萌出路徑有關(guān)四，手術(shù)方法為了獲得到上頜結(jié)節(jié)較好的手術(shù)入路需要翻起較大的黏骨膜瓣?！と粜g(shù)區(qū)暴露充分，在第二磨牙后的頰側(cè)去骨前應(yīng)將黏骨膜瓣翻起，這樣可以較好地控制術(shù)中的出血?！と舨捎眠m當(dāng)?shù)睦^，如大而薄且柔韌性好的拉鉤，能更好地保護(hù)黏骨膜瓣?！ばg(shù)者應(yīng)根據(jù)手術(shù)的不同階段，控制好不同設(shè)計(jì)的黏骨膜瓣的位置。拉鉤的頂端拉向術(shù)區(qū)上方的骨面。(一)切口1．磨牙后切口使用12號(hào)刀片切開(kāi)上頜結(jié)節(jié)：由翼上頜溝開(kāi)始沿著牙弓的弧形向前切至第二磨牙遠(yuǎn)中面的中央。若阻生牙埋伏位置較深，切口起點(diǎn)的位置可稍偏向頰側(cè)數(shù)個(gè)毫米，以便于更好地翻瓣及顯露上頜結(jié)節(jié)。2.前庭溝延長(zhǎng)切口使用12號(hào)刀片由后往前做溝內(nèi)切口：從第二磨牙遠(yuǎn)中腭角開(kāi)始經(jīng)過(guò)磨牙后切口的終點(diǎn)，循著第二磨牙的頰側(cè)齦溝前行，止于第二前磨牙的遠(yuǎn)中頰角，注意沿牙間乳頭外形而防止將乳頭切除。該溝內(nèi)切口的長(zhǎng)度可保證在最大埋伏深度的阻生牙時(shí)可翻起足夠的黏骨膜瓣以提供手術(shù)入路。[ft=,+0,]黏骨膜瓣的設(shè)計(jì)。作磨牙后切口(AA)時(shí)常用彎刀片由翼上頜溝開(kāi)始向前切至第二磨牙遠(yuǎn)中面中央的齦乳頭。溝內(nèi)切口(BC)止于第二前磨牙的遠(yuǎn)中頰角[ft=,+0,]磨牙后切口通常由翼上頜溝底開(kāi)始循著牙弓的弧形切開(kāi)[ft=,+0,]若磨牙后切口起點(diǎn)的位置偏向頰側(cè)則可將黏骨膜瓣翻得更高，但上頜結(jié)節(jié)的后部的顯露會(huì)較少[ft=,+0,]在多數(shù)情況下，延長(zhǎng)到前磨牙的溝內(nèi)切口可提供足夠的手術(shù)入路。一般用一種窄的拉鉤的末端(柔軟圓滑的一端)可較好地保護(hù)該黏骨膜瓣[ft=,+0,]a右上頜第三磨牙阻生，C分類(lèi)伴輕度近中傾斜。牙囊組織的增厚有利于阻生牙的脫位。第二磨牙的牙槽窩骨壁未發(fā)生吸收。由于牙根已基本發(fā)育完成，故牙無(wú)法繼續(xù)萌出。通過(guò)×線照片無(wú)法判斷腭根存在與否。注意阻生牙于上頜竇之間的關(guān)系[ft=,+0,]b將磨牙后切口起點(diǎn)的位置稍偏向頰側(cè)，可以更容易地翻起黏骨膜瓣。若術(shù)者認(rèn)為不需要大量去骨的話，則不必做垂直切口，但術(shù)中如果需要也可再補(bǔ)作該切口[ft=,+0,][ft=,+0,]c翻起磨牙間的齦乳頭后，再用鈍的牙挺從前往后得翻起齦邊緣，在翻起黏骨膜瓣時(shí)要格外小心(注意不要使其撕裂)。骨壁由于牙囊組織增厚的緣故而變薄。顯露牙冠的過(guò)程較為順利[ft=,+0,][ft=,+0,]d根分叉的存在且牙根基本發(fā)育完成就有可能意味這不可預(yù)料的術(shù)中并發(fā)癥。盡管牙冠已有一定的松動(dòng)度，但阻生牙仍無(wú)法脫位。為避免牙脫位時(shí)引起上頷結(jié)節(jié)的骨折，故需要去除更多的遠(yuǎn)中骨質(zhì)3垂直切口（可選)若埋伏程度較深，則需要?jiǎng)冸x較大面積的骨膜。在溝內(nèi)切口的末端再做垂直切口有利于骨膜的剝離和黏骨膜瓣的翻起，同時(shí)也可避免齦組織的撕裂。做垂直切口時(shí)可用15號(hào)刀片從前庭溝切向磨牙與前磨牙之間的楔狀隙。可在拔牙的過(guò)程中再做垂直切口：顯露阻生牙時(shí)需去骨以增加牙的松動(dòng)度，當(dāng)去骨的范圍較術(shù)前計(jì)劃的要大的情況下再做垂直切口。(二)環(huán)形去骨牙冠最大周徑應(yīng)允分顯露以利于阻生牙的順利脫位，否則易引起較大的骨壓力而引起以下并發(fā)癥：·阻生牙斷根·上頜結(jié)節(jié)骨板折斷·阻生牙遠(yuǎn)中易位使用裝在機(jī)頭上的長(zhǎng)的穿孔圈鉆去除骨皮質(zhì)。當(dāng)轉(zhuǎn)速較慢時(shí)，術(shù)者可精確地控制去骨的量。去骨時(shí)應(yīng)通過(guò)不施加壓力地上下移動(dòng)車(chē)針而去除上頜結(jié)節(jié)的骨皮質(zhì)。若手術(shù)入路和視野受到限制，使用圓鉆會(huì)比紡錘形的車(chē)針安全，盡管后者的切割深度較大。術(shù)區(qū)難于直視，但術(shù)者可通過(guò)切割骨密質(zhì)和骨松質(zhì)的不同手感來(lái)判斷是否已經(jīng)切割到牙體組織?！笆褂密?chē)針去除頰側(cè)及（牙合）面的骨質(zhì)顯露出牙冠后，使用銳利的車(chē)針擴(kuò)大牙槽窩的遠(yuǎn)中壁超過(guò)釉牙骨質(zhì)交界處。此時(shí)阻生牙多向遠(yuǎn)中頰側(cè)順利脫位。(三)拔除阻生牙拔除上頜第三磨牙一般不需要分根。去除頰側(cè)骨質(zhì)和擴(kuò)大牙槽窩的遠(yuǎn)中壁至牙根后使可嘗試挺出該牙。因其緊鄰解剖腔隙，嘗試挺出該牙時(shí)切忌將阻生牙推向牙根或遠(yuǎn)中方向。若阻生牙頰向脫位，則可囑患者緊咬牙以便術(shù)者更方便地使用牙挺，同時(shí)也將患者咽下拔出的阻生牙的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。使用拔除上頜第三磨牙專(zhuān)用的槍刺狀牙鉗夾緊牙冠完成脫位動(dòng)作。牙根的形態(tài)常無(wú)法預(yù)知，通過(guò)使用牙鉗來(lái)估計(jì)牙牽引脫位的方向較為可取。使用血管鉗幣和 Lucas刮匙將牙囊碎片清除干凈。用人直徑的圓鉆修整牙槽骨的游離緣。(四)縫合生理鹽水沖洗纖槽窩后將黏骨膜瓣復(fù)位。術(shù)者應(yīng)憑借手指的觸診確定沒(méi)用銳利的骨尖后方能關(guān)閉拔牙窩。由于血凝塊多能較好的保護(hù)，故拔除上頜第三磨牙的術(shù)后并發(fā)癥較少見(jiàn)。先縫合瓣的近中部分。先用2針縫合垂直切口，然后單獨(dú)縫合1針將齦乳頭固定回楔狀隙。瓣的遠(yuǎn)中部分用紗布?jí)浩戎寡箝g斷縫合2針，術(shù)后7d拆線。2010年06月13日89827
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康非吾主任醫(yī)師 同濟(jì)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 各位患者朋友，大家好： 以下這些都是一些智齒（頸根牙）的常見(jiàn)病例，不知您的牙齒是不是這樣。如果是的話，建議您早點(diǎn)治療或者拔除。智齒的存在會(huì)導(dǎo)致許多疾病的發(fā)生。首先，就是智齒冠周炎的發(fā)生，引起牙齦腫痛，頜下淋巴結(jié)腫大，頭頸部神經(jīng)痛，面部間隙感染，張口受限，發(fā)熱等等多種癥狀的出現(xiàn)。其次，可能會(huì)導(dǎo)致前面磨牙的齲壞，食物嵌塞或者咬頰致使頰部潰瘍等等。所以，智齒的非正常位置的萌出或者阻萌，均要拔除。2010年03月17日12978
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李麗雅副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 口腔科 智齒由于萌出的間隙不足，形成智齒位置的改變，智齒周?chē)M骨、齒槽骨、粘膜的覆蓋，使拔除智齒手術(shù)較為復(fù)雜。同時(shí)手術(shù)的創(chuàng)傷和局部的感染，可以造成多種并發(fā)癥，也造成患者的恐懼感。 怎么減少患者的痛苦，縮短手術(shù)時(shí)間，是我長(zhǎng)期注重的問(wèn)題，經(jīng)常有患者在拔智齒術(shù)后問(wèn)我：“為什么不痛呢？”幾天后患者來(lái)拆線，說(shuō)沒(méi)怎么痛，臉也沒(méi)腫，這時(shí)我和患者的心情是一樣的高興。 我在臨床工作中收集了近年我拔除的幾千例智齒的標(biāo)本和牙片，在此基礎(chǔ)上總結(jié)了微創(chuàng)的智齒拔除方式，取得了良好的臨床效果。 微創(chuàng)拔除智齒包括手術(shù)設(shè)計(jì)和手術(shù)方法以及圍手術(shù)期的處理。在術(shù)前根據(jù)智齒的位置進(jìn)行智齒阻力點(diǎn)的分析，設(shè)計(jì)最佳的取出方法。良好的設(shè)計(jì)是成功的保障，根據(jù)智齒的位置，可以判斷出手術(shù)的時(shí)間，使患者有充分的思想準(zhǔn)備?？谇皇怯卸喾N細(xì)菌存在的區(qū)域，手術(shù)前的消毒，手術(shù)器械的消毒，是重要的環(huán)節(jié)，我們?yōu)槊课换颊呤褂弥驱X拔除手術(shù)包，使感染的發(fā)生率降到最低點(diǎn)。重要的是克服智齒周?chē)淖枇?，巧妙的劈冠，利用支點(diǎn)，最大限度的保護(hù)智齒周?chē)M織，妥善保護(hù)創(chuàng)口和止血。關(guān)愛(ài)患者把創(chuàng)傷減低到最低限度。2009年12月25日9423
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2009年07月27日29801
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尹偉副主任醫(yī)師 華西口腔醫(yī)院 預(yù)防口腔科 智齒是指人類(lèi)口腔內(nèi)，牙槽骨上最里面的上下左右各一的四顆第三磨牙，如果您已經(jīng)從牙醫(yī)處獲知您的智齒沒(méi)有很好地萌出，醫(yī)學(xué)上把這種現(xiàn)象稱(chēng)為“阻生牙”，就是說(shuō)，您的智齒在萌出過(guò)程中遇到了阻力，這些阻力來(lái)自頜骨、牙齦或者相鄰的牙齒。 智齒阻生只是一種現(xiàn)象，如果不重視，它會(huì)引起各種破壞作用，比如，智齒周?chē)难例l發(fā)炎、牙齦長(zhǎng)期發(fā)炎引起牙周炎、急性炎癥導(dǎo)致下頜軟組織發(fā)炎、相鄰牙齒容易駐壞，等等。究其原因，智齒處于頜骨的最末端，阻生的智齒表面被牙齦覆蓋，不容易清潔，易引起局部炎癥。醫(yī)生建議您： 1.如果您的阻生牙發(fā)現(xiàn)得較早，還沒(méi)有造成破壞，請(qǐng)向醫(yī)生了解處理意見(jiàn)。如需拔除，應(yīng)該盡早拔除，以免留下后患。 2.如果您現(xiàn)在正處于急性炎癥期，或者您暫時(shí)還沒(méi)有決定是否拔除阻生牙，每餐后都要刷牙，漱口(最好使用有殺菌功效的漱口液)，徹底清潔阻生牙周?chē)难例l組織。定期檢查，觀察炎癥的進(jìn)展情況，看看阻生牙是否已經(jīng)對(duì)相鄰的牙齒造成破壞。 3.如果您的炎癥已經(jīng)轉(zhuǎn)為慢性，或者相鄰牙齒已經(jīng)被破壞，應(yīng)該立即拔除阻生牙。 4.拔除阻生牙可能需要做一個(gè)小手術(shù)，所以應(yīng)去正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。它們的消毒措施和醫(yī)生資質(zhì)都受到管理機(jī)構(gòu)的認(rèn)可，可以保證治療過(guò)程的安全2009年06月21日10576
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趙強(qiáng)主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心 許多人因?yàn)榕峦椿蛘卟灰詾槿?，覺(jué)得醫(yī)院夸張，該拔的牙一拖再拖不愿拔，甚至有的患者一直拖到牙齒自己脫落，他們認(rèn)為這樣省事了，可以直接鑲牙。殊不知這樣的結(jié)果，支持假牙的牙槽嵴也同時(shí)嚴(yán)重吸收萎縮，為以后假牙的鑲復(fù)和假牙固位帶來(lái)困難。那么如何選擇拔牙時(shí)機(jī)呢？當(dāng)然拔牙時(shí)機(jī)主要應(yīng)由大夫來(lái)掌握。一般來(lái)說(shuō)，該拔的牙應(yīng)該盡早拔，這樣可使病牙對(duì)患者造成的損害最小化?，F(xiàn)在兒童由于生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大變化，食物越來(lái)越精細(xì)，對(duì)口頜系統(tǒng)的刺激越來(lái)越小，結(jié)果往往出現(xiàn)繼生牙（恒牙）已萌而乳牙不脫落的情況，大有不請(qǐng)賴(lài)著不走的趨勢(shì)。對(duì)影響恒牙正常萌出的滯留乳牙應(yīng)盡早拔（但在成人牙列中的乳牙，下方無(wú)恒牙或恒牙阻生長(zhǎng)不出來(lái)時(shí)，如乳牙無(wú)松動(dòng)且有功能，則不必拔除），以免造成恒牙錯(cuò)位排列影響口腔衛(wèi)生、功能和美觀。拔牙有一些相對(duì)禁忌癥。之所以說(shuō)是“相對(duì)”，因?yàn)樵谝欢l件下，例如大夫水平高，已經(jīng)經(jīng)過(guò)相應(yīng)疾病的控制處理，拔牙的禁忌癥可以轉(zhuǎn)化為適應(yīng)癥，如較重的心臟病，在未經(jīng)處理時(shí)是拔牙禁忌癥，但經(jīng)處理病情穩(wěn)定后，拔牙仍可進(jìn)行。一般而言，心臟病患者如果心功能尚好是可以耐受拔牙手術(shù)的。臨床上我們常常遇到這種患者，其某個(gè)牙周?chē)醒装Y，該牙作為病因牙需要拔除，但礙于感染，遲遲不愿拔或者大夫不給拔；有的患者牙疼時(shí)想起拔牙可能當(dāng)時(shí)不宜拔，可當(dāng)急性炎癥控制后又不想拔了，有的甚至一拖數(shù)月數(shù)年。及時(shí)在敏感抗菌藥物的保護(hù)下拔除已不能保存的病灶牙，減輕局部組織壓力和毒性反應(yīng)，這樣才有助于炎癥局限，縮短病程（一般短于一次急性炎癥發(fā)作）和減少并發(fā)癥的發(fā)生。若過(guò)分考慮炎癥的發(fā)展階段，認(rèn)為急性炎癥期拔牙痛苦、不宜拔牙，則炎癥繼續(xù)發(fā)展，破壞周?chē)M織，在口腔、皮膚形成瘺管，甚至形成彌散性骨髓炎、敗血癥等等，就會(huì)延誤病情，甚至危及生命?；蛘呒词故褂昧舜罅棵舾锌咕幬?，但由于病灶沒(méi)去，也只能控制急性炎癥，使其變成慢性。一遇到抵抗力降低，感染會(huì)再次急性發(fā)作。這樣，一來(lái)二去，藥物的肝腎損害就產(chǎn)生了?；蛘哂捎陂L(zhǎng)期的慢性刺激，在患者50歲左右時(shí)最終得了牙齦癌。事實(shí)上，炎癥期應(yīng)根據(jù)患者全身情況（如有無(wú)敗血癥）、手術(shù)難易程度（創(chuàng)傷大小，這和醫(yī)生的水平關(guān)系較大）等全面考慮決定能否拔除病灶牙。若患者全身情況較差或手術(shù)復(fù)雜、損傷大，拔牙可使炎癥加重或擴(kuò)散，應(yīng)暫緩拔牙。相反，若患者全身情況良好，手術(shù)損傷小，此時(shí)在抗菌藥物的有效控制下拔除病灶牙，有利于膿液引流，使劇烈的疼痛迅速緩解，炎癥亦能得到控制，迅速好轉(zhuǎn)或治愈。病牙本身是感染灶，是炎癥的根源，是細(xì)菌的培養(yǎng)基，炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，使局部毛細(xì)血管充血，疼痛加劇。若能抓住治療機(jī)會(huì)，改進(jìn)麻醉及手術(shù)方法，及時(shí)拔除已不能保存的病灶牙，減輕局部組織壓力和毒性反應(yīng)，這樣就有助于炎癥局限，可以縮短病程和減少并發(fā)癥的發(fā)生。牙源性炎癥期及時(shí)拔除病灶牙，其經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益也是不可低估的?；颊咄纯鄿p少了，開(kāi)支少了，用藥帶來(lái)的副作用也少了，使患者可以早日康復(fù)。糖尿病病人拔牙容易引起傷口感染固然不可輕易拔除牙齒。但對(duì)于拔牙適應(yīng)癥中無(wú)法保留的牙齒，因其在一定程度上與糖尿病互相影響，互為因果，可促使糖尿病惡化，或者對(duì)身體有其它不良影響，例如遺留彌散性骨髓炎、敗血癥等嚴(yán)重的后遺癥或者反復(fù)用藥保守治療導(dǎo)致藥物的肝腎損害等副反應(yīng)，故應(yīng)在高血糖得到控制（血糖控制在 8.88mmol/L以?xún)?nèi)）以后，無(wú)尿酮癥和明顯酸中毒癥狀以及全身狀態(tài)較佳者時(shí)在術(shù)前術(shù)后采取控制感染措施的情況下果斷地進(jìn)行拔牙，這樣有助于緩解糖尿病的病情，甚至可減少糖尿病的用藥量。另外，空腹不宜拔牙（注意保證早餐提供足夠的熱量），以避免局麻時(shí)出現(xiàn)低血糖昏迷。還要注意減少拔牙前體力消耗。一般局麻拔牙對(duì)糖尿病的影響較小，不影響糖尿病的原有治療（原有治療方案不必改變）。糖尿病接受胰島素治療者，拔牙最好在早餐后1－2小時(shí)進(jìn)行，此時(shí)藥物作用最佳。女性病人在月經(jīng)期拔牙，可能會(huì)導(dǎo)致拔牙后出血增多和感染，懷孕頭三個(gè)月易在拔牙時(shí)發(fā)生流產(chǎn)，后三個(gè)月易出現(xiàn)早產(chǎn)，若是阻生齒等困難牙拔除，應(yīng)避開(kāi)之，以免給病人自己增添了不必要的麻煩和痛苦。建議懷孕之前到口腔科去做一個(gè)檢查，早期發(fā)現(xiàn)口腔疾病并適時(shí)處理，盡早拔除該拔的牙，讓口腔健健康康的再懷孕，以免出現(xiàn)上述不該拔牙時(shí)間必須拔牙的情況，就是分娩后也要三個(gè)月以后拔牙才較合適，還要考慮哺乳期用藥對(duì)嬰兒的影響問(wèn)題。惡性腫瘤放射治療前，位于照射野無(wú)法保留的患牙，應(yīng)于放療前至少7-10天拔除，以免患牙在放療后引起放射性骨壞死。肝炎、肝硬化、肝功能損害患者拔牙時(shí)，特別容易出血，因此，此種病人應(yīng)在保肝治療后，輔以凝血藥物，再行拔牙。有些疾病如血液病患者拔牙后，常會(huì)流血不止，甚至有生命危險(xiǎn)，應(yīng)盡量不拔牙，必須拔時(shí)應(yīng)在內(nèi)科控制病情后方可。2009年05月08日10870
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劉凱副主任醫(yī)師 麗水市第二人民醫(yī)院 口腔科 拔牙是口腔頜面外科最常見(jiàn)的手術(shù)，是牙體、牙周、牙根尖周?chē)燃膊∵M(jìn)行到一定程度時(shí)，不得已而采取的一種措施。是治療某些牙病和其引起的局部或全身一些疾病的手段。牙齒是人體的一個(gè)器官，對(duì)于咀嚼、發(fā)音、美觀有至關(guān)重大的影響。拔牙是一個(gè)治療手段，是為了達(dá)到一定的治療目的。因此，在考慮拔牙時(shí)，無(wú)論是醫(yī)生還是患者都應(yīng)慎重考慮后再作決定，能不拔的牙盡量不拔。 一般的拔牙手術(shù)，雖然有一定的軟硬組織損傷，只要醫(yī)生技術(shù)熟練，這些損傷是相當(dāng)輕微的，不僅不會(huì)對(duì)身體造成不適，還可以解決已有的相關(guān)疾患，所以無(wú)需過(guò)多地?fù)?dān)心。 只有在偶然的情況下，由于多種因素的共同作用，拔牙術(shù)才可能成為某些其他疾病的誘因。伴有其他系統(tǒng)疾病時(shí)拔牙，強(qiáng)烈的恐懼心理可使伴發(fā)疾病因拔牙而加重，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。故病員應(yīng)做好充分的思想準(zhǔn)備，加強(qiáng)對(duì)治療的信心及保持情緒上的平衡與穩(wěn)定。 拔牙前患者應(yīng)了解自身的機(jī)體狀況，如最近有沒(méi)有其他疾病、最近用過(guò)何種藥物、有無(wú)藥物過(guò)敏史、是否疲勞、拔牙后能否休息等，并把這些情況向醫(yī)生說(shuō)明。牙拔除術(shù)與其他外科手術(shù)一樣，可有出血、腫脹、疼痛等反應(yīng)，引起不同程度的體溫、脈搏、血壓的波動(dòng)等。有全身疾病的病員，有時(shí)拔牙可引起嚴(yán)重的后果。如果有以下疾病應(yīng)向醫(yī)生說(shuō)明，由醫(yī)生根據(jù)病情、需要、條件、牙本身的情況等決定能不能拔、何時(shí)拔： ①心臟?、诟哐獕孩垩合到y(tǒng)疾?、芴悄虿、菁卓孩弈I臟疾?、吒窝椎绕渌麄魅拘约膊、嗳焉锲冖嵩陆?jīng)期。 老人拔牙最好有人陪伴。老年人因機(jī)體老化，全身器官功能減退，代償功能差，所以可能在拔牙手術(shù)中和手術(shù)后出現(xiàn)意外。建議老年人尤其是70歲以上的高齡老人拔牙時(shí)最好有家屬陪伴，有心腦血管疾病的應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行拔牙。 拔牙大多在局麻下進(jìn)行，在手術(shù)過(guò)程中可能需要持續(xù)性張口，拔除有難度的牙齒時(shí)必須增隙和去骨，還要用錘子敲擊。這都需要病員的合作及主動(dòng)配合，故病員應(yīng)向醫(yī)生了解拔除患牙的難度，術(shù)中出現(xiàn)不適感覺(jué)時(shí)及時(shí)向醫(yī)生說(shuō)明，不要過(guò)分恐慌。為了增加機(jī)體耐受力，防止暈厥等并發(fā)癥，拔牙前應(yīng)適量飲食。咽部感覺(jué)過(guò)敏者在張口時(shí)容易作嘔，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生根據(jù)拔牙的難度安排是否飲食及飲食的質(zhì)量。 由于口腔內(nèi)有唾液和大量微生物，在拔牙過(guò)程中要采取一些消毒措施，一般認(rèn)為術(shù)后仍可發(fā)生暫時(shí)性菌血癥。有研究認(rèn)為，在口腔內(nèi)有感染的情況下，50～80％的患者可有暫時(shí)性菌血癥發(fā)生，如無(wú)感染，發(fā)生率則為4.3％。因此，拔牙后口服一些抗菌藥物是有必要的。常用的藥物有：螺旋霉素、琥乙紅霉素（利君沙）、羅紅霉素、頭孢氨芐（先鋒Ⅳ）、甲硝唑、替硝唑、奧硝唑等，可根據(jù)情況選用，如有藥物過(guò)敏應(yīng)主動(dòng)告訴醫(yī)生。 復(fù)雜阻生齒在拔出過(guò)程中，可能需要切開(kāi)并掀起軟組織瓣、去骨或劈開(kāi)患牙，拔后需要縫合，由于創(chuàng)傷較大，常引起較重的組織反應(yīng)，出現(xiàn)患側(cè)下頜部疼痛、腫脹、甚至開(kāi)口困難等情況，常需要服藥甚至打點(diǎn)滴才能解決。這時(shí)患者應(yīng)注意休息、保持口腔清潔、避免刺激性食物，尤其不能抽煙、喝酒。 拔牙后注意事項(xiàng)：1、當(dāng)天不能漱口或只能輕輕漱口，以免沖掉血凝塊，影響傷口愈合。2、患者所咬的紗卷30分鐘～1小時(shí)后輕輕吐出，不要用舌舔吸傷口或反復(fù)吐唾、吮吸，以免口腔負(fù)壓增高破壞血凝塊而造成出血。3、拔牙后1～2小時(shí)可進(jìn)溫、涼、軟食或流食，不宜吃太熱、太硬的食物，以免造成出血。4、拔牙后24小時(shí)內(nèi)，唾液中混有淡紅色血水是正?，F(xiàn)象，不必驚慌。但若有明顯的大出血，疼痛、腫脹、發(fā)熱開(kāi)口困難等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診，不要延誤。5、麻醉藥效果消失后，拔牙創(chuàng)口略有疼痛，一般不需服藥，若有發(fā)熱、疼痛劇烈、腫脹或大量出血?jiǎng)t應(yīng)及時(shí)就診。6、傷口有縫線者，一般5～7天可以拆線，或者由手術(shù)醫(yī)生安排拆線時(shí)間。7、除了第3磨牙與多生牙，一般成人拔牙后均需安裝假牙，大約拔除后2個(gè)月可去醫(yī)院安裝。2008年02月05日36474
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